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Este documento parte de una iniciativa ciudadana para
contribuir al abordaje de la pandemia en Paraguay.
El mismo se denomina “DISMINUCIÓN DEL IMPACTO DEL
COVID-19 A TRAVÉS DE LA GESTIÓN BIDIRECCIONAL DEL
RIESGO EN LA EMERGENCIA” y consta de dos cuerpos: un Plan
de Gestión del Riesgo y un Plan Táctico.
La presente entrega expone un borrador del primero de éstos
y, por tanto, es susceptible de modificaciones o ampliaciones
posteriores de cara a la propuesta global.
La propuesta está siendo desarrollada por un equipo
multidisciplinario de profesionales, varios de ellos ex becarios
del programa Becal, docentes de la Universidad Nacional de
Asunción y de la Universidad Católica de Alto Paraná y se
encuentra en etapa de validación con distintos sectores de la
sociedad.
A la fecha cuenta con el apoyo institucional del Programa de
Becas Carlos Antonio López –BECAL-, la Dirección General de
Desarrollo y Planificación de la Universidad Nacional, la
Facultad de Arquitectura, Diseño y Arte de la UNA; la Unidad de
Proyectos de la FADA UNA; las organizaciones no
gubernamentales Techo Paraguay y Hábitat para la
Humanidad Paraguay y el estudio de arquitectura social Oficina
Comunitaria de Arquitectura –OCA-.
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EQUIPO RESPONSABLE
Plan de gestión del riesgo –PGR- y Plan táctico
Msc. Arq. Evelyn Madelaire
(FADA UNA / EPSEB UPC / FADU UNL); Ex Becaria Becal; Docente / Docente técnico
FADA UNA; Coordinadora general Unidad de Proyectos FADA UNA.
Arquitectura, Planificación Estratégica y Gestión Urbana.
Validación del PGR y Plan Táctico
Msc. Ing. Amb. María Eugenia Alderete (FCA UNA / Universidad de Salamanca).
Gestión Ambiental.
Arq. Jesús Britos (FADA UNA); Docente FADA UNA.
Arquitectura y Urbanismo.
Msc. Abog. Francisco Cano (FDSC UNC / Universidad de Sydney); Ex Becario Becal.
Educación y Derechos Humanos.
Msc. Arq. Christa Domaniczky (FADA UNA / ETSAB UPC); Ex Becaria Becal.
Arquitectura y Sostenibilidad.
Arq. Esther Machuca (FADA UNA); Docente FADA UNA.
Arquitectura, Gestión Cultural y Patrimonio.
Esp. Ing. Magalí Romero (FI UNA / EESC USP).
Infraestructura de Transporte.
Msc. Econ. Raúl Vega (FCE UNA / Aix-Marseille Université); Ex Becario Becal.
Economía, Medio Ambiente, Energía y Transporte.
Msc. Arq. Katia Velázquez (FAU UDC / ETSAB UPC); Docente UCA –AP / UPE; Ex Becaria
Becal.
Arquitectura y Sostenibilidad.
Arq. María José Garcete (FADA UNA).
Arquitectura.
Univ. Olivia Cabral (FADA UNA).
Arquitectura.
Univ. Laura Dos Santos (FADA UNA).
Arquitectura.
Univ. Gabriela Fernández (FADA UNA); Unidad de Proyectos FADA UNA.
Arquitectura y Diseño Urbano.
Univ. Tattiane Samaniego (FADA UNA); Unidad de Proyectos FADA UNA.
Arquitectura y Procesos Participativos.
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Plataforma y comunicación
Lic. Ignacio Cano (UTN-FRC, UNIR-ESP, Canosys)
DA. Ricardo Ovelar (Director creativo)
Revisión
Dr. Luis Valiente (Médico Familiar y Fisiólogo hormonal);
Director Médico del Cuerpo de Paz de los Estados Unidos de América.
Dr. Juan Pablo Monte Domecq (Cirujano de Trauma / Docente UP);
Hospital del Trauma FCM UNA.
Hospital Distrital TRP MSPy BS, Cirujano de Guardia.
Sanatorio La Costa UTI Adultos, Médico de Guardia.
Sanatorio Santa Julia UTI Adultos, Médico de Guardia.
Msc. Quím. Jorge Madelaire (FCQ UNA / USC); Ex Becario Unión Europea;
Director General de Planificación y Desarrollo UNA.
Prof. Arq. Ricardo Meyer (FADA UNA);
Decano FADA UNA.
Arq. Laura Latorre (FADA UNA); Ex Docente FADA UNA;
Consultora del BID en temas de Diseño Participativo y Programación Arquitectónica
de Unidades de Negocios Tecnológicos e Inmobiliarios.
Arq. Araceli Duré (FADA UNA);
Temas urbanos y Planificación Estratégica, Unidad de Proyectos FADA UNA.
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Indice
Disminución del impacto del Covid-19 a través de la gestión bidireccional
del riesgo en la emergencia ..................................................................................................... 9
Acerca de la propuesta y del proceso de trabajo ....................................................................................................... 9
Acerca de la gestión del riesgo en desastres o emergencias ............................................................................. 11
Acerca de la gestión bidireccional ...................................................................................................................................... 12
Plan de gestión del riesgo Covid-19, Paraguay .......................................................... 14
1. Conocimiento del riesgo: identificación el impacto estimado ............................................................. 14
1.1. La llegada y las medidas de choque ................................................................................................................ 14
1.2. Escenario para Paraguay .......................................................................................................................................... 15
1.3. Interpretación de los resultados ......................................................................................................................... 17
2. Reducción del riesgo: reducción del frente de ataque y extensión el impacto en el tiempo
18
2.1. Reducción del frente de ataque ......................................................................................................................... 18
2.1.1. Dos conceptos –mitigación y supresión ................................................................................................. 18
2.1.2. La sostenibilidad del proceso: análisis del fenómeno .................................................................. 19
2.1.3. La sostenibilidad del proceso: variables de segmentación .................................................... 22
2.2. Interpretación de los resultados ........................................................................................................................ 27
2.3. Extensión del impacto en el tiempo: planificar un contagio “tranquilo y ordenado” ...
....................................................................................................................................................................................................... 29
2.3.1. Conclusiones ................................................................................................................................................................ 34
3. Manejo de desastres: ataque a la emergencia ............................................................................................... 39
3.1. El enfoque bidireccional ........................................................................................................................................... 39
3.2. El plan táctico .................................................................................................................................................................... 39
3.3. La plataforma ..................................................................................................................................................................... 41
Reflexiones finales ....................................................................................................................... 42
Bibliografía ....................................................................................................................................... 44
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Indice de tablas
Tabla 1_ Aproximación país, medidas homogéneas promedios globales ................................ 16
Tabla 2_ Aproximación Asunción + Central, medidas homogéneas ............................................ 16
Tabla 4_ Segmentación país según rango etario y área urbana .................................................... 27
Tabla 5_ Segmentación Asunción + Central según rango etario ................................................... 27
Tabla 3_ Análisis del mercado laboral urbano según sector y categoría del trabajo ...... 32
Tabla 6_ Aproximación país, medidas homogéneas vs heterogéneas tras segmentación
.......................................................................................................................................................................................................... 37
Tabla 7_ Aproximación país, medidas homogéneas vs heterogéneas, promedios por
grupo de edad – Escenario Conservador ......................................................................................................... 37
Tabla 8_ Aproximación Asunción + Central, medidas homogéneas vs heterogéneas tras
segmentación ....................................................................................................................................................................... 37
Tabla 9_ Aproximación Asu + Central, promedios por grupo de edad – Escenario
Conservador ........................................................................................................................................................................... 38
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Indice de abreviaturas
OMS Organización Mundial de la Salud
ONU Organización de las Naciones Unidas
MSP y BS Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social
BID Banco Interamericano de Desarrollo
UNA Universidad Nacional de Asunción
IICS Instituto de Investigación en Ciencias de la Salud
DGEEC Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censos
EPHC Encuesta Permanente de Hogares Continua
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
Ro Número de reproducción
PCR Reacción en cadena de la polimerasa.
IFR Por sus siglas en inglés, Infection Fatality Rate, relación entre
contagiados y número de muertes.
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Disminución del impacto del Covid-19 a través de la
gestión bidireccional del riesgo en la emergencia
Acerca de la propuesta y del proceso de trabajo
La propuesta parte como una investigación, en un principio del campo del urbanismo
y de la arquitectura, que buscaba reflexionar acerca de la repercusión que el Covid-19
tendría en las urbes y, en consecuencia, sobre qué ciudad surgiría de la crisis y cómo
cambiarían las interacciones en éstas.
Como punto de partida, el análisis comparativo del fenómeno evidenció la expresión
predominantemente urbana del mismo que demanda las densidades de las ciudades
y de la dinámica de sus interacciones sociales para propagarse a las velocidades que
viene haciéndolo.
A continuación, la necesidad de ponerlo en relación a América Latina, en general, y a
Paraguay, en particular, como contexto en el que se desarrolla, condujo al
cuestionamiento acerca de las políticas más populares que venían siendo
implementadas por los países de manera casi homogénea. Latinoamérica es la región
más urbanizada, la más desigual y la de mayor crecimiento del mundo [1] situación que
se traduce en la informalidad de los asentamientos y cordones de pobreza.
A raíz de lo expuesto surgieron numerosas interrogantes: ¿A situaciones heterogéneas,
responderían las medidas homogéneas con suficiencia? ¿Cómo se aplicaría el
“quédate en casa”, el “distanciamiento”, y el “aislamiento” en entornos informales con
alto déficit habitacional, precariedad y hacinamiento? ¿Cómo hacer efectivo el “lavate
las manos” cuando el dilema radica en comprar un jabón o alimentar a la familia?
En adición a lo anterior y considerando a las ciudades como espacios de naturaleza
tripartita (político-institucional, urbano-territorial y socio-cultural) como escenario en el
que esto sucede, ¿Existiría desde la gestión, el análisis del territorio y el de su población,
alternativas que contribuyan a la reducción del impacto de la enfermedad capaces de
complementar los esfuerzos que viene desarrollando el gobierno en materia de salud?
Dicho esto, el replanteo de las preguntas supuso la reorientación de los objetivos y en
lo expuesto se explica un equipo integrado por profesionales de urbanismo,
arquitectura, ingeniería y economía abordando un tema principalmente de salud,
aunque no exclusivo.
En palabras del Dr. Guillermo Sequera, actual Director General de Vigilancia de la Salud,
“Si asociar los problemas de salud y muerte de una sociedad a conductas individuales
ya es un problema en sí, otro más grande es pretender que las soluciones vengan solo
desde los servicios sanitarios. Querer esto es buscar tapar el sol con un dedo. Si en la
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actualidad hay muchos infartos, el abordaje no es sólo mejorar la carencia de unidades
estatales que presten atención coronaria. Es apuntar al modo de vida de la población,
a qué se come hoy, a cómo se vive hoy. El modo de vida está configurado por el entorno
en que se vive, por tanto es ahí donde hay que buscar problemas y soluciones” [2].
Para evitar los sesgos que las áreas de formación de los integrantes del equipo
pudieran representar en relación a la amplitud y alcance de lo propuesto, se buscó en
el proceso la validación del mismo en distintos sectores, como también la revisión por
parte de profesionales de otras áreas pertinentes.
A efectos de la validación se sostuvieron reuniones con distintas instituciones
gubernamentales, académicas y organizaciones con invaluables aportes de sus
autoridades y miembros, entre las que se pueden citar: el Ministerio del Interior; el
Instituto de Investigación de Ciencias de la Salud –IICS-, la Dirección General de
Planificación y Desarrollo; la Dirección General de Investigación Científica y
Tecnológica; la Dirección de Postgrado y Relaciones Internacionales, todas las
anteriores parte de la Universidad Nacional de Asunción. Además, un soporte
interesante desde la interdisciplinariedad fue el conjunto de reuniones con
responsables del Programa de Becas Carlos Antonio López –BECAL-, como también
con sus ex becarios de las áreas de urbanismo, educación y salud mental. Desde un
punto de vista técnico y operativo, el Decanato de la Facultad de Arquitectura, Diseño
y Arte de la UNA; Techo Paraguay; Hábitat para la Humanidad Paraguay; Oficina
Comunitaria de Arquitectura –OCA-; y la Agrupación Especializada de la Policía
Nacional. A todos ellos y a los revisores, la gratitud del equipo.
A la fecha de publicación cuenta con el apoyo del Programa de Becas Carlos Antonio
López BECAL; la Dirección de Planificación y Desarrollo de la UNA; la Facultad de
Arquitectura, Diseño y Arte de la UNA; la Unidad de Proyectos de la FADA UNA; las
organizaciones no gubernamentales TECHO Paraguay y Hábitat para la Humanidad
Paraguay, y el estudio OCA.
Cabe destacar que éste no es proceso concluido ni cerrado y que quedan reuniones ya
acordadas en instancias ministeriales y no gubernamentales aún por desarrollar,
además de revisiones pendientes por parte de profesionales del área de salud.
Finalmente, es importante entender que el Covid-19 ha demostrado que lo único cierto
es que no hay certezas, por tanto, las características de la pandemia demandan de éste
y de todos los equipos abocados a contribuir con la lucha contra el virus, flexibilidad y
rapidez a la hora de tomar decisiones –o retractarlas-.
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Acerca de la gestión del riesgo en desastres o emergencias
El abordaje de la gestión del riesgo tiene un objetivo claro -previsión, reducción y
control de la emergencia-. En este caso particular, disminuir el impacto del Covid-19 en
Paraguay. A los efectos, resultan claves tres factores: el conocimiento del riesgo, la
reducción del mismo y, finalmente, el manejo de desastres [3].
El primero permitirá conocer a cabalidad que tan vulnerables -o susceptible de verse
afectados- resultan un territorio, su sociedad o sus sistemas ante una amenaza, es
decir, ante un peligro latente natural, causado o inducido de manera accidental. Para
ello es necesario, conocer el impacto estimado para el país, acorde a las estadísticas
globales, e interpretar esos números.
El segundo implicará la intervención dirigida a acotar o modificar el riesgo existente o
las condiciones que lo propician de cara a reducir la amenaza y exposición al riesgo y
mitigar sus efectos. En el caso paraguayo, luego de saber el frente de ataque, intentar
acortarlo, segmentarlo y extenderlo en el tiempo, de forma tal a plantear estrategias
que permitan un proceso sostenible y de mitigación controlada teniendo en cuenta las
características de la amenaza puestas en relación a las variables que inciden
localmente.
El tercero, en realidad comprende la gestión del riesgo para responder durante la
emergencia, y la preparación para la recuperación posterior. Esta última caracterizada
por la “disrupción de la normalidad” funcional u operativa de una sociedad causada, en
este caso, por el Covid-19, situación que obliga a una reacción rápida por parte del
Estado y la sociedad. En este, aspecto, para el “durante”, resulta clave priorizar las
acciones y establecer una plataforma de gestión de las mismas en los distintos niveles
de intervención posibles.
Finalmente, respecto al después, el Covid-19 no da tregua y pensarlo será una tarea en
el futuro cercano. No obstante, es importante recordar aquello que escribiría Allan
Levell, “si bien las sociedades se conmueven tras la ocurrencia de un desastre de gran
magnitud, tan pronto son superados los efectos coyunturales de la crisis se olvidan las
conexiones entre desastres y desarrollo y se continúan propiciando modelos que
obtienen innegables logros en crecimiento económico a corto plazo pero que tienen
un tremendo coste en términos de acumulación de riesgos ante desastres” [3].
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Acerca de la gestión bidireccional
La propuesta se plantea desde un enfoque de gestión bidireccional “top down –
bottom up”1, que además de las acciones institucionales establecidas por el gobierno
da espacios a iniciativas ciudadanas con el fin de aprovechar las inteligencias y
capacidades colectivas. Cabe aclarar que, no se trata de sustituir o reemplazar las
medidas generales sino de complementarlas y fortalecerlas con otras específicas para
la optimización de los resultados.
Definidas las líneas estratégicas de gestión del riesgo se propone el trabajo en tres
aristas; la prevención -para la reducción de la exposición y las probabilidades de
contagio-; el combate -para la mitigación del impacto en el sistema sanitario y la
sostenibilidad del proceso en términos socio-económicos; y, el control y monitoreo de
todas las acciones. Lo anterior, desde tres componentes: el político-institucional; el
urbano territorial; y el socio-económico-, con un rol activo, tanto de los diferentes
niveles de gobierno, como de la sociedad civil organizada.
Para poder hacerlo se propone un esquema abierto y colaborativo, factible de ser
enriquecido progresivamente por las experiencias individuales que nos permitan
comprender los fenómenos puntuales de las pequeñas interacciones para controlar
los efectos globales –nacionales- derivados de éstas. [4]. Esto parte de la visión de la
ciudad y su sociedad como un “sistema de sistemas en el que conviven diferentes
modelos urbanos y realidades sociales de manera simultánea” y que demandan una
suma de estrategias capaces de operar en diferentes escalas y contextos para reducir
el riesgo y desacelerar el contagio [4].
En este punto, es pertinente hacer hincapié en la importancia de la responsabilidad
individual en el bien colectivo, por lo que resulta imperiosa la necesidad de acelerar los
procesos de concienciación que posibiliten una transformación cultural en materia de
hábitos. En este aspecto, una vía podría ser el involucramiento de la sociedad
paraguaya con la causa –que puedan participar activamente en la solución, para que
abanderen la misma como suya, al punto de convertir el control social en el principal
mecanismo de monitoreo y éxito “a pie de calle”.
1 Top down: “De arriba para abajo” La política es puesta en marcha a través de una cadena de mando en la que niveles superiores establecen unos mensajes de política y los niveles inferiores acatan las decisiones de sus superiores. Las relaciones entre los diferentes niveles se basan en el ejercicio de la autoridad vertical con objetivos claramente definidos, de manera que el desempeño de las agencias puede ser medido para asegurar el cumplimiento de los propósitos definidos. Bottom up: “De abajo para arriba” Más abierto, flexible y resiliente capaz de responder a las particularidades del contexto y acorde a las necesidades específicas, como una suma de pequeñas acciones llevadas a cabo por los ciudadanos en sus vidas diarias resultado de un estudio empírico basado en la observación directa de las actividades y realidades cotidianas.
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Finalmente, cabe considerar la premisa de que el riesgo reviste condiciones
cambiantes y más bien dinámicas, dependiendo del impacto de la amenaza en
relación a las vulnerabilidades de los procesos sociales, económicos y político, razón por
lo cual, pensando en términos de replicabilidad, se establece una aproximación flexible
y adaptable. No hay respuestas, solo caminos probables de los cuales se desconoce la
llegada, ante eso, esto pretende ser un aporte entre tantos en la búsqueda de
mitigación del riesgo y su impacto.
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Plan de gestión del riesgo Covid-19, Paraguay
1. Conocimiento del riesgo: identificación el impacto estimado
1.1. La llegada y las medidas de choque
El Covid-19 en América Latina desembarcaba algo tarde en relación a las demás
regiones del mundo, permitiendo observar con cierta distancia las medidas adoptadas
por los diferentes gobiernos para hacer frente al virus que se expandía a una velocidad
exponencial y que, básicamente, pueden ser resumidas en dos, las de choque, por un
lado, y las incrementales, por otro.
El primer caso detectado en Latinoamérica se dio en Brasil el 26 de febrero del 2020; la
primera muerte, el 7 de marzo en Argentina [5], misma fecha en que el Ministro Julio
Mazzoleni anunciaba el primer positivo en Paraguay [6], el mismo que apenas tres días
después, y con dos casos confirmados, dispondría la implementación de acciones
preventivas2 [7] que según lo establecido conducirían a: la suspensión de todos los
eventos públicos y privados de concurrencia masiva y a la de todo tipo de actividades
en lugares cerrados; a la realización de los eventos deportivos sin público; y a la
interrupción de actividades educativas en todos los niveles por un periodo de quince
días [8], acciones calificadas por el Presidente de la República como “rígidas y drásticas”
pero necesarias [7], ya que fueron asumidas incluso un día antes que el Covid-19 fuera
declarado pandemia por la OMS [9].
Dicho esto, claro está que en Paraguay se optó por medidas de choque con bastante
determinación, las cuales fueron reforzadas el 17 de marzo3 disponiéndose “el
aislamiento preventivo general de la población en carácter de cuarentena sanitaria en
el territorio nacional (…) entre las 20:00 y las 04:00, hasta el 24 de marzo” [10]; e
incrementadas a aislamiento total con restricción de circulación al mínimo, limitado a
emergencias o situaciones de necesidad como comprar alimentos, ir a la farmacia, o
concurrir a hospitales el 20 de marzo, en principio hasta al 28 del mismo mes y
prolongadas, al 12 de abril [11]. En paralelo, fue decretado la suspensión de vuelos hacia
y desde Europa y el cierre parcial de fronteras hasta llegar a total, incluso impidiendo
el ingreso de connacionales y residentes extranjeros hasta nuevo aviso.
Finalmente, el 9 de abril, el Ejecutivo decretó ampliar el aislamiento preventivo general
desde el 13 hasta el 19 de abril [12], con las excepciones ya establecidas en los decretos
2 Decreto N° 3442, Resolución S.G. N° 90 3 Decreto N° 3456, Resolución S.G. N° 99
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5
anteriores pero añadiendo al sector de las obras civiles al 50% de su capacidad y a su
cadena logística, como primer intento de flexibilización pero agudizando las medidas
restrictivas de circulación para el resto de la población [13]. El mismo 13 de abril, el
Presidente retrocedió la medida estableciendo nuevas restricciones.
1.2. Escenario para Paraguay
Se parte del estudio de la dinámica de dispersión de la pandemia en Paraguay y el
consecuente escenario desarrollado para el país por investigadores de la Facultad
Politécnica de la UNA [14]. El mismo, modeliza y estima valores, específicamente para
el Área Metropolitana de Asunción, a partir de los datos reportados en todo el mundo
-excepto China- para una estrategia de mitigación, basado en el número de
reproducción4 como variable y teniendo en cuenta la cuarentena aplicada, dato que
extrapolaremos a nivel país.
El estudio establece tres escenarios –optimista, conservador y pesimista- en directa
relación al número de reproducción como ya se había mencionado, estableciendo este
valor en 1,5; 2,0; y 3,5 respectivamente, y extrapolando el alcance de la epidemia acorde
al citado estudio para cada valor de reproducción [14]. A su vez, distribuye el total de
contagios en tres tipos de pacientes: i. sin criterio de gravedad; ii. sin criterio de
gravedad con riesgo social; iii. con criterio de gravedad acorde a los promedios globales
de la OMS [15] que sostiene que, si bien la mayoría de las personas no padecerán
complicaciones y sentirán síntomas leves (81%), existe un 14% que requerirá
hospitalización por problemas moderados a severos, y aproximadamente un 5% que
demandará cuidados intensivos. De éstos últimos, menciona el artículo, “la mayoría
requerirá ventilación mecánica”5.
A efectos aclaratorios, del 81% de la población que no revestirá criterio de gravedad, una
porción de ésta se encuentra en situación de riesgo social. Para definir el riesgo social,
se aplica el porcentaje de población en situación de pobreza y pobreza extrema por
considerarlos los más vulnerables en materia socioeconómica6, por un lado, y por otro,
se establecen el número total de personas que demandarán UCI y ventiladores
4 Número de reproducción: Promedio de la cantidad de personas que un infectado transmite la enfermedad. A nivel global se estiman valores entre 2,0 y 3,5 y el artículo establece valores por debajo de 1,5 como ideales. 5 Otros estudios, coincidentes con las declaraciones de las autoridades sanitarias sitúan este número en el 2%. 6 Los más propensos a poseer viviendas con algún déficit, o de vivir en condiciones de hacinamiento, o no poder aplicar todas las medidas de higiene por el costo que representa, entre otros.
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mecánicos necesarios, sobre una base de los posibles casos diagnosticados7 en todo el
desarrollo del proceso sin considerar el factor simultaneidad, por lo que se considera
que para estimar cantidad de unidades a ese número se deberá aplicar un coeficiente
de minoración. Finalmente, y en referencia a las muertes asociadas al Covid-19, para las
estimaciones se consideran la relación del total de casos reales proyectados sobre el
total de las muertes (en inglés llamado Infection Fatality Rate o IFR)8 que a nivel global
se estima un 0,66% [16], a la fecha9 pudiendo este número, acorde a la experiencia de
particular de los países, oscilar.
Tabla 1_ Aproximación país, medidas homogéneas promedios globales
Elaboración propia con datos de la DGEEC / Imperial College [16] / Modelización para Py [14]
Tabla 2_ Aproximación Asunción + Central, medidas homogéneas
Elaboración propia con datos de la DGEEC / OMS / Modelización para Py [14]
7 El 10% para los casos diagnosticados se establece de la proporción del subregistro estimado de 10 casos por cada caso confirmado. 8 Entendida desde la relación de los estimados totales sobre las muertes (IFR) no así sobre casos diagnosticados (CFR). 9 02/04/2020
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1.3. Interpretación de los resultados
Antes que nada, es importante resaltar que las conclusiones del mencionado estudio
[14] arrojan que la cuarentena solo retardaría el pico permitiendo ganar tiempo, lo que
considerando las condiciones del sistema sanitario local es ideal. Fuera de eso y dado
que la supresión implementada (hasta el 26 de abril) a corto plazo, sostiene que el único
camino para aplanar la curva en una estrategia de mitigación sería el de reducir el
número de reproducción, enunciando como necesidad para lograr el cometido “un
cambio radical de cultura referente a las interacciones sociales y a las prácticas de
higiene de todos y cada uno de los individuos que conforman esta sociedad” [14].
i. Esto en otros términos, de volver “a la normalidad aprendida” se estaría
enfrentando un escenario pesimista que para el país establece más de
3.100.000 contagiados reales; casi 21.062 difuntos. Esto trasladado a una
suerte de Región Metropolitana conformada por Asunción + Central
representa 1.200.000 casos y 7.920 decesos.
ii. Ahora bien, de volver con medidas de mitigación pero sin nuevos hábitos,
podríamos hablar de un escenario conservador (País: 1.595.588 casos; 10.531
fallecidos | RM: 600.000; 3.960) y finalmente, de hacerlo dentro de “una
nueva normalidad” con una transformación cultural y fuerte control social,
se establecería uno positivo (País: 725.267 casos; 4.787 fallecidos | RM:
260.000; 1.716). En este punto cabe destacar, que en el primer escenario “sin
nuevos hábitos”, el número de reproducción sería más elevado, por ende, la
propagación más acelerada y el pico más cercano en términos temporales,
según las estimaciones [14] situándose aproximadamente en junio. Dentro
de esa “nueva normalidad”, la curva estaría aplanándose, y el pico se situaría
más lejano en el tiempo.
iii. Pese a los esfuerzos del gobierno y al tiempo ganado, en los tres escenarios,
muy por seguro, el sistema sanitario colapsará lo que probablemente
ampliará el índice de mortalidad por la incapacidad de dar respuestas.
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2. Reducción del riesgo: reducción del frente de ataque y extensión el impacto en
el tiempo
Conocido el riesgo y la estimación del impacto global –frente de ataque-, se intentará
en primera instancia, reducir este último y en segunda instancia, planificar un impacto
“tranquilo y ordenado” en el tiempo.
2.1. Reducción del frente de ataque
2.1.1. Dos conceptos –mitigación y supresión
Resulta propicio ahondar en dos conceptos antes de continuar, mitigar y suprimir, y
entender la diferencia entre éstos.
Acorde al MRC Centre for Global Infectious Disease Analysis del Imperial College
London “son posibles dos estrategias fundamentales: (a) mitigación, enfocada en
desacelerar, pero no necesariamente detener, reduciendo la demanda máxima de
atención médica y protegiendo a las personas con mayor riesgo de enfermedad grave
de la infección, y (b) supresión, que tiene como objetivo revertir el crecimiento
epidémico, reduciendo el número de casos a niveles bajos y manteniendo esa situación
indefinidamente” [17]. Hasta el momento las medidas implementadas y vigentes en
Paraguay se podrían clasificar dentro del último concepto.
Pero, cuáles serían los desafíos de éstas en el tiempo. Si bien una política de mitigación
óptima10 podría reducir en dos tercios (2/3) la demanda máxima de atención médica,
aún mitigada, la pandemia resultaría en miles de muertes ya que las mismas sólo se
reducen en la mitad (1/2) y muy probablemente, en sistemas sanitarios colapsados. Por
otro parte, la supresión11, que a priori suena como política tentadora, implica un
paquete de intervención intensiva al menos por 5 meses, o equivalente, para reducir la
transmisión, y posteriormente, medidas de control estricto hasta que esté disponible
una vacuna (18 meses según estimaciones), dado que se predice que ni bien las
medidas sean relajadas la transmisión por efecto rebote retomará su vertiginoso ritmo
[17].
10 Combinan el aislamiento domiciliario de casos sospechosos, la cuarentena domiciliaria de quienes viven en el mismo hogar que los casos sospechosos y el distanciamiento social de los ancianos y otras personas con mayor riesgo de enfermedad grave. 11 La supresión requerirá mínimamente una combinación de distanciamiento social de toda la población, aislamiento de casos en el hogar y cuarentena en el hogar de sus familiares. Es posible que esto deba complementarse con el cierre de escuelas y universidades.
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2.1.2. La sostenibilidad del proceso: análisis del fenómeno
Si bien los debates se han concentrado en los sistemas sanitarios de salud –su
capacidad de respuesta y sus limitaciones-; en las políticas a asumir como gobierno al
respecto; y casi de manera anexa, en los impactos de éstas en la economía, poco se ha
hablado –o propuesto- de cara a la sostenibilidad del proceso para hacer frente a la
propagación del virus luego del periodo de cuarentena.
A los efectos la primera interrogante sería acerca de la estrategia a largo plazo. Este
documento trabaja como opción la mitigación en lugar de la supresión, puesto que
con ésta última poca gente se infecta dejando el riesgo del rebrote latente por un
tiempo indefinido que sólo finalizará cuando haya una vacuna disponible.
Por otra parte, se considera necesario entender y trabajar el concepto de inmunidad
comunitaria, que establece que una persona que ya ha estado contagiada no puede
volver a contagiarse ni transmitir el virus12. Para probarlo, esto demandará llegado el
momento el testeo serológico masivo, fundamental por dos factores: primero, la
cantidad de asintomáticos y, segundo, el bajo índice de muestro de PCR. Esta
alternativa, parece ser válida, menos costosa, más rápida y menos demandante en
insumos y logística [18]. Esta acción permitirá contar con un registro de inmunes que
llegado el momento permitirá flexibilizar las medidas sin temores a rebrotes
descontrolados.
Ahora bien, para lograr un proceso exitoso es necesario encontrar el camino para la
transición de la supresión hacia la mitigación y, partiendo de la base de que habrá que
contagiarse, dar con el mecanismo para que este contagio se dé de manera controlada
y planificada.
Por lo expuesto, y conocido el frente de ataque, la intención es reducirlo y en lo posible
segmentarlo en distintas batallas acorde a la capacidad real del sistema sanitario local.
Para ello es necesario entender el fenómeno en sí mismo, dentro del contexto
paraguayo, e intentar encontrar variables válidas sobre la cual sostener el planteo de
alternativas.
a. Medidas homogéneas para realidades heterogéneas, su proyección en el tiempo
América Latina es la región de mayor crecimiento, la más urbanizada y la más
desigual del mundo, situación extrapolable a prácticamente todos sus centros
urbanos.
12 Supuesto que sólo se confirmará con el tiempo, como también si la inmunidad será de largo alcance. Además, si bien se desconoce el nivel de inmunidad comunitaria necesaria el hecho de por sí desacelera el contagio.
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Esto viene dado por una duplicación de su tasa de urbanización en poco más
de 60 años, pasando del 41 % en 1950 al 80 % en 2015, convirtiéndose, como ya
se mencionó, en la región de mayor crecimiento urbano del mundo y en la más
urbanizada [1].
Dicha expansión sucede en un contexto de crecimiento económico
heterogéneo, escasa o nula planificación en los diferentes niveles de gobierno,
con instrumentos regulatorios débiles, ausencia de control y con un alto índice
de exclusión social como resultado. En otros términos, aproximadamente 1 de
cada 4 latinoamericanos vive en condiciones precarias, sin acceso a servicios
públicos básicos de calidad [1].
En consecuencia, los asentamientos informales albergan –hoy-, entre el 20% y
el 50% de la población de las principales ciudades, operando fuera de las
regulaciones formales de desarrollo urbano [1].
Bajando la lupa, la capital paraguaya –Asunción- es la ciudad más poblada de
Paraguay con 521.559 habitantes, inserta en un sistema mayor que es el Área
Metropolitana con 2.722.668 de habitantes aproximadamente, según
estimaciones de la DGEEC para el 2020 [19].
Acorde a los datos de la Iniciativa de Ciudades Emergentes y Sostenibles del
BID, la urbanización descontrolada del territorio metropolitano en las últimas
décadas se ha dado principalmente bajo la forma de asentamientos precarios
e informales en zonas periurbanas carentes de infraestructura y servicios. El
indicador del déficit de vivienda cualitativo muestra que el 40,5%13 del stock de
viviendas no cumple con los estándares mínimos de habitabilidad (no cuentan
con ambiente para baño y/o cocina), muy por encima del máximo de referencia
teórico (10%) [20].
Estas cifras permiten entrever un grupo de riesgo social para el cual las medidas
del #quedateencasa pueden no desarrollarse en situaciones óptimas14.
Por lo expuesto, este es un factor no menor a considerar partiendo del
razonamiento de que las en la fase de circulación comunitaria, bajo estas
13 Como referencia la densidad poblacional en promedio para Asunción es de 4480 hab/km2, mientras que para el área específica de la Chacarita asciende a 6970 hab/km2. 14 Soledad Núñez, ex Ministra de la Vivienda exponía “En Paraguay, el déficit habitacional total ronda las 800.000 viviendas, afectando a más de 3.000.000 habitantes. De ese número, aproximadamente 100.000 familias requieren la construcción de una vivienda nueva (lo que llamamos déficit cuantitativo) y se da por razones de materialidad, por la existencia de hogares agrupados o por hacinamiento excesivo. Las 700.000 familias restantes se encuentran dentro de lo que se denomina “déficit cualitativo”, es decir, tienen carencia de algún servicio básico o necesitan ampliar y mejorar sus viviendas para que sean consideradas adecuadas. Las cifras elevadas del déficit cualitativo no son exclusividad del Paraguay, el déficit en calidad es un mal de toda América Latina” [26].
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condiciones, el virus encontrará en los estratos populares un nicho de
propagación importante.
Dicho esto, claro está que además al grupo de riesgo por vulnerabilidad propia
de la edad se suma otro importante por sus vulnerabilidades socio-económicas.
b. El Covid-19 como fenómeno urbano.
Nace en Wuhan, capital de la provincia de Hubei y la ciudad más poblada de la
zona central de la República Popular China con 11.895.000 habitantes, con un
área de 8.494 km2 y una densidad de 1.400hab/km215, desde donde se expandió
a 181 países de los 193 reconocidos por la ONU16, con epicentros en movimiento,
de Wuhan a Milán, Madrid, y hoy podría decirse Nueva York, con el común
denominador de ser –todos- áreas urbanas.
Dicho lo cual, por densidad poblacional y por la naturaleza de las interacciones
sociales en la ciudad, las áreas urbanas serán consideradas una segunda
variante de segmentación, sin descuidar las rurales –desde lo preventivo- por
sus vulnerabilidades.
c. La responsabilidad individual y su rol fundamental en el bienestar social.
Desde que inició la ola del Covid-19 los medios y las autoridades en todo el
mundo se han hecho eco de la responsabilidad individual para hacer frente a
una amenaza colectiva instando a los comportamientos sensatos y haciendo
hincapié en que el desenlace dependerá en gran medida de las acciones que
hagamos o dejemos de hacer de manera individual.
Este planteo tiene lógica considerando que la variable de mayor peso es el
número de reproducción en una enfermedad para la cual no existe vacuna y
cuyas medidas principales se basan en el distanciamiento y la higiene, es decir
la conciencia y el hábito.
Tal es el caso de conciencia colectiva en algunas sociedades que apuestan de
manera casi exclusiva a ello como camino para la mitigación. Un ejemplo de
esto, sería la sueca en la que se rechazaron las medidas drásticas apelando a la
responsabilidad personal y alegando que la situación se extenderá por meses17,
razón por la cual apuntan a una difusión “tranquila y cuidadosa” para que el
15 Datos extraídos de https://es.wikipedia.org/wiki/Wuhan 16 Dato extraído el 03 de abril del Coronavirus Resource Center de la Universidad Johns Hopkins el https://coronavirus.jhu.edu/map.html 17 Las únicas medidas que el gobierno del país escandinavo ha tomado ante la pandemia de covid-19 es prohibir las aglomeraciones públicas de más de 50 personas, cerrar las instituciones de educación superior y sugerirles a los trabajadores que trabajen desde casa, si pueden.
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sistema sanitario no se sobrecargue, ya que medidas de supresión o mitigación
fuertes no son consideradas como sostenibles en el tiempo por sus autoridades
[21]. Si bien sus números no son los ideales18, su estrategia se basó casi única y
exclusivamente en lo mencionado, y aun así mantiene mejores estadísticas que
Italia, España o Francia19. Cuanto más eficiente hubiera sido si el gobierno
aplicaba algunas de mitigación más fuertes [21].
Más que emitir juicios de valor lo que se pretende es exponer un abanico de
posibilidades, ya que claro está que las diferencias con el ejemplo mencionado
a nivel socio-cultural son marcadamente acentuadas. No obstante, se podrían
citar casos, sin ser tan extremos como el sueco20, en el que las medidas de
mitigación en combinación con una fuerte responsabilidad social, marcaron la
diferencia. Finalmente, esta es la variable más importante.
2.1.3. La sostenibilidad del proceso: variables de segmentación
Entonces, se establecía como primera variable lo urbano, concepto que implica
densidad habitacional e interacciones distintas a las del área rural y, por otra parte, se
exponía la heterogeneidad de realidades socio-económicas en el país.
Dicho esto, lo primero sería establecer una prioridad territorial para definir frentes que
demandan mayor atención y grupos que en éstos se encuentren en situación de
vulnerabilidad.
a. Estrategias en frentes rurales y urbanos
Las experiencias de otros países han demostrado la importancia de la gestión del
territorio en la lucha contra el Covid-19. Por ello, en primera instancia, es necesario
delimitarlo de forma a direccionar los esfuerzos para controlar los contagios. A los
efectos se establecen dos grandes categorizaciones: rural y urbana. Dentro de ésta
última a su vez se estructuran tres grupos: área urbana de ataque prioritario, área
urbana de ataque secundario y área urbana no prioritaria de muy baja densidad. En las
áreas urbanas de ataque se deberá a su vez trabajar las zonas de riesgo social.
18 A la fecha Suecia, país con 10.230.185 habitantes, registra 5568 casos, con 308 fallecimientos, con una mortalidad del 5,5% frente al 12.0% de Italia, al 9,23% de España, 9,11% de Francia, 8,6% de Reino Unido. Si bien ha implementado nuevas medidas el pasado 1 de abril que van provisionalmente al 31 de diciembre, éstas siguen siendo en su gran mayoría de carácter indicativo antes que taxativo. (Primer caso confirmado: 31 de enero). 19 Se desestima Alemania con una mortalidad del 1,3% por la cantidad de test implementado frente a la política sueca de evaluar sólo a los pacientes sintomáticos. Al igual que Corea del Sur, el gobierno alemán ha basado su estrategia en detectar la mayor cantidad posible de casos y aislarlos, razón por la cual, ambos presentan unas de las tasas de mortalidad más bajas. El estado coreano tampoco ha establecido políticas de confinamiento estrictas. 20 El danés o el noruego son buenos ejemplos.
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Área rural y área urbana no prioritaria de muy baja densidad
El planteo para el área rural como para el área urbana no prioritaria de muy baja
densidad consiste en trabajar en la gestión territorial desde un enfoque de prevención
que direccione los esfuerzos en mantener cero contagios. Mientras esto fuera así, la
estrategia podrá ser diferenciada pudiendo mantener un desarrollo normal de
actividades económicas y escolares pero con medidas de mitigación óptimas.
Este planteo obedece a que las características propias de las mismas no favorecen al
virus, desacelerando la propagación. Esto es una ventaja si se considera además que
los sistemas sanitarios en áreas rurales y pequeños poblados son usualmente precarios
y con personal de blanco escaso, lo que haría que pese a lo primero las consecuencias
sean catastróficas. Básicamente, el partido consiste en mantener los controles y
restricciones de acceso pertinente a la entrada de los pueblos; y limitar el tránsito a lo
necesario a efectos logístico y de abastecimiento, monitoreando algún brote en éstas,
sin descuidar a los agentes logísticos que se encargan del abastecimiento, el acopio y
la venta de la producción primaria necesaria; aplicando medidas de bioseguridad
pertinentes.
Área urbana: frentes prioritarios, secundarios y zonas de riesgo social
En el área urbana se plantea, trabajar en dos niveles, prioritario y secundario, y dentro
de éstos considerar como un punto en particular los asentamientos como grupo de
riesgo por vulnerabilidad social.
Metodología de identificación geográfica y clasificación de frentes urbanos
prioritarios y secundarios.
La distribución de la población a lo largo del territorio es bastante asimétrica. Por ello,
a efectos de sistematización de la tarea y sobre todo de optimización de recursos –
temporal, humano, económico- sería interesante establecer aproximaciones que
permitan gestionar y direccionar mejor los esfuerzos. A nivel país, para abordar el riesgo
se parte de priorizar las zonas urbanas, considerando las características del fenómeno.
Para hacerlo se recomienda en agruparlos por frentes.
- Para definir los frentes se podría establecer diferentes estrategias:
a. Lo primero que se podría separar es la Región Occidental,
específicamente el medio y alto Chaco, con una densidad de
25hab/km2, ya que si bien se registran al momento 2 casos en
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Boquerón21, el virus de respetarse las medidas de aislamiento se
estancaría ahí; El bajo Chaco, principalmente Villa Hayes, se podría
considerar como una zona de amortiguamiento entre las regiones por
la cantidad de habitantes y su relación con el Área Metropolitana de
Asunción.
b. Lo segundo a discriminar es el área urbana de la rural en la Región
Oriental. Lo descrito se aplica desde una aproximación país, mientras
que para Región Metropolitana se considera que es toda urbana aun
cuando Central posea un porcentaje rural por estar éste en estrecha
relación de dependencia funcional.
c. A efectos de lo anterior, observar el peso demográfico de las grandes
aglomeraciones Gran Asunción (+2.500.000); Gran CDE (+400.000);
Encarnación (+100.000); seguida de Pedro Juan Caballero (+90.000) [22].
Fuera de estas sólo existen cuatro o cinco ciudades con más de 50.000
habitantes, el resto tienen centros urbanos relativamente reducidos, lo
que resulta una ventaja ante el fenómeno.
d. Mirar, además de las aglomeraciones, las ciudades estructurantes del
territorio, que en algunos casos ya integran las grandes aglomeraciones,
y sus zonas de influencia: Asunción (+500.000), Villarrica (52.000),
Encarnación (97.000), Concepción (52.000), Ciudad del Este (+300.000)
[22].
i. Respecto a Asunción se debe vincular no sólo a su área
metropolitana sino también a otras ciudades periféricas a las que
activa: Villa Hayes, Paraguarí, Caacupé, Carapeguá, entre otras
con fuerte relación de interdependencia. El caso de Villa Hayes,
como ya se mencionó, se podría considerar como
amortiguamiento al medio y alto chaco.
ii. Respecto a Ciudad del Este, otro punto de observación lo
constituye el sistema de fronteras a las que se suman Pedro Juan
Caballero y Salto del Guairá que funcionan bajo la dinámica de
ciudades gemelas con sus pares brasileras [22].
iii. En un siguiente nivel, las ciudades intermedias y logísticas:
Coronel Oviedo, Caaguazú, San Ignacio, San Estanislao, Yby Yaú
o Santa Rosa del Aguaray, entre otras.
e. Otra posibilidad es mirar la de los ejes estructurantes o rutas nacionales,
por el contacto que implican sobre todo en materia logística y generan
21 Filadelfia y Loma Plata según los reportes oficiales del MSPyBS
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un continuum de ciudades o pueblos a lo largo de su desarrollo,
mayormente expuesto, no tanto para priorizar sino más bien para
gestionar la prevención por exposición.
f. A su vez se recomienda cruzar los resultados obtenidos con relación a
las ciudades por cantidad de habitantes y en consecuencia densidad
poblacional y hacer hincapié en las más densas.
g. Finalmente, a efectos de gestión territorial se sugiere trabajar con la
estructura político – administrativa de las gobernaciones y a través de
éstas, con los municipios como una estrategia a la hora de operativizar
las directivas nacionales.
- Lo anterior permitiría establecer los frentes para, una vez definidos, realizar una
revisión de escritorio más exhaustiva de cada uno para sumar o descartar
poblados.
- Confirmados los frentes, sería oportuno de cara a establecer prioridades,
nuevamente, analizar las densidades y cantidad de asentamientos por
municipio como indicadores. A este punto sería interesante contar con una
contraparte local.
- Por ello, de manera transversal, imperioso destacar la necesidad de prestar
especial atención a los asentamientos y pueblos indígenas22 que queden
dentro de las regiones una vez que estas fueran delimitadas puesto
representan áreas de riesgo social por vulnerabilidad socioeconómicas y por las
diferencias culturales que dificultan bajar los mensajes o aplicar los protocolos,
respectivamente.
b. Análisis de la estructura poblacional
Definida una escala de priorización territorial, se propone el análisis de la estructura
poblacional de forma a establecer una estrategia híbrida de mitigación/supresión,
acorde a los segmentos etarios, diferenciando:
1. Que existe un grupo claramente de riesgo formado por la gente mayor de 60
años. A esto grupo se deberá sumar aquellas personas con discapacidad –
auditiva, visual, motriz, mental y psicosocial-. Además, de personas con
22 Repartidos en cincos grandes grupos lingüísticos que se dividen a su vez en numerosos pueblos Los guaraní (54,7%) viviendo en mayoría en el Este de la región oriental y en parte cerca de la capital, Asunción; los Maskoy (23,6%) instalados en la parte central del Chaco cerca de las ciudades menonitas; los Matacos Mataguayos (15,2%) repartidos a lo largo de la frontera argentina en el Chaco; los Zamukos (4%) viviendo en el Chaco a lo largo del río Paraguay; los Guaicurú (1,7%), ubicados en la parte sur del Chaco.
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problemas de base severos. Del grupo de PcD existen estadísticas por
departamento, mientras que del último grupo no se pudo acceder a data
comprobable.
2. Que hay otro grupo que no es de riesgo sino que supone un riesgo, el de los
niños y adolescentes quienes por la cantidad de asintomáticos y la naturaleza
de sus interacciones tenderían a acelerar la propagación dibujando un
escenario de colapso del sistema sanitario. Este grupo posee la menor tasa de
mortalidad.
3. Finalmente, una población, entre 20 y 60 años, que podría por sus
características el más indicado para volver –presenta alta tasa de asintomáticos
y baja tasa de mortalidad-.
Cabe destacar en este punto, que este grupo en su totalidad sigue duplicando
la capacidad del sistema sanitario según los porcentajes globales utilizados
para las estimaciones, esto en un escenario optimista y con un número de
reproducción prudente, razón por la cual es necesaria la subsegmentación para
un retorno.
A los efectos, habrá de considerarse que este grupo, a su vez representa la
mayoría económicamente activa del país, destacable a efectos de la necesidad
del mantenimiento de una economía básica de subsistencia y del
funcionamiento de ciertos sectores necesarios para el sostenimiento del
sistema, principalmente, sanitario. Esta sería la primera variable de
subsegmentación y deberá, por experiencias de otros países, detallarse
minuciosamente que rubros se encuentran en el mismo. A partir de allí se
podrá proyectar la salida de los distintos sectores en camadas y plazos de entre
7 a 8 semanas, siempre dentro de un planteo flexible pues finalmente todo
dependerá de los números que arrojen el monitoreo.
Resulta necesario entender, que aun segmentando la vuelta deberá hacerse
con medidas de mitigación óptimas, dentro del marco de “una nueva
normalidad”. Para lo cual habrá de desarrollarse mecanismos de control social
efectivos.
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Tabla 3_ Segmentación país según rango etario y área urbana
Elaboración propia
Tabla 4_ Segmentación Asunción + Central según rango etario
Elaboración propia
2.2. Interpretación de los resultados
Hablando a nivel país, la aplicación de medidas por igual para todos, implica que éstas
alcanzan a los 7.252.672 habitantes [19], misma cantidad sobre la cual se proyectaran
probablemente las estadísticas.
Partiendo de la base que independiente a la estrategia asumida –mitigación o
supresión- se tendrá que volver y que en ambos casos habría riesgos de colapso de la
capacidad sanitaria, la pregunta no es si proponer o no medidas heterogéneas sino
bajo que aproximación segmentar para hacerlo. Por tanto, se establecía:
- La mitigación como estrategia pues aún en la supresión el sistema corría el
riesgo de colapsar si se diera un rebrote descontrolado.
- La necesidad de planificar un contagio tranquilo y ordenado.
- Una priorización territorial que nos permita reducir el frente de trabajo y
ejecutar una gobernanza multisectorial, fundada en la “expresión urbana” de la
pandemia.
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- Un grupo en marcado riesgo social, con manifestación territorial en los
asentamientos, al que las políticas homogéneas no responden con suficiencia.
- El análisis de la estructura poblacional con un grupo de riesgo23 versus otro que
supone un riesgo, por el elevado porcentaje de asintomáticos que presenta.
Cabe destacar que a diferencia de las estadísticas de los países europeos el
grupo de riesgo por edad en Paraguay es minoritario, representando un 10%
pero a este deberán sumarse PcD y con problemas de base.
Si bien es cierto que, por un lado, la DGEEC / EPHC considera la fuerza laboral desde
los 15 años24 y, por otro, existe una caída en la conservación de la matrícula se establece
que, así como hay jóvenes que deberían estar escolarizados y se encuentran
trabajando, hay personas mayores que no lo hacen, generando una compensación en
las desviaciones de ambos grupos.
Dicho esto, si se observa la Tabla 4, se puede ver un G1 en edad escolar con 2.490.225
habitantes representando el 38%; el G2, en el que se concentra la mayor parte de la
PEA, con .3650.182 habitantes equivalentes al 52%; y el 10% restante pertenecientes al
G3, definido como el grupo de riesgo, con 699.037 habitantes.
Finalmente, este G2 es factible deberá ser nuevamente segmentado, acorde a los
distintos frentes, que permitirá ver la proporción del impacto.
Ahora, se pondrá este planteo en relación a la región en la que se concentran a la
fecha25 la mayor cantidad de contagios con el 84,4%, formada por la suma de los casos
de Asunción (47,9%) y Central (36,5%), considerándolos de manera conjunta y como si
fueran en su totalidad urbanas pues, si bien existe, el porcentaje rural en el
Departamento Central es mínimo y se encuentra funcionalmente muy relacionado al
área urbana.
Población total
G1_ 0 – 19 años
G2_ 20-59 años
G3_ 60 + años
100%
36%
54%
10%
2.722.668 habitantes
966.945 habitantes
1.472.809 habitantes
282.915 habitantes
Tal como expone el reporte del Imperial College London en sus conclusiones, los
resultados demuestran que será necesario implementar cada vez más una amplia
gama de respuestas [17]. Dicho esto, el frente de ataque, segmentado con base en este
planteo y gestionado con medidas heterogéneas podría ser para el país de 2.343.198
23 Personas mayores de 60 años. 24 Tomando en su conjunto los años de escolarización desde el primer ciclo de la Educación Escolar Básica (EEB) hasta el final de la Educación Media (EM), se observa una caída en la conservación de la matrícula: solo el 52% que iniciaron el primer grado llegan al tercer curso de la EM (UNICEF, 2016) [29]. 25 Datos extraídos del Reporte Diario del portal web del MSP y BS, del 03 de abril de 2020.
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habitantes en un primer momento, a ser subdividido por grupos, en lugar de 7.252.672;
y para Región Metropolitana de 1.472.809, en vez de 2.722.668. A su vez, la gestión
territorial permitirá direccionar los recursos.
2.3. Extensión del impacto en el tiempo: planificar un contagio “tranquilo y ordenado”
Reducido el frente de ataque y segmentado el mismo se propone estrategias para
cada segmento y segmentos para que el contagio sea ordenado, no colapse el sistema
sanitario y, por tanto, aumente la mortalidad. La idea no es frenar el contagio, es
dirigirlo.
c. Estrategia en los frentes urbanos prioritarios y secundarios por grupo etario.
A continuación se exponen las estrategias por grupo con fases diferenciadas de salida,
el planteo, el riesgo, la justificación de lo propuesto y la sostenibilidad de la medida para
cada caso, destacando que, la idea no es evitar el contagio sino que este se dé de
manera controlada y cuidadosa.
Grupo 1
Estrategia: Supresión hasta setiembre, mitigación en adelante.
(Salida en fase 2).
Planteo: Adoptar el calendario escolar del hemisferio norte.
Riesgo: Bajo por % cantidad de asintomáticos, bajo por exposición.
Justificación
Al poseer mayor porcentaje de asintomáticos se propone mantener el aislamiento.
Esto no con el fin de evitar que tengan la enfermedad sino que la transmitan, pues se
podrían considerar a este grupo como vectores silenciosos de la enfermedad.
Lo que se pretende con esta medida, además de reducir el número de reproducción,
es alivianar la carga del sistema sanitario para consultas leves y moderadas pues este
grupo representa un 38% de la estructura poblacional del país y de sus áreas urbanas.
Se recomienda realizar modelizaciones acorde al planteo para estimar el impacto de
las salidas por segmentos y en fases. Para un planteo homogéneo las modelizaciones
[14] estiman un pico que va de junio a agosto, en relación directo al número de
reproducción y, por tanto, a la exposición pero a efectos de ilustrar el escenario
propuesto se plantean unos esquemas con valores de referencia basados en la
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experiencia de otros países26. Así, de haber sido controlada la salida del G2, , se plantea
liberar al G1, en setiembre en caso de que las condiciones estén dadas, para entonces
también el clima habrá ya mejorado.
Sostenibilidad
Respecto a las clases, se recomienda:
1. Un reajuste del calendario escolar que permita cerrar la primera etapa en
mayo, con una adecuación curricular a nivel específico, que otorgue a los
docentes cierta flexibilidad permitiéndoles impartir contenidos
relacionados a la realidad que toca vivir y con base a la necesidad de un
aprendizaje transversal.
2. Cerrada la primera etapa, adelantar las vacaciones, las de invierno y parte de
las verano, y retomar la segunda etapa en setiembre, yendo a enero de ser
necesario y reservando para este periodo aquellas competencias
curriculares a nivel nacional.
3. Que este tiempo a su vez, se considere propicio para reorganizar, entrenar y
fortalecer a los docentes en el uso y manejo de las nuevas modalidades y
recursos, como también, para desarrollar un protocolo de procedimiento, en
materia de educación, a nivel nacional.
La medida busca no perder el año y evitar una merma en la calidad, pues cabe resaltar
que, pese a los esfuerzos del MEC, no se recomienda mantener el sistema a distancia
todo este tiempo dado que, claramente, iría en detrimento de los estudiantes puesto
que la brecha tecnológica existente excluye, involuntariamente, a muchos de la
posibilidad, por un lado y por otro, que es necesario tener presente que hace no mucho
los estudios internacionales en materia de educación ubicaban a Paraguay en los
peores lugar del ranking mundial.
Por otra parte, esta medida liberaría a padres y tutores de la carga horaria que supone
mantener la modalidad virtual desde casa.
A nivel económico, la lógica es la de seguir pagando sueldos y en el caso de los privados
ayuda / subvenciones del gobierno y pago de cuotas de tenerse la posibilidad, aunque
sea parcialmente, compensando en el futuro cercano.
26 El pico en China se ubicó en día 116, mientras que en Italia y España poco después del 60, de considerar el levantamiento de la cuarentena, el punto de partida, de volver a las actividades en un 50% podría considerarse desde los 2 meses el posible pico.
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Grupo 2
Estrategia: Mitigación (Salida en fase 1).
Planteo: Volver a las actividades económicas con las medidas preventivas
vigentes, trabajando en nuevos hábitos culturales –una nueva normalidad-, con
excepción de las personas con enfermedades de base.
Riesgo: Bajo por % cantidad de asintomáticos, alto por exposición y
asimetrías estructurales.
Justificación
Considerando:
- En primer lugar, que las medidas de supresión en los lapsos recomendados
según los estudios -de 5 a 18 meses- no garantizan la eliminación del virus y que
las mismas sin apoyo del gobierno a la familias son inviables.
- En segundo lugar, que a efectos de sostenibilidad, si finalmente se habrá de
volver, la mitigación muestra un camino más sostenible.
- En tercer lugar, la capacidad sanitaria proyectada, como premisa de proyecto,
a la hora de establecer bajo qué lógicas se da el retorno.
- En cuarto lugar, la necesidad de mantener una economía básica de
subsistencia y de generar ingresos que permitan sostener el sistema sanitario.
- Finalmente, que pese a los esfuerzos del gobierno, se observan dificultades para
alcanzar a toda la sociedad en materia de asistencia y subsidios.
Se propone que este grupo, en el que se concentra la mayor parte de la población
económicamente activa, sea el primero en retomar sus actividades laborales. No en su
totalidad, sino subsegmentado, con salidas en periodos consensuados con los
epidemiólogos, a efectos de los procesos monitoreados la distancia temporal podría
estar de entre 7 a 9 semanas, aunque deberá ponerse en relación al registro de casos
para acelerarlo o retardarlo. En primera instancia se recomienda la salida de aquellos
rubros relacionados a subsistencia y ramas necesarias en torno a la situación a afrontar.
No obstante, para garantizar el éxito real de la medida, dentro de este grupo es preciso
establecer un plan de acción considerando todos los escenarios: no contagiados,
contagiados -sin gravedad, con riesgo social, con necesidad de hospitalización- y
finalmente, trabajar en la responsabilidad individual en distintos niveles -el país, la
ciudad, los edificios de uso público, la casa- y las actividades que estas implican y a su
vez, lo que involucran en materia logística y de recursos.
A efectos ilustrativos, se expone un análisis del mercado laboral urbano, en cuanto a
categoría ocupacional, es posible observar que sólo el 13,0% ocupan el sector público y,
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por ende, tienen garantizados los ingresos, del 86,9% restante son del sector privado
(48,1%), independientes (30,9%), y empleados domésticos (7,9%) todos afectados por
situación [23]. Por su parte, si se analiza según sector de trabajo, se ha parado en torno
a un 31,50% relacionado a comercio, restaurantes y hoteles; también la construcción
(6,80%), y las industrias que no tengan que ver con primera necesidad.
Tabla 5_ Análisis del mercado laboral urbano según sector y categoría del trabajo
Elaboración propia con datos de la DGEEC EPHC 3T 2019
Sostenibilidad
Se considera pertinente mantener las medidas de mitigación óptimas de
distanciamiento social, suspensión de actividades masivas, aglomeración de gente en
sitios que no garantizan las distancias mínimas, restricción de movimiento en ciertas
franjas horarias, teletrabajo en la medida de las posibilidades.
Al control de las autoridades, es necesario sumar una fuerte campaña de
concienciación, para que los ciudadanos entiendan la dimensión del problema y
finalmente, que los mismos abanderen el control social. No obstante, probablemente
esto último se dé orgánicamente con el desarrollo de la enfermedad en el país y lo que
esto implica.
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Un caso puntual a analizar es el de los centros universitarios, teniendo en cuenta
diversos factores como que: aumentan el número de contactos, suponen
aglomeración, el cuerpo académico está integrado por un gran porcentaje de
población del G3, para estos casos no se recomienda el retorno a las aulas, hasta que
hayan salido todos los sectores del G2.
Además de establecer un sistema efectivo de control y monitoreo, se recomienda,
nuevamente en tiempos fijados por los epidemiólogos, establecer el inicio de un testeo
serológico masivo para determinar la cantidad de asintomáticos que ya han superado
la enfermedad y acelerar –o no- la flexibilización de las medidas.
Grupo 3
Estrategia: Supresión hasta diciembre (Salida en fase 3).
Planteo: Aislamiento total.
Riesgo: Alto por vulnerabilidad, bajo por exposición.
Justificación
Debido al riesgo por rango etario y porcentaje considerable de patologías de base se
opta por el aislamiento total todo el año, hasta que el G2 + G1 hayan salido de fases
críticas y el clima se encuentre en condiciones totalmente favorables.
Si hay coexistencia del G3 con población del G1 - G2, se recomienda el aislamiento en
ambientes independientes. De no ser factible lo anterior y de presentarse otros factores
de riesgo social, analizar la posibilidad de albergues, más bien para que los miembros
de la familia que deben salir se refugien voluntariamente en ellos, no así la población
mayor.
Finalmente, de darse coexistencia con casos positivos del G1-G2, no se puede más que
recomendar el monitoreo.
A este grupo de vulnerabilidad por edad, se debería sumar a las PcD y a las personas
con problemas de base, de conocerse los datos, se podrán mejorar las proyecciones del
presente documento.
Sostenibilidad
Acorde a estudios del Centro de análisis y difusión de la economía paraguaya: el 16%
percibe jubilación; 28% recibe ayudas del programa Tekoporã y Adultos mayores; 26%
cuenta con ayudas de la familia; 30% aún realiza actividades económicas [24]. No
obstante, el estudio revela que un 22% vive en situación de pobreza, de los cuales 18,8%
se encuentran en el área urbana [24].
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Lo expuesto permite observar que habrá que contemplar ayudas sociales para un
porcentaje de este grupo de cara a que puedan cumplir el aislamiento. Además, como
medidas complementarias, restringir las visitas a residencias de adultos mayores pre
existente y mejorar las condiciones sanitarias en ellos.
Finalmente, es necesario trabajar un plan de contingencia en el ámbito de la salud
mental que permita sostener el aislamiento por un número importante de meses. A
los efectos se propone días para que puedan disfrutar de los espacios y la gestión de
una agenda cultural en éstos por medio de voluntarios que ya hayan superado el
contagio, además de otras medidas que pudieran resultar pertinentes y que se sugiere
consultar con profesionales del área de salud mental. En caso de disponerse de una
vacuna en tiempo de confinamiento, priorizar la aplicación a la población de este grupo
de riesgo, mejorando así las posibilidades de salida rápida.
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2.3.1. Conclusiones
En resumidas cuentas, con la segmentación y la diferenciación de estrategias, además
de responder con mayor solvencia a cada grupo, se busca evitar el colapso del sistema
sanitario y disminuir la mortalidad del Covid-19 en nuestro país. A los efectos, se
presenta el posible impacto en los sistemas sanitarios27, que podría tener trabajar con
medidas heterogéneas en lugar de homogéneas, tanto a nivel país como de la región
Asunción + Central. Lo correcto sería poner el análisis de cada frente urbano en relación
a su capacidad hospitalaria regional.
Dice Stein “Bajo el supuesto de que una persona que estuvo expuesta ya no se puede
contagiar ni contagia a los demás –un supuesto clave, que es el mismo que está detrás
del concepto de la inmunidad comunitaria–, el test permitiría a todos aquellos que
estuvieron infectados y se recuperaron, volver a sus actividades habituales, sin riesgo
de generar un rebrote”. Por ello y para optimizar el proceso, se recalca la necesidad, de
administrar testeo serológico masivo, partiendo de la base de que los confirmados son
una medida imprecisa de infectados, dado que cuando se direccionan los mismos a los
casos sintomáticos, la población sin síntomas no está siendo computada28 [18]. De no
27 Se conservan los globales de mortalidad, aunque para este rango etario sean considerablemente menores. 28 “A pesar de la contribución fundamental que pueden hacer los tests de anticuerpos, tampoco son la panacea. Si bien detectan si alguien ha estado expuesto al virus, la generación de anticuerpos no es inmediata, y puede demorar más de una semana. Por lo tanto, una persona podría estar en las fases iniciales de una infección, sin ser detectado por el test. Es por eso que se
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ser posible, una muestra aleatoria podría ser representativa, como también, al personal
sanitario.
Ilustración 1_ Diferencia esquemática desde un enfoque de gestión del riesgo con estrategia
híbrida y segmentada
ha planteado la conveniencia (…) de hacer un doble test. Si uno da positivo en el test de anticuerpos y luego negativo en el test para detectar el virus, estaría en principio listo para regresar a la vida normal” [18].
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Elaboración propia: Todos los gráficos son esquemas y no representan valores reales
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Tabla 6_ Aproximación país, medidas homogéneas vs heterogéneas tras segmentación
Elaboración propia con datos de la DGEEC EPHC 2015 / Imperial College [16] / Modelización para Py [14]
Tabla 7_ Aproximación país, medidas homogéneas vs heterogéneas, promedios por grupo de edad – Escenario Conservador
Elaboración propia con datos de la DGEEC EPHC 2015 / Imperial College [16] / Modelización para Py [14]
Tabla 8_ Aproximación Asunción + Central, medidas homogéneas vs heterogéneas tras segmentación
Elaboración propia con datos de la DGEEC EPHC 2015 / Imperial College [16] / Modelización para Py [14]
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Tabla 9_ Aproximación Asu + Central, promedios por grupo de edad – Escenario Conservador
Elaboración propia con datos de la DGEEC EPHC 2015 / Imperial College [16] / Modelización para Py [14]
En la tabla 6 es posible observar “el frente de batalla más acotado” reducido a un 31%
del país, al igual que decrece la cantidad de camas en albergues pre-hospitalarios, y el
número de defunciones, teniendo en un escenario conservador, 10.531 muertes con
medidas homogéneas a nivel país, frente a un 3.302 con medidas heterogéneas.
Extrapolando el planteo a la región de Asunción + Central, se reduce el grupo de acción
casi en 50%; decrece la necesidad de camas en albergue de 17.400 a 9.397; y las
defunciones de 3.960 a 2.139.
Cabe destacar, que además el 0,66% de mortalidad se relativiza porque el G1 es de casi
0, el G2 sigue bajo, y el G3 queda resguardado [16]. Al hablar de medidas heterogéneas
el IFR al 0,66% tampoco resulta lo más apropiado, por ello, en las tablas 7 y 9 se puede
observar una referencia extrapolando datos por grupo etario del Imperial College of
London [16] a modo referencial.
Finalmente, la descomposición del impacto en rango etarios muestra cifras más
alentadoras que las derivadas de las proyecciones globales, reforzando la necesidad de
la segmentación.
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3. Manejo de desastres: ataque a la emergencia
Reducido el frente, segmentado en tres, y establecidas medidas heterogéneas para
cada uno con fases de ataque diferenciadas y progresivas en el tiempo, se entra a
trabajar en cómo abordar cada una.
Las propuestas recogidas en el presente apartado seguirán la línea de pensamiento,
apostando por acciones directas y proactivas basada en la proposición de una hoja de
ruta bidireccional, por un lado, y en la evaluación de experiencias de éxitos bajadas a
nuestro contexto, por otro. Cabe resaltar que este no es un trabajo cerrado, por el
contrario, es una creación colaborativa y flexible.
3.1. El enfoque bidireccional
Además de las acciones institucionales establecidas por el gobierno, da espacios para
iniciativas ciudadanas aprovechando las inteligencias colectivas como motor,
complementando y fortaleciendo las medidas como estrategia para lograr la
conciencia y posterior control social.
3.2. El plan táctico
A los efectos se establece, un plan táctico con enfoque de gestión bidireccional con 3
ejes estratégicos; organizados en 3 componentes/niveles, los dos primeros
componentes corresponden al gobierno nacional y local; y el último, a la sociedad,
dentro de los cuales se recogen las acciones necesarias –vigentes, en proceso y
recomendadas-, con los responsables o actores involucrados, con niveles de prioridad
y su duración en el tiempo.
Los ejes estratégicos son:
- Preventivo, reducción del contagio
- Combate, mitigación del impacto
- Control y monitoreo
Los tres grandes componentes y 3 niveles son:
- Componente político – institucional | Nivel gobierno central –base y ampliado-
de donde saldrán las políticas y directrices para afrontar la emergencia a nivel
país.
- Componente urbano – territorial | Nivel gobierno local que permita operativizar
las directrices institucionales en los frentes de trabajo o regiones, considerando
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el trabajo en redes fundamentar para canalizar los esfuerzos y llegar a todos los
sectores.
- Componente socio – económico | Sociedad civil organizada que engloba
empresas, organizaciones e individuos, resulta indispensable pues ante esta
amenaza no hay tiempo para aprender ni enseñar, y considerando la realidad
patente de la dificultad para operativizar las disposiciones institucionales por
falta de expertise y gente, la sociedad civil organizada se vuelve clave como
eslabón para lograr bajar a territorio las medidas y facilitar la ejecución de las
acciones, en dos niveles, primero como nexo en un área específica, y segundo,
movilizando de ser necesario voluntarios para lograrlo.
Por tanto, además de las acciones que ya vienen siendo ejecutadas por el gobierno en
el primer nivel, en los siguientes niveles se establecen líneas de acción que
complementan a aquellas:
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3.3. La plataforma
Una plataforma digital y centralizada de comunicación y gestión, que permita a la
sociedad civil –saber y hacer- es decir, informarse –simple e intuitivamente-, y conectar
las acciones necesarias con posibles ejecutores.
La intención final es la construcción colectiva de acciones que converjan en el plan
táctico desarrollado; por lo que se plantea en esta primera entrega una hoja de ruta
para dicha construcción junto con la sociedad.
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Reflexiones finales
Finalmente, y sin ánimo de resultar redundante, se enumera los fines que persigue el
presente planteo:
i. Mario Abdo29, Presidente de la República, pronunciaba “Los países que eligieron
la economía sobre la vida, perdieron la vida y la economía, nosotros estamos en
buen camino”. Por tanto, habrá que entender éste como un proceso que
prioriza la vida, y en esta línea, busca proponer medidas sostenibles que
implican concesiones de parte de todos los sectores, y en el que más de uno
estará comprometido a pensar en el bien colectivo por sobre el individual.
ii. A los efectos, se busca proyectar la gestión, bajo una estrategia de mitigación,
con base en la capacidad real del sistema sanitario. Para esto, la reducción del
frente de ataque y posterior segmentación –bajo esta o cualquier otra lógica- es
indispensable. En la labor, el análisis basado en datos para la toma de decisiones
será el mejor consejero para plantear estrategias híbridas y sostenibles, con
fases de contagio múltiples que distribuyan el impacto en el tiempo.
iii. No hay certezas y el fenómeno, de corto desarrollo temporal y comportamiento
variable, demanda de los analistas y personas en puestos de decisión,
flexibilidad y rapidez a la hora de tomar decisiones o retractarse.
iv. En este proceso habrá de entenderse la necesidad de reactivar la economía en
las áreas de afectación pero sólo en la medida necesaria para que el sistema
pueda responder a la pandemia. En otros términos, mantener la economía para
mantener la vida y dar soporte al sistema sanitario. Si esa salida se da de forma
ordenada y sin efectos desbordados, se podrán flexibilizar paulatinamente las
medidas, esto puesto siempre en relación de la capacidad puntual del sistema
en cada región.
v. La necesidad de diversificar las estrategias busca también optimizar la
administración de los recursos en relación a las demandas fundadas en el
análisis territorial del país, de la estructura poblacional y de la capacidad
sanitaria y focalizar los esfuerzos monetarios en la población de riesgo, mucho
menor en número que la población total.
vi. No habrá de olvidarse que la realidad de la región latinoamericana poco tiene
que ver con la europea, por ende, al riesgo por edad se suma un riesgo social,
que afecta a un número importante de la población y que de no atenderse,
29 https://www.lanacion.com.py/politica_edicion_impresa/2020/04/11/mario-abdo-36-personas-con-covid-19-salieron-de-sus-casas-e-iran-a-albergues/
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todos los esfuerzos podrán haber sido en vano. Los asentamientos, deben ser
prioritariamente gestionados.
vii. La pandemia requerirá de la colaboración multisectorial, el gobierno central,
deberá caminar acompañado de los gobiernos locales y de la sociedad. Los
impactos de la carencia de recursos por falta de medio económicos o por
escasez se pueden paliar en cierto grado con una buena gestión de las
inteligencias y capacidades colectivas.
viii. Resulta clave comunicar con transparencia y en este punto hacer entender a la
sociedad en general las consecuencias de la acción individual en el bienestar
general.
ix. En necesaria la incidencia de la opinión pública en el proceso de manera
proactiva y constructiva-a través de una plataforma de trabajo bidireccional que
permita que las acciones del gobierno actúen en sinergia con las iniciativas
ciudadanas.
x. A su vez, una correcta gestión del cómo y cuándo podrá disminuir las
defunciones por saturación y colapso del sistema sanitario y evitar el colapso
logístico para gestionar el retiro de cadáveres y los entierros.
xi. No menos importante, es el trabajo en el campo de la salud mental, trabajando
una estrategia de resiliencia a nivel nacional para toda la sociedad, focalizando
líneas para grupos vulnerables.
xii. Finalmente, si bien ésta es una estrategia que nos permite transitar el ahora,
prepara y consolida un camino para el después, en el que una reforma profunda
del estado resulta impostergable.
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Bibliografía
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