Panorama Histórico do Comportamento Anormal

Fernanda Vaz Hartmann

A Doença Mental ao longo dos Tempos

• A sociedade é quem determina o que vem a ser o comportamento normal e anormal, com base nos valores e suposições sobre a vida e o comportamento humano.

• Grécia Antiga: o comportamento anormal era compreendido como decorrentes de possessão por forças sobrenaturais; como deuses irados, maus espíritos e demônios, pois estas culturas antigas atribuíam a qualquer fenômeno imprevisto e de caráter negativo, tais como incêndios, inundações, também seriam causados por forças sobrenaturais

• Europa Medieval: a religião era o pensamento predominante, desta forma, a anormalidade era freqüentemente atribuída à causa sobrenaturais, como demônios e o tratamento envolvia preces e diversas formas de exorcismo.

– A vida era compreendida como a luta da força do bem contra o mal.– As pessoas perturbadas poderiam ser acusadas de ser agentes do

demônio (não meramente suas vitimas) e portanto eram rotuladas de bruxas.

– Malleus Maleficarum (O martelo das bruxas), o manual igualava comportamento anormal com o possesso pelo demônio e supunha-se que os indivíduos possuídos fossem bruxas, para que o demônio fosse expulso, as bruxas teriam que ser mortas, e muitas vezes queimadas vivas.

– indivíduos mentalmente perturbados eram vistos como ameaças (perigos) para a sociedade e mortos em uma tentativa de proteger os outros

O caminho da medicina em relação a doença mental

Hipócrates (384-322 a.C.), conhecido como o pai da medicina moderna, ensinou que o cérebro é o órgão responsável pelos transtornos mentais.

Iniciou no caminho de ver o comportamento anormal como um mau funcionamento ou doença fisiológica, ou seja, doenças naturais sem qualquer implicação religiosa.

Primeiro hospital construido para doentes mentais foi em Bagdá, no ano 782 d.C.

A Psiquiatria• A psiquiatria é uma das áreas da medicina mais

antigas, pois seus métodos diagnósticos e terapêuticos, estão entre os mais remotos recursos da medicina tradicional: transe hipnótico, catarse, persuasão, sugestão, interpretações de fantasias e sonhos, utilização de drogas psicoativas e até mesmo intervenções neurocirúrgicas.

• Apenas no início do sec. XX conseguiu se separar da neurologia e adquirir sus próprios conceitos e métodos.

A Psicopatologia- O termo psicopatologia surgiu em 1878, como sinônimo de psiquiatria clínica

- Somente no início do século XX foi criado um método patológico para compreender a psicologia normal pelo estudo do fato patológico.

- A partir do sec.XVI, monastérios e prisões começaram a dar lugar a instituições mais específicas para pacientes com doença mental, cujo cuidado com o paciente deixava muito a desejar.- O marco oficial ocorreu em 1913 com a publicação da obra Psicopatologia Geral do psiquiatra e fenomenólogo Karl Jaspers.

Ciência dos Fenômenos Patológicos do Psiquismo

O psiquismo (psico), trata-se do termo grego psiqué que deriva de psykhein – soprar, respirar; significa sopro ou princípio vital, ou seja, o mesmo que o termo latim anima, alma – o eu nos anima, nos dá vida. Psiqué é a alma individual personificada e psíquico é o que diz respeito às “coisas da alma”. O termo psicopatologia quer dizer, literalmente, “falar sobre a alma que sofre”

• Páthos tem o sentido etimológico de passividade e sofrimento e é por isso que dizemos que o doente padece; porém páthos também é sinônimo de paixão e significa muito mais que doença. Pois em sua origem, esse termo se referia a tudo que afeta o corpo e a alma em um bom ou em um mau sentido, assim como a qualquer estado psíquico agitado por circunstâncias exteriores: por sentimentos agradáveis como amor, prazer, piedade ou negativos como pensar, aflição, tristeza, cólera, ódio ou dor.

Diferença entre Psicopatologia e Psiquiatria

• A psicopatologia e a psiquiatria partilham o mesmo campo, mas diferem em seus meios e finalidades: • a psicopatologia teria o objetivo de estudar o

patológico;• a psiquiatria seria uma terapêutica do

funcionamento mental, A psicopatologia seria responsável pela teoria

e a psiquiatria por aplicá-la.

• A psicopatologia é uma disciplina científica, não-médica, mergulhada na experiência íntima do sofrimento individual, mas preocupada em produzir proposições de caráter geral sobre o padecer psíquico.

Nosografias Contemporâneas: CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e) e DSM-V (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais)

• Utiliza-se da psicopatologia como campo de estudo e descrição dos sintomas psíquicos e suas relações com as estruturas e funções do cérebro a partir do uso dos recursos tecnológicos modernos. Faz uso critérios considerados ateóricos, isto é, baseados somente na descrição e classificação de sintomas e síndromes.

Alguns conceitos importantes: Sinal: comportamentos objetivos verificáveis pela observação direta

do paciente. Sintomas: vivências subjetivas relatadas pelo paciente, suas queixas

e narrativas, aquilo que o sujeito experimenta e, de alguma forma comunica a alguém.

Síndromes: agrupamentos relativamente constante e estáveis de determinados sinais e sintomas. A síndrome é puramente uma definição descritiva de um conjunto momentâneo e recorrente de sinais e sintomas.

Entidades Nosológicas, doenças ou transtornos específicos: nesta especificação os fenômenos mórbidos podem ser identificados com certa consistência, percebe-se os fatores causais (etiologia), um curso relativamente homogêneo, estados terminais típicos, mecanismos psicológicos e psicopatológicos característicos, antecedentes genéticos familiares específicos e respostas a tratamentos mais ou menos previsíveis.

Forma e Conteúdo dos Sintomas: Dois aspectos devem ser considerados: Forma dos sintomas: sua estrutura básica, relativamente

semelhante nos diversos pacientes (alucinação, delírio, ideia obsessiva, labilidade afetiva).

Conteúdo do sintoma: aquilo que preenche a alteração estrutural (conteúdo de culpa, religioso,de perseguição, etc). De modo geral, os conteúdos estão relacionados aos temas centrais da existência humana, tais como sobrevivência e segurança, sexualidade, temores básicos (morte, doença, miséria, etc), religiosidade, entre outras. Estes temas representam uma espécie de substrato, que entra como ingrediente fundamental na constituição da experiência psicopatológica.

Referência Bibliográfica:• Bastos, C. L. (2011). Manual do Exame

Psíquico:uma introdução prática à psicopatologia. Rio de Janeiro: Revinter.

• Dalgalarrondo, P. (2008). Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Porto Alegre; Artes Médicas.

O DSM V (Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais

• Os transtornos mentais são concebidos como síndromes ou padrões comportamentais ou psicológicos clinicamente importantes, que ocorrem em um indivíduo e estão associados com sofrimento (ex.sintomas dolorosos) ou incapacitação ( ex. prejuízo de uma ou mais áreas importantes do funcionamento) ou com um risco significativamente aumentado de sofrimento, morte, dor, deficiência ou perda importante da liberdade.

• Um equívoco comum consiste em pensar que uma classificação de transtornos mentais classifica pessoas, quando na verdade o que se classifica são os transtornos que as pessoas apresentam. Por isto, evita expressões como “esquisofrênico” e sim “indivíduo com esquizofrenia”.

• Classificação do DSM-IV: algumas considerações

Uso de categorias “Sem outra Especificação” (SOE)

• Existem 4 situações que pode ser indicado o uso do diagnóstico SOE:– O quadro sintomático não satisfaz os critérios de

quaisquer transtorno específico, por estarem abaixo do limiar de diagnóstico ou por se apresentar de forma mista ou atípica.

– A apresentação ajusta-se a um padrão sintomático que não foi incluído no DSM-IV.

– Existe incerteza quanto à etiologia (se o transtorno é devido a uma condição médica geral, induzido por substâncias ou primário).

– O tempo é insuficiente para a coleta de dados (ex. em situações de emergência).

Critérios para definição de leve, moderado, grave

• Apenas para os transtornos de Retardo Mental, Transtorno de Conduta, Episódio Maníaco e Episódio Depressivo.Maior

Critérios específicos para a definição de Em Remissão Parcial e

em Remissão Completa

• Oferecidos para os seguintes transtornos: Episódio Maníaco, Episódio Depressivo Maior, e Dependência de Substância.

Diagnóstico Multiaxial – DSM-V

Envolve uma avaliação em diversos eixos Cada qual relativo a um diferente domíniode informações Capaz de ajudar o clínico a planejar otratamento e predizer resultado A Classificação Multiaxial do DSM-V écomposta de 5 Eixos

Sistema Multiaxial• Eixo 1: Transtornos Clínicos• Eixo 2: Transtorno de Personalidade e• Retardo Mental• Eixo 3: Condições Médicos Gerais• Eixo 4: Problemas Psicossociais e Ambientais• Eixo 5: Avaliação Global do Funcionamento

Eixos Diagnósticos do DSM-IV

I Diagnóstico do Transtorno Mental II Diagnóstico da Personalidade e do Nível Intelectual III Diagnóstico de Distúrbios Somáticos Associados IV Problemas Psicossociais e Eventos da Vida

Desencadeantes ou Associados V Avaliação Global do Nível de Funcionamento

Psicossocial

Avaliação Multiaxial Avaliação Multiaxial dos Transtornos

Mentais tem sido definidos por uma série de indicadores: Sofrimento Descontrole Desvantagem Incapacitação Inflexibilidade Irracionalidade

Conceito de Transtorno Mental

Síndrome ou padrão comportamental, ou padrão psicológico clinicamente importante, que ocorre em um indivíduo, e que está associado com SOFRIMENTO ( sintoma doloroso) ou INCAPACITAÇÃO (prejuízo em uma dou mais áreas importantes do funcionamento) ou com um risco significativamente aumentado de sofrimento atual, morte, dor, deficiência ou perda importante da liberdade. Além disso, essa SÍNDROME ou PADRÃO não deve ser meramente uma resposta previsível e culturalmente sancionada a um determinado evento, como por exemplo, “morte de um ente querido”.

Qualquer que seja a causa original, ela deve ser considerada como uma manifestação de uma DISFUNÇÃO COMPORTAMENTAL, PSICOLÓGICA OU BIOLÓGICA do indivíduo. Nem o comportamento que apresenta desvios ( ex, político, religioso, sexual) nem conflitos entre indivíduos e sociedade, caracterizam TRANSTORNOS MENTAIS, a menos que o desvio ou conflito seja um sintoma de uma disfunção no indivíduo.

Avaliação Multiaxial

É aplicado à apresentação atual do indivíduo, e não para diagnósticos anteriores dos quais o indivíduo pode já ter se recuperado

Eixo I -Transtornos ClínicosOutras Condições que Podem ser Foco de

Atenção Clínica Serve para relato de todos os vários transtornos

ou condições da Classificação, exceto Transtornos de Personalidade e RM

Quando há mais de um transtorno no Eixo I todos devem ser listados, mas o diagnóstico principal será ou motivo da consulta e, deve ser indicado em primeiro lugar

Quando apresentar transtorno do Eixo I maisEixo II deve indicar - Diagnóstico Principal ou

Motivo da Consulta

EIXO I Transtornos Clínicos Outras Condições que Podem ser um Foco de Atenção Clínica

Transtornos Geralmente diagnosticados pela primeira vez na Infância ou Adolescência( excluindo o Retardo Mental)

Delirium, Demência, Transtornos Amnésico e outros Cognitivos Transtorno Mental devido a uma Condição Médica Geral Transtorno Relacionados a substâncias Transtornos Psicóticos, Esquizofrenia Transtorno de Humor Transtorno Somatoformes Transtornos Alimentares e outros(....)

Eixo II - Transtornos de Personalidadee Retardo Mental

Aspectos da personalidade e mecanismos de defesa mal adaptativos

Quando indivíduo apresentar um diagnóstico do Eixo I e outro Eixo II, se o Eixo II é o diagnóstico principal ou motivo da consulta deve vir especificado – “Diagnóstico Principal” ou “Motivo da Consulta”

EIXO II Transtornos de Personalidade Transtorno de Personalidade Paranóide Transtorno de Personalidade Esquizóide Transtorno de Personalidade Esquizotípica Transtorno de Personalidade Anti-Social Transtorno de Personalidade Borderline Transtorno de Personalidade Histriônica Transtorno de Personalidade Narcisista Transtorno de Personalidade Dependente Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva Transtorno de Personalidade Sem Outra especificação Transtorno de Personalidade Esquiva Retardo Mental

Eixo II

O Eixo II também pode ser usado para indicar aspectos predominantemente mal adaptativos da personalidade que não alcançam o limiar para um Transtorno de Personalidade.

Nesse caso nenhum código numérico deve serutilizado Utiliza-se o código V71.09

Exemplo:

Eixo I: 293.83 –Transtorno de Humor Devido aHipotireoidismo, Com Características Depressivas Eixo II: V71.09 – Nenhum Diagnóstico, características

de Personalidade Histriônica Eixo III: 382.9 – Hipotireoidismo

365.23 – Glaucoma crônico de ângulo estreito Eixo IV : Nenhum Eixo V : AGF = 45 (na admissão)

AGF = 65 (na alta)

Eixo III – Condições Médicas Gerais

Condições médicas gerais potencialmente relevantes para o entendimento ou manejo do transtorno mental do indivíduo.

A finalidade de dar destaque às condições médicas gerais consiste em encorajar uma avaliação minuciosa e melhorar a comunicação entre os serviços de assistência à saúde.

Eixo III - Condições Médicas Gerais Doenças Infecciosas e Parasitárias Neoplasias Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas e T. da Imunidade Doenças do Sangue e Órgãos Hematopoiéticos Doenças do Sistema Nervoso e Órgãos Sensoriais Doenças do Sistema Circulatório Doenças do Sistema Respiratório Doenças do Sistema Digestivo Doenças do Sistema Geniturinário Complicações da Gravidez, Parto e Pós-Parto Doenças da Pele e Tecido Subcutâneo Doenças do Sistema Mulsculoesquelético e do Tecido Conjuntivo Anomalias Congênitas Condições Originadas no Período Perinatal Sintomas, Sinais e Condições Mal-Definidas Ferimento e Envenenamento

Eixo III - Condições Médicas Gerais

Podem estar relacionadas aos transtornos mentais de diversas maneiras.

Quando um transtorno mental é considerado consequência fisiológica direta de uma condição médica geral,ou seja, o Transtorno Mental ocorre devido a uma condição médica geral, dever ser diagnosticado no Eixo I.

A condição médica geral deve ser registrada no Eixo I e no Eixo III

Exemplo

Quando hipotireoidismo é uma causa direta de sintomas depressivos

Eixo I - 293.83 –Transtorno do HumorDevido a Hipotireoidismo, Com

Características Depressivas O Hipotireoidismo deve ser citado

também Eixo III – 244.9

Eixo IV - ProblemasPsicossociais e Ambientais

Utilizado para relatar problemas psicossociais e ambientais que podem afetar o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico dos transtornos mentais (Eixos I e II)

Eixo IV - ProblemasPsicossociais e Ambientais

Esses problemas podem afetar o diagnóstico , o tratamento e o prognóstico dos Transtornos Mentais( eixos I e II ).

Eventos negativos; Dificuldades ou deficiências ambientais; Estresse familiar ou interpessoal; Inadequação do apoio social ou de recursos pessoais; Estressores positivos ( promoção) causando

problemas de adaptação.

Apenas serão listados os problemas psicossociais e ambientais dentro dos últimos dois anos, e se associados ao Transtorno Mental em questão ou ao tornarem-se foco de tratamento.

P.ex.: experiência e enchente e desabrigo, causando u,m Transtorno de Estresse Pós- Traumático.

Se este problema psicossocial ou ambiental for o foco primário da atenção clinica, deverá ser registrado no EIXO I, com um código extraído da seção sobre Outras Condições que Podem ser um Foco de Atenção Clínica.

( código 316 – Fator Psicológico Afetando a Condição Médica).

Problemas Psicossociais e Ambientais Problemas com o grupo de Apoio Primário ( p.31) Problemas Relacionados ao Ambiente Social Problemas Educacionais Problemas Ocupacionais Problemas de Moradia Problemas Econômicos Problemas com acesso a serviços de cuidados à saúde Problemas relacionados à interação com o sistema

lega/criminal Outros problemas psicossociais

Eixo IV - ProblemasPsicossociais e Ambientais Problemas com o grupo primário de apoio Problemas relacionados ao ambiente social Problemas educacionais Problemas ocupacionais Problemas de moradia Problemas econômicos Problemas de acesso aos serviços de assistência à saúde Problemas relacionados à interação com o sistema judicial Outros problemas psicossociais e ambientais

Problemas com o grupo primário de apoio

Morte de um membro da família Problemas de saúde na família Ruptura da família por separação, divórcio ou desavença Saída do lar Novo casamento do pai / mãe Abuso sexual ou físico Superproteção pelos pais Negligência Disciplina inadequada Discórdia entre irmãos Nascimento de um irmão

Problemas relacionados ao ambiente social

Morte ou perda de um amigo Apoio social inadequado Viver sozinho Dificuldades de aculturação Discriminação Adaptação à transição no ciclo vital◦ Ex. Aposentadoria

Problemas Educacionais Analfabetismo Problemas acadêmicos Discórdia com professores ou colegas Ambiente escolar inadequado

Problemas ocupacionais Desemprego Ameaça de perda de emprego Jornada de trabalho estressante Condições de trabalho difíceis Insatisfação com o emprego Mudança de emprego Discórdia com chefe ou colegas de trabalho

Problemas de moradia Falta de moradia Moradia inadequada Bairro perigoso Discórdia com vizinhos ou com o locador

Problemas econômicos Extrema pobreza Recursos financeiros inadequados Apoio previdenciário inadequado

Problemas de acesso aosserviços de assistência à saúde

Serviços inadequados de assistência à saúde

Indisponibilidade de transporte aos locaisde assistência à saúde

Seguro-saúde inadequado

Problemas relacionados àinteração com o sistema judicial

Detenção Prisão Litígio Vítima de crime

Outros problemas psicossociais e ambientais

Exposição a desastres, guerras e outras hostilidades

Discórdia com prestadores de serviços que não fazem parte da família tais como advogados, assistente social ou médico

Indisponibilidade de agências de assistênciasocial

Eixo VAvaliação Global do Funcionamento Usado para o relato do julgamento clínicoacerca do nível global de funcionamento Informações úteis para:

◦ Planejamento do tratamento◦ Mensuração de seu impacto◦ Previsão de resultado

EIXO V

Avaliação Global do FuncionamentoConsidera-se o funcionamento psicológico,

social e ocupacional em um continuum hipotético de saúde-doença mental.

Não deve ser incluído prejuízos no funcionamento, devido a limitações físicas ou ambientais

Escala AGF Atribuição de uma pontuação na Escala AGF Envolve a escolha de um único valor que melhor reflita o

nível geral de funcionamento do indivíduo 10 faixas de funcionamento – 0 a 100 pontos Cada faixa tem dois componentes: Gravidade dos

sintomas e Funcionamento Quando a severidade dos sintomas for diferente

do nível de funcionamento a pontuação final AGF deverá refletir o pior resultado

ESCALA DE AVALIÇÃO GLOBAL DO FUNCIONAMENTO

100 – 91 - Funcionamento superior em uma ampla faixa de atividades, problemas de vida jamais vistos fora de seu controle, é procurado por outros em vista de suas muitas qualidades positivas Não apresenta sintomas.

50 - 41 - Sintomas sérios ( ideação suicida, rituais obsessivos graves, frequentes furtos em lojas), OU qualquer prejuízo sério no funcionamento social , ocupacional, escolar(ex: nenhum amigo, incapaz de manter emprego).

10 - 0 – Perigo persistente de ferir gravemente a si mesmo ou a outros(ex: violências recorrentes) OU inabilidade persistente para manter uma higiene pessoal mínima OU sério ato suicida com clara expectativa de morte.

Exemplo

Faixa 41-50 Sintomas graves (p.ex. ideação suicida, rituais

obsessivos severos, furtos frequentes em lojas)” e a segunda parte inclui “qualquer prejuízo grave no funcionamento social, ocupacional ou escolar (p.ex. nenhum amigo, incapaz de manter um emprego).

Referências Bibliográficas:

American Psychiatric Association (2002). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. DSM-IV. 4ª. Ed. Porto Alegre:Artmed.

Dalgalarrondo, P. (2008). Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 2ª. Ed. Porto Alegre: Artmed.