Plano Nacional para a Segurança do DoenteAumentar a cultura de segurança do ambiente interno

20 de janeiro de 2017

SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE DO HOSPITAL BEATRIZ ÂNGELO, 2016 1. Componentes

Gestão de Risco

Sistema de Certificação

Sistema de Acreditação

Sistema de Sistema

Sistema Gestão Ambiental

CULTURA DE SEGURANÇA

2

GovernanceClínica

GovernanceCorporativa

Sistema de Gestão da Qualidade

Sistema de Monitorização e Avaliação de

Resultados Assistenciais

Sistema de Avaliação Satisfação

Utentes

Sistema de Avaliação Satisfação

ProfissionaisSistema de Planeamento

de Altas

Normas e Procedimentos

Clínicos

Sistema de Controlo Infecção

Hospitalar

Sistema Triagem de Prioridades

Urgência

SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE DO HOSPITAL BEATRIZ ÂNGELO, 2016 2. Orgânica

Com. Qualidade e Segurança do

Doente

Direcção de Enfermagem

Direcção Clínica

Governance Clínica Governance Corporativa

D. QualidadeOrg.Processos

Direcção de Operações

Direcção Administ. -Financeira

Com. Farmácia e Terapêutica

Comissão de Ética

D. Instalações Equipamento

Conselho de Administração/Dir. Executiva

Direcção de Logística

D.AcreditaçãoCertificação

Com. Coord. e Referenciação

Hospitalar

Com. Coord. c/Cuid. Primários e

Continuados

Gab. Gestão do Risco

Planeamento de Altas

Sist. Gestão Ambiental

Monit. Aval. Resultados Ass.

Equipa

Cuidados Paliativos

Gabinete do Utente

3

Directores Serviço/Unidade

Função Auditoria Clínica

Função Clientes e Desenvolvimento

Função Gestão do Risco

Função Gestão do Sistema

Gestão Documental

Sistema Notificação

Avaliação Satisfação

Acreditação/ Certificação

Avaliação do Risco

Reclamações,

Sugestões, Elogios, Agradec.

Auditoria da Qualidade

GCLPPCIRA

Com. Auditoria Clínica

Com. Emergência e Reanimação

Gestores de Produção

Dinamizadores da Qualidade e

Acreditação/Certificação

ChefiasServiço/Unidade

Registos

Auditoria Clínica

Dinamizadores de Segurança e Gestão de

Risco

Comissão de TransfusãoHospitalar

Comissão de Coordenação

Oncológica

Comissão de Credenciação

Médica

Função Gestão de Informação

Auditoria Interna

Comissão de Ensino Formação Médica Contínua

• Identificação• Análise• Avaliação• Tratamento• Monitorização dos riscos e dos perigos relacionados com as atividades

Gestão do Risco – abordagem proativa

• Definir e aplicar

PREVENÇÃO

4

as atividades

Programas de segurança

• Definir e aplicar POLÍTICAS, PROCESSOS,PROCEDIMENTOS

Estratégia de definição anual de áreasprioritárias de intervenção integradas no Plano anual de Qualidade e Segurança do doente do HBA

Metodologias de análise proativa do risco: HFMEA (Healthcare Faillure Mode & EffectAnalisys; Probabilistic Risk Assessment; auditorias; monitorização de indicadores

• Identificação• Análise• Avaliação• Tratamento• Monitorização dos erros, falhas, “quase erros” e situações de risco•Monitorização de melhorias

ATUAÇÃO INCIDENTES / EVENTOS ADVERSOS

Gestão do Risco – abordagem reativa

5

•Monitorização de melhorias• Minimizar danos • Otimizar oportunidades de melhoria

Maximizar segurança do doente

Metodologias de análise reativa do risco: análise de incidentes de segurança do doente; “Análise de Causa Raiz”; auditorias; monitorização de indicadores

Identificar, reportar, analisar as falhas;

Atitude não punitiva

Falhas como potencial de melhoria

Planos anuais de Qualidade e Segurança do Doente

Indicadores medidos no âmbito da Qualidade e Segurança do Doente:

Indicadores Transversais

Indicadores das Metas Internacionais de Segurança do Doente

6

Indicadores das Metas Internacionais de Segurança do Doente

Indicadores do Projeto de Melhoria Prioritária

Indicadores do Programa de Segurança dos Profissionais

Indicadores dos Serviços

Indicadores dos Subcontratos

Plano Global de Melhoria da Qualidade e Segurança do D oente

Nº Objetivo Indicador Fórmula de Cálculo Periodicidade Meta Anual

1

Diminuir as infeções nosocomiais

Taxa de Incidência de Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea CVC/1000 Dias de Cateterização

N.º de INCS Relacionadas com CVC/N.º Dias de Cateterização

Trimestral 1,50‰

2Taxa de Incidência de ITU/1000 Dias de Cateterização Vesical

N.º Total de Formulários de ITU/N.º Dias de Cateterização Vesical

Trimestral 3,00‰

3Taxa de Incidência Infeções a MES/1000 Dias de Internamento

Nº de Formulários/N.º de Dias de Internamento Trimestral 1,00‰

4Taxa de Infeção Respiratória Associada a Ventilação Mecânica (UCI)

Nº pneumonias doentes submetidos a ventilação mecânica na UCI/Nº dias de ventilação mecânica de doentes admitidos na UCI

Trimestral 8,00‰

5Garantir o cumprimento da identificação correta dos doentes de acordo com Meta 1

Taxa de conformidade com o processo de identificação correta dos doentes

Nº de observações conformes/Nº total de observações em auditoria

Semestral 90%

7

5correta dos doentes de acordo com Meta 1 identificação correta dos doentes em auditoria

Semestral 90%

6Garantir a utilização da metodologia ISBAR na transmissão de informação entre turnos (Meta 2.2)

Taxa de utilização da metodologia ISBAR na transmissão de informação entre turnos

Nº de observações conformes / Nº total de observações em auditoria

Trimestral 80%

7 Garantir a monitorização da Meta 3.1Nº de reportes de eventos adversos relacionados com concentrados electrolíticos

Contabilização do nº de reportes relacionados com eletrólitos concentrados notificados no sistema HER+

Trimestral Monitorizar

8Garantir o preenchimento da checklist de segurança cirúrgica - time out (Meta 4.1)

Taxa de checklists de segurança cirúrgica preenchidas (time-out)

Nº de checklists de segurança cirúrgica preenchidas/Nº de cirurgias realizadas

Trimestral 100%

9Aumentar a adesão ao procedimento de higienização das mãos (Meta 5)

Taxa de adesão à higienização das mãosNº de ações de higiene realizadas/Nº de oportunidades observadas) x 100

Trimestral 85%

10Garantir a aplicação de medidas de prevenção de quedas e lesões associadas (Meta 6)

Taxa de conformidade da aplicação de medidas de prevenção de quedas em doentes internados com alto risco de queda (exceto psiquiatria)

Nº de conformidade com as medias / (nº total de doentes com alto risco de quedas x nº de itens a avaliar)x100

Trimestral 80%

Plano Global de Melhoria da Qualidade e Segurança do D oente

11Manter um resultado melhor do que a média nacional em todas as dimensões da cultura de segurança

Resultados por dimensão da avaliação da cultura de segurança dos hospitais

Resultados por dimensão da avaliação da cultura de segurança dos hospitais do relatório da DGS

AnualMelhor do que a

média nacional em todas as dimensões

12Reduzir o consumo global de antibióticos prescritos em contexto intra-hospitalar

Consumo global de antibióticosDDD global de antibióticos/100 camas/dia = (Ax100) / (BxP)

Trimestral Reduzir

13 Diminuir o consumo de carbapenemes Consumo de carbapenemos DDD de carbapenemos/100 camas/dia=(Ax100)/(BxP) Trimestral Reduzir 10 %

14Garantir um programa de saúde e segurança dos profissionais que responde às necessidades não urgentes

Taxa de colaboradores vacinados de acordo com o programa de vacinação do Serviço de Saúde Ocupacional (SSO) (Gripe)

Nº de profissionais vacinados/população alvo de vacinação (Gripe) x 100

Anual 20%

15Garantir o acompanhamento e investigação dos acidentes de trabalho

Taxa de acidentes de trabalho investigadosNº de acidentes de trabalho investigados/Nº de acidentes de trabalho investigáveis x 100

Anual 92%

8

16Garantir a monitorização de serviços de alto risco

Taxa de Regressos a Unidades de Cuidados Intensivos

Nº total de readmissões na UCI, no período das 48horas posteriores à saída da UCI / Nº de doentes saídos da UCI

Trimestral 7,5%

17Garantir a monitorização dos eventos adversos relacionados com complicações anestésicas

Taxa de Ocorrência de Complicações Anestésicas Nº de complicações anestésicas (registadas na Av. Eventos Adversos Anestesiologia)/Nº de anestesias (Resumos Anestésicos preenchidos)

Trimestral 0,25%

18Garantir a monitorização das discrespâncias diagnósticas no pré e pós operatório

% de discrepâncias maiores entre diagnósticos pré e pós operatórios

Nº de cirurgias com diferença entre o diagnóstico pré-operatório e o diagnóstico pós operatório/Nº total de cirurgias

Trimestral 0,5%

19Garantir a monitorização dos programas de investigação clínica

Taxa de consentimentos informados dos doentes em ensaio clínico

Nº de consentimentos informados assinados/Nº total de doentes em ensaio clínico

Trimestral 100%

20Garantir a monitorização da qualidade do serviço prestado pelo Serviço de Medicina Transfusional (subcontrato clínico)

Taxa de ocorrência de reacções imediatas a transfusões

Nº de reações adversas imediatas a transfusões registadas no hospital/Nº de unidades de sangue e componentes sanguíneos transfundidas

Trimestral 0,10%

21Avaliar a qualidade do serviço prestado pelo serviço de alimentação (subcontrato não clínico)

Taxa de satisfação das unidades funcionais na resposta aos inquéritos de satisfação

Nível médio de satisfação obtido/Nível máximo de satisfação

Trimestral 75%

Qualidade e Segurança do DoenteIndicadores dos Serviços

Todos os serviços monitorizaram os indicadores transversais aplicáveis e os indicadores

individuais

Alguns serviços têm ainda indicadores no âmbito do projeto SINAS (Ortopedia, Cirurgia,

9

Alguns serviços têm ainda indicadores no âmbito do projeto SINAS (Ortopedia, Cirurgia,

Pediatria, Neonatologia e Obstetrícia)

O Bloco Operatório monitoriza os indicadores relacionados com os dispositivos

implantáveis

Qualidade e Segurança do Doente|2016

10

Qualidade e Segurança do Doente|2016

11

1. Organização em Centros

Multi-disciplinares

Especializados

5. Formação, investigação e

inovação

2. Uniformização de cuidados

Governação Clínica

12

4. Auditoria clínica/

acreditação externa

3. Medição de outcomes e custos para

todos os doentes/

patologias

6. Construção e ativação de plataforma de IT (Clini cal Intelligence)

Comissão de Qualidade e Segurança do Doente

GLC PPCIRA (Infeção e Antimicrobianos)

Comissão de Farmácia e Terapêutica

Comissões / Unidades dePrestação de CuidadosTransversais

Comissão de Prestação de Cuidados / Clinical Intelligence (Protocolos/

Clinical Pathways por condiçãode doença)

Doenças Oncológicas

Doenças Cardio e Cerebro

Vasculares

Doenças Musculo –

Esqueléticas

(...)

Comissão de Documentação e

Codificação Clínica (Processo Clínico

Eletrónico)

Governação Clínica

13

Abordagens Diagnósticas (por ex. Sépsis)

Unidade de Medicina Preventiva

Unidade de Avaliação e Gestão do RiscoPeri-Operatório

Comissão de Farmácia e Terapêutica

Comissão de Emergência e Reanimação

Comissão de Nutrição

Comissão de Transfusão Hospitalar

Avaliação e gestão da multimorbilidade e polimedicação

Eletrónico)

Comissão de Credenciação /

Avaliação Médica(Privilégios Clínicos)

Comissão de Investigação

Comissão de Ensino e Formação

Objetivos:

› Melhoria contínua dos cuidados de enfermagem;

› Implementar sistemas de melhoria contínua da qualidade do exercícioprofissional dos enfermeiros.

Auditorias de Enfermagem:

2013 – Construção dos Guiões

Indicadores incorporados por cada Padrão de Qualidade dos C uidados de Enfermagem:

1. Satisfação do Cliente : relacionados com a resposta às necessidades dos clientes -doente e família;

Governação Clínica

14

14

2. Promoção da Saúde : relacionados com a avaliação do doente e necessidadesidentificadas pelos profissionais - avaliação inicial, definição de plano de cuidados erealização de ensinos;

3. Prevenção de Complicações : relacionados com as boas práticas na gestão e realizaçãode procedimentos invasivos, manutenção de dispositivos e vigilância do doente;

5. Readaptação Funcional : relacionados com o planeamento da alta, o retorno à autonomiae independência ou aquisição de capacidades mínimas para o auto cuidado, através daavaliação funcional e promoção do levante precoce e deambulação;

6. Organização dos Cuidados de Enfermagem : relacionados com a procura da excelênciana documentação dos cuidados de enfermagem, através de um sistema de registos queincorpore sistematicamente, entre outros dados, as necessidades de cui-dados deenfermagem do cliente, as interven-ções de enfermagem e os resultados sensíveis àsintervenções de enfermagem obtidos pelo cliente.

2014 - 2015

Construção dos Guiões e Respetivos Formulários – 7 Tipologi as

› Tipologia AQCE01 - Internamentos Médicos

› Tipologia AQCE02 - Internamentos Cirúrgicos

› Tipologia AQCE03 - Unidade de Cuidados Intensivos e Intermédios

› Tipologia AQCE04 - Internamento de Obstetrícia/Ginecologia

› Tipologia AQCE05 - Internamento de Psiquiatria

› Tipologia AQCE06 - Internamento de Pediatria

Auditorias de Enfermagem:Governação Clínica

15

15

› Tipologia AQCE06 - Internamento de Pediatria

› Tipologia AQCE07 - Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos

Formação da equipa de auditores382 Auditorias

2016

Revisão dos Guiões e Respetivos Formulários

Criação de nova tipologia - Protocolo de Desalgaliação

› Tipologia AQCE01 - Internamentos Médicos

› Tipologia AQCE02 - Internamentos Cirúrgicos

› Tipologia AQCE08 – Protocolo de Desalgaliação

Auditorias de Enfermagem:Governação Clínica

16

16

Revisão da totalidade dos indicadores na sua estrutura, def inição e abrangência, assim como nasua distribuição, garantindo a adaptação necessária para a interpretação dos resultados àdisposição do modelo de acreditação pela Joint Commission I nternational:

1. IPSG – Metas Internacionais de Segurança; 2. ACC – Acessibilidade e Continuidade de Cuidados; 3. PFE – Direitos dos Doentes e Família; 4. AOP – Avaliação de Doentes; 5. COP – Cuidados aos Doentes; 6. MMU – Administração e Utilização de Medicação; 7. PFE – Educação do Doente e Família; 8. PCI – Prevenção e Controlo de Infeção; 9. FMS – Gestão e Segurança das Instalações.

Admissão Estadia Alta

GCLPPCIRA

Questionário Epidemiológico Eletrónico na Admissão(QEEA)

Procedimentos de IsolamentoAlertas

Nota de Alta c/ informação epidemiológica

17

na Admissão(QEEA)• Rastreio• Isolamento

AlertasCondicionamento e Apoio à AntibioterapiaVigiânca Epidemiológica

epidemiológica Folllow up dos doentes cirúrgicos

Divulgação e educação pública

Vigilância epidemiológica

GCLPPCIRA

18

Desenho de Processos

19

Orientação Técnica

Gestão Documental

20

Exemplo:Obter consentimento informado

Gestão Documental

21

Acreditação JCI

(379

sta

ndar

ds e

130

6 E

M)

(379

sta

ndar

ds e

130

6 E

M)

Metas Internacionais de Segurança

• Identificação correta de doentes;

• Melhoria da comunicação;

• Melhoria da segurança dos medicamentos;

• Cirurgias corretas;

• Redução risco infeções nosocomiais;

• Redução do risco de lesões resultantes de quedas.

• Acesso e continuidade de cuidados (ACC);

• Direitos dos doentes e das famílias (PFR);

(379 standards e 1306 EM)

22

Req

uisi

tos

(379

sta

ndar

ds e

130

6 E

M)

Req

uisi

tos

(379

sta

ndar

ds e

130

6 E

M)

Padrões centrados no doente

• Direitos dos doentes e das famílias (PFR);

• Avaliação de doentes (AOP);

• Prestação de cuidados aos doentes (COP);

• Cuidados anestésicos e cirúrgicos (ASC);

• Gestão e utilização da medicação (MMU);

• Educação do doente e família (PFE);

Padrões de Gestão de Instituições de cuidados de

saúde

• Melhoria da qualidade e segurança do doente (QPS);

• Prevenção e controlo de infeção (PCI);

• Administração, liderança e direção (GLD);

• Gestão e segurança das instalações (FMS);

• Qualificação e formação dos RH (SQE);

• Gestão da informação e comunicação (MOI);

Certificação ISO 9001 e 14001

Req

uisi

tos

Req

uisi

tos

Certificação 9001• Imagiologia;

• Farmácia;

• Esterilização;

Certificação 14001 • HBA.

23

Req

uisi

tos

Req

uisi

tos

Sub-contratados

• Segurança;

• Alimentação;

• Limpeza;

• Infestação;

• Resíduos;

• Lavandaria;

• Transporte;

• Laboratório Anatomia patológica;

• Laboratório Patologia;

• Imuno-hemoterapia.

Metodologia de implementação

24

Avaliação interna 2016

25

Avaliação interna 2016

26

Avaliação interna 2016

Aud

itoria

sA

udito

rias

Auditorias Documentais (Acreditação e Certificação)

Auditorias tracer

(Acreditação)

2016: 612 pareceres

27

Aud

itoria

sA

udito

rias

Auditorias de sistema

(Acreditação)

Auditorias Clínicas

Uma Auditoria global: 32 auditores durante 5 dias- Análise 250 processos clínicos- Tracer com 200 observaçõesSete auditorias focalizadas – Hot SpotsDez simulações

- Cólon e reto (6/6 meses)- Pâncreas (6/6 meses)- Aplicação de tecidos

(anual)- Processo clínico (3/3

meses)

Auditorias ISOUma auditoria completa anual:- Farmácia - Esterilização- Imagiologia - Ambiente

Avaliação externa

99,22% de conformidade (apenas 1 EM não conforme e 15 EM com conformidadeparcial)Metas Internacionais de Segurança do Doente e Padrões SQE, GLD, QPS, PDE,PFR com 100% de conformidade.

SIP aceite.

28

Re-certificações obtidas.