GRAZIELE CRISTINA GELMI SIMOES

o ESTUDO DA ATUACAo DA F/S/OTERAPIA NOPRE E POS-OPERATORIO DE CIRURG/A TORAc/CA

Monografia apresentada como requisito parcial aobten\'iio do grau de Especialista em FisioterapiaCardio Respirat6ria do Setor de Ciencias da Saudeda Universidade Tuiuti do Parana.

Orientador: Prof. Dr. Helio Pio

Curitiba2001

AGRADECIMENTOS

A todos meus familiares pelo apoio e compreensao.

A meu namorado Valmir. que soube fazer-se presente emtodos os momentos mais importantes do minha vida, incentivando-me a

prosseguir no busca deste objetivo.

Ao orientador, Prof. Dr. Helio Pio, pela disposi~1io e orienta~1iona finaliza~1io deste trabalho.

DEDICAT6RIA

Aos meus pais, Geraldo e Maria, que sempre acreditaramno minha capacidade e me apoiaram em todos as mementos.

A Deus, que me aben~oou com sua sabedoria e fe e encheu-me deesperanc;as nos momentos diflceis.

EPIGRAFE

a Senhor e meu pastor.Nada me falta.

Em verdes pastagens me fal repousar;para fontes tranqUilas me condul,

e restaura minhas for~as.Ele me guia por bons caminhos,

par causa do seu nome.

Salmo 22, 1-4

RESUMO

As cirurgias toracicas sao sempre traumaticas, alterando de formasignificativa a mobilidade do gradil 005ta, tendo como consequemcia a quebra do padraorespiratorio do individuo. Cabe ao profissional fisioterapeuta no pre-operatorio avaliar ehabilitar 0 paciente submetido a cirurgia toracica, para urn pos-operat6rio bern sucedido.Orientando urna ratina hospitalar, exercfcios respirat6rios e a dinamica cinesioterapica aser desenvolvida. No pos-operat6rio com seus metodos e tecnicas especfficas, 0

fisioterapeuta tern 0 seu maior momento de atuayao, prevenindo 0 aparecimento decomplicac;6es circulatorias articulares e respirat6rias, promovendo urn bornposicionamento no leito, profilaxia pulmonar e desenvolvendo urn programa dereeducar;ao respiratoria.

ABSTRACT

The thoracic surgeries are always traumatic, modifying in a significantmanner the mobility of the costal grating, having as consequence the individualrespiratory pattern broken. The physiotherapist has in the pre-operative the submittedpatient to the thoracic surgery, to a post-operative well succeeded. Guiding thehospital routine, respiratory exercises and the cinesiotherapic dynamical to bedeveloped. On the post-operative with its methods and particular techniques, thephYSiotherapisthas your biggest moment of activation, preventing the appearance ofcirculatory complications, promoting a good position on the bed, pulmonaryprophylaxis and developing a respiratory re-education program.

SUMARIO

INTRODUCAO ..

1 ANATOMIA DO APARELHO RESPIRATORIO ..1.1 Introdu~ao ..1.2 Arcabou~o Tonlcico ..1.3 Ossos ....1.4 Musculos ..1.5 Vias Respirat6rias ...1.6 Pulmoes ..

10

12121214161720

2 FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATORIO ...2.1 Mecanismo da Respira~o .....2.2 Ventila~ao Pulmonar..2.3 Volumes e Capacidades Pulmonares ...2.4 Difusao Pulmonar..2.5 Tendencia de Retra~ao dos Pulmoes ..2.6 "Shunr' ..

22222222242729

3 CIRURGIA TORAclCA - TORACOTOMIAS ....3.1 Introdu~ao ..3.2 Classifica~o ..3.3 Posi~o Operatoria e Toracotomia ..3.4 Toracotomias Mais Usadas ..

3030303334

4 TRATAMENTO FISIOTERApICO ..4.1 Espirometria ..4.2 Tipos de Respira~ao ..4.3 Tratamento Pre-operat6rio ....4.4 Tratamento pos-operatorio ..4.5 Complica¢es pos-operatorias ..4.6 Preven~o das Complica~oes pos-operatorias ..4.7 Exercicios ..4.8 TEMP - Terapia Expiratoria Manual Passiva ..4.9 Mecanismo da Tosse ..

35353536384042444849

5 A PESQUISA.. 515.1 Introdu~ao.. 515.2 Tratamento Realizado na Santa Casa de Misericordia de Ara~atuba - SP. 515.3 Avalia~o e Acompanhamento dos Pacientes.. 535.4 Conclusao Sobre a Pesquisa... 58

6 CONCLUSAO ..

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ....

60

61

ANEXOS .. 62

INTRODUCAo

A escolha do tema foi motivada pelo fato das complic890es respiratorias

serem frequentes na p6s-cirurgia toracic8.

Este trabalho tern por objetivo demonstrar a necessidade de desenvolver

as capacidades funcionais e vitais respiratorias ao individuo submetido a urna

cirurgia toracica, demonstrando metodos e tecnicas fisioterapicas capazes de

promover urna profilaxia pulmonar, evitando complic8c;oes respiratorias,

orientando urn born posicionamento no leito, evitando complic896es circulat6rias

e articulares.

Visa demonstrar a capacidade da fisioterapi8 em preparar urn individuo

para a cirurgia toracica favorecendo 0 p6s-operatorio, pelo desenvolvimento da

cinestesia dos exercfcios respiratorios, diminuindo assim 0 tempo para obtenc;ao

de seus volumes e capacidades pulmonares normais.

Ap6s pesquisa exploratoria foram levantados os seguintes

questionamentos:

E a fisioterapia eficiente na sua forma de atuac;ao profilatica evitando tanto

complicac;6es circulatorias como articulares e respiratorias?

E a fisioterapia capaz de promover a reeducac;ao respirat6ria em pacientes

submetidos a cirurgia toracica?

Em res posta a estas perguntas, foram levantadas as seguintes

hipoteses:

o pre-operat6rio e importante, pois 0 paciente fica orientado a

prevenc;ao de possiveis complicac;6es respiratorias.

II

E a fisioterapeuta conhecedor de metod as e tecnicas de cinesioterapia

capaz de manter as amplitudes articulares em niveis norma is, assim como dos

posicionamentos nos diverses decubitos e recursos capazes de evitar a

hiperpressao, combatendo ou evitando as complicagoes articulares e

circulat6rias.

A fisioterapia respirat6ria, com suas tecnicas especfficas e capaz de

restabelecer as func;:oes pulmonares perdidas ou alteradas pelo ato cirurgico, ao

qual 0 paciente foi submetido.

Com a finalidade de demonstrar a veracidade das hip6teses levantadas,

foi realizada pesquisa de campo no setor de Fisioterapia na Santa Casa de

Miseric6rdia de Aragatuba - SP, durante os meses de novembro do ana 2000 a

fevereiro do ana 2001.

o presente trabalho constitui-se dos seguintes capftulos:

o primeiro capftulo descreve a anatomia respiratoria.

o capitulo de numero dais descreve a fisiologia do sistema respirat6rio.

o terceiro capitulo descreve a cirurgia toracica.

o quarto capitulo enfatiza 0 tratamento fisioterapico.

o quinto capitulo des creve a pesquisa realizada.

o sexto capitulo enfatiza a conclusao deste trabalho.

12

ANATOMIA DO APARELHO RESPIRATORIO

1.1 Introduc;ao

o conhecimento da anatomia do aparelho respiratorio e indispensavel

para melhor compreensao desle trabalho. Sera dado maior enfase ao arcabouyo

toracico para melhor intuito deste.

1.2 ArcaboUl;o Toracico

A caixa tonSicica e formada par parte da col una vertebral, ende S9

encontram as vertebras toracicas e as discos intervertebrais, as costelas, as

cartilagens costais e 0 esterno.

Sua funya.o e proteger as 6rga05 internos da respirac;:ao, circulagao e

digestao, sendo que 0 lorax aloja e protege a cora<;ao, pulm6es e muitas Qutras

estruturas importantes (como alguns 6rg805 abdominais).

Sua localizac;ao e entre 0 pescoyo e 0 abdome e, faz a comunic8.y3o

entre a cavidade toracica e a abdome atraves da abertura toracica inferior

(fechada pelo diafragma).

a. Articulac;oes toracicas

Existem alguns tipos de articulayoes no torax:

Articulaqoes costovertebrais

Uma costela tipica articula-se com a col una vertebral em duas

articulayoes: articulayoes das cabeyas das costelas e as articulayoes

13

costotransversas. A cabeg8 de urna costela articula-se com as lados de dois

corpos de duas vertebras toracicas, e 0 tubercula articula-se com a extremidade

de urn processo transversa.

Articulaqoes esternocostais

Da primeira a setima as costelas articulam-se pelas suas cartilagens

costais as bordas laterais do esterno. Dos 2° ao 7° pares de cartilagens costais

articulam-se com 0 esterno par articulagoes sinoviais.

Articufaqi5es costocondrais

A costeta e sua cartilagem costal estao firmemente unidas pela

continuidade do periostea da costeta com 0 pericondrio da cartilagem costal.

Articufaq6es intercondrais

Cada urna dessas articulagoes e envolvida dentro de urna capsula

articular revestida par membrana sinovial e, refonradas par ligamentos

intercondrais.

b. Cavidade toracica

Essa S8 divide em tres partes: duas regi6es pleuropulmonares e um

mediastino. A cavidade toracica e ocupada na sua maior parte pelas cavidades

pleurais (membranas de revestimento) e pulm6es.

o espa90 entre as regi6es pleuropulmonares (mediastino) estende-se da

abertura toracica superior do diafragma, inferiormente (adiante). 0 mediastino

contem ° corayao, partes toracicas dos grandes vasos e outras estruturas

(partes toracicas da traqueia, es6fago, tim~, parte do sistema nervoso autonomo

e sistema linfatico).

14

c. Aberturas toracicas

o torax osseo tern duas aberturas: abertura toracica superior e abertura

toracica inferior.

Abertura toracica superior

Tambem conhecida como entrada toracica. Atraves dessa pequena

abertura que passam estruturas que entram e saem do t6rax, como 0 es6fago, a

traqueia e as grandes arterias e veias que suprem e drenam a cabeC;8, 0

pesco90 e as membros superiores.

Abertura toracica inferior

Conhecida tambem como saida do torax. Nessa abertura a cavidade do

torax esta separada da cavidade do abdome pelo musculotendinoso diafragma

toracico. Limitada pela 120 vertebra toracica (posteriormente), pela articulagao

xifoesternal (anteriormente) e pelo 12' par de costelas e suas cartilagens costais

(anterolateralmente).

1.30ssos

a. Esterno

Forma a pon;:ao mediana da parede anterior do torax, constituido par:

manubria, corpo e processo xif6ide.

Manubria

vertebras

parte superior do esterna, localizado anteriormente com as

T3 e T4, superiormente pela incisura jugular (incisura

supraesternal), inferiormente articula-se com 0 corpo do esterno (articulaC;Elo

manubrio esternal).

15

Corpo -Iocalizado anteriormente as vertebras Tsa Tg. A face anterior do corpo

e ligeiramente concava de lado a lado.

Processo xif6ide - ligeiramente pontiaguda, rambo, bifida, curva au defletida

para 0 lado ou anteriormente. No plano mediano tern junC;8o com a corpo do

esterno na articula9aa xifaesternal, onde indica 0 limite inferior da parede

anterior da cavidade toracica e 0 local do angulo pontiagudo infra-esternal; e

um indicador na linha media, para a face diafragmatica do figado, diafragma e

borda inferior do coragao.

b. Costelas

Sao doze costelas em cada lado do corpo. Sao ossos alongados,

achatados, que S8 encurvam anteriormente e inferiormente, partindo das

vertebras toracicas.

Existem as costelas verdadeiras (au vertebroesternais) que S9 articulam

com 0 esterno par suas cartilagens esternais; as costelas talsas (au

vertebrocondrais) que S8 articulam par meio de suas cartilagens costais; e as

costelas flutuantes (au livres) que nao S9 articulam com 0 esterno.

c. Vertebras ton1cicas

Suportam as costelas e sao em numero de doze. Da 2° a 8° as vertebras

ton3cicas apresentam caracterfsticas similares e podem ser consideradas como

tipicas.

A 1° e as da nona a 12° apresentam caracterfsticas especiais que se

distinguem das vertebras tipicas.

16

1.4 Musculos

Os musculos do torax sao constitufdos par museu los inspiratorias e

expirat6rios.

a. Musculos inspirat6rios

Diafragma

Principal musculo responsavel pela respira9ao relaxada, forma 0

assoalho da cavidade tOfacica e 0 teta da cavidade abdominal, an de as separa.

Durante a respiray8o, 0 musculo diafragma contra i-sa e move-sa

caudalmente para aumentar a capacidade da caixa tor<flcic8. Cada metade da

por9ao muscular do diafragma e dividido em tres partes: esternal, costal e

lam bar.

"Na pOSiC;80 ereta e com a respiraC;8o na fase media, as partesmais altas das cupulas do diafragma estao mais ou menDS aonivel do apice do coraC;8o, ista e, do quinto espac;o intercostalau sexta costela, na linha medioclavicular, e ao nivel da 10° ou11' vertebra toracica". (GARDNER,1988 p.332).

/ntercostais extemos

Inseridos nas bordas interiores das costal as (onze primeiras), suas fibras

musculares dirigem-se obliquamente para baixo e para frente, ate a borda

superior da costela abaixo, ou para cima e para frente. A contraryao desses

musculos levanta as costelas na borda esternal.

E/evadores das coste/as

Origina-se nos pocessos transversos, da setima vertebra cervical adecima primeira vertebra toracica. Insere-se na face externa da costela

.subjacente.

17

Museu/os acess6rios na inspirac;ao

Sao museulos que entram em a9ao somente na presen9a da respira9aO

fon;ada, exercicios excessivQs, algumas doeny8s cranicas,.. Sao eles:

escalenos, esternocleidomastoideo, grande e pequeno peitoral, serratil posterior,

trapezia, romb6ide, grande dorsal e elevador da eseapula.

b. Musculos expirat6rios

A eXpira98.0 e urn processo passivo e ocorre quando 0 diafragma e as

museu los intercostais externos relaxam.

Intercostais internos

Inseridos na borda inferior das costelas e das cartilagens costais.

Abdominais

Dividem-se em obliquos internos e externos, reto abdominal e transverse

abdominal.

Museu/os acess6rios da expirac;ao

Quadrado lombar, denteado au serrati I postero-inferior.

1.5 Vias Respiratorias

Consiste do nariz aos pulmoes. 0 ar tem passagem pela eavidade nasal,

faringe, laringe, traqueia e bronquios. As vias respiratorias sao divididas em

superiores e inferiores.

a. Vias aereas superiores

As vias aereas superiores sao compreendidas por:

Nariz e eavidade nasal

18

o nariz (face external inclui 0 conduto respiratorio que faz saliencia na

face e a cavidade nasal (face internal. Ha aberturas externas nas cavidades

nasais, das quais sao denominadas narinas. 0 assoalho da cavidade do nariz e

formado pelo palato duro (osseo) e, posteriormente palato mole (muscular). 0

palato separa a cavidade do nariz da cavidade da boca.

Faringe

E urn tuba fibromuscular ende sua parte posterior recebe as aberturas

posteriores das cavidades do nariz (coanas), e S8 estende da base do crania ate

o 856fa90. Suas func;oes sao: aquecer 0 ar para a temperatura corporal, filtrar e

remover partfculas, conduzir a alimento para 0 est6mago e a ar para a laringe e

os pulm6es.

A faringe comunica-se com tres cavidades: nasal, oral e laringea. A

nasofaringe fica localizada atn3.s do nariz, a orofaringe atras da boca e a

laringofaringe esta abaixo do osso hiloide e por traz da laringe.

Laringe

Sua abertura esta na base da lingua, estende-se da C3 a C6.

A laringe tem tres cartilagens pares e tres cartilagens impares:

Cartilagens Pares Cartilagens impares

Ariten6ides

Cuneiformes

Coniculadas

Tire6ide

Cric6ide

Epiglotica

19

b. Vias aereas inferiores

Compreendidas por:

a. Traqueia

Largo tubo fibrocartilaginoso, cilindrico. Posteriormente esta em contato

com 0 8s6fago, e S8 estende da sexta vertebra cervical a quinta vertebra

toracica cnde a traqueia bifurca-se em bronquios principals. A traqueia e quem

conduz a passagem de ar para atingir os pulmoes.

b. Bronquios

Cada bronquio principal estende-se inferolateralmente a bifurc8yc3o da

traqwoiaao nivel do 8ngulo esternal, para os hilos dos pulm6es correspondentes.

Cada br6nquio principal tern urn padrao caracterfstico de ramificayao,

denominado arvore br6nquica.

o bronquio principal direito e mais calibroso, mais curto e mais vertical

do que 0 esquerdo.

Cada bronquio principal divide-s8 em bronquios secundarios ou Icbares.

Assim, cada bronquio lobar divide-se em bronquios terciarios au segmentares,

que suprem segmentas especificos do pulmao chamados segmentos

broncopulmanares.

c. Cavidade pleural

o pulmao e circundado por um saco pleural e envolvido por folhetos

parietal e visceral.

A cavidade pleural e reduzida a medida que 0 pulmao se expande

durante a insplra9aa, assim as pleuras parietais e viscerais entram em contata.

20

A pleura visceral (pulmonar) cobra intimamente 0 pulmao e e aderente a

todas as suas superficies, sendo a pleura parietal (muscular) aderente a parede

tonkica e ao diafragma par tecida conjuntivo.

1.6 Pulmoes

Or9805 essenciais na respirag8o, cuja func;ao e Dxigenar 0 sangue

venoso. Dentro dales 0 ar inspirado e colocado em intima relac;ao com a sangue

nos capilares pulmonares.

o pulmao direito tern tres lobos, e maior e mais pesado, mais curto e

mais largo que 0 pulmao esquerdo, isso devido a cupula direita do diafragma ser

mais alta, anda 0 coraC;8o e a pericardia projetam-se para a esquerda.

A borda anterior do pulmao direito e retilinea, enquanto do pulmao

esquerdo tern uma profunda incisura cardiaca. As fissuras dividem as lobos dos

pulm6es. 0 pulmao direito e dividido em lobos superior, media e inferior pelas

fissuras horizontal e obliqua.

o pulmao dire ito tem dez segmentos broncopulmonares, enquanta a

pulmao esquerdo tem aito segmentos broncopulmonares. Cada pulmao ecoberto pela pleura.

Cada pulmao tem tres faces: costal, mediastinica e diafragmatica,

denominadas de acordo com suas relayoes.

Face costal - relacionada a pleura costal, que a separa das costelas, das

cartilagens costais e dos musculas intercostais internos.

21

Face mediastinica - relacionada com 0 mediastina media, contendo 0 cora<;ao

eo pericardio.

Face diafragmatica - base do pulmao, repousa sobre a cupula convexa do

diafragma.

22

2 FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRAT6RI0

2.1 Mecanismo da Respira~ao

Na respiraC;8o normal, 0 musculo diafragma e as museu los intercostais

extern as alternadamente realizam a contrar;80 e 0 relaxamento promovendo a

respirac;:ao.

Quando a pressao nos pulm6es (pressao intrapulmonar) e menor do que

a pressao atmosferica 0 ar move-S8 para dentro dos pulm6es at raves da

traqueia, e logo depois quando a pressao atmosferica e menor que a pressao

nos pulmoes 0 ar sai. Quando a pressao atmosferica e manor que a pressao dos

pulmoes ocorre a inspirac;ao. A expirac;ao ocorre quando a pressao

intrapulmonar e maior que a pressao atmosferica. As press6es atmosfericas e

pulmonares equalizam-se aD final da inspirac;ao e aD final da expira980

o mecanisme da respirac;ao divide-s8 em ventilac;ao pulmonar; difusao

de oxigenio e dioxido de carbo no; transporte do oxigenio e do dioxido de

carbono no sangue e liquidos corpora is, e regula980 da respira9ao.

2.2 Ventila~ao Pulmonar

E a entrada e a safda de ar entre a atmosfera e os alveolos. Sando os

volumes e as capacidades pulmonares de fundamental importancia para avaliar

a fun980 mecanica dos pulmoas.

2.3 Volumes e Capacidades Pulmonares

21

a. Volumes pulmonares:

Volume residual: volume de ar remanescente nos pulmoes mesma apes uma

expirag80 maxima, espago morto (aproximadamente 1200 mil·

Volume corrente: e a quanti dade de ar em urna respiraC;8o relaxada que S8

move para dentro e para fora dos pulm6es, (cerca de 500 mil. Assim, 350 ml

chegam nos alveolos, e os restantes (150 mil movem-se para dentro e para

fora do espago morto.

Volume de reserva inspirat6rio: apas urna inspirac;ao normal e 0 volume de ar

ainda capaz de ser inspirado (aproximadamente 300 mil.

Volume de reserva expirat6rio: e a volume adicional de af capaz de ser

expirado ao final de urna expirac;ao normal em repouso (aproximadamente

1100 mil.

b. Capacidades pulmonares

Sao constitufdos de combinac;oes dos volumes pulmonares, ou seja, dais

ou mais volumes combinadas em apenas urn cicio pulmonar.

Capacidade vital: e a maxima quantidade de ar que pode ser movimentada

para dentro e para fora dos pulm6es desde a mais profunda inspirac;ao ate a

mais forgada expirag80 (aproximadamente 4700 mil.

Capacidade pulmonar total: e 0 maximo que os pulm6es podem expandir com

o maior esfon;o inspirat6rio passlvel, incluindo 0 volume residual

(aproximadamente 5800 mil.

24

Capacidade inspiratoria: e a quantidade maxima de ar inspirado apos uma

expiray80 em repousa, distendendo-se as pulm6es ao maximo

(aproximadamente 3500 ml).

Capacidade residual funcional: e 0 volume de reserva expirat6ria mais 0

volume residual (aproximadamente 2300 ml). Esse ar permanece nos pulm6es

ao final da expira,ao normal.

Os volumes e as capacidades pulmonares sao variados de acordo com 0

biotipo, sexo e faixa eteria do individuo observado. Sendo de valor a pOSiy80 do

CorPO, ande as maiarias dos resultados sao rnenores quando este S8 apresenta

em repousa, e maior quando este S8 encontra em posic;ao em pe. Isso devido a

pressao abdominal no diafragma durante 0 repouso e a diminui980 do volume

pulmonar nessa pOSic;80.

A capacidade vital diminui com a idade e com doenc;as pulmonares

restritivas e obstrutivas. 0 volume residual aumenta com a idade e com doen9as

pulmonares obstrutivas.

2.4 Difusao Pulmonar

E a transferencia da barreira sangue/gas de uma area de alta pressao

parcial para uma area de baixa pressao parcial, onde a quantidade de urn gas e

diretamente proporcional it area do tecido e inversamente proporcional a sua

espessura em rela,ao a sua concentra,ao (Lei de Fick).

A concentra9ao de oxigenio esta sendo absorvida continuamente no

sangue pulmonar e a novo oxigemio esta entrando con stante mente nos alveolos

25

a partir da atmosfera. Quanto mais rapido 0 oxigenio e absorvido, mais baixo se

torna a sua concentra9ao nos alveolos; por outro lado freqOentemente mais

rapido, 0 oxigenio entra nos alveolos, a partir da atmosfera, mais alta torna-se

sua concentra9ao. Par isso, a concentra9ao de oxigenio entre os alveolos e

controlada primeiro pela velocidade de entrada de novo oxigenio nos pulm6es,

pelo processo ventilat6rio e, segundo a absor98o pelo capilar.

Os fatores que determinam a pressao parcial do gas carbonico nos

pulm6es sao: velocidade de excre980 do gas carbonico do sangue para os

alveolos e, velocidade em que 0 gas carbonico e removido dos alveolos para

ventila9ao alveolar.

Logo que 0 oxigenio difunde nos alveolos para 0 sangue pulmonar, ele e

transportado principalmente com a hemoglobina para os capilares teciduais,

onde e liberado para utiliza9c3.0pelas celulas. Nas celulas teciduais 0 oxigenio

reage com diversos organismos formando grandes quantidades de gas

carbonico. Este par sua vez entra nos capilares teciduais e e levado pelo

sangue de volta aos pulm6es.

a. Ventilal):ao alveolar

No processo ventilatorio pulmonar, a velocidade com que a ar alveolar e

renovado a cada minuto pelo ar atmosferico, na area de troca gasosa dos

pulmoes (alv80los, sacos alveolares, ductos alveolares e bronquios

respiratorios) denomina de ventila980 alveolar.

A ventila9ao alveolar e uns dos fatores determinantes para a

concentra9ao de oxigenio e dioxido de carbono nos alveolos, representado pelo

26

aumento da PaC02 e decrescimo da saturaC;:8o de oxigenio no sangue arterial

(SaO,). 0 aumento na ventilayiio alveolar diminui a PaGO, e aumenta a PaD"

enquanto alterac;:6es semelhantes Qcorrem no sangue venoso.

b. Espayo morto

"0 ar que vai encher as vias respiratorias a cada respiraC;:8odenomina-

se ar do espayo morto". (GUYTON, 1977 p. 459)

o espac;:o morto e dividido em:

Espar;o marto anafomico: e 0 volume de todos as espac;:osdo sistema

respiratorio, com exc8980 das areas de tracas gasosas, dos alveolos e dos

ductos terminais.

Espaqo morto fisio/6gico: e quando 0 espayo morto alveolar e incluido na

determina<;8o total do espa90 marta.

Em urn individua normal, 0 espa90 marta (anatomico ou fisiologico) e

quase sempre igual, pois no pulmao normal todos os alveolos sao funcionais,

param, em pessoas com as alveolos parcial mente funcionais au afuncionais em

algumas partes do pulmao, 0 esparyo morto fisiol6gica, algumas vezes chega a

ser 10 (dez) vezes maior do que a esparyo marta anatomico.

c. Transporte de oxigenio no sangue

Normalmente, 97% do transporte do axigenio dos pulmoes para os

tecidos e realizado em combinaryao quimica com a hemoglobina nas hemacias, e

os restantes 3% sao levados dissolvidos no plasma e na parte liquida das

celulas. Contudo quando uma pessoa respira oxigenio em pressao muito alta, a

27

essa quantidade de oxigenio e algumas vezes transportada no estado dissolvido

e em combinag8oquimica com a hemoglobina.

d. Ventila9ao/perfusao

Existem nos pulmoes consideraveis desigualdades regionais na

ventilac;ao dos alveolos e na perfusao sangOfnea dos capilares, causando

diferenyas na permuta gasosa nas diferentes partes dos pulmoes. No entanto,

em repouso e na posic;ao supina au de decubito ventral a distribuic;ao da

ventilac;ao e razoavelmente bern ajustada para acompanhar essa perfusao.

Na posic;ao ereta, as fon;as hidrostaticas produzem uma reduc;ao

progressiva na perfusao desde a base ate 0 apice pulmonar, sem variac;6es

correspondentes na ventilac;ao. Portanto, as lobos superiores sao relativamente

hipoperfundidos. Assim, durante 0 exercicio, a relac;ao ventilac;ao/perfusao S8

torna mais uniforme e, 0 aumento na presseo arterial pulmonar representa pelo

menos um dos fatores importantes para essa mudan9a.

2.4 Tendencia de Retragao dos Pulmoes

Os pulm6es se expandem atraves dos museu los respiratorios, assim e

preciso veneer certas resistencias para uma melhor ventila980 pulmonar. Essas

resistencias sao as propriedades elasticas e propriedades nao elasticas do

sistema respiratorio.

a. Propriedades elasticas

"A elasticidade consiste no trabalho de que se alterarmos aspropriedades de uma materia esticando-as e expandindo-as, estas

28

retornarao a sua forma normal logo ap6s a retirada das fon;asexternas que geraram tal deformidade." (IRWIN, 1994 p.225).

Essa elasticidade ocorre nos pulm6es e no t6rax, pais estes S8

expandem durante a inspirac;8.o, quando ha. a contraC;80 dos museu los

respirat6rios e retornam a sua posic;8.o normal (repousa) assim que aCorre 0

relaxamento desses musculos, ou seja, no final da expirac;8,o. Em posic;8.o de

repouso, 0 volume pulmonar e estabelecido so mente quando ha urn equilfbria

das fon;as elasticas, assim sendo a fan;a elastica dos tecidos pulmonares

iguala-se aquelas da parede toracica e do musculo diafragma.

Durante a contrac;ao dos museu los inspiratorios, ocorre a expansao

toraCiC8, rebaixamento do diafragma e os pulm6es tendem a S8 moverem para

dentm, senda que essa expansaa leva a uma reduc;:ao da pressaa pleural.

Partanto, quanta mais a parede toracica for expandida durante a inspirac;:aa,

mais subatmosferica e a press eo resultante.

b. Propriedades nao elastieas

"A presseo do sistema respiratorio precisa veneer nao somente aresistencia elastica, mas tambem os componentes residuais, auseja, a press80 oferecida por seus componentes resistidas, sendoque, ha viscosidade nos tecidos pulmanares devida as moleculasterem de se rearranjar na caixa taracica enos tecidos pulmanares,deslizando uma sobre a outra para novas dimens6es". (DAVID, 1996p.34).

Sempre que duas superficies est80 em cantata acarrera resistencia arespiraC;:8a em qualquer parte movel do sistema respiratoria, au seja, pelo fata

29

de que 0 movimento envolve fricy80 ou de perda de energia. Dentro dessas

resistencias estao inclusas:

resistencia por atrito ao fluxo de ar (80%);

resistencia tecidual (19%), e

for,as de inercia (1%).

2.6 "Shunt"

A perfusao sangCJineado pulmao e a ventilayBo em uma respiraC;:8o

basal sao para 4 litros de ar que se perfundem uns 5 litros de sangue. Ao

esforyo essa relay80 muda, aumentando a ventilac;:aoumas dez vezes e a

perfusao umas tres vezes. As trocas gasosas insuficientes, devido a diminuiyao

da venlila,aolperfusao, sao causadas pela hipoventila,ao e 0 "shunf'.

A ventila,ao alveolar quando diminuida causa a queda da PO, alveolar,

conseqOentemente, aumenta a peo2 alveolar, isso e denominado de

hipoventila,ao.

Quando os fluxos sangOfneos para alguns alveolos estiverem

bloqueados ou semi bloqueados, estes serao pouco oxigenados; sendo

auxiliados por outros alveolos nao bloqueados (aspecto natural) ou tera de ser

produzido uma alternativa em meio cirurgico (aspecto artificial). Estes aspectos

anatomicos naturais ou artificiais sao contornos ou passagens alternativas para

que ocorra a ventilayao alveolar, isso e denominado "shunf'.

30

3 CIRURGIAToRAclCA - TORACOTOMIAS

3.1 Introdu~ao

Cirurgicamente, a abertura do lorax (toracotomia), deve distinguir-se de

uma simples operayiio de drenagem, de uma larga via de acesso para

intervenc;ao de 6rg805 endotoracicos.

A abertura da cavidade toraciC8, com fim de examinar estruturas

expostas cirurgicamente pode ter finalidade de retirada de material para

diagnostico laboratorial; de remover, sempre que passivel, as partes lesadas, au

corrigir os vieiDs anatomicos existentes. Assim, a toracotomi8 deve ser praticada

depois de investiga<;ao prs-operatoria. Procura-s8 reduzir a incidencia de

taraeotomias meramente exploradas.

"A indic8C;80 para a toracotomi8 56 tera lugar pelo fata de S8 teremesgotado os dernais melodos diagnosticos, estando, obviamente, nadepend{mcia do born estado geral do paciente, ausencia demetastase disseminada, e de 0 tumor nao constituir manifestac;aode doen~asistemica". (TARANTINO,1987 p.S7S).

3.2 Ctassifica~ao

A perspectiva topografica e a melhor classificac;ao das toracotomias,

inicialmente divididas em:

a. Toracotomia simples

Quando a via de acesso fica confinada ao t6rax. Divide-se em:

Toracotomia unilateral ou hemitoracica:

31

• anterior: definida par uma incis8a trattada entre a re9i80 paraesternal e a linha

axilar media, no sentido do plano costal;

• antero-Iateral: incisao tra9ada entre a re9i80 paraesternal e a linha axilar

posterior au a linha escapular no sentido plano costal;

• axilar: definida por urna incisao longitudinal ou transversal tra~ada no rneio da

axila;

• postero-Iateral: definida par uma incisao tra9ada da re9i80 paravertebral ate

as linhas axilar media QU anterior;

• p6stero-lateral anterior: definida par uma incisao tra9ada sabre as faces

posterior, lateral e anterior de urn hemit6rax.

Toracotornia mediana:

Via de acesso, nesse case atravessa longitudinalmente a esterna, fendendo-

S8 no to do au em parte, paciente em decubito dorsal. A toracotomia mediana

em esternotomia longitudinal exercita-se atraves de mais de um tipo de

incisao:

• incisao vertical: trayada ao longo do maior eixo do esterna, camportando 0

tipo total (na furcula ou apemdice xifaide), e os tipos parcial superior (incisao

em T invertido sobre 0 manubrio) e parcial inferior (incisao em T sobre 0 corpo

do esternol;

• incisao arciforme: trayada no sentido vertical, curvatura ligeiramente

excentrica, destinada a evitar a coincidencia entre as pianos de secyao

cutanea e assea;

32

• incisao em omega: com trayado bilateral composto de duas pory6es

horizontais submamarias e de duas paramedianas convergentes na parte

superior do manubria.

Toracotomia bilateral:

Via de acesso nesse tipo e de trac;ado horizontal, ligeiramente ondulante com

as pregas mamarias, representando na junc;ao medial de

dUBS taraeotomias anteriores praticadas de cada lado do esterno.

b. Toracotomia combinada

Quando a via de aces so S8 estende ao pescoc;o au ao abdome. Pode

sar:

Incisao foraco-abdominal: quando ha exposic;ao simult~meadas cavidades

toracicas e abdominais. A via de acesso combinada comporta duas

variedades:

• variedade unilateral: quando a incisao expoe, ao masmo tempo, urna das

cavidades pleurais e a cavidade peritoneal (t6raco-freno-laparotomia);

• variedade mediana: quando urna incisao mediana longitudinal t6raco-

abdominal expoe, ao mesmo tempo, 0 mediastino anterior e a cavidade

peritoneal (mediastino-Iaparatomia).

Incisao t6raco-cervical: quando ha abertura simultanea da cavidade toracica e

de planas anatomicos cervicais. Essa via de acesso combinada comporta

duas variedades:

33

• variedade unilateral: quando sao expostos, no mesmo passo, urna das

cavidades pleurais, no mediastina superior e 0 pesco90, mediante toracotomia

unilateral anterior, esternotomia parcial superior e cervieotomia (t6raeo-

mediastino-eervieotomia);

• variedade mediana: quando expostos, ao mesmo tempo, 0 mediastina anterior

e estruturas eervieais (mediastino-eervieotomia).

3.3 Posi~iio Operatoria e Toracotomia

Posic;6es usadas para exeeuc;ao das toraeotomias: deeubito dorsal,

decubito lateral, decubito obliquo, decubito ventral.

Os tipos de ineisao, em relac;ao com as posic;6es operat6rias classieas:

decubito dorsal (toracotornia simples - anterior, medianas bilaterais e

combinadas): t6raco-abdominais medianas au paramedianas e t6raco-

cervicais;

dectibito lateral (toracotomia simples - postero-Iaterais, postero-Iatero-

anteriores, axilares e combinadas): t6raco-abdominais;

dectibito obliquo (toracotomia simples - antero-Iaterais, axilares e

combinadas): t6raco-abdominais;

dectibito ventral (toracotomia simples - p6stero-laterais).

As vias de acesso ao t6rax, em func;ao da posic;ao operat6ria adotada

sao de preferencia do cirurgiao, mas devem ser levados em conta as fatores:

• topografia e natureza da lesao;

• estado e idade do paciente;

• risco funcional cardiorrespiratorio;

34

• presen,a de secre,oes bronquicas;

• risco au vigencia de hemoptises abundantes;

• problemas com a anestesia.

3.4 Toracotomias Mais Usadas

Toracotomia antero-Iateral

Toracotomia p6stero-lateral

Toracotomia mediana com esternotomia vertical.

4 TRATAMENTO FISIOTERAplCO

4.1 Espirometria

a. Conceito

"Um metoda simples para estudar a ventila980 pulmonar consisteem registrar 0 volume de af movimentado para dentro e para forados pulmoes par urn processo denominado espirometria".(GUYTON, 1984 p.415).

E urn metoda de analise das varia90es de volume produzidos nos

pulm6es. A espirometria, sendo urn circuito fachadc, evita perda de ar, que S8

refletiria em erras par defeitos nos valores obtidos.

b. Finalidades

Consiste em fornecer dados precisos essenciais a conclusao

terapeutica, ande detecta 0 grau de insuficiencia pulmonar, tipo de disturbio

ventilatorio, avaliary80 de risco cirurgico, na diferenciary80 das dispneias

orgimicas au nao, na seleyao profissional e na avaliaC;8oda evolU(;ao clinic8.

Com urna (mica espirometria sao realizados diferentes procedimentos

que possibilitam ao fisioterapeuta conhecer as valores de parametros funcionais

de ventilayao, relacionados com a expirayao foryada e a respirayao multipla.

4.2 Tipos de Respiray30

a. Diafragmatica

Eo musculo diafragma respons8vel neste tipo de trabalho. Tern forma de

cupula ou ab6bada dirigido para baixo e para frente separando 0 torax do

36

abdome. Ao contrair-se na inspirag8:o empurra as visceras para baixo e para

frente, fazendo aumentar a distfmcia do t6rax e alongar a sua base. Durante

urna expirayao tranqOila 0 diafragma constitui a principal musculo a impulsionar

a bomba inspiratoria, sendo assim, as musculos abdominais S8 relaxam e 0

abdome faz protusao, 0 votume toracico aumenta e os pulm6es se expandem.

b. Costat

Tipo de trabalho respiratorio ande S8 observa 0 predomfnio funcional

dos musculos intercostais. Suas fibras inclinam-se para baixo e para diante, a

margem caudal de urna costeta para a margem cranial daquilo que fica abaixD,

resultando numa elevac;:ao das costelas aumentando assim as dimensoes da

caixa torac;ca tanto no sentido transversal quanta no dorso-ventral.

c. Costo-diafragmatico

E a associayao dos dais tipos anteriores, onde ha predominia funcional

dos muculos intercostais e abdominais.

4.3 Tratamento Pre-operat6rio

a.Objetivo

Em geral, 0 paciente ingressa no hospital horas (ou dial antes da

cirurgia, cnde e realizado 0 pre-operatorio. Durante esse tempo dave realizar a

tratamento necessaria para conseguir urn malhor estado passivel do paciente

antes do tratamento cirurgico. A relag80 fisioterapeuta/paciente deve sar

integrada para ganhar confiam;a e cooperagao, realizar-sa-a exercfcios

37

respirat6rios. Deve ser explicado 0 pos-operat6rio, posicionamento e

funcionamento do t6rax e a importancia do seu usa correto, deve proceder a

explica9ao da importancia da postura.

Nos pacientes com toracoplastia, 0 abjetivo primordial deve ser a

correy80 postural da cabeY8. Os exercfcios respiratorios devem ser minimos,

pois S8 passivel deve procurar ensinar esses exercfcios pre-operat6rio de

regulaC;8o diafragmatica e das contrac;6es abdominais.

"Sempre que S8 haja expl icada ao paciente a tratamento adequadopre-operata rio, 0 fisioterapeuta considera com otimismo 0 que cabeesperar durante 0 perfodo p6s-operat6rio, e evidente que S8 teraganhado uma recupera9ao rapida e sem complica90es". (WALE,1978 p.538).

b. Conduta pre-operatoria

S8 as relac;6es entre a paciente e a fisioterapeuta sao corretas e

favoraveis conseguinda sua confianc;a, deve esperar par destacar as seguintes

aspectos:

imparfancia da respiraqBo profunda e da forma que atua no torax: sua

explicac;aa deve ser simples, pais e conveniente destacar que a respirac;ao

profunda e sumamente util para constatar as niluseas e os v6mitos p6s-

operat6rio.

imporfancia da fosse: 0 anestesico tem como conseqOencia 0 aumento da

produc;ao de secrec;ao, que e conveniente eliminar. A tosse provavelmente

aparecera pouco depois do ate operat6rio, assim cabe ao fisioterapeuta

ensinar a forma correta e eficaz da tosse e, suportes sabre a regiaa da

38

operac;ao. 0 paciente devera estar Gienta da posic;ao e da percussao para

facilitar a drenagem postural, como:

importancia do movimento: pelo lato de manter a circulac;ao, sendo diminuida

pela pessoa permanece no leito durante algum tempo.

ratina pas-operataria: explicac;ao dos exercicios de respirac;ao - movimentos

basais, costolaterais, apicais e diafragmaticos.

4.4 Tratamento P6s-0peratorio

a. Objetivos

Paciente, geralmente, com tuba de drenagem para naD permitir que 0 ar

penetre no torax. 0 dreno deve continuar de tres a cinco dias. Coleca-s8 0

paciente em posic;ao ereta, colocando almofadas para evitar oclusao e a

obstruc;ao do tubo.

Na cirurgia toraciC8, talvez rnais que em qualquer Qutro campo, a

cirurgioao, as enfermeiros e 0 fisioterapeuta devem atuar em equipe. 0

fisioterapeuta deve coordenar seu trabalho com as enfermeiros encarre gados do

paciente para:

aumentar a ventila9aa pulmonar

manter a mabilidade toracica e da cintura escapular

manter a postura correta

cambater a dar e a espasma

prevenir atelectasia pos-aperatoria

manter uma plena patencia muscular e mabilidade

prevenir as complica90es pos-operat6ria

39

• ensinar 0 paciente 0 usa correto do torax, com objet iva de estabelecer a

ventilar;80 total.

b. Condula pos-operal6ria

No primeiro dia de tratamento pos-operatorio e adotada a seguinte

conduta:

semidecubito e semidecubito encurvado;

exercicios de respirar;80: movimentos basais, costolaterais, apicais e

diafragmaticos. Aplicar vibrac;ao durante a expirag80 e estimular a t0559.

Com as maDS sobre 0 torax do paciente, 0 fisioterapeuta estimula 0

movimento, e entaD observa qualquer desigualdade na expansao e existencia

de muco no torax;

p6s-respira98o diafragmatica realiza-s9 as contrayoes abdominais

combinadas com a respirayao (evilar fadiga do padente);

movimentos dos pes e das pernas devem realizar-s8 em forma vigorosa:

flexao dorsal e plantar, inversao, eversao e circundac:;ao dos pes.

Movimentos dos dedos e contrayao dos quadriceps. Estes movimentos dos

pes e das contrayoes dos quadriceps podem intercalar-se uma segunda serie

de exercicios respiratorios e movimentos especiais (ex.: eleva9Bo completa

do bral'o);

exercicios de respira9Bo final: a sessao pode concluir-se com a respiraC:;8o

diafragmatica e com movimentos laterais costais e basais.

"0

Antes do final da sessao, deve-se comprovar a postura do paciente e a

posi9aOdas canulas de perfusao, dos tubos de drenagem e qualquer outro

aparato.

No segundo dia, realizar exercfcios simples, como a elev8C;8o da cabeC;8

em decubito; a flexao alternada dos brayos atraves do corpo, para 0 ombro

oposto; pode realizar a flexao e extensao do joelho em semidecubito.

Continuidade do tratamento com exercfcios dos bragos e do troneD, esquema

completo de movimento.

o fisioterapeuta deve ser claro e preciso, com tratamento dentro do

prazo minima, procurando nao fadigar 0 paciente.

4.5 Complica90es Pos-operatorias

"Na toracotomia as avanC;os dos anestesicos, surgem, todaviacertas complic8c;oes que podem atribuir-s8, em parte, a anestesia.As principais, pelo menos desde 0 ponto de vista do fisioterapeutasao as complic8c;oes toracicas pos-operatorias e as trombosesvenosas profundas." (WALE, 1978 p.629).

Urn dos efeitos dos anestesicos e a dessec8yao e espessamento das

secrec;oes mucosas do aparelho respiratorio. Existem dificuldades para a

expulsao do muco, que persiste nas vias aereas. Podem formar-se tampoes de

muco, com 0 conseguinte perigo de obstrUiroes dos br6nquios e dos

bronquiolos, que podem produzir varias complicayoes:

a. Atelectasia pos-operatoria: obedece a obstruyao de um bronquio ou de um

bronquiolo. Afetam com maior frequencia as lobulos basais. Nos casas

41

graves, podem ocorrer colobamento de todo pulmao, pois esta eventualidade

somente Qcorre S8 ocluir 0 bronquio principal;

b. Bronquites: a presenya de muco elastica no conduto respiratorio pode atuar

como irritante. A membranas mucosas inflamarn-se e aumentam as secrec;oes.

Assim, estabelece-se um circulo vicioso, onde a inflama9ao obstrui mais

intensamente as vias 8ereas e as secreryoes. A bronquite aparece geralmente

tres dias p6s-operag8o.

c. Pneumonia: e a inflamary80 do t8cido pulmonar de urn dos pulmoes,

produzida par germes invasores. Pode apresentar-se, as vazes, de forma

epidemica. Para que nao ocorra a pneumonia e necessaria no p6s-operat6rio

a desobstru980 das vias aereas e manter urna ventilary80 completa;

d. Trombose venosa profunda: nao S8 conhece exatamente a causa deste

transtorno. Paraee obedecer a urna compressao de urn vasa interno, a

paciente esta inconsciente e cornpletamente inerte. Pode obedecer tambem

par alguma causa desconhecida, a anestesico produz uma anormal

desintegra9ao das plaquetas, que conduzem a libera9ao de tromboquinasa. E

certo que existe uma redury20 pos-operatoria da circulary20 interna, 0 paciente

permanece na cama agravando assim 0 processo. 0 maior perigo reside e

certo de que pode desprender um pequeno fragmento de um coagulo, embolo,

e ser transpartado pela corrente sangOinea e alojar-se em vasos pequenos.

Se 0 embolo alcam;ar urn vasa caronario au pulmanar, a complicary2o aparece

geralmente 10 a 14 dias depois da opera9ao.

e. Outras complica~oes:

42

Escaras de decubito: que aparece principalmente quando 0 paciente em

pOSiC;80 estcHica durante a operac;ao, ou a POSiC;:80 inerte durante 0 periodo

p6s-operat6rio na cama. A pressao atua sabre as tecidos, que S9 tarnam

isquemicos com a conseguinte desvitaliz8c;ao e solw;:ao de continuidade dos

pes. A ulcera e de cura muito lenta.

Infecqoes vesicais: ocasionadas principal mente por retenC;:8o de urina.

Septicemia: par invasao bacteriana.

Debilidade muscular generalizada: pode levar a uma enfermidade prolongada

de debilita<;8o e ao confinamento na cama.

Perda da mobilidade articular: obedece principalmente as aderencias em

regi6es da cicatriz.

4.6 Preven,ao das Complica,oes P6s-operat6rias

a. PrevenC;3o das complica90es toracicas

Anestesicos: as efeitos dos anestesicos sobre as secrec;:oes no conduto

respiratorio sao relevantes. A dor produz inibiC;8o reflexa do diafragma com

conseguinte dificuldade na respirav8.o. Em toda operav8.o que afeta os

musculos abdomina is, 0 paciente tende a evitar seu usc, pelo medo de

machucar as feridas ou dar, assim altera-se a respiray8.o. 0 trabalho do

fisioterapeuta e conseguir a ventilayao completa dos pulmoes e a fluidificac;8.o

e eliminac;8.o do muco do aparelho respiratorio.

Exercicios de respirac;ao em todas as porc;oes do torax, em especial

importancia a respirac;ao diafragmatica. Os movimentos expiratorios devem

favorecer 0 despregamento do muco e estimular 0 reflexo da tosse. A respirac;ao

43

profunda, nao somente ajuda na preven,ao das complica,oes, mas tambem

contribui para a controle de nauseas e vomitos pos-anestesicos e, interrompe 0

reflexo da dor pos-operatoria.

A percussao pode favorecer a eliminac;c3.o de muco e a estirnulac;:ao do

reflexo da tosse, juntamente com vibra,oes na expira,ao. E importante inclinar 0

paciente para frente com uma almofada sobre os joelhos, pois se 0 estado for

grave pode requerer a drenagem postural apropriada. Se produzir a atelectasia

pos-operat6ria, devem adaptar-S8 as medidas pertinentes para conseguir 0 mais

rapido passivel a expansao.

Tromboses: a prevenC;:8o das tromboses tern fatar agravante quanta ao

paciente no leito. 0 repouso em cama tende a reduzir a circulac;:ao, afetando

particularmente as extremidades inferiores. Pacientes tendem a permanecer

completamente inertes na cama, mas e preciso 0 movimento de todo corpo.

Conjuntamente com 0 usa do esquema gera! dos exercicios, deve-se

movimentar os pes e pernas. A amplitude de movimento deve ser completa

dos pes e do joelho, assim de forma vigorosa a resistencia. Estes exercicios

aumentam 0 trabalho dos musculos que exercem uma maior pressao sobre os

vasos subjacentes. Oesta forma, favorece 0 retorno venoso e contribui com a

circula,ao geral. Contra,oes dos quadriceps, flexao e extensao do joelho sao

movimentos necessarios.

A massagem nao e recomendada, pode favorecer a circulaC;ao e diminuir

o risco de tram bases, mas existe a possibilidade de que a rnassagern po de

contribuir com 0 despreendimento de um embolo, de urn coagulo, assirn

formando uma embolia pulmonar au corona ria.

44

Escaras de decubifo: 0 principal fator de preven<;aae 0 movimento. As zonas

submetidas a presseo saO as mais comprometidas, ou seja, nadegas, sacro,

ombro e cotovelo.

b. Preven~ao da atrofia muscular e imobilidade articular

A preven<;aodestas complica<;6ese mediante esquema de exercicios no

leito, estimulando 0 paciente com uso de suas articula<;6es em toda sua

amplitude.

4.7 Exercicios

a. Exercicios de respira~ao na inspira~ao

• Exercicios gerais

• decubito encurvado, semidecubito, posi<;ao sentado ou em pe: respirac;ao

profunda. Escolhe a posi~ao de acordo com 0 estado geral do paciente. a

respirac;ao em muitos casos e iniciada de forma ordenada, ande 0

fisioterapeuta ensina a expirar e inspirar (exceto em pacientes cardiacos).

• em posic;aosentada relaxada, elevac;aoe relaxamento do t6rax: os exercicios

devem ser somente na coluna vertebral e nao na cintura pelvica. Paciente

deixa escapar a respirac;aoque se pode ouvir atraves da boca, e, inspirac;ao

se realiza com movimentos para cima, seguido por relaxamento cam

expirac;ao.Este movimento pode realizar-se tambem apoiado sobre os joelhos.

• em posic;ao sentada ou em pe: elevac;ao de ambos brac;os para os lados;

rotayao para fora de ambos os bragos; elevagao de ambos os bragos ate 0

nivel dos ombros e rotac;aopara fora; rotac;aopara fora dos brac;ose extensao

45

da cabec;a; todos esses exercicios seguidos de respirac;ao. Pode ganhar maior

relaxamento durante a expira9ao em posic;ao sentada.

• posic;ao sentada: encostado em relaxamento, com elevac;ao e relaxamento do

torax, eleva9ao de ambos os bra90s ate 0 nival do ombro, com rotac;ao para

fora.

• posi9ao sentada ou em pe: cfreulos de ambos os bra<;os e separac;;:aodestes,

com respira<;ao. Os bra<;osse dirigem para frente, para cima, depois para fora

e para baixo. Nao aconselhavel elevar demasiado acima para a vertical

(Iordose).

• Exercicios localizados

• diafragmaticos: Respira<;80 diafragmatica em decubito encurvado ou em

semideeubito encurvado. Fisioterapeuta apliea sua mao ou a mao do paciente

sabre a diafragma, no angulo costal, ensinando-lhe a empurrar sua mao

durante a inspira<;ao, e retrair os musculos abdominais durante a expiraC;ao.

• costais: Respiragao profunda (costal): em decubito encurvado au

semidecubito, ou em POSiC;80sentada. 0 fisioterapeuta aplica suas maos

sabre as costelas inferiores au superiores, para frente au para 0 lado de seu

corpo, indicando assim ao paciente a forma da expansao.

• diafragmaticos e costa is combinados: 0 paciente coloca as palmas das maos

sabre a torax, com as dedos apoiados ligeiramente sabre a diafragma.

Durante a inspira<;80, empurra suas maos para dentro. A coordenay8o, nao S9

adquire facilmente.

46

• apicais: Respira980 apical em decubito encurvado DU semidecubito. 0

fisioterapeuta, em pi> atras ou do lado do paeiente, apliea seus dedos sobre os

vertices dos pulm6es, imediatamente par cima das claviculas, evitando que a

empurre a medida que inspira.

• peitoral apical: Estes exercicios correspondem ao 16bulo superior do pulmao

direito e a zona identica do pulmao esquerdo. As maos podem colocar-se

imediatamente par baixo das claviculas para indicar a zona de ende S8

requeira a expansao.

• exercfcios de expansao e compressao: Estes exercicios podem realizar para a

respiraC;8o costal em qualquer parte do torax. 0 fisioterapeuta apliea suas

maDS sobre as costelas do padente e resiste a medida que aquele empurre.

Para aplicar resistencia, pode usar-S8 tambem urn cfrculo que rodeie 0 t6rax.

b. Exercicios de respirat;:ao na expira~ao

• Exercicios gerais

• elevac;ao e relaxamento do torax, em posigao sentada, relaxado, com

inspirac;6es curtas e expirac;6es largas. A elevac;ao deve ser mfnima, aumento

do relaxamento.

• respiragao livre, particularmente durante a expirac;ao.

• Exercicios localizados

• diafragmaticos: respirac;ao diafragmatica em decubito encurvado ou em

semidecubito, inspirac;6es curtas e expirac;6es largas.

• costais: superiores e inferiores.

47

• Exercicios de respiraqiio unilateral

• respirav.3o diafragmatica em semidecubito: paciente pode inclinar-s8

ligeiramente para 0 lado sao. 0 bragG deste lado pode manter-S8 encostado

com 0 antebrac;:o at raves do torax, sustentado pelo fisioterapeuta nesta

posiqao. Ensina-se, entao, 0 exercicio de forma usual.

• respirag.3o costal em semidecubito: paciente na mesma POSiC;:c30 anterior,

fisioterapeuta aplica suas mao sabre as costelas do lado afetado e ensina a

paciente as separa-Io.

• respirag80 costal e diafragmatica em semidecubito: exercicios anteriores

combinadas. Estes exercicios pod em ser realizados na POSiC;80 sentada ou em

pe.

• exercicios de expansao e compressao: como nos exercicios anteriores

localizados, aplica-s8 pressao nas regi6es costo inferior, superior ou peitoral

apical de um lado, com as maos colocadas na parte exata de onde se queira a

expansao.

• respirac;ao em semidecubito e inclinac;ao para um lado (ex. para esquerda se

estiver afetado 0 pulmao direito). 0 braqo do lado afetado estara: encostado

no paciente, detras do pescoc;o e estendido. 0 mesmo exercicio po de realizar

depois em pe e em posiC;.3o sentado e encostado.

• posic;ao sentada: encostado em inclinac;.3o lateral combinada com respirac;ao

diafragmatica.

• respirac;ao profunda em decubito lateral: ° paciente posiciona-se sobre 0 lado

sao a principio, nao requer estar demasiado plano. Aplica-se a brago do

paciente ou uma almafada entre a torax e a cama, au col chao no que se

48

ap6ia, com 0 objetivo de eliminar mais au menDS a 8980 dos pulm5es saas, A

POSiC;80 do bragG do lado afetado como nos exercfcios anteriores.

• em pe: encostado com as brac;os estirados em posic;ao de rolar, inclinaC;8o

lateral.

• em POSi,80 sentada ereta e com os bra,os em POSi,80 de rolar, inclina,80

lateral com respira,80.

• em posic;ao sentada ereta e encostada na cadeira, inclinaC;8o lateral com

respira<;ao.

4.8 TEMP - Terapia Expirat6ria Manual Passiva

E uma mobilidade manual da caixa toracica par meio de compressao do

16rax durante a fase expirat6ria. 0 usa adequado e insistente dessa tscnica

pro move a acelerac;ao pass iva do fluxo expirat6rio facilitando 0 deslocamento

das secreyoes traqueobronquicas, mantem a elasticidade pulmonar, desinsufla 0

pulmao com diminuiC;8o do tempo expirat6rio e melhora a distribuic;:ao da

venti lac;:8o.

a. TEMP com compressao lenta

Inspirac;:ao maxima e suave, padrao costodiafragmatico. Breve apneia

p6s-inspirat6ria. Uma expirac;:ao suave e lenta acompanhada durante toda a sua

durac;:ao pela compressao manual do fisioterapeuta que visa desinsuflar os

pulm6es.

b. TEMP com compressao brusca

49

Inspirac;ao maxima e suave, padrao costodiafragmatico. Breve apneia

p6s-inspiratoria. Compressao brusca no final da expirac;ao e Obera 0 torax no

comec;o da inspirac;8o.

4.9 Mecanismo da Tasse

o ato tussfgeno jniela-s8 com urn movimento inspiratorio, seguido do

fechamento da glOt8, subseqOentemente produz-se urn movimento expirat6rio

brusco, e tende a expulsar 0 ar das vias respirat6rias.

a. Tipos da tosse

Tasse tecnica: realizar lentamente a inspirac;ao breve 80 ata tussigeno,

usanda 0 padrao diafragmatico associado ao intercostal, ampliando a

expansao costo-basal. Faz uma breve apneia pos-inspiratoria em seguida

expira. A expirac;ao consta de duas fases:

• expirar 0 ar suave mente durante urn curto perfodo,

• em seguida efetua uma brusca e curta expira98o, tossir.

A lingua deve estar no piso da boca par de"tras dos dentes. para urn

melhor fechamento da glote.

Tosse em Huffjng: esta lecnica difere da anterior apenas na fase expiratoria,

na qual 0 paciente tosse com a boca aberta utilizando a musculatura

abdominal e compressao manual sobre 0 abdome.

50

Tosse tecnica com usa da expiraq80 abreviada: a expiraC;80 abreviada e uma

tecnica usada na reexpansao pulmonar com a objetivo de atingir 0 ma.ximo da

capacidade pulmonar total. 0 paciente realiza 0 exercicio e na ultima fase

expiratoria ele faz a segunda elapa da tosse tecnica, com pressao abdominal.

Tosse tecnica com a usa da sustentaqao maxima na inspiraqao: paciente

realiza a sustentaC;80 maxima na inspiray20 com a ajuda do Trifla au Respiron

e na fase explrat6ria faz a tosse tecnic8.

51

5 A PESQUISA

5.1 Introdu~ao

A reeduc8c;:ao respirat6ria em pacientes pre e p6s-operat6rio de cirurgia

tOfacica e basicamente executada par cinesioterapia e manobra cinetica, sendo

algumas vezes auxiliados par aparelhos selecionados de acordo com a patologia

causal. Este tratamento primario e associado a principal parte, a reeduc8C;:80

respiratoria especificamente que, consta de fortalecimento da musculatura

respirat6ria.

Para mostrar a importancia da fisioterapia respiratoria na reeducaC;8o em

paciente pre e p6s-operatorio de cirurgia torckica, foi realizada uma pesquisa de

campo no Hospital Santa Casa de Miseric6rdia de Aragatuba - SP, utilizando os

seguintes metodos e tecnicas:

a. Metodos

Observ8C;:8:0 Sistematica: observar e analisar as resultados do

tratamento fisioterapico na reeduCa9<30 respirat6ria em pacientes no pre e p6s-

operat6rio. Estudo de caso: avaliando e acampanhanda quatro casas.

b. Tecnicas

Roteiro descritivo da entidade, condi90es de atendimento (ANEXO I) e,

Ficha de avaliagao e acompanhamento (ANEXO II).

5.2 Tratamento Realizado na Santa Casa de Misericordia de Ara~atuba . SP

A Santa Casa e constltuida par um corpo medico que presta assistencia

a todo tipo de paciente. A entidade presta atendimento a todos os tipos de

52

classes socia is, com atendimento pelo SUS (sistema unico de saude), convenios

e particulares. Apresenta capacidade para aproximadamente 700 leit05, nos

quais encontram-se disponiveis dispositivos de oxigenio e ar comprimido

proprio. Apresenta 230 quartos e, 15 leit05 em Unidade de Terapia Intensiva.

FDram avaliados e aeompanhados quatro paeientes, que por motivos

atieos denominados de paeientes 1, 2, 3, e 4 (ANEXO III), entre os meses de

novembro do ano 2000 a fevereiro do anD 2001.

o tratamento fisioterapico utilizou as seguintes tscnicas de fisioterapia

respiratoria:

• Pre-operat6rio:

• Respira9ao profunda de forma que atua no torax,

* Incentivo a tosse de modo correto,

* IncentivQ ao movimento (circulac;:ao),

* Explicac;ao da rctina p6s-operat6ria: exerclcios de respirac;:ao - movimentos

basais, costolaterais, apicais e diafragmalicos.

• P6s-operatorio:

No primeiro dia de tratamento pos-operat6rio sera adotado a seguinte

conduta:

* Paciente em semidecubito e semidecubito encurvado;

* exercfcios de respiraC;ao; vibraC;8o durante a expiraC;aa e, estimulaC;8o da

tosse. Com as maos sabre 0 torax do paciente, 0 fisioterapeuta estimula 0

movimento, e entao observa qualquer desigualdade na expansao e existencia

de muco no torax;

53

* p6s-respiraC;8o diafragmatica realiza-s8 as contrac;oes abdominais

combinadas com a respirac;ao (evitar fadiga do padente);

• movimentos dos pes e das pernas devem realizar -S8 em forma vigorosa:

flexao dorsal e plantar, inversao, eversao e circunda980 dos pes. Movimentos

dos dedos e contra,ao dos quadriceps. Estes movimentos dos pes e das

contra90es dos quadriceps podem intercalar-se uma segunda serie de

exercicios respirat6rios e movimentos especiais (ex.. elev8C;8o completa do

bra,o);

'" exercicios de respiraC;8o final: a sesseo pode concluir-se com a respiraC;8o

diafragmatica e com movimentos laterais costais e basals.

Antes do final da sessao, deve-s8 comprovar a postura do paciente e a

posl,ao das canulas de perfusao, dos tubas de drenagem e qualquer outro

aparato.

No segundo dia, realizar exercicios simples, como a elevaCY80da cabe<;a

em decubito; a flexao alternada dos bra<;os atraves do corpo, para a ombro

oposto; pode realizar a flexao e extensao do joelho em semidecubito.

Continuidade do tratamento com exercicios dos bra<;os e do tronco,

esquema completo de movimento. 0 fisioterapeuta deve ser claro e preciso, com

tratamento dentro do prazo minimo, procurando nao fadigar a paciente.

5.3 Avaliac;ao e Acompanhamento dos Casas

Foram estudados e acompanhados pacientes que submeteram-se a

toracotomia (cirurgia cardfaca). Avaliados atraves da espirometria, seguindo a

conduta no pre e pos-operatorio e, pos tratamento.

54

o estudo e acompanhamento dos quatro casos foi realizado na Santa

Casa de Misericordia de Ara9atuba I SP e, encontrados os seguintes dados:

• Quanta ao sexo:

* 50% masculino

* 50% feminino.

• Quanta a idade:

* 25% ate 30 anos

• 25% de 30 a 50 anos

• 50% de 50 a 70 anos.

• Quanta a temperatura:

• 100% 36°C.

• Quanta a frequencia cardiaca:

• 25% ate 80 bpm

• 75% de 80 a 100 bpm.

• Quanta a cirurgia toracica:

* 50% revascularizaC;8o do miocardia

* 50% estenose mitral.

* Quanta ao tempo respiratorio:

• 75% 2.3

* 25% 3.3

• Quanta ao tabagismo:

* 75% naD fumam

* 25% fumam.

55

• Quanto ao padrao respiratorio:

• 50% costa diafragmaico

• 50% diafragmatico.

No pre e pas operatario estes pacientes loram avaliados atraves da

espirometria, on de as val ores encontrados puros podem ser visualizados no

ANEXO III e, dos resultados loi leita a media estatistica a seguir:

Pre-operatorio:

• Capacidade vital lorgada: media de 2.4 litros

• Volume expiratorio lorgado no 1° segundo: media de 1.9 litros

• indies de Tiffeneau: media de 76%

* Fluxo expirat6rio e fon;ado 25% - 75%: media de 2.1 litros

* Ventila9ao voluntaria maxima: media de 68 ml

Dos resultados obtidos no pre-operat6rio, foi feita a seguinte

porcentagem estatistica:

./ 25% apresentaram fun930 ventilat6ria normal

./ 75% apresentaram insuficiencia ventilat6ria obstrutiva moderada e restritiva

leve. Melhor visualizados a seguir:

56

Valores espirometricos no pre-operatorio

~

inSUriCienCia25% venlilat6ria

~" ~~nn~~~t6ria75% normal

~~ ..~~ .... ·1

P6s-operatorio:

• Capacidade vital for,ada: media de 1,6 litros

• Volume expiratorio for,ado no 1° segundo: media de 1,2 litros

• indice de Tiffeneau: media de 73%

* Fluxo expirat6rio e fon;;ado: media de 1,3 litros

* Ventila980 voluntaria maxima: media de 44 ml

Dos dados obtidos no pos-operat6rio, foi feita a seguinte estatistica

percentual:

./ 25% insuficiemcia ventilat6ria obstrutiva e restritiva leves

../ 25% insuficiencia ventilatoria obstrutiva moderada e restritiva grave

./ 25% insuficiencia ventilatoria obstrutiva e restritiva graves

../ 25% insuficiencia ventilat6ria obstrutiva e restritiva moderadas

Melhor visualizadas a seguir:

57

Tipo de

restritiva leves

25%

~i25%

25%:9 restritivagraves

lIIobstrutiva erestritivamoderadas---------- -- -- ----

25%

Dobstrutivamoderada erestritiva grave

Elobstrutiva e

A diferen9a entre os resultados obtidos no pre e pas operatorio, e

importante pois detecta a perda da capacidade do paciente devido a cirurgia. A

seguir essa perda:

Capacidade vital for9ada: 0,8 litros

Volume expirat6rio for9ado: 0,7 litres

indice de Tiffeneau: 3%

Fluxo expiratorio e for9adO:0,8 litres

Ventilac;ao voluntaria maxima: 24 ml

Onde, melhor visualizados a seguir:

-·--·~·~---·---lDiferenc;a de valores obtidos no pre e posoperatorio

2':~...~_ ~_~~161,5 ----~ t2-1 -------'-

76% 73%05r- ~---.

'O.~~'l7""'l

5.4 Conclusao Sabre a Pesquisa

58

Ao acompanhar 0 tratamento fisioterapico em cases de reeduc8C;80

respiratoria em pacientes no pre e p6s-operatorio de cirurgia tOrl3cic8, ficou

constatado e concluido que a fisioterapia respiratoria e de suma importancia

do tratamento realizado:

para recuperacr80 destes. A melhora a seguir visualizada, demonstra a eficckia

VALORES ESPIROMETRICOS POSTRATAMENTO

59

• Capacidade vital forl'ada (CVF): a media percentual no pos-operatorio foi de

1,6 litros, sendo que pos tratamento foi realizado nova espirometria onde a

capacidade vital aumentou para 2,0 Htros.

• Volume expiratorio forl'ado (VEF): media percentual no pos-operatorio 1,2

litros, pos tratamento, nova espirometria 1,6 litros.

• indice de Tiffeneau: media percentual no pas operata rio 73%, pas tratamento,

nova espirometria, media de 80%.

Fluxo expiratorio e forl'ado (FEF): media percentual no pos operatorio 1,3

litros, nova espirometria pas tratamento 1,9 litros.

Nas casas abservados, a intervenc;ao fisioterapica ficau nitida e pade-se

observar as vantagens do fisioterapeuta atuando em conjunto a uma equipe

habilitada para esse trabalho.

60

6 CONCLUSAO

Diante dos pressupostos te6ricos e pnjticos do presente trabalho

conclui-se que a fisioterapia respiratoria com seus metodos e tecnicas

especfficas possibilitam ao paciente urna melhor condig8o pre-operat6ria, assim

melhorando a restabelecimento de seus niveis respiratarios em seu p6s-

operata rio.

Os objetivos desse trabalho, foram de: manter as amplitudes articulares

em niveis normais, assim como a posicionamento em relaxamento nos diversos

decubitos e, atraves de recursos evitar a hiperpressao, com bater e au evitar as

complic8c;oes articulares e circulat6rias, aumentar a area de ventilaC;80

pulmonar.

Fica em aberto sugestoes para futuras pesquisas, pois este trabalho

abordou as teorias mais divulgadas e interpretando-8S a luz do momenta.

61

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. AZEREDO, Carlos A.C. Fisioterapia respirat6ria. Sao Paulo PanamioEditorial. 1984.

2. BLAKISTON. Dicionario medico. 2. ed. Sao Paulo Organiza9ao Andrei,1987

3. CARVALHO, Antonio P.; COSTA, Ayres F. Circula<;iio e respira<;iio. 3' ed.Rio de Janeiro' Cultura Medica, 1979.

4. CORREA, Alipio; RAIA, Arrigo A. Ctinica cirurgica. 3 V. Sao PauloSara iva. 1988.

5. DAVID, Cid. Ventila<;iio meciinica. Rio de Janeiro: Revinter, 1996

6. DOWNIE, Patricia A. Cash fisioterapia nas enfermidades cardiacas,toracicas e vasculares. 3. ed. Sao Paulo: Panamericana, 1987.

7. GARDNER, E., GRAY, D.J.; RAHILLY, R. O. 4. ed. Rio de JaneiroGuanabara Koogan, 1988.

8. GUYTON, Arthur, C.; HALL, John, E. Tratado de fisiotogia medica. 9' ed.Sao Paulo' Manole, 1994.

9. SCOTT, Irwin, J. Fisioterapia cardiopulmonar. 2' ed. Sao Paulo: Manole,1994

10. TARANTINO, Alfonso, B. Doen<;as pulmonares. 2' ed. Sao PauloGuanabara Koogan, 1987.

11. WALE, J.Q. Masaje y ejercicios de recuperaci6n en afeccionesmedicas y quirurgicas. Barcelona: Editorial Jims, 1978.

12. WEST, John, B. Fisiologia respirat6ria moderna. 7' ed. Sao PauloManole., 1986

ANEXOS

ANEXO I

ROTEIRO DESCRITIVO DA ENTIDADE E

SUAS CONDI90ES DE ATENDIMENTO

I-IDENTIFICA<;:Ao DO HOSPITAL

Localiza9ao' _

Vincula9ao, _

Dala de funda9iio: __ ,__ , _

Numero de pacientes atendidos: _

Rotatividade, _

Tipos de pacientes, _

11- OBSERVA<;:OES

Recursos Humanos: _

Recursos Materiais: _

Tipos de Tratamento:

Especifico - Fisioterapico: _

Geral - Recursos Clinicos Gerais: _

Resultados Obtidos: _

ANEXO II

FICHA DE AVALlA((AO E ACOMPANHAMENTO

1- IDENTIFICACAo

Idade: _

Profissao: _

Eslado civil: _

Sexo: _

Naturalidade: _

Clfnico responsavel: _

Data: __ ,__ , _

II - DIAGNOSTICO CLiNICO

QP_----------------------

HMA: _

III - EXAME OBJETIVO

Elasticidade Toracica: _

Expansibilidade Toracica: _

IV - MUSCULATURA

Teste muscular: _

V - AUSCULTA PULMONAR: _

VI - CIRTOMETRIA:

Inspira9iio - expira~ao - repouso: _

VII- TIPOS DE RESPIRACAO: _

Frequencia respiratoria: _

Respira~ao por minuto: _

VIII- TIPO DE TORAX _

RX: _

IX- TOSSE: _

x - FREQOENCIA CARDiACA: _

Batimentos por minuto: _

XI- OBJETIVO DO TRATAMENTO _

XII- CONDUTA: _

ANEXO III

AVALIA9AO E ACOMPANHAMENTOS DOS CASOS

PACIENTE 1

Paciente do sexo feminino, 27 anos, submetida a cirurgia toracica

(estenose mitral).

No pre-operatorio apresentava a seguinte quadro:

FC = 75 bpm

PA= 110X70mg

T = 36°C

Tempo respiratorio = 2.3

Padrao respiratorio = costo-diafragmatico.

Paciente naD tabagista, sem antecedentes pulmonares.

Segue abaixo as valores espirometricos pre e p6s-operat6rio.

Tabela 01: Caso 1

PRE-DROGA POS-DROGA

PRE ATUAL PREVISTO ATUAL

Capacidade Vital For~da (L) 2,7 3,3

Vol. Exp. For~do de 1° Seg.(L) 2.2 2,6

VFFt 81% 78%I. de Tiffeneau -" - %

CVF

FEF 25% - 75% (U Seg.) 2,5 3,1

WM 77 91

Fonte. Dados colhldos na pesqUisa.

CONCLUSAO: Funyao ventilat6ria normal.

Condula pre-operaloria:

Deu-se inicio ao tratamento fisioterapico com explicayiio ao paciente do

que seria realizado. Exercicios de conscientiza98.o da cinetica respiratoria e

realiza980 de exercicios respirat6rios do tipo diafragmatico em urn, dais e tres

tempos (incentivo verbal).

Tabela 02: Caso 1

PRE-DROGA POS-DROGA

P.O. ATUAL PREVISTO ATUAL

Capacidade Vital Foryada (L) 1.8 3.3 1.8

Vol. Exp. Foryado de 1° Seg.(L) 1.4 2.6 1.5

VEFI 77% 78% 83%I. de Tiffeneau -- %CVF

FEF 25% - 75% (U Seg.) 1.5 3.1 1.6

WM 49 91 52

Fonte. Dadas colhldos na pesqUisa.

CONCLUSAO: Insuficiemcia ventilat6ria restritiva e obstrutiva moderadas.

Segundo as valores espirometricos obtidos no p6s-operatorio ficou nitida

a necessidade de uma reeduCa98.0 respiratoria.

Condula pos-operaloria:

Iniciou-se 0 tratamento p6s-cirurgico logo no primeiro dia p6s-operatorio.

Paciente encontrava-se na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), consciente. Areas

basais de atelectasia laminar, secreyao aderida (estertor subcreptante em ambos

os hemitorax), diminuiyao de murmurio vesicular discreto em base direita e,

acentuado em base esquerda (falha no mecanisme da tosse), dor, e, dificuldade

de promover a inspirayao completa foram evidencias encontradas.

o tratamento inicial foi baseada em exercicios respirat6rios do tipo

diafragmatico em um, dais e tres tempos, manobras cineticas e estimulayao da

tosse (incentivo verbal).

No segundo dia pos-operatorio, paciente manteve-se mais cooperativa,

manteve-se a conduta, substituindo a manobra cinetica lenta pela brusca e

formam tambem realizados exercicios cinesioterapicos em membros superiores e

inferiores com 0 intuito de manutem;ao das amplitudes de movimento e nlveis

circulatorios.

No terceiro dia pos-operat6rio, deu-se inicio a realizayao de exercicios

respiratorios associados a membros superiores e realizou-se aumento no numero

de exercfcios por este realizado. Nota-se expectorayao por parte do mesmo.

No quarto dia pos-operatorio, paciente no leito e, manteve-se a conduta

do dia anterior.

No quinto dia pos-operatorio, este teve a mesma conduta, porem, com a

realizayao dos exercicios respiratorios na posiyao em pe.

Deve-se ressaltar que nos demais dias este realizou os exercicios

respiratorios na posil;ao sentada com apoio.

Foi constatada uma melhora na mobilidade e expansibilidade do gradil

costal, tendo 0 paciente relatado tambem uma melhora no ato respiratorio.

Sexto dia pos-operatorio: paciente teve alta hospitalar, sendo este

encaminhado 80 setor de fisioterapia de sua cidade.

PACIENTE 2

Paciente do sexo feminino, 49 anos, submetida a cirurgia tOfacica

(revasculariza98odo miocardio).

Paciente apresentava 0 seguinte quadro em seu pre-operat6rio:

FC = 83 bpm

PA = 120X 90 mmHg

T = 36"C

Tempo respiratorio = 2.3

Padrao respiratorio :;;;diafragmatico.

Paciente naD tabagista e sem antecedentes pulmonares.

Segue abaixo as val ores espirometricos pre e p6s-operat6rio.

Tabela 03: Caso 2

PRE-DROGA POS-DROGA

PRE ATUAL PREVISTO ATUAL

Capacidade Vital For,ada (L) 2,2 3,4 2.1

Vol. Exp. For,ado de l' Seg.(L) 1.5 2.6 1.6

VEFI 68% 76% 76%I. de Tiffeneau -- %

CVF

FEF 25% - 75% (LJ Seg.) 1.2 3.1 1.5

WM 52 91 56

Fonte. Dados colhldos na pesqUisa.

CONCLusAo: Insufici,mcia ventilat6ria do tipo obstrutivo moderado e

restritivo leve.

Tabela 04: Caso 2

PRE-DROGA POS-DROGA

P.O. ATUAL PREVISTO ATUAL

Capacidade Vital For,ada (L) 1,5 3,4

Vol. Exp. For,ado de l' Seg.(L) 1.1 2.6

17£1'1 73% 76%I. de Tiffeneau -- - %CVI'

FEF 25% - 75% (LJ Seg.) 0,9 3.1

WM 38 91

Fonte: Dados colhldos na pesquisa.

CONCLUSAO: Insuficiencia ventilatoria combinada: obstrutivo e restritivo

grave.

Segundo as valores espirometricos obtidos no pre e p6s-operatorio, ficou

nitida a necessidade de se realizar uma reeducay80 respirat6ria, devido a dados

conclusivos.

Conduta pre-operatoria:

Iniciou-se a tratamento fisioterapico com uma explicay80 ao paciente

sabre a que seria realizado. Exercfcios de reeducay80 respirat6ria e realizay80

de exercfcios do tipo diafragmatico em um, dois e tres tempos e realizag80 de

manobras cineticas.

Conduta pos-operatoria:

Primeiro dia p6s-operat6rio foi iniciado a trabalho de reeducag80

respiratoria, paciente na UTI monitorizado, apresentando diminuiy80 de murmurio

vesicular em ambas as bases pulmonares e, estertor em apice pulmonar direito.

Foram usadas tecnicas desobstrutivas como TEMP na forma brusca, tecnicas

reexpansivas atraves da respiray80 em tempos.

No segundo dia p6s-operatorio: ruidos adventicios e murmurio vesicular

diminuido (na ausculta).

As tecnicas desobstrutivas e reexpansivas foram mantidas, paciente

sentado com apoio. Deu-se continuidade a reeducag80 da cinetica respirat6ria,

juntamente com a respirayc30 em tempos associada a cinesioterapia de membros

superiores.

No terceiro dia pos-operatorio foi executado tratamento da cinetica

respiratoria (padrao costodiafragmatica), reexpansao respiratoria e tscnicas

desobstrutivas mantidas, realizac;ao da tosse teeniea.

Quarto dia pos-operat6rio, paciente no leito, realizado manobras

cineticas, reeduc8C;80 da cinetica respirat6ria, tosse tecnica. Apresenta-se ruidos

adventicios (ausculta).

Os exercicios reexpansivos foram realizados com paciente sent ado e com

a numero de exercicios aumentados.

No quinto e sexto dia p6s-operatorio a conduta foi mantida, com relatos

satisfatorios por parte do paciente.

No setima dia pos-operatorio, paciente recebeu alta hospitalar.

Constatou-se uma melhora da expansibilidade e mobilidade do gradil

costal, al8m da facilidade no ato respirat6rio.

PACIENTE3

Paciente do sexo masculino, 69 anos, submetido a cirurgia toracica

(revasculariz8c;ao do miocardia).

Paciente apresenta 0 seguinte quadro no pn3-operat6rio:

FC; 95 bpm

PA; 100X 60 mmHg

T; 36'C

Temporespiratorio; 3.3

Paciente nao tabagista, sem antecedentes pulmonares.

Segue abaixo os valores espirometricos pre e p6s-operat6rio.

Tabela 05: Caso 3

PRE-DROGA POS-DROGA

PRE. ATUAL PREVISTO ATUAL

Capacidade Vilal For9ada (L) 2.4 3.7 2.3

Vol. Exp. For9ado de l' Seg.(L) 2.0 2.9 1.9

VEI'l 83% 69% 82%I. de Tiffeneau -" - %

CVF

FEF 25% - 75% (U Seg.) 2.7 2.3 2.7

WM 70 101 66

Fonte. Dados colhldos na pesqUisa.

CONCLUSAO: Insuficiencia ventilatoria obstrutiva e restritiva leve.

Tabela 06: Caso 3

PRE-DROGA POS-DROGA

PO. ATUAL PREVIST ATUAL

0

Capacidade Vital For98da (L) 1.6 3.7

Vol. Exp. For9ado de l' Seg.(L) 1.3 2.9

VJ::FI 75% 69%I. de Tiffeneau -- %CVF

FEF 25% - 75% (LI Seg.) 1.6 2.3

WM 45 101

Fonte. Dados colhldos na pesquisa.

CONCLUSAO: Insufici€mcia ventilat6ria obstrutiva e restritiva grave.

Devido a valores espirometricos obtidos, ficou clara a necessidade de se

realizar um trabalho a niveis respirat6rios preocupando-se com a reeduca<;ao

respirat6ria no pre e p6s-operat6rio.

Conduta pre-operat6ria:

Foi iniciado a tratamento com explica<;ao ao paciente sabre 0 trabalho pre

e p6s-operat6rio.

No pre-operatorio foi realizado um trabalho de conscientiza<;ao da cinetica

respirat6ria, realizados exercfcios respiratorios associados a movimentos de

membro superior e manobra cinetica (auxilio do comando verbal).

Condula pos-operaloria:

Primeiro dia pos-operatorio: paciente na UTI foi realizado um trabalho de

reeduca<;ao da cinetica respiratoria, realizac;ao de manobras cineticas e de

exercfcios respiratorios com a intuito de se promover uma reexpansao pulmonar.

Paciente encontra-se com murmurio vesicular dimlnuido em ambas as bases

pulmonares e presenga de estertores em apice do pulmao esquerdo.

Segundo dia pos-operat6rio: foram realizados exercfcios na cinetica

respiratoria, tecnicas desobstrutivas com TEMP na forma brusca, tosse tecnica e

exercfcios manual passivo de reexpansao pulmonar, atraves de respira<;6es em

tempos associ ada a cinesioterapia de membro superior.

No terceiro dia p6s-operatorio: paciente no leito fol realizado exercfcios

reexpansivos associ ados a cinesioterapia de membros superiores; paciente

sentado sem apoio, fol realizado um trabalho de reeducagao da cinetica

respiratoria, usa de tecnicas desobstrutivas (TEMP), tosse tecnica.

No quarto dia p6s-operat6rio, com quadro geral do paciente bam, conduta

mantlda, ausculta com ruidos adventlcios. Durante a terapia, paciente expectorou

varias vezes. Exercfcios reexpansivos atraves da respirac;ao em tempos,

associado a cinesioterapia de membra superior, realizac;ao na posic;ao em pe.

SextD dia p6s-operat6rio: manteve-se a conduta.

Setimo dia p6s-operat6rio: alta hospitalar, com visiveis ganhos de

expansibilidade e mobilidade toracica, facilidade maior na realiza980 do ato

respirat6rio.

PACIENTE4

Paciente do sexo masculino, 55 anos, relata tabagista num periodo de 25

anos, apresenta t05se improdutlva seea, submetido a cirurgia toracica (estenose

mitral).

Paciente apresenta no pre-operatorio, 0 quadro:

FC = 95 bpm

PA = 100 X 60 mmHg

T = 36'C

Tempo respiratoriQ = 2.3

Padrao respiratorio = diafragmatico.

S8m antecedentes pulmonares.

Segue abaixo as valores espirometricos pre e p6s-operatorio.

Tabela 07: Caso 4

PRE-DROGA POS-DROGA

PRE ATUAL PREVISTO ATUAL

Capacidade Vilal For9ada (L) 2,5 3.5

Vol. Exp. For98do de 1° Seg.(L) 1.9 2.7

VFFI 73% 75%I. de Tiffeneau -" - %CVF

FEF 25% - 75% (U Seg.) 2.2 2.9

WM 72 95

Fonte: Dados colhldos na pesquisa.

CONCLUSAO: Insuficiencia ventilat6ria obstrutiva e restritiva leve.

Tabela 08: Caso 4

PRE-DROGA POS-DROGA

P.O. ATUAL PREVISTO ATUAL

Capacidade Vital For9ada (L) 1.7 3.5 1.7

Vol. Exp. For9ado de 1° Seg.(L) 12 2.7 1.3

VFFI 69% 75% 78%l. de Tiffeneau -" - %CVF

FEF 25% - 75% (U Seg.) 1.1 2.9 1.2

WM 44 95 47

Fonte. Dados colhldos na pesqUisa.

CONCLUSAO: Insuficiencia ventilat6ria obstrutiva e restritiva grave.

Segundo os valores espirometricos no pre e pos-operatorio ficou nitida a

necessidade de uma reeducaC;:80respiratoria.

Conduta pre-operat6ria:

Iniciou-se 0 tratamento fisioterapico com uma explicaC;:80ao padente do

que seria realizado, para ganhar a confianc;:ado mesmo.

o tratamento inicial e baseado em exercfcios de conscientizaC;:8o da

dnetica respiratoria e realizaC;:8ode manobras cineticas e exercicios respirat6rios

associados a cinesioterapia de membra superior, com auxflio do comando verbal.

Conduta p6s-operat6ria:

Primeiro dia pos-operatorio: paciente na UTI, inconsciente, realizaC;:8ode

manobras cineticas de desobstruC;:8obronquica. Na ausculta pulmonar, murmurio

vesicular diminuido em base pulmonar direita e estertores em base pulmonar

esquerda.

Segundo dia pos-operatorio: paciente mostrou-se disposto e cooperativ~,

consciente, manobras cineticas de desobstruC;:8o bronquica e realiz8C;:80 de

exercicios respiratorios associados a cinesioterapia de membros superiores. Na

ausculta nota-se presenc;a de ruidos adventicios e diminuic;:ao do murmurio

vesicular.

Terceiro dia pos-operatorio: conduta mantida, com exercicios

respirat6rios realizados com 0 paciente na POSiC;:80sentado com apoio.

Quarto dia p6s-operatorio: paciente no leito realizou-se exercicios de

conscientizaC;:8oda cinetica respiratoria, manobras de desobstrw;80 bronquica,

exercicios respiratorios em tempos e tosse cinetica.

Os exercicios respirat6rios em tempos associ ados a cinesioterapia de

membros superiores, se realizaram com a paciente na posi980 sentado, sem

apoio.

Quinto e sexto dia pos-operatorio: manteve-se a conduta, mudan9a da

posi9ao sentada para posi9ao em pe, para realiza980 de exercicios respiratorios

em tempos, associados a cinesioterapia de membros superiores. Ausculta

pulmonar sem ruidos adventfcios.

Setimo dia p6s-operatorio: alta hospitalar, melhora do ato respiratorio e

melhora da expansibilidade e mobilidade do gradil costal.