Microbioma Intestinal: Consequências

da Disbiose no Início da Vida

Declaração de Conflitos de Interesse

Cargos

Presidente Departamento Científico de Suporte Nutricional da SBP

Coordenador dos Deptos. Cientificos SPSP

Presidente Depto. Científico de Nutrologia da SPSP

Assessor de Pediatria da FELANPE- Fed. Latino Americana de Nutrição

Clínica Metabolismo e Terapia Nutricional

Coordenador Científico Força Tarefa Nutrição Infantil ILSI-Brasil

Apoio EducacionalAjinomoto, Baxter, Danone Institute, FreseniusKabi, Mead

Johnson, Nestlé Nutrition, Support, WNutritional

Quais são as fontes de bactérias dos recém-

nascidos?

O mecônio e o líquido amniótico NÃO são estéreis

O parto normal e cesáreo colonizam o RN respectivamente com bactérias da flora vaginal e da pele

O leite materno NÃO é um fluído estéril

O berçário e UTI neonatal NÃO são estéreis

Ausência de nutrição enteral NÃO impede colonização intestinal por bactérias patogênicas

Colonização Bacteriana Intestinal no RNGritz E; Bhandari V. Frontiers in Pediatrics 2015; Vol 3 Article 17

Quantidade de Bactérias no Leite Humano

5

4,6

4,13,7

0

1

2

3

4

5

6

1 day 10 days 1 month 3 months

Solis, G, et al. Anaerobe 2010;16:307-10

Log c

fu/

ml

Contagem na placa

Bactérias no Leite Humano

Análises de leite materno identificam múltiplas

espécies de bactérias vivas e DNA bacteriano.

Bactérias geralmente isoladas incluem: Staphylococcus

Streptococcus

Enterococcus

Lactobacillus

Bifidobacterium

Solis, G, et al. Anaerobe 2010;16:307-10

Evolução do Microbioma no Ciclo de VidaOttman et al. Frontier Cell Infect Microbiol 2012; 2:104

Preterm Baby Toddler Adult Elderly

prematuridade

exclusão trato GI

jejum/NPP

antibióticos

ambiente da UTI

tipo de parto

“high throughput”

sequencing

qPCR for Bactérias Totais e Lactobacillus

quantification

Extração do DNA da

Microbiota Intestinal:

a metagenomica

Classificação das Bactérias do Microbioma IntestinalGritz E; Bhandari V. Frontiers in Pediatrics 2015; Vol 3 Article 17

Microbioma na criança saudável

Composição da Microbiota Intestinal Identificados nas Bibliotecas 16S

rDNA aos 2, 7 e 30 Dias de Vida em RNDT com LH

Quantificação de bactérias na criança saudável

1,00E+00

1,00E+01

1,00E+02

1,00E+03

1,00E+04

1,00E+05

1,00E+06

1,00E+07

1,00E+08

1,00E+09

1,00E+10

1,00E+11

1,00E+12

1,00E+13

1,00E+14

2 d 7 d 1 mo 3 mo 6 mo 12 mo

Bifidobacterium

Lactococcus

Lactobacillus

E coli

All bacteria

Predomínio de Firmicutes

e Actinobacteria

Distribuição de Bactérias na Microbiota Intestinal de 340 RN

Pré Termo Determinados por PCR-TTGE

Aujoulat et al. BMC Microbiology 2014; 14:325

Distribuição (A) e Proporção das Bactérias (B) de Maior Frequencia Isoladas

na Microbiota Intestinal de RNPT de 1 à 8 semanas Semanas de Vida

Aujoulat et al. BMC Microbiology 2014; 14:325

Patogenia da Enterocolite Necrosante

Neu J; Walker A: N Eng J Med 2011; 364:255-64

Disbiose

Shelley C Springer. Necrotizing Enterocolitis, 2007. www.emedicine.com/ped/TOPIC2601.HTM

Disbiose e Enterocolite Necrosante (ECN)

Gibbs K, Lin J, Holzman R (2007)LTA=Ácido Lipotéicoico; TLR= Receptor Toll Like LPS= lipossacarídeo

da membrana celular; PAF-AH= Platelet Activating Factor Acetyl-Hydrolase

LTA LPS

TLR?

Lesão da mucosa

Translocação bacteriana

ECN

xOsmolaridade

xProteína heteróloga

XFórmula

xLH aditivado

Microbioma diversificado

PAF - AH

Isquemia

Reperfusão

XColonização patológica UTI

XFalta de diversidade

Ativação da cascata

das citocinas

Leite Humano

DISBIOSE

XAntibióticos

Imaturidade intestinal

Composição dos Phylum da Microbiota de RNPT que

Desenvolveram ECN Mai V et al. (2011) Fecal Microbiota in Premature Infants Prior to Necrotizing Enterocolitis. PLoS ONE 6(6): e20647.

De Meij, 2016

Instituto da Criança UTIN-2

Redondo AC, Feferbaum R, Vieira RA, et al.

Characteristics of the clinical development of

newborn with gastroschisis in an

intensive care unit in latin america.

J Hum Growth Dev. 2016;26(2):

Más formações digestivas

Gastrosquise

Onfalocele

Hérnia diafragmática

Atresia de esôfago...

Panorama da UTI NeonatalEstudo ICr HCFMUSP/FF USP/FAPESP

• Amostra de material fezes/sonda colhidas no mesmo dia

crianças internadas durante o período neonatal entre 0 a 6

meses (n=11)

• Evolução da colonização intestinal de neonatos com más

formações digestórias (onfalocele/gastroquise/hérnia

diafragmática) ao longo do período de internação

• n=85 neonatos com coletas semanais (4 à 22 semanas de

internação)

Taddei C; Feferbaum R : dados em publicação 2016

Panorama da UTI Neonatal: Filos

Filos

Taddei C; Feferbaum R : dados em publicação 2016

Filos – principais representantes

Firmicutes Roseburia

Faecalibacterium

Clostridium

Streptotoccus

Staphylococcus

Enterococcus

Proteobacteria Enterobacterias – Escherichia

Klebsiella

Enterobacter

Não Fermentadores - Acinetobacter

Stenotrophomonas

Bacteroidetes Bacteroides

Prevotella

Actinobacteria Bifidobacterium

Proporção Relativa de Bactérias na Microbiota Intestinal de

Crianças na UTI Neonatal (n=11)

Enterobacter

Steno

trophom

onas

Enterococcus

E. coli

Acineto

Staphylococcus

Compartilhamento da microbiota na UTI Neonatal (n=11)

Enterobacteria Streptococcus Enterococcus

Acinetobacter Stenotrophomonas Streptococcus

Outros

- 18 gêneros foram encontrados em todas as crianças do estudo

As mais abundantes :

Taddei C; Feferbaum R : dados em publicação 2016

Oberauer et al; 2015

Oberauer et al; 2015

Neonato 33RNPT IG 26 sem-Enterocolite necrosante

1,00E+00

1,00E+02

1,00E+04

1,00E+06

1,00E+08

1,00E+10

1,00E+12

33.1 33.2 33.3 33.4 33.5 33.6 33.7 33.8

Evolução em semanas

Quantificação de Bactérias Totais

SequenciamentoJejum+NPP

Vanco só Vanco*

+ Mero +Mica

fungina

33.3 33.4 33.5

*Hemocultura:

Staphylo Epidermidis

Oxa R

Taddei C; Feferbaum R : dados em publicação 2016

1,00E+00

1,00E+02

1,00E+04

1,00E+06

1,00E+08

1,00E+10

1,00E+12

43.1 43.2 43.3 43.4 43.5 43.6 43.7

Evolução em semanas

Quantificação de Bactérias TotaisNeonato 43-RNDTGastrosquise

SequenciamentoJejum e NPPVanco* +Mero Vanco+ Mero

43.3 43.4 43.5

*Hemocultura:

Staphylo epidermidis

Oxa R

Evolução da Colonização IntestinalBactérias Totais

1,00E+00

1,00E+01

1,00E+02

1,00E+03

1,00E+04

1,00E+05

1,00E+06

1,00E+07

1,00E+08

1,00E+09

1,00E+10

1,00E+11

1,00E+12

14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8

Evolução em semanas

Neonato 14 - Gastrosquise

Taddei C; Feferbaum R : dados em publicação 2016

Evolução da Colonização intestinalBactérias Totais

1,00E+00

1,00E+01

1,00E+02

1,00E+03

1,00E+04

1,00E+05

1,00E+06

1,00E+07

1,00E+08

1,00E+09

1,00E+10

1,00E+11

70.1 70.2 70.3 70.4 70.5 70.6 70.7 70.8

Evolução em semanas

Neonato 70 - Gastrosquise

Taddei C; Feferbaum R : dados em publicação 2016

Evolução da Colonização IntestinalQuantificação de Lactobacillus

2,8,47,70- Gastrosquise

1,00E+00

1,00E+01

1,00E+02

1,00E+03

1,00E+04

1 2 3 4

Neonato 47

1,00E+00

1,00E+01

1,00E+02

1,00E+03

1 2 3 4 5 6 7 8

Neonato 70

1,00E+00

1,00E+01

1,00E+02

1,00E+03

1,00E+04

1 2 3 4 5

Neonato 8

1,00E+00

1,00E+01

1,00E+02

1,00E+03

1,00E+04

1 2 3 4

Neonato 2

Taddei C; Feferbaum R : dados em publicação 2016

Conclusão Parcial

Diminuição geral do numero de bactérias intestinais

Diminuição da diversidade bacteriana na microbiota intestinal

Bactérias Patogênicas dominam a microbiota fecal de neonatos críticos em uma UTI neonatal: Isoladas com frequencia na

hemocultura!

Consequencia dos antibióticos, meio ambiente, jejum, nutrição parenteral prolongada

Probióticos na prática clínica para prevenção da ECN?

H. Szajewska / Early Human Development 86 (2010) S81–S86

Bifidobacterium

Probiotics for prevention of

necrotizing enterocolitis (A)

and mortality (B) in preterm

infants

AlFaleh K, Anabrees J

Cochrane Database Syst Rev. 2014

Apr 10;4:CD005496. doi:

10.1002/14651858.CD005496.pub4

Porém... Diversidade de cepas; isoladas

ou em combinação? Dose? Duração?

Estudos com Probióticos na Prevenção de ECN no RNPT

(1966-2014 ) 20 estudos: n=5982

(Lactobacillus:1058; Bifidobacterium:289; Sacharomyces:239; Mistura:1397)

Lau CMS, Chamberlain RS. Journal of Pediatric Surgery May 2015

Jacobs SE et al. Pediatrics 2013: 132;1055-62 (ProPrems study group :Austr, NZ)

*Composição: Bifidobacterium infantis, Streptococcus termophilus e

Bifidobacterium lactis (1 x 109 UFC)

Probióticos* e ECNJanvier et al. J Pediatr 2014;164:980

IG= 29s P= 1200g

* 0,5g mistura de 4 bifidobactérias:

Bifidobacterium breve, bifidum,

infantis e longum

2 x 109 UFC

(unidades formadoras de colônias)

Período: 1º alimentação até 34ºs IG

Prescrever ou não Probióticos p/ o

RNPT ???

Sim!!!

Tarnow -Mordi W; Soll R: J Ped May 2014

Its time to change the practice

Abrahamson, Neu et al:

J Ped 2014;165:389–394

The Time for a Confirmative Necrotizing

Enterocolitis Probiotics Prevention Trial in the

Extremely Low Birth Weight Infant in North

America Is Now!

AlFaleh K, Anabrees J

Cochrane Database Syst Rev. 2014

Apr 10;4:CD005496. doi:

10.1002/14651858.CD005496.pub4

Não!!!

Sjajewska H; Goudover H

Am J Clin Nutr 2014 ; 100: 1411–2

To give or not to give probiotics to preterm infants

Modi N Neonatology 2014;105:71–73

Probiotics and Necrotising Enterocolitis:

The Devil (as Always) Is in the Detail

Mehmet O et al

http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.04.035

Probiotics for necrotizing

enterocolitis: not always a success

story

Alerta rede Vermont Oxford 2015:

contaminação probióticos com fungos

Probiotics and prebiotics in preterm infants: Where are we?

Where are we going?(2010)Hania Szajewska

.... Potencial de prevenir NEC......

..... Estabelecer eficácia e segurança

......Faltam evidencias que não permitem estabelecer suplementação de

rotina para RNPT

Futuro: Qual microrganismo e/ou combinação de OS?

Quando introduzir? Qual a dose?

Early Human Development 86 (2010) S81–S86

Thomas DW: Pediatrics 2010; 126:1217-21

Probiotics and prebiotics in preterm infants: Where are we?

Where are we going?(2010)Hania Szajewska

.... Potencial de prevenir NEC......

..... Estabelecer eficácia e segurança

......Faltam evidencias que não permitem estabelecer suplementação de

rotina para RNPT

Futuro: Qual microrganismo e/ou combinação de OS?

Quando introduzir? Qual a dose?

Porém, 2016...Identificação do Microbioma e Customiza-

ção daTerapêutica com Pré e Probióticos visando maior

diversidade de bactérias no intestino do RN pré termo?

Ídem nos distúrbios de motilidade ocasionado pelas

más formações digestivas?

Early Human Development 86 (2010) S81–S86

Thomas DW: Pediatrics 2010; 126:1217-21

rfeferbaum@uol.com.br

Departamento de Pediatria FMUSP

McGuire et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2003; 88: F11-14

Dose?:0,2mL 2/2horas

Instituto da Criança UTIN-2

Muito Obrigado

a todos os amigos da

ILSI- Brasil