THIAGO FERNANDES DE FREITAS DIASTHIAGOFFDIAS@GMAIL.COM

Padrões de Interoperabilidade e Informação em Saúde

Introdução⦿ A crescente incorporação da informática

nos serviços de saúde tem favorecido a agilidade na produção, organização e compartilhamento das informações

⦿ Interoperabilidade entre sistemas● Troca de informações entre Registros

Eletrônicos de Saúde permite o acompanhamento longitudinal do paciente (Brailer, 2005)

● Possibilita melhorias no cuidado do paciente● Reduz erros e duplicidades● Reduz custos com investigações diagnósticas

desnecessáriasthiagoffdias@gmail.com Thiago Fernandes de Freitas Dias

Interoperabilidade⦿ Para a ISO a característica mais

importante dos RES é o compartilhamento de informações entre os sistemas (ISO, 2003)● Interoperabilidade funcional: capacidade dos

sistemas compartilharem informações○ Mensagens HL7, Web Services, Esquemas XML

● Interoperabilidade semântica: capacidade das informações serem entendidas○ Conformidade com padrões, terminologias,

ontologias○ Especificação de modelos de referência

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Padrões de interoperabilidade

⦿ Dão suporte à interoperabilidade semântica

⦿ Terminologias controladas em saúde:● Capturar conceitos e termos clínicos● Preservar seu significado semântico● Representar conhecimento em saúde

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Terminologias clínicas

⦿ Conjunto padronizado de termos para o registro de eventos e intervenções em saúde● Suporte ao processo de cuidado em

saúde● Melhorar a qualidade de atenção à

saúde● Suporte à decisão e à pesquisa

clinica

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Terminologias e padrões em saúde

⦿ Internacionais:● SNOMED CT● ICD e ICD-CM● HL7● LOINC● NANDA● UMLS● Etc.

⦿ Nacionais:● Tabela de

procedimentos do SUS● CBHPM● TISS● TUSS

Padrões de interoperabilidade e informação em saúde⦿ Ferramentas complexas

● Armazenamento● Indexação● Compartilhamento de informações entre

sistemas⦿ Grande diversidade e alcance

● Estudos epidemiológicos● Notificação de doenças● Reembolso de prestadores de serviços de

saúde● etc.

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Padrões internacionais⦿ Health Level Seven (HL7)

● Padrões de interoperabilidade em saúde para troca de informações entre sistemas

● Mensagens HL7 ○ Estrutura○ Língua○ Tipos de dados

⦿ Logical Observations, Identifiers, Names and Codes (LOINC)● Terminologia padronizada e controlada para exames

laboratoriais● Suporte ao HL7 (mensagens HL7)

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Padrões internacionais⦿ RxNORM

● Padronização da terminologia para drogas○ Informações técnicas○ Ligação com os nomes comerciais

⦿ Systematized Nomenclature of Medicine, Clinical Terms (SNOMED CT)● Nomenclatura multiaxial● Terminologia clínica mais abrangente● Multi-idiomas● Contribuir para a melhoria dos cuidados do paciente

○ Suporte ao desenvolvimento de sistemas ○ Registro de dados de forma precisa○ Prover apoio à decisão○ Facilitar a comunicação e interoperabilidade no

compartilhamento de registros eletrônicos de saúdethiagoffdias@gmail.com Thiago Fernandes de Freitas Dias

Padrões internacionais⦿ Unified Modelling Language System (UMLS)

● Agregar terminologias em saúde○ Referenciamento para as terminologias

● Metatesauro○ Mais de 100 terminologias

● SNOMED CT, LOINC, CPT-4, MeSH, ICD-CM, ICD, etc.○ Facilitar a tradução entre as terminologias

● Rede semântica○ Agrega conceitos e relacionamentos do Metatesauro

● Léxico especialista○ Ferramentas que facilitam o processamento de

linguagem natural e outros processamentos automáticos

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Padrões internacionais⦿ International Classification of Deseases (ICD)

● Criado pela OMS● Codificação de morbidade e mortalidade

○ Comparação de dados internacionalmente para estudos estatísticos de mortalidade, epidemiológicos, etc.

● ICD-9○ Utilizado desde 1979 nos EUA○ Códigos formados apenas por algarismos○ Características mantidas no ICD-9-CM

● ICD-10○ Substituiu o ICD-9 em 1999○ Anotações e codificações de mortalidade em atestados de óbito○ Códigos alfanuméricos

● Diferenças entre ICD-9 e ICD-10○ Organização interna○ Formato dos códigos

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Padrões internacionais⦿ International Classification of Deseases,

Clinical Modifications (ICD-CM)● ICD-9-CM

○ Modificações clínicas da ICD-9○ Mantida pela

● National Center for Health Statistics (NCHS)● Centers for Medicare and Madicaid Services (CMS)

○ Adição de 2 dígitos● Códigos de 5 dígitos (algarismos)

○ Codificação e classificação de diagnósticos e procedimentos● Pagamento e reembolso de serviços de saúde

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Padrões internacionais○ Dividida em três volumes:

● Volume I- Lista tabular com os códigos

● Volume II- Índice alfabético para as entradas do Volume I

● Volume III- Sistema de classificação de procedimentos cirúrgicos,

terapêuticos e de diagnósticos- Índice alfanumérico- Lista tabular de códigos

○ Atualizada anualmente● Documento com modificações das atualizações● Mapeamento entre as versões● Recomendação para a codificação correta

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Padrões internacionais● ICD-10-CM

○ Modificações clínicas da ICD-10○ Substitui os Volumes I e II da ICD-9-CM○ Volume III será substituído pela ICD-10-CPS○ Principais modificações

● Adição de informações relevantes aos cuidados ambulatoriais

● Expansão dos códigos de ferimentos● Combinação de códigos de sintomas e diagnósticos

- Reduzir a quantidade de códigos necessários para descrever uma condição completa

● Aumento da especificidade na atribuição de códigos

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Padrões internacionais⦿ ICD-10-CPS

● Desenvolvida pela 3M Information Systems● Substituta da ICD-9-CM Volume III e CPT-4● Dividida em sete eixos

○ Maior detalhamento na codificação dos procedimentos

● Completa○ Código único para cada procedimento

● Expansível○ Fácil inclusão de novos procedimentos

● Multiaxial○ Cada dígito é independente

● Terminologia padrão○ Cada termo possui significado único,

independentemente da situação em que seja utilizadothiagoffdias@gmail.com Thiago Fernandes de Freitas Dias

Padrões internacionais

⦿ Current Procedural Terminology 4 (CPT-4)● Criada pela Americam Medical Association

(AMA)● Codificação de procedimentos e serviços

médicos○ Públicos○ Privados

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Padrões nacionais⦿ Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses,

Próteses e Materiais Especiais (OPM) do Sistema Único de Saúde (SUS)● Padrão para codificação de procedimentos e OPM nos sistemas

de informação do SUS (SIA-SUS e SIH-SUS)● Portaria GM/MS no. 2.848, de 06 de novembro de 2007 (MS

2007)● Organizada em:

○ Grupos○ Subgrupos○ Formas de organização○ Procedimentos

● Códigos de 10 dígitos● Disponibilizada pela Secretaria de Atenção à Saúde e

DATASUS○ SIGTAP-SUS

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Padrões nacionais⦿ Codificação Brasileira Hierarquizada de

Procedimentos Médicos (CBHPM)● Criada em 2003 pela AMB, CFM e FNM● Codificação dos procedimentos médicos na

Saúde Suplementar● Classificação hierarquizada

○ Dividida em 14 portes● 3 subdivisões

● Atualizada bianualmente● Base para construção da TUSS● Compatível com o TISS

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Padrões nacionais⦿ Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS)

● Interoperabilidade entre as informações trocadas pelos sistemas de informação em saúde suplementar

● Início das discussões para sua criação em 2005● Resolução Normativa – RN no. 305 de 09 de outubro de 2012

○ TISS versão 3.0● Reduzir as inconsistências das informações trocadas● Diminuir a complexidade do intercâmbio das informações entre

os prestadores de serviços, planos de saúde e ANS● Padronização das ações administrativas de verificação,

solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas

● Subsídio das ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistência da ANS sobre as operadoras de planos privados de saúde

● Registro eletrônico dos dados de atenção à saúde suplementarthiagoffdias@gmail.com Thiago Fernandes de Freitas Dias

Padrões nacionais⦿ Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS)

● Terminologia oficial para codificação de procedimentos na TISS● Instituída pela IN-DIDES no. 34, de 13 de fevereiro de 2009

○ Prazo para implantação até julho de 2010● Criada pela AMB

○ Definição dos itens○ Manutenção○ Divulgação

● Formato tabular○ Procedimentos gerais○ Procedimentos clínicos○ Procedimentos cirúrgicos e invasivos○ Procedimentos diagnósticos e terapêuticos

● Códigos de 8 dígitos● Baseada na CBHPM

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Interoperabilidade no Brasil⦿ Portaria MS-GM 2.073 de 31 de agosto de 2011 do Ministério

da Saúde (MS, 2011)● Catálogo de serviços

○ Web services – interoperabilidade entre sistemas○ WS-Security – padrão de segurança

● Catálogo de padrões de informação○ Modelo de referência OpenEHR○ HL7 – troca de mensagens para solicitação e resultados de exames○ SNOMED CT – termos clínicos○ TISS – interoperabilidade entre sistemas da saúde suplementar○ HL7 CDA – arquitetura de documentos clínicos○ DICOM – exames de imagens○ LOINC – exames laboratoriais○ Norma ISBT 128 – etiquetas de hemoderivados○ ISO 13606 – definição de modelos de conhecimento○ IHE-PIX – identificadores de pacientes de outros sistemas○ CID, CIAP-2, TUSS, CBHPM, Tabela de procedimentos do SUS – suporte

à interoperabilidade

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Arquétipos:• Michaelis:

– arquétipoar.qué.ti.posm (gr arkhétypon) 1 Modelo dos seres

criados. 2 O que serve de modelo ou exemplo, em estudos comparativos; protótipo.

• Wikipedia:

– Arquétipo (grego ἀρχή - arché: principal ou princípio e τύπος - tipós: impressão, marca) é o primeiro modelo ou imagem de alguma coisa, antigas impressões sobre algo. É um conceito explorado em diversos campos de estudo, como a Filosofia, Psicologia e a Narratologia.

• Filosofia: O termo é usado por filósofos neoplatônicos, como Plotino, para designar as ideias como modelos de todas as coisas existentes, segundo a concepção de Platão. Na filosofia teísta, em suas várias vertentes, o termo indica idéias presentes na mente de Deus. Pela confluência entre neoplatonismo e cristianismo, o termo arquétipo chegou à filosofia cristã, sendo difundido por Agostinho, provavelmente por influência dos escritos de Porfírio, discípulo de Plotino.

Arquétipos em SIS

• Arquétipos são fragmentos de conhecimento utilizados para definir conceitos de domínio.

• Permitem que usuários definam seus conceitos de domínio formalmente.

• Arquétipos podem ser desenvolvidos e modificados por grupos de pesquisa.

• Garantem interoperabilidade a nível de conhecimento nos SIS.

Arquétipos em SIS

• Gene ricos;

• Amplamente reutiliza veis (LEGO);

• Certificados

• Compati veis com qualquer terminologia;

• Poder sema ntico;

• Abrange ncia;

• Composic ao;

• Especializac ao;

• Evoluc ao temporal;

• Disponi vel em diversos formatos independente da plataforma;

• Autoria & Gere ncia separadas do desenvolvimento de SIS.

Exemplo de arquétipo: Peso Corporal

Trecho de um arquétipo

• Definidos através da Archetype Definition Language (ADL).

• Exemplo:

[...]

ADDRESS[at0005] matches { -- enderec o

details matches {

LIST[at0006] matches { -- itens do enderec oitems cardinality matches {0..*; ordered} matches {

ELEMENT[at0007] occurrences matches {0..1} { -- rua

name matches {DV_TEXT matches {*} }value matches {DV_TEXT matches {*} } } }

ELEMENT[at0008]occurrences matches{0..1} {--localidade

name matches {DV_TEXT matches {*} }

value matches {DV_TEXT matches {*} }

}}}

[...]

Templates

• Arquétipos podem ser agrupados em Templates.

• Templates geralmente são utilizados para definir uma ficha clínica ou demográfica.

• A partir dos Templates é possível criar uma interface de entrada para dados.

Arquétipos -> Templates

Arquétipos construindo Templates

Ficha Clínica a partir de Tamplates

Templates gerando GUI

Vantagens dos arquétipos

• Fichas podem ser criadas dinamicamente

– Pelo gestor, pelo departamento, pelo profissional

– Fichas de especialidades criadas sem necessidade de programac ao

• Conteu do sema ntico dos dados e mantido

– A PA coletada na ortopedia, na cardio, ou no PS tem mesmo significado

• Arque tipos representam um padra o ISO e permitem

– Extrac ao de indicadores

– Benchmarking local, regional, mundial

– Vinculac ao direta com protocolos, alertas e melhores pra ticas

– Vinculac ao direta com quaisquer vocabula rios (CBHPM, SUS...)

– Integrac ao com outros sistemas, via padro es (HL7, por exemplo)

Vantagens dos arquétipos

• Busca de dados atrave s dos Arque tipos

– Tanto para um mesmo paciente quanto para a populac ao

– Ex.: encontre o diagno stico principal dos pacientes para os quais a PAS >

130 mmHg, quando em pe .

MODELAGEM CLÁSSICA X

MODELAGEM MULTINÍVEL:ABORDAGEM OPENEHR

Modelagem da Informação em SIS

Desenvolvimento Clássico de um SIS

• Planejamento;

• Levantamento de requisitos;– Problema: Profissional da saúde passa informações

para profissional de TI• Conceitos clínicos -> base de conhecimento

• Projeto de software: arquitetura e modelos de domínio;

• Programação;

• Testes;

• Implantação;

• Manutenção.

Desenvolvimento clássico de software

Problemas

• Pequenas alterações:– Custosos e burocráticos;– Afetam muitos componentes do software.

• Reengenharia;• Pouco reuso.

Fundação openEHR

• Organização internacional sem fins lucrativos.

• Padrão aberto para construção de RES à prova do futuro.

• Comunidade– Listas de discussão;– Implemetação de referências em diversas

linguagens;– Desenvolvimento de ferramentas e produtos

(livres e comerciais).

Objetivos openEHR

• Desenvolver um registro eletrônico de saúde– Interoperável: transversal a todos os atores

do sistema de saúde;– Durável: longitudinal à vida do

paciente

• Dar suporte a projetos

Economicamente viáveis.

Modelo dual de desenvolvimento

• Profissionais da saúde desenvolvem o conhecimento clínico– TI não desenvolve tarefas que não é de sua

competência;

– São desenvolvidas ferramentas para desenvolvimento do conhecimento clínico -> arquétipos.

• Profissionais de TI desenvolvem sistemas mais inteligentes e adaptáveis a mudanças rápidas.

• O importante é o conhecimento e a informação– Tecnologia em segundo plano;

– Informações devem acompanhar toda a vida do paciente de forma robusta.

Modelagem Dual• Modelo de Refere ncia (Reference Model) representa as

caracteri sticas globais dos componentes do registro em sau de, como eles sa o agregados, e a informac a o contextual necessa ria para atender os requisitos e ticos, legais e provenie ncia. Este modelo define o conjunto de classes que formam os blocos gene ricos para construir o RES.

– Conteu do cli nico e demogra fico;

– Controle de verso es;

– Auditoria.

• Modelo de Arque tipo e a definic a o formal de combinac o es prescritas das classes definidas no Modelo de Refere ncia para domi nios ou organizac o es cli nicas particulares. Um arque tipo e uma expressa o formal de um conceito distinto em ni vel de domi nio, expresso na forma de restric o es sobre os dados cujas insta ncias estejam em conformidade com o modelo de refere ncia.

Meta-arquitetura dual do openEHR

Arquitetura semântica

Vantagens

• Coerência semântica entre as diversas camadas de software– São utilizadas bases semânticas para a

articulação de toda a informação do sistema.

• Alto nível de reuso– Definir os conceitos uma vez (arquétipos)

reutilizar muitas.

• Modelo de informação genérico e estável.• Capacidade de referenciar à terminologias

padrões externas.

Modelo dual (Lego)

Implementações e Ferramentas

• Repositório de arquétipos– http://www.openehr.org/ckm/

• Editores de Arque tipos – openEHR Archetype Editor:

• http://www.openehr.org/downloads/archetypeeditor/home

– LIU Archetype Editor:• http://www.openehr.org/download/software.html

– LinkEHR: • http://www.linkehr.com/

Implementações e Ferramentas

• Opereffa - openEHR REFerence Framework and Application – Java

– Li der: Seref Arikan

– http://sourceforge.net/projects/opereffa

Implementações e Ferramentas

• Open EHR-Gen Framework– Gerador de RES baseado nas especificações

openEHR– Líder: Pablo Pazos– http://code.google.com/p/open-ehr-gen-

framework/• Diversas ferramentas e implementações

para openEHR– https://github.com/openEHR– http://www.openehr.org/downloads/modellingtools

Utilização no Brasil

Base do Registro Eletrônico em Saúde do Estado de Minas Gerais (B-RES)

http://sres.saude.mg.gov.br/home

MLHIM

• Multilevel Heathcare Information Modeling– http://www.mlhim.org– Projeto similar ao openEHR;– Sem governância;– Totalmente livre e de código aberto;– Concept Constraint Definition = arquétipos

openEHR;– Baseado em XML e XMind.

Ferramanetas e implementações

• OSHIP – Open Source Health Informatics Platform – Python / Zope / Grok

– Li der: Timothy Wayne Cook

– https://launchpad.net/oship