Caso Clínico 134Infecções em

Pacientes Imunocomprometidos

Bárbara Rocha

Lucas Cusin

Caso Clínico Paciente Sexo Masculino, 67

AnosoHistórico do Quadro Atual (HPI) Câncer de próstata estadio IV: Acometimento de linfonodos. Há 5 dias QT: DOXORUBICINA LIPOSSOMAL +

CICLOFOSFAMIDA Doença hormônio refratária Há 2 dias: PEGFILGRASTINA: Sua mulher relata que há 2

dias começou a “perder energia” Teve febre e tomou acetaminofeno, sem melhora do

quadro. Está com tosse: escarro esbranquiçado. Não relata

sinusite ou dor no peito. Há 2 dias: Constipação

o Emergência Contagem de células brancas: 4.5X103/mm3;

• Polys (Granulócitos): 94%• Bands (Células brancas imaturas): 4%

Ceftazidima – 2g - IV Tobramicina – 440mg - IV Cetorolaco – 30mg - IV

Caso Clínico

oHistórico médico (PMH) Câncer de próstata estadio IV (Status pós radiação externa) Refluxo gastroesofágico Hipertensão Hiperlipidemia Infarto em diástole (Fração de Ejeção: 60%) Diabetes mellitus (DM) tipo II Histórico de cirurgias

• Prostatectomia radical – 8 anos atrás• Orquiectomia (Retirada dos testículos) – 5 anos atrás• Hickman: Cateter venoso central colocado para QT

Paciente Sexo Masculino, 67

Anos

Caso Clínico

oHistórico familiar (FH) Mãe: Morreu de câncer pancreático Pai: Morreu de infarto no miocárdio.

oHistórico social (SH) Árbitro de beisebol aposentado Nega uso de álcool e cigarro

Paciente Sexo Masculino, 67

Anos

Caso ClínicooMedicamentos

Glipizida: 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO ao final do dia - Hipoglicemiante oral

Atorvastatina 40 mg VO 1X ao dia - Estatina Hidroclorotiazida 12.5 mg VO 1X ao dia – diurético Furosemida 40 mg VO 1X ao dia – diurético de alça Sulfato ferroso 300 mg VO 1X ao dia Prometazina (supositórios) Quando necessário - Anti-histamínico

H1 Docusato sódico 100 mg VO 1X ao dia – Laxante (surfactante

aniônico) Omeprazol 20 mg VO 1X ao dia – Inibidor de bomba de próton Diltiazem Liberação Prolongada 180 mg VO 1X ao dia –

Bloqueador de canal de cálcio Aspirina 81 mg VO 1X ao dia – Antiinflamatório não-esteroidal Hidrocodona(Analgésico opióide)/acetaminofeno (Analgésico) 10

mg/500 mg VO a cada 6h quando necessário.

Caso ClínicooAlergias

Codeínao Revisão de Sistemas

Apresenta diarreia e náusea. Nega vômitos, tosse, febre ou calafrios.

o Exame físico Parece muito sonolento PA: 98/50 - Baixa Pulso: 110 – Taquicárdico (Normal 60-100) Frequencia Respiratória: 20 (12-20) Temperatura: 38.2°C: febre Peso: 77.2 kg Altura: 1,80 cm Pele: Quente e seca Mucosite Pequena diminuição de sons respiratórios na base do pulmão Um pouco de fraqueza, disfagia e agnosia

Caso Clínico – Exames Laboratoriais

oAlterações Uréia sérica: 38mg/dl – Normal: 8-25 Creatinina sérica: 1,9mg/dl - Normal: 0,7-1,3 Hemoglobina: 8g/dl – Normal:13.8–17.2 g/dL Hematócrito: 24.2% - Normal: 40.7–50.3% Células vermelhas: 3.2 × 106/μL Normal: 4–6.2 × 106/μL Células brancas

• PNMs: 82% - Normal: 50-65%• Bands: 4% - Normal: 0-5%• Lymphs: 14% - Normal: 25-35%

AST: 53IU/L - Normal: 11–47 IU/L

Caso Clínico – Avaliação e Plano médico

oAvaliação Estadio IV de câncer de próstata com metástase nos linfonodos Episódio de febre Possível sepse/hipotensão Creatinina elevada: Função renal comprometida Anemia crônica

Caso Clínico – Avaliação e Plano médico

o Plano médico Continuar o próximo ciclo da QT assim que a neutropenia for

controlada Solicitar novo exame laboratorial de cultura do sangue e

iniciar antibioticoterapia empírica• Ceftazidima: 2g IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos)• Ciprofloxacino 400mg IV a cada 8 horas (Infusão por 30

minutos) Enquanto estiver em hipotensão suspender os medicamentos

para pressão arterial. Hidratar com soluções IV e monitorar a função renal Transfundir células vermelhas e continuar com amd de ferro. Continuar os medicamentos de uso habitual (a não ser que algo

diferente seja especificado) e adicionar um laxante.

Lista de problemas relacionadas a medicamentos

Glipizida: 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO ao final do dia - Hipoglicemiante oral

Atorvastatina 40 mg VO 1X ao dia - Estatina Hidroclorotiazida 12.5 mg VO 1X ao dia – diurético Furosemida 40 mg VO 1X ao dia – diurético de alça Diltiazem Liberação Prolongada 180 mg VO 1X ao dia –

Bloqueador de canal de cálcio Sulfato ferroso 300 mg VO 1X ao dia Omeprazol 20 mg VO 1X ao dia – Inibidor de bomba de próton Prometazina (supositórios) Quando necessário - Anti-histamínico

H1 Docusato sódico 100 mg VO 1X ao dia – Laxante (surfactante

aniônico) Aspirina 81 mg VO 1X ao dia – Antiinflamatório não-esteroidal Hidrocodona(Analgésico opióide)/acetaminofeno (Analgésico) 10

mg/500 mg VO a cada 6h quando necessário.

Lista de problemas relacionadas a medicamentos - QUIMIOTERAPIA

Doxorrubicina: • Contraindicações para uso intravenoso são: mielossupressão

persistente; insuficiência hepática grave; insuficiência miocárdica grave; infarto do miocárdio recente; arritmias graves.

• Função Cardíaca: A cardiotoxicidade é um risco do tratamento com antraciclinas.

• Toxicidade Hematológica: Leucopenia reversível, dose-dependente e/ou granulocitopenia (neutropenia) são as manifestações predominantes.

• Efeito Imunossupressor / Aumento da Susceptibilidade a Infecções.

Ciclofosfamida• Muitos pacientes desenvolvem leucopenia e neutropenia

durante o tratamento. PegFilgrastina: Promover redução na duração da neutropenia e

da incidência de neutropenia febril.

Lista de problemas relacionadas a medicamentos - QUIMIOTERAPIA

Docetaxel também pode provocar neutropenia mas não é cardiotóxico.

Qual são os objetivos do tratamento desse paciente?•Regular a PA•Regular a temperatura corporal•Controlar a possível infecção•Regular a função renal•Regular células vermelhas

Quais terapias não farmacológicas poderiam ser úteis?•Resfriamento corporal ou do ambiente

Quais são as alternativas disponíveis para o tratamento do episódio de febre?

•Paracetamol•Ibuprofeno •Ácido acetilsalicílico •Dipirona •Resfriamento externo

Qual a melhor terapia para o tratamento do episódio de febre deste paciente?

1. Resfriamento externoa) Caso não solucione, entrar com

paracetamol.b) Caso não solucione, entrar com dipirona.

2. Hemocultura (E amostra do cateter) + antibiograma > Controle da infecção.

Quais parâmetros clínicos e laboratoriais são necessários para avaliar se a terapia está atingindo o objetivo e também para detectar ou prevenir eventos adversos?• Aferir temperatura• Hemocultura (E amostra do cateter):

Houve controle da infecção?• PA (Dipirona)• Função renal e hepática (Paracetamol)

Clinical Course

RECORDANDO...o Plano médico Continuar o próximo ciclo da QT assim que a neutropenia for

controlada Solicitar novo exame laboratorial de cultura do sangue e

iniciar antibioticoterapia empírica• Ceftazidima: 2g IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos)• Ciprofloxacino 400mg IV a cada 8 horas (Infusão por 30

minutos) Enquanto estiver em hipotensão suspender os medicamentos

para pressão arterial. Hidratar com soluções IV e monitorar a função renal Transfundir células vermelhas e continuar com amd de ferro. Continuar os medicamentos de uso habitual (a não ser que algo

diferente seja especificado) e adicionar um laxante.

Clinical Course

o Segundo dia: Paciente ainda febril Creatinina sérica: 1,6 mg/dL Normal: 0,7-1,3 Hgb: 9.1g/dL Hct: 26.7% Plaquetas: 205.000/mm3 Células brancas: 4.6X103/mm3

• PMNs: 46%• Bands: 4%

PA: 130/70 Pulso: 110 Taquicárdico (Normal 60-100) RR: 20 T: 38.2°C Saturação de O2: 98% Culturas no cateter: Todas negativas em 24h de coleta

Clinical Course

o Quarto dia: Contagem absoluta de neutrófilos: 0.620X103/mm3 –

Neutropenia MODERADA A amostra “Hickman” foi positiva para cocos Gram-

positivos em pares.o Plano:

Vancomicina 1g a cada 12 horas Retirada do Ciprofloxacino Catéter central foi removido

Clinical Course

o Quinto dia: Contagem absoluta de neutrófilos: 0.3X103/mm3 –

Neutropenia GRAVE Microorganismo identificado: Staphylococcus aureus

• Sensível: OXACILINA E VANCOMICINA Ajuste da dose do antibiótico de acordo com a função renal Creatinina sérica: 1.4mg/dL Normal: 0,7-1,3

Clinical Course

o Sétimo dia: Contagem absoluta de neutrófilos: 0.150X103/mm3 –

Neutropenia GRAVE Paciente sem febre T: 36.6°C PA: 125/75 Pulso: 70 RR: 18 Culturas (sangue e urina) negativas Ecocardiograma trasesofágico não mostrou nenhuma

vegetação.

A Neutropenia teve controle após o quarto dia sem febre.

Ceftazidime foi descontinuado 2 dias depois do controle da neutropenia

A terapia com Vancomicina continuou por mais 14 dias.

Que outras terapias com antibióticos poderiam ter sido usadas no tratamento do paciente?

• Cefalosporina 1ª geração• Oxacilina • A vancomicina não deve ser empregada quando o S. aureus for

suscetível aos betalactâmicos.• Daptomicina

A terapia de 14 dias de Vancomicina era apropriada a esse paciente?

• Pacientes cujo cateter foi removido, com ecocardiografia transtorácica negativa podem receber antibioticoterapia por quatorze dias.

O uso de Vancomicina deve ser restrito aos casos em que o microorganismo é resistente a outros

antibióticos e deve ser usada pelo menor número de dias possível.

Caso optem pela antibioticoterapia devem optar por OUTRO antibiótico.

Pacientes neutropênicos de alto e baixo risco. Quais seriam os pacientes de baixo risco que poderiam se beneficiar de regimes orais de antibióticos?

• Febre > indicativo de infecção

• Terapia endovenosa para gram -

Tratamento empírico da neutropenia febril.Existem evidências que suportam o uso de aminoglicosídeos em pico de dose ou em liberação extendida no tratamento empírico da neutropenia febril?

• Altos picos de concentração > redução da exposição;

• Estudos não mostraram diferença entre as formas de posologia de aminoglicosídeos;

• Não há comprovação sobre superioridade e nem segurança do tratamento.

Tratamento da endocardite.Se fosse encontrada alguma vegetação no ecocardiograma do paciente o tratamento da sua bacteremia seria diferente?

• Paciente tem déficit cardíaco

• São normalmente causadas por gram +

• Incluir antibiótico de espectro para gram +• Vancomicina + gentamicina

Pérola Clínica

•O uso de fluorquinolonas tem sido identificado como um fator de risco independente para infecções por Clostridium difficile e Staphylococcus aureus resistente a oxacilina.