Orientações Nutricionais na Cirurgia Bariátrica. OBJETIVOS DA CIRURGIA Maximizar a perda de peso corporal; Minimizar complicações da obesidade; Estabilizar

Orientações Nutricionais na Cirurgia Bariátrica

OBJETIVOS DA CIRURGIA

• Maximizar a perda de peso corporal;

• Minimizar complicações da obesidade;

• Estabilizar alterações no metabolismo intermediário e

hormonal.

IMC ANTES IMC APÓS20

25

30

35

40

45

50

55

60

65K

G/m2

Objetivos das cirurgias bariátricas -redução do IMC

N=40; GRBGYR

*p<0,05

*p<0,05 entre 6 meses pós-operatório e pré-operatório

14,36kg/m²

Coppini LZ, Bertevello PL, Waitzberg DL, Gama-Rodrigues J:Changes in insulin sensitivity in morbidly obese patients with or without metabolic syndrome after gastric bypass.Obes Surg. 2006 Nov;16(11):1520-5.

Redução IMC Redução excesso peso

Banda gástrica - 10,8 - 49,6%

Bypass gástrico - 17,1 - 68,1%

Gastroplastia - 14,5 - 69,1%

Biliopancreática - 16,7 - 72,1%

Buchwald e col, JAMA 2004, 292:1724-1737

Copyright ©2006 The Endocrine Society

Shah, M. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4223-4231

Representação do TGI normal (A) e as alterações nos dois procedimentos de cirurgia bariátrica: RYGB (B) and banda ajustável (C)

Capacidade gástrica pós cirurgia

Consistência, quantidade e qualidade

Fases da cirurgia

Primeira fase: até 3o mês– Evolução da dieta, perda de peso progressiva e rápida

Segunda fase: fase de ajustamento dietético Consistência normal da dieta, intolerâncias, introdução de grupos de

alimentos Perda de peso até 2-2,5 anos

Shah M, Simha V, Gara A. Long-term impact of bariatric surgery on body weight, comorbidities, and nutritional status. Journal Clinical Endocrinology Metabolism. 2006;91:4223-4231

Thomas JR, Gizis F, Marcus E. Food selections of roux-em-Y gastric bypass patients up to 2,5 years postsurgery. ADA 2010; 608-612

Terceira fase: manutenção do peso corpóreo, adaptação fisiológica para vários alimentos

Sem intolerâncias, aumento da tamanho das porções Risco de ganho de peso de novo

8

Evolução da dieta

Fases da dieta Duração (dias)

Dieta liquida restrita 1-2

Líquida 10-14

Liquidificada 10-14+

Pastosa 15

Normal -

L. Aills et al 2008

• 20 - 30 ml “restrição” forçada na ingestão de alimentos

• Dieta inicia com líquidos em pequenos goles

• Ingestão de líquidos: 1l - 2litros/dia

– hiperproteicos (20g/porção);

– pobre em carboidratos simples (< 15g/porção) e gorduras

• Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos, branda e normal.

• Evolução a cada 2 semanas até 3 meses

• Separada dos líquidos com intervalos de 15 a 30 minutos

• Evitar bebidas gaseificadas

• Suplementação com multivitamínicos e cálcio

Progressão da dieta após bypass gástrico

Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)

10

• 20 - 30 ml “restrição” forçada na ingestão de alimentos

• Dieta inicia com líquidos em pequenos goles no dia seguinte da cirurgia

• Ingestão de líquidos: 1000ml -2litros/dia

– hiperproteicos (20g/porção);

– pobre em carboidratos simples (< 15g/porção) e gorduras (<3g /porção)

• Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos, branda e normal.

• Evolução a cada 2 semanas até 3 meses

• Separada dos líquidos com intervalos de 15 a 30 minutos

• Evitar bebidas gaseificadas

• Suplementação com multivitamínicos e cálcio

Progressão da dieta após banda gástrica (GR D)


• Inicia entre o 10-20 dia PO

• Dieta inicia com líquidos (até 3 dias)

• Ingestão de líquidos: (>2,2L/dia)

– hiperproteicos (> 60g ao dia de proteínas – 90g/dia)

– pobre em carboidratos simples (< 15g/porção)

• Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos, e normal.

• Evolução a cada 2 semanas

• Suplementação de vitaminas lipossolúveis, ferro, B12, cálcio e multivitamínicos até 2x ao dia

Progressão da dieta após DBP (GR D)


• Evitar alimentos ricos em colesterol, triglicérides e açúcares

• Mastigar muito bem os alimentos

• Alimentar-se pelo menos 5 a 6 vezes ao dia

• Comer pelo tempo mínimo de 30 minutos

• Consumir proteínas, preferencialmente antes das gorduras e carboidratos, no mínimo 60g ao dia.

MARCASON. JADA 2004

TÓPICOS ENFATIZADOS RELACIONADOS AOS ASPECTOS COMPORTAMENTAIS DO TRATAMENTO

• evitar alimentação automática

• continuar com alta ingestão de líquidos

• não fazer algo diferente enquanto come

• iniciar o processo de reeducação alimentar

• pausar durante as refeições

• usar técnicas para comer fora de casa

MARCASON. JADA 2004

TÓPICOS ENFATIZADOS RELACIONADOS AOS ASPECTOS COMPORTAMENTAIS DO TRATAMENTO

Suplementação Dosagem

Polivitamínicos 1-2 vezes ao dia

Citrato de cálcio com vitamina D 1200-2000mg /d + 400-800UI / d

Ácido fólico 400 mcg/d

Ferro com vitamina D (mulheres menstruação)

Vitamina B12

40-65mg.d>= 350 mcg /d oral ou

1000 mcg / mês IM ou3000mcg a cada 6 meses IM ou

500mcg semanal intranasal

Recomendação – rotina para suplementação após cirurgia bariátricaAACE – Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)

(GR B)

Moizé V, et al. Nutritional Pyramid for post-gastric bypass patients. Obes Surg, 2010

GBV, banda gástrica

Bypass gástrico DBP

%pp excesso 40-50 65-75 70-80

Ingestão limitada Sim Sim Não

Síndrome de dumping Não Sim Não

Desnutrição protéica Não Menos comum Sim

Anemia Não Sim Sim

Def. vitamina B12 Não Sim Sim

Def. ferro Não Sim Sim

Def. cálcio Não Sim Sim

Def. folato

Def. vitamina lipos.

Colelitíase

Nenhum

Não

Raro

Menos comum

Raro

Sim

Sim

Sim

Sim

Doença metabólica óssea

Raro Sim Sim

Derek J. Stocker. Endocrionol Metabo Clin N Am 2003; 32:437-457Scott S. Am J Medical Sciences. April 2006.

.Baixa aderência a suplementos

Vômitos persistentes

Perda de peso extremamente rápida

Intolerância à carne / produtos lácteos

Adolescentes

Gravidez

Risco Nutricional

DESNUTRIÇÃO PROTEICA

Scott S. Nutritional and Metabolic Complications of Bariatric Surgery. Am J Medical Sciences. Aprll 2006.

SINAIS E SINTOMAS:

• excessiva perda de peso

• diarréia e ou esteatorréia

• diminuição das proteínas viscerais (ex: albumina e pré- albumina <3,5g.dL)

• perda de massa muscular

• edema

• alopécia, anemia, deficiência de ZN, tiamina, B6

• alterações de eletrólitos

Digestão de Proteínas pós Bypass gástrico

aminoácidos

dipeptideos

proteosespeptonas

proteína

pepsinogenio

pepsina

procarboxipeptidase

tripsinogenio

quimotripsinogenio

enteroquinase polipeptideos

fator

intrinseco

fatorintrinseco

proteosespeptonas

quimotripsina

tripsina

carboxipeptidase

peptidases

Secretina pancreazimina

gastrina

proteína

Exames Laboratoriais (15/4/09)

Hb/Ht 11,6 / 35,2 Ca/P 9,0/4,0

transferrina 157 Na/K 138 / 4,2

Colesterol total/HDL/LDL

99 / 50/ 40 Ur/Cr 19 / 0,8

PT/Alb. 5,5 / 2,9 Glicose 85

AST/ALT 12 / 28 T4/TSH 1,4 / 1,0

BT/BD 7,0 / 5,6 Fe/Ferritina/ácido fólico 62 / 91,5/24

FA/GGT 101 / 13 B12 306

Exames Laboratoriais

12/8/09 5/10/09 29/10/09 30/01/10hospitalizada

PROT 4,99 3,0 3,2 3,4

ALB 2,54 1,7 1,9 1,2

HB 12,5 10,4 10,7 8,5

HT 37,7 30 32 26,7

Ferro 101 84 67

Ferritina 163(13-150)

152 293,2

Comparação ingestão de energética 3 e 6 meses PO

N=40; GRBGYR

INGESTÃO CALÓRICA

pré-operatório após 3 mêses após 6 mêses0

1000

2000

3000

calorias

*p<0.05$p<0.05

período de estudo

ing

estã

o c

aló

rica

Coppini LZ, Bertevello PL, Waitzberg DL, Gama-Rodrigues J:Changes in insulin sensitivity in morbidly obese patients with or without metabolic syndrome after gastric bypass.Obes Surg. 2006 Nov;16(11):1520-5.

“Two-way Anova pós-teste de student-Newman-Keuls”

*p < 0,05 entre seis meses pós-operatório e pré-

operatório

# p < 0,05 entre três meses pós-operatório e pré-

operatório

Ingestão de carboidratos, proteínas e gorduras

0,38g/kg

0,52g/kg

1,12g/kg

pré-operatório após 3 meses após 6 meses0

50

100

150

200

250

proteínascarboidratosgorduras

*p<0.05

*p<0.05

*p<0.05#p<0.05

#p<0.05

#p <0.05

período de estudo

macro

nu

trie

nte

s (

g)

Coppini LZ, et al. Obes Surg. 2006 Nov;16(11):1520-5.

Recomendações de proteínas

> 70g ao dia durante a fase de perda de peso

Tipo de cirurgia recomendação

Gastroplastia vertical e banda gástrica

60 a 80g/dia 1,0 a 1,5kg de peso ideal

Bypass gástrico 60 a 80g/dia 1,0 a 1,5kg de peso ideal

Derivação biliopancreática 90-120g/dia

Sleeve gástrico 60 a 80g/dia

L Aills et al. Surgery Obesity and Related Diseases 2008.

Tipos de suplementos Fonte proteica

Nutri protein (nutrimed) Caseinato de calcio (100%)

Nutri protein HWP (nutrimed) Soro do leite hidrolizado (100%)

Resource protein (nestle)

Albumina liofilizada

Iso whey protein (BCAA 14,5g)

Bio Whey protein (BCAA)

Caseinato de calcio (100%)

100%

Proteina isolada(98% absorção)Proteina isolada (alfa-lactoalbumina, imunoglobulina, lactoferrina, glicomacropeptídeos, beta-lactoglobulina e lactoperoxidade)

Protein (prodiet)

Isopure (Natures Best) líquido

Caseical (support)

Caseinato de calcio (100%)

Soro do leite isolado (50g de proteina por dose – 500ml)Caseinato de calcio 100%

Controle do ferro:

prevalência causas complicações exames suplementação

BGA:+

BYR:++

SG:+

DB:++

+ rara; ++ freqüente

- Baixa

ingestão

-mulheres que

menstruam

Microcitose

(eritrócitos

pequenos) e

hipocrômica

(diminuição na

quantidade de HB

por eritrócitos)

anemia, unhas

quebradas.

Saturação da transferrina% <15%, ferritina <20mg.dL e HB baixa (abaixo de 85% da média para uma faixa etária),Ferro sérico <

50µ/dL

Sulfato ferroso 320mg

2x ao dia entre as

refeições*

*Tomar longe da ingestão

de suplementos de Ca, Mg

e ZN

A absorção do ferro depende do estado nutricional do paciente em relação ao cobre:ceruloplasmina tem ação de ferroxidase na membrana basolateral da célula (facilita a ligação do ferro na transferrina)

Fe2+ (ferritina) Fe3+(transferrina)

Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557.

Interação entre o Fe e outros nutrientes

nutriente efeito

cálcio 300mg: reduz 50-60% Fe não heme (carbonato e sulfato)

cobre Deficiência altera o metabolismo do ferro (ceruloplasmina)

zinco Excesso pode os níveis de hematócrio e ferritina. Compete com a transferrina.Sulfato de zinco: a biodisponibilidade Fe

Fosfoproteinas (gema do ovo)

< absorção

Vitamina C biodisponibilidade do Fe não-heme e pode ser importante na modulação da síntese de ferritina

Ni, Mn, Zn, Cd, Pb > Absorção na deficiência do ferro

Fibratos, fitatos e taninos

quantidade: < absorção

Cozzolino SMF, 2007, 2009; Reddy MB, 1997;Turnlund JR, 2003

HB Ht VCM CHCM

8,6 27 26 18

Hemoglobina baixa= Anemia

VCM e CHCM baixos= Anemia Microcítica

Perfil de Ferro

Ferro Sérico Ferritina Transferrina Saturação de Transferrina

20 15 500 60

Anemia Ferropriva

cel.parietal

cel.zimogênio

enterócito

Íleo terminal

S V portal

transcobalamina II

pâncreas

Proteína R salivar

dieta-B12

HClFI

tripsina

rece

ptor

espe

cífico

fígado

estômago

Absorção da Vitamina B12

D

B12Sal biliar

Controle da vitamina B12:

prevalência

causas complicações exames prevenção

BGA:+

BYR:++

SG:+ ?

- Baixa ingestão

carne vermelha

-Má-absorção

-Perda de peso

excessiva

macrocitose

(eritrócitos

grandes) e

neuropatias

Diminuição da B12, aumento do ácido metilmalônico (opcional), aumento da homocisteina (opcional)

Suplemento oral 250-

350mcg/dia ou

1000mcg por mês IM

ou 3000mcg a cada 6

meses IM

Tratamento: 1000 a 2000mcg/dia oral ou 1000mcg por semana IM (3 semanas)


26-70%

HB Ht VCM CHCM

8,6 27 105 50

Hemoglobina baixa= Anemia

VCM e CHCM altos= Anemia

Macrocítica

Vit B12 e Ác.

Fólico

Queilose angular

Língua dolorosa e com fissuras

Def. B12FerroFolato

Niacina

Def. B12FerroFolato

Complexo B

Alterações do comportamento alimentar pós gastroplastia múltiplas deficiências

Complicações nutricionias

Complicações nutricionais

Controle do zinco e selênio:

prevalência

causas complicações exames prevenção

BGA:+

BYR:++

SG:?

Baixa ingestão

Perda de peso

severa

Queda de cabelo

(ZN)

Selênio sem

sintoma

Redução ZN e nos eritrócitos e células vermelhas

Suplementos de

polivitamínicos e

minerais habituais

Tratamento reposição:

Zn quelado, arginina, glicina, histidina : 15-25mg/dia (UL 40)

Se quelado: 50-100 mcg/dia (não ultrapassar de 400mcg) risco de selenose


Zn quelado, arginina, glicina, histidina : 15-25mg/dia (UL 40)

Se quelado: 50-100 mcg/dia (não ultrapassar de 400mcg) risco de selenose


Deficiência de cobre

Absorção: estômago e duodeno

Manifestação hematológica: leucopenia e anemia

Mieloneuropatia

Pele e Cabelos esbranquiçados

Baixa temperatura corporal

Emagrecimento associado a alteração nutricional

Cobre 9/dL (80-155

/dL)

Ceruloplasmina <7,7mg/dL

(15-60mg/dL)

Biodisponibilidade de cobre

Zn (60mg) e ferro inibem absorção de cobre ADA, 1996

altas doses de vitamina C pode levar a depleção de cobre

razão nutriente segura: Cu/Zn <1; Cu/Se < 300; Zn/Cu < 15

forma ativas para prescrição: cobre quelado, cobre lisina e cobre

tirosina biomarcador: cobre plasmático

Toxicidade do cobre

toxicidade: ingestão 200 a 500 vezes acima do normal

sintomas: sensação metálica na boca, dor de cabeça,

desmaios ou vertigens, fraqueza, distúrbios gastrintestinais e

salivação.

Controle do cálcio resumo:

prevalência causas complicações exames prevenção

BGA:+-

BYR:++

SG:+ -?

Baixa ingestão

alimentos rico em

Ca, má absorção

de Ca e vit. D

Osteomalácia,

osteoporose,

fraturas

Baixa 1,25 OH vit. D, aumento PTH e fosfatase alcalina, hipocalcemia, DEXA (redução da densidade óssea)

Citrato de calcio 1200-

2000mg/dia +vit. D 400-

800UI/dia


citrato de calcio com vitamina DTratamento reposição:

citrato de calcio com vitamina D


Deficiência de Micronutrientes - Vitaminas

Lipossolúveis Deficiências de vit. A, E, K, D = malabsorção gordura

Associação: Derivação biliopancreática

Incidência (4 anos P.O.):

69% Vit. A

68% Vit. K

63% Vit. D

Ausente em Zn e Vit. E

Suplementação:

Vit. A: 25 UI

Vit. D:50 UI

Alvarez-Leite, 2004; Elliot, 2003; Slater et al., 2004; Parkers, 2006

Sucesso da Cirurgia x Cuidados Nutricionaistardio

Sucesso da Cirurgia x Cuidados Nutricionaistardio

5 anos PO

Hipoalbuminemia

Deficiência ferro e vitaminas

Ganho de peso após bypass gástrico

• 20% pacientes apresentam ganho de peso após RYBG– 220.000 cirurgias bariátricas até 2008 (EUA)– 44.000 pacientes voltaram a ganhar peso

• Obesidade: doença crônica e progressiva

• Adaptações anatômicas e fisiológicas

Nagle A. Bariatric Surgery – a Surgeon´s Perspective. American Dietetic Association. 2010; 520-522

• CAP, 34 anos, masculino, 5 anos bypass gástrico com anel; peso pré

operatório 106kg mínimo 65kg. No 30 ano iniciou reganho de peso. Peso

corporal atual 94,1kg 28kg

• MLZ, feminina, 39 anos, 9 anos bypass gástrico sem anel; peso pré


corporal atual 120kg 40kg

Casos clínicos: reganho de peso corporal

• VLG, feminina, 59 anos, 6 anos bypass gástrico com anel; peso pré-



• DF, masculino, 29 anos, 11 anos bypass gástrico com anel; peso pré-

operatório 175kg, mínimo 120kg. No 50 ano iniciou reganho de peso. Peso


Casos clínicos: reganho de peso corporal

O que esses pacientes tem em comum?

Características antropométricas, dietéticas e transtornos alimentares após 8 anos de bypass gástrico Y-de-Roux

parâmetros Pré-op 8 anos pós-op P<0,001

Peso (kg) 124,2±21,5 93±18,9 P<0,001

IMC 45,9±7,6 34,5±6,2 P<0,001

Massa magra(kg/%)

Massa gorda (kg/%)(BIA)

16,7±2,8 (13,6±0,8)

60,4±14,2 (48,9±5,3)

14,2±2,3 (15,5±12,9)

40,5±12,9(42,7±6,8)

P<0,001

P<0,001

Energia (kcal)

Proteinas (g.kg)

Carboidratos (%)

Lipídeos (%)Recordatório 72h

2271±769

1,5±0,4

41,3±7,2

41,8±6,4

1689±506

0,8±0,2

41,5±9,3

39,8±7,8

P<0,001

P<0,001

P=0,5

P=0,05

Insatisfação corpo

Bulemia

Et......

24,4±4,3

3,4±3,9

17,0±7,9

2,1±3,2

P<0,001

P=0,001

Kruseman M, Lemgruber A, et al. Dietary, weight and psychological changes among patients with obesity, 8 years after gastric bypass. ADA 2010

RECUPERAÇÃO DO PESO CORPÓREO APÓS GASTROPLASTIA

20-30% recuperam 1,5-2 anos de pós operatório

HSU LK ET AL.1998

Mudança de peso corpóreo - SOS estudo após 10 anos

Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693

73,5% PP >/=20%

3,8% PP >/=20%

27,6% PP >/=20%

35,2% PP >/=20%

Mudanças do estilo de vida - SOS Study após 10 anos

Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693

Ingestão calórica kcal/dia

Atividade física %

Atividade física de trabalho%

PERDA DE PESO APÓS GASTROPLASTIA (BYPASS GÁSTRICO): ATRIBUÍDA A VARIAÇÃO DO GEB

PERDA DE PESO APÓS GASTROPLASTIA (BYPASS GÁSTRICO): ATRIBUÍDA A VARIAÇÃO DO GEB

sexo Paciente 1 Paciente 2

Paciente 3

GEB medido(kcal.d)

1900 2550 1150

Total calorias (kcal.d)

Déficit calórico (kcal)

700

1200

700

1850

700

450

FEURER ET AL. ANN SURG. 1983.

PERDA DE PESO APÓS GASTROPLASTIA: ATRIBUÍDA A VARIAÇÃO DO GEB

PERDA DE PESO APÓS GASTROPLASTIA: ATRIBUÍDA A VARIAÇÃO DO GEB

sexo Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3

Déficit anual(kcal)

438.000 675.250 164.250

Anual perda de peso (kcal)

48,7 75 18,3

FEURER ET AL. ANN SURG. 1983.

Documents

Orientações Nutricionais na Cirurgia Bariátrica. OBJETIVOS DA CIRURGIA Maximizar a perda de peso corporal; Minimizar complicações da obesidade; Estabilizar