ÍNDICE - Universidade de Coimbra Miguel Guerra.pdf · MGC – Massa Gorda Corporal MME – Massa Muscular Esquelética PCR – Proteína C Reativa VS – velocidade de sedimentação

1

ÍNDICE

LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................................ 3

LISTA DE ABREVIATURA ........................................................................................... 3

RESUMO .......................................................................................................................... 4

PALAVRAS-CHAVE ...................................................................................................... 4

ABSTRACT ..................................................................................................................... 5

INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 6

MATERIAL E MÉTODOS .............................................................................................. 9

Metodologia Estatística .............................................................................................. 10

RESULTADOS .............................................................................................................. 11

Caracterização da amostra .......................................................................................... 11

Bioimpedância elétrica ............................................................................................... 11

Questionários clínicos e processos dos doentes ......................................................... 13

Estado nutricional e incapacidade funcional .............................................................. 15

Estado nutricional e atividade da doença ................................................................... 16

Estado nutricional e parâmetros laboratoriais inflamatórios ...................................... 17

Estado nutricional e tempo de evolução ..................................................................... 18

Estado nutricional e Medicação .................................................................................. 18

DISCUSSÃO .................................................................................................................. 19

CONCLUSÃO ................................................................................................................ 23

Limitações .................................................................................................................. 23

REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 25

ANEXO 1 – Questionário DAS28 .................................................................................. 28

ANEXO 2 – Questionário HAQ-DI ............................................................................... 29

ANEXO 3 – Inquérito alimentar .................................................................................... 32

2

ANEXO 4 - relação entre composição corporal e pontuação DAS28, tempo de evolução

e grau de incapacidade funcional (HAQ-DI). ................................................................. 33

ANEXO 5 – relação entre composição corporal e valores de PCR, VS e medicação

(metotrexato, corticoesteróides e tratamento biológico) ................................................ 36

3

LISTA DE ABREVIATURA

AR – Artrite Reumatóide

CHUC – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

CR – Caquexia Reumatóide

DAS – Disease Activity Score

DMARDS – Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs

HAQ-DI – Health Assessment Questionnaire Disability Index

IMC – Índice de Massa Corporal

MCC – Massa Celular Corporal

MGC – Massa Gorda Corporal

MME – Massa Muscular Esquelética

PCR – Proteína C Reativa

VS – velocidade de sedimentação

TMB – Taxa Metabólica Basal

4

RESUMO

Introdução: Existem estudos que relacionam a Artrite Reumatóide com alterações do

estado nutricional, nomeadamente composição corporal, com diminuição da massa

muscular esquelética e aumento da massa gorda corporal – Caquexia Reumatóide, com

eventual interferência na evolução da doença.

Métodos: Foi realizada bioimpedância elétrica em doentes com AR para avaliação da

composição corporal. Foi aplicado inquérito alimentar e avaliados valores laboratoriais

para melhor caracterização do estado nutricional. Avaliou-se a sua possível relação com

tempo de evolução da doença, grau de atividade (Disease Activity Scores 28, Proteína C

reativa e Velocidade de Sedimentação), incapacidade funcional (Health Assessment

Questionnaire Disability Index) e medicação.

Resultados: Não se encontrou relação estatisticamente significativa entre os parâmetros

nutricionais avaliados e evolução da doença, grau de atividade da doença, incapacidade

funcional ou medicação.

Discussão e Conclusão: Dada a dimensão da amostra e a sua heterogeneidade não foi

possível encontrar correlação entre as variáveis consideradas. Será, no entanto, de todo

o interesse continuar o estudo, orientando-o para uma vertente prospectiva,

comparando-o com um grupo-controlo.

PALAVRAS-CHAVE

Artrite Reumatóide, estado nutricional, composição corporal, bioimpedância elétrica.

5

ABSTRACT

Introduction: Some studies correlate Rheumatoid Arthritis with changes in nutritional

status, including body composition, with reduced skeletal muscle mass and increased

body fat – Rheumatoid Cachexia, with a possible interference in the disease’s course.

Methods: Bioelectrical impedance analysis was performed in patients with Rheumatoid

Arthritis to assess body composition. Eating habits and laboratory values were

evaluated to better characterize the nutritional status. Their possible relation to

progression of the disease, degree of disease activity (Disease Activity Scores 28, C-

reactive protein and erythrocyte sedimentation rate), functional disability (Health

Assessment Questionnaire Disability Index) and medication was analysed.

Results: There was no statistically significant relationship between nutritional

parameters evaluated and disease progression, degree of disease activity, functional

disability or medication.

Discussion and Conclusion: Given the sample size and heterogeneity, we could not

find correlation between the variables considered. However, it will be of great interest

to continue the study, with a prospective view, comparing the results with a control

group.

KEY-WORDS

Rheumatoid Arthritis, nutritional status, body composition, bioelectrical impedance

analysis.

6

INTRODUÇÃO

A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflamatória sistémica de causa

desconhecida que atinge maioritariamente as articulações, mas apresenta também

manifestações extra-articulares [1]. Afecta cerca de 0,5% da população adulta mundial,

ocorrendo em cerca de 20-50 indivíduos por 100 000, principalmente do género

feminino, após a quinta década de vida [2]. Está associada a um aumento da

mortalidade, tendo os doentes com AR uma esperança de vida diminuída em 3 a 10

anos, relativamente à população geral.

O processo causal ainda é desconhecido; a nível articular ocorre uma inflamação

sinovial, responsável pelo desenvolvimento de um quadro de poliartrite crónica, aditiva,

simétrica e periférica [1]. A incapacidade típica inicial deve-se à tumefação articular,

rigidez e dor acompanhantes. Com o tempo surgem erosões ósseas e destruição

articular, as principais causas de incapacidade a longo-prazo [3]. Podem também estar

presentes queixas sistémicas, como febre, perda de peso ou poliadenopatias [1].

As manifestações extra-articulares mais comuns são os nódulos reumatoides

(presentes em 30% dos doentes) [4]. Já o quadro de Síndrome Seca Secundário, anemia

de doença crónica e manifestações pulmonares (pleurite, fibrose pulmonar) são menos

frequentes, ocorrendo em 6-10%. Todas as outras manifestações extra-articulares estão

presentes em cerca de 1% ou menos dos doentes, destacando-se a pericardite, Síndrome

de Felty, amiloidose secundária, esclerite, episclerite, querato-conjutivite perforans e

vasculite reumatoide.

Em 2010 foram formulados novos critérios de diagnóstico para a AR, segundo o

American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism [5], que se

subdividem em quatro pontos: envolvimento articular; serologia (Fator Reumatóide e

anticorpos anti-peptídeos citrulinados); reagentes de fase aguda - Proteína C Reativa

7

(PCR) e Velocidade de Sedimentação (VS); e duração das queixas (igual ou superior a 6

semanas). Se no total se obtiver um score igual ou superior a 6, considera-se definitivo o

diagnóstico de AR.

São vários os fármacos usados no tratamento da AR, designando-se

coletivamente como DMARDS (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs ) – apesar

de não terem relação entre si, todos modificam a progressão da doença. Os mais usados

são o metotrexato, hidroxicloroquina, sulfasalazina e leflunomide. As terapias

biológicas (infliximab, adalimumab...) também desempenham um papel importante. A

escolha da terapêutica baseia-se, ainda, num certo empirismo. É prudente adotar uma

abordagem adaptada a cada caso e ajustar a terapêutica conforme a resposta e evolução

do quadro geral do doente [6].

Esta patologia, com uma base inflamatória significativa, acaba por levar a

alterações na composição corporal a longo prazo, modificando as proporções de massa

magra e massa gorda corporal (MGC). Neste contexto, realça-se o quadro de Caquexia

Reumatóide (CR), que se refere a perda de massa livre de gordura, predominantemente

massa muscular esquelética (MME) [7]; já a massa gorda permanece estável ou chega

mesmo a aumentar [8]. Esta alteração tende a ser subestimada. No entanto, é um factor

de risco independente para mortalidade/morbilidade que afecta cerca de dois terços dos

doentes. Diversos factores estão subjacentes à CR [7]; realçando-se o efeito das

citocinas pró-inflamatórias, como o factor de necrose tumoral alfa, que, além de centrais

na patogenia da AR, têm influência no metabolismo corporal, verificando-se taxas

aumentadas de catabolismo proteico. Inerente à AR estão também outras alterações, tais

como a produção excessiva de radicais livres de oxigénio [9] e o aumento das

necessidades de nutrientes e vitaminas antioxidantes, bem como minerais e

aminoácidos. Todas estas modificações a nível metabólico e de composição corporal,

8

ainda incompletamente compreendidas pela comunidade científica atual, implicam

alterações no estado nutricional dos doentes com AR, permanecendo a dúvida de qual

será o seu impacto real no percurso desta doença.

Vários estudos foram realizados para avaliar a incidência de alterações na

composição corporal, recorrendo quase sempre à DEXA - total body dual energy x ray

absorptiometry. Giles et al, ao analisar uma amostra de 187 doentes com AR, observou

um aumento da incapacidade funcional relacionado com o aumento da MGC e

diminuição da massa magra [10], principalmente considerando as massas gorda/magra

nos membros. Outro estudo [8], em 60 doentes, evidenciou uma diminuição da massa

livre de gordura (abaixo do percentil 10) em 50% destes, e um aumento da MGC em

45% (acima do percentil 90). Binymin et al, partindo de uma amostragem com AR

muito ativa, aferiu um aumento da taxa metabólica basal (TMB) (corrigida segundo

massa livre de gordura), fortemente ligado à atividade inflamatória da doença [11].

Também foi descrita uma relação entre composição corporal anormal e falta de

terapêutica com DMARDS num estudo que envolveu 189 indivíduos com AR (versus

controlos) [12]. No entanto, são raros os estudos deste género que recorrem à

bioimpedância para estudo da composição corporal. É, no entanto, um exame acessível,

de realização simples, com baixo custo, e capaz de distinguir entre massa gorda, massa

magra e água [13].

O objetivo deste artigo foi, assim, caracterizar uma amostragem de doentes com

AR seguidos na Consulta Externa do serviço de Medicina Interna no Centro Hospitalar

e Universitário de Coimbra (CHUC) quanto ao seu estado nutricional, recorrendo à

bioimpedância elétrica e avaliando a sua possível relação com a intensidade/evolução da

doença, medicação e incapacidade do doente.

9

MATERIAL E MÉTODOS

Foram selecionados doentes com o diagnóstico de AR seguidos em Consulta Externa de

Medicina Interna e que tiveram consulta de rotina entre 2/10/2012 e 25/02/2013. No dia

da Consulta foram sujeitos a inquérito alimentar, avaliação da composição corporal por

bioimpedância eléctrica e realização dos questionários Disease Activity Scores 28

(DAS28) e Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI), depois de

assinarem o Consentimento Informado para o estudo.

Foi dada relevância aos seguintes parâmetros de bioimpedância elétrica: água

intracelular (L), água extracelular (L), MGC (kg), MME (kg), Índice de Massa Corporal

- IMC (kg/m2), percentagem de gordura corporal, relação cintura-anca, massa dos

membros e troncular (kg), área de gordura visceral (cm2), massa celular corporal - MCC

(kg) e TMB (kcal).

Através do DAS28 foi quantificada a atividade da doença [14]. Este questionário

(anexo 1) aplica uma fórmula que engloba o número de articulações dolorosas e

tumefactas, percepção do doente quanto ao grau de atividade da doença e PCR. Valores

inferiores a 3,2 refletem baixa atividade, superiores a 5,1 refletem elevada atividade e

valores compreendidos no intervalo entre 3,2 e 5,1 demonstram atividade moderada da

doença.

Foi realizado o HAQ-DI (anexo 2) para aferir o estado funcional do doente [15].

Para avaliar a extensão de eventuais distúrbios alimentares que pudessem interferir com

a avaliação do estado nutricional, foi feito um questionário simples baseado nos

inquéritos alimentares do serviço sobre o tipo de alimentos ingeridos - avaliou-se o

número de refeições realizadas, bem como os tipos de alimentos ingeridos regularmente

(anexo 3). Considerou-se haver desvio alimentar quando se evidenciou excesso ou

carência percentual de consumo de algum dos grupos alimentares (de acordo com a

10

Roda dos Alimentos Portuguesa) e/ou irregularidades no número de refeições

realizadas.

Foi também avaliada a evolução da doença, nomeadamente: tempo de evolução

desde o diagnóstico(em anos); variação de peso (diferença entre o peso atual, registado

no dia da consulta, e o peso à data do diagnóstico, obtido por consulta do processo

clínico); tratamento farmacológico e presença de queixas extra-articulares. A nível

laboratorial realçaram-se os níveis plasmáticos de albumina, hemoglobina, VS e PCR,

dos exames presentes à data da consulta. As duas últimas permitiram uma avaliação

mais detalhada do estado inflamatório dos doentes; já a albumina e a hemoglobina

forneceram informação adicional relativamente ao estado nutricional.

Finalmente, avaliou-se se existiria uma relação entre os parâmetros bioelétricos

avaliados e albumina e outras variáveis tais como: pontuação de HAQ-DI, tempo de

evolução, pontuação de DAS28, medicação e parâmetros laboratoriais inflamatórios

(VS e PCR).

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do CHUC, e segue as normas de

publicação da Ata Médica Portuguesa.

Metodologia Estatística

A descrição das variáveis quantitativas foi feita através dos principais

indicadores de tendência central e dispersão, tendo as variáveis qualitativas sido

descritas através das suas frequências observadas e relativas.

As alterações do estado de nutrição através dos parâmetros de Bioimpedância e

Albumina sérica como variáveis quantitativas foram avaliadas através do teste de Mann-

Whitney e, no caso dos parâmetros de bioimpedância qualitativos, aplicou-se o teste

qui-quadrado.

11

Usaram-se os factores HAQ-DI, tempo de evolução, grau de atividade DAS28,

medicação (corticosteróides, metotrexato e tratamento biológicos) e parâmetros

laboratoriais inflamatórios PCR e VS na análise do estado de nutrição através dos

parâmetros de bioimpedância e albumina sérica. Dado que os dois primeiros fatores

referidos são quantitativos, estes foram dicotomizados de acordo com a respetiva

mediana já que a variabilidade dentro de cada factor não é muito pequena, e de forma a

garantir a homogeneidade entre a dimensão dos grupos a formar. Já na pontuação de

DAS28 consideraram-se dois grupos: baixa atividade e atividade moderada/elevada.

Quanto aos parâmetros inflamatórios subdividiu-se a amostra em dois grupos conforme

a VS e a PCR se encontrassem alteradas.

Na comparação dos valores de VS e PCR segundo a classificação do grau de

atividade, aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis.

Todos os testes foram avaliados ao nível de significância de 0,05, tendo sido

utilizada a aplicação SPSS, versão 19.

RESULTADOS

Caracterização da amostra

A amostra obtida consistiu em 27 doentes: 7 (25,9%) eram do sexo masculino e

20 (74,1%) do sexo feminino. A idade média foi 57,56 anos, sendo a idade mínima 32

anos e a idade máxima 84 anos.

Bioimpedância elétrica

Relativamente aos parâmetros da composição corporal avaliados por

bioimpedância elétrica (tabela 1 e figura 1), o único indicador com maior taxa de

valores abaixo do normal é a TMB, em que nenhum caso apresenta valores acima do

normal. Todos os indivíduos apresentam relação cintura-anca acima do normal. A taxa

12

de indivíduos com MGC e percentagem de gordura corporal acima do normal foi

superior a 80%, sendo essa taxa de 55,6% no que diz respeito aos valores medidos no

tronco. Apenas 2 sujeitos (7,4%) apresentaram diminuição da MME.

Considerando o IMC (kg/m2), calculado pela bioimpedância elétrica, a média foi

de 27,7, com desvio padrão de 4,39. 25,9% dos doentes tinham um IMC normal; 48,1%

excesso de peso; 22,2% obesidade grau I; 3,7% obesidade grau II; nenhum doente

apresentava IMC de magreza nem de obesidade grau III.

Tabela 1 – parâmetros de bioimpedância elétrica.

Caracterização Geral

(27 casos)

n % H2O

Intracelular (L)

Abaixo 1 3,7 Normal 22 81,5 Acima 4 14,8

H2O Extracelular

(L)

Abaixo - - Normal 20 74,1 Acima 7 25,9

MGC (kg) Abaixo - - Normal 5 18,5 Acima 22 81,5

MME (kg) Abaixo 2 7,4 Normal 18 66,7 Acima 7 25,9

Percentagem Gordura Corporal


Relação Cintura-Anca

Abaixo - - - Normal - - Acima 27 100

Membro Superior

Direito (kg)


Membro Superior

Esquerdo (kg)


Tronco (kg) Abaixo 1 3,7 Normal 11 40,7 Acima 15 55,6

Membro Inferior

Direito (kg)


Membro Inferior

Esquerdo (kg)


Área Gordura Visceral (cm2)

Normal 4 14,8 Acima 15 55,6

Extremamente acima 8 29,6

MCC (kg) Abaixo 2 7,4 Normal 18 66,7 Acima 7 25,9

TMB (kcal) Abaixo 19 70,4 Normal 8 29,6 Acima - -

13

0% 20% 40% 60% 80% 100%

H2O Intracelular H2O Extracelular

Massa Gorda Corporal Massa Músculo-esquelética

% Gordura Corporal Relação Cintura-Anca

Braço Direito Braço Esquerdo

Tronco Perna Direita

Perna Esquerda Área Gordura Visceral

Massa Celular Corporal Taxa Metabólica Basal

Abaixo

Normal

Acima

Figura 1 – parâmetros de bioimpedância elétrica.

Questionários clínicos e processos dos doentes

Considerando o peso, 20 doentes aumentaram de peso durante a evolução da

doença (74,1%), tendo 7 (25,93%) diminuído. A média de variação de peso foi de

aumento de 4kg, com desvio padrão de 6,4kg e mediana de 3kg.

Quanto ao tempo de evolução, o tempo mínimo de evolução foi 1 ano, e o

máximo 23 anos, com uma média de 10,1 anos e mediana de 10 anos.

Analisando a atividade da doença, segundo o DAS28, 16 doentes (59,3%)

apresentaram baixa atividade, 6 (22,2%) atividade moderada e 5 (18,5%) atividade

elevada.

No questionário HAQ-DI, que avaliou a capacidade funcional dos doentes,

obteve-se média de 0,92, desvio padrão de 0,81 e mediana de 0,75. Quanto à rigidez

matinal, os resultados estão representados na tabela 2.

Tabela 2 – realização de atividades e rigidez matinal.

Caracterização Geral

(27 casos)

n %

Rigidez matinal articular

< 10m 10 37,0 10-30m 12 44,5 > 30m 5 18,5

14

Relativamente aos hábitos alimentares, apenas 2 doentes (7,4%) apresentaram

desvios.

Quanto à medicação crónica, os resultados estão representados na tabela 3. Os

medicamentos para controlo crónico da doença mais comummente prescritos foram

metotrexato (44,4%), corticosteróides (55,4%). Os anti-inflamatórios não esteroides

(25,9%) também foram prescritos com uma frequência significativa. Já o tratamento

biológico esteve presente em 5 doentes da amostra (18,5%).

Na tabela 4 estão representadas as manifestações extra-articulares, podendo-se

desde já evidenciar a sua baixa prevalência na amostra estudada. A mais prevalente foi a

Síndrome de Sjogren Secundária, seguida de Síndrome de Raynaud e envolvimento

ocular. As menos frequentes foram o envolvimento renal e os nódulos reumatoides.

Tabela 3 – Medicação

Medicação Geral n %

Metotrexato 12 44,4 Antipalúdico de síntese 4 14,8 Corticosteróides 15 55,4 AINE 7 25,9 Pregabalina 1 3,7 Salazopirina 2 7,4 Analgésico 3 11,1 Tratamento Biológico 5 18,5 Ciclosporina 1 3,7

Tabela 4 – Manifestações extra-articulares

Manifestações Clínicas Geral n %

Sjogren 2rio 4 14,8 Nódulos 1 3,7

Amiloidose 0 0,0 Fibrose Pulmonar 0 0,0

Vasculite 0 0,0 Envolvimento ocular 2 7,4

Serosite 0 0,0 Raynaud 2 7,4

Adenopatias 0 0,0 Livedo Reticularis 0 0,0

S. Caplan 0 0,0 S. Felty 0 0,0

Envolvimento Renal 1 3,7 Envolvimento SNP 0 0,0

Envolvimento pulmonar 0 0,0 Envolvimento cardíaco 0 0,0

15

Quanto aos parâmetros laboratoriais (tabela 5 e figura 2), apenas 18,5% e 33,3%

dos doentes apresentaram valores de PCR e VS aumentados, respetivamente. Os valores

de albumina encontraram-se sempre dentro dos parâmetros normais. Para a

hemoglobina, apenas 11,1% apresentou valores diminuídos.

Tabela 5 – Parâmetros laboratoriais

Parâmetros laboratoriais Geral

(27 casos)

n %

PCR Normal 22 81,5 Acima 5 18,5

VS Normal 18 66,7 Acima 9 33,3

Albumina Normal 27 100 Acima - -

Hb Abaixo 3 11,1 Normal 21 77,8 Acima 3 11,1

Figura 2 – Parâmetros laboratoriais

Estado nutricional e incapacidade funcional

A tabelas 6 e anexo 4 expõem as variações da composição corporal e albumina

em dois grupos de doentes: com pontuação HAQ superior ou inferior à mediana (0,75).

0 20 40 60 80 100

PCR

VS

Albumina

Hb

Abaixo

Normal

Acima

16

Tabela 6 – relação entre IMC, área de gordura visceral e albumina e pontuação HAQ

HAQ N Mínimo Máximo Média DP EP P25 Mediana P75 p

IMC (kg/m2) < 0,75 13 20,20 39,80 27,05 5,30 1,47 22,40 27,70 29,35 0,402 > 0,75 14 22,20 34,00 28,31 3,44 0,92 25,48 27,60 30,75

Área gord. Visceral

(cm2)

< 0,75 13 40,20 232,30 130,91 51,03 14,15 99,50 131,50 161,15 0,550 > 0,75 14 92,30 183,80 138,18 25,73 6,88 117,25 137,50 156,05

Albumina (g/dL)

< 0,75 13 3,70 4,90 4,38 0,29 0,08 4,25 4,40 4,60 0,116 > 0,75 14 3,80 4,50 4,23 0,24 0,06 4,05 4,25 4,50

Apenas se encontra relação estatisticamente significativa entre a pontuação

HAQ e a MGC (p=0,016) e percentagem de gordura corporal (p=0,016), na medida em

que ambas se apresentam mais frequentemente aumentadas quando a pontuação HAQ é

igual ou superior a 0,75.

Estado nutricional e atividade da doença

Na tabela 7 e anexo 4 compara-se o estado nutricional entre sujeitos com baixa

atividade de doença e sujeitos com atividade moderada/elevada; no entanto, não

permitiram diferenciar qualquer uma das variáveis analisadas.

Tabela 7 - relação entre IMC, área de gordura visceral e albumina e pontuação DAS28

DAS28 N Mínimo Máximo Média DP EP P25 Mediana P75 p

IMC (kg/m2) < 3,2 16 20,20 39,80 27,09 5,17 1,29 22,33 27,10 30,25

0,318 > 3,2 11 23,60 34,00 28,61 2,93 0,88 27,50 27,60 30,20


(cm2)

< 3,2 16 40,20 232,30 127,94 43,56 10,89 112,93 129,85 139,30 0,148

> 3,2 11 86,20 183,80 144,48 31,57 9,52 111,70 150,60 168,80

Albumina (g/dL)

< 3,2 16 3,70 4,60 4,29 0,28 0,07 4,10 4,35 4,50 0,827

> 3,2 11 3,80 4,90 4,32 0,28 0,08 4,20 4,30 4,50

Apenas se encontra uma ligeira tendência para que a área da gordura visceral

esteja acima do normal quando DAS28 igual/superior a 3,2 (p = 0,076).

17

Estado nutricional e parâmetros laboratoriais inflamatórios

Relativamente à PCR (tabela 8 e anexo 5), não se encontrou nenhuma diferença

estatisticamente significativa, conforme os seus valores se encontrassem normais ou

elevados.

Para a VS (tabela 9 e anexo 5), parece existir uma tendência para que os

indivíduos com valores alterados apresentem menor IMC (p=0,053) e menor área da

gordura visceral (p=0,053), assim como valores menores de albumina (p=0,059).

Tabela 8 - relação entre IMC, área de gordura visceral e albumina com valores de PCR normais/alterados.

PCR N Mínimo Máximo Média DP EP P25 Mediana P75 p

IMC (kg/m2) Norm 22 21,60 34,00 27,57 3,56 0,76 25,10 27,60 30,03

1,000 Alt 5 20,20 39,80 28,32 7,63 3,41 21,45 28,70 35,00


(cm2)

Norm 22 77,10 179,70 130,40 26,19 5,58 112,90 132,10 146,78 0,344

Alt 5 40,20 232,30 153,50 76,87 34,38 76,50 183,80 215,35

Albumina (g/dL)

Norm 22 3,80 4,90 4,31 0,26 0,06 4,10 4,30 4,50 0,880

Alt 5 3,70 4,60 4,28 0,37 0,17 3,95 4,30 4,60

Tabela 9 - relação entre IMC, área de gordura visceral e albumina com valores de VS normais/alterados.

VS N Mínimo Máximo Média DP EP P25 Mediana P75 p

IMC (kg/m2) Norm 18 21,60 39,80 28,78 4,25 1,00 26,98 28,80 30,75

0,053 Alt 9 20,20 34,00 25,56 4,08 1,36 22,45 25,50 27,65


(cm2)

Norm 18 77,10 232,30 145,50 36,42 8,58 119,78 138,05 171,53 0,053

Alt 9 40,20 168,50 113,03 37,65 12,55 89,25 112,80 139,10

Albumina (g/dL)

Norm 18 3,90 4,90 4,37 0,27 0,06 4,10 4,50 4,53 0,059

Alt 9 3,70 4,40 4,17 0,24 0,08 4,00 4,30 4,30

Também não se encontrou qualquer associação entre alterações na VS e PCR e o

grau de atividade medido através da DAS28 (tabela 10).

18

Tabela 10 - relação entre IMC, área de gordura visceral e albumina com valores de PCR e VS

normais/aumentados.

Parâmetros laboratoriais

Geral (27 casos) Baixa Act.

(25 casos, 92,6%) Act. Mod.

(1 caso, 3,7%) Muita Act.

(1 caso, 3,7%) p n % n % n % N %

PCR Normal 22 81,5 12 75,0 6 100 4 80,0 0,541 Acima 5 18,5 4 25,0 - - 1 20,0

VS Normal 18 66,7 11 68,8 3 50,0 4 80,0 0,629 Acima 9 33,3 5 31,3 3 50,0 1 20,0

Estado nutricional e tempo de evolução

Comparando a amostra segundo o tempo de evolução (inferior a 10 anos ou

igual ou superior a 10 anos), os resultados estão representados na tabela 11 e anexo 4,

não se tendo encontrado diferença estatisticamente significativa em nenhum parâmetro.

Tabela 11 - relação entre IMC, área de gordura visceral e albumina com tempo de evolução

Evol N Mínimo Máximo Média DP EP P25 Mediana P75 p

IMC (kg/m2)

< 10 12 21,60 39,80 26,95 5,44 1,57 22,33 25,45 30,73 0,236 > 10 15 20,20 34,00 28,31 3,43 0,89 27,50 27,80 29,80


(cm2)

< 10 12 40,20 232,30 130,39 51,38 14,83 96,13 131,70 170,05 0,516 > 10 15 86,20 198,40 138,11 27,75 7,16 119,10 135,00 151,90

Albumina (g/dL)

< 10 12 3,80 4,90 4,34 0,31 0,09 4,13 4,35 4,58 0,548 > 10 15 3,70 4,60 4,27 0,25 0,06 4,10 4,30 4,50

Estado nutricional e Medicação

Consideraram-se os dois DMARDS mais prescritos na amostra estudada,

corticoesteróides e metotrexato, bem como tratamento biológico, para averiguar se

existiriam diferenças significativas conforme o tipo de tratamento médico imposto

(tabelas 12, 13, 14 e anexo 5). Em termos gerais, a medicação não influenciou

alterações no estado de nutrição avaliadas pela Bioimpedância e albumina.

19

Tabela 12 - relação entre IMC, área de gordura visceral e albumina com medicação com corticoides.

Cort. N Mínimo Máximo Média DP EP P25 Mediana P75 p

IMC (kg/m2)

Não 12 21,60 39,80 29,01 5,48 1,58 24,08 29,00 33,58 0.277

Sim 15 20,20 30,90 26,67 3,11 0,80 24,20 27,60 28,70 Área gord.

Visceral (cm2)

Não 12 77,10 232,30 136,19 43,89 12,67 109,03 124,50 168,73 0.648

Sim 15 40,20 198,40 133,47 36,82 9,51 112,80 135,00 150,60

Albumina (g/dL)

Não 12 3,80 4,90 4,37 0,31 0,09 4,23 4,40 4,58 0.256

Sim 15 3,70 4,60 4,25 0,25 0,06 4,10 4,30 4,50

Tabela 13 - relação entre IMC, área de gordura visceral e albumina com medicação com metotrexato.

Met. N Mínimo Máximo Média DP EP P25 Mediana P75 p

IMC (kg/m2)

Não 15 21,60 34,00 27,29 3,64 0,94 24,20 27,60 29,10 0.719

Sim 12 20,20 39,80 28,23 5,31 1,53 24,08 27,65 30,58 Área gord. Visceral

(cm2)

Não 15 40,20 198,40 132,83 38,35 9,90 120,00 132,70 150,60 0.829

Sim 12 86,20 232,30 136,98 42,12 12,16 108,63 127,05 164,35

Albumina (g/dL)

Não 15 3,90 4,90 4,39 0,25 0,06 4,20 4,50 4,50 0.128

Sim 12 3,70 4,60 4,20 0,28 0,08 3,95 4,30 4,40

Tabela 14 - relação entre IMC, área de gordura visceral e albumina com tratamento biológico.

Biol. N Mínimo Máximo Média DP EP P25 Mediana P75 p

IMC (kg/m2)

Não 22 21,60 39,80 28,05 4,58 0,98 24,05 27,65 30,75 0,447

Sim 5 20,20 29,10 26,22 3,49 1,56 23,35 27,50 28,45 Área gord. Visceral

(cm2)

Não 22 40,20 232,30 133,86 42,78 9,12 110,68 132,30 156,05 0,739

Sim 5 112,80 168,80 138,26 20,68 9,25 122,15 132,70 157,15

Albumina (g/dL)

Não 22 3,80 4,90 4,34 0,27 0,06 4,10 4,40 4,50 0,129

Sim 5 3,70 4,30 4,14 0,25 0,11 3,95 4,20 4,30

DISCUSSÃO

Relativamente ao estado nutricional, a realização do questionário alimentar

permitiu excluir desvios alimentares graves como causa das variações dos parâmetros

corporais já que, apesar de 2 indivíduos da amostra apresentarem alterações nos hábitos

alimentares, não se detetaram falhas graves. Com o IMC evidenciou-se que nenhum

sujeito apresentava valores de magreza e que cerca de ¾ da amostra tinha mesmo IMC

superior ao normal, o que nos indica, ao contrário do que seria de esperar, que a maioria

20

dos doentes não apresentava desnutrição. Os valores obtidos de MGC e MME suportam

esta evidência, já que, relativamente à primeira, nenhum doente apresentou valores

inferiores ao normal e apenas dois doentes apresentavam valores diminuídos de MME

(7,4%).

Considerando o grau de atividade da doença, avaliado pela pontuação DAS28,

seria de esperar que doentes com pontuações mais elevadas tivessem alterações mais

significativas na composição corporal, nomeadamente diminuição da MCC [13] e da

massa magra [8]. No entanto, não se encontraram diferenças estatisticamente

significativas. Este resultado em parte pode ser devido às características da amostra

(pequenas dimensões e heterogénea) ou também devido a um tratamento médico

adequado que evite/atrase o aparecimento de tais alterações.

Os parâmetros inflamatórios VS e PCR fornecem informação adicional quanto

ao grau de atividade da doença. Engvall et al [8] concluiu que valores aumentados de

PCR se associam a diminuição da massa magra. Já Giles et al [12] aferiu que os valores

de PCR estavam elevados em doentes com excesso de massa gorda, independentemente

de apresentarem ou não sarcopenia. Neste estudo, no entanto, não se conseguiu

correlacionar valores alterados de PCR com a composição corporal. Apenas se concluiu

que, com a VS, valores aumentados se correlacionam com menor IMC, menor área da

gordura visceral e menores valores de albumina. Também seria de esperar que valores

mais elevados de VS/PCR se relacionassem com um maior grau de atividade de doença

segundo o DAS28, o que não se verificou neste estudo.

Tal como no grau de atividade da doença, seria de esperar que, na pontuação do

HAQ, valores mais elevados (que traduzem maior incapacidade funcional) se

relacionassem com alterações mais marcantes dos parâmetros de composição corporal,

como no estudo realizado por Giles et al [10] que, para além de ter verificado esta

21

relação, concluiu que a magnitude do grau de incapacidade está mais fortemente

relacionado com os valores de massa magra/gorda apendiculares. Nesta amostra, no

entanto, valores de HAQ superiores a 0,75 apenas se correlacionam com valores

aumentados de MGC/percentagem de gordura corporal. Poder-se-ia então pensar que

indivíduos com mais massa gorda têm maior dificuldade em realizar as suas atividades

diárias. Tal pode ser explorado no sentido de que os adipócitos segregam uma variedade

de adiponectinas pró-inflamatórias (como leptina e resistina), bem como citocinas

inflamatórias (como TNF-α e IL-6) [16], o que poderia condicionar mais inflamação e

maior incapacidade funcional.

Considerando o tempo de evolução, um estudo revelou existir correlação entre o

tempo de evolução da AR e a deterioração gradual da composição corporal dos doentes,

com diminuição da MME e aumento da massa gorda troncular [17]. As características

do presente estudo não permitiriam uma análise deste género, já que não possuiu uma

vertente prospectiva. No entanto, avaliou-se se existiriam diferenças estatisticamente

significativas conforme o tempo de evolução da doença (há mais ou menos de 10 anos,

mediana da amostra). Concluiu-se que não existem variações significativas, além de um

aumento na percentagem de gordura corporal nos doentes com tempo de evolução

superior a 10 anos. Tais resultados talvez possam ser explicados por um controlo

médico adequado, evitando o aparecimento de alterações no estado de nutrição,

independentemente do tempo de evolução.

Relativamente à medicação, sabe-se que certos fármacos, como os corticoides,

alteram o balanço hidroelectrolítico do organismo [18], podendo-se manifestar em

alterações nos resultados da bioimpedância elétrica, além do seu efeito promotor no

peso. Neste estudo, considerando os três DMARD mais prescritos – corticoides,

metotrexato e tratamento biológico – conclui-se não existir nenhuma relação entre a sua

22

prescrição e alterações nos valores de bioimpedância obtidos. Giles et al [12] também

não encontrou nenhuma correlação entre alterações na composição corporal e a

prescrição de glucocorticóides. No entanto, em nenhum dos dois estudos se pode

afirmar que esta ausência de correlação signifique uma efetiva ausência de efeito destes

fármacos na composição corporal, ou se o possível efeito de promoção do peso dos

glucocorticóides foi contrabalançado por uma capacidade de suprimir os efeitos

catabólicos da inflamação. Considerando o tratamento biológico, tendo em atenção a

sua grande atividade anti-inflamatória, poder-se-ia supor que doentes submetidos a este

tratamento teriam parâmetros de composição corporal com menos variações, em

comparação com os sujeitos que não realizariam esta medicação, tal como Giles et al

concluiu [12].

Considerando em particular a MCC, há evidências de que os seus valores estão

diminuídos nos casos de AR mais ativos, correlacionando-se com o grau de

incapacidade do doente [13]. Isto ocorre devido ao estado catabólico induzido pela

inflamação inerente à própria doença, que se traduz num aumento da TMB, marcante

nos momentos de agudização da doença [11]. Neste estudo, no entanto, raramente se

evidenciaram valores de MCC abaixo do normal (apenas 2 sujeitos, 7,4%), tendo a

maioria da amostra valores normais (66,7%) e a TMB nunca se mostrou aumentada,

estando diminuída na grande maioria da amostra (70,4%). Um controlo médico

adequado do estado inflamatório dos doentes, associado a uma inatividade física

(justificável tendo em consideração as consequências músculo-esqueléticas) explicaria

os valores diminuídos da TMB. Já o aumento da MGC evidenciado na maioria da

amostra, associada a uma ausência da diminuição da massa muscular esquelética,

justificaria os valores aumentados da MCC.

23

CONCLUSÃO

O objetivo deste estudo foi em grande parte prejudicado pela pequena dimensão

e heterogeneidade da amostra. Apesar de se terem identificado alterações nos

parâmetros de composição corporal e albumina conforme as várias variáveis

consideradas (atividade de doença, grau de incapacidade, tempo de evolução,

medicação e parâmetros inflamatórios laboratoriais), estas não foram estatisticamente

significativas nem relevantes neste contexto para se chegar a conclusões concretas.

A avaliação do estado nutricional e composição corporal em doentes com AR

também não é um tema estudado aprofundadamente na comunidade científica atual,

principalmente recorrendo à bioimpedância elétrica, pelo que ainda não existem

conclusões concretas relativamente a este tema.

Resumindo, este estudo não permitiu obter informações relevantes relativamente

ao estado nutricional dos doentes com AR. Serve, no entanto, como base para um

estudo semelhante no futuro, de preferência com uma amostra de maiores dimensões e

grupo controlo, com uma possível vertente prospetiva.

Limitações

A maior limitação a este estudo foi a pequena dimensão da amostra, em grande

parte devido ao curto intervalo de tempo disponível para avaliar os doentes, que acabou

por condicionar a dimensão da amostra e os resultados estatísticos obtidos, juntamente

com a ausência de grupo-controlo. A heterogeneidade dos doentes estudados também

foi um fator prejudicial, tendo em conta principalmente o tempo de evolução e a

atividade da doença. A divisão da amostra em dois grupos quanto à pontuação DAS28

teve como objetivo minimizar o efeito destas limitações, permitindo obter mais

informação da análise estatística.

24

O facto de se ter recorrido à bioimpedância elétrica como método de avaliação

do estado nutricional, apesar de inovador, também acaba por ser limitante, face à

escassez de estudos que comprovem a sua eficácia neste contexto.

Neste estudo esteve também presente uma vertente retrospectiva, com consulta

de processos para levantamento de informações dos doentes, traduzindo-se numa

variabilidade considerável quanto aos dados colhidos e na necessidade de se excluírem

os casos que se encontravam incompletos.

25

REFERÊNCIAS

1. Silva JA. Poliartrite crónica, aditiva, simétrica e periférica. In: Silva JA (ed).

Reumatologia Prática. Coimbra: Diagnósteo; 2004. p. 19.2-19.22.

2. Carmona L, Cross M, Williams B, Lassere M, March L. Rheumatoid arthritis.

Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010; 24(6): p. 733-45.

3. Agarwal SK. Core management principles in rheumatoid arthritis to help guide

managed care professionals. J Manag Care Pharm. 2011; 17(9 Suppl B): p. S03-

8.

4. Young A, Koduri G. Extra-articular manifestations and complications of

rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21(5): p. 907-27.

5. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO, 3rd, et al.

2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of

Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative.

Arthritis Rheum. 2010; 62(9): p. 2569-81.

6. Colmegna I, Ohata BR, Menard HA. Current understanding of rheumatoid

arthritis therapy. Clin Pharmacol Ther. 2012; 91(4): p. 607-20.

7. Roubenoff R. Rheumatoid cachexia: a complication of rheumatoid arthritis

moves into the 21st century. Arthritis Res Ther. 2009; 11(2): p. 108.

8. Engvall IL, Elkan AC, Tengstrand B, Cederholm T, Brismar K, Hafstrom I.

Cachexia in rheumatoid arthritis is associated with inflammatory activity,

physical disability, and low bioavailable insulin-like growth factor. Scand J

Rheumatol. 2008; 37(5): p. 321-8.

9. Bae SC, Kim SJ, Sung MK. Inadequate antioxidant nutrient intake and altered

plasma antioxidant status of rheumatoid arthritis patients. J Am Coll Nutr.

2003; 22(4): p. 311-5.

26

10. Giles JT, Bartlett SJ, Andersen RE, Fontaine KR, Bathon JM. Association of

body composition with disability in rheumatoid arthritis: impact of appendicular

fat and lean tissue mass. Arthritis Rheum. 2008; 59(10): p. 1407-15.

11. Binymin K, Herrick A, Carlson G, Hopkins S. The effect of disease activity on

body composition and resting energy expenditure in patients with rheumatoid

arthritis. J Inflamm Res. 2011; 4: p. 61-6.

12. Giles JT, Ling SM, Ferrucci L, Bartlett SJ, Andersen RE, Towns M, et al.

Abnormal body composition phenotypes in older rheumatoid arthritis patients:

association with disease characteristics and pharmacotherapies. Arthritis

Rheum. 2008; 59(6): p. 807-15.

13. Chen YM, Chen HH, Hsieh CW, Hsieh TY, Lan JL, Chen DY. A close

association of body cell mass loss with disease activity and disability in Chinese

patients with rheumatoid arthritis. Clinics (Sao Paulo). 2011; 66(7): p. 1217-22.

14. Wells G, Becker JC, Teng J, Dougados M, Schiff M, Smolen J, et al. Validation

of the 28-joint Disease Activity Score (DAS28) and European League Against

Rheumatism response criteria based on C-reactive protein against disease

progression in patients with rheumatoid arthritis, and comparison with the

DAS28 based on erythrocyte sedimentation rate. Ann Rheum Dis. 2009; 68(6):

p. 954-60.

15. Farheen K, Agarwal SK. Assessment of disease activity and treatment outcomes

in rheumatoid arthritis. J Manag Care Pharm. 2011; 17(9 Suppl B): p. S09-13.

16. Jawaheer D, Olsen J, Lahiff M, Forsberg S, Lahteenmaki J, da Silveira IG, et al.

Gender, body mass index and rheumatoid arthritis disease activity: results from

the QUEST-RA Study. Clin Exp Rheumatol. 2010; 28(4): p. 454-61.

27

17. Book C, Karlsson MK, Nilsson JA, Akesson K, Jacobsson LT. Changes in body

composition after 2 years with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 2011;

40(2): p. 95-100.

18. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Manuel Gomez J,

et al. Bioelectrical impedance analysis-part II: utilization in clinical practice.

Clin Nutr. 2004; 23(6): p. 1430-53.

28

ANEXO 1 – Questionário DAS28

ACTIVIDADE DA DOENÇA Nº de articulações dolorosas considerando a contagem das 28 articulações Nº de articulações tumefactas considerando a contagem das 28 articulações

0 = ausência de dor/tumefacção 1 = presença de dor/tumefacção N/A = não avaliável

Articulações deformadas ou com limitação funcional ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ EVA (Escala Visual Analógica) – 100 mm “Como está a sentir-‐se hoje, em relação à sua doença?”

Ombro

Cotovelo

Punho

MCF1 MCF2 MCF3 MCF4 MCF5 IFP1 IFP2 IFP3 IFP4 IFP5 Joelho

Dto Dolorosas

Esq Dolorosas

Dto Tumefactas

Esq Tumefactas

Rigidez matinal (minutos)

Classe funcional do doente (ACR)

Health Assessment Questionaire – HAQ

Disease Activity Score – DAS 28

Sem actividade Extremamente activa

29

ANEXO 2 – Questionário HAQ-DI

Marque com um X a opção que melhor descreve as suas capacidades a realizar as atividades do dia-‐a-‐dia na última semana: Sem Com Com Incapaz nenhuma alguma muita de dificuldade dificuldade dificuldade fazer Vestir-‐se e arranjar-‐se Foi capaz de: � se vestir, incluindo ☐ ☐ ☐ ☐

apertar atacadores e botões? � lavar o cabelo? ☐ ☐ ☐ ☐ Levantar Foi capaz de: � se levantar de uma cadeira ☐ ☐ ☐ ☐

sem se apoiar? � se deitar e levantar da ☐ ☐ ☐ ☐

cama? Refeição Foi capaz de: � cortar a carne? ☐ ☐ ☐ ☐ � levar um copo de água ☐ ☐ ☐ ☐

cheio à boca? � abrir um pacote de leite ☐ ☐ ☐ ☐

novo? Andar Foi capaz de: � andar na rua em ☐ ☐ ☐ ☐

chão plano? � subir cinco degraus ☐ ☐ ☐ ☐

numa escada? Assinale com um X todos os apoios ou aparelhos que geralmente usa ao realizar as atividades acima referidas: ____ Aparelhos usados para se vestir (abotoador, gancho para puxar fecho, calçadeira comprida, etc) ____ Cadeira de rodas ____ Bengala ____ Andarilho ____ Muletas ____ Utensílios de cozinha especiais ou feitos sob medida ____ Cadeiras especiais ou feitas sob medida

30

____ Outro (descreva: ______________________) Marque com um X as atividades em que precisa da ajuda de outra pessoa: ___ Vestir-‐se/arranjar-‐se ___ Levantar-‐se ___ Refeição ___ Andar Marque com um X a opção que melhor descreve as suas capacidades a realizar as atividades do dia-‐a-‐dia na última semana: Sem Com Com Incapaz nenhuma alguma muita de dificuldade dificuldade dificuldade fazer Higiene Foi capaz de: � lavar e secar o seu corpo? ☐ ☐ ☐ ☐ � tomar um banho de ☐ ☐ ☐ ☐

imersão? � sentar-‐se/levantar-‐se da ☐ ☐ ☐ ☐

sanita? Alcançar objetos Foi capaz de: � alcançar e pegar num ☐ ☐ ☐ ☐

objecto com cerca de 2kg colocado acima da sua cabeça?

� curvar-‐se/agachar-‐se para ☐ ☐ ☐ ☐ apanhar roupa do chão?

Pegar Foi capaz de: � abrir as portas de um carro? ☐ ☐ ☐ ☐ � abrir frascos que já tinham ☐ ☐ ☐ ☐ sido abertos? � abrir e fechar torneiras? ☐ ☐ ☐ ☐ Atividades Foi capaz de: � ir às compras e fazer recados? ☐ ☐ ☐ ☐ � entrar e sair de um carro? ☐ ☐ ☐ ☐ � fazer tarefas domésticas? ☐ ☐ ☐ ☐

(como varrer o chão e tratar do jardim)

31

Assinale com um X todos os apoios ou aparelhos que geralmente usa ao realizar as atividades acima referidas: ___ Sanita mais alta ___ Banco para tomar banho ___ Barra de apoio na banheira/chuveiro ___ Aparelhos com cabo longo para alcançar objetos ___ Aparelhos com cabo longo para a casa de banho ___ Aparelho para abrir frascos (que já tinham sido abertos) ___ Outro (descreva:_____________) Marque com um X as atividades em que precisa da ajuda de outra pessoa: ___ Higiene ___ Pegar e abrir objetos ___ Alcançar objetos ___ Tarefas de casa e compras Quanto às suas atividades, até que grau foi capaz de realizar atividades físicas diárias como andar, subir escadas, carregar compras ou mover uma cadeira? ___ Completamente ___ Quase na totalidade ___ Moderadamente ___ Pouco ___ Incapaz Dor – “Quanta” dor sentiu na passada semana? __ __ __ (escala de 0 a 100, onde 0 representa sem dor e 100 representa dor severa) Saúde – Quantifique o quão bem se tem sentido: __ __ __ (escala de 0 a 100, onde 0 representa muito bem e 100 representa muito mal)

32

ANEXO 3 – Inquérito alimentar

Leite: ............ / ............ cc/dia/sem Queijo: ............ / ............ g/dia/sem Iogurte: ............ / ............ cc/dia/sem Carne: ............ / ............ g/dia/sem Peixe: ............ / ............ g/dia/sem Ovos: ............ / ............ unid./sem Azeite: ............ / ............ cc/dia/sem Óleo: ............ / ............ cc/dia/sem Manteiga: ............ / ............ g/dia/sem Margarina: ............ / ............ g/dia/sem Água: ....................... cc/dia Arroz: ............ / ............ g/dia/sem (cozido)

Massa: ............ / ............ g/dia/sem (cozido) Pão: ............ / ............ g/dia Açúcar: ............ / ............ g/dia/sem Batata: ............ / ............ g/dia/sem (cozida) Legumes: ............ / ............ g/dia/sem (cozidos) Salada: ............ / ............ g/dia/sem Fruta: ............ / ............ g/dia/sem Refrigerantes: ............ cc/dia/sem Beb. Alcóolicas: ............ dia/sem

Café: .................unid./dia Chá: ............ / ............ cc/dia/sem

Outros:.........................................................................................................................................

Peq-‐almoço:....... Meio-‐manhã:...... Almoço:....... Merenda:....... Jantar:....... Ceia:....... Principais erros alimentares: ........................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

33

ANEXO 4 - relação entre composição corporal e pontuação DAS28, tempo de evolução

e grau de incapacidade funcional (HAQ-DI).

HAQDI Tempo de Evol. DAS28

< 0,75 > 0,75 < 10 > 10 < 3,2 > 3,2 Água intracelular (L)

Abaixo n 1 0 0 1 1 0

% 7,7% 0,0% 0,0% 6,7% 6,3% 0,0%

Normal n 10 11 9 12 11 10

% 76,9% 78,6% 75,0% 80,0% 68,8% 90,9% Acima n 2 3 3 2 4 1

% 15,4% 21,4% 25,0% 13,3% 25,0% 9,1% Total n 13 14 12 15 16 11

p 1,000 0,798 0,462 Água extracelular (L)

Normal n 11 9 8 12 12 8

% 84,6% 64,3% 66,7% 80,0% 75,0% 72,7%

Acima n 2 5 4 3 4 3

% 15,4% 35,7% 33,3% 20,0% 25,0% 27,3%

Total n 13 14 12 15 16 11

p 0,385 0,432 1,000 Massa gorda corporal (kg)

Normal n 5 0 3 2 4 1

% 38,5% 0,0% 25,0% 13,3% 25,0% 9,1% Acima n 8 14 9 13 12 10

% 61,5% 100,0% 75,0% 86,7% 75,0% 90,9%

Total n 13 14 12 15 16 11

p 0,016 0,628 0,618 Massa musculo-esquelética (kg)

0 n 1 1 1 1 2 0

% 7,7% 7,1% 8,3% 6,7% 12,5% 0,0%

1 n 9 9 8 10 10 8 % 69,2% 64,3% 66,7% 66,7% 62,5% 72,7%

2 n 3 4 3 4 4 3 % 23,1% 28,6% 25,0% 26,7% 25,0% 27,3%

Total n 13 14 12 15 16 11 p 1,000 1,000 0,596

IMC (kg/m2)

Normal n 5 2 5 2 6 1

% 38,5% 14,3% 41,7% 13,3% 37,5% 9,1% Exc. peso n 6 7 3 10 6 7

% 46,2% 50,0% 25,0% 66,7% 37,5% 63,6%

Obesidade I

n 1 5 3 3 3 3 % 7,7% 35,7% 25,0% 20,0% 18,8% 27,3%

Obesidade II

n 1 0 1 0 1 0 % 7,7% 0,0% 8,3% 0,0% 6,3% 0,0%

Total n 13 14 12 15 16 11 p 0,168 0,087 0,306

34

% Gordura Corporal

Normal n 5 0 3 2 4 1

% 38,5% 0,0% 25,0% 13,3% 25,0% 9,1%

Acima n 8 14 9 13 12 10

% 61,5% 100,0% 75,0% 86,7% 75,0% 90,9% Total n 13 14 12 15 16 11

p 0,016 0,628 0,618

Relação cintura-anca

Acima n 13 14 12 15 16 11

% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Total n 13 14 12 15 16 11 p - - -

Membro Superior direito (kg)

Normal n 8 6 7 7 9 5

% 61,5% 42,9% 58,3% 46,7% 56,3% 45,5%

Acima n 5 8 5 8 7 6 % 38,5% 57,1% 41,7% 53,3% 43,8% 54,5%

Total n 13 14 12 15 16 11

p 0,341 0,704 0,704

Membro Superior esquerdo (kg)

Abaixo n 0 1 1 0 1 0

% 0,0% 7,1% 8,3% 0,0% 6,3% 0,0% Normal n 8 6 7 7 10 4

% 61,5% 42,9% 58,3% 46,7% 62,5% 36,4% Acima n 5 7 4 8 5 7

% 38,5% 50,0% 33,3% 53,3% 31,3% 63,6% Total n 13 14 12 15 16 11

p 0,560 0,428 0,233 Tronco Abaixo n 1 0 0 1 1 0

% 7,7% 0,0% 0,0% 6,7% 6,3% 0,0%

Normal n 7 4 7 4 8 3

% 53,8% 28,6% 58,3% 26,7% 50,0% 27,3% Acima n 5 10 5 10 7 8

% 38,5% 71,4% 41,7% 66,7% 43,8% 72,7% Total n 13 14 12 15 16 11

p 0,167 0,171 0,312

Membro inferior direito (kg)

Abaixo n 0 1 1 0 1 0

% 0,0% 7,1% 8,3% 0,0% 6,3% 0,0% Normal n 11 12 9 14 13 10

% 84,6% 85,7% 75,0% 93,3% 81,3% 90,9% Acima n 2 1 2 1 2 1

% 15,4% 7,1% 16,7% 6,7% 12,5% 9,1%

Total n 13 14 12 15 16 11

p 1,000 0,375 1,000 Membro Inferior esquerdo (kg)

Abaixo n 0 1 1 0 1 0

% 0,0% 7,1% 8,3% 0,0% 6,3% 0,0% Normal n 11 11 8 14 12 10

% 84,6% 78,6% 66,7% 93,3% 75,0% 90,9% Acima n 2 2 3 1 3 1

35

% 15,4% 14,3% 25,0% 6,7% 18,8% 9,1% Total n 13 14 12 15 16 11

p 1,000 0,182 0,771

Área gordura visceral (cm2)

Normal n 3 1 3 1 3 1

% 23,1% 7,1% 25,0% 6,7% 18,8% 9,1%

Acima n 7 8 6 9 11 4

% 53,8% 57,1% 50,0% 60,0% 68,8% 36,4% Extr acima n 3 5 3 5 2 6

% 23,1% 35,7% 25,0% 33,3% 12,5% 54,5% Total n 13 14 12 15 16 11

p 0,585 0,504 0,073

Massa celular corporal (kg)

0 n 1 1 1 1 2 0

% 7,7% 7,1% 8,3% 6,7% 12,5% 0,0% 1 n 9 9 8 10 10 8

% 69,2% 64,3% 66,7% 66,7% 62,5% 72,7% 2 n 3 4 3 4 4 3

% 23,1% 28,6% 25,0% 26,7% 25,0% 27,3%

Total n 13 14 12 15 16 11

p 1,000 1,000 0,596

Taxa basal metabólica (kcal)

Abaixo n 7 12 6 13 10 9

% 53,8% 85,7% 50,0% 86,7% 62,5% 81,8% Normal n 6 2 6 2 6 2

% 46,2% 14,3% 50,0% 13,3% 37,5% 18,2% Total n 13 14 12 15 16 11

p 0,103 0,087 0,405

36

ANEXO 5 – relação entre composição corporal e valores de PCR, VS e medicação

(metotrexato, corticoesteróides e tratamento biológico)

Corticóide Metotrexato Tratamento

biológico PCR VS

Não toma Toma

Não toma Toma

Não toma Toma Normal Alterada Normal Alterada

Água intracelular (L)

Abaixo n 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

% 0,0% 6,7% 0,0% 8,3% 0,0% 20,0% 0,0% 20,0% 0,0% 11,1% Normal n 8 13 12 9 17 4 18 3 13 8

% 66,7% 86,7% 80,0% 75,0% 77,3% 80,0% 81,8% 60,0% 72,2% 88,9% Acima n 4 1 3 2 5 0 4 1 5 0

% 33,3% 6,7% 20,0% 16,7% 22,7% 0,0% 18,2% 20,0% 27,8% 0,0% Total n 12 15 15 12 22 5 22 5 18 9

p 0,133 0,800 0,133 0,216 0,071

Água extracelular (L)

Normal n 7 13 12 8 15 5 17 3 12 8

% 58,3% 86,7% 80,0% 66,7% 68,2% 100,0% 77,3% 60,0% 66,7% 88,9% Acima n 5 2 3 4 7 0 5 2 6 1

% 41,7% 13,3% 20,0% 33,3% 31,8% 0,0% 22,7% 40,0% 33,3% 11,1% Total

n 12 15 15 12 22 5 22 5 18 9 p 0,185 0,662 0,283 0,580 0,363

Massa gorda corporal (kg)

Normal n 3 2 3 2 4 1 3 2 2 3

% 25,0% 13,3% 20,0% 16,7% 18,2% 20,0% 13,6% 40,0% 11,1% 33,3% Acima n 9 13 12 10 18 4 19 3 16 6

% 75,0% 86,7% 80,0% 83,3% 81,8% 80,0% 86,4% 60,0% 88,9% 66,7% Total

n 12 15 15 12 22 5 22 5 18 9 p 0,628 1,000 0,674 0,221 0,295

Massa musculo-esquelética (kg)

0 n 0 2 0 2 1 1 1 1 0 2

% 0,0% 13,3% 0,0% 16,7% 4,5% 20,0% 4,5% 20,0% 0,0% 22,2% 1 n 7 11 12 6 14 4 15 3 12 6

% 58,3% 73,3% 80,0% 50,0% 63,6% 80,0% 68,2% 60,0% 66,7% 66,7% 2 n 5 2 3 4 7 0 6 1 6 1

% 41,7% 13,3% 20,0% 33,3% 31,8% 0,0% 27,3% 20,0% 33,3% 11,1% Total

n 12 15 15 12 22 5 22 5 18 9 p 0,105 0,144 0,296 0,524 0,101

IMC (kg/m2)

Normal n 3 4 4 3 6 1 5 2 3 4

% 25,0% 26,7% 26,7% 25,0% 27,3% 20,0% 22,7% 40,0% 16,7% 44,4% Exc. peso

n 4 9 8 5 9 4 12 1 9 4 % 33,3% 60,0% 53,3% 41,7% 40,9% 80,0% 54,5% 20,0% 50,0% 44,4%

Obesidade I

n 4 2 3 3 6 0 5 1 5 1 % 33,3% 13,3% 20,0% 25,0% 27,3% 0,0% 22,7% 20,0% 27,8% 11,1%

Obesidade II

n 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 % 8,3% 0,0% 0,0% 8,3% 4,5% 0,0% 0,0% 20,0% 5,6% 0,0%

Total

n 12 15 15 12 22 5 22 5 18 9 p 0,349 0,932 0,457 0,187 0,399

37

% Gordura Corporal

Normal n 3 2 3 2 4 1 3 2 2 3

% 25,0% 13,3% 20,0% 16,7% 18,2% 20,0% 13,6% 40,0% 11,1% 33,3% Acima n 9 13 12 10 18 4 19 3 16 6

% 75,0% 86,7% 80,0% 83,3% 81,8% 80,0% 86,4% 60,0% 88,9% 66,7% Total n 12 15 15 12 22 5 22 5 18 9

p 0,628 1,000 0,674 0,547 0,295

Relação cintura-anca

Acima n 12 15 15 12 22 5 22 5 18 9

% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Total n 12 15 15 12 22 5 22 5 18 9 p - - - - -


Normal n 5 9 8 6 10 4 12 2 6 8

% 41,7% 60,0% 53,3% 50,0% 45,5% 80,0% 54,5% 40,0% 33,3% 88,9% Acima n 7 6 7 6 12 1 10 3 12 1

% 58,3% 40,0% 46,7% 50,0% 54,5% 20,0% 45,5% 60,0% 66,7% 11,1% Total n 12 15 15 12 22 5 22 5 18 9

p 0,449 1,000 0,326 0,648 0,013


Abaixo n 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1

% 0,0% 6,7% 0,0% 8,3% 4,5% 0,0% 4,5% 0,0% 0,0% 11,1% Normal n 5 9 10 4 10 4 12 2 8 6

% 41,7% 60,0% 66,7% 33,3% 45,5% 80,0% 54,5% 40,0% 44,4% 66,7% Acima n 7 5 5 7 11 1 9 3 10 2

% 58,3% 33,3% 33,3% 58,3% 50,0% 20,0% 40,9% 60,0% 55,6% 22,2% Total n 12 15 15 12 22 5 22 5 18 9

p 0,333 0,165 0,448 0,698 0,098

Tronco Abaixo n 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

% 0,0% 6,7% 0,0% 8,3% 0,0% 20,0% 0,0% 20,0% 0,0% 11,1% Normal n 5 6 6 5 9 2 10 1 5 6

% 41,7% 40,0% 40,0% 41,7% 40,9% 40,0% 45,5% 20,0% 27,8% 66,7% Acima n 7 8 9 6 13 2 12 3 13 2

% 58,3% 53,3% 60,0% 50,0% 59,1% 40,0% 54,5% 60,0% 72,2% 22,2% Total n 12 15 15 12 22 5 22 5 18 9

p 1,000 0,829 0,231 0,123 0,023


Abaixo n 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1

% 0,0% 6,7% 0,0% 8,3% 4,5% 0,0% 4,5% 0,0% 0,0% 11,1% Normal n 9 14 13 10 18 5 19 4 15 8

% 75,0% 93,3% 86,7% 83,3% 81,8% 100,0% 86,4% 80,0% 83,3% 88,9% Acima n 3 0 2 1 3 0 2 1 3 0

% 25,0% 0,0% 13,3% 8,3% 13,6% 0,0% 9,1% 20,0% 16,7% 0,0% Total n 12 15 15 12 22 5 22 5 18 9

p 0,072 0,666 0,666 1,000 0,206


Abaixo n 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1

% 0,0% 6,7% 0,0% 8,3% 4,5% 0,0% 4,5% 0,0% 0,0% 11,1% Normal n 9 13 12 10 17 5 18 4 14 8

% 75,0% 86,7% 80,0% 83,3% 77,3% 100,0% 81,8% 80,0% 77,8% 88,9% Acima n 3 1 3 1 4 0 3 1 4 0

% 25,0% 6,7% 20,0% 8,3% 18,2% 0,0% 13,6% 20,0% 22,2% 0,0%

38

Total n 12 15 15 12 22 5 22 5 18 9 p 0,287 0,444 0,633 1,000 0,101

Área gordura visceral (cm2)

Normal n 2 2 2 2 4 0 3 1 1 3

% 16,7% 13,3% 13,3% 16,7% 18,2% 0,0% 13,6% 20,0% 5,6% 33,3% Acima n 6 9 9 6 11 4 14 1 10 5

% 50,0% 60,0% 60,0% 50,0% 50,0% 80,0% 63,6% 20,0% 55,6% 55,6% Extr acima

n 4 4 4 4 7 1 5 3 7 1 % 33,3% 26,7% 26,7% 33,3% 31,8% 20,0% 22,7% 60,0% 38,9% 11,1%

Total n 12 15 15 12 22 5 22 5 18 9 p 0,876 0,875 0,517 0,178 0,095

Massa celular corporal (kg)

0 n 0 2 0 2 1 1 1 1 0 2

% 0,0% 13,3% 0,0% 16,7% 4,5% 20,0% 4,5% 20,0% 0,0% 22,2% 1 n 7 11 12 6 14 4 15 3 12 6

% 58,3% 73,3% 80,0% 50,0% 63,6% 80,0% 68,2% 60,0% 66,7% 66,7% 2 n 5 2 3 4 7 0 6 1 6 1

% 41,7% 13,3% 20,0% 33,3% 31,8% 0,0% 27,3% 20,0% 33,3% 11,1% Total n 12 15 15 12 22 5 22 5 18 9

p 0,105 0,144 0,296 0,524 0,101

Taxa basal metabólica (kcal)

Abaixo n 8 11 9 10 15 4 16 3 13 6

% 66,7% 73,3% 60,0% 83,3% 68,2% 80,0% 72,7% 60,0% 72,2% 66,7% Normal n 4 4 6 2 7 1 6 2 5 3

% 33,3% 26,7% 40,0% 16,7% 31,8% 20,0% 27,3% 40,0% 27,8% 33,3% Total n 12 15 15 12 22 5 22 5 18 9

p 0,516 0,236 0,528 0,472 0,550

Documents

ÍNDICE - Universidade de Coimbra Miguel Guerra.pdf · MGC – Massa Gorda Corporal MME – Massa Muscular Esquelética PCR – Proteína C Reativa VS – velocidade de sedimentação