Anais do 15 Conclave Odontolgico Internacional de Campinas ISSN 1678-1899- n.104 - Mar/Abr - 2003

UMA ABORDAGEM ORTODNTICA DAS PERDAS DENTAIS PRECOCES* RONALD DE FREITAS PAIXO ** ACCIO FUZIY O aparelho mastigatrio, que parte integrante da face, ter que ser eficiente no exerccio de suas funes, e colaborar para o estabelecimento da harmonia e esttica faciais. Dentro desta filosofia, o papel da Ortodontia-Ortopedia Facial em Odontologia Infantil supervisionar e orientar o desenvolvimento de um aparelho mastigatrio eficiente e equilibrado sob o ponto de vista morfolgico, esttico e funcional. integrar-se com as demais reas no cuidado e no estabelecimento da sade bucal. cuidar da harmonia facial, de um bom relacionamento maxilo-mandibular, de uma correta implantao dos dentes nas bases sseas, do estabelecimento de uma ocluso dinmica e do equilbrio funcional dos seus componentes. A sade bucal engloba um conceito amplo no qual a preveno da crie dental, dos problemas periodontais e dos problemas resultantes por traumatismos dentrios so aspectos bsicos e fundamentais. Necessitamos, no entanto, cuidar tambm do crescimento harmnico da face ( maxila e mandbula ), da correta erupo e implantao dos dentes nas bases sseas e a conseqente obteno de uma ocluso balanceada ( KURT JR et al., 2002). A perda precoce de dentes por crie, traumatismos ou erupo ectpica um dos aspectos que pode interferir diretamente no equilbrio do sistema estomatogntico. Cada elemento dentrio se mantm na sua correta relao oclusal pela ao de foras individuais. Se uma dessas foras for alterada ou removida ocorrem mudanas no relacionamento dos dentes adjacentes com migrao dentria e problemas de espao. de grande importncia o profisssional avaliar os problemas advindos da perda precoce de um dente, afetando a ocluso decdua e conseqentemente a dentadura permanente. Sabe-se que o melhor mantedor de espao o prprio dente, onde dentro de uma harmonia com a musculatura bucal desempenha funes de mastigao, fontica, deglutio e esttica. So tambm responsveis pelo estmulo de desenvolvimento dos maxilares, mantm o espao do dente permanente, contm os antagonistas no plano oclusal, alm de guiar a erupo dos dentes permanentes. FREQUNCIA E FATORES ETIOLGICOS DAS PERDAS DENTAIS PRECOCES Freqncia de dentes decduos perdidos prematuramente A perda prematura de dentes decduos tem sido motivo de estudo e discusso por muitos anos, existindo entre vrios autores duas correntes filosficas distintas, fundamentadas na experincia clnica. Uma delas enfatiza a necessidade do uso de mantedores de espao e a outra assegura que a manuteno pode ser um procedimento dispensvel em muitos casos. Na maioria das crianas seria esperado que a perda precoce de dentes decduos acarretasse problemas de reduo do permetro do arco dentrio, aumentando-se as chances para o estabelecimento de ms ocluses na dentadura permanente. Entretanto, a manifestao desses problemas variar segundo a localizao da perda prematura dos dentes decduos. Assim sendo, diante de perdas localizadas na regio ntero-superior, a manuteno se faz necessria para preencher apenas os requisitos estticos e psicolgicos. No entanto, na regio ntero-inferior, a integridade do arco deve ser preservada a todo o custo e os mantedores so indispensveis. No segmento posterior por sua vez, as perdas prematuras de dentes decduos esto diretamente relacionadas com a ocorrncia de migraes dentrias. Considerando-se a necessidade ou no de manuteno em relao localizao da perda prematura, KRONFELD, em 1953, acompanhou uma amostra de 400 crianas durante 14 anos e observou a perda prematura de 68 primeiros molares decduos e 52 segundos molares decduos e concluiu que havia a necessidade da manuteno de espao em 70% dos casos de extraes de segundos molares, em 51% das perdas prematuras de primeiros molares e em 81% das perdas de caninos. Em um estudo sobre a perda prematura de dentes decduos e seus efeitos no desenvolvimento da ocluso, HOFFDING & KISLING, em 1978, constataram num grupo de 231 crianas com perdas prematuras de dentes decduos que as extraes foram realizadas apenas no arco superior em 32 casos (13,85%), enquanto que no arco inferior houve um total de 97 casos (42%) e em ambos os arcos, em 102 casos (44,15%). Os autores observaram tambm que a porcentagem de dentes perdidos foi: 1) segundos molares inferiores 54,1%; 2) primeiros molares inferiores 50,2%; 3) primeiros molares superiores 29,87%; 4) segundos molares superiores 25,54%; 5) caninos superiores 3,0% e 6) caninos inferiores-2,59%. Etiologia das perdas prematuras de dentes decduos A manuteno da integridade da coroa dentria fundamental para a conservao de espao no arco para a irrupo do dente permanente, sendo que o processo carioso responsvel pela perda parcial ou total da estrutura dentria, e conseqentemente pela perda prematura de dentes decduos. O profissional deve recorrer a todos os recursos necessrios para preservar o elemento dentrio decduo at a sua poca normal de esfoliao, pois o melhor mantedor de espao o prprio dente decduo (LINO, 1990). Assim sendo, podemos compreender que qualquer medida profiltica contra a crie ser uma conduta ortodntica preventiva, e o profissional deve proceder modificando os hbitos, orientando a dieta e higiene e realizando os procedimentos preventivos de aplicao de flor e selantes (CORRA, 1996). Uma vez instalada a crie, a responsabilidade do profissional consiste em devolver aos dentes por meio de restauraes a morfologia adequada das coroas dentrias, respeitando-se as suas anatomias e a relao com os dentes adjacentes e antagonistas. Entretanto, muitas das perdas prematuras podem ocorrer em funo de procedimentos restauradores insatisfatrios, causando a acelerao no processo de rizlise por trauma oclusal. Isto acarretar um problema ainda maior que a irrupo extempornea do dente permanente sucessor que no resistir s solicitaes mecnicas. Outro fator preocupante o trauma dentrio que afeta de 30 a 50% das crianas, sendo que os elementos dentrios mais atingidos so os incisivos superiores, podendo ocorrer a suas perdas prematuras. Segundo CORRA, em 1996, os casos mais comuns de traumas onde ocorrem perdas

____________________ * Prof. Dr. Titular de Ortodontia da Universidade Estadual de Feira de Santana - BA ** Prof. Dr. Adjunto de Ortodontia da Universidade de Marlia SP.

2precoces so as fraturas: 1) coronorradiculares; 2) radiculares e 3) radiculares longitudinais. Destacou ainda o deslocamento total e a intruso do elemento dentrio seguido de anquilose como causadores destas perdas prematuras. Os traumas ainda podem ser classificados segundo CARDOSO & ROCHA, em 2002 em: 1) fraturas coronrias; 2) fraturas radiculares e 3) luxaes. As luxaes representam o trauma que ocorre com maior freqncia na dentadura decdua e as fraturas coronrias e radiculares por sua vez afetam mais a dentadura permanente. Em um estudo realizado na Universidade Federal de Santa Catarina, CARDOSO & ROCHA, em 2002, constataram que do total de 119 crianas que apresentaram traumas dentrios, 71,4% ocorreram na dentio decdua, resultando em 157 dentes traumatizados, ou seja, 69,2%. A incidncia de trauma era ligeiramente maior no gnero masculino, com 51,8% (44 crianas) apresentando 83 dentes afetados (52,9%), em comparao ao gnero feminino, 48,2% (41 crianas), possuindo 74 dentes atingidos (47,1%). O maior nmero de traumas ocorreu entre 1 e 3 anos de idade (50%) e neste intervalo de idades a prevalncia era maior para o gnero feminino em 62,2%, enquanto que para o gnero masculino a maior manifestao foi entre 3 e 5 anos de idade. Do total de crianas avaliadas, 46 (54,1%) apresentava um dente traumatizado; 28 (32,9%) tinham dois dentes com traumas, 11 (12,9%) possuam trs dentes traumatizados, 6 (7,1%) com quatro dentes e 1 (1,2%) tinha cinco dentes. A discrepncia sseo-dentria pode manifestar-se provocando a reabsoro radicular antes da poca normal de esfoliao. Um incisivo lateral decduo freqentemente perdido prematuramente durante a erupo do incisivo central permanente (VAN DER LINDEN, 1986). Este fato tambm pode ocorrer com os caninos decduos, durante a erupo de incisivos laterais com grande dimetro msio-distal e que acabam provocando a reabsoro radicular destes dentes. Os primeiros molares permanentes ao irromperem ectopicamente causam a reabsoro da raiz distal do segundo molar decduo e por conseqncia teremos a perda prematura deste dente (KUROL & JERKLIN, 1988). A incidncia de 3 a 4% da populao sendo mais comum na maxila. Na maioria dos casos observa-se uma reverso do quadro e o primeiro molar irrompe espontaneamente. Porm quando isso no acontece ocorre esfoliao precoce do segundo molar decduo ou torna-se necessria interveno ortodntica para posicionar o dente permanente adequadamente. Nos casos mais graves realiza-se a extrao do dente decduo e a recuperao do espao. Em outras situaes, quando o dente visvel clinicamente, pode-se empregar o fio de lato que deve ser passado na regio interproximal dos dentes envolvidos promovendo a verticalizao do primeiro molar permanente (CORRA et al., 1990). Algumas anomalias dentrias como a odontodisplasia e a displasia ectodrmica mostram alteraes cujos tratamentos conduzem a necessidade de realizar as exodontias prematuras dos dentes decduos acometidos e a implementao de solues protticas (CORRA, em 1996). CONSEQUNICAS DAS PERDAS DENTAIS PRECOCES E MANOBRAS ORTODNTICAS PARA ELIMINAR OU MINIMIZAR OS EFEITOS DESSAS PERDAS As perdas prematuras de dentes decduos e as suas conseqncias tm sido motivo de estudo h muitos anos, sendo que no sculo XVIII, FAUCHARD, em 1796, j havia mencionado que as perdas prematuras de molares decduos causavam irregularidades no alinhamento de dentes permanentes, e no sculo seguinte, HUNTER, em 1839, associou as extraes prematuras de dentes decduos com alteraes no crescimento facial (Mc GREGOR, 1964). Em 1932, BRANDHORST observou que a perda prematura de dentes decduos foi responsvel por 20% de todas as deformidades dentofaciais encontradas. O fechamento do espao aps a perda prematura de dentes decduos uma das preocupaes dos profissionais, pois est diretamente relacionada com a instalao futura de ms ocluses como foi observado por BRAUER, em 1941; WEBER (1949); KRONFELD (1953); OWEN (1971) e GRABER (1974). As principais conseqncias das perdas prematuras de dentes decduos so: 1) migrao de dentes adjacentes para a regio da perda, com consequente fechamento ou reduo do espao destinado irrupo do dente permanente sucessor; 2) encurtamento do arco; 3) extruso do antagonista (VAN DER LINDEN, 1986). A perda pode ainda provocar: inclinaes de dentes adjacentes, favorecendo ao futuro apinhamento dentrio; impaces dos dentes permanentes sucessores; aumento do trespasse vertical; reduo na capacidade mastigatria; distrbios na fontica; instalao de hbitos bucais viciosos e problemas de ordem psicolgica (Figuras 01 A e B).

Figuras 01 A e B Paciente apresentando perda precoce de vrios elementos dentrios decduos com grande alterao da ocluso. Entretanto, segundo VAN DER LINDEN (1986) e WHITE (1987) existem fatores que contribuem para a manifestao das conseqncias, dentre as quais podemos citar: idade em que ocorreu a perda, extenso do espao, altura da cspide do permanente, regio do arco dentrio em que ocorreu a perda prematura do dente decduo, as condies da ocluso local, a relao sagital entre os arcos dentrios, condio de espao no arco dentrio, influncia da lngua e musculatura e poca da perda prematura.

3Considerando-se o local da perda, a necessidade de manuteno de espao difere entre a regio anterior e posterior segundo as diferentes formas e vias de erupo. As foras musculares da lngua e dos hbitos influenciam na perda de espao anterior, enquanto as foras de erupo mostram um maior potencial na modificao do espao na regio posterior (KORYTNIC et al., 1994). Para facilitar a compreenso sobre as possveis alteraes decorrentes das perdas prematuras e as manobras para evit-las sero divididas em: perdas na regio anterior e perdas na regio posterior. Perdas na regio anterior. Os fatores etiolgicos que conduzem as perdas prematuras de incisivos decduos so as cries de mamadeiras, traumas e patologias periapicais. Na maioria das vezes, a perda prematura de dentes decduos na regio ntero-superior, aps o estabelecimento da ocluso geralmente no necessita de aparelhos mantedores de espao, pois no h evidncias de fechamento de espao se os caninos j estiverem irrompidos (McDONALD, 1986 e KORYTNIC et al., 1994). Porm, os mantedores so empregados por motivos estticos; psicolgicos; para evitar a instalao de hbitos bucais deletrios de interposio lingual e suco digital e tambm impedindo os problemas de fonao. Quando a perda de um ou mais dentes decduos ocorre antes da irrupo dos caninos decduos e principalmente nos arcos do tipo II de Baume, a manuteno de espao se torna indispensvel e com o propsito de manter o espao, pois o canino durante a sua irrupo pode provocar a mesializao dos incisivos laterais, ocasionando o fechamento de espao e o dente permanente sucessor poder ter o seu espao de irrupo reduzido e, em muitos casos havendo a futura necessidade da reabertura do espao e tracionamento deste elemento dentrio na poca oportuna. Nesta situao imperiosa a utilizao do mantedor de espao que ir impedir a ocorrncia destes transtornos e, no entanto, no deve interferir com o crescimento e desenvolvimento normal dos arcos dentrios (Figuras 02 A e B).

Figuras 02 A e B Apresentando paciente com perda precoce dos incisivos centrais superiores decduos e aps a instalao de um aparelho ortodntico removvel para manuteno do espao e permitir o equilbrio esttico-funcional. No arco inferior a perda prematura de incisivos decduos acarreta a reduo no permetro do arco em decorrncia do rompimento do equilbrio entre a musculatura do lbio e lngua. Isto ainda pode ser agravado pela presena de hbitos bucais indesejveis de suco digital e do lbio inferior, em que a presso exercida pela musculatura movimentaria os dentes para a lingual. Os caninos decduos dificilmente so perdidos por processos cariosos, sendo que a principal causa de suas perdas prematuras a reabsoro precoce de suas razes que geralmente ocorrem diante da irrupo de incisivos laterais volumosos em arcos dentrios caracterizados pela discrepncia osso-dentria. Na perda prematura de um canino superior em um arco dentrio com desenvolvimento normal, deve ser incorporado um mantedor de espao para se evitar o desvio da linha mdia em decorrncia da presso do lbio superior. Porm, quando esta perda ocorre durante a irrupo do incisivo lateral, isto comprova a existncia de discrepncia sseo-dentria negativa, sendo recomendada a execuo da exodontia do canino do lado oposto. A perda de caninos inferiores mais crtica e merece uma ateno especial, principalmente diante das foras musculares atpicas como nos casos de hipertonicidade do mentoniano e orbicular inferior, onde fatalmente ir ocorrer a inclinao lingual dos incisivos inferiores com a conseqente reduo do permetro do arco (Figuras 03 e 04). Nesta condio indispensvel utilizao do mantedor de espao do tipo arco lingual de Nance com uma extenso de fio soldada e adaptada na face distal do incisivo lateral para impedir o seu movimento para a distal.

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Figura 03 Paciente apresentando perda precoce do canino decduo inferior por erupo ectpica do incisivo lateral, com acentuada perda de espao.

Figura 04 Radiografia panormica do caso anterior evidenciando que no h espao para erupo do canino permanente e a inclinao dos incisivos para o lado da perda. Normalmente nos deparamos diante da situao clnica em que os pais mostram-se apreensivos com a perda prematura dos dentes anteriores do seu filho e geralmente, temos que recorrer construo e instalao de um aparelho mantedor de espao esttico-funcional, que no somente ir manter o espao da extrao quanto ir restabelecer a esttica e a funo mastigatria e tambm impedir a ocorrncia de um hbito de interposio lingual ou mesmo a funo muscular inadequada. Mc DONALD & AVERY, em 1986 aconselharam que diante da perda prematura de dentes decduos na regio anterior seria mais indicado o emprego de prteses fixas temporrias, pois independe da cooperao do paciente quanto ao uso do sistema. Perdas na regio posterior O processo carioso a causa principal de perdas prematuras de molares decduos, e no BRASIL este fato se deve, principalmente aos problemas scio-econmicos associados ao conceito popular de que dentes decduos no so importantes, pois sero substitudos por dentes permanentes. Alguns profissionais limitam-se a realizar as exodontias no implementando nenhuma forma de manuteno de espao, ou os responsveis pela criana no manifestam interesse por qualquer abordagem deste tipo (KORYTNIC et al., 1994). As migraes dentrias ocorridas aps as perdas prematuras de molares decduos resultaro em ms ocluses com reduo na eficincia mastigatria e em algumas situaes clnicas desviando a posio de erupo dos dentes permanentes. Na literatura ortodntica, a grande maioria dos autores acredita que as perdas prematuras de primeiros molares decduos iro produzir conseqncias menos graves para o desenvolvimento da ocluso do que as perdas de segundos molares decduos. E isto justificvel pelo fato de que os primeiros molares decduos posicionam-se anteriormente aos segundos, que diante das perdas dos primeiros molares decduos, bloqueiam em parte o movimento mesial dos primeiros molares permanentes; ao passo que a perda dos segundos molares decduos deixa o espao livre para o movimento dos primeiros molares permanentes, ocorrendo um rpido fechamento de espao e reduo no permetro do arco dentrio. Algumas situaes devem ser avaliadas com relao perda prematura do primeiro molar decduo, assim sendo McDONALD & AVERY, em 1986, observaram que quando esta perda ocorria durante a irrupo ativa do primeiro molar permanente, o segundo molar decduo seria mesializado

5para o espao do primeiro molar decduo em funo da fora eruptiva do primeiro molar permanente. Da mesma forma seria esperado que ocorresse o deslocamento distal do canino decduo se a perda do primeiro molar acontece durante a irrupo do incisivo lateral permanente. O espao aberto pela migrao dentria pode favorecer a manifestao da inclinao lingual de incisivos e o aumento do trespasse vertical (Figura 05).

Figura 05 Mostrando perda precoce do primeiro molar decduo inferior e migrao do canino decduo para o espao criado. Diante da perda prematura de primeiros molares decduos, inicialmente deve-se avaliar o estgio de desenvolvimento do dente permanente sucessor e na seqncia deve ser feita anlise da condio de espao no arco dentrio e uma vez definida a necessidade da colocao de um mantedor de espao, a opo poder ser um arco lingual de Nance, uma banda-ala ou um aparelho esttico-funcional. A perda prematura de segundos molares decduos poder provocar a inclinao mesial do primeiro molar permanente, principalmente quando este ainda no tenha irrompido, causando a impaco do segundo pr-molar (DAVEY, 1962; Mc DONALD & AVERY, 1986; KORYTNIC et al., 1994, CRREA, 1994) (Figuras 06 A, B e C).

Figuras 06 A, B e C Mostrando um caso de perda precoce do segundo molar decduo por erupo ectpica do primeiro molar permanente, onde foi utilizado aparelho removvel para recuperar o espao. Na maxila, o primeiro molar permanente migrar para a mesial ocupando totalmente ou parcialmente o espao da perda do segundo molar decduo. Na mandbula, essa migrao no to acentuada, entretanto, o tratamento mais complexo pela dificuldade inerente a recuperao de espao no arco inferior (BARBER, 1982). Tipos de aparelhos mantedores de espao e tcnica de construo simplificada Banda-ala A banda-ala um aparelho mantedor de espao fixo e no funcional, pois preserva apenas o espao do dente decduo perdido, porm no restabelece a funo mastigatria e tambm no impede a extruso do antagonista. Visando eliminar o problema dos aparelhos convencionais que impossibilitavam o movimento fisiolgico do canino decduo para a distal e vestibular durante a irrupo do incisivo lateral, RAPP & DEMIROZ, em 1983, descreveram uma modificao na banda-ala que ao invs de contornar a face distal do canino, criou um plano reto que permitia a movimentao deste dente. Este aparelho convencionalmente indicado para os casos em que o espao da perda prematura no muito extenso, principalmente na perda unilateral de primeiro e segundo molar com o primeiro molar permanente presente. Inicialmente para a sua construo feita a seleo e adaptao da banda ortodntica no primeiro molar que servir de sustentao ao aparelho. Na seqncia, procede-se com a moldagem e transferncia da banda previamente adaptada ao molde para a obteno do modelo de trabalho. Posteriormente, empregando-se o alicate 139 faremos no centro de um segmento de 6,0cm de fio ortodntico de ao inoxidvel de dimetro 0,9 ou 1,0 mm, uma curva suave para adaptao na face distal do primeiro molar decduo. As extremidades do fio so dobradas em direo distal para ajustarse no centro da banda, nas faces vestibular e lingual do primeiro molar permanente.

6Para melhor adaptao da ala dever ser feita um pequeno contorneamento no sentido crvico-oclusal no segmento da ala que fica entre molar decduo e o primeiro molar permanente. Na seqncia, poderemos realizar nas extremidades da ala uma dobra suave em sentido cervical para um ajuste perfeito na face distal do molar decduo. A ala pronta fixada na correta posio no modelo de trabalho para a soldagem, acabamento e polimento, estando adequada para a cimentao no primeiro molar permanente (Figura 07).

Figura 07 Aparelho ortodntico fixo mantedor de espao tipo banda ala Coroa-ala A coroa-ala um aparelho mantedor de espao fixo e no funcional, possuindo as mesmas vantagens e desvantagens da banda-ala, porm sendo indicado paras aquelas situaes em que dente suporte estiver comprometido por cries e, portanto mais frivel. A coroa oferecer uma resistncia maior ao conjunto. Os passos de construo so semelhantes ao aparelho banda-ala, iniciando-se com a remoo do tecido cariado e adaptao da coroa para a obteno do modelo de trabalho. As fases subseqentes de construo da estrutura de fio, soldagem, acabamento e polimento so similares tcnica de confeco da banda-ala (Figura 08).

Figura 08 Aparelho ortodntico fixo mantedor de espao tipo coroa ala. Arco lingual de Nance O arco lingual de Nance um aparelho mantedor de espao fixo do tipo arco e no funcional, sendo indicado principalmente para os Casos De perdas prematuras e bilaterais de molares decduos e preferencialmente com os primeiros molares permanentes irrompidos. um aparelho de fcil construo e adaptao, no interferindo com o crescimento da maxila e mandbula e tambm no comprometendo a erupo dos permanentes sucessores. O grande inconveniente deste tipo de aparelho que no apresentando a ocluso com os dentes antagonistas no evita a extruso dos mesmos e conseqentemente no restabelece a funo mastigatria. Outra desvantagem que pela extenso do arco lingual poder ocorrer com maior facilidade a distoro do segmento de fio pela ao da fora mastigatria. A construo deste aparelho principia-se pela adaptao das bandas ortodnticas nos primeiros molares permanentes e a realizao da moldagem. Na seqncia as bandas so transferidas para o molde e obtido o modelo de trabalho. Para a construo do arco utilizamos o fio de ao inoxidvel 1,0 mm, sendo inicialmente a curvatura incisal que dever se estender de canino a canino do lado oposto. Na face distal do canino realizada uma dobra para a cervical e para a lingual com o propsito de aliviar a regio das faces linguais dos dentes posteriores permitir o espao para a irrupo dos dentes permanentes sucessores. As extremidades do arco so conduzidas em direo distal para a adaptao no centro das bandas dos primeiros molares permanentes. O arco lingual concludo deve ser posicionado no modelo de trabalho e fixado com gesso para a realizao da soldagem, acabamento e polimento.

7O aparelho pronto levado cavidade bucal para se avaliar a adaptao nas bandas dos primeiros molares e na seqncia deve ser cimentado (Figura 09) .

Figura 09 Aparelho ortodntico fixo tipo arco lingual Boto palatino de Nance O boto palatino de Nance um aparelho mantedor de espao fixo e no funcional, sendo indicado para as perdas mltiplas e bilaterais de molares decduos superiores. Para a sua construo, inicialmente feita a seleo e adaptao das bandas ortodnticas dos primeiros molares permanentes e a realizao da moldagem. As bandas devidamente ajustadas so transferidas para o molde e obtido o modelo de trabalho. Na seqncia feita uma curvatura em um segmento de 7,0 cm de fio de ao inoxidvel 1,0 mm para a adaptao na regio anterior do palato, abaixo das rugosidades palatinas , porm permanecendo afastado 2,0 mm do palato, para deixar o espao suficiente para o corpo de resina acrlica. Posteriormente as extremidades do fio so dobradas em direo distal para adaptao no centro das bandas dos primeiros molares permanentes. O arco construdo fixado na posio correta, para proceder com a soldagem, acabamento e polimento. O aparelho corretamente finalizado testado na cavidade bucal e ento poder ser cimentado nos primeiros molares permanentes (Figura 10).

Figura 10 Aparelho ortodntico fixo tipo boto de nance Aparelho mantedor esttico-funcional O aparelho mantedor esttico-funcional um aparelho removvel e funcional, pois alm de manter o espao da extrao do dente decduo, restabelece a funo mastigatria e impede a extruso do antagonista. Outra grande vantagem deste tipo de aparelho a devoluo da esttica ao paciente, e, portanto, favorvel para a reintegrao da criana em seu meio social. Pode ser indicado para os casos de perdas prematuras de dentes decduos anteriores e posteriores uni ou bilateralmente. Aps a obteno de um modelo de trabalho preciso so construdos os grampos de reteno do aparelho. Na seqncia feita a moldagem de um paciente ou modelo que contenha o dente decduo que ser utilizado como um padro para a obteno do dente que ser incorporado no aparelho mantedor no local da perda prematura. O espao no molde referente a este dente preenchido com resina de cor 61 e aps a polimerizao da resina, o dente removido do molde e os excessos so desgastados e o acabamento e polimento so efetuados. Posteriormente, o dente posicionado no modelo de trabalho para a conferncia da perfeita adaptao no espao da perda prematura. Os grampos de reteno so fixados em posio com cera pegajosa e os modelos de trabalho superior e inferior podem ser montados em um articulador para a obteno da relao adequada dos dentes superiores e inferiores. Durante a acrilizao o dente previamente confeccionado posicionado no local da perda, respeitando-se os pontos de contato com os dentes adjacentes e o nvel oclusal com o antagonista. Aps a fase de acabamento e polimento o aparelho estar pronto para ser empregado pelo paciente (Figura 11).

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Figura 11 Aparelho ortodntico removvel mantedor de espao do tipo esttico-funcional Consideraes finais O presente captulo mostrou as conseqncias das perdas dentais precoces e formas de atenu-las ou mesmo solucion-las. Cabe ao cirurgio dentista adquirir conhecimentos e adestramento para atuar nesse segmento, de forma que uma maior parcela da populao possa ser beneficiada.

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