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Desafios da regionalização e
construção de Redes de Atenção no
Estado de São Paulo
Daniele Marie Guerra
Abril 2018
Congresso dos Secretários Municipais de Saúde
do Estado de São Paulo
COSEMS
FEDERALISMO
Na Constituição Federal de 1988, a estrutura federativa brasileirapassou a contar a União, os Estados, O Distrito Federal e osMunicípios como entes federativos autônomos (BRASIL,1988).
Federação: coexistência de diferentes polos de poder.Articulação do poder central com o regional e local e a divisão depoder e autoridade entre as esferas de governo.
Estruturas federativas, fundadas na autonomia dos entesfederados e na interdependência entre eles, demandam “formaspeculiares de relações intergovernamentais: importância daação coletiva como formas de integração, compartilhamento edecisão conjunta.
Federalismo brasileiro: singularidade de estabelecer osmunicípios como entes federados dotados de competênciatributária e autonomia política e administrativa.
ROCHA, 2013; ELAZAR,1987; ALMEIDA, 2001; ABRUCIO, 2005.
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS
Constituição Federal de 1988:
Saúde como direito universal
As ações de saúde - co-responsabilidade da União (normas,
regulamentos e regras gerais), Estados e Municípios (prestação
da assistência à saúde).
O artigo 198: as ações e serviços de saúde devem integrar uma
rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema
único, organizado de acordo com as diretrizes:
- Descentralização, com direção única em cada esfera de
governo;
- Atendimento integral, com prioridade para as atividades
preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
- Participação da comunidade.
BRASIL, 1988
SUS - Regulamentação
Lei 8080 e 8142 : princípios
I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os
níveis de assistência;
II - integralidade de assistência, entendida como conjunto
articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e
curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em
todos os níveis de complexidade do sistema;
IX - descentralização político-administrativa, com direção
única em cada esfera de governo:
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de
saúde;
X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio
ambiente e saneamento básico;
DESCENTRALIZAÇÃO
“A ideia de descentralização/municipalização da saúde -. O
município é o ente federado mais próximo da realidade,
extremamente diversificada, da população do país, tanto em
suas características socioculturais como na profundidade de
seus problemas a serem enfrentados;
O Município pode assumir e atuar com maior agilidade para
provocar as devidas transformações.
Descentralização: transferência de poder, competências e
recursos do nível central – intermediário ou local. Implica o
estabelecimento de órgãos com personalidade jurídica,
patrimônio e formas de funcionamento.
Normas Operacionais: NOB 91, NOB 93, NOB 96 - Instrumentos
regulatórios do processo de descentralização e definição do
papel das três esferas de governo.
(OPAS, 1998; VIANA, 2013; ALMEIDA, 2001).
DESCENTRALIZAÇÃO
Avanços
Ampliação do Controle Social;
Responsabilização e ampliação da capacidade
de gestão dos municípios;
Ampliação da oferta e dos recursos financeiros;
Consolidação dos colegiados
intergovernamentais: Comissão Intergestores
Tripertite e Comissão Intergestores Bipartite.
DESCENTRALIZAÇÃOEfeitos colaterais
Dificuldades na integralidade do cuidado: fragmentação das
ações e serviços de saúde;
Fragilidade das relações estabelecidas entre estados e
municípios: competição entre os entes federados, acentuada
por divergências ideológicas, partidárias;
Insuficiência de mecanismos para o fortalecimento do papel
dos estados na condução política para a organização de redes
assistenciais, limitação da capacidade de planejamento;
Fragmentação do sistema de saúde acentuada pela vocação
do estado na execução da assistência, inviabiliza a real
autonomia dos municípios na gestão dos estabelecimentos e
recursos financeiros de seu território;
Desigualdade de condições políticas, técnicas, financeiras e de
necessidade de saúde dos municípios mantida.(SOUZA, 2001;COSTA, 2001; DOURADO & ELIAS, 2001; LEVCOVITZ et al, 2001; MENICUCCI, 2008;)
REGIONALIZAÇÃO O alcance da universalidade, equidade, integralidade da
assistência demanda a conformação de arranjos regionais como
consequência da negociação federativa.
Regionalização: Processo político em âmbito regional, como
resultado da articulação entre os atores, de modo a estabelecer
compromissos, acerca da responsabilidade sanitária e da gestão
do sistema para o enfrentamento dos problemas de saúde da
população, em um determinado território.
Inclui a formulação e implementação de estratégias e instrumentos
de planejamento, integração, gestão, regulação e
financiamento de uma rede de ações e serviços no território”.
“Processo político que envolve mudanças na distribuição do poder
e estabelecimento de um sistema de inter-relações entre
diferentes atores sociais (governos, organizações públicas e
privadas, cidadãos) no espaço geográfico. São relações de
cooperação, sem o estabelecimento de autoridade.GOMES e Mac DOWELL, 2000; VIANA & LIMA, 2011; BRASIL, 2006; DOURADO & ELIAS, 2011,
REGIONALIZAÇÃO Regiões de Saúde
“Constituem-se como base territorial, conformando uma rede de
atenção integral à saúde, de modo a garantir a autossuficiência
do sistema de saúde em áreas específicas; Não se configura
apenas pelos limites territoriais, mas como um espaço vivo,
constituído por contextos heterogêneos” (VIANA & LIMA, 2011).
“Sinônimo de território usado e “visto como uma totalidade, é um
campo privilegiado para análise, na medida em que nos revela a
estrutura global da sociedade e também a própria
complexidade do seu uso” (SANTOS, 2000).
REGIONALIZAÇÃO
Norma Operacional de Assistência à Saúde
NOAS 01/02
Gestão plena de atenção básica ampliada e plena do
sistema municipal;
Regionalização: como estratégia de organização da oferta,
organizando redes e fluxos intermunicipais: integralidade e
equidade.
Constituição de microrregiões, regiões e módulos de saúde
Estimulou o planejamento regional: Plano Diretor Regional,
Programação Pactuada e Integrada e Plano Diretor de
Investimento
REGIONALIZAÇÃO
Pacto pela Saúde/2006
Pacto de Gestão (diretrizes para a gestão – regionalização,
planejamento, PPI, regulação, participação).
Instrumentos de cooperação e cogestão: Garantia de
acesso, resolutividade e qualidade das ações e serviços de
saúde
Ampliação do conceito de Região de Saúde:
Considera identidades culturais, econômicas e sociais, redes
de comunicação e de transportes, adequadas à realidade
local.
Termos de compromisso de Gestão: 3 esferas de governo;
Colegiados de Gestão Regional CGR: Governança
regional.
REGIONALIZAÇÃO
Organização da assistência orientada pelas Redes de atenção
à Saúde: arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, que
integradas por meio técnico, logístico e de gestão, buscam a
garantia da integralidade do cuidado no território.
Formação de relações horizontais organizadas e reguladas entre as
portas de entrada e os demais pontos de atenção do sistema de
saúde.
Região
REGIONALIZAÇÃO
Decreto Nº 7508/11 (regulamenta Lei 8080/90):
organização do sistema de saúde.
Planejamento em saúde de forma regionalizada, por meio dearticulação interfederativa - organização da assistência, orientado pelaRENASES e RENAME – padrão de integralidade de cada região desaúde;
Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde- PGASS:harmonização dos quantitativos físicos e financeiros das ações e serviçosde saúde a serem desenvolvidos no âmbito da região.
Contrato Organizativo da Ação Pública - COAP: acordo de colaboraçãoentre os entes federativos para a organização e integração das ações eserviços de saúde – integralidade da assistência.
Região de Saúde: atenção primária; urgência e emergência; atençãopsicossocial; atenção ambulatorial especializada e hospitalar; evigilância à saúde;
Comissão Intergestora Regional – CIR - CIT/CIB: pactuação sobre aorganização e funcionamento das ações e serviços de saúdeintegrados em redes de atenção.
Ciclo de planejamento regional integrado no SUS
PNS PES PMSPPA
Programação Anual de Saúde
Metas e indicadores
Diretrizes, Objetivos
LDO/LOA
Conferências
e Conselhos
de Saúde
Planejamento Regional Integrado
PGASS
Diretrizes, Metas e Indicadores
Região de Saúde Relatório da
execução
orçamentária
Relatório
Quadrimestral
Relatório
Gestão
Mapa da
Saúde
Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde - COAP
AVALIAÇÃO : INDICADORES SISPACTO
O SUS O ESTADO DE SÃO PAULO
Até anos1980
Secretaria Estadual de Saúde: saúde coletiva e
preventiva e controle ambiental
Assistência: INAMPS – rede própria e contratada
1983-Ações Integradas (AIS): Movimento de
descentralização e implantação da atenção básica:
convênios do MPS e MS com as SES e SMS.
1985-Programa Metropolitano de Saúde – PMS:
Organização do território em módulos, áreas de saúde e
regiões de saúde.
1986-Escritórios Regionais – 62 ERSA: coordenação,
organização e execução de programas.
1987-SUDS: ampliação da ação administrativa – gestão
dos convênios e gerência dos serviços próprios do INAMPS.
O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO
1990: Processo de Municipalização: enfraquecimento dos ERSA
como estrutura regional de gestão: repasse direto aos municípios.
1995: Reforma Administrativa da SES – extinção dos ERSA e criação
de 2 Coordenadorias (interior e Reg. Metropolitana) e de 24 Direções
Regionais.
1998: Ampliação do processo de municipalização (NOB 96):
161 Gestão Plena do Sistema Municipal
482 Gestão Plena da Atenção Básica
NOAS 2002
esboço da regionalização – 65 microrregiões
Capital – gestão plena do sistema
2006: Nova Reforma Administrativa da SES: 17 Departamentos regionais
– CRS, CSS, CGCSS, CTIES, CCD (Grupos de Vigilância).
O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULOEvolução da adesão dos municípios às Normas Operacionais. Estado de São
Paulo. 1994 a 2000.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
1994
1997
1998
1999
2000
SEMI - PLENA/PLENA SISTEMA PARCIAL INCIPIENTE SEM HABILITAÇÃO PLENA BÁSICA
O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO 2007:
Construção descentralizada do PES e implantação do Pacto pela Saúde
Constituição do desenho das regiões de saúde (oferta de serviços
não determinante – AB e parte da média) - SES/COSEMS
Constituição dos Colegiados de Gestão Regional - CGR;
Assinatura dos Termos de Compromisso de Gestão: 643 municípios;
Descentralização de alguns equipamentos e extinção dos convênios
MAC;
Construção da PPI: não chegou até o prestador e sem instituir uma
política de regulação da assistência.
2011
Redes Regionais de Atenção à Saúde – RRAS (AB, Média
complexidade e parte da alta complexidade);
CGRede – Instância de Governança.
Estudo: Descentralização e Regionalização da
Assistência à Saúde no Estado de São Paulo: uma
análise do índice de dependência.
Objetivo: Analisar o processo de descentralização e regionalização
da assistência à saúde no Estado de São Paulo.
Identificar e analisar o percentual de gestão municipal e o
tipo de estabelecimento, que realiza a assistência de
média e alta complexidade hospitalar e ambulatorial.
Identificar e analisar o índice de dependência na
assistência de média e alta complexidade hospitalar e alta
complexidade ambulatorial.
Relacionar a ampliação da gestão municipal na
assistência de média complexidade hospitalar e o índice
de dependência das Regiões de Saúde.
O Estado de São Paulo
Faixa populacional Número de regiões %
Até 100 mil 5 7,94
Entre 100 e 299,9 mil 25 39,68
Entre 300 e 499,9 mil 16 25,40
Entre 500 mil e 1 milhão 7 11,11
Mais de 1 milhão 10 15,87
Total 63 100
População: 43.663.672 Hab (2013) (Densidade dem. 75,4 hab/Km²);
645 municípios: 44% menos de 10 mil hab. /61% menos de 20 mil hab./
11% mais de 100 mil hab; 63 regiões de saúde; 17 RRAS.
Tabela 01: Regiões de Saúde, segundo faixa populacional. Estado de São
Paulo, 2013.
RESULTADOS: Gestão da Assistência Hospitalar
Gestão Municipal 39% (2000) para 52% (2013) – $ 43%
Média Complexidade: 52% - Alta Complexidade: 34%
Figura 01: Percentual de internações, sob gestão municipal. Regiões de
Saúde do Estado de São Paulo, 2013.
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS
46 %
Gestão Municipal: 37% (2000) para 72% (2013) – $ 58%
Média Complexidade: 73% - Alta Complexidade: 46%
Figura 02: Percentual de procedimentos ambulatoriais, sob gestão
municipal. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013.
RESULTADOS: Gestão da Assistência Ambulatorial
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIA/SUS/DATASUS
68%
21% público municipal; 30% publico estadual; 49% privado;
Média Complexidade:52% - Alta Complexidade: 42%
Figura 03: Percentual de internações, realizadas em estabelecimentos de
natureza pública. Regiões de Saúde do Estado de SP, 2013.
RESULTADOS: Gestão da Assistência Hospitalar
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS
60%
Figura 04: Percentual de internações de alta complexidade segundo a
natureza do prestador. RRAS do Estado de São Paulo, 2013.
RESULTADOS: Gestão da Assistência Hospitalar
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIA/SUS/DATASUS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Público Estadual Público Municipal Filatrópico Contratado
49% público municipal; 19% publico estadual; 32% privado;
Média Complexidade:69% - Alta Complexidade: 29%
Figura 05: Percentual de procedimentos, realizados em estabelecimentos
de natureza pública. Regiões de Saúde do Estado de SP, 2013.
RESULTADOS: Gestão da Assistência Ambulatorial
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIA/SUS/DATASUS
14 %
Figura 06: Percentual de procedimentos ambulatoriais de altacomplexidade, segundo a natureza do prestador. RRAS do Estado de São
Paulo, 2013.
RESULTADOS: Gestão da Assistência Ambulatorial
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIA/SUS/DATASUS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Público Federal Público Estadual Público Municipal Privado Filantrópico
Figura 07: Índice de dependência de média complexidade hospitalar.Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013 e 2015.
RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Hospitalar
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
86%
2013
2015
71%
Figura 08: Índice de dependência de média complexidade hospitalar.
Regiões de Saúde do Brasil, 2015.
68% (298)
28% (100)
6% (27)
2% (10)
0,9% (4)
Figura 11: ID Clínica Pediátrica – MC, 2013
Figura 09: ID Clínica Médica – MC, 2013 Figura 10: ID Clínica Obstétrica – MC, 2013
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
94%65%
51%
Figura 12 Clínica Cirúrgica – MC 2013
35%
2015: 87%2015: 95%
2015: 76%
2015: 52%
Figura 13: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. RRAS do Estado de São Paulo, 2013.
RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Hospitalar
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
Figura 14: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. Regiões deSaúde do Estado de São Paulo, 2013 e 2015.
RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Hospitalar
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
14%
2013
2015
16%17%
10%16%
41%
Figura 14: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. Regiões de
Saúde do Brasil, 2015.
14% (63)
10% (45)
7% (30)6% (29)
62% (272)
Figura 17: Índice de dependência de alta complexidade ambulatorial. RRAS do Estado de São Paulo, 2013.
RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Ambulatorial
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS/DATASUS/IBGE
Figura 18: Índice de dependência de alta complexidade ambulatorial.Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013.
RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Ambulatorial
Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS/DATASUS/IBGE
30 %
O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS Regionalização: institucionalidade avançada e governança
coordenada e cooperativa (Vianna et al, 2011).
Grandes dependências em algumas regiões: revisão ouinvestimentos (“baixa” dependência pode significar dificuldade deacesso); curto prazo pactuações institucionalizadas;
Fortalecimento dos instrumentos de gestão interfederativa:planejamento regional integrado - responsabilidade sanitária deforma sistêmica para diminuir a fragmentação do cuidado –PGASS/COAP;
Discussão do avanço do processo de descentralização:manutenção da SES na execução da assistência;
Implementação das RAS nos territórios regionais emacrorregionais: pontos de atenção desconectados inclusivedentro do território municipal (redes temáticas podem ter desenhosdiferentes);
Inclusão da Saúde Suplementar nas discussões da CIR: relaçãoSUS.
O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS Superação da competição interfederativa e partidária: os entes
não desenvolvem uma cultura cooperativa (cada um tem Prefeito
...com ideias diversas);
Ampliação do protagonismo dos municípios nas decisões;
Multiplicidade dos atores atuando na região – (município/estado
tem pouco poder sobre o prestador – Como incluir o privado?
CIR, fóruns de prestadores, grupos condutores?);
Disputa do público – privado: desafio de não transferir a
responsabilidade para instituições privadas, OSS e Consórcios;
Contratualização dos prestadores: fragilidade do gestor
municipal/pouca discussão regional na definição da oferta e
planejamento das ações – GM (subvenções) e GE (SC
Sustentável);
O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS
Fortalecimento e integração dos processos regulatórios na região
e nos municípios- CROSS e regulações (inclusive controle)
municipais incipientes;
Efetivação da SES como coordenadora e articuladora do Sistema
Estadual de Saúde: superação da fragmentação da assistência,
que gera dificuldades na efetivação do cuidado integral;
Ampliação da governabilidade dos DRS: baixa coordenação
Sistema Regional de Saúde;
Discussão da regionalização com Prefeitos e Parlamentares:
muitas vezes o SMS tem baixa governabilidade para decisões
municipais e regionais)
Alinhar a discussão da regionalização da saúde com políticas de
desenvolvimento econômico e risco social; alinhamento com o
desenvolvimento regional (mobilidade, meio ambiente,
urbanização, etc..).
Referências Bibliográficas• BRASIL. Ministério da Saúde. Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão –
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19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de
Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação
interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, 27 de
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Básica - NOB SUS 01/93, que regulamenta o processo de descentralização da
gestão dos serviços e ações no âmbito do Sistema Único de Saúde e estabelece
os mecanismos de financiamento das ações de saúde, em particular da
assistência hospitalar e ambulatorial e aponta diretrizes para o investimento no
setor. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 24 mai. 1993. Seção 1, p. 6961-5.
• BRASIL. Portaria MS n° 2203, de 05 de novembro de 1996. Aprova a Norma
Operacional Básica - NOB SUS 01/96, a qual redefine o modelo de gestão do
Sistema Único de Saúde, constituindo, por conseguinte, instrumento imprescindível
à viabilização da atenção integral da população e ao disciplinamento das
relações entre as três esferas de gestão do sistema. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, 06 nov. 1996. Seção 1, p.22932-40.
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