MSD – CancidasMSD – CancidasControle ambiental e Controle ambiental e

FungemiasFungemiasAspectos Farmacodinâmicos Aspectos Farmacodinâmicos

e Farmacocinéticos dos e Farmacocinéticos dos Anti-fúngicosAnti-fúngicos

Fernando RuizFernando Ruiz

Plantão da CCIHPlantão da CCIH

Sábado, 09:30h :Sábado, 09:30h :Liberação de acetato de caspofungina ( Hemato )Liberação de acetato de caspofungina ( Hemato )Mielodisplasia, em uso de ceftriaxona ( UTI – 03 )Mielodisplasia, em uso de ceftriaxona ( UTI – 03 )

Sábado, 10:15h :Sábado, 10:15h :Liberação de voriconazol ( Onco )Liberação de voriconazol ( Onco )Linfoma Hodgkin, sem uso AF anterior ( UTI – 06 )Linfoma Hodgkin, sem uso AF anterior ( UTI – 06 )

Sábado, 11:00h :Sábado, 11:00h :Liberação de anfotericina B lipossomalLiberação de anfotericina B lipossomalSepsis em PO abdome grande porte ( UTI – 08 )Sepsis em PO abdome grande porte ( UTI – 08 )

UTI – Sábado – 12:00 hUTI – Sábado – 12:00 hPlantonista : “tem fungo no ar da UTI...”Plantonista : “tem fungo no ar da UTI...”UTI-03 : D2 ceftriaxona + amicacina, febre, UTI-03 : D2 ceftriaxona + amicacina, febre,

culturas em andamento, sem positividade.culturas em andamento, sem positividade.UTI-06 : D3 cefepime, sem febre, UTI-06 : D3 cefepime, sem febre,

plaquetopenia, AVC, COT + VM, culturas em plaquetopenia, AVC, COT + VM, culturas em andamento, sem positividade.andamento, sem positividade.

UTI-08 : D8 vanco + imipenem + fluconazol, UTI-08 : D8 vanco + imipenem + fluconazol, febre, séptico, P. aeruginosa em febre, séptico, P. aeruginosa em hemocultura, leveduras em secreção hemocultura, leveduras em secreção traqueal.traqueal.

CCIH – Sábado – 12:30 hCCIH – Sábado – 12:30 hSolicitações dos médicos titulares dos casos, Solicitações dos médicos titulares dos casos,

Farmacêutica pressionando...Farmacêutica pressionando...Relatório da Engenharia ( um dia antes... ):Relatório da Engenharia ( um dia antes... ):

Ref. Análise do ar das UTI’sRef. Análise do ar das UTI’sVimos por meio desta informar que realizamos as Vimos por meio desta informar que realizamos as

análises do ar das UTI’s conforme nosso Cronograma, análises do ar das UTI’s conforme nosso Cronograma, obtendo os seguintes resultados:obtendo os seguintes resultados:

Contaminação fúngicaContaminação fúngica UTIP: 30 UFCUTIP: 30 UFC/m3 no ambiente e insuflamento/m3 no ambiente e insuflamento UTIA: 405UFC/m3 no ambiente e 292UFC/para o UTIA: 405UFC/m3 no ambiente e 292UFC/para o

insuflamento ( A legislação, Resolução RE nº9 insuflamento ( A legislação, Resolução RE nº9 recomenda o limite máximo de 750UFC/m3 )recomenda o limite máximo de 750UFC/m3 )

Contaminação bacteriológicaContaminação bacteriológica Parâmetros físico-químicosParâmetros físico-químicos

CCIH – Sábado – 12:30 hCCIH – Sábado – 12:30 h

Continua o relatório:Continua o relatório: A despeito da concentração elevada de fungos estar A despeito da concentração elevada de fungos estar

dentro dos limites estabelecidos pela legislação, dentro dos limites estabelecidos pela legislação, recentemente reformamos o box 1, devido a um recentemente reformamos o box 1, devido a um ponto de umidade, que também provocava manchas ponto de umidade, que também provocava manchas de bolor no corredor de acesso, que estamos de bolor no corredor de acesso, que estamos reformando agora, impossibilitando que esse tipo de reformando agora, impossibilitando que esse tipo de problema volte a ocorrer.problema volte a ocorrer.

A propósito, verificamos que as janelas estão A propósito, verificamos que as janelas estão frequentemente abertas, solicitamos autorização para frequentemente abertas, solicitamos autorização para efetuar o lacre das mesmas...efetuar o lacre das mesmas...

CCIH – Sábado – 12:30 hCCIH – Sábado – 12:30 h

Fungos identificados :Fungos identificados :UTI-AUTI-A

AmbienteAmbiente Aspergillus spAspergillus sp Penicillium spPenicillium sp Cladosporium spCladosporium sp

InsuflamentoInsuflamento Os mesmosOs mesmos

UTI-PUTI-PAmbiente e InsuflamentoAmbiente e Insuflamento

Cladosporium spCladosporium sp

CCIH – Sábado – 12:45hCCIH – Sábado – 12:45h

Conduta Conduta ??

DilemaDilema

Protocolos CCIHProtocolos CCIHProfilaxia, terapia empírica ...Profilaxia, terapia empírica ...Dados microbiológicosDados microbiológicosAnsiedade frente à patologia de baseAnsiedade frente à patologia de baseFungos como agentes patogênicos Fungos como agentes patogênicos

relacionados a reformas e construçõesrelacionados a reformas e construções

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Pesquisa em 39 aventais, 08 sítios Pesquisa em 39 aventais, 08 sítios pesquisados por aventalpesquisados por avental

Contaminação :Contaminação :45% na MICOLOGIA 45% na MICOLOGIA 37% na INFECTO 37% na INFECTO

Fungos :Fungos : Aspergillus fumigatusAspergillus fumigatus = 06 ( 5 M e 1 I ) = 06 ( 5 M e 1 I ) AspergillusAspergillus outros = 06 ( 4 M e 2 I ) outros = 06 ( 4 M e 2 I ) Rhizopus spp.Rhizopus spp. = 02 ( 1 M e 1 I ) = 02 ( 1 M e 1 I ) Candida spp.Candida spp. = = 05 ( 2 M e 3 I ) 05 ( 2 M e 3 I )

Lacroix et al - ICAAC Abstract M-1031 Oct 2004

Antifúngico Antifúngico

Droga de primeira linha Droga de primeira linha ??Escolher o melhor agente ?Escolher o melhor agente ? Identificar a população de pacientes que Identificar a população de pacientes que

mais se beneficiaria de um agente mais se beneficiaria de um agente específico !específico !

Prof. Jack Sobel – ICAAC 2004

Antifungal drug resistance to azoles and polyenes - Canuto e Rodero - Lancet Inf Dis 2002; 2: 550-63

Clinical pharmacodynamics of Clinical pharmacodynamics of antifungalsantifungals

Farmacocinética droga X eficácia Farmacocinética droga X eficácia antimicrobianaantimicrobiana

Dose otimizada X padrão de sensibilidadeDose otimizada X padrão de sensibilidadeDose x MIC X eficácia clínica Dose x MIC X eficácia clínica

Andes,D in Infect Dis Clin N Amer 17 ( 2003 ) 635-49.

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Concentração

Tempo

breakpoint

T > MIC

AUC

Características PD antifúngicosCaracterísticas PD antifúngicos

Classe Conc-Dep T-dep EPA Parâmetro PD

Triazólicos - Sim Longo AUC-MIC 25

Poliênicos Sim - Longo Pico-MIC 4

Flucitosina - Sim Curto T > MIC 25%

Candinas Sim - Longo Pico-MIC 3

Azólicos em Infecções SistêmicasAzólicos em Infecções Sistêmicas

CetoconazolCetoconazol ItraconazolItraconazol FluconazolFluconazol VoriconazolVoriconazol

Imidazol

Triazólicos

“2ª geraçãotriazólicos”

Fluconazol Cetoconazol

Efeito dos azólicos em C. albicans

Antes exposição Após exposição

Equinocandinas e hifas de Equinocandinas e hifas de AspergillusAspergillus

DiBAC

Bowman et al. Antimicrob Agent Chemother 2002;46:3001-12

FluconazoleFluconazole ItraconazoleItraconazole VoriconazoleVoriconazole

InteraçõesInterações CiclosporinaCiclosporina

FenitoínaFenitoína

RifampicinaRifampicina

WarfarinWarfarin

Ciclosporina - DigoxinaCiclosporina - Digoxina

Fenitoína - EstatinasFenitoína - Estatinas

Rifampicina – WarfarinRifampicina – Warfarin

Anti-histamínicosAnti-histamínicos

CiclosporinaCiclosporina

SirolimusSirolimus

QuininaQuinina

CisapridaCisaprida

Oral ( biodisp)Oral ( biodisp) Sim (>90%)Sim (>90%) Sim (6-25%)Sim (6-25%) Sim (>90%)Sim (>90%)

IntravenosaIntravenosa SimSim Sim - NãoSim - Não SimSim

ClearanceClearance Renal (80%)Renal (80%) Hepático 3A4Hepático 3A4 Hepático 2C19, 3A4Hepático 2C19, 3A4

Meia Vida Sérica(h)Meia Vida Sérica(h) 2424 24-3024-30 6-246-24

Penetração SNCPenetração SNC ExcelenteExcelente RuimRuim ExcelenteExcelente

Inibição CYP 3A4Inibição CYP 3A4 LeveLeve IntensaIntensa Moderada-IntensaModerada-Intensa

Efeitos AdversosEfeitos Adversos 15%15%

HepáticosHepáticos

IntestinaisIntestinais

10-15%10-15%

IntestinaisIntestinais

ArritmiasArritmias

10-20%10-20%

Febre – VisuaisFebre – Visuais

IntestinaisIntestinais

R.E. Lewis 2002. Exp Opin Pharmacother 3:1039-57.