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apresentação é propriedade do autor.

É-lhe fornecida pela

Sociedade Portuguesa de Pediatria no

contexto do Curso de Pediatria Geral,

para seu uso pessoal, tal como submetido

pelo autor.

© 2013 pelo autor

As Idades da Pediatria

Un Idade ?

Gonçalo Cordeiro Ferreira - 2013

As metáforas da Pediatria

A criança não é um adulto em ponto

pequeno

A metáfora do veterinário

Yet there is not so very much difference

between the student who has to investigate

the diseases of children, and one

who has to deal with those of the lower

animals. In both cases the diagnosis will

chiefly rest upon the doctor’s personal

observation and examination; in both it

is intelligible speech that is wanting.

Sir James Goodhart ; Diseases of Children : 1885

Arch. Dis. Child. 2007;92;946-947

A metáfora do explorador

The mere knowledge that certain diseases exist, and the usual

methods of diagnosticating them, prove to be very

inadequate when we are brought face to face with a sick and fretful

child, or with an infant who is unable to describe

its symptoms…. In studying, then, the different stages of development

in children, we are in reality acquiring

an alphabet, which when once thoroughly mastered will enable us to

read the otherwise obscure language presented

to us for translation by the various diseases of early life. The

proper method of learning to understand sick infants and children is

first to notice their peculiarities in health and to

follow these peculiarities through the different stages of their

development up to puberty…. The lack of this preliminary

training, this alphabet, places the student who is endeavoring to

understand diseases in children, in the position of attempting to read

without having first learned his letters.

Thomas Rotch ; Pediatrics : the hygienic and medical treament of

children : 1896

Arch. Dis. Child. 2007;92;946-947

Lissauer ,Clayden : Illustrated textbook of Paediatrics ; 2001

O homem , produto da biologia evolucionária

Hoje o homem é um produto de sucesso ,

resultante de milhões de

anos de evolução , desde os primeiros hominideos,

contra um ambiente hostil de privação de recursos

A história de vida resulta de mecanismos

de competição /colaboração

na aquisição desses recursos escassos

e de sucessivos estadios de adaptação (fenotipos)

Em pintura de fundo há , a nível mais básico ,

a necessidade biológica

da perpetuação dos genes nas melhores condições

Proc. R. Soc. B (2011) 278, 1441–1449

Imprinting e oncogénese

Proc. R. Soc. B (2011) 278, 1441–1449

desenvolvimento intrauterino

conflito , cooperação

ou adaptação ?

regulação epigenética

ou o “aggiornamento”

da genética às pressões do meio

imprinting parental

“programming” fetal

Womb wars ?

genes paternos tendem a maximizar o crescimento

placentar e fetal

os genes maternos tendem a reduzi-lo, para não comprometer

futuras gestações

Fenotipos extremos : S.Beckwith – Wiedemann

(11p 15.5)

S.Silver-Russell

ou um jogo de xadrez com a

rainha vermelha ?

Progress in Biophysics and Molecular Biology 106 (2011) 281e288

Malnutrição intrauterina

Stress,Hipoxia

Janela crítica do desenvolvimento

Alteração da expressão do gene (programming)

Adaptação

(redistribuição do crescimento)

Menor celularidade em determinados

Tecidos (muscular,vasos,nefrónios)

Alteração da estrutura

Ambiente

extrauterno

Ambiente intrauterino

Doença no

futuro

Genotipo

Factores ambientais precoces

Multiplos fenotipos

Plasticidade adaptativa : janelas de oportunidade :

Programming (trajectórias de vida)

A model : Dutch famine (44-45)

Early exposure (not affecting BW) :

Adults with 3 x increase CHD ;

atherogenic lipid profile ; obesity

Mid gestation : Increase in obstructive

airway disease ; microalbuminuria

Late gestation (affecting BW) :

Impaired glucose tolerance

Painter ; Reprod Toxicol : 05

Transgerational effects

“ Maternal effects “ : reduction of

birth size in the offspring of women

who were fetuses during transient famine

Transmission of epigenetics changes ?

Effect on the reproductive tract of F1

generation ?

1ª ciclo pós natal : 1ª infância (lactação)

Dependência materna

o bébé humano é do ponto de vista

biológico um

feto extrogestato prolongado

dependendo de outros (mãe)

para alimentação, termo regulação

protecção , estimulação sensorial

nos primeiros 2-3 meses

o choro do bébé

assinala à mãe a

necessidade de cuidados :

fome , dor ,frio

mas principalmente

não ficar sozinho

nos mamiferos terrestres há 2 tipos

de espécies quanto á interacção

mãe-bébé :

“Cache” : contacto intermitente ,

mãe deixa a ninhada (escondida)

para procurar comida.

“Carry” : os bébés seguem ou

são continuadamente transportados

pelas mães

associam-se com distintas adaptações

fisiológicas e comportamentais :

“Cache” : adaptados a refeições espaçadas

leite das mães mais rico em gordura e proteína

mamadas rápidas;

mecanismos independentes de termorregulação

estimulo materno para

defecarem ou urinarem (não revelar a presença

a predadores)

não choram assim que a mãe se afasta do ninho

associam-se com distintas adaptações

fisiológicas e comportamentais :

“Carry” : mamam devagar, longa e continuadamente

mecanismos de termorregulação mal desenvolvidos

à nascença (contacto com a mãe)

raramente choram por fome

principal causa de choro é

a separação da mãe

só o bébé humano possui a faculdade do

choro inconsolável (que mantém quando

cessa a causa extrínseca que o originou)

só o ser humano chora com lágrimas

(mecanismo seleccionado pela resposta

obtida ?)

o choro tem custos metabólicos

(energéticos)

pode ter desvantagens adaptativas:

revelar presença a predadores ;

provocar reacção violenta na própria espécie

a sua conservação inter espécies e intra espécies

demonstra as suas vantagens evolutivas

Oxitocina e “bondage” mãe-filho :

Hormonas placentares (estrogéneos) e aumento

da sintese dos receptores oxt no cérebro materno

Estimulação cervico vaginal (parto) e estimulação da sintese oxt

Amamentação

Contacto (grooming)

Libertação de factores de recompensa (opióides endógenos)

Resposta das mães ao sorriso do bébé

PEDIATRICS Volume 122, Number 1, July 2008

2º Ciclo : 2ª infância

Trade off evolucionário : redução do período da

infância

(adaptações genéticas – não silenciamento do

gene da lactase)

Uso de recursos familiares

3º ciclo : juvenil (adrenarca)

Maturação cerebral para sociabilização

Redução estimulação da amigdala

1º molar definitivo

“rebound” adiposidade

Desvio dos recursos exclusivamente familiares para

comunitários

Relação na rapariga entre a idade da adrenarca

e gonadarca

Trade offs . Bébés com RCIU têm

adrenarca mais precoce ,sobretudo se tiveram

recuperação ponderal pós natal rápida, e têm maior

risco de apresentarem sindroma metabólica em adultos

crianças com adrenarca mais tardia crescem mais

(até 6 cm /ano de atraso)

4º ciclo : adolescência (puberdade)

O surto de crescimento pubertário é único

na espécie humana

“Catch up growth” final , após

completar o crescimento cerebral ‘

Vantagem sexual selectiva ?

(caracteres sexuais secundários)

Mulheres mais altas têm pelvis mais larga ,

o que constitui uma vantagem reprodutiva

A maturação mais tardia nos rapazes , resulta de uma

estratégia biológica de evitar conflitos com machos

adultos mais em forma ?

Secular trends in menarche age

789

1011121314151617

19 th

cent

60 th > 70

Years

Age

Earlier maturers tend to be taller, heavier and fatter then late maturers Negative relationship between maturation age and adult BMI Parsons

Há 195 000 anos atrás…

Provavelmente a menarca

entre 7-13 anos

Há 10 000 anos atrás

com a diminuição

dos recursos alimentares

naturais (animais

de caça) para uma

população crescente …

Atraso da idade da menarca

Empobrecimento da variedade da dieta

(menor consumo proteico) redução do número de

espécies vegetais e animais

Redução da flutuação dos aportes alimentares

mas também com períodos de fome

Redução da altura média e da esperança de vida

A maturação sexual está relacionada

com o estado nutricional , com factores genéticos e

com a nutrição pré natal

Menos complicações oncológicas nos maturadores tardios

Menarca mais precoce em crianças que nasceram

em países do terceiro mundo

e criadas em sociedades ocidentais

P.D. Gluckman, M.A. Hanson / Molecular and Cellular Endocrinology 254–255 (2006) 26–31

Actualmente há uma desadequação

entre biologia e ambiente :

Maturação biológica mais precoce e psicológica

mais tardia

Menarca mais precoce e idade do primeiro filho

mais tardia

Mantemos os mesmos sistemas educacionais e

parentais do século 19

com uma pressão desajustada sobre

adolescentes biológicamente diferentes daqueles

A unidade da Pediatria é a importância da transformação

e da plasticidade

que adapta o genótipo a circunstâncias ambientais

criando diferentes fenotipos,

mais ou menos bem sucedidos

Essa flexibilidade tem como alvo preferencial os

períodos de transição das idades pediátricas

Perceber Pediatria , é compreender

a biologia evolucionária do desenvolvimento,

de forma a não entender como patológico (e medicalisável)

fenómenos adaptativos,

inseridos em trajectórias biológicas de vida