PESQUISA BRISA: Marizélia Rodrigues Costa Ribeiro Antônio ... · amamentação e infecções infantis, acesso, uso e financiamento de serviços de saúde e fatores de risco precoces

PESQUISA BRISA: estudo de coorte para investigação de nascimento pré-termo e

saúde da criança

Marizélia Rodrigues Costa Ribeiro1

Antônio augusto Moura da Silva2

Rosângela Fernandes Lucena Batista3

Vanda Maria Ferreira Simões4

Objetivos: apresentar justificativas, objetivos e planejamento da coorte BRISA no

município de São Luís, descrever os procedimentos metodológicos realizados e

analisar resultados relacionados ao nascimento pré-termo e à saúde da criança.

Justificativa: nascimento pré-termo é o problema perinatal atual mais importante, pois

está associado à morbidade e mortalidade significativas no início da vida. É a principal

causa de mortalidade infantil no Brasil e suas causas ainda precisam ser

estabelecidas. Nos estudos de coorte de São Luís de 1997/98 e de Ribeirão Preto de

1978/79 e 1994, várias hipóteses que relacionam exposições no início da vida e

doenças crônicas foram testadas. Resultados reforçaram a necessidade de iniciar

nova coorte de nascimentos, para coletar mais informações do período perinatal e

também material biológico, além de realizar seguimentos mais próximos. Os estudos

de coorte têm sido fundamentais para se estudar os efeitos das exposições ocorridas

ao longo da vida na saúde do adulto. São mais adequados para avaliar a relação entre

exposições passadas e eventos atuais, pois as informações são coletadas de forma

prospectiva e as exposições e desfechos são registradas próximas do seu

acontecimento, diminuindo o viés de memória. A coorte de Nascimento Brasileira

Ribeirão Preto e São Luís (BRISA), iniciada em 2010, consistiu de dois grandes

subprojetos. O primeiro avaliou novos fatores de risco para prematuridade como

componentes de duas cadeias de causalidade, as hipóteses neuroendócrina e imuno-

inflamatória. Elas foram testadas em estudo caso-controle aninhado em uma coorte

iniciada no 5º mês do pré-natal, em amostra de conveniência, abrangendo 3000

nascimentos em duas cidades, São Luís (MA) e Ribeirão Preto (SP). Esta coorte foi

reentrevistada por ocasião do nascimento e no 2º ano de vida. No segundo subprojeto,

duas coortes de nascimento representativas das populações dos municípios de São

1 Doutora. Universidade Federal do Maranhão (UFMA). E-mail: [email protected]

2 Doutor. Universidade Federal do Maranhão (UFMA). E-mail: [email protected]

3 Doutora. Universidade Federal do Maranhão (UFMA).

4 Doutora. Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA).

Luís e Ribeirão Preto foram estabelecidas, sendo investigados todos os nascimentos

em Ribeirão Preto (cerca de 7500) e um terço dos nascimentos de São Luís (cerca de

6000) durante um ano. Neste último subprojeto, estão sendo realizados estudos

perinatais cujas estimativas poderão ser comparadas com as coortes anteriores. Além

disso, estão sendo investigados aspectos do crescimento, desenvolvimento,

amamentação e infecções infantis, acesso, uso e financiamento de serviços de saúde

e fatores de risco precoces para doenças crônicas. O trabalho de campo aconteceu

em dois momentos: por ocasião do parto e no segundo ano de vida da criança.

Conteúdos específicos:

Profª. Dra. Vanda Maria Ferreira Simões – apresentará a fundamentação teórica para

a realização da coorte de Nascimento Brasileira Ribeirão Preto e São Luís (BRISA).

Profª. Dra. Rosângela Fernandes Lucena Batista – apresentará o planejamento antes

e durante trabalho de campo, indicando como os impasses foram superados.

Profª. Dra. Marizélia Rodrigues Costa Ribeiro – descreverá o trabalho de campo no

município de São Luís, apresentando impasses e alternativas para superação de

dificuldades.

Prof. Dr. Antônio Augusto Moura da Silva – analisará resultados da coorte BRISA

relacionados ao nascimento pré-termo e à saúde da criança para o município de São

Luís.

COORTE DE NASCIMENTO BRASILEIRA RIBEIRÃO PRETO E SÃO LUÍS (BRISA):

nascimento pré-termo e saúde da criança no município de São Luis





RESUMO: prematuridade é a principal causa de mortalidade

infantil no Brasil e suas causas ainda precisam ser

estabelecidas. Exposições a fatores de risco no início da vida

foram relacionados a doenças crônicas. Os estudos de coorte

são mais adequados para avaliar a relação entre exposições

passadas e eventos ao longo da vida. A coorte de Nascimento

Brasileira Ribeirão Preto e São Luís (BRISA), iniciada em 2010,

consistiu em dois subprojetos. O primeiro avaliou novos fatores

de risco para prematuridade e o segundo investiga aspectos do

crescimento/desenvolvimento, nutrição, infecções, uso de

serviços de saúde e fatores de risco precoces para doenças

crônicas.

Palavras chaves: Doença crónica. Gravidez. Nascimento

prematuro. Risco. Políticas Públicas.

ABSTRACT: prematurity is the leading cause of infant mortality

in Brazil and its causes need to be established yet. Exposure to

risk factors early in life were related to chronic diseases. Cohort

studies are best suited to evaluate the relationship between

past exhibitions and events throughout life. The Brazilian

Ribeirão Preto and São Luís birth cohort (BRISA), which began

in 2010, consisted of two subprojects. The first evaluated new

risk factors for prematurity and the second investigates aspects

of growth/development, nutrition, infections, use of health

services and early risk factors for chronic diseases.

Keywords: Chronic disease. Pregnancy. Premature birth. Risk.

Public policies.





1. INTRODUÇÃO

Os estudos de coorte são mais adequados para avaliar a relação entre

exposições passadas e eventos atuais pois as informações são coletadas de forma

prospectiva, em sua maioria, e as exposições e desfechos são registradas próximas

do seu acontecimento, diminuindo o viés de memória. Têm sido fundamentais para se

estudar os efeitos das exposições ocorridas ao longo da vida na saúde do adulto

(PEREIRA, 2008).

Nessa perspectiva, em 2007, pesquisadores da Universidade Federal do

Maranhão e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto planejaram toda a

metodologia para a coorte de Nascimento Brasileira Ribeirão Preto e São Luís

(BRISA), iniciada em 2010, que reuniu dois grandes subprojetos. Com o primeiro, se

avaliou novos fatores de risco para prematuridade como componentes de duas

cadeias de causalidade, as hipóteses neuroendócrina e imuno-inflamatória. O segundo

está investigando aspectos do crescimento/desenvolvimento, nutrição, infecções, uso

de serviços de saúde e fatores de risco precoces para doenças crônicas.

O BRISA teve como objetivo geral investigar novos fatores na etiologia da

prematuridade, utilizando-se abordagem integrada e colaborativa em duas cidades

brasileiras em duas coortes de nascimento (uma de conveniência, iniciada no pré-

natal) e outra representativa da população ao nascimento.

Na coorte iniciada no pré-natal, os objetivos específicos, entre outros,

foram os seguintes: a) Testar novas hipóteses (neuroendócrina e imunoinflamatória)

para a etiologia da prematuridade utilizando-se modelagem causal hierárquica; b)

Estimar a associação da violência doméstica e familiar dos tipos física e sexual e

prematuridade; c) Estudar até que ponto a experiência de discriminação racial

promove alterações no organismo materno que possam desencadear parto prematuro;

d) Avaliar a influência do estresse materno durante a gestação no nascimento de

bebês prematuros; e) Avaliar a associação entre infecções maternas (vaginose

bacteriana e infecção urinária) e o desencadeamento do parto prematuro; f) Avaliar a

relação entre infecção periodontal, presença de lesões de cárie e de infecções

endodônticas na cavidade bucal da gestante e a ocorrência de parto prematuro; g)

Avaliar o papel de polimorfismos em genes envolvidos em duas vias patogênicas de

parto prematuro e testar interações genético-ambientais a fim de entender melhor a

etiologia da prematuridade; h) Determinar a frequência de polimorfismos nos genes

candidatos que codificam o fator de necrose tumoral e o hormônio liberador de

corticotrofina; i) Avaliar se os genótipos variantes maternos e fetais estão associados

ao maior risco de ocorrência de parto prematuro; e j) Estudar se a corioamnionite é

uma etapa presente no desencadeamento de parto prematuro na vigência de

infecções.

Já na coorte iniciada no nascimento, se pretendeu: a) Estimar as taxas de

prematuridade, natimortalidade, mortalidade infantil e cesariana em São Luís e

Ribeirão Preto e comparar com taxas obtidas em coorte anterior (Ribeirão Preto 1994

e São Luís 1997/98); b) Estimar a contribuição dos fatores de risco clássicos para a

prematuridade; c) Estimar a associação entre intervenção médica e taxa de

prematuridade; e d) Estimar a prevalência de infecções maternas congênitas por

toxoplasmose e citomegalovírus e sua associação com a prematuridade.

O presente artigo apresenta as justificativas para a realização da coorte

BRISA.

2. DESENVOLVIMENTO

O nascimento pré-termo é o problema perinatal atual mais importante, pois

está associado à morbidade e mortalidade significativas no início da vida (MATTISON

et al., 2001; KRAMER, 2003). Sua prevalência é elevada e está aumentando em

países desenvolvidos (JOSEPH et al., 2002) e em algumas cidades brasileiras

(BARROS et al., 2005). No Brasil, com as informações provenientes do SINASC

(Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos) não é possível estimar sua

prevalência devido à baixa confiabilidade dos dados referentes a este indicador (SILVA

et al., 2001c; THEME-FILHA et al., 2004). Sendo assim, são necessários estudos

populacionais para se avaliar a sua prevalência e evolução ao longo do tempo.

Prematuridade é a principal causa de mortalidade infantil no Brasil e suas

causas ainda necessitam ser estabelecidas (BRASIL, 2012; WHO, 2006). O parto

prematuro pode ser espontâneo ou medicamente induzido. Dentre os espontâneos

existem dois subtipos: precedido por trabalho de parto prematuro ou devido à ruptura

prematura de membranas (MATTISON et al., 2001). O aumento recente na

intervenção médica está contribuindo para o aumento na prevalência do nascimento

prematuro (KRAMER, 2003). Uma parcela dos partos prematuros medicamente

induzidos parece ser incorretamente indicada, provocando prematuridade iatrogênica

(BARROS et al., 2005). No Brasil, observa-se uma verdadeira “epidemia” de cesárea,

que tem sido associada a índices extremamente elevados de nascimentos prematuros

(BETTIOL et al., 2000), alguns ocorrendo sem razão médica aparente (GOMES et al.,

1999). É desconhecido dentre os nascimentos prematuros o percentual daqueles com

indicação médica correta ou iatrogênicos. Também se desconhece o quanto do

aumento da prematuridade pode ser atribuído à intervenção abusiva.

A etiologia da prematuridade não é bem conhecida. Muitos fatores de risco

clássicos como infecções, partos múltiplos, hipertensão induzida pela gravidez,

tabagismo materno e uso de drogas ilícitas na gravidez, trabalho extenuante, baixo

índice de massa corporal, ganho de peso insuficiente na gravidez, baixa escolaridade,

raça negra, história anterior de nascimento prematuro têm sido responsabilizados por

apenas um terço dos partos prematuros (KRAMER et al., 2000). Esses fatores

parecem ser marcadores de causas mais proximais (WADHWA et al., 2001) que

precisam ser identificadas.

Nenhuma intervenção atual tem produzido impacto apreciável na redução

do nascimento pré-termo (JOHNSTON et al., 2001). Há necessidade de se explorar

novas hipóteses e mecanismos de causalidade usando-se abordagem integrada,

colaboração entre grupos de pesquisa e abordagens teórico-metodológicas menos

fragmentadas.

Com base nessas considerações, pesquisadores do BRISA reconheceram

a necessidade de avaliar novos fatores de risco para a prematuridade: experiências de

discriminação racial, estresse durante a gestação, violência doméstica contra a

mulher, falta de suporte social, infecções maternas e materno-fetais, alterações nas

concentrações de metaloproteinases em secreção vaginal, susceptibilidade genética e

intervenção médica. Serão também estudados mediadores inflamatórios e

corioamnionite. Estes fatores de risco estão sendo avaliados como componentes de

três cadeias de causalidade, mediadas por aspectos nutricionais: as hipóteses

neuroendócrina, imuno-inflamatória e intervenção médica.

Além disso, estão sendo investigados crescimento, desenvolvimento,

amamentação e infecções, acesso, uso e financiamento de serviços de saúde no

primeiro ano de vida e fatores de risco precoces para doenças crônicas. A coorte foi

investigada inicialmente em dois momentos: por ocasião do parto e por volta do

segundo ano de vida da criança. Pretende-se, posteriormente, entrevistar a coorte na

idade escolar, aos 20 anos e depois de 10 em 10 anos. Neste subprojeto, foram

coletadas amostras biológicas ao nascimento e no segundo ano de vida para estudos

genéticos e outros que não puderam ser feitos nas coortes anteriores.

2.1 Racismo, experiências de discriminação racial e prematuridade

A participação de fatores socioeconômicos e comportamentais para

explicar os achados de maior prematuridade/baixo peso ao nascer no grupo das

mulheres negras tem sido objeto de diversos estudos (BERG et al., 2001).

Giscombé e Lobel, fazendo uma revisão dos estudos que avaliaram a

influência de fatores comportamentais e socioeconômicos nas condições de

nascimento, observaram que variáveis como renda, escolaridade, ocupação, idade,

estado civil, fumo, uso de álcool e assistência pré-natal, após passarem por controle

estatístico, não foram suficientes para justificar completamente as maiores taxas de

prematuridade/baixo peso ao nascer em mulheres negras (GISCOMBÉ & LOBEL,

2005).

Tais resultados sugerem que talvez existam outros fatores também

responsáveis pela explicação do fenômeno.

2.2 Estresse durante a gestação e prematuridade

Nas últimas décadas, cresceu a evidência de que o estresse materno pré-

natal é um potente fator de risco para os resultados adversos do nascimento. O efeito

do estresse materno no nascimento prematuro pode estar mediado por fatores

biológicos, comportamentais e sociais (WARREN et al., 2006).

As variáveis psicossociais, entre as quais, os recursos pessoais e as

variáveis socioeconômicas e culturais, parecem estar associadas a maior ou menor

ocorrência de complicações durante a gravidez, não só pela sua ação direta como

também pelo fato de serem agravantes da ansiedade e do estresse (CONDE &

FIGUEIREDO, 2005).

Alguns estudos levantam a hipótese de que os efeitos do estresse materno

durante a gestação nos resultados do nascimento e desenvolvimento pós-natal estão

relacionados ao tempo de exposição aos fatores estressantes e intensidade desse

quadro (LAPLANTE et al., 2004).

2.3 Violência doméstica contra a mulher e prematuridade

Menezes e colaboradores, entrevistando 420 puérperas, em uma

maternidade de nível terciário no Estado de Pernambuco, objetivando, entre outros

interesses, determinar os resultados perinatais da violência doméstica na gestação ou

até um ano antes do parto, afirmam não ter havido associação significativa com

prematuridade, baixo peso ao nascer, escores de Apgar no primeiro e quinto minutos e

freqüência de natimortos. Por outro lado, a freqüência de neomortos foi mais de quatro

vezes maior (9,1% versus 2,2%) entre as vítimas de violência (MENEZES et al., 2003).

Em um estudo de coorte realizado com gestantes adolescentes

australianas, que acompanhou 537 pacientes na primeira consulta pré-natal e antes do

parto, sendo 157 (29,2%) vítimas de violência doméstica e 380 (70,8%) controles, não

mostrou diferenças estatisticamente significantes com relação à incidência de

complicações obstétricas antes do parto, entre os dois grupos. Porém, diagnosticou

maior incidência de problemas neonatais em filhos de mulheres vítimas da violência

doméstica, tais como ganho de peso inadequado, dificuldades para amamentar,

icterícia, suspeita ou quadro de sepsis e irritabilidade/possível síndrome da abstinência

pelo álcool (QUINLIVAN & EVANS, 2001).

Um outro estudo realizado em um Estado da Índia, quando foram

entrevistados 2.201 casais, tendo como um dos objetivos explorar a associação entre

violência física e sexual impetrada pelo parceiro e fatores de risco para mortalidade

perinatal, neonatal, pós-natal e em menores de dois anos, encontrou-se risco 2,59

vezes maior de mortalidade perinatal e neonatal em filhos de mulheres vítimas de

violência domésticas que entre as não-vitimizadas (AHMED et al., 2006).

2.4 Suporte social, rede de apoio social e prematuridade

A rede social de apoio das mulheres grávidas, atendidas durante o pré-

natal, vem sendo destacada como um dos fatores responsáveis pela manutenção do

equilíbrio e da dinâmica familiar, principalmente durante períodos de transição

decorrentes do nascimento de seus filhos (DESSEN & BRAZ, 2000).

Brito e Koller definem rede de apoio social como sendo “o conjunto de

sistemas e de pessoas significativas que compõem os elos de relacionamentos

recebidos e percebidos do indivíduo” (BRITO & KOLLER, 1999). Newcomb afirma que

a rede de apoio social é dinâmica e construída em todas as fases da vida. O mesmo

autor aponta ainda que um alto nível de apoio social pode melhorar o funcionamento

pessoal e proteger o indivíduo de efeitos negativos causados por adversidade e

estresse (NEWCOMB, 1990).

Um adequado suporte social proporciona apoio a alguns momentos

particularmente diferenciados no decorrer da vida dos seres humanos, como por

exemplo, os períodos de gravidez, parto e puerpério, propiciando às mulheres

gestantes maior controle do ambiente e autonomia, fornecendo esperança, apoio e

proteção (DESSEN & BRAZ, 2000).

2.5 Infecções maternas, materno-fetais e prematuridade

Estudos recentes têm demonstrado que várias infecções, incluindo doença

periodontal (XIONG et al., 2006), vaginose bacteriana (THORSEN et al., 2001) e

infecções urinárias (ROMERO et al., 1989) podem ser fatores de risco para partos

prematuros e baixo peso ao nascer, os quais são causas significativas de morbidade e

mortalidade. Essas infecções desencadeiam respostas inflamatórias na mãe e nos

tecidos fetais as quais podem levar à produção de prostaglandinas, aumento da

contratilidade miometrial, ruptura da membrana fetal e, consequentemente, parto

prematuro (SCANNAPIECO et al., 2003; PIZZO et al., 2005; PRETORIUS et al., 2007).

Assim, a pesquisa destas infecções/microorganismos no trato genital

inferior de gestantes é importante para determinar a sua ocorrência durante a

gestação e também para avaliar a associação entre a presença/colonização

bacteriana, produção de marcadores inflamatórios e a ocorrência do trabalho de parto

pré-termo.

2.6 Infecções da cavidade bucal e prematuridade

Embora não esteja claro o mecanismo exato da associação entre parto

prematuro e doença periodontal, acredita-se que a presença de infecção durante a

gestação pode alterar a ação das citocinas e a regulação dos hormônios maternos,

podendo resultar em trabalho de parto precoce (TUCKER, 2006). Nesse sentido há

evidências de que bactérias orais podem invadir o tecido placentário e desencadear

respostas inflamatórias, as quais irão resultar na liberação de moléculas envolvidas no

processo do parto prematuro (KATZ et al., 2006). Patógenos de origem periodontal

têm sido apontados como possíveis responsáveis por essa associação

(OFFENBACHER et al., 2006).

Além do processo de inflamação inespecífico, algumas bactérias

específicas do periodonto têm sido apontadas como principais responsáveis por estas

associações, tais como Porphyromonas gingivalis e Fusobaterium spp. Além destas

bactérias associadas a doenças periodontais, outros patógenos orais (DASANAYAKE

et al., 2005), inclusive Streptococcus mutans, responsável pela doença cárie, podem

estar presentes na cavidade aminiótica (MORENCY et al., 2006). Assim é levantada a

hipótese de que outras infecções orais, além da doença periodontal, como cárie e

infecções endodônticas, possam estar associadas ao parto prematuro.

Desta forma, embora a associação entre infecções bucais e prematuridade

seja biologicamente plausível, ainda não existem evidências empíricas suficientes de

tal associação.

2.7 Soroprevalência materna, incidência de infecção congênita por

citomegalovírus e fatores maternos associados à transmissão de infecção

A infecção congênita pelo citomegalovírus (CMV) é considerada como uma

das causas mais importantes de seqüelas neurológicas, e especialmente de surdez

neurossensorial na infância. Vários fatores interferem na dinâmica do processo de

infecção materna e de transmissão da infecção no período intra-interino, assim como

na ocorrência de doença fetal, neonatal ou infantil (GAYTANT et al., 2002).

Contrastando com outras infecções congênitas virais como a rubéola, a infecção

congênita pelo CMV pode ocorrer em mulheres com imunidade pré-concepcional.

Dessa maneira, a incidência de infecção e doença congênita por esse agente depende

das características epidemiológicas populacionais. É muito provável que não se possa

simplesmente transpor o conhecimento adquirido em populações de países

desenvolvidos para a de países em desenvolvimento, considerando-se a interação de

diferentes fatores populacionais, virais e imunológicos de mulheres de idade fértil.

2.8 Suscetibilidade genética e prematuridade

A suscetibilidade genética é importante para considerar se um indivíduo

portador de uma determinada variação genética tem um maior risco de ser afetado por

um determinado evento. Os marcadores de suscetibilidade podem ser incorporados

em modelos epidemiológicos como modificadores efetivos de interações genético-

ambientais em relação a indivíduos controles.

As infecções têm sido então consideradas fontes persistentes de estímulo

capazes de desencadear resposta inflamatória em indivíduos susceptíveis

geneticamente (ANDREWS et al., 2000; PRETORIUS et al., 2007). Desse modo,

indivíduos geneticamente predispostos a responder a infecções com uma intensa

resposta inflamatória podem ter um risco aumentado de ter um parto prematuro

(WANG et al., 2001; MOORE et al., 2004).

Os recentes avanços no conhecimento sobre o processo infeccioso e a

genética do sistema imunológico têm trazido respostas e novas perguntas sobre o

papel dos variantes genéticos na etiologia da prematuridade.

2.9 Intervenção médica e prematuridade

A taxa de cesáreas no Brasil é uma das mais altas do mundo.

Recentemente, dois estudos populacionais realizados em Ribeirão Preto e Pelotas

detectaram um grande aumento da taxa de prematuridade em anos recentes

(BETTIOL et al., 2000; SILVA et al., 2004; BARROS et al., 2005). Este aumento foi

paralelo à elevação de intervenções médicas, principalmente cesarianas (GOMES et

al., 1999) e há indicações de que o aumento no uso de cesáreas esteja relacionado ao

aumento da taxa de prematuridade (BETTIOL et al., 2000).

No Brasil, a conveniência médica está muito associada com a realização

de cesárea. O risco de cesariana é mais elevado em alguns hospitais e para certos

médicos. Mulheres de maior escolaridade, de menor risco obstétrico e atendidas pelo

mesmo médico no pré-natal e no parto têm maior probabilidade de cesárea (GOMES

et al., 1999).

3. CONCLUSÃO

Nos estudos de coorte de São Luís de 1997/98 e de Ribeirão Preto de

1978/79 e 1994, várias hipóteses que relacionaram exposições no início da vida e

doenças crônicas foram testadas. Resultados reforçaram a necessidade de iniciar


também material biológico, além de realizar seguimentos mais próximos.

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disease and adverse pregnancy outcomes: a systematic review. Bjog, v.113, n.2, Feb,

p.135-43, 2006.


metodologia nas cortes pré-natal e nascimento





RESUMO: os estudos de coorte são mais adequados

para avaliar a relação entre exposições passadas e

eventos ao longo da vida. A coorte de Nascimento

Brasileira Ribeirão Preto e São Luís (BRISA), iniciada em

2010, avaliou novos fatores de risco para prematuridade

e investiga aspectos do crescimento/desenvolvimento,

nutrição, infecções, uso de serviços de saúde e fatores

de risco precoces para doenças crônicas. As coletas de

dados foram realizadas no pré-natal, no nascimento e no

segundo ano de vida da criança.

Palavras chaves: Doença crônica. Estudos de Coortes

Gravidez. Nascimento prematuro. Risco.

ABSTRACT: cohort studies are best suited to evaluate

the relationship between past exhibitions and events

throughout life. The Brazilian Ribeirão Preto and São Luís

birth cohort (BRISA), which began in 2010, evaluated new

risk factors for prematurity and investigates aspects of

growth/development, nutrition, infections, use of health

services and early risk factors for chronic diseases. The

data collections were carried out in prenatal, birth and the

second year of the child's life.

Keywords: Chronic disease. Cohort studies. Pregnancy.

Premature birth. Risk.





1. INTRODUÇÃO

Os estudos de coorte são os métodos mais adequados para avaliar a

relação entre exposições passadas e eventos atuais visto que as informações são

coletadas de forma prospectiva, em sua maioria, e as exposições e desfechos são

registradas próximas do seu acontecimento. Com isso, diminui-se o viés de memória.

Têm sido fundamentais para se estudar efeitos das exposições ocorridas ao longo da

vida na saúde do adulto (MEDRONHO, 2009; PEREIRA, 2008).

Nos estudos de coorte, parte-se da exposição para o efeito que se quer

investigar. Nesse tipo de pesquisa, um grupo de pessoas é selecionado, informações

de interesse são coletadas e esse grupo é acompanhado para identificar aqueles que

irão desenvolver doenças e os fatores associados a elas (MEDRONHO; BLOCH,

2009; PEREIRA, 2008). Em seus modelos mais simples, formam-se grupos de

pessoas expostas (grupo de estudo) e não expostas (grupo controle) ao risco de

adoecimento. Em cada um desses grupos, serão avaliados os doentes e não-doentes

(MEDRONHO; BLOCH, 2009; PEREIRA, 2008).

É possível realizar em uma coorte, estudos com outros métodos de

estudos epidemiológicos, a exemplo de estudos transversais e caso-controle. Esse

último, ao contrário dos estudos de coorte, parte-se do efeito para as causas

(PEREIRA, 2008).

Várias são as vantagens de um estudo de coorte. Entre outras,

salientamos: a) Não expõe os participantes a fatores de risco ou tratamentos; b) A

seleção dos controles é relativamente simples; c) O desfecho é observado no

momento de sua ocorrência; e d) Muitos efeitos podem ser observados

simultaneamente (PEREIRA, 2008).

Algumas limitações são apontadas para esse método de investigação: a)

Alto custo, especialmente nos de longa duração; b) As perdas podem ser grandes

durante o seguimento; c) Necessidade frequente de acompanhamento de um grande

número de pessoas; d) Interpretação dificultada pelos fatores de confundimento; e e)

Os dados de desfechos clínicos são determinados com conhecimento da exposição, o

que pode levar a influências subjetivas (PEREIRA, 2008).

Nessa perspectiva, em 2007, pesquisadores da Universidade Federal do

Maranhão e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto planejaram toda a

metodologia para a coorte de Nascimento Brasileira Ribeirão Preto e São Luís

(BRISA), iniciada em 2010, que reuniu dois grandes subprojetos. Com o primeiro, se

avaliou novos fatores de risco para prematuridade como componentes de duas

cadeias de causalidade, as hipóteses neuroendócrina e imuno-inflamatória. O segundo

está investigando aspectos do crescimento/desenvolvimento, nutrição, infecções, uso

de serviços de saúde e fatores de risco precoces para doenças crônicas.





Na coorte iniciada no pré-natal, os objetivos específicos foram os

seguintes: a) Testar novas hipóteses (neuroendócrina e imunoinflamatória) para a

etiologia da prematuridade utilizando-se modelagem causal hierárquica; b) Estimar a

associação da violência doméstica e familiar dos tipos física e sexual e prematuridade;

c) Estudar até que ponto a experiência de discriminação racial promove alterações no

organismo materno que possam desencadear parto prematuro; d) Avaliar a influência

do estresse materno durante a gestação no nascimento de bebês prematuros; e)

Avaliar a associação entre infecções maternas (vaginose bacteriana e infecção

urinária) e o desencadeamento do parto prematuro; f) Avaliar a relação entre infecção

periodontal, presença de lesões de cárie e de infecções endodônticas na cavidade

bucal da gestante e a ocorrência de parto prematuro; g) Avaliar o papel de

polimorfismos em genes envolvidos em duas vias patogênicas de parto prematuro e

testar interações genético-ambientais a fim de entender melhor a etiologia da

prematuridade; h) Determinar a frequência de polimorfismos nos genes candidatos

que codificam o fator de necrose tumoral e o hormônio liberador de corticotrofina; i)

Avaliar se os genótipos variantes maternos e fetais estão associados ao maior risco de

ocorrência de parto prematuro; e j) Estudar fatores mediadores para a ocorrência de

prematuridade: mediadores inflamatórios e se a corioamnionite é uma etapa presente

no desencadeamento de parto prematuro na vigência de infecções.








O presente artigo apresenta o planejamento antes e durante trabalho de

campo, indicando como os impasses foram superados e descreve o trabalho de

campo no município de São Luís, apresentando impasses e alternativas para

superação de dificuldades.

2. DESENVOLVIMENTO

A partir de 2006, pesquisadores do Núcleo de Pesquisas em Saúde

Coletiva da Universidade Federal do Maranhão e do Núcleo de Estudos de Saúde da

Criança e do Adolescente da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo, como haviam feito na coorte de 1997/1998, passaram a

planejar com mais sistematização um novo estudo de coorte para investigar novos

fatores de risco para prematuridade como componentes de duas cadeias de

causalidade, as hipóteses neuroendócrina e imuno-inflamatória, e aspectos do

crescimento/desenvolvimento, nutrição, infecções, uso de serviços de saúde e fatores

de risco precoces para doenças crônicas.

Nos estudos de coorte de São Luís de 1997/98 e de Ribeirão Preto de

1978/79 e 1994, várias hipóteses que relacionaram exposições no início da vida e

doenças crônicas foram testadas. Seus resultados reforçaram a necessidade de iniciar


também material biológico, além de realizar seguimentos mais próximos.

As reuniões aconteciam semanalmente e os pesquisadores se dividiram

em grupos para aprofundamento dos assuntos que se pretendia estudar. A partir de

busca de literatura de maiores evidência, foram selecionados artigos e discutidos

metodologias empregadas e resultados.

No município de São Luís, foi elaborado projeto de pesquisa em

conformidade ao Edital 001/2007 da Fundação de Amparo à Pesquisa e ao

Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão (FAPEMA) que, em parceria

com o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq),

convidou pesquisadores a apresentarem projetos de pesquisas, no âmbito do

Programa de Apoio a Núcleos de Excelência (PRONEX). No Município de Ribeirão

Preto, os pesquisadores também submeteram projeto com a mesma metodologia à

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).

Ao longo de dois anos, foram planejadas e realizadas todas as etapas

prévias à coleta de dados: a) identificação das maternidades para coleta de dados na

corte de nascimento; b) identificação e seleção de questionários validados no Brasil

sobre os assuntos a serem pesquisados; c) elaboração e discussão de questionários e

consentimentos informados a serem empregados nas cortes pré-natal e nascimento;

d) aprovação da pesquisa em comitês de ética; e) definição de locais para coleta de

dados na fase pré-natal da corote pré-natal; f) definição de local para coleta de dados

no segundo ano de vida da criança; g) elaboração de manual com instruções para a

coleta de dados e cada fase; h) seleção e treinamento dos entrevistadores,

codificadores e supervisores de campo; i) supervisão de campo in loco, diariamente; j)

identificação de problemas na coleta de dados e discussão de alternativas, inclusive

com substituição de entrevistadores com perfis mais adequados para determinados

locais. Mensalmente, eram realizadas videoconferências entre os dois grupos que

pesquisadores, que também se encontravam nos dois municípios para ajustes de

metodologias e treinamento do uso de equipamentos.

A discussão sobre os conteúdos dos questionários foi iniciada em

dezembro de 2008. A equipe se dividiu, em grupos, segundos interesses afins.

Durante o ano de 2009, foram feitas reuniões mais amplas entre o grupo de São Luís

e Ribeirão Preto, algumas presenciais, outras por meio de videoconferências. Alguns

dias antes dessas reuniões, os instrumentos provisórios eram distribuídos para a

equipe técnica, a fim de serem lidos e feitas sugestões. Dúvidas que não foram

resolvidas foram tiradas no estudo-piloto.

2.1 Seleção das maternidades e amostra na coorte de nascimento

Maternidades nas quais ocorreram menos de 100 partos no ano foram

excluídas na corte de nascimento. Desta forma, a população alvo consistiu de 94.7%

em 2010.

A amostra foi estratificada por hospital de nascimento, com probabilidade

proporcional ao número de partos ocorridos em cada unidade de saúde. Em cada

maternidade, a amostragem foi sistemática. Todos os nascidos vivos e mortos eram

listados por ordem de ocorrência. Um número aleatório de 1 a 3 em 2010 foi gerado

para determinar o início casual do estudo em cada estabelecimento. Perdas por

recusa ou alta precoce representaram 4.6% em 2010.

Foram incluídos nascidos após a 20ª semana de IG e/ou com peso ≥500g.

Apenas dados de nascidos vivos de mães residentes no município foram usados na

coorte de nascimento BRISA.

Em 2010, nas unidades selecionadas ocorreram 21,401 nascimentos, dos

quais foi sorteado 1/3 (7,133). Destes, 5,475 eram residentes no município há pelo

menos três meses e, portanto, elegíveis. A amostra final foi de 5,236 puérperas. Após

a exclusão de 70 natimortos a amostra final deste estudo foi de 5,166 nascimentos.

O tamanho da amostra para o ano de 2010 foi calculado com base no

número de nascimentos hospitalares ocorridos em São Luís no ano de 2007. O

tamanho mínimo da amostra foi fixado em 5,000 nascimentos. Com este tamanho de

amostra é possível estimar prevalências por volta de 50% com uma precisão de 2% e

nível de confiança de 99%. Também foi possível comparar duas proporções,

considerando probabilidade de erro tipo I de 5%, poder do estudo de 80%,

trabalhando-se com o produto máximo de p x q (proporção do evento de 50%) e

fixando-se em 4% a diferença mínima a ser detectada como significante. Para

prevalências inferiores a 50% seria possível detectar diferenças menores.

2.2 Local de coleta de dados e amostra na corte pré-natal

A fase pré-natal do trabalho de campo da coorte pré-natal aconteceu no

Centro de Pesquisas Clínicas da Universidade Federal do Maranhão.

Foi utilizada amostra de conveniência pela impossibilidade de ser obtida

uma amostra aleatória representativa de mulheres grávidas da população de São Luís,

pela inexistência de registros confiáveis de mulheres grávidas ou de mulheres que

buscam pela atenção pré-natal.

2.3 Coleta de dados no pré-natal, no nascimento e no segundo ano de vida

Os dados foram coletados por grupos de alunos e graduados da área de

saúde devidamente treinados, identificados e uniformizados. Foi realizado estudo

piloto com simulação de todas as etapas da pesquisa em todas as unidades

hospitalares por 24 horas para checagem e ajustes técnicos.

Na coorte de nascimento iniciada em primeiro de janeiro de 2010, a

verificação dos partos se deu por turnos, normalmente das seis da tarde às seis da

manhã, para o primeiro turno, das seis da manhã às seis da tarde, para o segundo

turno. Foi estabelecida uma ficha de controle de nascimentos e entrevistas, que

continha o número de ordem do nascimento, nome e endereço da mãe, se era

residente ou não no município, data e hora do nascimento, número de fetos, se a

entrevista foi realizada (sim ou não), recusa ou alta. As informações sobre o número

de partos ocorridos em cada unidade hospitalar eram retiradas do livro de controle de

partos da sala de parto e pré-parto pelo entrevistador ou pelo coordenador de grupo

de cada unidade hospitalar. Este checava se todos os nascimentos do turno anterior

haviam sido registrados e se as mães já haviam sido entrevistadas. O cadastramento

dos nascimentos era feito por ordem de ocorrência, a partir da hora do nascimento.

As entrevistas foram realizadas nas primeiras 24 horas de vida. Foram

utilizados dois questionários padronizados: da mãe e do recém-nascido (RN).

Os RN eram pesados sem roupa em balanças eletrônicas com graduações

de 5 gramas, imediatamente após o parto. RCIU foi estimada pelo percentual de

nascimentos PIG (pequenos para idade gestacional) pela curva de referência de

Williams et al.

Gestantes usuárias de ambulatórios de pré-natal de maternidades públicas

e privadas foram cadastradas para serem entrevistadas com 22 a 25 semanas

gestacionais. Os critérios de inclusão foram os seguintes: ter realizado a primeira

ultrassonografia com menos de 20 semanas de idade gestacional e pretender parir em

uma das maternidades dos municípios onde foram realizadas as coletas de dados do

BRISA. Mulheres com gravidez gemelar foram excluídas.

De fevereiro de 2010 a junho de 2011, 1447 gestantes participaram da

pesquisa BRISA no município de São Luís. Uma gestante não respondeu questões do

questionário auto-aplicado, a exemplo de violência, e foi excluída de estudos.

Quando do parto, as mulheres foram novamente entrevistadas e foram

coletados dados do recém-nascido. Nessa segunda fase da coorte pré-natal foram

localizadas 1381 participantes, com perda de aproximadamente 5%.

Por ocasião do segundo ano de vida da criança, foram coletados dados de

1151 crianças e mães. Foram selecionados para essa etapa todos os recém-nascidos

prematuros.

2.4 Processamento e análise estatística de dados

A digitação dos dados foi realizada em duplicata no programa Microsoft

Office Access 2007. Em seguida, as duas digitações foram comparadas e os erros

foram corrigidos. Análises estatísticas foram feitas nos programa Stata 12.0 (Stata

Corporation, College Station, Texas, EUA) e MPLUs principalmente. Na análise

descritiva foram calculadas frequências absolutas e percentagens. O teste do qui-

quadrado foi usado para comparar proporções entre as duas coortes de nascimento.

Foi calculado intervalo de confiança a 95% (IC95%) dos CMP, CNM, CMI e CMN com

base na distribuição de Poisson.

2.5 Aspectos éticos

O projeto atendeu aos critérios da Resolução 196/96 do Conselho Nacional

de Saúde e suas complementares. As gestantes e mães que concordaram participar

da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foi

facultada a desistência sem qualquer prejuízo para o entrevistado e sua família em

qualquer etapa da pesquisa. O projeto e o TCLE foram aprovados pelo Comitê de

Ética em Pesquisa do Hospital Universitário, parecer consubstanciado número

4771/2008-30.

3. CONCLUSÃO

Poucos dados perdidos no seguimento da população e na coleta de dados.

Isso mostra que o planejamento, supervisão e avaliação antes e durante a coleta de

dados foi satisfatória.

REFERÊNCIAS

MEDRONHO, RA; BLOCH, KV. Epidemiologia. 2 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009.

307p.


2008. 493 p.


2008. 493 p.


primeiros resultados





RESUMO: estudos de coorte são mais adequados para avaliar

a relação entre exposições passadas e eventos ao longo da

vida. A coorte de Nascimento Brasileira Ribeirão Preto e São

Luís (BRISA), iniciada em 2010, consistiu em dois subprojetos.

O primeiro avaliou novos fatores de risco para prematuridade e

o segundo investiga aspectos do crescimento/desenvolvimento,

nutrição, infecções, uso de serviços de saúde e fatores de risco

precoces para doenças crônicas. A taxa de prematuridade na

coorte de nascimento foi e na de pré-natal ficou em .

Palavras chaves: Doença crônica. Gravidez. Nascimento

prematuro. Risco. Políticas Públicas.

ABSTRACT: prematurity is the leading cause of infant mortality

in Brazil and its causes need to be established yet. Exposure to

risk factors early in life were related to chronic diseases. Cohort

studies are best suited to evaluate the relationship between

past exhibitions and events throughout life. The Brazilian

Ribeirão Preto and São Luís birth cohort (BRISA), which began

in 2010, consisted of two subprojects. The first evaluated new

risk factors for prematurity and the second investigates aspects

of growth/development, nutrition, infections, use of health

services and early risk factors for chronic diseases.

Keywords: Chronic disease. Pregnancy. Premature birth. Risk.

Public policies.

13

Doutora. Universidade Federal do Maranhão (UFMA). E-mail: [email protected]




1. INTRODUÇÃO

Os estudos de coorte são mais adequados para avaliar a relação entre

exposições passadas e eventos atuais pois as informações são coletadas de forma

prospectiva, em sua maioria, e as exposições e desfechos são registradas próximas

do seu acontecimento, diminuindo o viés de memória. Têm sido fundamentais para se

estudar os efeitos das exposições ocorridas ao longo da vida na saúde do adulto

(MEDRONHO; BLOCH, 2009; PEREIRA, 2008).

Nessa perspectiva, nos anos de 2010 e 2011, pesquisadores da

Universidade Federal do Maranhão e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

iniciaram a coorte de Nascimento Brasileira Ribeirão Preto e São Luís (BRISA), que

reuniu dois grandes subprojetos. Com o primeiro, se avaliou novos fatores de risco

para prematuridade como componentes de duas cadeias de causalidade, as hipóteses

neuroendócrina e imuno-inflamatória. O segundo está investigando aspectos do

crescimento/desenvolvimento, nutrição, infecções, uso de serviços de saúde e fatores

de risco precoces para doenças crônicas.





Na coorte iniciada no pré-natal, os objetivos específicos, entre outros,

foram os seguintes: a) Testar novas hipóteses (neuroendócrina e imunoinflamatória)

para a etiologia da prematuridade utilizando-se modelagem causal hierárquica; b)

Estimar a associação da violência doméstica e familiar dos tipos física e sexual e

prematuridade; c) Estudar até que ponto a experiência de discriminação racial

promove alterações no organismo materno que possam desencadear parto prematuro;

d) Avaliar a influência do estresse materno durante a gestação no nascimento de

bebês prematuros; e) Avaliar a associação entre infecções maternas (vaginose

bacteriana e infecção urinária) e o desencadeamento do parto prematuro; f) Avaliar a

relação entre infecção periodontal, presença de lesões de cárie e de infecções

endodônticas na cavidade bucal da gestante e a ocorrência de parto prematuro; g)

Avaliar o papel de polimorfismos em genes envolvidos em duas vias patogênicas de

parto prematuro e testar interações genético-ambientais a fim de entender melhor a

etiologia da prematuridade; h) Determinar a frequência de polimorfismos nos genes

candidatos que codificam o fator de necrose tumoral e o hormônio liberador de

corticotrofina; i) Avaliar se os genótipos variantes maternos e fetais estão associados

ao maior risco de ocorrência de parto prematuro; e j) Estudar se a corioamnionite é

uma etapa presente no desencadeamento de parto prematuro na vigência de

infecções.








O presente artigo apresenta os primeiros resultados da coorte BRISA.

2. DESENVOLVIMENTO

Considerando a coorte de nascimento, houve um total de 5,166 partos,

considerando-se somente nascidos vivos e residentes em São Luís. A maioria dos

partos (84,4%) ocorreu nos cinco maiores hospitais (públicos ou contratados pelo

SUS).

As características socioeconômicas e demográficas das famílias estão

listadas na Tabela 1. A maioria das famílias (54,8%) tinha rendimento inferior a três

salários mínimos mensais e a maioria dos chefes de família (62,8%) eram

trabalhadores manuais semi-especializados ou não qualificados. De acordo com a

CEB, 50,4% das famílias eram da classe C. A maioria das famílias (68,6%) era

formada por até quatro membros.

Apenas 33,6% das mães trabalhavam fora de casa, 18,5% tinham menos

de 20 anos de idade e 57,9% tinham de nove a 11 anos de escolaridade. A maioria

vivia em união consensual (59,1%) e 19,1% não tinham companheiro. A cor de pele

parda foi autoreferida por 67,2% das mães. A maioria era católica (52,7%), havendo

19,0% sem religião. Houve predomínio de primigestas (47,3%). A taxa de tabagismo

durante a gravidez foi de 4,0% e o consumo de bebida alcóolica na gravidez foi

referido por 14,4% das mães. Houve consumo de café na gestação por 88,6% das

mães (Tabelas 2).

A cobertura da assistência pré-natal foi de 98,0%. O início das consultas

no primeiro trimestre da gravidez foi referido por 66,2% das mães, mas 10,5%

realizaram menos de quatro consultas. O SUS foi responsável por 79,9% dos

atendimentos pré-natais (Tabela 3).

A taxa de parto cesáreo foi de 47,5%. Apesar de todos os nascimentos

terem ocorrido em hospital, nem todos foram realizados por médicos (94,9%) ou

enfermeiros (3,9%). Apenas 17,3% das mulheres foram acompanhadas pelo mesmo

médico durante o período pré-natal e no parto. O SUS atendeu a 84,1% dos partos.

De acordo com os registros, 9,8% das mulheres foram submetidas à laqueadura

durante a cesárea (Tabela 4).

Algumas características dos RN, desfechos perinatais e do atendimento de

saúde prestado podem ser vistos nas Tabelas 5 e 6. De todos os nascimentos, 50,9%

foram do sexo masculino. A taxa de BPN foi de 8,6% e a taxa de NPT foi de 12,9%.

Apenas 48,9% dos RN foram acompanhados por pediatra ou neonatologista na sala

de parto. O escore de Apgar foi mensurado em 98,2% dos recém-nascidos. A

porcentagem de natimortos anteriores foi de 2,9%, e de abortos anteriores foi de

21,6%.

Na tabela 6 são apresentados indicadores socioeconômicos e de saúde

perinatal das coortes de 1997/1998 e de 2010. Não houve modificação nas taxas de

BPN e de NPT no período. Verificou-se redução da taxa de RCIU de 13,9% para

10,6% (p<0,001), do percentual de puérperas com menos de 20 anos de idade de

29,3% para 18,5% (p<0,001) e de mães sem companheiro de 24,4% para 19,1%

(p<0,001). Registrou-se ainda aumento da taxa de partos cesáreos de 34,1% para

47,5% (p<0,001), da escolaridade materna de nove a onze anos de 35.4% para 57.9%

(p<0,001), da cobertura de pré-natal de 91,8% para 98,0% (p<0,001) e do início do

pré-natal no primeiro trimestre da gestação de 56,5% para 67,5% (p<0,001).

REFERÊNCIAS

MEDRONHO, RA; BLOCH, KV. Epidemiologia. 2 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009.

307p.


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PEREIRA, MG. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

493 p.

Tabela 1 – Características socioeconômicas e demográficas das famílias na coorte

BRISA de nascimento, São Luís, 2010.

Variáveis n %

Renda familiar mensal (salários mínimos)

≤ 1 764 14,8

1,1 a 1,9 1.244 24,1

2 a 2,9 820 15,9

3 a 4,9 656 12,7

5 a 9,9 486 9,4

≥ 10 267 5,2

Ignorada 929 18,0

Ocupação do chefe de família

Gerentes e profissionais de nível superior 571 11,0

Administradores de nível médio 487 9,4

Trabalhadores manuais qualificados 248 4,8

Trabalhadores manuais semiespecializados 1.853 35,9

Trabalhadores manuais não qualificados 1.388 26,9

Desempregados 447 8,6

Ignorada 172 3,3

Número de moradores no domicílio

1 a 4 3.544 68,6

≥ 5 1.622 31,4

Classe econômica

A 145 2,8

B 788 15,2

C 2.603 50,4

D 1.125 21,8

E 195 3,8

Ignorada 310 6,0

Total 5.166 100,0

Tabela 2 – Características demográficas, reprodutivas e hábitos de vida de mulheres na

coorte BRISA de nascimento, São Luís, 2010.

Variáveis n %

Cor da pele

Branca 958 18,5

Preta 661 12,8

Parda 3.469 67,2

Outra 78 1,5

Religião*

Católica 2.720 52,7

Evangélica 1.418 27,5

Espírita 27 0,5

Outra 16 0,3

Sem religião 981 19,0

Trabalho materno fora do lar

Sim 1.737 33,6

Não 3.429 66,4

Paridade

1 2.443 47,3

2 1.592 30,8

3 a 4 948 18,4

≥ 5 183 3,5

Natimorto prévio

Sim 151 2,9

Não 5.015 97,1

Aborto prévio

Sim 1.115 21,6

Não 4.051 78,4

Consumo de álcool na gestação

Sim 746 14,4

Não 4.420 85,6

Tabagismo materno na gestação

Sim 208 4,0

Não 4.958 96,0

Consumo materno de café na gestação*

Sim 4576 88,6

Não 589 11,4

Total 5.166 100,0

*Excluídos os ignorados

Tabela 3 – Características da assistência pré-natal na coorte BRISA de nascimento, São

Luís, 2010.

Variáveis n %

Fez pré-natal

Sim 5.063 98,0

Não 103 2,0

Número de consultas pré-natais

Não fez pré-natal 103 2,0

1 a 3 537 10,5

4 a 5 1.149 22,2

≥ 6 3.117 60,3

Ignorado 260 5,0

Trimestre de início do pré-natal


Primeiro 3.418 66,2

Segundo 1.426 27,6

Terceiro 117 2,3

Ignorado 102 2,0

Categoria de assistência pré-natal*


SUS 4.123 79,9

Plano de saúde/Seguro-saúde 702 13,6

Particular 230 4,5

Total 5.166 100,0


Tabela 4 – Características da assistência ao parto na coorte BRISA de nascimento, São

Luís, 2010.

Variáveis n %

Tipo de parto

Vaginal 2.710 52,5

Cesárea 2.456 47,5

Realização de laqueadura tubária durante a

cesárea*

Sim 502 9,8

Não 4.644 90,2

Profissional que atendeu ao parto*

Médico 4.883 94,9

Enfermeiro 200 3,9

Outro 61 1,2

Mesmo médico atendeu ao pré-natal e ao parto*

Sim 892 17,3

Não 4.270 82,7

Categoria de internação*

SUS 4.345 84,1

Seguro-saúde 656 12,7

Particular 164 3,2

Total 5.166 100,0


Tabela 5 – Sexo do recém-nascido, restrição de crescimento intra-uterino e

características da assistência prestada aos recém-nascidos na coorte BRISA de

nascimento, São Luís, 2010.

Variáveis n %

Sexo

Masculino 2.631 50,9

Feminino 2.535 49,1

Profissional que atendeu ao recém-nascido

Pediatra/Neonatologista 2.527 48,9

Obstetra 1.001 19,4

Anestesista 77 1,5

Enfermeiro 917 17,8

Auxiliar de enfermagem 295 5,7

Outro 12 0,2

Não sabe 337 6,5

Realização do escore de Apgar

Sim 5.073 98,2

Não 93 1,8

Total 5.166 100,0

*Excluídos os ignorados.

Tabela 6 – Comparação de variáveis do nascimento e desfechos perinatais em duas

coortes de nascimento realizadas em São Luís, 1997/98 e 2010.

Os totais para algumas variáveis podem diferir por causa dos valores ignorados. As

porcentagens podem não somar 100% por causa do arredondamento.

*p-valor calculado excluindo-se os ignorados

Variáveis 1997/98 2010

p valor* n % n %

Baixo peso ao nascer 0,867

Não 2275 91,5 4706 91,4

Sim 212 8,5 445 8,6

Nascimento pré-termo 0,764

Não 2164 86,8 4497 87,1

Sim 329 13,2 669 12,9

Classificação peso para idade

gestacional**

<0,001

Pequeno para a idade gestacional 345 13,9 547 10,6

Adequado para a idade gestacional 1943 78,1 4187 81,0

Grande para a idade gestacional 199 8,0 432 8,4

Tipo de parto <0,001

Vaginal 1643 65,9 2710 52,5

Cesárea 850 34,1 2456 47,5

Idade materna (anos) <0,001

<20 728 29,3 954 18,5

20 a 34 1657 66,5 3805 73,6

35 e mais 106 4,3 407 7,9

Escolaridade materna (anos) <0,001

12 e mais 120 4,8 779 15,1

9 a 11 880 35,4 2983 57,9

5 a 8 1059 42,6 1156 22,4

1 a 4 273 11,0 208 4,0

0 155 6,2 26 0,5

Situação conjugal <0,001

Casada 717 28,8 1126 21,8

União consensual 1167 46,8 3053 59,1

Sem companheiro 608 24,4 987 19,1

Pré-natal <0,001

Não 203 8,2 103 2,0

Sim 2262 91,8 5063 98,0

Início do pré-natal <0,001

Não fez 203 8,2 103 2,0

Primeiro trimestre 1401 56,5 3418 67,5

Segundo trimestre 799 32,2 1426 28,2

Terceiro trimestre 79 3,2 117 2,3

**Classificação peso para idade gestacional pela curva de Williams et al.

Tabela 7 – Características das crianças acompanhadas após o primeiro ano de vida. Projeto

BRISA, São Luís-MA, 2013. * Excluídos ignorados

Variáveis* n %

Idade da criança

Menos de 1 ano e meio 3.084 68,95

1,5 a 1, 99 1.002 22,40

2 anos e mais 387 8,65

Cor da criança

Branca 855 26,26

Preta/negra 168 5,16

Parda/mulata/cabocla/morena 2.223 68,27

Amarela/oriental 10 0,31

A criança ainda mama no peito

Sim 1.772 54,41

Não 1.485 45,59

Como a mãe considera a saúde da criança

Excelente 671 20,59

Muito boa 483 14,82

Boa 1.530 46,95

Regular 550 16,88

Ruim 25 0,77

A criança na última semana teve respiração difícil

Sim 551 15,67

Não 2.750 84,33

A criança já teve asma

Sim 121 3,71

Não 3.141 96,29

A criança já teve pneumonia

Sim 348 10,67

Não 2.913 89,33

A tem cartão de vacina

Sim, visto 3.021 92,90

Sim, não visto 215 6,61

Tinha, mas perdeu 16 0,49

Onde a criança foi vacinada

Posto de saúde 3.213 98,74

Consultório ou clínica particular 41 1,26

A criança teve algum acidente nos últimos 15 dias

Sim 303 9,30

Não 2.956 90,70

A criança já apresentou crise convulsiva ou perda de consciência

Sim, e associada a quadro febril 92 2,82

Sim, e não associada a quadro febril 43 1,32

Não 3.125 95,86

A criança tem plano de saúde

Sim 888 27,31

Não 2.364 72,69

Total 4.205 100,0

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PESQUISA BRISA: Marizélia Rodrigues Costa Ribeiro Antônio ... · amamentação e infecções infantis, acesso, uso e financiamento de serviços de saúde e fatores de risco precoces