Nutrição e Alimentação Na Gestação

COMPACTA NUTRIÇÃO

Nutrição e Alimentação

na Gestação

Luciana Cisoto Ribeiro*

Macarena Urrestarazu Devincenzi*

José Navarro Garcia**

Dirce Maria Sigulem***

* Nutricionista, Mestre em Nutrição pela UNIFESP/EPM.** Químico, Mestre em Ciência dos Alimentos pela UNAM (Universidade Nacional Autônoma de México)

*** Professora Doutora, Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição da UNIFESP/EPM

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Nutrição e Alimentação na Gestação

ÍndiceEditorial ..................................................................................................... 5

Nutrição e Alimentação na Gestação ............................ 7

Introdução ................................................................................................ 7

Avaliação do Estado Nutricional.............................................. 7

Ganho de Peso Durante a Gestação ...................................... 8

Necessidades Nutricionais ......................................................... 10

Energia...................................................................................................... 11

Proteínas.................................................................................................. 12

Vitaminas e Minerais ...................................................................... 12

Orientação Alimentar .................................................................... 18

Anexo........................................................................................................20

Referências Bibliográficas ...........................................................22

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EDITORIAL

A gestação determina um aumento das necessidades nutricionais,

tanto para atender às necessidades da futura mãe como também

às do feto. Diversos estudos na área de nutrição com gestantes

têm mostrado uma relação definitiva entre dieta e estado

nutricional maternos com as condições do bebê ao nascer.

Este número da Compacta é dedicado às gestantes e inclui a

avaliação do estado nutricional, as necessidades nutricionais, com

enfoque aos nutrientes que comumente estão deficientes na dieta,

e orientação alimentar.

Espera-se, com esta edição, sensibilizar os profissionais sobre a

necessidade de um acompanhamento nutricional na gestação para

garantir a saúde da mãe e da criança.

7


INTRODUÇÃO

A gestação acarreta uma série de alterações

fisiológicas para o organismo materno, carac-

terizado como um período da vida com cres-

cimento acelerado, pois ao longo de aproxi-

madamente 40 semanas, o óvulo fecundado

se diferencia, desenvolve e cresce, até tornar-

se um lactente com cerca de 3 kg (Ballart,

1995; Williams,1997; Yazlle, 1998). Assim, nes-

te período, há uma maior necessidade de to-

dos os nutrientes básicos para a manutenção

da nutrição e saúde materna e garantia do ade-

quado crescimento e desenvolvimento do

feto, já que sua única fonte de nutrientes é

constituída pelas reservas nutricionais e pela

ingestão alimentar da mãe, justificando a im-

portância do estado nutricional materno du-

rante a gestação (Williams,1997; Yazlle, 1998).

Sendo assim, as recomendações nutricionais

na gestação devem adaptar-se a cada mulher,

considerando-se as variações individuais quan-

to às necessidades em cada gravidez, incluin-

do dimensões corporais, atividade física, ida-

de e gestações múltiplas (Williams, 1997).

AVALIAÇÃO DO ESTADONUTRICIONAL

O estado nutricional da mulher, antes e duran-

te a gestação, é crítico para a saúde e sobrevivên-

cia dela e de seu filho. As medidas utilizadas na

avaliação do estado nutricional materno, princi-

palmente os indicadores antropométricos, são es-

senciais para identificar mulheres em risco de

complicações gestacionais e de dar a luz a crian-

ças com baixo peso. Existem evidências de que

o peso e a saúde do recém nascido, fatores que

influenciam definitivamente seu crescimento e de-

senvolvimento durante a infância, dependem em

grande parte do estado nutricional materno

(Krasovec, Anderson, 1991).

O peso pré-gestacional tem sido utilizado

para avaliar o risco inicial de um prognóstico

desfavorável da gestação, para determinar o

ganho de peso recomendado e direcionar in-

tervenções nutricionais. Um peso pré-gesta-

cional inadequado, acompanhado por ganho

de peso insuficiente, aumenta o risco de baixo

peso ao nascer, mortalidade perinatal, neonatal

e infantil (Krasovec, Anderson, 1991).

Nutrição e Alimentação

na GestaçãoLuciana Cisoto Ribeiro*

Macarena Urrestarazu Devincenzi*

José Navarro Garcia**

Dirce Maria Sigulem***

* Nutricionista, Mestre em Nutrição pela UNIFESP/EPM.** Químico, Mestre em Ciência dos Alimentos pela UNAM (Universidade Nacional Autônoma de México)*** Professora Doutora, Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição da UNIFESP/EPM

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COMPACTA NUTRIÇÃO

O Índice de Massa Corporal, IMC, que pro-

porciona informações com relação às reservas

energéticas, tem sido utilizado com frequência

para determinar e monitorar o ganho de peso

baseado no estado nutricional pré gravídico

(Krasovec, Anderson, 1991).

A National Academy of Sciences (1990) re-

comenda ganho de peso em função do IMC

pré-gestacional (Tabela 1).

Tabela 1 - Limites de ganho de peso total reco-

mendado segundo índice de massa corporal

(IMC) pré gestacional.

IMC Pré gestacional* GANHO DE PESO TOTALNA GESTAÇÃO (Kg)

<19,8 12,5 – 1819,8 – 26 11,5 – 1626 – 29 7 – 11,5>29 � 6,0

*IMC pré gestacional = peso habitual antes dagestação(kg)/ altura (m)2

Fonte: Institute of Medicine (1990).

GANHO DE PESO DURANTEA GESTAÇÃO

O ganho de peso corporal durante a gesta-

ção é um bom indicador para avaliar o supri-

mento adequado de energia, mas pode sofrer

influência de fatores como estresse, condições

de saúde e hábitos alimentares. O ganho de

peso normal na gestação se deve principalmen-

te a dois componentes:

•Produtos da concepção (feto, líquido

amniótico e placenta)

•Aumento dos tecidos maternos (expansão

do volume sanguíneo, do líquido extra-

celular, crescimento do útero e das mamas

e aumento dos depósitos maternos – teci-

do adiposo) (Picciano, 1997)

Na Tabela 2 a seguir, relacionam-se os com-

ponentes do aumento de peso materno duran-

te a gestação.

Estima-se que em condições normais o

ganho de peso semanal varie de 65 g entre a

0 e a 10ª semana de gestação; 335 g entre 10ª e

20ª semana de gestação; 450 g entre a 20ª e a

30ª semanas e de 335 g entre a 30ª e a 40ª se-

mana de gestação (Picciano, 1997).

Tabela 2 - Componentes do aumento de peso

materno durante a gestação.

Aumento de peso(g) desdea concepção até a semana indicada

10ª 20ª 30ª 40ªComponentes maternosDepósitos de gorduras 310 2050 3480 3345Líquido intersticial 0 30 80 1680Sangue 100 600 1300 1250Útero 140 320 600 970Glândulas mamárias 45 180 360 405Total 595 3180 5820 7650

Componentes fetaisFeto 5 300 1500 3400Líquido amniótico 30 350 750 800Placenta 20 170 430 650Total 55 820 2680 4850

Aumento de peso total 650 4000 8500 12500

Fonte: Ballart, 1995

Um ganho de peso insuficiente está relacio-

nado a um maior risco de retardo de cresci-

mento intra-uterino e mortalidade perinatal e

um ganho de peso excessivo pode estar asso-

ciado a patologias maternas, como diabetes

gestacional, dificuldades no parto e risco para

o feto no período perinatal. (Picciano, 1997).

Como um peso adequado ao nascer (3000 a

3500g) significa um menor risco para o recém

nascido, as recomendações atuais para ganho

de peso materno variam principalmente em

função do peso pré gestacional, sendo que as

9


mulheres com baixo peso necessitam de um

maior ganho de peso durante a gestação, ao

contrário de mulheres com sobrepeso e obe-

sas. Porém, deve-se observar possíveis varia-

ções, levando-se em conta a composição cor-

poral, idade e atividade física maternas

(Picciano, 1997).

Outros estudos sugerem a utilização de cur-

vas de ganho de peso considerando o ganho

durante a gestação, o peso pré-gestacional, a

altura e a idade materna (Yazlle, 1998).

Rosso (1985), que propôs a utilização da re-

lação peso/estatura, na avaliação do estado

nutricional materno, recomenda que todas as

mulheres alcancem, no final da gestação, 120%

do padrão peso/estatura, com um ganho de

peso maior ou menor, dependendo da relação

peso/estatura pré gestacional. Em seus estu-

dos, constatou que mulheres norteamericanas

e chilenas com baixo peso tiveram recém nas-

cidos com 3.300 g como peso médio, somente

quando alcançavam um mínimo de 14 kg de

aumento do peso durante a gestação, atingin-

do então 120% do padrão peso/estatura. Po-

rém, Anderson (1989) considera que um incre-

mento de 110% no peso/estatura talvez seja

mais realista para mães de países em vias de

desenvolvimento, já que nos seus estudos na

Índia, usando um padrão local de referência,

nenhuma gestante alcançou o 120% recomen-

dado por Rosso.

A curva de avaliação do estado nutricional

proposta por Rosso (pág. 21) tem como obje-

tivo então, avaliar o ganho de peso baseado

na adequação do peso/estatura de acordo

com a idade gestacional, possibilitando, além

do diagnóstico nutricional na primeira con-

sulta, o monitoramento do ganho ponderal

na gestação, tendo a vantagem de se consti-

tuir em instrumento de fácil execução e bai-

xo custo, sendo por essa razão recomenda-

da pelo Ministério da Saúde (Brasil, Ministé-

rio da Saúde, 1988).

Em algumas condições especiais os cuida-

dos nutricionais maternos merecem maior aten-

ção, dentre as quais destacam-se a gestação na

adolescência e/ou idade avançada, multi-

paridade, cardiopatia, diabetes, hiperemese

gravídica, hipertensão arterial, obesidade e al-

coolismo crônico (Yazlle, 1998)

Pereira (1993), em estudo de corte transver-

sal com 22.126 gestantes do Estado de São

Paulo, indicou que 62,6% das mulheres tinham

um peso inadequado para a idade gestacional,

sendo que 28,3% estavam com baixo peso e

34,3% estavam com sobrepeso ou obesidade.

Por outro lado, no final da gestação, a porcen-

tagem de mulheres com baixo peso para a ida-

de gestacional aumentou de 28,3% para 34,9%.

O aumento dessa prevalência ocorreu sobre-

tudo a partir do terceiro trimestre da gestação.

Essa evolução negativa revela uma baixa eficá-

cia das ações voltadas para as gestantes, sen-

do necessário reforçar as orientações e servi-

ços de atenção nutricional durante o pré-natal.

Diversos estudos mostram que o terceiro tri-

mestre da gestação é o de maior risco nutri-

cional para as gestantes dos países pobres.

Tripathi et al (1987) observaram um padrão si-

milar das curvas de peso de mães bem nutri-

das e desnutridas ao longo dos primeiros dois

trimestres da gestação; no terceiro trimestre,

porém, as mulheres bem nutridas tiveram um

aumento de peso 50% maior do que as desnu-

tridas. Assim, Herrera et al (1980), verificaram

que a suplementação durante o último trimes-

tre da gestação resultou em maiores pesos ao

nascer de crianças colombianas cujas mães ti-

10

COMPACTA NUTRIÇÃO

nham baixos índices de massa corporal no iní-

cio da gestação; os recém nascidos de todas

as mães suplementadas tiveram pesos simila-

res independentemente do peso/estatura da

mãe antes da suplementação. No entanto,

quanto mais cedo começarem as ações para

melhorar o estado das mulheres com deficiên-

cias nutricionais, melhores serão os resultados

(Prentice et al, 1983).

Wharton (1987), a partir de um estudo com-

parado, randomizado, realizado com mães asi-

áticas em Sorrento, Birmingham, Inglaterra,

verificou que a suplementação proteínico-

energética durante o terceiro trimestre da ges-

tação melhorou o peso das crianças ao nascer

em 330g, no grupo de mães que estavam

nutricionalmente em risco, mas não melhorou

o crescimento fetal – e até pode ter afetado

negativamente o crescimento – no grupo de

mães cujo estado nutricional era satisfatório.

O autor considera essencial conhecer o esta-

do nutricional das gestantes de uma comuni-

dade, para direcionar os programas de suple-

mentação alimentar nas de maior risco, uma

vez que uma suplementação não seletiva po-

deria provocar efeitos adversos. Reforça ain-

da que dois terços de todas as mortes perinatais

ocorrem entre crianças nascidas com baixo

peso, portanto qualquer intervenção nutri-

cional que melhore o peso ao nascer, terá um

efeito positivo na saúde da criança.

NECESSIDADES NUTRICIONAIS

Durante a gestação os níveis de nutrientes

nos tecidos e líquidos estão alterados pela ação

de hormônios, pelas alterações do volume

plasmático, pelas variações na função renal e

nos padrões de excreção urinária. As concen-

trações de nutrientes no sangue e plasma apa-

rentemente diminuem, resultado da expansão

do volume plasmático, mas as quantidades to-

tais circulantes podem estar bem elevadas. Ge-

ralmente, os nutrientes e metabólitos hidros-

solúveis apresentam concentrações menores

nas gestantes, quando comparados com mu-

lheres não grávidas, e os lipossolúveis podem

ter concentrações similares ou até maiores, di-

ficultando a correta determinação das neces-

sidades nutricionais durante este período

(Picciano, 1997).

Na tabela 3 estão apresentados os valores

de energia e nutrientes recomendados para as

gestantes em comparação com a mulher adul-

ta em fase fértil e não grávida.

Tabela 3: Ingestão diária recomendada para

gestantes (DRIs 2001)*

Mulheres Gestantes Aumento (%)adultas sobre a(19-50 anos) mulher adulta

Energia (kcal) 2200 2500 14Proteínas (g) (RE µg) 50 60 20Vitamina A (µg) 700 770 10Vitamina D (µg) 5 5 0Vitamina E (TE, mg) 15 15 0Vitamina C (mg) 75 85 13Tiamina (mg) 1,1 1,4 27Riboflavina (mg) 1,1 1,4 27Niacina (mg) 14 18 29Vitamina B6 (mg) 1,3 1,9 46Vitamina B12 (µg) 2,4 2,6 8Folato (µg) 400 600 50Cálcio (mg) 1000 1000 0Fósforo (mg) 700 700 0Ferro (mg) 18 27 50Zinco (mg) 8 11 38Iodo (µg) 150 220 47Selênio (µg) 55 60 9

* Esta tabela foi construída a partir dos relatórios DRI(Dietary Reference Intakes- Journal of The AmericanDietetic Association, V101, N3 – Trumbo et al, 2001),que podem ser consultados em: URL: http/www.nap.edu. As DRIs são apresentadas como AIs,em negrito, e RDAs as demais. As RDAs são estabe-

11


lecidas para cobrir as necessidades de 97 a 98 % dosindivíduos sadios de um grupo. As AIs são usadasquando, devido a falta de dados, não é possívelespecificar a RDA, e então se estabelece umaquantidade que se espera que cubra as necessidadesde todos os indivíduos sadios de um grupo

Estudos experimentais e clínicos, desenvol-

vidos nas últimas décadas, têm constatado a im-

portância da nutrição materna antes e durante

a gestação, em relação ao desenvolvimento do

feto e à saúde do neonato, assim como à capa-

cidade materna para a lactação. Embora uma

mãe desnutrida possa gerar uma criança sadia,

tais estudos de nutrição em mulheres durante a

gestação têm demonstrado uma relação defini-

tiva entre dieta da mãe e as condições de vitali-

dade do recém nascido (Hytten, Leitch, 1964).

Durante a Segunda Guerra Mundial, experi-

mentos naturais mostraram as conseqüências da

fome e da desnutrição em populações antes bem

nutridas, sobre os resultados da gestação, reve-

lando uma redução de aproximadamente 240g

a 550g no peso ao nascer médio, bem como re-

dução no comprimento e circunferência cranial

dos recém nascidos (Hytten, Leitch, 1964).

Numa meta-análise de estudos publicados en-

tre 1970 e 1984, Kramer (1987) verificou que en-

tre os fatores causais relacionados ao retardo do

crescimento intra-uterino estão o peso pré-

gestacional, o ganho de peso durante a gestação

e a ingestão energética, sendo que entre as mu-

lheres desnutridas, o efeito dos dois últimos fato-

res é maior. Porém, Franceschini (1995), que es-

tudou gestantes residentes em favelas da região

de Vila Mariana, no município de São Paulo, não

observou este efeito causal. No entanto, descre-

ve uma tendência a um maior peso ao nascer

quanto maiores eram a estatura da mãe, o IMC

pré-gestacional, o estado nutricional segundo a

avaliação de Rosso e o ganho de peso na gesta-

ção (exceto para ganho maior de 16,0 kg).

ENERGIA

A gestação é um período anabólico que re-

quer uma quantidade extra de energia. O cres-

cimento e manutenção do feto e placenta, a

formação de novos tecidos maternos, o aumen-

to do peso corporal e consequentemente da

atividade da mulher, o armazenamento de gor-

dura pela mãe e feto e a maior carga de traba-

lho metabólico e de metabolismo basal, con-

tribuem para o aumento das necessidades

energéticas durante a gestação (Piccano, 1997;

Williams, 1997; Yazlle, 1998).

A recomendação de ingestão diária - RDA,

de 1989, é de aumento de 300 kcal/dia apenas

no segundo e terceiro trimestres. Este adicio-

nal (300kcal/dia) resulta em um aumento de

cerca de 10 a 15% (2200 a 2500 kcal) além das

recomendações gerais pré gestacionais da mãe,

sendo que tal aumento percentual é relativa-

mente pequeno quando comparado ao calcu-

lado para a maior parte dos demais nutrientes.

Desta forma, a densidade nutritiva dos ali-

mentos selecionados pela gestante é de funda-

mental importância para uma nutrição adequa-

da (Piccano, 1997; Williams, 1997; Yazlle, 1998).

No entanto, estudos publicados por Durnin

et al em 19871 e 19912 concluem que um au-

mento da ingestão diária não superior a 100-

150 kcal é compatível com um ganho de peso

normal, sendo que um mínimo de 1800 kcal

são necessárias para manter um balanço

nitrogenado positivo (citado por Picciano,

1 Durnin JVGA, McKillop FM, Grant S et al. Energy requeriments of pregnancy in Scotland. Lancet 1987; 2: 895-96. 2 Durnin JVGA. Energy requeriments of pregnancy. ActaPaediatr Scand 1991; 373 (suppl): 33-42.

12

COMPACTA NUTRIÇÃO

1997). Assim, pode-se dizer que a faixa de

ingestão de energia aceitável é ampla, e que,

para avaliar se o consumo está adequado, deve-

se fazer um acompanhamento individualizado

ao longo da gestação, verificando se a taxa de

ganho de peso mantém-se dentro de uma faixa

desejável (Williams, 1997).

PROTEÍNAS

A ingestão protéica deve ser aumentada na

gestação, devido à sua contribuição específica

para o crescimento do feto, placenta e tecidos

maternos. Durante a gestação ocorre arma-

zenamento de aproximadamente 925 g de pro-

teínas, sendo que 60% são depositadas no feto

e placenta e 40% em tecidos maternos, como

mamas e útero (Picciano, 1997).

Durante o período gestacional, recomenda-se

uma ingestão adicional de 10g/dia que cobre as

necessidades de praticamente todas as gestantes

saudáveis, e portanto, um consumo total de 60g/

dia de proteínas (Picciano, 1997). As dietas habi-

tuais da população contém, em geral, valores aci-

ma das recomendações. Franceschini (1995) ob-

servou um consumo adequado em gestantes

moradoras de favelas de São Paulo, com uma

média de 64 g de proteína/dia. Porém, um ponto

fundamental relacionado à nutrição protéica na

gestação, é a inclusão de fontes de alto valor bio-

lógico (maioria das proteínas de origem animal),

pois mesmo em pequena quantidade, podem au-

mentar a utilização das proteínas dietéticas to-

tais e portanto melhorar significativamente o es-

tado nutricional. Outro aspecto importante é a

relação energia/proteínas, sendo que um míni-

mo de 36 kcal/kg são necessárias para o uso efi-

ciente das proteínas na construção de tecidos,

durante a gestação (Williams, 1997).

VITAMINAS E MINERAIS

As concentrações plasmáticas de muitas vi-

taminas e minerais mostram uma redução lenta

contínua à medida que avança a gestação. No

entanto, algumas não se alteram ou mesmo au-

mentam devido às trocas nos níveis das molé-

culas transportadoras produzidas pela gestação.

Mas o estado de nutrição materno de vitami-

nas e minerais durante a gestação é difícil de ser

determinado devido à ausência de índices de

laboratório de avaliação nutricional específicos

para a gravidez (Picciano, 1997).

As vitaminas do complexo B, Tiamina,

Riboflavina, Vitamina B6, Niacina, e Coba-

lamina (B12

), têm suas necessidades aumenta-

das entre 30 e 40% para as gestantes quando

comparadas com mulheres não grávidas. Este

aumento está justificado pela maior ingestão

de energia e proteínas, uma vez que estas vi-

taminas atuam como co-fatores no metabolis-

mo dos macronutrientes. Logo, uma dieta que

tenha boas fontes de alimentos de origem ani-

mal, principalmente carnes, e de cereais e ve-

getais, garante o suprimento adicional destas

vitaminas.

Apresentam-se, a seguir, as vitaminas e sais

minerais que comumente estão deficientes na

dieta das gestantes, representando muitas ve-

zes sérios riscos para sua saúde e do feto, justi-

ficando-se uma atenção maior, inclusive com

indicação de suplementação.

Vitamina AA vitamina A é importante para a reprodu-

ção normal e para o crescimento e desenvolvi-

mento do feto. A literatura sugere que a

ingestão deficiente deste nutriente pela mãe

pode causar defeitos congênitos, provocar

morte fetal, parto prematuro, retardo de cres-

13


cimento intrauterino, baixo peso ao nascer e

contribuir para uma baixa reserva da vitamina

no recém nascido (Picciano, 1997)

Por outro lado, estudos em animais revela-

ram que a exposição excessiva à vitamina, prin-

cipalmente nos primeiros meses de gestação,

associa-se a abortos e a anormalidades congê-

nitas (Glasziou, Mackerras, 1996; Picciano,

1997; Accioly, 1999).

Os níveis maternos de vitamina A diminu-

em a medida que o volume sanguíneo se ex-

pande durante a gestação. Caso a ingestão e

as reservas sejam baixas, a mãe pode desen-

volver sinais oculares leves que desaparecem

depois do parto. Contudo o feto tem relativa

proteção contra a deficiência leve da mãe,

pois os níveis de retinol no soro são manti-

dos até que as reservas hepáticas estejam

quase esgotadas, possibilitando um suprimen-

to transplacentário adequado. As reservas he-

páticas de retinol do feto não são grandes,

mesmo que o nível materno tenha sido ade-

quado durante a gestação

A RDA atual para vitamina A é de 700

µg de equivalentes ativos de retinol por dia

(RE/dia) (2330 UI) para mulheres não grá-

vidas e de 770 µg RE/dia (2565 UI) para as

gestantes (Institute of Medicine, 2001;

Trumbo et al, 2001). As principais fontes

alimentares de vitamina A pré-formada são

o fígado, leite e derivados, ovos, peixes

como as sardinhas, atum. Na forma de

carotenóides, são fontes ricas em vitami-

na A: cenoura, folhas de cor verde escura,

batata-doce e muitas frutas e vegetais ama-

relo-alaranjados, como: manga, mamão e

abóbora. Além das fontes alimentares exis-

te um alto consumo de suplementos comer-

ciais de vitamina A.

Em países industrializados, a ingestão mé-

dia diária em gestantes excede 1000 µg RE/

dia e em países subdesenvolvidos não chega a

600 µg RE/dia (Accioly, 1999).

Apesar disso, são escassas as informações

sobre prevalência de hipovitaminose A em

gestantes. No Brasil, estudo com gestantes de

Pernambuco encontrou prevalências de bai-

xos níveis de retinol sérico (<0,70 µmol/l) de

2,6% e 3%, no 2º e 3º trimestres de gestação.

E, mais recentemente, um trabalho realizado

pelo Grupo de Pesquisa em Vitamina A

(GPVA) da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, revelou índices preocupantes de

retinol sérico inadequado em parturientes

(23,6%) e em seus recém-nascidos (5,7%). Re-

sultados estes, semelhantes aos encontrados

entre pré escolares no nordeste, que levaram

a OMS a classificá-lo como área crítica para a

deficiência de vitamina A (Accioly, 1999).

O estudo de Accioly (1999) com gestantes

assistidas em uma maternidade da rede pú-

blica no Rio de Janeiro mostrou que 12,5%

delas estavam com deficiência marginal de

vitamina A (retinol sérico <1,05 µmol/L) no

terceiro trimestre da gestação, e que 14,8% ti-

nham uma ingestão total de vitamina A ina-

dequada. Observou também maiores níveis

entre as receberam orientação nutricional e

entre aquelas que mostraram maior conheci-

mento de nutrição.

A OMS recomenda então a suplementação

com até no máximo 3000 µg RE/dia em popu-

lações onde há evidências da deficiência de

vitamina A (Glasziou, Mackerras, 1996).

A Academia Nacional de Ciências dos

EUA também estabeleceu uma ingestão

máxima permitida de 3000 µg RE/dia

(10.000 UI) para as mulheres grávidas e

14

COMPACTA NUTRIÇÃO

nutrizes, e de 2800 µg RE/dia (9335 UI)

quando se trata de menores de 19 anos,

uma vez que o consumo excessivo de vita-

mina A pode ser prejudicial para o produ-

to da gravidez (Picciano, 1997, National

Institutes of Health, 2001).

Os carotenóides são geralmente conside-

rados seguros pois sua conversão em vita-

mina A é diminuída naturalmente quando

os estoques corporais são altos . No entan-

to, a forma ativa de vitamina A, presente

em alimentos de origem animal e também

disponível em suplementos dietéticos ,

quando consumida em doses muito altas

pode causar problemas. O risco de efeitos

teratogênicos é sugerido especialmente pe-

las evidências epidemiológicas disponíveis

no caso da droga isotretinoína, um compos-

to quimicamente similar à vitamina A usa-

do para o tratamento da acne cística. A

ingestão desse retinóide, nos primeiros

meses da gestação, pode provocar abortos

espontâneos e malformações cardiovas-

culares, faciais e do sistema nervoso cen-

tral (Picciano, 1997).

Doses semelhantes de carotenóides pare-

cem não ser tóxicas pois atualmente discu-

te-se a superestimação de sua bioconversão.

Devido a isso, muitos suplementos pré-na-

tais possuem em sua fórmula uma parte de

vitamina A em forma de beta caroteno

(Picciano, 1997).

Vitamina DA forma biologicamente ativa da vitamina

D (1,25 dihidroxicolecalciferol) é um hormônio

que regula o metabolismo do cálcio (Ca) e de

outros minerais (Picciano, 1997).

Na gestação, a deficiência da vitamina se

associa a alterações no metabolismo do Ca,

tanto materno com fetal, entre os quais desta-

cam-se a hipocalcemia e tetania neo-natal e

osteomalácia materna. Porém, a deficiência da

vitamina D não é comum, já que a mesma pode

ser produzida pelo organismo, pela ação da luz

solar sobre um precursor existente na pele (7-

deshidrocolesterol), não sendo, então, neces-

sária uma suplementação adicional mesmo na

gestação. Mas em populações que vivem em

países de latitude nórdicas, onde a quantidade

de luz ultravioleta que chega à superfície da

Terra, principalmente no inverno, não é sufici-

ente para a síntese da vitamina pela pele, a

suplementação é uma medida muito importan-

te para a prevenção da deficiência. Nestes ca-

sos, a dose inócua recomendada para gestan-

tes varia de 5 a 10 µg/dia (200 a 400UI)

(Picciano, 1997).

Vitamina CA vitamina C é um nutriente importante em

todas as etapas da vida, porém não existem da-

dos conclusivos para estimar a sua importância

específica na gestação. Apesar disso, a defici-

ência de ácido ascórbico tem sido associada

com um aumento do risco de infecções, ruptu-

ra prematura de membranas, parto prematuro e

eclâmpsia (Institute of Medicine, 2000).

A recomendação atual de vitamina C na ges-

tação é 85 mg/dia, o que representa um acrés-

cimo de 14% além do valor normal para mulhe-

res não grávidas (Institute of Medicine, 2000;

Trumbo et al, 2001). O consumo diário de fru-

tas, principalmente as cítricas, facilmente for-

nece as quantidades desejadas. Uma contribui-

ção importante da vitamina é sua ação

antioxidante, fundamental para a melhora da

biodisponibilidade de ferro da dieta, principal-

mente naquelas onde o predomínio é a ingestão

de ferro não heme.

15


Ácido FólicoDurante a gestação os níveis sanguíneos

maternos de folato (eritrocitário e plasmático)

diminuem normalmente assim como das outras

vitaminas, sendo que neste período sua absor-

ção mantém-se inalterada (Picciano, 1997). A

magnitude das reservas de folato fetais é total-

mente independente das reservas maternas,

com o feto servindo-se prioritariamente em

detrimento do organismo materno (“efeito as-

pirador de folato”) (Guiland, Lequeu, 1995). A

placenta é rica em proteínas que captam folato

que podem atuar como receptores da membra-

na nesta captação, mesmo desconhecendo-se

o mecanismo placentário de transporte do

mesmo (Picciano, 1997). No entanto, no início

da gestação a placenta ainda não está forma-

da, não existindo mecanismo de proteção do

embrião para as deficiências da circulação

materna, sendo o estado nutricional e reser-

vas nutricionais da mãe vitais neste período

(Barasi, 1997).

A deficiência de folato na gravidez pode es-

tar associada a um aumento na prevalência de

uma variedade de condições obstétricas tais

como: descolamento de placenta, nascimento

precoce, morte neonatal, baixo peso ao nas-

cer, prematuridade, toxemia, hemorragia pós

parto, atraso de maturação do sistema nervo-

so, anemia megaloblástica e malformação fetal

(WHO, 1972; Picciano, 1997; Scholl, Jonhson,

2000; Koebinic et al, 2001).

Os defeitos de tubo neural (DTNs) tais

como a anencefalia e a espinha bífida, estão

entre os mais graves defeitos do nascimen-

to. Estes são definidos como malformações

do sistema nervoso central causadas por um

desenvolvimento alterado em etapas preco-

ces da embriogênese, durante a terceira ou

quarta semana de gestação (Pérez-Escamilla,

1995; Brent et al, 2000; Bunduki et al, 1998;

Nissenkorn et al, 2001).

A incidência mundial de DTNs varia de 1/

1000 até 8/1000 nascidos vivos em regiões de

altas prevalências (Bunduki et al, 1998). No

Brasil, estima-se em 1,6/1000 a incidência de

DTN (Bunduki et al, 1998).

Estudos têm demonstrado que a suple-

mentação de ácido fólico, desde três meses

antes da concepção até a décima segunda se-

mana da gestação, pode prevenir a DTN no

feto. A razão para a administração antes da

gestação se deve ao fato do tubo neural se

formar entre o 25º e 27º dia após a concep-

ção, antes portanto, que a maioria das mu-

lheres se dêem conta de que estão grávidas

(Villareal et al, 2001). O US Centers for

Disease Control (CDC) e os governos de di-

versos países da Europa tem recomendado

desde a última década, para mulheres que pla-

nejam engravidar, a ingestão de 0,4 a 0,5 mg

de ácido fólico diariamente durante o perío-

do periconcepcional, para prevenir a ocor-

rência de DTN. Já para as mulheres com an-

tecedentes de DTN, a recomendação eleva-

se para 4 a 5 mg de ácido fólico, visando pre-

venir a recorrência. (Barasi, 1997; Villareal et

al, 1991; Pérez-Escamilla, 1995; Van Der Put

et al, 2001).

Não se conhece o mecanismo pelo qual o

folato evita os DTNs mas supõe-se que esta

vitamina teria a capacidade de modificar a ex-

pressão de um gene que leva ao defeito genéti-

co (Picciano, 1997).

A RDA (Recommended Dietary Allowances)

recente distingue entre folato natural e o ácido

fólico sintético na gestação, indicando que

mulheres grávidas devem ingerir 600 µg de

16

COMPACTA NUTRIÇÃO

Dietary Folate Equivalets (DFEs), sendo que

400 µg devem ser derivados do ácido fólico sin-

tético e o restante da alimentação, e esta

suplementação deve ser diária até o final do

período periconcepcional (Berg et al, 2001;

Trumbo et al, 2001).

O ácido fólico está amplamente distribuí-

do na natureza, sendo sua principal fonte o

levedo de cerveja. Encontra-se nos vegetais

de folhas como o espinafre, o aspargo, o re-

polho e o brócolis, além das vísceras, carnes,

ovos e feijão.

FerroO ferro é um dos nutrientes mais importan-

te na gestação, pois sua carência é identificada

como um dos maiores problemas de saúde

pública, atingindo mais de 50% das gestantes

em todo o mundo (Freire, 1997). Na gestação a

anemia ferropriva está relacionada com maior

risco de mortalidade materna, parto prematu-

ro e baixo peso ao nascer (UNICEF,1998).

Estima-se que as necessidades de ferro adi-

cional durante a gestação são de aproxima-

damente 800 mg, as quais são utilizadas so-

bretudo na segunda metade da gravidez

(Neubouser, 1998).

A RDA atual é de 27 mg de ferro elementar,

um aumento de 50% em relação ao valor esta-

belecido para mulheres não grávidas (Institute

of Medicine, 2001; Trumbo et al, 2001). Devido

a essa grande necessidade, não pode ser supri-

da somente através da alimentação e desta for-

ma, recomenda-se um suplemento medica-

mentoso com 30mg/dia de ferro elementar

durante o segundo e o terceiro trimestre. Se

houver evidência laboratorial de anemia

ferropênica, a indicação é de 60 a 120 mg de

ferro elementar em doses divididas durante o

dia. Quando a hemoglobina voltar ao nível apro-

priado para o estágio de gravidez da mulher, o

regime de 30 mg/dia deve ser retomado

(Institute of Medicine, 1990; Institute of

Medicine, 2001).

Apesar disto é muito importante a orienta-

ção quanto à seleção de alimentos que conte-

nham ferro heme (carnes vermelhas e miúdos)

ou mesmo ferro não heme (leguminosas, vege-

tais folhosos e cereais integrais) juntamente

com fontes de vitamina C que auxiliam na ab-

sorção do mineral.

IodoO iodo é um microelemento essencial dos

hormônios da tireóide, tiroxina (T4) e triiodo-

tironina (T3), que desempenham papel impor-

tante no crescimento e desenvolvimento

(Stanbury, 1997; OMS, 1998).

Na gestação, a deficiência de iodo está

associada a sérias alterações do cérebro e

sistema neurológico fetal, dependendo da

fase da gravidez em que se produz o

hipotiroidismo. Em etapas iniciais, a lesão

neurológica é de maior gravidade. Portan-

to, a deficiência materna de iodo deve ser

corrigida antes ou durante os três primei-

ros meses da gestação. Mesmo quando a de-

f iciência materna não chega a produzir

cretinismo, pode levar a alterações motoras,

inibição do crescimento fetal, aumento do

risco de abortos, malformações congênitas,

prematuridade e mortalidade perinatal e in-

fantil (Blum et al, 1997; Esteves, 1997;

Bricarello, Goulart, 1999).

A recomendação atual de iodo na gestação

é de 220µg/dia (Institute of Medicine, 2001;

Trumbo et al,2001).

O iodo é encontrado naturalmente em alimen-

tos marinhos (peixes, mexilhões, algas, crustáce-

os) além dos alimentos que crescem em solos ri-

17


cos neste mineral, sendo que os folhosos, espe-

cialmente o espinafre e o agrião, contêm maior

concentração do mineral do que as raízes (Blum

et al, 1997; Bricarello, Goulart, 1999). Porém, de-

vido a gravidade dos DDI (disturbios da defici-

ência de iodo) e ao grande número de áreas geo-

lógicas pobres no mineral com conseqüente pro-

dução de alimentos deficientes em iodo, utiliza-

se como estratégia universal a fortificação do sal,

principalmente com iodeto de potássio, na pre-

venção e controle recomendada pela OMS

(Hurrell, 1998; Sivakumar et al, 2001).

No Brasil, a obrigatoriedade da iodação do

sal de consumo humano data de 1953, porém

somente em 1974 fixou-se um teor de 10mg/kg

de iodo no sal, que vigorou até 1994, quando

aumentou para 40-60mg/kg (Medeiros Neto,

1998) e mais recentemente (1999) para 40-

100mg/kg (portaria nº 218, 24/03/1999 do Mi-

nistério da Saúde). No inquérito nacional

mais recente foram coletadas 1.300 amostras

de sal nas casas e no comércio. O conteúdo de

iodo está sendo analisado no momento, mas

resultados parciais indicam que o sal ofereci-

do para consumo está adequadamente iodado

(Rossi et al, 2001).

É preciso então garantir a cobertura uni-

versal, principalmente na Região Norte e de

modo geral nas áreas rurais do país, para que

as gestantes tenham acesso e consumam o

sal iodado.

O nível de tolerância máxima de ingestão sem

riscos para a saúde foi estabelecido em 900 µg/

dia para adolescentes e 1100 µg/dia para maio-

res de 18 anos, estando ou não grávidas.

ZincoO zinco é um nutriente essencial pois parti-

cipa na síntese e degradação dos carboidratos,

lipídios, proteínas e ácidos nucléicos.

Estudos em animais mostram a importância do

zinco para o crescimento fetal e a prevenção de

malformações congênitas. Em humanos porém,

os resultados não são conclusivos (Picciano, 1997).

Durante a gestação estima-se que 100 mg de

zinco sejam armazenados no feto, líquido

amniótico, tecido uterino e mamário e sangue

materno, sendo este valor utilizado para deter-

minar as necessidades do mineral durante os

três trimestres de gestação (Picciano, 1997).

As RDAs de 2001 indicam que para mulhe-

res com idade acima de 19 anos, são necessá-

rios 8 mg/dia, aumentando para 11 mg/dia du-

rante a gestação. E para as adolescentes, as

RDAs são de 9 mg/dia, aumentando para 13

mg/dia no caso das gestantes. O nível máxi-

mo de ingestão diária de zinco recomendado

é de 40 mg/dia para mulheres adultas e 34 mg/

dia para menores de 19 anos, tanto para grávi-

das como para não grávidas (Institute of

Medicine, 2001; Trumbo et al,2001).

Recomenda-se dar suplementos de zinco a

mulheres grávidas que consomem dietas po-

bres no mineral, ou que correm risco por pro-

blemas como o alcoolismo. Também se reco-

menda suplementar as mulheres que estão em

tratamento para anemia ferropriva, já que as

doses terapêuticas de ferro (maiores de 30 mg/

dia) podem interferir com a absorção de zinco

(Institute of Medicine, 1990).

O conteúdo de zinco dos alimentos é muito

variável, e as melhores fontes são as carnes ver-

melhas e os mariscos; já os alimentos de origem

vegetal tendem a ser pobres, salvo a porção em-

brionária dos cereais, como o gérmen de trigo.

CálcioA gestação produz uma grande alteração

no metabolismo do cálcio através de uma

complexa inter-relação de mecanismos

18

COMPACTA NUTRIÇÃO

hormonais, que resultam em uma diminuição

progressiva do Ca total circulante até um va-

lor máximo de 5% abaixo dos níveis normais

(Picciano, 1997).

A ingestão de Ca na gestação deve ser sufi-

ciente para o preenchimento de necessidades

maternas, bem como para a formação das es-

truturas óssea e dentária do feto. Aproximada-

mente 30 g de cálcio são encontradas na crian-

ça após sua completa formação, sendo que a

maior parte (300mg/dia) é depositada durante

o último trimestre (Picciano, 1997).

Atualmente, as recomendações para mu-

lheres não grávidas elevaram-se de 800mg

para 1000 mg/dia (para maiores de 18 anos)

e para 1300 mg/dia para adolescentes, sem

quota adicional em casos de gestação ou

lactação (Institute of Medicine, 2001; Trumbo

et al,2001).

Na gestação, a nutrição de cálcio é impor-

tante e deve ser sempre avaliada, já que o con-

sumo habitual de alimentos fontes, como lei-

tes e derivados, é baixo. Franceschini (1995)

avaliou a ingestão de Ca em um grupo de ges-

tantes, residentes em favelas de São Paulo e

constatou um consumo médio de 517 mg, sen-

do que 70% delas não consumiam leite.

FósforoAs necesidades de fósforo e de Ca estão in-

timamente relacionadas com o metabolismo do

hormônio da paratireóide e com a vitamina D.

O fósforo atua em combinação com o cálcio

para a formação do esqueleto, sendo necessá-

rio um equilíbrio adequado cálcio-fósforo.

As ingestões recomendadas também foram

modificadas em 1997, sendo de 700 mg/dia

para mulheres maiores de 18 anos, e de 1250

mg/dia para as adolescentes, porém sem qual-

quer recomendação de elevação na gravidez.

O fósforo está presente em uma grande vari-

edade de alimentos e, sendo assim, sua defici-

ência é pouco provável.

ORIENTAÇÃO ALIMENTAR

A importância da alimentação e nutrição

durante a gestação, apesar de reconhecida

por grande parte da população, é cercada de

crenças que podem interferir na saúde e nu-

trição da mãe e feto. Algumas destas cren-

ças são benéficas e devem ser encorajadas,

outras entretanto, como a de que a mãe deve

“comer por dois”, são errôneas e devem ser

desestimuladas.

A gestante necessita de ajuda para com-

preender suas novas necessidades orgânicas

e auxílio para elaborar e consumir uma die-

ta adequada, que contenha todos os nutrien-

tes necessários para o seu organismo e para

crescimento e desenvolvimento do feto, de-

vendo incluir em cada refeição pelo menos

um alimento de cada grupo. Mas o equilí-brio é muito importante, pois considera a

contribuição proporcional dos diferentes nu-

trientes na totalidade da dieta, em resposta

às necessidades individuais, devendo estar

presente, se possível, em cada refeição. Por

isso, é importante que a orientação alimen-

tar seja feita por nutricionistas nas diferen-

tes etapas da gestação.

Além dos alimentos que compõem a dieta,

o consumo de líquidos também é importante

na gestação. O consumo total deve ser por

volta de 1,5 a 2 litros/dia, conseguido através

da ingestão de água, sucos, caldos, sopas e

outros líquidos, principalmente nos interva-

los entre as refeições.

19


No quadro a seguir, apresenta-se um esquema geral das alimentação na gestação.

GRUPOS DE ALIMENTOS PORÇÕES DIÁRIAS TAMANHO DA PORÇÃO

Leite e derivados 3 – 4 • 200 ml de leite• 2 fatias de queijo branco• 150 g de iogurte

Carnes 2 • 1 bife de carne bovina/frango/peixe

Frutas 3 – 5 • 1 copo de suco natural• unidade média, incluindo pelo menos uma fontede vitamina C: laranja, acerola, mamão, manga, kiwi.

Vegetais (verduras e legumes) 4 – 5 Podem ser crus/ cozidos /refogados

Pães e cereais 5 - 9 • 2 fatias de pão forma ou 1unidade pão francês• 2 colheres de arroz/ macarrão

20

COMPACTA NUTRIÇÃO

ANEXO

21


CURVA PADRÃO

Baixo peso

Normal

Sobrepeso

ObesidadeFonte: Pedro Rosso R: Francisco Mardones S: Ministerio de Salud, Chile, 1986.

Categorias de Estado Nutricional

150

140

130

120

110

100

90

80Porc

etag

em p

eso

/ al

tura

150

140

130

120

110

100

90

8015 20 25 30 35 40

Idade gestacional (Semanas)10

22

COMPACTA NUTRIÇÃO

REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICASAccioly E. Avaliação do estado nutricional de vitamina A em gestantes assistidas em Mater-nidade da Rede Pública no Município do Rio de Janeiro.[Tese]. São Paulo: UniversidadeFederal de São Paulo; 1999.

Anderson MA. The relationship between maternal nutrition and child growth in rural India(1989). Apud Krasovec K, Anderson MA. Nutrición maternal y resultados del embarazo,evaluación antropométrica, Washington DC: PAHO/WHO; 1991 [Publicación científica nº529].

Ballart JDF. Nutrición durante el embarazo y lactancia. In: Majem LS, Bartrina JÁ, Verdú JM.Nutrición y salud pública, métodos, bases científicas y aplicaciones. Barcelona: Masson;1995. p.175-84.

Barasi M. Pregnancy and lactation. In: Human nutrition: a health perspective. New York,:OxfordUniversity Press, 1997; 201-216.

Berg M, Van Dike DC, Chenard C, Niebyl JR, Hirankarn S, Bendich A, Stumbo P. Folate, zincand vitamin B-12 intake during pregnancy and postpartum. J Am Diet Assoc 2001; 101(2):242-45.

Blum M et al. Food fortification. A key strategy to end micronutrient malnutrition. Nutriview1997; Jun: 1-6.

Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Divisão

Nacional de Saúde Materno-Infantil – Pré- Natal de Baixo Risco. Brasília: MS/CDMS, 1988.

Brent RL, Junior O, Gedfrey P, Mattison DR. The unnecessary epidemic of folic acid

preventable spina bifida and anencephaly. Pediatrics 2000; 106: 825-827.

Bricarello L, Goulart RMM. O papel dos minerais em lactentes e crianças. Pediatr Mod 1999;35:747-750.

Bunduki V, Martinelli S, Cabar FR; Dommergues S; Miyadahira M; Dumez Y.; Zugaib M.

Dosagens de folatos maternos e fetais, séricos e eritrocitários em malformações por defeito

de fechamento do tubo neural no feto. Rev Bras Ginecol Obstetrícia 1998; 20 (6): 335-34.

Esteves RZ. Excreção urinária de iodo em 16.803 escolares brasileiros [Tese]. São Paulo:Universidade Federal de São Paulo;1997.

Franceschini SCC. Evolução do peso corporal materno: estudo em mulheres de nível sócio-econômico baixo. [Tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1995.

Freire WB. Strategies of the Pan American Health Organization/ World Health Organizationfor the control of iron deficiency in Latin America. Nutr Rev 1997: 55(6): 183-8. 1997.

Glasziou PP, Mackerras DEM. Vitamina A. In: Vitaminas na gravidez e na primeira infância.Anais Nestlé 1996; 53:1-11.

Guilland JC, Lequeu B. Do estado de carência ao estado pré-carencial. In: As vitaminas: donutriente ao medicamento. São Paulo: Santos, 1995. 357 p.

Herrera M, Mora JO, Paredes B, Wagner M. Maternal weight/height and the effect of foodsupplementation during pregnancy and lactation. In: Aebi H, Whitehead RG. Maternal nutritionduring pregnancy and lactation. Benrn: Hans Hubrer Press; 1980.

Hurrell RF. Improvement of trace element status through food fortification: technological,biological and health aspects. Bibl Nutr Dieta 1998; 54:40-57.

Hytten FE, Leitch I. The physiology of human pregnancy. Oxford: Blackwell ScientificPublications, 1964.

Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron,

chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and

zinc [Book online] Washington DC: National Academy Press; 2001. Disponível em: URL:

http://www.nap.edu/books/0309072794/html

Institute of Medicine. Dietary references intakes for vitamin C, vitamin E, selenium, andcarotenoids [Book online] Washington DC: National Academy Press; 2000. Disponível emURL: http://www.nap.edu/books/0309069351/html

Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy. Washington DC: National Academy Press;1990.

Koebnick C, Heins UA, Holfmann I, Dagnelie PC, Leitzman C. Folate status during pregnancyin women is improved by long-term high vegetable intake compared with the average westerndiet. J Nutr 2001; 131(3): 733-739.

Kramer, M. Determinants of low birth weight: metodological assessment and meta-analysis.Bull WHO 1987; 65 (5):663-737.

Krasovec K, Anderson MA. Nutrición maternal y resultados del embarazo, evaluaciónantropométrica, Washington DC: PAHO/WHO; 1991 [Publicación científica nº 529].

Medeiros-Neto G. Programa de correção da carência crônica de iodo através da adição deiodo ao sal: do sucesso inicial à incerteza atual. Arq Bras Endocrinol Metab 1998; 42:235-237.

National Institutes of Health. Vitamin A and carotenoids.2001. Disponível em: URL: http://www.cc.nih.gov/ccc/supplements/vita.html#risk

Neubouser, MLS. Nutrição durante gravidez e lactação. In: Mahan LK, Escott-Stump S . (ed).Krause, alimentos, nutrição e dietoterapia, 9ª ed . São Paulo: Roca, 1998. p.181-212.

Nissenkorn A, Michelson M, Ben-Zeev B, Lerman-Sagie T. Inborn errors of metabolism: acause of abnormal brain development, Neurology 2001; 56: 1265-71.

O’leary KO, Sheehy PJA. Influence of folic acid-fortified foods on folate status in a folatedepletion-repletion rat model. British J Nutr 2001; 85: 441-446.

Organização Mundial de Saúde-OMS. Iodo In: Elementos traços na nutrição e saúde huma-nas. São Paulo: Roca, 1998. p.43-62.

Pereira RT. Avaliação da condição nutricional das gestantes do Estado de São Paulo, porantropometria, utilizando o gráfico de Rosso. [Tese]. São Paulo: Universidade Federal deSão Paulo; 1993.

Pérez-Escamilla R. Periconceptional folic acid and neural tubes defects: public health issues.Bull PAHO 1995; 29: 250-262.

Picciano MF. Embarazo y lactancia. In: Ziegler EE. & Filer Jr LJ . Conocimientos actualessobre nutrición. 7ª ed . Washington: OPAS, OMS; 1997. p.410-422.

Prentice A, Whitehead RG, Watkinson M, Lamb WH, Cole TJ . Prenatal dietarysupplementation of African women and birth weight. Lancet 1983; 489-92.

Rossi AC, Tomimori E, Camargo R, Medeiros-Neto G. Searching for iodine deficiency disordersin schoolchildren from Brazil: the Thyromobil Project. Thyroid 2001;11(7):661-663.

Rosso P. A new chart to monitor weight gain during pregnancy. Am J Clin Nutr 1985; 41:644-52.

Scholl TO, Johnson WG. Folic acid: influence on the outcome of pregnancy. Am J Clin Nutr2000; 71: S1295-S1303.

Sivakumar B, Brahmam GNV, Madhavan KN , Ranganathan S , Vishnuvardhan R,Vijayaraghavan K et al. Prospects of fortification of salt with iron and iodine. British J Nutr2001; 85 Suppl 2:S167-S173.

Stanbury JB. Deficiencia de yodo y trastornos por deficiencia de yodo. In: Ziegler EE, FilerJr LJ, editores. Conocimientos actuales sobre nutrición. 7a ed . Washington D.C.: ILSI NorthAmerica, 1997. p 404-409.

Tripathi AM,Agarwal DK, Agarwal KN, Devi RR, Cherian S . Nutritional status of rural pregnantwomen and fetal outcome. Indian Pediatr 1987; 24:703-12.

Trumbo P, Yates AA, Schlicker S, Poos M. Dietary reference intakes: vitamin A, vitamin K,arsenic, chromium, copperiodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon,vanadiumand zinc. JADA 2001; 294-301.

UNICEF/UNU/WHO Preventing iron deficiency in women and children: background andconsensus on key technical issues and resources for advocacy, planning and implementingnational programmes. New York, 1998 Technical workshop section 7 p.34-40.

Van Der Put NMJ, Van Straaten HWM, Trijbels FJM, Blom HJ . Folate, homocysteine and

Neural Tube Defects: an overview. Exp Biol Med 2001; 226(4):243-270.

Villareal LEM, Benavides CL, Valdez-Leal R, Sanchez-Peña MA, Villareal-Pérz JZ. Efecto de

la administración semanal de ácido fólico sobre los valorse sanguíneos. Salud Pública de

México 2001; 43(2): 103-7.

Wharton B. Maternal nutrition and perinatal health, experiments and lessons for the future.In: Xanthou M. (ed .). New aspects of nutrition in pregnancy. Infancy and prematurity.Amsterdam: Elsevier, 1987.

Williams SR. Nutrição durante a gravidez e lactação. In: Williams SR. Fundamentos de nutri-ção e dietoterapia. 6ªed . Porto Alegre: Artes Médicas; 1997. p.217-35.

World Health Organization. Nutritional anaemias. Geneva: OMS (report of a WHO group ofexperts, 503); 1972.

Yazlle MEHD. Nutrição na gestação e lactação. In: Dutra de Oliveira JE, Marchini JS, Ciên-cias nutricionais. São Paulo: Sarvier; 1998. p.253-63.

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Nutrição e Alimentação Na Gestação