Enfarte agudo

do miocárdio

Coração Outono/Inverno: casos clínicos.

O que posso fazer pelo meu doente idoso com

Kevin Domingues; Beatriz Santos

EAM no idoso

20:57

EAM no idoso

EAM no idoso

Sr. Evaristo

82 anos

•Autónomo

•Reformado – Banqueiro

Antecedentes pessoais:Hipertensão arterial

Diabetes Mellitus 2

Dislipidémia

Excesso de peso (IMC 28.5)

Tabagismo (antes 50 UMA, agora 1-2

cigarros quando joga o Sporting)

Medicação habitual:Ramipril 5

Metformina 1000 2id

Sinvastatina 20

Alergias:Desconhecidas

Antecedentes familiares:Pai – ţ AVC 80 anos

Mãe – ţ EAM aos 75 anos

Filho – saudável

EAM no idoso

“Começou há 1 hora, está cada vez pior”

“Já tomei 2 nitromints que o Artur

me deu e não passou”

“Estou um bocado mal-disposto, acho que

foram as moelas que me caíram mal”

EAM no idoso

COC

Sem

edemas

periféricos

TA=134/77mmHg

sO2=97%

FC=92bpm

AC: rítmico,

SS II/VI

Abdómen livre

Eupneico

AP sem alt

EAM no idoso

21:05

STEMI

inferoposterolateral

EAM no idoso

O que fazer?

1. Dizer ao doente que devia ir para o HDS assim que possível!

2. Diazepam 5 e Oxigénio a 3L/min

3. Ligar 112 e activar a Via Verde coronária. Manter uma

atitude calma, sentar o doente, evitar que este faça qualquer

tipo de esforço físico, tais como, levantar-se, caminhar ou até

falar. Dar AAS 162-325mg e, se possível, Ticagrelor 180mg (ou

clopidogrel 600mg).

EAM no idoso

EAM no idoso

EAM no idoso

Antes Depois

Oclusão Cx proximal

angioplastia + colocação de stent revestido/com fármaco/farmacológico/com antiproliferativo

EAM no idoso

Transferido para o HDS.

Ecocardiograma transtorácico:

- VE não dilatado, com paredes ligeiramente

espessadas, com FSG conservada, sem alterações

aparentes da cinética segmentar.

- Disfunção diastólica tipo I.

- Dilatação auricular esquerda.

- Sem alterações valvulares significativas.

Internamento sem intercorrências.

Unidade Coronária Enfermaria Reabilitação cardíaca

EAM no idoso

Alta após 3 dias de internamento.

Medicação: Ácido acetilsalicílico 100

Clopidogrel 75

Ramipril 5

Bisoprolol 5

Metformina 1000 2id

Atorvastatina 20

Orientação Consulta de Cardiologia

Consulta de Desabituação tabágica

Consulta de Nutrição

EAM no idoso

EAM no idoso

Mas no idoso, não é sempre tão linear.

EAM no idoso

As guidelines para EAM no idoso são as

mesmas que para os jovenso Personalizar a terapêutica

o Estado funcional, comorbilidades, risco

isquémico e hemorrágico, alterações

fisiológicas (como declínio da função

renal).

Acute Coronary Syndrome Management in Older Adults: Guidelines, Temporal Changes and Challenges Age Ageing. 2014;43(4):450-455

Os scores de risco classificam os idosos

como de alto risco Intervenção precoce

Prescrição de toda a terapêutica indicada

EAM no idoso

- Antithrombotic therapy in the elderly: expert position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis

2/3 dos doentes que morrem com EAM têm ≥ 75 anos.

<15% dos doentes nos ensaios clínicos de EAM têm ≥ 75 anos

- Acute Coronary Care in the Elderly, Part II – AHA Statement. Circulation.2007; 115: 2570-2589

EAM no idoso

Apresentação de STEMI no idoso

EAM no idoso

Muito comum no idoso

Sintomas atípicos atrasam a próprio

reconhecimento do doente

Cooperative Cardiovascular Project and the

Worcester Heart Attack Study

idade avançada, sexo feminino e raça

não caucasiana – preditores de atraso

Tempo sintomas-apresentação >75 anos

4,7 vs 2,1 horas

Atraso no pré-hospitalar

Acute Coronary Care in the Elderly, Part II – AHA Statement. Circulation.2007; 115: 2570-2589

EAM no idoso

Bloqueio de ramo esquerdo

>1/3 dos ECGs em doentes com

>85 anos.

Dor torácica à admissão no STEMI:

89,9% dos doentes <65 anos

56,8% dos doentes ≥85 anos

IC aguda (Classe Killip ≥2)

11,7% dos doentes <65 anos

44,6% dos doentes ≥85 anos

IC + sintomas atípicos

Complicam diagnóstico

Acute Coronary Care in the Elderly, Part II – AHA Statement. Circulation.2007; 115: 2570-2589

Apresentação

EAM no idoso

Bloqueio completo de ramo esquerdo

SupraST ≥ 1 mm em concordância com o QRS (5 pontos);

InfraST ≥ 1 mm em V1, V2 ou V3 (3 pontos);

SupraST ≥ 5 mm em discordância com o QRS (2 pontos) - sensível mas não específico para

isquémia no BCRE (mas está associado a pior prognóstico)

Um score de ≥ 3 pontos tem a especificidade de 90% para EAM

EAM no idoso

Bloqueio completo de ramo esquerdo

EAM no idoso

Candidatos a reperfusão?

Muitos idosos com STEMI não têm

critérios ideais para reperfusão.

Justificações comuns:

1. Atraso na apresentação

2. ECG anormal prévio

3. Duração indeterminada

4. Comorbilidades

Anemia pode limitar dupla antiagregação

Presença de demência associada a uma probabilidade 27%

menor de reperfusão

Krumholz HM, Friesinger GC, Cook EF, Lee TH, Rouan GW, Goldman L (1994). Relationship of age with eligibility for thrombolytic therapy and mortality among

patients with suspected acute myocardial infarction. J Am Geriatr Soc, 42:127-131.

EAM no idoso

Candidatos a reperfusão?

Registo GRACE

30% dos doentes com STEMI com

apresentação <12h, não receberam

terapêutica de reperfusão

Factores associados:

Idade ≥75; odds ratio [OR], 2.63; 95% CI,

2.04 a 3.38

Sexo feminino, ausência de dor

torácica e ICC.

Eagle KA, Goodman SG, Avezum A, Budaj A, Sullivan CM, Lopez-Sendon J; GRACE Investigators. Practice variation and missed opportunities for reperfusion in

ST-segment–elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Lancet. 2002; 359: 373–377

EAM no idoso

Fibrinólise no idoso

Benefício na mortalidade vs sem reperfusão

Incluindo mortes relacionados com a

terapêutica (HIC, AVC, choque,

ruptura miocárdica)

O risco de reperfusão no muito idoso

≥85 anos precisa de mais estudos

Acute Coronary Care in the Elderly, Part II – AHA Statement. Circulation.2007; 115: 2570-2589

Contudo, no estudo GUSTO-1

• Quase 10% dos doentes idosos têm contra-indicações absolutas

para fibrinólise.

EAM no idoso

Fibrinólise no idoso

EAM no idoso

Intervenção coronária percutânea no idoso

Rácio risco/benefício favorece ICP sobre fibrinólise em pequenos

estudos randomizados, meta-análises e estudos observacionais.

São precisos mais dados em doentes ≥80 anos

O maior benefício da ICP é a redução de reenfarte e necessidade de

revascularização, com ligeira redução na mortalidade.

Acute Coronary Care in the Elderly, Part II – AHA Statement. Circulation.2007; 115: 2570-2589

EAM no idoso

Seguimento do Sr. Evaristo

O meu periquito já

não pia…Estou muito desanimado…

1.º mês pós-EAM

EAM no idoso

Depressão no pós-EAM

AAFP Guideline for the Detection and Management of Post–Myocardial Infarction Depression Ann Fam Med. 2009 Jan; 7(1): 71–79.

Depressive symptoms predict 12-month prognosis in elderly patients with acute myocardial infarction J Cardiovasc Risk. 2002 Jun;9(3):153-60.

Sintomas depressivos em ~42% dos doentes pós-EAM.

Factor de risco significativo para eventos cardíacos em

doentes ≥65 anos

Os doentes com EAM devem ser avaliados para apresença de depressão em intervalos regulares durante

o período pós-EAM, incluindo a hospitalização.

ISRS preferíveis a antidepressivos tricíclicos

EAM no idoso

Seguimento do Sr. Evaristo

Sinto o coração

muito rápido. Na internet dizem que

pode ser uma fibrilação

ventricular…

4.º mês pós-EAM

EAM no idoso

Holter 24h

“…períodos de fibrilhação auricular…”

CHA2DS2-VASc – 5

HAS-BLED – 2

EAM no idoso

EAM no idoso

EAM no idoso

Haja bom senso.

Primum non nocere.

Enfermeira Fatinha