Novos e Velhos Marcadores Bioquimicos Da Funcao Renal Caio Cordova

1Novos e velhos marcadores Novos e velhos marcadores bioqumicos da funo renal: uma bioqumicos da funo renal: uma

abordagem prticaabordagem prtica

Caio M. M. de Cordova, PhDCaio M. M. de Cordova, PhD, TEAC-SBACUniversidade de Blumenau, SC

Caio Cordova - [email protected]

Fisiologia Renal

1. Formao da urina2. Regulao do equilbrio hidroeletroltico3. Regulao do equilbrio cido-base4. Excreo de dejetos do metabolismo proteico5. Funo hormonal

1. Calcitriol2. Renina3. Eritropoetina

6. Conservao de protenas

2Caio Cordova - [email protected]

Anatomia Renal

cortex

medula


Fisiologia Renal4. Excreo do catabolismo proteico

Mais de 15 compostos nitrogenados no-proteicos Uria: 45% Aminocidos: 20% cido rico: 20% Creatinina: 5% Creatina: 1-2% Amnia: 0,2%

Alterao dos nveis sanguneos: perda de 50% da funo renal

UriaUria:NH2 NH2C

O


Fisiologia Renal Uria

De-aminao dos Aas: amnia Fgado: amnia uria (menos txica) Interferentes:

Dieta proteica, metabolismo hidratao do paciente, sangramento gastrintestinal

uria: catabolismo dos AAs (dieta rica em protenas, dano tecidual,

febre, terapia com corticosterides ou tetraciclina, absoro de sangramento intestinal, hormnios tiroideanos, sntese proteica), desidratao

uria: da nutrio proteica, doena heptica severa, uso de

andrognios e hormnios do crescimento, gravidez Ainda serve como medida grosseira da funo renal


Aplicao Clnica

Uria Causas Pr-renais:

Problemas circulatrios renais: Insuficincia cardaca congestiva, choque, hemorragia,

desidratao, hipovolemia Causas Ps-renais:

Obstruo Clculos renais, tumores na bexiga ou na prstata,

infeces severas Relao uria:creatinina

20: 1 30: 1 Doena renal intrnseca com balanonitrogenado estvel

>40:1 causa pr-renal (remoo da uria reduz-se mais do que da creatinina)


Fisiologia Renal

4. Excreo do catabolismo proteico CreatininaCreatinina

Derivado da creatina: Sintetizada no fgado e pncreas a partir de arginina,

glicina e metionina Fosforilda no tecido muscular: reservatrio de alta

energia Convertida rapidamente em ATP Creatina: 400 mg/100 g de msculo Converso espontnea: creatinina (2% ao dia)


Aplicao Clnica

CreatininaCreatinina Proporcional massa muscular

Lixo do metabolismo muscular

Filtrada livremente no gromrulo, secretada muito pouco nostbulos, no reabsorvida

Variabilidade biolgica:


Fisiologia Renal4. Compostos nitrogenados no proteicos

cidocido ricorico derivado da oxidao das purinas no fgado Reabsorvido (90%) no tbulo proximal e secretado no tbulo

distal Insuficincia renal crnica avanada:

cido rico srico Diurticos tiazdicos, probenicida salicilatos em altas doses e

fenilbutazona: excreo de cido rico

Eclmpsia ! Gota:

Hiperuricemia, deposio tecidual de uratos insolveis, ataquesrecorrentes de artrite, nefropatia e nefrolitase

Primria (erro inato do metabolismo) ou Secundria ( da TFG e dasecreo tubular, da destruio celular em leucemias, quimioterapia


Mtodos Dosagem do cido rico

Enzimtico (uricase) Oxidao do cido rico em alantona, H2O2, CO2

Absoro diferencial: c. rico absorve em 290 nm, alantona no

Colorimtrico: Deteco do H2O2 com o-dianisidina, 3-metil-2-benzotiazolinona,

N,N-dimetilalinina U.V.

Oxidao do etanol em acetaldedo pelo H2O2, oxidao do acetaldedo e NADH em acetato e NAD+ pela aldedodesidrogenase

V.R.: sorohomens 3,6 7,7 mg/dL (214 458 mol/L)mulheres 2,5 6,8 mg/dL (149 405 mol/L)

Urina (colher com 20 mL de NaOH 10%)250 750 mg (1,49 4,46 mmol) / 24 hs.


Mtodos

Dosagem da Uria Nitrognio ureico X uria

60 daltons (total): 28 daltons (N na uria) multiplicar NU por 2,146

Mtodo enzimtico U.V. (urease/glutamatodesidrogenase):

Uria + H2O urease > (NH4)2CO3NH4+ + c. -ceto-glutrico + NADH GLDH > ADP + H+ + NAD+

Reao cintica: NH4+ endgeno () consumido rapidamente

V.R.: 10 36 mg/dL (1,8 6,1 mmol/L)


Mtodos

Dosagem da Uria Interferentes

Amnia (NH3) Insuficincia heptica

Contaminao bacteriana

Detergentes comuns

Lavao da vidraria

Vit. C Reduz o H2O2


Dosagem da creatinina

Reao de Jaff (1886) Creatinina + picrato OH- > complexo de Janovski

(vermelho- alaranjado) Vit. C, piruvato, acetona, c. acetoactico, levulose, glicose,

aminohipurato, c. rico, protenas, antibiticos bilirrubina e hemoglobina

Desproteinizao Adsoro com slica (Terra de Fuller, reagente

de Lloyd) Cintico automatizado

lipemia, bilirrubina e hemoglobina



Reao de Jaff (1886) Cuidados:

Estabilidade do picrato alcalino Oxidao Temperatura Bi-reagente?

Linearidade



Dosagem da creatinina urinria Reao de Jaff

Cintico automatizado Alta variabilidade em relao ao contedo proteico Observar a curva de reao !



Reao de Jaff

tempo

abs

orb

nci

a


Rastreabilidade do Calibrador daCreatinina

CreatininaCreatinina: calibrador rastrevel GC-ID/MS (IFCC) No altera interferncias por (Jaff):

Drogas Substncias endgenas

Glicose Ceotcidos Bilirrubina Hemoglobina Protenas


Mtodos


Mtodo Enzimtico: creatinina amidohidrolase (creatinase ou creatinina hidrolase); creatinina deaminase (creatinina iminohidrolase) oxidao do

NADH

V.R.:

10


Filtrao gromerular

Testes de Clearance Volume de plasma do qual uma substncia pode ser

completamente eliminada na urina numa unidade de tempo

Mede a filtrao gromerular ou a secreo tubular

O melhor teste para avaliar dano gromerular difuso leve moderado

Ideal para medir a TFG:

susbtncia filtrada livremente mas no secretada, reabsorvida, degradada ou sintetizada pelos tbulos


Mtodos

Clearance de Inulina

Uma polifrutose que tem as carratersticasideais para medir a TFG

Deve ser introduzida por infuso venosa Raramente utilizada Gold standard para valores de referncia Semelhante: iotalamato

11


Mtodos

Clearance de Creatinina Endgena, filtrada livremente, variabilidade biolgica pequena,

secretada pelos tbulos Superestima a TFG em 15% em indivduos normais Situaes de proteinria intensa: secreo de creatinina, pode

superestimar a TGF em 100% ! Cuidados:

coletar a urina de 24 hs. corretamente No esquecer do sangue ! Corrigir o resultado com a superfcie do indivduo (nomogramas ou Frmula

de DuBois):Superfcie = Peso (kg) 0,425 x Altura0,725 x 0,007184

Clearance corrigido:C (mL/min./1,73 m2)= C ur x V (mL) x 1 x 1,73

C soro t(min.) S


V.R.

Clearance de Creatinina Idade

2-30 dias: 40-58 mL/min./1,73 m2

1-6 meses: 57-97 mL/min./1,73 m2

7-12 meses: 81-125 mL/min./1,73 m2

1-3 anos: 96-138 mL/min./1,73 m2

4-12 anos: 122-154 mL/min./1,73 m2

Mulher > 12 anos: 70-130 mL/min./1,73 m2

Homem > 12 anos: 75-130 mL/min./1,73 m2

12


Estimativa da TFG

Creatinina isolada* Cockcroft-Gault

Depurao de creatinina = [(140 - idade) x peso]/creatinina srica x 72 (x 0,85 para mulheres)

MDRD (frmula completa) TFG = 170 x creatinina srica-0,999 x idade-0,176 x BUN-0,170 x albumina srica0,318 x 0,762

(se mulher) x 1,18 (se afro-americano)

MDRD (frmula simplificada)TFG = 186 x creatinina srica-1,154 x idade-0,203 x 0,742 (se mulher) x 1,212 (se afro-

americano)

* No so aplicveis a pacientes que se encontrem em situao de instabilidade da funo renal, ou IR aguda

J Bras Nefrol, Vol XXVI - n 3 - Supl. 1 - 2004


Calibrador rastrevel (IDMS) e eTFG

CalibradorCalibrador IDMS IDMS fornecefornece resultadosresultados de creatinina 10de creatinina 10--20% 20% menoresmenores

AlgumasAlgumas FrmulasFrmulas corrigidascorrigidas (IDMS(IDMS--rastreveisrastreveis) ) estoestodisponveisdisponveis::

MDRD 4MDRD 4--parametrosparametros ((adultosadultos)) CKDCKD--EPIEPI ((adultosadultos)) Interim Schwartz (Interim Schwartz (crianascrianas))

EquaesEquaes corrigidascorrigidas parapara mtodosmtodos enzimticosenzimticos NoNo hh versoverso corrigidacorrigida parapara MDRD 6MDRD 6--parametrosparametros,, CockcroftCockcroft--

GaultGault, , Schwartz originalSchwartz original ouou outrasoutras equaes equaes SuperestimamSuperestimam a TFGa TFG

13


Qual equao usar para adultos?

MDRD (1999, 2006 para calibrao com IDMS) Subestima a TFG nos estgio iniciais (1 e 2) No confivel para eTFG >60 mL/min/1.73m2

CKD-EPI (2009) Mais exata que a TFG medida Comprovada por 26 estudos, com subgrupos (idade,

sexo, etnia, diabetes, transplante)


MDRD: eTFG = 186*(0,742 se mulher)*(1,212 se negro)*creatinina-1,153*idade-0.203CKD-EPI: eTFG = 141 x min(Creat/k, 1) a x max(Creat/k, 1)-1.209 x 0.993 idade x 1,018 [se mulher] x 1,159 [se negro]k= 0,7 p/ mulher e 0,9 p/homens; a = -0,329 p/ mulher e -0,411 p/ homens;

http://www.nephromatic.com/egfr.php

14


O NKDEP recomenda relatar a eTFGcom a creatinina

3

20

50

7077

80

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2003 2005 2007 2008 2009 2010

Perc

ent o

f lab

ora

torie

s re

porti

ng

eGFR

CAP Chemistry Survey Participants

College of American Pathologists Survey C-B 2010


Efeitos de relatar a eTFG

EstudoEstudo emem Alberta, Canada (n = 1,1 M) Alberta, Canada (n = 1,1 M) AumentoAumento de 68% de de 68% de buscabusca aoao nefrologistanefrologista

62% 62% tinhamtinham eTFGeTFG

15


Proteinria

Proteinria Preferencialmente de 24 hs

Relao Protena/Creatinina Ref.: < 200 mg/g

Qual mtodo usar ? cido sulfosaliclico 3%

Mais sensvel para albumina (4x mais) cido tricloroactico 20%

Albumina ~ globulinas Vermelho de Pirogalol

Albumina ~ globulinasJ Bras Patol Med Lab 41(2): 99-103, 2005.


FIltrao gromerular

Sangue: 45.000 mg/L de albumina

Ultrafiltrado: 10 mg/L de albumina

Slide cortesia de Glen Hortin

140 L/dia = 1,4 L/dia

16


Processos tubulares

Tamm-HorsfallEnzimasProteasesPeptdeosExosomos

Slide cortesia de Glen Hortin

Reabsoro de 99% daAlbumina

Albumina10 mg/L em 140 L

10 mg/L em 1.4 L

Reabsoro de 99% dagua e outras subst.

Concentrao dos dejetos na urina


Microalbuminria

Microalbuminria Albuminria entre 30 e 300 mg/24 hs

Ou relao albumina/creatinina (RAC) 30-300 mg/g Creatinina

(segunda urina da manh) Falso (+) de 11 a 32%

Nefropatia diabtica Aterosclerose

Imunoturbidimetria ou nefelometria ? Sensibilidade x pr-zona !

J Bras Patol Med Lab 41(2): 99-103, 2005.

17


Microalbuminria

Microalbuminria

mg/dlmg/dl

mg/Lmg/L mg/Lmg/L


Microalbuminria

Microalbuminria Dificuldades

Coleta da urina de 24 hs Valor de corte nico emprico (30 mg/g)

Variaes em rel. a sexo, idade, etnia, exerccio

Amostra isolada qual usar? Primeiro jato, amostra aleatria

RAC varia menos com primeira urina da manh.Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 717718

18


QualQual amostraamostra de de urinaurina usarusar ??CVs intraCVs intra--individuaisindividuais

Albumina/creatinina24-hs 1 (manh) Outras (manh)

0

20

40

60

80

100 P = < 0.01

P = < 0.01

P = 0.58 N=250

Hipertenso estvel

CV in

tra-in

divid

ual

(%

)

Witte, Gansevoort et al, JASN 2009;20:436-43 Slide cortesia de Greg Miller


Microalbuminria

Microalbuminria Dificuldades

Estabilidade Albuminia adsorve superfcies plsticas !

Impacto ? Proteases na amostra Estvel 7 dias a 4C

a -20C no h certezaNephrol Dial Transplant (2009) 24: 717718

19


Microalbuminria Falta de calibradores rastreveis para urina

Todos calibram com Albumina srica (CRM 470, Institute for Reference Materials and Measurements, Belgium) diluda (em que?)

Qual albumina dosar? Ligada acidos graxos, bilirrubina, hormnios, ons, drogas Forma dmeros consigo mesma e conjuga com outras molculas (grupos tiol) glicada em vrios graus Fragmentos truncados identificados no plasma e na urina A filtrao gromerular depende do tamanho e da carga da molcula

Qual eptopo o seu imunoensaio detecta? Ao menos 5 stios antignicos Formas no imunognicas de albumina presente


Microalbuminria

Sugestes: Mudar o termo para: Albumina urinria

Macroalbuminria: forma grande?

Microalbuminria: forma pequena de albumina? Termo deriva da sensibilidade das tiras de urina

Acarretou no V.R. arbitrrio

No necessariamente reflete a condio clnica

Padronizar o laudo (ao menos por regies) mg/g ?

Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 717718

20


Cenceito da Doena Renal

MorteMorteMorte

ComplicaesComplicaComplicaeses

NormalNormalNormalRisco

aumentado

RiscoRisco

aumentadoaumentado

Falncia

Renal

FalnciaFalncia

RenalRenalDanoDanoDano TFG TFGTFG

National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kid Dis 2002;39 (suppl 1): S1-S266. (Slide cortesia de Greg Miller)

HipertensoAnemiaMalnutrioDesordem sseas

DCV

Estgio: 1 2 3 4 5TFG: 90 60-89 30-59 15-29 3 meses

Caio Cordova - [email protected] online 18/05/2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)60674-5

Mortalidade x eTFG ou albuminuria

21 cohortsGen populationN = 1.2 M

15 30 45 60 75 90 105 120 2.5 5 10 30 300 1000ACR (mg/g)

Cardiovascular: eTFG

Todas as causas: eTFG

Cardiovascular mortality: ACR

All-cause mortality: ACR

eTFG (mL/min/1.73m2)

21

Caio Cordova - [email protected] online 18/05/2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)60674-5

Mortalidade x eTFG ou albuminuria

21 cohortsGen populationN = 1.2 M

15 30 45 60 75 90 105 120 2.5 5 10 30 300 1000RAC (mg/g)

Cardiovascular: eTFG

Todas as causas : eTFG

Cardiovascular: RAC

Todas as causas : RAC

eTFG (mL/min/1.73m2)


Preciso dos ImunoensaiosCAP Survey, dentre laboratrios, por mtodo

0

5

10

15

20

25

30

0 20 40 60 80 100Peer group mean, mg/L

Am

on

g la

bora

tory

CV

, % Inst. 1 (N=11)

Inst. 2 (N=79)Inst. 3 (N=69)Inst. 4 (N=194)Inst. 5 (N=59)Inst. 6 (N=59)Inst. 7 (N=44)Inst. 8 (N=39)Inst. 9 (N=207)Inst. 10 (N=112)Inst. 11 (N=86)Inst. 12 (N=123)Inst. 13 (N=82)Inst. 14 (N=18)Inst. 15 (N=66)

22


Albumina urinria trabalho em andamento

Variabilidade intra-individual, requisitos para coleta de amostra, requisitos de desempenho das metodologias

Harmonizao dos Imunoensaios comerciais, influnciadas formas de albumina e da matriz da urina

VR e limites de deciso clnica em relao : idade, sexo, etnia, co-morbidades

Desenvolvimento de um sistema de referncia JCTLM (Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine )


Novos marcadores

BetaBeta--22--microglobulinamicroglobulinaBr Med J (Clin Res Ed). 1981; 282(6258): 9598

CistatinaCistatina--CC Inibidor de protease no glicosilada de baixo peso molecular

(13KDa) Menos interferentes que creatinina

massa muscular, sexo, certos antibiticos, bilirrubinas, cetonas

Monitoramento de transplantesBraslia Med 2009;46(1):46-53

23


eTFG com Cistatina C

ProduzidaProduzida constantementeconstantemente porpor todastodas as as clulasclulasnucleadasnucleadas

FiltradaFiltrada livrementelivremente pelopelo gromrulogromrulo CompletamenteCompletamente reabsorvidareabsorvida e e catabolizadacatabolizada pelospelos

tbulostbulos proximaisproximais ((quandoquando funcionalmentefuncionalmente intactosintactos)) NoNo secretadasecretada pelospelos tbulostbulos proximaisproximais InflunciaInfluncia mnimamnima de de massamassa muscularmuscular e e dietadieta IndependenteIndependente de de idadeidade >1 >1 anoano

ExcelenteExcelente marcadormarcador parapara TFGTFG


Marcadores renais em crianas (n=258)

Bokenkamp et al. Pediatr Nephrol 1998;12:125-9

CistatinaCistatina--CC CreatininaCreatinina

24


Limitaes da Cistatina C

InfluenciadaInfluenciada porpor disfunodisfuno nana tiridetiride e com e com glicocorticidesglicocorticides (e (e possivelmentepossivelmente emem outrasoutras condiescondies))

InflunciaInfluncia porpor sexosexo ouou etniaetnia nono muitomuito certacerta

NoNo um um analitoanalito dosadodosado frequentementefrequentemente

Os Os resultadosresultados discordamdiscordam com com mtodosmtodos diferentesdiferentes

EquaesEquaes parapara eTRGeTRG foramforam sugeridassugeridas masmas::

EstEst limitadalimitada aoao mtodomtodo usadousado parapara desenvolverdesenvolver a a equaoequao

NoNo validadovalidado emem grandegrande escalaescala


Padronizao da Cistatina C

GrupoGrupo de de trabalhotrabalho IFCC (chair: A. Grubb)IFCC (chair: A. Grubb) Material de Material de refernciareferncia ERMERM--DA 471/IFCC (IRMM)DA 471/IFCC (IRMM)

CistatinaCistatina C C humanahumana recombinanterecombinante emem pool de pool de sorosoro humanohumanoestabilizadoestabilizado e e delipidadodelipidado

ConcentraoConcentrao: 5,48 0,15 mg/L: 5,48 0,15 mg/L AvaliaoAvaliao emem processoprocesso EquaoEquao parapara eTFGeTFG emem processoprocesso

EsperaEspera--se se queque osos fabricantesfabricantes estabeleamestabeleam a a rastreabilidaderastreabilidade com com esteeste novo MRnovo MR

25


Performance analtica de 4 ensaios Performance analtica de 4 ensaios automatizados para a dosagem da automatizados para a dosagem da CistatinaCistatina CC

CV (%) medido/relatado (bula): 5,0 / 2,4 ; 6,6 / 2,83 ; 8,9 / 2,3 ; 5,6 / 3,7

Clin Chem 56(8): 1336-9, 2010


MaisMais afetadaafetada pelopelo resultadoresultado maismais baixobaixo de Creatinina de Creatinina IDMSIDMS--rastrevelrastrevel

A A combinaocombinao da calibraoda calibrao com IDMS e a com IDMS e a nono correocorreodo do baixobaixo teorteor proteicoproteico ((JaffJaff) ) podepode resultarresultar emem eTFGeTFG atat40% 40% maismais altaalta emem crianascrianas

SuperestimaSuperestima a a funofuno renal das renal das crianascrianas

A A equaoequao original de Schwartz, original de Schwartz, ouou outrasoutrasfrmulasfrmulas peditricaspeditricas nono podempodem ser ser usadasusadas com com calibraocalibrao IDMSIDMS--rastrevelrastrevel..

eTFG em crianas

26


Nova equao peditrica

EmEm desenvolvimentodesenvolvimento pelopelo projetoprojeto Chronic Kidney Disease Chronic Kidney Disease in Childrenin Children ((CKiDCKiD) (PI ) (PI -- G. Schwartz)G. Schwartz)

TFG 10TFG 10--90 mL/min/1.73m90 mL/min/1.73m22 medidamedida com com iohexoliohexol ((contrastecontrasteOmnipaqueOmnipaque))

DosagemDosagem dada creatinina creatinina porpor mtodomtodo enzimticoenzimtico com com calibradorcalibrador rastrevelrastrevel porpor IDMSIDMS

PoderPoder usarusar creatinina creatinina ee cistatinacistatina CC

A A padronizaopadronizao das das dosagensdosagens dada CistatinaCistatina C C deverdeveraconteceracontecer antes antes dada aplicaoaplicao dada nova nova equaoequao..


Interim Schwartz

eTFGeTFG = 0,41 * (= 0,41 * (alturaaltura / creatinina)/ creatinina) AlturaAltura emem cm.cm.

Creatinina Creatinina emem mg/dL mg/dL com com mtodomtodo enzimticoenzimtico ((semseminflunciainfluncia do do efeitoefeito das das protenasprotenas sricassricas) com ) com calibradorcalibradorIDMSIDMS--rastrevelrastrevel

PodePode ser ser usadausada com com qualquerqualquer mtodomtodo IDMSIDMS--rastrevelrastrevel

AplicvelAplicvel de 15 a 80 mL/min/1,73mde 15 a 80 mL/min/1,73m22

CalculadorCalculador disponveldisponvel no site do NKDEPno site do NKDEP

PacientesPacientes com IR com IR moderadamoderadaSchwartz, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:629-637.

27


Obrigado Obrigado pelapelaatenoateno !!


Declarao de conflitos de interesse

Empregador ou Chefia: Nada a declarar

Consultoria: Laboratrio de Anal. Clin. Sta. Isabel, Blumenau, SC

Propriedade de aes de empresas: Nada a declarar

Honorrios recebidos: Nada a declarar

Financiamento: Nada a declarar

Perito legal: Nada a declarar

28


Caio M. M. de CordovaCaio M. M. de Cordova

UniversidadeUniversidade de Blumenaude Blumenau-- FURBFURB Departamento de Cincias Farmacuticas

Tel.: (47) [email protected]

Documents

Novos e Velhos Marcadores Bioquimicos Da Funcao Renal Caio Cordova