parte_2_exame_subjectivo.pdf

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-Exame subjectivo-

Ana Menezes

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Exame Subjectivo

?

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Entrevista

• Em ambiente tranquilo

• Com momento próprio

• Agradável

• Confortável

• Com Privacidade

• “Olhos nos olhos” e não “olhos na escrita”

NÃO FICAR PRESO AO GUIÃO!

AS PERGUNTAS CHAVE, NO TEMPO CERTO

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Anamnese

Recolha de uma história clínica que transmita o

verdadeiro estado de saúde do utente.....

Através da entrevista

Através de registos anteriores ou de outros

Univ. Atlântica / FTCCR/ Ana Menezes /

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Anamnese

Inicia o processo de avaliação do estado do

STO2, identificando “pontos fracos” e

“pontos fortes”

6 Dados demográficos Só os que forem realmente necessários!

• Nome

• Idade /data de nascimento

• Morada ? (real) /contactos / contactos alternativos

• Profissão ? / Ocupação

• Situação socio-profissional

• Estado civil?? Vive sozinho? Tem ajuda de alguém?

• Raça? Não recomendado pela OMS.

• Religião? Só se for necessário.

• Hábitos de risco? Só se for necessário e existir condições

• Médico assistente

• Quem indica fisioterapia

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Componentes do exame subjectivo

1. Historia clínica actual

2. Historia clínica anterior

3. Revisão por sintomas

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1: História clínica actual

• Razão da procura de fisioterapia?

• Problema clínico no momento actual? • Que é que se passa?

• Desde quando?

• A que é que atribui?

• Expectativas

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• Breve registo da condição do utente, no momento da recolha da

história, bem como do seu perfil

• Registo da data e fonte de informação, assim como a fidelidade da

mesma

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• Quais os sintomas? – Explorar sintomas “Major”

– Explorar outros sintomas

Dispneia

Tosse

Expectoração

Toracalgia

12 Para cada um dos sintomas, tentar obter

a descrição:

• Frequência e Duração

• Localização

• Severidade / intensidade /quantidade

• Qualidade /carácter

• Factores de agravamento e de alívio

• Manifestações associadas

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1.1 Sintomas

2.1.1.Dispneia

Dis pneia respiração difícil

A dispneia é definida como uma sensação subjectiva de

desconforto ou dificuldade respiratória

Mas já descrita por palavras (hieróglifos) em 3300 AC, na Mesopotâmia....

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1.1.1 Dispneia

Como se apresenta?

Qual a sua intensidade?

Duração?

Evolução?

Factores desencadeantes?

Factores atenuantes?

Faz-se acompanhar de quê? De Ruídos? Outras queixas?

Cansaço?

O que impede de fazer

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DISPNEIAS : Classificação Aguda

Crónica

de esforço

Posicional ortopneia (decúbito)

trepopneia (decúbito lateral)

platipneia (posição ortostática)

Ponopneia – dor em dec. lateral homolateral à lesão

de fonação

Inspiratória

expiratória

16 Avaliação psicofisiológica da Dispneia (segudo Mahler)

Método Estímulo Resposta

Método directo

Resp. contra cargas

resistivas ou elásticas Escala aberta 0∞

Método directo

Testes de exercício escalas c/ categorias de 0-

10 (CR-10)

Método Indirecto

Actividades da vida

diária (condicionadas pela

dispneia)

(Instrumentos clínicos)

BDI e TDI,

componente dispneia do

CRQ

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1.1.2 Tosse

É um mecanismo FUNDAMENTAL de defesa das vias

aéreas

Reflexa ou voluntária

1. Hiperinsuflação (>85%CV),

2. Encerramento da glote

3. Expiração a alto debito (saída explosiva do ar das vias aéreas

inferiores para o exterior

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tosse

Resulta da estimulação dos receptores das zonas

reflexogénias

Laringe / Traqueia / Brônquios

Extra-pulmonares

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TOSSE: classificação

Seca ?

Seca e irritativa?

Rouca (cordas vocais e laringe)

Afónica (evolução da anterior)

Quintosa (irritação nervo Vago ou n. Laríngeo)

Produtiva? mobiliza secreções dentro da via aérea?

Eficaz? elimina secreções da árvore brônquica?

Não eficaz? não elimina secreções da árvore brônquica?

Emetizante? produtiva, acompanhada de vómito?

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tosse

Quando surge

Factores desencadeantes

Fenómenos paralelos

ex. incontinência urinária

broncoespasmo

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Tosse aguda surge associada às infecções respiratórias

Tosse crónica fortemente associada ao tabaco

1/3 dos fumadores

Aumenta com o número de cigarros fumados

Reduz significativamente com a evicção de fumar

Prevalência da tosse, isoladamente, é 3 a 13% da população geral não fumadora

Os vírus são os agentes causais mais vezes identificados

B. pertussis pode prolongar a tosse em todas as idades

A idade aumenta a prevalência da tosse em especial no sexo feminino

A poluição também se associa a aumento da prevalência

tosse - Epidemiologia

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Tosse Aguda (até 3 semanas)

Infecção vírica, resolve em 2 semanas

B. pertussis de três semanas a mais de 3 meses

Pneumonia, edema pulmonar, embolia pulmonar, cancro (tosse

de novo+hemoptises+…)

Tosse Crónica

Bronquite Crónica (tabaco), Bronquiectasias

Escorrência nasal posterior, Refluxo gastro-esofágico

Variante de Asma, Inibidores da ECA

Psicogénica, Idiopática

Tosse - Etiologia

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Bronquite Crónica – hábito de fumar

Escorrência Nasal

Rinorreia posterior (rinite, sinusite,…)

Alérgica (sazonal ou peri-anual)

2ª a infecção, vasomotora

Sinusite está presente em 64% dos casos de tosse

produtiva

Variante de Asma

Refluxo gastro-esofágico

Tosse - Etiologia

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Inibidores da ECA

Ocorre em 10% dos doentes tratados

Bronquiectasias

Doença Pulmonar difusa – FPI

Estimulação dos receptores periféricos pela inflamação alveolar

Doenças associadas

Tosse - Etiologia

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Tosse - Etiologia

Tosse Psicogénica

Mais encontrada nas crianças e jovens

Desaparece de noite

Idiopática

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Pontos Importantes relativos à tosse

Tosse com pouco tempo de evolução característica de infecção vírica

A escorrência nasal posterior e o refluxo gastro-esofágico são as causas mais comuns de tosse persistente nos não-fumadores

Por vezes há mais que uma causa na origem da tosse

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1.1.3 Expectoração

Secreções brônquicas

versus

expectoração

In Dicionário Lingua Portuguesa, Porto Editora

Expectoração: acto ou efeito de expectorar; escarro

Expectorar:expelir do peito;

escarrar;

expelir pela boca mucosidades e ------------outras substâncias provenientes das vias ------------respiratórias

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1.1.3 Expectoração

Secreções brônquicas

versus

expectoração

Secreção brônquica

versus

Hipersecreção brônquica

Hipersecreção brônquica

versus

Acumulação de secreções brônquicas

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1.1.3 Expectoração??

1.1.3 Secreções Brônquicas??

Podemos sempre perguntar pelas características

Viscosidade

Aderência ou Adesividade

Cor

Volume/Quantidade

Cheiro

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E pelas sua capacidade / habilidade de as mobilizar e

expulsar da via aérea

• Existe alguma variação ao longo do dia?

• Domina alguma técnica autónoma de desobstrução

brônquica?

• Utiliza alguma estratégia eficaz?

• Tem algum equipamento para o efeito?

Depende da cronicidade da situação

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1.1.4 Dor torácica ou toracalgia

• Localização

• Irradiação

• Duração

• Factores Desencadeantes

• Factores agravantes

• Factores Atenuantes

• Medição da Intensidade através de escalas (EVA) Origem?

Pleuropulmonar? Cardiovascular? Osteomuscular? Abdominal

reflexa? Psicológica?

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Dor Cardíaca

Quando há desequilíbrio entre o fornecimento de oxigénio e as

necessidades do miocárdio

As Fibras C são estimuladas durante a isquémia e a dor

potenciada pela secreção de adenosina

A dor pericárdica é essencialmente devida à extensão para a

pleura diafragmática do processo inflamatório

Dor Pulmonar ???

São virtualmente insensíveis, algumas fibras C nos brônquios

principais e traqueia

Toracalgia

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Toracalgia Dor Pleural

Receptores apenas na pleura parietal

Dor depende do dermátomo

Pleura diafragmática – dor no ombro – nervo frénico

Dor músculo-esquelética

Dor Neurológica

Nervos intercostais

Plexo braquial

Dor esofágica

Refluxo de ácido

Distensão

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Dor pleurítica

Por irritação da pleura parietal

- aguda

- intermitente

- unilateral

Normalmente na parede antero-lateral tórax, a nível

costal que aumenta com inspiração profunda e com a

tosse

se afecta pleura diafragmática irradia para ombro e

pescoço

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É importante saber que... • Os pulmões não doem!!!!

• O mais frequente (quando se refere à parede torácica) é tratar-se uma dor musculo-esquelética, e depois a cardíaca. Só depois a pleurítica.

• A dor pleural surge com a inspiração, mas a também a musculo – esquelética, só que essa é num ponto específico.

• A dor cardíaca é uma dor grande, os doentes usam a mão aberta e falam de peso ou aperto, alem disso não se altera com a inspiração nem com a posição.

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Hemoptises

haima(sangue)+ptysis(cuspir)

“vómitos violentos, defecar, parto, correr, lutar, espirro

violento, inspirar violentamente, gritar, carregar coisas

pesadas e movê-las de lugar, conter a respiração muito

tempo, coito muito prolongado, dançar muito tempo, rir

excessivamente, ser corredor, caçador, cantor, trompetista,

…pode causar esta situação - The Family Companion of

Health, London 1929”

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Hemoptises

Epidemiologia

Países sub-desenvolvidos

Tuberculose e sequelas de tuberculose

Bronquiectasias

Países desenvolvidos

Bronquite crónica

Cancro do pulmão

A maior parte das hemoptises não são causadas por cancro

Só em 31% dos cancros diagnosticados, as hemoptises foram a causa da

investigação

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Pontos importantes

Obrigatório investigação médica!

A etiologia depende da prevalência da tuberculose / tabaco

A hemoptise geralmente origina-se nos vasos da circulação sistémica

TAC é o exame de escolha na primeira abordagem

Broncoscopia se for tumor ou TAC negativa

Seguimento dos doentes com hemoptise, não fumadores e com

radiografia de tórax normal raramente é necessário…

Hemoptises

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Medicação

• Deveremos ainda conhecer qual a medicação

prescrita e/ou cumprida para poder analisar

possíveis interacções com os sintomas descritos

40 Medicação actual horário, posologia, forma de administração, técnica inalatória, efeitos

Nome comercial Principio Activo Acção

Fluimucil Acetilcistéina Expectorante

Veraspir Diskus Fluticasona + Salmeterol Corticosteróide +

Broncodilatador de

longa acção

Filotempo Xantinas (Aminofilina) Broncodilatador longa

acção – via oral

Spiriva Tiotrópio Broncodilatador longa

acção anticolinérgico

Ventilan Salbutamol Broncodilatador curta

acção β2

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Medicação actual

• O importante é conhecer nomes comerciais e

princípios activos do fármaco e consultar no site do

infarmed os seus efeitos terapêuticos, efeitos

secundários e colaterais, forma de administração,

etc.

• www.infarmed.pt/prontuario

• A experiência clínica faz o resto!

http://www.infarmed.pt/prontuario

42





43

- infância e idade adulta

- doenças e/ou cirurgias

- exames anteriores

2.1 Antecedentes pessoais

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• Doenças familiares

• Possibilidades de contágio

• Ambientes a que está ou esteve sujeito

• Casado/solteiro ??????!!!! Acompanhamento

real, se necessário?

• Moradia ou apartamento ? Acessos, barreiras

arquitectónicas.

2.2 Antecedentes e ambiente

familiares

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- hábitos e carga tabágica (activo/passivo)

UMA (nº maços/dia X anos que fumou)

- álcool – moderado????!!!!!

- drogas ou outras substâncias tóxicas

- animais (aves? gatos?)

- alimentação

- actividade física / sedentarismo

- sono: qualidade, ressonar, sonolência diurna

2.3 Hábitos pessoais e estilo de vida

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- profissão (actual e anteriores)?????!!!

- razão da reforma (se precoce)

- actividades nos tempos livres

2.4 História profissional ou

ocupacional

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1. Historia clínica anterior – anamnese



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3: revisão por sistemas

Importância de rever todos os sistemas.

Ficar a conhecer aspectos que podem ter passado despercebidos durante o exame,

como cefaleias, alergias, dores, limitações funcionais, aspectos psicológicos e sociais, etc., etc., etc.

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3: revisão por sistemas • Busca e valorização de aspectos

• Musculo-esqueléticos

• Neuro-musculares

• Cardio-Vasculares

• Urinários

• Metabólicos

• Psicológicos

• Sociais

• Outros

• Possíveis relações com problemas encontrados

• Encaminhamento para profissionais de referência

50 No final do exame subjectivo

deveremos: • Estar conscientes do exame objectivo mais pertinente

• Da eventual necessidade de recolher informação por outra via

• Da eventual pertinência de re-encaminhar o utente para outro

profissional ou para um colega mais experiente

• Ter estabelecido uma relação de confiança com o utente

• Ter noção de que as melhores técnicas de entrevista não têm valor

se o Ft não domina conceitos da fisiopatologia e as características

dos sintomas cardiopulmonares mais comuns

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Perguntas Chave, no Momento Certo

A habilidade em colocar as perguntas certas

no momento certo, vem da experiência e

familiaridade com os sinais e sintomas da

disfunção respiratória.

52 Componentes do exame subjectivo

Resumo: 1. Historia clínica actual

1. Sintomas “Major”

1. Dispneia

2. Tosse

3. Expectoração

4. Toracalgia

5. Hemoptises

2. Historia clínica anterior – anamnese

1. Antecedentes pessoais

2. Antecedentes e ambiente familiar


Univ. Atlântica / FTCCR/ Ana Menezes /

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Em Fisioterapia

No processo de avaliação de uma disfunção

cardiorrespiratória, quer no exame subjectivo quer no

exame objectivo, teremos que ter sempre em conta as

nove fases do Sistema de Transporte de Oxigénio, pois

qualquer uma delas pode ser responsável pela

disfunção, e prejudicar a performance das outras.

Com a intervenção da Fisioterapia, podemos

potencializar uma(s) fase(s) para compensar a

disfunção das outras (por exemplo: oxigenoterapia)

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