Politica Nacional de Humanização

Projeto Terapêutico Singular (PTS)

Carlos Garcia Jr.

• O PTS é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessário. Geralmente é dedicado a situações mais complexas.

BRASIL, 2008

Carlos Garcia Jr.

• Projeto Esforço temporário para criar um produto

• Terapêutico tratamento; cuidado• Singular Contexto Único

Dispositivo para disparar processos de mudança nas práticas de saúde.

Carlos Garcia Jr.

• No fundo é uma variação da discussão de “caso clínico”. Foi bastante desenvolvido em espaços de atenção à saúde mental como forma de propiciar uma atuação integrada da equipe valorizando outros aspectos, além do diagnóstico psiquiátrico e da medicação, no tratamento dos usuários.

BRASIL, 2008

Carlos Garcia Jr.

• Surge da escuta da pessoa: valores, desejos e vínculos

• Discussões em equipe + participação da pessoa

• Profissionais participantes: TODOS – independe da formação

• Elaboração entre diversos níveis de atenção e setores.

Carlos Garcia Jr.

Carlos Garcia Jr.

Para construção de um PTS• Deve-se conhecer a pessoa envolvida• Delinear ações coerentes ao seu contexto de vida• Envolver discussões em equipe• É fundamental a participação de vários atores• É necessário identificar as potencialidades e as

vulnerabilidades (orgânicas, psíquicas e sociais)

Carlos Garcia Jr.

O PTS contém quatro momentos:

• 1) O diagnóstico: que deverá conter uma avaliação orgânica, psicológica e social, que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usuário. Deve tentar captar como o Sujeito singular se produz diante de forças como as doenças, os desejos e os interesses, assim como também o trabalho, a cultura, a família e a rede social. Ou seja, tentar entender o que o Sujeito faz de tudo que fizeram dele.

• 2) Definição de metas: uma vez que a equipe fez os diagnósticos, ela faz propostas de curto, médio e longo prazo, que serão negociadas com o Sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor.

• 3) Divisão de responsabilidades: é importante definir as tarefas de cada um com clareza.

• 4) Reavaliação: momento em que se discutirá a evolução e se farão as devidas correções de rumo.

Carlos Garcia Jr.

Definição de hipóteses diagnósticas• 3 pontos:

1. Com a anamnese do caso em questão. Por isso é importante cada profissional conhecer o caso que será discutido, para poder contribuir com seu olhar e saberes específicos de sua formação

2. Sempre que possível o profissional com maior vínculo com o indivíduo ou a família deve esclarecer junto a estes suas ideias, percepções e sentimentos em relação ao problema em questão e às repercussões em sua vida.

3. Tomada de consciência também das limitações e potencialidades percebidas pelo sujeito diante dos problemas, para encontrar caminhos que possam ser utilizados para estimulá-lo a participar de sua recuperação e cuidado. Nesta etapa as explicações sobre as hipóteses serão expostas e

discutidas, sem serem descartadas, apenas momentaneamente guardadas, pois futuramente podem ser úteis em um processo de reavaliação.

Carlos Garcia Jr.

Definição de metas• possibilidade de realizar esta etapa em duas partes: 1. a primeira com a equipe, para ter clareza da proposta

para o usuário ou grupo, protagonista da situação ou problema;

2. a segunda parte pode ser realizada entre a equipe e o usuário ou o grupo, visando enveredar esforços para que a proposta da equipe faça sentido, por isto a importância de ter um integrante da equipe que tenha maior vínculo com a situação, pois ele será o interlocutor privilegiado a dar sequência à pactuação em torno do PTS.

Carlos Garcia Jr.

O profissional coordenador da situação singular deve levar em conta aspectos que o auxiliem em seus

objetivos, tais como:

• Abrir espaço para as ideias e palavras do usuário.

• Não tornar o diálogo técnico. • Não assumir uma postura de neutralidade.

Carlos Garcia Jr.

Veja algumas questões-guias que podem nortear a discussão no grupo que desenvolve o PTS:

• O que é ou pode vir a ser produzir saúde na situação considerada? • O que é ou pode vir a ser produzir autonomia? • Como prevenir agravos futuros? • Como melhorar a qualidade de vida? • Quais necessidades são mais urgentes? • Quais necessidades terão de ser adiadas? • Quais conexões intersetoriais são necessárias ou podem ser utilizadas? • Com que aliados, efetivamente, no meio comunitário, familiar, institucional e

de trabalho, posso contar para propor uma mudança da situação identificada? • Detentores das possibilidades de intervenção indicadas pelo envolvidos, das

necessidades e desejos dos sujeitos, estão abertos ao momento das negociações?

Carlos Garcia Jr.

Divisão de responsabilidades

• O PTS visa acima de tudo à autonomia do sujeito sobre suas condições de vida e saúde por meio da busca de seu protagonismo. Por isso é essencial que parte das responsabilidades terapêuticas seja assumida por ele.

• Oliveira (2007) orienta a construção de um cronograma de ações com a identificação dos responsáveis específicos para elas.

Carlos Garcia Jr.

• Nesse cronograma é interessante constar a periodicidade de reavaliação do caso, considerando o tempo necessário para produção do efeito desejado, assim como a tolerância que não signifique riscos ou danos aos sujeitos, e principalmente que as equipes não percam a familiaridade com o caso.

Carlos Garcia Jr.

Na Prática:Este deve ser um momento de reconhecimento das falhas, mas também das conquistas, em que o grupo compartilha da força de superação e estímulo para vencer novos desafios.

Reavaliação

• Buscando identificar e ajustar a proposta inicial às novas necessidades e resoluções atingidas, considerando as hipóteses anteriormente descartadas na primeira etapa de construção de hipóteses diagnósticas e também da proposta de intervenção.

Carlos Garcia Jr.

genograma• O genograma é uma representação gráfica utilizada para

evidenciar diferentes arranjos familiares. Entende-se por arranjo familiar “grupamento de pessoas que convivem em uma unidade domiciliar, mesmo sem relação de parentesco” (IBGE, 2006).

Carlos Garcia Jr.

• Exercitar a capacidade de perceber os limites dos diversos saberes estruturados diante da singularidade do sujeitos e dos desejos destes sujeitos (sujeito não é só interesse – fazer metas pactuadas, realistas, redução de danos)

• avaliar os filtros teóricos nas conversas com pacientes, possibilitar narrativas

• perceber quais temas a equipe teve dificuldade de conversar / preparação da reunião / lidar com pré-tarefa e dificuldades inconscientes

• autorizar-se a fazer críticas no grupo de forma construtiva -lidar com poderes na equipe-

• autorizar-se a lidar com identificacão/paixão com saber profissional de forma crítica-nucleo e campo/afetos),

• e autorizar-se a pensar novas possibilidades e caminhos para a intervencão - inventar e aceitar a diferenca de ser e de fazer (x lógica burocrático-industrial da linha de producão “ taylorista'').

Carlos Garcia Jr.

•O que pode ser discutir um caso? •A questão do singular

Carlos Garcia Jr.

• Uma narrativa pode ser tomada como um “caso padrão” – uma caso de saúde mental, um caso de violência doméstica, etc. – que se “destaca” de um “pano de fundo estrutural” - de uma regra geral – para rebatê-lo a uma identidade transcendente à priori.

• Desse modo, “uma operação do pensamento ou de uma forma de narrativa que toma a diferença a partir da semelhança” (Passos e Barros, 2008, p.10).

Carlos Garcia Jr.

• A “singularidade” de um caso, muitas vezes significa, para as equipes, um procedimento de identificação de particularidades nele contidas, as quais, lança a equipe num campo de variáveis, que são, de imediato estabilizadas, pelo hábito/senso comum ou pelo filtro teórico (Cunha, 2005)/ideológico, remetendo novamente a idéia de “caso padrão”.

Carlos Garcia Jr.

• Outra maneira de entender a singularidade é pensar que, ao invés de identificar a singularidade do caso, vamos acessar a singularidade do caso, ou mais precisamente, vamos participar da singularização do caso. Para isso, se procederá mais por “desmontagem” das narrativas. “Do caso extrai-se a agitação de micro-casos como micro-lutas nele trazidas à cena”.

Carlos Garcia Jr.

• Naquele momento no qual a equipe vai entrando em contato com as “particularidades” do caso, quando ela é lançada num campo de variáveis instáveis, ao invés de forçar a estabilização dessas variáveis relacionando-as, por identificação imediata ao conhecido, a equipe deve aprender a exercitar confrontá-las com o conhecido. Forçar, com prudência, a desestabilização de seu próprio território de certezas no confronto com as variáveis do caso.

Carlos Garcia Jr.

• Formular e operar um PTS demanda a realização de três movimentos, necessariamente sobrepostos e articulados:

• Coprodução da problematização,• Coprodução de projeto e,• Cogestão/avaliação do processo.

OLIVEIRA, 2010.

Carlos Garcia Jr.

• Coprodução da Problematização, diz respeito ao processo que produz o acesso dos sujeitos à singularidade do caso em discussão.

• Coprodução de Projeto traz consigo o desafio de conciliar as práticas de planejamento, com o sentido de projetualidade, ao mesmo tempo em que produza estímulo para participação ativa dos atores envolvidos

• Coprodução de Problematização – a qual deve conduzir a busca por um entendimento profundo do caso, por parte da equipe e do(s) próprio(s) usuário(s) implicados

OLIVEIRA, 2010.

Carlos Garcia Jr.

Perguntas importantes

• Em que espaços da gestão (cotidiana) conversa-se sobre a subjetividade (circulação de afetos na equipe e entre equipe e usários)?

• O quanto de submissão e medo as nossas práticas gerenciais e clínicas precisam para funcionar?

• Quando e como podem ser analisados com as equipes os objetos de trabalho/investimento, os objetivos, os meios e os resultados das equipes?

• O quanto se avalia os possíveis danos (intrínsecos) das atividades de saúde?

Carlos Garcia Jr.

Referências

•Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular.– 2. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2008.

•CAMPOS, G.W.S. Subjetividade e administração de pessoal: considerações sobre modos de gerenciar o trabalho em saúde. In: MERHY, E.E., ONOCKO, R. (orgs.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, 1997, p.197-228.

•CUNHA G.T. A Construção da Clínica Ampliada na Atenção Básica. Saúde em Debate. São Paulo: Hucitec, 2005.

•OLIVEIRA, G.N. O Projeto Terapêutico Singular. Cadernos Humanizasus. Vol. 2. Atenção básica. 2010.

•PASSOS, E.; BARROS, R.B. Por uma política da narratividade. Pistas do método cartográfico.ed. Sulina, Porto Alegre, 2010.

•Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Ciências da Saúde. Curso de Especialização Multiprofissional em Saúde da Família. Projeto terapêutico singular [Recurso eletrônico] / Universidade Federal de Santa Catarina; Fernanda Alves Carvalho de Miranda; Elza Berger Salema Coelho; Carmem Leontina Ojeda Ocampo Moré. – Florianópolis : Universidade Federal de Santa Catarina, 2012.

Carlos Garcia Jr.

Obrigado!

• Carlos Garcia Jr.• Consultor da Politica Nacional de Humanização

• Secretaria de Atenção à Saúde – SAS• Ministério da Saúde

• e-mail: carlosgarciajunior@hotmail.com

• Tel: (48) 9948 6694