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Neuralgias cranianas: diagnóstico e tratamento
José Geraldo Speciali (Ribeirão Preto - SP)
13. Painful cranial neuropathies and other facial pains13.1 Trigeminal neuralgia
13.1.1 Classical trigeminal neuralgia13.1.1.1 Classical trigeminal neuralgia, purely paroxysmal13.1.1.2 Classical trigeminal neuralgia with concomitant persistent facial pain
13.1.2 Painful trigeminal neuropathy13.1.2.1 Painful trigeminal neuropathy attributed to acute Herpes zoster13.1.2.2 Post-herpetic trigeminal neuropathy13.1.2.3 Painful post-traumatic trigeminal neuropathy13.1.2.4 Painful trigeminal neuropathy attributed to multiple sclerosis (MS) plaque13.1.2.5 Painful trigeminal neuropathy attributed to space-occupying lesion13.1.2.6 Painful trigeminal neuropathy attributed to other disorder
13.2 Glossopharyngeal neuralgia13.3 Nervus intermedius (facial nerve) neuralgia
13.3.1 Classical nervus intermedius neuralgia13.3.2 Nervus intermedius neuropathy attributed to Herpes zoster
13.4 Occipital neuralgia13.5 Optic neuritis13.6 Headache attributed to ischaemic ocular motor nerve palsy13.7 Tolosa-Hunt syndrome13.8 Paratrigeminal oculosympathetic (Raeder’s) syndrome13.9 Recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy13.10 Burning mouth syndrome (BMS)13.11 Persistent idiopathic facial pain (PIFP)13.12 Central neuropathic pain
13.12.1 Central neuropathic pain attributed to multiple sclerosis (MS)13.12.2 Central post-stroke pain (CPSP)
The International Classification of
Headache Disorders,3rd edition (beta version) Cephalalgia, 33(9) 629–
808, 2013
Inervação Sensitiva da Face
13.1 Neuralgia do Trigêmeo13.1.1.1 Classical trigeminal neuralgia, purely
paroxysmal A. Crises paroxísticas de dor que duram de fração de segundo a menos de dois minutos, afetando uma ou mais divisões do nervo trigêmeo e preenchem os critérios B e C.B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características:
1. intensa, aguda, superficial ou em facadas sem dor interparoxística
2. precipitada por fatores ou áreas de gatilho.C. Crises estereotipadas para cada pacienteD. Sem evidência clínica de déficit neurológicoE. Exclusão de lesão estrutural
O termo N. idiopática foi substituído pelo de N. Clássica do Trigêmeo
13.1.1.2 Classical trigeminal neuralgia with concomitant persistent facial pain
• Sinonímia: Atípica ou NT tipo 2– Sensibilização central – Compressão neurovascular ausente em
geral não demonstrável – Pouco responsiva aos tratamentos
medicamentosos e cirúrgicos– Sem ponto-gatilho
Neuralgia do Trigêmeo
1. A neuralgia trigeminal clássica é a dor nevrálgica mais comum da face
2. Envolve um dos lados e um dos ramos terminais do trigêmeo. O ramo oftálmico é o menos acometido, 2,8%
3. É uma das dores mais excruciantes, levando os pacientes a pensar em suicídio
4. Freqüência: após os 40 anos em 90% dos pacientes, um pouco mais nas mulheres. Incidência é, aproximadamente 4-5 por 100.000 pessoas.
Neuralgia do Trigêmeo
2. N. sintomática (exame neurológico anormal e ausência de período refratário)
Dor indistinguível da neuralgia trigeminal clássica, mas causada por lesão estrutural demonstrável, que não seja a compressão vascular
Neuralgia do TrigêmeoDiagnósticos diferenciais
• Neuralgia herpética e posherpética • Neoplasias • Inflamação granulomatosa (ex. tuberculose, sarcoidose,
sindrome de Behçet, doenças vasculares do colágeno e outras vasculites
• Odontogênica• Acontece em 4% dos pacientes com Esclerose Múltipla
onde pode ser bilateral. 2% dos pacientes com NT tem EM
Neuralgia do Trigêmeo
Fisiopatologia
• A compressão vascular e consequente
desmielinização gerariam potenciais ectópicos e dor
• Agentes virais podem ser implicados (Herpes simples latente?)
TRATAMENTOS
MedicamentosoBloqueiosCirúrgicos
Não medicamentosos
Medicamentoso
• Carbamazepina e oxcarbazepina
• Baclofem
• Lamotrigina
• Gabapentina
• Clonazepam
• Fenitoina
NB- Sabe-se quando e como iniciar mas, nenhum dado se conhece quanto
tempo deve-se manter a dose eficaz e o tratamento
Bloqueios
Bloqueios
Bloqueios
Cirúrgico
Complicações dos tratamentos invasivos
• Morbidade associada com a descompressão: hemorragia, infecção e possível lesão do tronco cerebral
• As complicações mais frequentes em centros especializados
são: disestesia facial (0.3%), formigamento (0.15%), lesão cerebelar, perda auditiva (<1%) e fístula liquórica (<2%)
• Com a termocoagulação disestesia ocorre em 5-25% dos pacientes, desconforto corneano em até 15% e fraqueza do masseter em 4%. Podem ser reversíveis
• Microcompressão com balão está associada a elevada porcentagem de perda auditiva (11%) e disfunção motora
NAT
NAT
Sintomas da Nevralgia Auriculotemporal
1. Mais comum em mulheres de meia idade2. Dor projetando-se no ouvido e têmpora3. Pode se extender para a articulação mandibular e região de parótidas.4. Distúrbios sensitivos dessa região5. Dor local aguda em facada, na área ao redor do côndilo que se
difunde para o alto da cabeça e arco zigomático6. A dor pode ser contínua com exacerbações em facada7. Acompanhada de queimação na metade anterior do pavilhão auditivo8. Alterações da salivação9. Raramente a dor pode se irradiar para o queixo
Pareja JA, et al. Headache Pain 2003;4:125-131
Bloqueio n. aurículotemporal
Neuralgia supraorbitária
• Descrição: distúrbio incomum caracterizado por dor em região do entalhe supraorbital e porção medial da fronte em área suprida pelo nervo supraorbital
• Critérios diagnósticosA. Dor paroxística ou constante na região do entalhe supraorbital
e porção medial da fronte em área suprida pelo nervo supraorbitário.
B. O nervo afetado é dolorido a palpaçãoC. A dor é abolida por bloqueio anestésico local ou ablação do
nervo supraorbitário.
Bloqueio Supraorbital
Neuralgia supratroclear
• Dor oriunda do nervo supratroclear
• Dor confinada à porção medial da fronte, com resposta absoluta ao bloqueio anestésico do nervo supratroclear
Pareja JA, et al. Headache Pain 2003;4:125-131
Bloqueio Supratroclear
Bloqueio Infraorbitário
13.1.2 Painful trigeminal neuropathy
13.1.2.1 Painful trigeminal neuropathy attributed to acute Herpes zoster
13.1.2.2 Post-herpetic trigeminal neuropathy13.1.2.3 Painful post-traumatic trigeminal neuropathy13.1.2.4 Painful trigeminal neuropathy attributed to multiple sclerosis (MS) plaque13.1.2.5 Painful trigeminal neuropathy attributed to space-occupying lesion13.1.2.6 Painful trigeminal neuropathy attributed to other disorder
Dor facial e cefálica atribuída ao herpes zoster agudo
Dor facial ou cefálica unilateral na distribuição do nervo ou divisão do nervo afetado e preencher os critérios C e D
B. Um dos dois:1. Presença de erupção herpética 2. Presença de DNA do virus varicella zoster
detectada no LCRC. A dor precede a erupção herpética por menos de 7 dias
e está localizada no ramo trigeminal acometido pelas vesículas
D. A dor se resolve em 3 meses
Post-herpetic trigeminal neuropathy (Neuralgia pós herpética)
A . Dor facial ou cefálica na distribuição do nervo ou divisão do nervo afetado
B. Erupção herpética em território do nervo correspondenteC. A dor precede a erupção herpética por menos de 7 diasD. A dor persiste por mais de 3 meses
• Comentários:• A Neuralgia pós herpética é uma sequela de herpes zoster mais
frequente nos idosos, acometendo 50% dos pacientes que contraem herpes zoster após os 60 anos. Geralmente, hipoestesia, hiperalgesia e/ou alodinia estão presentes no território envolvido.
13.4 Occipital neuralgia(13.8 Neuralgia Occipital)
• Dor contínua no território dos nervos occipitais
• Períodos de exacerbação de curta duração
• Disestesia na área afetada
• Dolorimento à palpação do nervo
• Melhora transitória após bloqueio anestésico.Pareja JA, et al. Headache Pain 2003;4:125-131
Bloqueio Nervo Occipital
