Mielograma e Biópsia de MO - fmb.unesp.br · Microambiente MO • suporte para renovação SC 1.1. microAmb. indutivo microAmb. indutivo • fatores osteogênese 2.2. cels estromais

GCBGCB--SMDSMD--PEDPED UNESPUNESP

Mielograma e Biópsia de Mielograma e Biópsia de Mielograma e Biópsia de Mielograma e Biópsia de MO:MO:

Procedimentos & InterpretaçãoProcedimentos & Interpretação

[email protected]@laser.com.br

Mielograma e Biópsia de MO: Mielograma e Biópsia de MO: Procedimentos & InterpretaçãoProcedimentos & InterpretaçãoProcedimentos & InterpretaçãoProcedimentos & Interpretação

LígiaLígiaUnespUnespUnespUnespHACHAC

I. AnátomoI. Anátomo--Fisiologia do Tecido Hematopoético Fisiologia do Tecido Hematopoético

II. Punção e Biópsia de MO: como fazemos II. Punção e Biópsia de MO: como fazemos ( Unesp + HAC)( Unesp + HAC)

III. Punção e Biópsia de MO: indicações & sistematização III. Punção e Biópsia de MO: indicações & sistematização

IV. MO nas grandes síndromes + casos clínicosIV. MO nas grandes síndromes + casos clínicos

LígiaUnespHAC

I.1. AnátomoI.1. Anátomo--Fisiologia do Tecido Hematopoético Fisiologia do Tecido Hematopoético HAC

Hematopoese: origem mesodérmica, no saco vitelínicoHematopoese: origem mesodérmica, no saco vitelínico Eritropoese fetal : saco vitelínico, com Hb fetaisEritropoese fetal : saco vitelínico, com Hb fetais Fase hepática ( 2º Fase hepática ( 2º -- 7º mes) 7º mes) migração da stemmigração da stem--cel cel Hb F + início HbA Hb F + início HbA Hb F + início HbA Hb F + início HbA Hematopoese na MO : 50% no 6ºHematopoese na MO : 50% no 6º-- 7º mes7º mes Ao nascimento : MO única produtora de tecido nãoAo nascimento : MO única produtora de tecido não--linfóidelinfóideAo nascimento MO única produtora de tecido nãoAo nascimento MO única produtora de tecido não linfóidelinfóide Ocupação do espaço intraOcupação do espaço intra--ósseo ( ossos longos chatos)ósseo ( ossos longos chatos) Celularidade : total até 4Celularidade : total até 4--5 anos5 anos

í éí é Superfície interna dos ossos esponjosos : trabéculasSuperfície interna dos ossos esponjosos : trabéculas Osteoblastos = mesenquimais; osteoclastos= S.Mo.MacrofágicoOsteoblastos = mesenquimais; osteoclastos= S.Mo.Macrofágico Trabécula + endósteo + espaço intertrabecular + sinusóidesTrabécula + endósteo + espaço intertrabecular + sinusóides Trabécula + endósteo + espaço intertrabecular + sinusóidesTrabécula + endósteo + espaço intertrabecular + sinusóides Parênquima + estromaParênquima + estroma

Brunnin & LígiaBrunning & McKenna, 1994

LígiaUnespHAC

LígiaUnespHAC

I.3. AnátomoI.3. Anátomo--Fisiologia do Tecido Hematopoético Fisiologia do Tecido Hematopoético

•• produção hematopoética / kg / diaprodução hematopoética / kg / dia 2,5 bilhões hemácias 2,5 bilhões hemácias 2 5 bilhõ s l Q 2 5 bilhõ s l Q 2,5 bilhões plaQ 2,5 bilhões plaQ 1,0 bilhão leucócitos1,0 bilhão leucócitos

•• unidade anatômica = sinusóideunidade anatômica = sinusóideunidade anatômica = sinusóideunidade anatômica = sinusóide•• liberação de céls maduras via “transliberação de céls maduras via “trans--cel.endotelial” cel.endotelial” •• fluxo sanguíneo intrafluxo sanguíneo intra--MO : lentoMO : lentogg•• sinusóides vênulas veias circulação SPsinusóides vênulas veias circulação SP•• MO MO nãonão tem canais linfáticostem canais linfáticos

str m m trix ExC fibr s r ticulin c m:str m m trix ExC fibr s r ticulin c m:•• estroma + matrix ExC + fibras reticulina, com:estroma + matrix ExC + fibras reticulina, com:citoquinascitoquinas

“caldo” de “caldo” de fatores de crescimentofatores de crescimentocaldo de caldo de fatores de crescimentofatores de crescimentoproteínasproteínas moléculas adesãomoléculas adesão

proteínas da hematopoeseproteínas da hematopoese

LígiaUnespHAC


MOMO

LígiaUnespHAC


Microambiente MO • suporte para renovação SC1.1. microAmb. indutivomicroAmb. indutivo

suporte para renovação SC• fatores osteogênese

2.2. cels estromaiscels estromais• fibroblastos• cels endoteliais3.3. produtos estromaisprodutos estromais • cels endoteliais• macrófagos & monócitos (SMoMa)• adipócitos

4.4. citoquinascitoquinasp

• linfócitos & plasmócitos• osteoblastos & osteócitos

tó it• mastócitos

LígiaUnespHAC


Microambiente MO1.1. microAmb. indutivomicroAmb. indutivo • matriz extracelular (MEC)

• colágeno ( reticulina)2.2. cels estromaiscels estromais • fibronectina ; laminina

• proteoglicans ; trombospondina• vitronectina; hemonectina3.3. produtos estromaisprodutos estromais • vitronectina; hemonectina• adesinas

4.4. citoquinascitoquinas • fatores crescimento• proteínas inibitóriasp• fatores pleotrópicos

LígiaUnespHAC

I.6. AnátomoI.6. Anátomo--Fisiologia do Tecido Hematopoético Fisiologia do Tecido Hematopoético as Stem-cell ( SC)

étic

a Stem cell ( SC)• morfologica/e irreconhecíveis ; auto-renovação• capaz de maturação multilinhagem

atop

o • CD34 +, CD38-, c-kit+, CD45RO+Cels Progenitoras

hem

a • morfologica/e irreconhecíveis ; auto-renovação• linhagem-condicionamento irreversível• CD34+ CD38+ HLA DR+

cels

h • CD34+, CD38+, HLA-DR+Cels Blásticas

• 1as cels reconhecíveis ( mieloblastos)

ação

c • 1as cels reconhecíveis ( mieloblastos)• mitoses ativas• maior linhagem-específica, menor capacidade mitótica

atur

a m g m p f , m p m

cels maduras

Ma cels maduras

I.7. Fatores de Crescimento I.7. Fatores de Crescimento Lígia

UnespHAC

ObjetivoObjetivo: fazer com que mensagens cheguem ao núcleo e : fazer com que mensagens cheguem ao núcleo e modifiquem o comportamento da célulamodifiquem o comportamento da célula

Como acontece: célula / tecido / órgão / sistema Como acontece: célula / tecido / órgão / sistema recebe a mensagem por:recebe a mensagem por:

•• substâncias produzidas por outros tecidos substâncias produzidas por outros tecidos ( ( dódó ))( via ( via endócrinaendócrina))

•• pela matriz extrapela matriz extra--celular do mesmo tecido celular do mesmo tecido ( ( áá ))( via ( via parácrinaparácrina))

•• ou pela própria célulaou pela própria célula--alvo alvo ( ( óó ))( via ( via autócrinaautócrina))

I.8. Fatores de Crescimento I.8. Fatores de Crescimento Lígia

UnespHAC

transduçãotransdução = tradução + transmissão = tradução + transmissão transduçãotransdução tradução + transmissão tradução + transmissão •• externa externa •• transmembrana celular transmembrana celular transmembrana celular transmembrana celular •• transcitoplasma transcitoplasma •• transnúcleo DNA transnúcleo DNA genegene--alvo alvo transnúcleo DNA transnúcleo DNA genegene alvo alvo

tecido alvotecido alvo proteína proteína mRNAmRNA

• proliferar / inibir/ diferenciar• maturar / matar / não morrer• etc

CitoquinasCitoquinas

genesA

bla –bla-blabla-bla-bla

ABC DNA

D ... RNA RNAm

proteína

niero-melo, 2002

LígiaUnespHAC

I.7. AnátomoI.7. Anátomo--Fisiologia do Tecido Hematopoético Fisiologia do Tecido Hematopoético Fatores Reguladores da HematopoeseFatores Reguladores da Hematopoese

citoquinas estimuladoras:citoquinas estimuladoras:• stem-cell factor (SCF)• fatores estimuladores de colônia (CSF)• interleucinas IL1, IL-3, flt-3

citoquinas inibidoras:• interleucinas IL4, IL11

TNFcitoquinas atuam em locais específicoscitoquinas atuam em locais específicosdo microdo micro--ambiente medularambiente medular : : • TNF-

• TGF-do microdo micro ambiente medularambiente medular : : •• paratrabecular [ Gparatrabecular [ G--CSF, IL5] CSF, IL5] •• perivascular [Epo & Tpo] perivascular [Epo & Tpo]

citoquinas pleotróficas:TGF • TGF-

II.1. Punção e Biópsia de MO: como fazemos II.1. Punção e Biópsia de MO: como fazemos ( Unesp + HAC)( Unesp + HAC)

Material obtido por aspiraçãoaspiração trepanaçãotrepanação

citologia mielogramamielograma imprintimprint

histologia AMOAMO BMOBMO( inclusão do coágulo)( inclusão do coágulo)

2 procedimentos 2 citologias2 citologias 2 histologias2 histologiasgg gg

Amostragem representativa para :Amostragem representativa para :id did d o•• idadeidade

•• condição clínicacondição clínicaíti t d ( t l ilí tibi l t )íti t d ( t l ilí tibi l t ) o-

mel

•• sítio amostrado ( esternal, ilíaco, tibial, etc)sítio amostrado ( esternal, ilíaco, tibial, etc)

nier

o

Obtenção de MO

aspiração • mielograma ( cito)• inclusão ( histo)

1) obtenção 4 amostraspor( )

trepanação • imprint ( cito)biópsi ( hist )

paciente

• biópsia ( histo)

2) celularidade •• melhor visualizada à histologia ou em espículasmelhor visualizada à histologia ou em espículas2) celularidade melhor visualizada à histologia ou em espículasmelhor visualizada à histologia ou em espículas•• dependente da idade / local de avaliaçãodependente da idade / local de avaliação•• avaliação histomorfométrica ou subjetivaavaliação histomorfométrica ou subjetiva

éésempre no

•• porcentagem ocupada pelo tecido hematopoéticoporcentagem ocupada pelo tecido hematopoético•• porcentagem de tecido hematopoético x gorduraporcentagem de tecido hematopoético x gordura•• relação entre granulócitos x eritroblastos ( RGE)relação entre granulócitos x eritroblastos ( RGE)

aumento menor!!

•• relação entre granulócitos x eritroblastos ( RGE)relação entre granulócitos x eritroblastos ( RGE)•• disposição do tecido inter / paratrabecular disposição do tecido inter / paratrabecular •• busca de agregados / blocos / granulomas , etcbusca de agregados / blocos / granulomas , etc

NieroNiero--Melo = GBMelo = GB--MDS + HACMDS + HAC--Jaú + UnespJaú + Unesp

u g g / / g u m ,u g g / / g u m ,

II.2.Punção e Biópsia de MO: como fazemos II.2.Punção e Biópsia de MO: como fazemos ( Unesp + HAC)( Unesp + HAC)

a Distribuição / organização dos tecidos hematopoéticosa. Distribuição / organização dos tecidos hematopoéticos

b. Células do parênquima & do estroma

c. Exame da MO sistematização do “olhar”análise histológica

d Relatório de MO : laudos descritivo / interpretativo

análise histológica análise citológica

d. Relatório de MO : laudos descritivo / interpretativo

C l ã t lí ie. Conclusão : respostas para o clínico


a. Distribuição / organização dos tecidos hematopoéticos

• distribuição da MO idade-dependente• MO responde / se expande a demandas• osso medular: trabecular & lamelar• osso medular: trabecular & lamelar• osteoblastos / osteoclastos / cartilagem•• cels estromaiscels estromais adipócitos / mucinaadipócitos / mucinacels estromaiscels estromais adipócitos / mucinaadipócitos / mucina

artéria nutrícia artéria nutrícia sinusóides sinusóides ( cels endoteliais + memb.basal + cels adventiciais)( cels endoteliais + memb.basal + cels adventiciais)( )( )fibroblastosfibroblastoscéls reticulares céls reticulares ( não( não--fagocíticas e fibrofagocíticas e fibro--formadoras)formadoras)

óf óf macrófagos macrófagos ( fagocíticas)( fagocíticas)fibras nervosasfibras nervosasreticulinareticulinareticulinareticulinamastócitosmastócitos

Cito-Histo MOLígia = Unesp & HAC

1 C l l id d : M t i l btid s i ã / t ã

idadeidade 9 9 1010--1919 2020--29 29 3030--3939 4040--49 49 5050--5959 6060--69 69 7070

1. Celularidade : Material obtido por aspiração / trepanação

trabécula trabécula mm 172172 222222 195195 173173 179179 177177 173173 171171osteóide osteóide mm 77 5,25,2 3,43,4 22 44 1,91,9 2,32,3 33osteoclastososteoclastos 3,13,1 1,21,2 0,70,7 11 0,80,8 11 2,12,1 1,31,3osteoblastososteoblastos 3,63,6 44 1,71,7 1,51,5 0,70,7 1,71,7 1,61,6 1,11,1osteócitososteócitos 2424 22 1717 2020 1818 1616 1818 1313por

mm3mastócitosmastócitos 0,40,4 0,70,7 2,12,1 2,22,2 2,22,2 2,22,2 2,62,6 3,93,9plasmócitosplasmócitos 1919 3232 3030 3131 2929 3333 3434 3030megaK ócitosmegaK ócitos 2020 1616 1515 1414 1515 1414 1313 1010

mm3

megaK.ócitosmegaK.ócitos 2020 1616 1515 1414 1515 1414 1313 1010

osso osso %% 2020 2525 2424 2222 2121 2020 1717 1313

adipócitosadipócitos%% 1212 1717 1919 2626 2828 3030 3131 4444

hematoP hematoP %% 7878 7272 7070 6262 6161 5959 5858 4545


• arquitetura geral / densidade tecidos• distribuição das linhagensdistribuição das linhagens• celularidade global / setorial• status ósseostatus ósseo• resposta estromal / edema / fibrose• cels “estranhas” à MO cels estranhas à MO

• “detalhe” celulardetalhe celular• contagem de células• caracterização infiltração leucêmicacaracterização infiltração leucêmica• diferenciação estágios maturativos• observação de injúria cel-a-celobservação de injúria cel a cel• inúmeras colorações adicionais


1) linhagem eritóide 1) linhagem eritóide –– observar e quantificar:observar e quantificar:) g m) g m q fq f

•• celularidade ( absoluta e relativa)celularidade ( absoluta e relativa)( )( )•• relação com a série granulocítica ( RGE)relação com a série granulocítica ( RGE)•• nº de mitosesnº de mitoses•• estágios maturação estágios maturação ( pró/ baso / poli / ortocromáticos)( pró/ baso / poli / ortocromáticos)•• normoeritroblastose & transformação normoeritroblastose & transformação ( micro / megalo)( micro / megalo)çç ( g )( g )•• hot spots & ilhotas eritroblásticashot spots & ilhotas eritroblásticas•• diseritropoesediseritropoesepp•• eritrofagocitoseeritrofagocitose•• descrever o esfregaçodescrever o esfregaçog çg ç


2) linhagem granulocítica 2) linhagem granulocítica –– observar e quantificar:observar e quantificar:g gg g qq

•• celularidade celularidade (absoluta e relativa)(absoluta e relativa) e RGEe RGE•• nº de mitosesnº de mitoses•• estágios maturação estágios maturação ( MB( MB--PMCPMC--MCMC--MMCMMC--bastbast--segm)segm)•• gigantismo celular gigantismo celular ( Tempka( Tempka--Braun)Braun)•• disgranulocitopoesedisgranulocitopoese•• granulocitofagocitosegranulocitofagocitose•• eosinófilos , basófilos , polilobocitoseeosinófilos , basófilos , polilobocitose•• % cels blásticas % cels blásticas ( a partir da celularidade total e/ou ( a partir da celularidade total e/ou

só da linhagem granulocítica)só da linhagem granulocítica)l li ã i l l li ã i l •• localização arquitetural localização arquitetural ( paratrabecular ou central( paratrabecular ou central--perivascular) perivascular)


3) linhagem megacariocítica 3) linhagem megacariocítica –– observar e quantificar:observar e quantificar:) g m m g) g m m g q fq f

•• celularidadecelularidade•• estágios maturação estágios maturação ( megacarioblastos e formas maduras)( megacarioblastos e formas maduras)•• relação entre núcleo relação entre núcleo -- citoplasma citoplasma çç pp•• plaquetogêneseplaquetogênese•• dismegacariocitopoese e pleomorfismodismegacariocitopoese e pleomorfismog p pg p p•• formas atípicas formas atípicas ( microformas, hipolobadas, gigantismo)( microformas, hipolobadas, gigantismo)•• clusters / agrupamentos clusters / agrupamentos g pg p•• % cels blásticas tipo M7% cels blásticas tipo M7•• localização arquitetural localização arquitetural ( central ou paratrabecular)( central ou paratrabecular)ç qç q ( p )( p )


4) linhagens imuno4) linhagens imuno--estromais : observar e quantificarestromais : observar e quantificar

plasmócitos :plasmócitos :•• isolados /redor de macrófagosisolados /redor de macrófagosisolados /redor de macrófagosisolados /redor de macrófagos•• atividade secretora atividade secretora [ “grape / flaming[ “grape / flaming--cells” ]cells” ]•• bi / multinuclearidadebi / multinuclearidade•• bi / multinuclearidadebi / multinuclearidade•• plasmoblastos / formas assíncronas Nplasmoblastos / formas assíncronas N--C C

mastócitosmastócitos•• redondosredondosredondosredondos•• alongadosalongados•• em blocos em blocos em blocos em blocos •• em espículasem espículas


linfócitoslinfócitos / d / d•• esparsos / agrupadosesparsos / agrupados

•• agrupados periagrupados peri--sinusóidesinusóideg p pg p p•• agrupados paraagrupados para--trabécula ósseatrabécula óssea•• isolados / amoldados entre siisolados / amoldados entre siisolados / amoldados entre siisolados / amoldados entre si•• núcleo contornos angularesnúcleo contornos angulares•• redondos triangularesredondos triangulares•• redondos, triangularesredondos, triangulares•• maduros, centrocitos, plymphsmaduros, centrocitos, plymphs

h t ô i / li f bl th t ô i / li f bl t•• hematogônias / linfoblastoshematogônias / linfoblastos•• BB--blastos ( centroblastos)blastos ( centroblastos)•• atipia / pleomorfismoatipia / pleomorfismo


•• hemossiderina/ sideroblastos hemossiderina/ sideroblastos hemossiderina/ sideroblastos hemossiderina/ sideroblastos ( quantidade / localização/ tipo)( quantidade / localização/ tipo)

•• histiócitos / atividade fagocítica / tesaurócitoshistiócitos / atividade fagocítica / tesaurócitos

•• edema hemorragiaedema hemorragia•• edema, hemorragiaedema, hemorragia

•• amilóide / transformação gelatinosa / atrofia serosaamilóide / transformação gelatinosa / atrofia serosaç gç g

•• granulomas, metástases, fibrosegranulomas, metástases, fibrose

•• alterações ósseas alterações ósseas ( mielosclerose osteoclastos / osteoblastos)( mielosclerose osteoclastos / osteoblastos)( mielosclerose, osteoclastos / osteoblastos)( mielosclerose, osteoclastos / osteoblastos)

III.1. Punção e Biópsia de MO: indicações & sistematização III.1. Punção e Biópsia de MO: indicações & sistematização LígiaUnespHAC

4 di õ bá i4 condições básicas1) h m ti s & l si s: di ósti / s im t1) hemopatias & neoplasias: diagnóstico / seguimento[ leucemias, MDS, MM, estadiamento NHL, LH, CA, SA, depósito]

2) doenças infecciosas : diagnóstico/ seguimento [ HIV, micobacteria, histoplasmose, leishmaniose, Pbmicose]p

3) alteração clínica visceromegalias /linfonodomegaliasfebre origem obscura (FOI)

4) alteração laboratorial citopenia (s) & citose(s)

febre origem obscura (FOI)

reação leuco-eritro (RLE)cels imaturas / atípicas DHL , monoclonal, etc


A decisão de se examinar a MO é sempre baseadaem raciocínio clínico-fisiopatológico individualizadoem raciocínio clínico-fisiopatológico individualizado.

Contraindicações punção / biópsia de MO :Contraindicações punção / biópsia de MO :Contraindicações punção / biópsia de MO :Contraindicações punção / biópsia de MO :1.1. área infectada área infectada ( escabiose, bactéria, fungo, etc)( escabiose, bactéria, fungo, etc)22 hemofilia & coagulopatia severa incoercívelhemofilia & coagulopatia severa incoercível2.2. hemofilia & coagulopatia severa incoercívelhemofilia & coagulopatia severa incoercível3.3. cicatriz esternal (póscicatriz esternal (pós--cirurgia)cirurgia)44 póspós RxT mediastino pelve etcRxT mediastino pelve etc4.4. póspós--RxT mediastino, pelve, etcRxT mediastino, pelve, etc5.5. dificuldade posicionamento do pacientedificuldade posicionamento do paciente66 obesidade mórbidaobesidade mórbida6.6. obesidade mórbidaobesidade mórbida7.7. nuncanunca biopsiar o esterno biopsiar o esterno 88 em crianças em crianças nuncanunca puncionar o esternopuncionar o esterno8.8. em crianças em crianças nuncanunca puncionar o esternopuncionar o esterno


1. citologia & citoquímica1. citologia & citoquímica(mielograma & imprint)(mielograma & imprint)(mielograma & imprint)(mielograma & imprint)

material 2. histologia : coágulo e biópsia

3. citometria

MO 4. genética : convencional & molecularMO

5 mielocultura

. g n t ca con nc ona & mo cu ar

5. mielocultura

LígiaUnespHAC

III.4. Formulação de Trabalho : aspiração / biópsia de MOHAC

1.1. no pedido assinalar no pedido assinalar sempresempre-- idade do pacienteidade do pacientepp-- se caso novo ou velho ( no serviço)se caso novo ou velho ( no serviço)-- dados clínicos & tratamentodados clínicos & tratamento-- hemograma ( mais recente)hemograma ( mais recente)-- hipótese(s) diagnóstica(s)hipótese(s) diagnóstica(s)p gp g

2. AMO e BMO fixados 2. AMO e BMO fixados lí id d B i lí id d B i úú-- líquido de Bouin líquido de Bouin ( Jaú)( Jaú)

-- formalina tamponada 10% formalina tamponada 10% ( Botucatu)( Botucatu)

3. sempre colher AMO

4. decidir se BMO uni ou bilateral

1 AMO + 1 BMO 1 AMO + 2 BMOAMO + BMO AMO + BMO sempresempre ::•• hipótese hipótese DMPCrônicaDMPCrônica

ôô

sempresempre::•• LñHLñH

DLPCrônicaDLPCrônicaMDSMDS

•• LHLH

MMMMCA & SACA & SA

( “d ) ( “d )

PancitopeniaPancitopenia ::HD= an. megaloblásticaHD= an. megaloblástica

•• punção seca ( “dry tap”)punção seca ( “dry tap”)•• LLC já diagnosticadaLLC já diagnosticada

á d d á d d

gg

AMO + avaliação AMO + avaliação imediata imediata d fd f•• LMC já diagnosticadaLMC já diagnosticada

•• Aplasia MOAplasia MOl f & l f &

do esfregaçodo esfregaço

•• linfocitopenia & neutropenialinfocitopenia & neutropenia megaloblásticaconfirmada

“a esclarecer”

Lígia= Unesp + HAC OK + BMO

IV. MO nas grandes síndromesIV. MO nas grandes síndromes&&&&

c s s clínic sc s s clínic scasos clínicoscasos clínicos

[email protected]

OB2199/01-IOF

sto

MO

to-H

isC

itA

C

•• MO pós QT / RxTMO pós QT / RxTp &

HA

MO pós QT / RxTMO pós QT / RxT•• francamente hipoplásicafrancamente hipoplásica•• apenas blocos estromaisapenas blocos estromais=

Une

s

apenas blocos estromaisapenas blocos estromais•• sem céls parenquimatosassem céls parenquimatosas•• de de material insuficientematerial insuficienteLí

gia

=

de de material insuficientematerial insuficienteL

Cito-Histo MOLígia = Unesp & HACP182

•• aplasia MO ( “Anemia Aplástica”aplasia MO ( “Anemia Aplástica”--AA )AA ) d di ó i id d / l l d di ó i id d / l l•• excesso de adipócitos para idade / localexcesso de adipócitos para idade / local

•• falsa celularidade : estroma & eritroblastosfalsa celularidade : estroma & eritroblastos•• cels em apoptose & sombras celularescels em apoptose & sombras celulares•• cels em apoptose & sombras celularescels em apoptose & sombras celulares•• sem dispoese sem dispoese **********

MDP MDP [P248][P248] , 55a, fem, bca, 55a, fem, bca•• há 3 sem: palidez + há 3 sem: palidez + O há 3 sem: palidez + há 3 sem: palidez + formigamento em botaformigamento em bota

•• Ht= 23,6 %Ht= 23,6 %sto

MO

•• Hb= 8,0 g/dlHb= 8,0 g/dl•• GB= 3800/mmGB= 3800/mm33

[ 01[ 01 0404 00 00 3333 21] % 21] % to-H

is

[ 01[ 01--0404--00--00--3333--21] % + 21] % + 41% mielomono atípicos41% mielomono atípicos•• plaQ= 278 000/mmplaQ= 278 000/mm33

Cit

AC plaQ= 278.000/mmplaQ= 278.000/mm

p &

HA

Une

spLí

gia

=

L

FFM FFM [M361][M361] , 52a, masc, bco, 52a, masc, bco•• há 1m:fraqueza + equimoseshá 1m:fraqueza + equimosesO •• há 1m:fraqueza + equimoseshá 1m:fraqueza + equimoses•• EDA: Gastrite CrônicaEDA: Gastrite Crônica•• Ht= 19,8 %Ht= 19,8 %to

MO

Ht 19,8 %Ht 19,8 %•• Hb= 6,8 g/dlHb= 6,8 g/dl•• GB= 1580/mmGB= 1580/mm33

%%

o-H

ist

[ 0[ 0--3636--00--00--5454--10] %10] %•• plaQ= 20.000/mmplaQ= 20.000/mm33C

ito

C&

HA

CU

nesp

&gi

a =

ULí

g


1. Celularidade MO :

• trocam-se 10% ( adipócitos e hematopoese ) a cada década• avaliação pela histologia é superior à citologia

BMO > AMO > i i t > i l• BMO > AMO > imprint > mielograma• há variação entre amostras • há variação entre áreas da mesma amostrahá variação entre áreas da mesma amostra• hipoplasia : adipócitos 70% ( graus: leve / moderado / severo)• aplasia: focal ou generalizadap g• sempre relacionar : adipócitos / parênquima / estroma• não considerar áreas de : corte / hemorragia / cortical / artefatos

l di ó it t b l id• normal : adipócitos paratrabeculares em idosos• na dúvida, recomendar AMO / BMO contralateral


EDL EDL [L144][L144] , 43a, masc, bco, 43a, masc, bcoE i h d TMO E i h d TMO •• Encaminhado para TMO,com Encaminhado para TMO,com

fraqueza + sudorese noturna.fraqueza + sudorese noturna.•• Veio para “2ª opinião”Veio para “2ª opinião”Veio para 2 opinião .Veio para 2 opinião .•• GV= 2.870.000/mmGV= 2.870.000/mm33

•• Ht= 31,6 %Ht= 31,6 %,,•• Hb= 10,1 g/dlHb= 10,1 g/dl•• GB= 5800/mmGB= 5800/mm33

[ 01[ 01 5858 0202 0101 3434 04] %04] %[ 01[ 01--5858--0202--0101--3434--04] %04] %•• plaQ= 166.000/mmplaQ= 166.000/mm33

•• Gastrite Crônica Atrófica Gastrite Crônica Atrófica + metaplasia intestinal + metaplasia intestinal A A tiA A ti M Gá t i M Gá t i

Anemia AddisonAnemia Addison--BiermerBiermer•• Ac AntiAc Anti--Mucosa Gástrica Mucosa Gástrica


cel Ferrata

O2.2. Reações estromais:Reações estromais:

1.1. citotoxicidade + edema + hemorragiacitotoxicidade + edema + hemorragia2.2. ectasia vascular ectasia vascular st

o M

O

3.3. atrofia serosaatrofia serosa4.4. amilóideamilóideto

-His

5.5. cristais, pigmentos e cicatriz cristais, pigmentos e cicatriz 6.6. fibrosefibrose reticulínicareticulínica

Cit

AC

colágenacolágena

p &

HA

7.7. mielopatia infiltrativamielopatia infiltrativa granulomagranulomametástasesmetástases

= U

nes

•• necrose total ( NTMO)necrose total ( NTMO)

Lígi

a =

•• agregados linfóides [agregados linfóides [ AgrLAgrL]]L

Ost

o M

Oto

-His

Cit

AC edema edema

p &

HA

Une

spLí

gia

=

L

edema + hemorragiahemorragia

Oatrofia serosa atrofia serosa

sto

MO

to-H

isC

itA

Cp

& H

A U

nesp

Lígi

a =

L

ectasia vascularamilóde

Ost

o M

Oto

-His

Cit

AC

p &

HA

CitotoxicidadeCitotoxicidade :: l l & d b ( l l & d b ( “l ã“l ã ” )” )

Une

sp •• restos celulares & debris ( restos celulares & debris ( “lixão“lixão” )” )•• em geral com edemaem geral com edema•• pós QT / RxTpós QT / RxT*** ***

Lígi

a =

•• pós QT / RxTpós QT / RxT •• reação adversa a drogas (ADR)reação adversa a drogas (ADR)•• macrófagos abarrotados de pigmento (tesaurócitos)macrófagos abarrotados de pigmento (tesaurócitos)

L

g p g ( )g p g ( )•• “mielite” [= edema+ citotoxicidade + reação estromal] “mielite” [= edema+ citotoxicidade + reação estromal]

o M

Oo-

His

toC

ito

AC

retículo, colágeno, neoformação óssea

esp

& H

Aa

= U

neLí

gi

Retículo & colágeno:Retículo & colágeno: CitoCito--Histo Histo MOMOLígia = Unesp & HACLígia = Unesp & HAC

MO normal:MO normal: rede delicada que sustenta o estromarede delicada que sustenta o estroma circunda vasos, adipócitos, e se aproxima da trabéculacircunda vasos, adipócitos, e se aproxima da trabéculap pp p são fibras “antecedentes” do colágeno tipo I são fibras “antecedentes” do colágeno tipo I aspiração seca ( “dry tap”) aspiração seca ( “dry tap”) avaliação pela histologiaavaliação pela histologia

Escala de BauermeisterEscala de Bauermeister0= sem fibra0= sem fibra

1= fibras ocasionais e/ou focos finos1= fibras ocasionais e/ou focos finos

NNOORRMMAALL

2= rede fina em grande parte do corte, sem fibras grossas2= rede fina em grande parte do corte, sem fibras grossas

3 d dif f d fib 3 d dif f d fib

LL

3= rede difusa, com focos esparsos de fibras grossas, 3= rede difusa, com focos esparsos de fibras grossas,

mas sem colágenomas sem colágeno

4= rede difusa , focos grossos, e áreas de colageneização4= rede difusa , focos grossos, e áreas de colageneização


sarcoidoseepitelióide

sarcoidoseTB

OadenoCA

sto

MO

to-H

isC

itA

C B2441/03 OCTF

p &

HA B2441/03-OCTF

Une

spLí

gia

=

L

Ost

o M

Oto

-His

Cit

AC D55

Necrose Total de Medula Óssea:Necrose Total de Medula Óssea:p &

HA D55

•• reação estromal exuberantereação estromal exuberantel i ( 90%)l i ( 90%) U

nesp

•• neoplasias ( =90%)neoplasias ( =90%)•• linfoma + leucemia ( =70%), CAlinfoma + leucemia ( =70%), CA•• an falciforme LESan falciforme LESLí

gia

=

an.falciforme, LESan.falciforme, LES•• febre + dor óssea febre + dor óssea ******

L

Mi l ti I filt tiMi l ti I filt ti : m tást s s l m s i filt ã : m tást s s l m s i filt ã


Mielopatia InfiltrativaMielopatia Infiltrativa : metástases, granulomas, infiltração : metástases, granulomas, infiltração

•• CA: mama próstata TGI pulmãoCA: mama próstata TGI pulmãoCA: mama, próstata, TGI, pulmãoCA: mama, próstata, TGI, pulmão•• neuroblastomaneuroblastoma•• NHL , plasmocitomaNHL , plasmocitoma•• hemograma com “Reação Leucohemograma com “Reação Leuco-- Eritroblástica”Eritroblástica” [ [ LERLER ]]•• MO= irritada e / ou necroseMO= irritada e / ou necrose

•• fibrose mutilante fibrose mutilante insuficiência de MOinsuficiência de MO

reação osteoblástica reação osteoblástica osteomielosclerose [osteomielosclerose [OMSOMS]]

•• histologia é decisivahistologia é decisiva•• em geral faz diaG do tumor primárioem geral faz diaG do tumor primário•• em geral faz diaG do tumor primárioem geral faz diaG do tumor primário•• procedimento de extrema valia em Oncoprocedimento de extrema valia em Onco--HematologiaHematologia

O3. Linfócitos & Agregados Linfóides ( 3. Linfócitos & Agregados Linfóides ( AgrLAgrL))

MO normal:MO normal:

li fó it d ê ili fó it d ê isto

MO

linfócitos pequenos , esparsos, permeando parênquimalinfócitos pequenos , esparsos, permeando parênquima adultos adultos 88--24% de todas as cels nucleadas24% de todas as cels nucleadas crianças crianças 40% da celularidade global40% da celularidade globalto

-His

crianças crianças 40% da celularidade global40% da celularidade global em geral:em geral: 3 cels3 cels TT : 1 cel : 1 cel BBC

itA

C

2 2 CD4CD4 : 1 : 1 CD8CD8

A LA L b ib i ti d 4ª dé d ti d 4ª dé dp &

HA

AgrLAgrL benignosbenignos a partir da 4ª décadaa partir da 4ª décadanãonão--paratrabecularesparatrabecularesraros com centro germinativoraros com centro germinativo U

nesp

raros com centro germinativoraros com centro germinativopoliclonaispoliclonaisreacionaisreacionaisíg

ia =

AgrLAgrL malignosmalignosL

1.1. tamanho do AgrL tamanho do AgrL 22 localizaçãolocalização

6.6. atipias à histoLatipias à histoL77 vaso centralvaso centralAgrL

LigiaLigiaHACHACUnespUnesp2.2. localizaçãolocalização

3.3. nº Agr na amostranº Agr na amostra44 tamanho das celstamanho das cels

7.7. vaso centralvaso central8.8. CG CG 9.9. retículoretículo

g UnespUnesp

4.4. tamanho das celstamanho das cels5.5. atipias à citoLatipias à citoL

9.9. retículoretículo10.10.imunoHQimunoHQ

• localização central( intertrabecular)

• localização paratrabecularb d ã ítid( intertrabecular)

• bordas nítidas• não se infiltra em “fila indiana”

• bordas não-nítidas• infiltra-se para os espaços

adjacentesf f• retículo em leito capilar

( exceto HIV)d f

adjacentes• retículo em todo o AgrL• em geral são Agr densos

• podem ser Agr frouxos• contexto clínico “reacional”• policlonais

• contexto clínico sabidamenteneoplásico/ suspeito

monoclonais• policlonais• citologia livre*****

• monoclonais• citologia revela-se *****

• 3 ou mais agregados ou• 3 ou mais agregados ou• 2 grandes agregados [ grande = 6x o tamanho de 1 adipócito][ g p ]

• NHL-B grandes células: infiltra-se para os espaçosadjacentes, intersticiais

• paratrabeculares: 2 agregados pequenos ou 1 grande

Considerar suspeito se:

• paratrabeculares: 2 agregados pequenos ou 1 grande • cels B intersticiais • cels B paratrabeculares junto com cels T [ mix ]cels B paratrabeculares junto com cels T [ mix ]

MO livre : 1 d l • apenas 1 agregado pequeno central ou

• múltiplos intertrabeculares LigiaLigia

Maes et al . JCP. 53 (11) : 835-840, 2000 HACHACUnespUnesp

B253es

pes

p

B2624/03-GLPAC+

Un

AC+

Un

B2624/03 GLPGYC [ C215 ]

gia=

HA

gia=

HA

Lig

Lig

esp

esp

AC+

Un

AC+

Un

S196

gia=

HA

gia=

HA S196

Lig

Lig

IM [G143]


IM [G143]

LÑHLÑH--baixo grau baixo grau

EMP [ P178]O

DiaGDiaG: : sto

MO

DDLÑHLÑH--baixo graubaixo grau

to-H

isC

itA

Cp

& H

A U

nesp

Lígi

a =

L

O F262F262

sto

M F262F262 : : •• pós pós --Tx renalTx renal

to-H

is pós pós Tx renalTx renal•• leucocitose leucocitose

pl n m lipl n m liCi

AC

•• esplenomegaliaesplenomegalia

p &

HA

= U

nes

Lígi

a =

L

OS655S655 : : d óss x b ntd óss x b nt

to M

O •• dor óssea exuberantedor óssea exuberante•• febrefebre

ÑÑ

o-H

ist •• SP: internação + AIÑHSP: internação + AIÑH•• hematêmesehematêmese

Cit

oC

•• anemia anemia HematoHemato

& H

AC

Une

sp

gia

= U

Líg


S655 – ( cont)


B244/02B244/02-- H.A.CH.A.CL HodgkinL HodgkinL. HodgkinL. Hodgkin

HCL

VDB-Anapl.GC

Oto

MO

o-H

ist

Cit

oC

& H

AC

B9607/01B9607/01

Une

sp B9607/01B9607/01-- HACHAC

Mieloma MúltiploMieloma Múltiplo

gia

= U Mieloma MúltiploMieloma Múltiplo

Líg

Linhagem Granulocítica & Doenças Mieloproliferativas

citologia é fundamentalcitologia é fundamental no reconhecimento de cels imaturasno reconhecimento de cels imaturas à histoL: mielócitos [MC] e metamielócitos [MMC]à histoL: mielócitos [MC] e metamielócitos [MMC]à histoL mielócitos [MC] e metamielócitos [MMC]à histoL mielócitos [MC] e metamielócitos [MMC]

assemelhamassemelham--se a mieloblastos [MB] se a mieloblastos [MB] –– “cels imaturas”“cels imaturas” normal: localização paratrabecularnormal: localização paratrabecular neoplásica: localização perivascular, central [neoplásica: localização perivascular, central [A.L.I.P.A.L.I.P.] ] cels imaturas à histologia:cels imaturas à histologia: recuperação do tecido granulocítico pósrecuperação do tecido granulocítico pós QT e RXT ?QT e RXT ? recuperação do tecido granulocítico pósrecuperação do tecido granulocítico pós--QT e RXT ?QT e RXT ? leucemia residual ? leucemia residual ? [ M1, M2 , M3 ] focos blásticos de LMCfocos blásticos de LMC--fase acelerada ou crise blástica ?fase acelerada ou crise blástica ?focos blásticos de LMCfocos blásticos de LMC fase acelerada ou crise blástica ?fase acelerada ou crise blástica ? MDS tipo RAEB ( I, II ) ?MDS tipo RAEB ( I, II ) ? megaloblastos ?megaloblastos ?

í óí ó hiperplasias granulocíticas reacionais + reação leucemóide ?hiperplasias granulocíticas reacionais + reação leucemóide ? citologiacitologia**********: contagem cels + atipias ( : contagem cels + atipias ( 10% da linhagem)10% da linhagem)

histologia é fundamentalhistologia é fundamental se : “dry tap” ( carga tumoral + fibrose)se : “dry tap” ( carga tumoral + fibrose) histologia é fundamentalhistologia é fundamental se : dry tap ( carga tumoral + fibrose)se : dry tap ( carga tumoral + fibrose)

Lígia = HAC+UnespLígia = HAC+Unesp

B7720/01HAC

C+U

nesp

C+U

nesp

a =

HA

Ca

= H

AC

Lígi

aLí

gia

B1460/03HACSB [ B122]

Linhagem Megacariocítica & Doenças Mieloproliferativas•• histologia de megacarioblastoshistologia de megacarioblastos•• reconhecimento fácil quando madurosreconhecimento fácil quando maduros•• normalnormal localização central perivascularlocalização central perivascular•• normalnormal localização central, perivascularlocalização central, perivascular

em raro contato com outros megacariócitosem raro contato com outros megacariócitoscorresponde a 1 : 200 cels da MOcorresponde a 1 : 200 cels da MOne

spne

sp

p Mp MPAS e Fator VIII PAS e Fator VIII emperipolese ou empelopoeseemperipolese ou empelopoese

E EHA

C+U

nH

AC+

Un

participação em MO reacionais + Epoparticipação em MO reacionais + Epo

•• neoplásiconeoplásico microformasmicroformasgia

= H

gia

= H

•• neoplásiconeoplásico microformasmicroformasformas mononucleares ( MDS 5qformas mononucleares ( MDS 5q--))lobos “pulverizados” lobos “pulverizados”

Líg

Líg

ppclusters, localização paratrabecularclusters, localização paratrabecularfibras reticulínicas “saem” dos megaKfibras reticulínicas “saem” dos megaKfib i dfib i dfibrose associadafibrose associadamegacarioblastos LMAmegacarioblastos LMA--tipo Mtipo M77

•• EPM EPM [M355][M355] , 38a, masc, afro, 38a, masc, afrofraqueza + perda peso; fraqueza + perda peso; •• fraqueza + perda peso; fraqueza + perda peso;

•• sem melhora após [ GV ]sem melhora após [ GV ]•• Ht= 10,6 %Ht= 10,6 %Ht 10,6 %Ht 10,6 %•• Hb= 4,31 g/dlHb= 4,31 g/dl•• GB= 36.500/mmGB= 36.500/mm33

[ 0[ 0--6262--00--0303--3232--03] %03] %•• plaQ= 90.700/mmplaQ= 90.700/mm33

Di GDi G HIV HIV DiaGDiaG= HIV = HIV

Lígia = HAC+UnespLígia = HAC+Unesp

B6357/02-HAC

spspC+

Une

sC+

Une

s =

HA

C =

HA

C

B3623/01-HACLígi

a Lí

gia

-HAC

48/0

2-B9

74

B6486/01HAC

pp+U

nesp

+Une

sp H

AC+

HA

C+Lí

gia

=Lí

gia

=

IMIMSNSN

LL

R234 IMIMSNSN

GBGB--MDSMDS

Ost

o M

Oto

-His

Cit

AC

p &

HA

Une

sp S711LMA-subtipo M7

Lígi

a =

LMA-subtipo M7

L

adenoCAPAS

spsp

melanoma

AC+

Une

AC+

Une

cicatriz de BMO osteoclasto+lacuna Howship

gia

= H

Agi

a =

HA

Líg

Líg

“A“A--angústiaangústia-- nossanossa--dede--cadacada--dia”:dia”:Lígia Lígia HACHAC

1.1. representatividade da amostra representatividade da amostra

HACHACUnespUnesp

2.2. contagem “borderline” contagem “borderline” 3.3. o pecado do oncoo pecado do onco--hematologista hematologista 4.4. o pecado do patologista o pecado do patologista

1.1. Representatividade da Amostra :Representatividade da Amostra : mínimo : mínimo : 5 espaços intertrabeculares5 espaços intertrabeculares mínimo : mínimo : 5 espaços intertrabeculares5 espaços intertrabeculares e/ou 1,6 cm ( prée/ou 1,6 cm ( pré--fixação) fixação)

NHL lt NHL lt para NHL alto grau : para NHL alto grau : -- 1 BMO 1 BMO 2cm2cm-- 1 BMO unilateral grande 1 BMO unilateral grande >> 2 bilaterais2 bilaterais

B2838/03NHL tNHL-manto

Lígia=HAC+Unesp

2. Contagem “ borderline ” : L i A d

LígiaHAC

para Leucemias Agudas (blastos limítrofes entre 4 -7% )

Unesp

para crises blásticas & MDS avaliar focos blásticos / residuaisf comparar com a citologia

Lígia=HAC+UnespComo laudar

d. Relatório de MO : laudos descritivo / interpretativo• descrição das linhagensdescrição das linhagens• contagem de células• descrever o que não se consegue definir *****descrever o que não se consegue definir

ee Conclusão Conclusão : respostas para o clínico : respostas para o clínico ee. Conclusão. Conclusão : respostas para o clínico : respostas para o clínico •• breve resumo dos achados citobreve resumo dos achados cito--histológicoshistológicos•• fechar com : fechar com : “ os dados observados orientam para “ os dados observados orientam para fechar com : fechar com : os dados observados orientam para os dados observados orientam para diagnóstico de ....., a se confrontar com os achados clínicosdiagnóstico de ....., a se confrontar com os achados clínicos

•• “os achados cito“os achados cito--histológicos não permitem concluir pelahistológicos não permitem concluir pelaos achados citoos achados cito histológicos não permitem concluir pelahistológicos não permitem concluir pelahipótese de ..., que deve ser rehipótese de ..., que deve ser re--avaliada em ... tempo” avaliada em ... tempo”

•• “achados consistentes com tipo CID etc”“achados consistentes com tipo CID etc”achados consistentes com ...., tipo..., CID... etcachados consistentes com ...., tipo..., CID... etc•• assinatura + CRMassinatura + CRM

3.3. Mentalidade “Anos 70s ” Mentalidade “Anos 70s ” ( só aspirar não precisa biopsiar )( só aspirar não precisa biopsiar )( só aspirar, não precisa biopsiar )( só aspirar, não precisa biopsiar )

AMO + 1 BMO AMO + 1 BMO AMO + 2 BMO ( bilaterais)AMO + 2 BMO ( bilaterais)

11 DMP crônica + LMADMP crônica + LMA

AMO BMO AMO BMO na na hipótesehipótese de:de:

AMO + 2 BMO ( bilaterais)AMO + 2 BMO ( bilaterais)hipótese /hipótese / estadiamento/seguimentoestadiamento/seguimento•• NHL baixo e alto grausNHL baixo e alto graus1.1. DMP crônica + LMADMP crônica + LMA

2.2. DLP crônica + LLADLP crônica + LLA33 MDSMDS

gg•• L.HodgkinL.Hodgkin

só AMO:só AMO:

3.3. MDSMDS4.4. MMMM55 carcinoma / sarcoma carcinoma / sarcoma

•• LMC pósLMC pós--TMOTMO•• anemias carenciaisanemias carenciais

5.5. carcinoma / sarcoma carcinoma / sarcoma 6.6. punção seca punção seca (dry tap)(dry tap)77 Aplasia MO Aplasia MO sempre!! mm

•• PTIPTI7.7. Aplasia MO Aplasia MO 8.8. citopenias citopenias

Lígia = HAC+Unesp

4.4. “ cadeia pressórica ” “ cadeia pressórica ” .. pp

Mensagens FinaisMensagens Finais ::

1 lí & b ó 1. Clínica & Laboratório: parceria

2 comunicação permanente2. comunicação permanente

3. trocar informações & conhecimentos3. trocar informações & conhecimentos

4 trocar “figurinhas & dúvidas”4. trocar figurinhas & dúvidas

5 prever “áreas de atrito” e antecipar acertos5. prever áreas de atrito e antecipar acertos

6 conhecer / respeitar a rotina do outro6. conhecer / respeitar a rotina do outro

au-au-au (=sou o melhor amigo

do hematologista)

[email protected]@laser.com.br

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Mielograma e Biópsia de MO - fmb.unesp.br · Microambiente MO • suporte para renovação SC 1.1. microAmb. indutivo microAmb. indutivo • fatores osteogênese 2.2. cels estromais