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PROATO | Porto Alegre | Ciclo 4 | Módulo 2 | 2008
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Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de au-tor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de, na primeira oportunidade, reparar as falhas ocorridas.
A medicina é uma ciência em permanente atuali-zação científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimen-to, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que es-ta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudan-
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Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na web e outros), sem permissão expressa da Editora.
Os inscritos aprovados na Avaliação de Ciclo do Programa de Atualização em Traumatologia e Ortopedia (PROATO) receberão certificado de 80 horas-aula, outorgado pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e pelo Sistema de Educação Médica Continuada a Distância (SEMCAD) da Artmed/Panamericana Editora, e créditos a serem contabilizados pela Comissão Nacional de Acreditação (CNA), para obtenção da recertificação (Certificado de Avaliação Profissional).
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ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO
HUGO ALEXANDRE DE ARAÚJO BARROS COBRA IDEMAR MONTEIRO DA PALMA
Hugo Alexandre de Araújo Barros Cobra – Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Artroscopia (SBA). Médico Ortopedista do Grupo de Joelho do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), do Ministério da Saúde do Rio de Janeiro, RJ
Idemar Monteiro da Palma – Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Artroscopia (SBA). Médico Ortopedista do Grupo de Joelho do Hospital da Lagoa, do Ministério da Saúde do Rio de Janeiro, RJ. Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
INTRODUÇÃOAs artroplastias do joelho têm sido uma opção cada vez mais utilizada no tratamento da do-ença articular degenerativa. A articulação do joelho está dividida, do ponto de vista cirúrgico, em três compartimentos:
fêmoro-patelar; �fêmoro-tibial medial; �fêmoro-tibial lateral. �
Há, na artroplastia total, a substituição dos três compartimentos (fêmoro-patelar, fêmoro-tibial medial e fêmoro-tibial lateral) por elementos protéticos, ou seja, há uma artroplastia tricompartimental. Também se define como total a artroplastia em que se substituem os compartimentos fêmoro-tibiais e não é utilizado o componente patelar.
As artroplastias parciais são a unicompartimental, a patelofemoral e a Journey Deuce Knee™, re-centemente lançada, que substitui o compartimento fêmoro-tibial medial e o patelofemoral.1
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As artroplastias totais têm indicação mais ampla do que as parciais e oferecem resultados con-sistentes em longo prazo. As artroplastias parciais, por sua vez, têm critérios de indicação mais rígidos, o que limita sua utilização. Os resultados conseguidos com as demais artroplastias de joelho, na verdade, têm como parâmetro de comparação aqueles obtidos com a utilização da ar-troplastia total.
A artroplastia total do joelho é um dos procedimentos ortopédicos mais comumente realizados, com relatos de excelentes resultados funcionais em longo prazo. As análises estatísticas mostram índi-ces de durabilidade ou sobrevida da prótese de 96% após 15 ou 20 anos, tendo como ponto final a cirurgia de revisão.2,3 Foram realizadas 171.335 artroplastias primárias do joelho, em 2001, nos Estados Unidos da América, a maioria, cerca de 90%, devido à doença articular degenerativa por osteoartrose, em pacientes entre 70 e 85 anos de idade, sendo dois terços do sexo feminino.4
Deve-se ter em mente que os componentes da prótese são compostos de materiais estranhos ao organismo humano, ainda que biocompatíveis, e que provocam reações orgânicas. Essas reações podem ser aceleradas por desgaste, especialmente, do polietileno, originando partículas que levam à maior reação inflamatória e osteólise.
LEMBRAR
Mesmo com as modernas técnicas e instrumentais, há sempre algum grau de comprometimento metabólico e o risco de complicações, os quais devem ser levados em consideração e devidamente esclarecidos ao paciente e aos seus familiares.
Ao se implantar uma prótese de joelho, sabe-se que ela poderá falhar ao longo do tempo por diver-sas razões, as quais levarão, em última análise, à necessidade de revisão, implicando a utilização de componentes modulares especiais, além de, via de regra, enxertia homóloga (banco de ossos), com resultado muito dependente da experiência do cirurgião.
OBJETIVOSAo final da leitura deste capítulo, o leitor poderá:
identificar os tipos de artroplastias de joelho e suas indicações, técnicas cirúrgicas, causas de �complicações e falhas;familiarizar-se com o tratamento e as diferenças de aplicação; �reconhecer as possibilidades e limitações das artroplastias do joelho. �
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ESqUEMA CONCEITUAL
ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO
A artroplastia total do joelho, conforme exposto anteriormente, compreende a subs-tituição dos três compartimentos articulares: fêmoro-tibial medial e lateral e o pate-lofemoral. Também se considera como sendo uma artroplastia total aquela em que não se procede à substituição da patela.
A doença articular degenerativa (DAD) por osteoartrose (OA) e a artrite inflamatória, principal-mente, artrite reumatóide (AR), levando à dor e conseqüente limitação funcional, acompanhadas ou não de deformidade angular, são indicações freqüentes de artroplastia total do joelho.
TIPOS DE PRóTESES
O primeiro tipo de prótese historicamente utilizado na evolução da artroplastia do joelho, foi o de interposição, conhecido também como hemiartroplastia, desenvolvido por McKeever5 (Figura 1) e por MacIntosh6 (Figura 2).
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Figura 1 – Da esquerda para a direita: prótese, instrumental e imagem radiológica da hemiartroplastia de McKeever.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Figura 2 – Prótese de MacIntosh (hemiartroplastia).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O conceito de hemiartroplastia, atualmente, foi reeditado com o advento de próteses de interposi-ção, como o Unispacer, mas com resultados abaixo de satisfatórios (Figura 3).7 A hemiartroplastia de McKeever também tem sido relatada, recentemente, como opção cirúrgica para pacientes com menos de 60 anos de idade.8
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Figura 3 – Prótese de interposição – Unispace.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Depois do advento de próteses de interposição aconteceu o desenvolvimento das próteses contidas, tipo dobradiça, como as de Waldius, Shiers e a do grupo GUEPAR (Groupe pour l’Utilisation et l’Etude des Prothèses Articulaires). As próteses contidas não permitiam rotação no plano axial (dobradiça simples). A esferocêntrica foi um dos primeiros desenhos de prótese contida que permitia rotação axial, melhorando a mobilidade e possuindo menor transmissão de estresse mecânico à interface prótese-cimento (Figuras 4 A, B, C, D e E). A prótese esferocêntrica, como a LCCK (Legacy® Knee Constrained Condylar Knee), (Zimmer, Warsaw – USA), a TCP III (Depuy), a Scorpio TS (Stryker), e outras têm sua utilização reservada para situações de revisão.
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Figura 4 – A e B) Próteses de Shiers; C, D e E) Próteses esferocêntricas. Fonte: Cirurgias realizadas pelos autores no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), Rio de Janeiro (RJ), do Ministério da Saúde.
As próteses podem ser cimentadas ou não-cimentadas. As artroplastias cimentadas são as mais utilizadas por razões técnicas (acomodam eventuais imperfeições dos cortes ósseos) e principalmente econômicas, pois são, em valores absolutos e menos dispendiosas.
A utilização de polietilenos tibiais móveis que, em tese, diminuiriam o desgaste da prótese e o conseqüente afrouxamento de componentes por osteólise é outro desenvolvimento recente, mas que também agrega maior valor econômico à prótese.
Em relação à preservação ou ressecção do ligamento cruzado posterior (LCP), todos os sistemas contemplam as duas alternativas, e oferecem modularidade e intercambialidade de componentes que proporcionam opções mais variadas durante a cirurgia.
1. Explique como funcionam as próteses ditas contidas, tipo dobradiça:
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|2. Diferencie artroplastia total e parcial do joelho:
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3. Indique a alternativa correta.
A) A maior parte das cirurgias de artroplastia total do joelho, realizadas nos Estados Unidos, em 2001, foi em mulheres.
B) A artroplastia parcial do joelho é um dos procedimentos ortopédicos mais comu-mente indicados para pacientes com menos de 60 anos.
C) As análises estatísticas mostram índices de durabilidade ou sobrevida da prótese em torno de 26% após 15 ou 20 anos.
D) Em 2001, foram realizadas 171.335 artroplastias primárias do joelho nos Estados Unidos, uma minoria, cerca de 10%, devido à doença articular degenerativa por osteoartrose.
4. Assinale a alternativa INCORRETA.
A) As artroplastias totais têm indicação mais ampla do que as parciais.B) As artroplastias parciais têm critérios de indicação mais rígidos do que as totais.C) Asartroplastiastotaistêmcustofinanceiromaiordoqueasparciais,oquelimita
sua utilização.D) Os resultados conseguidos com as demais artroplastias de joelho têm como pa-
râmetro de comparação aqueles obtidos com a utilização da artroplastia total.
Respostas no final do capítulo.
ASPECTOS CLÍNICOS
A avaliação clínica do paciente candidato à artroplastia total do joelho deve ser criteriosa. A definição diagnóstica e a presença de co-morbidades são importantes para o planejamento e prognóstico da artroplastia. Pode-se, por exemplo, em casos de artrite reumatóide ou diabetes melito optar pela utilização de cimento ortopédico, associado ao uso de antibiótico.
A informação de alergia a medicamentos ou substâncias, como o iodo, por exemplo, leva o profissional a evitar seu uso e o de seus derivados na anti-sepsia cutânea local. O uso de medi-camentos hormonais, como os corticosteróides, deve ser pesquisado, assim como o de imunos-supressores.
O tabagismo é fator complicador para a cicatrização da ferida operatória. O ácido ace-tilsalicílico (AAS) deve ter seu uso descontinuado, pelo menos, duas semanas antes da cirurgia programada, devido ao risco de sangramento.
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As condições do membro a ser operado devem ser verificadas e anotadas, tais como:
estado da pele, seu aspecto, coloração, presença de cicatrizes prévias, retráteis ou não; �presença de vasos varicosos; �palpação de pulso pedioso e tibial posterior; �estado das unhas e dos espaços interdigitais. �
Após o levantamento das condições do membro a ser operado, passa-se para o exame específico da articulação do joelho, que começa sempre pela avaliação da articulação do quadril.
Nunca é demais lembrar a ocorrência de dor referida no joelho por doença ou desar-ranjo da articulação coxofemoral.
LEMBRAR
Após o levantamento das condições e o exame específico, observa-se o paciente em posição ortos-tática, de frente, em perfil e de costas. Verifica-se e mensura-se, com o goniômetro, as deformidades angulares (varo/valgo, flexo, recurvato). Também se avalia o tipo de marcha apresentado.
As articulações dos joelhos de forma comparativa, devem ser examinadas, com o paciente deitado, em decúbito dorsal e o mais relaxado possível sobre a maca. Deve ser verificado e anotado:
o estado da musculatura regional; �a presença de derrame articular; �a estabilidade médio-lateral e ântero-posterior (AP); �o grau de mobilidade articular; �a presença de osteofitose marginal palpável; �a presença de crepitação à mobilização ativa e passiva. �
Com o paciente em decúbito ventral, avalia-se a região poplítea, em que se pode encontrar, por exemplo, abaulamentos provocados por cistos ou outros sinais.
Todososachadosnoexameespecíficodaarticulaçãodojoelhodevemseranotados.Aavaliação por outros especialistas, particularmente o angiologista e/ou o cirurgião plástico, pode ser necessária eventualmente.
O profissional está autorizado a solicitar os exames complementares pertinentes após a avaliação das condições do membro a ser operado, e a realização do exame específico da articulação do joelho. Solicita-se o exame radiográfico de todo o membro inferior (deve-se incluir quadril, joelho e tornozelo) em AP, com carga mono ou bipodal, para avaliação dos eixos mecânico e anatômico e a relação entre ambos.
O eixo mecânico femoral corresponde à linha que vai do centro da cabeça femoral até o centro da articulação do joelho, e o eixo anatômico corresponde à linha que passa pelo centro da di-áfise femoral. A relação entre esses dois eixos no plano frontal é de 5º a 8º, sendo essa a razão de, ao realizar-se o corte distal femoral, se posicionar o guia de corte com angulação entre esses valores (Figura 5).
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Figura 5 – Radiografia dos membros inferiores em posição ortostática mostrando os eixos anatômico e mecânico.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O eixo mecânico tibial corresponde a uma linha que passa pelo centro do joelho e o centro da articulação do tornozelo. O eixo anatômico corresponde a essa mesma linha. Portanto, os eixos tibiais podem ser confundidos.
A deformidade angular em varo é aproximadamente 10 vezes mais freqüente do que a deformidade em valgo, conforme demonstrado por Ahlbäck.9
Autilizaçãodetransparênciassobreasimagensradiológicasserveparaorientaroprofis-sional em relação aos prováveis tamanhos dos componentes femoral e tibial (incluindo a espessura do polietileno) da prótese a ser implantada (Figuras 6 A, B, C e D).
A B C D
Figura 6 – A, B, C e D) Transparências sobre radiografias para avaliação do tamanho das próteses a serem utilizadas.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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5. Quais são as indicações freqüentes de artroplastia total do joelho?
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6.Oquesepodeafirmaremrelaçãoaoseixosanatômicoemecânicodomembroinferior?
A) Os eixos femorais anatômico e mecânico apresentam uma relação de, aproxima-damente, 6º de varo entre si no plano coronal.
B) Os eixos tibiais anatômico e mecânico coincidem com os mesmos eixos femorais nos planos sagital e coronal.
C) O eixo mecânico femoral, linha que vai do centro da cabeça femoral em direção ao centro do joelho, tem relação entre 5º e 8º de valgo com o eixo anatômico tibial no plano sagital.
D) Oeixoanatômicofemoraléalinhasituadanocentrodadiáfisefemoral,eoeixomecânico tibial é a linha que passa pelo centro do tornozelo e do joelho, no plano coronal.
Resposta no final do capítulo
7. Para que serve a utilização de transparências sobre as imagens radiológicas na ava-liação do membro a ser operado?
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8. Quais os critérios utilizados pelo cirurgião na avaliação de membros que serão sub-metidos à artroplastia do joelho?
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9.Sobreosaspectosclínicosnaartroplastiatotaldojoelho,pode-seafirmarque:
A) a deformidade angular em valgo é, aproximadamente, 10 vezes mais freqüente do que em varo.
B) o ácido acetilsalicílico (AAS) deve ser indicado ao paciente, pelo menos, duas semanas antes da cirurgia programada.
C) solicita-seexameradiográficodetodoomembroinferioremAPparaavaliaçãodos eixos mecânico e anatômico e a relação entre eles.
D) todas as alternativas estão corretas.
Resposta no final do capítulo
ASPECTOS CIRÚRGICOS DA ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO
Após os cuidados com a anestesia, deve-se atentar para o posicionamento do paciente e, em par-ticular, do membro inferior a ser operado. Coloca-se coxim ou posicionador sobre o pé, de forma a manter o joelho em, no mínimo, 90º de flexão, permitindo, assim, a extensão completa quando ne-cessário. Utiliza-se, ainda, um apoio lateral para impedir a abdução do quadril (Figuras 7 A e B).
A B
Figura 7 – A) Posicionamento do paciente com os apoiadores, com o joelho em extensão; B) Posicionamento do paciente com os apoiadores, com o joelho em flexão.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na realização da artroplastia total do joelho, o manguito pneumático é posicionado na raiz da coxa, que é protegida com algodão ortopédico e atadura de crepom. Não há consenso em relação aos ní-veis pressóricos do manguito a serem utilizados em cada paciente.10,11 Os níveis pressóricos variam conforme o tipo físico, a pressão sangüínea do paciente e a seção longitudinal do manguito. Em pacientes obesos, utiliza-se a técnica de posicionamento de manguito descrita por Krackow.12
Utiliza-se, geralmente, entre 300 e 350 mmHg de pressão no manguito, mantidos por, no máximo, duas horas. O manguito pneumático, após esse período, deve ser obrigatoriamente desinsuflado. Caso haja necessidade de isquemia, espera-se, pelo menos, 20 minutos de reperfusão para instalar nova isquemia. Feito isso, o membro deve ser lavado com solução de iodopovidona ou clorexidina.
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Os cuidados de assepsia e anti-sepsia, com aplicação de soluções tópicas específicas e colocação de campos cirúrgicos apropriados, são realizados devidamente.
É importante notar que a artroplastia pode ser realizada sem maiores problemas em casos deinsuficiênciavascularimportanteouhistóriapréviadefenômenostromboembólicos,emque há contra-indicação ao uso de isquemia. É imprescindível, porém, que os cuidados para se obter hemostasia adequada sejam rigorosos.
Aadministraçãointravenosadeantibiótico,geralmentecefalosporina,salvoanafilaxiaqueimpeçasuautilização,éfeita5a10minutosantesdeseinsuflaromanguito.Umasegun-da aplicação de 1g é realizada após a retirada da isquemia. A antibioticoterapia venosa profiláticaémantidapor24horas,com1gporviaendovenosaacadaseishoras.
Na artroplastia total do joelho, o aspecto cirúrgico mais importante a se considerar é a escolha do acesso a ser utilizado. O planejamento inclui desde a incisão cutânea, passando pela liberação e pelos cuidados com as partes moles, incluindo-se o balanço ligamentar adequado, os cortes ós-seos com verificação dos espaços de flexão e extensão, a colocação dos componentes teste e a cimentação dos componentes definitivos.
A incisão de pele mais freqüentemente utilizada na artroplastia total do joelho é a mediana, vertical, tendo como pontos de reparo anatômico o pólo superior da patela e a tuberosi-dadeanteriordatíbia.Aincisãoérealizadacomojoelhoemflexãode90º,iniciando-secerca de 5cm acima do pólo superior da patela, terminado medialmente na tuberosidade anterior tibial ou pouco abaixo dessa.
Realizada a incisão, o tecido celular subcutâneo é dissecado com bisturi, juntamente com o plano aponeurótico, para se permitir a identificação do tendão quadricipital, na parte proximal da incisão, e do ligamento patelar, na parte distal (Figuras 8 A e B).
A B
Figura 8 – A) Detalhe da incisão cutânea, com o joelho em flexão; B) Os pontos de reparo anatômico e a incisão sobre o plano tendíneo-capsular estão delineados.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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|O acesso à articulação propriamente dita poderá, então, ser feito de três maneiras, a critério do cirurgião: transquadricipital, com rebatimento do músculo vasto medial (subvasto) ou por meio da divulsão de suas fibras (midvasto). Os acessos subvasto e o midvasto são muito utilizados em ar-troplastias com técnica minimamente invasiva (Figura 9).
Figura 9 – Aspecto do acesso subvasto, utiliza-do em cirurgia minimamente invasiva.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Há a possibilidade de se realizar a artrotomia lateral,13 preferida pelos cirurgiões na maioria des-ses casos, mas que depende muito da experiência com esse procedimento, visto que a patela é deslocada medialmente, ao contrário do que acontece quando feita artrotomia medial, dificultando a orientação espacial do cirurgião. (Figuras 10 e 11).
Figura 10 – Acesso lateral mostrando a preservação do pedículo vascular lateral pra a gordura de Hoffa. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Figura 11 – Exposição cirúrgica conseguida com o acesso lateral. Notar a luxação medial da patela.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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Equilíbrio ligamentar
Os ligamentos colaterais do joelho, o femoral e o tibial são fundamentais para a estabilidade da artroplastia e, portanto, têm de ser preservados e devidamente balanceados.
A visualização da articulação, depois de realizada a artrotomia, é feita com a eversão e/ou a late-ralização da patela acompanhada de flexão do joelho a 90º ou mais. Procede-se, então, à toalete articular, com remoção dos meniscos, ligamento cruzado anterior, gordura de Hoffa e osteófitos marginais.
Nesse ponto, verifica-se a possibilidade de correção da deformidade angular presente, levando-se o joelho à extensão completa e realizando manobras de estresse em varo ou valgo. Caso necessário procede-se à liberação subperióstica do complexo ligamentar medial, verificando, à medida que se avança no sentido póstero-medial, a correção conseguida. Para auxiliar na liberação, o auxiliar deve aplicar rotação externa gradual ao pé, com o joelho em flexão.
Nos joelhos com deformidade em valgo, deve-se liberar as estruturas laterais encurtadas, come-çando pela inserção do trato iliotibial, na altura do tubérculo de Gerdy. Pode haver necessidade de liberação ou tenotomia do tendão do músculo poplíteo. Utilizando-se o acesso com artrotomia lateral, a liberação do retináculo patelar lateral é parte integrante do procedimento. Deve-se lem-brar que, caso seja utilizado o acesso lateral, o panículo adiposo de Hoffa é preservado e mantido pediculado, para ser utilizado como cobertura e fechamento do espaço criado pela liberação lateral (Figuras 12 A e B).
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Figura 12 – A) Detalhe do retalho de gordura pediculado preservado no acesso lateral; B) Fechamento da abertura lateral com o retalho de gordura.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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|Após a realização dos cortes ósseos, o balanço ligamentar é novamente verificado com espaçado-res e/ou componentes teste da prótese, em flexão e extensão (Figuras 13 A e B).
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Figura 13 – A) Espaçador posicionado para verificação do espaço tíbio-femoral em flexão; B) Espaçador posicionado para verificação do espaço tibiofemoral em extensão.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
10. Sobre os cuidados iniciais da artroplastia total do joelho, é INCORRETO afirmarque:
A) após os cuidados de anestesia, há que se cuidar do posicionamento do paciente e, em particular, do membro inferior a ser operado.
B) coloca-se um posicionador sobre o pé, de forma a manter o joelho em extensão completa ininterruptamente.
C) não há consenso em relação aos níveis pressóricos a serem utilizados na colo-cação do manguito pneumático.
D) utiliza-se um apoio lateral para impedir a abdução do quadril.
Resposta no final do capítulo
11. Qual é a pressão mais comumente mantida no manguito pneumático durante uma artroplastia do joelho?
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12. Nas artroplastias totais de joelhos com deformidade angular em valgo, é correto afirmarque:
A) nãohá indicaçãoparaarealizaçãodeartrotomia lateral,poisdificultamuitoavisualização das estruturas articulares.
B) a deformidade angular em valgo, conforme demonstrado pelos estudos de Ahlback, é mais freqüente do que a deformidade angular em varo.
C) as estruturas ligamentares laterais encontram-se encurtadas, dependendo do grau de deformidade, enquanto as estruturas mediais apresentam-se alongadas, havendo necessidade freqüente de liberação lateral para adequado equilíbrio ligamentar.
D) a artrotomia lateral, com preservação do coxim de gordura lateral pediculado, pode ser realizada, desde que acompanhada de liberação adequada para reten-sionamento de todo o complexo ligamentar medial.
Resposta no final do capítulo
13. Depois de realizada a artrotomia, como é feita a visualização da articulação?
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14. Como se chama a incisão de pele mais freqüentemente utilizada na artroplastia total do joelho? Como ela deve ser realizada?
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15. O acesso à articulação do joelho pode ser feito de três maneiras. Quais são elas?
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Cortes ósseos
A maioria dos sistemas de artroplastia do joelho inicia seus cortes ósseos pelo fêmur, porém, nada impede que se inicie pelos cortes tibiais.
Fêmur
Os guias utilizados no corte iniciado pelo fêmur podem ser intra ou extramedulares, dependendo da técnica utilizada. Os guias femorais geralmente são intramedulares.
O corte inicia-se com a utilização de broca apropriada para a confecção de orifício orientador, localizado a aproximadamente 1cm da inserção femoral do LCP, em situa-ção ligeiramente medial. Deve-se ter o cuidado de se introduzir a broca em linha com a diáfisefemoral.
O componente femoral será posicionado em flexão se a broca for colocada com orientação ante-rior. O componente femoral será posicionado em extensão se a broca for utilizada com orientação posterior (Figura 14).
Figura 14 – Posicionamento e orientação da broca femoral inicial.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O guia para o corte femoral distal, colocada a haste intramedular, é posicionado geralmente entre 5º e 7º de valgo, com espessura de corte entre 8 e 10mm (Figuras 15 A, B e C).
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Figura 15 – A e B) Colocação do guia de corte femoral distal; C) Detalhe do guia de corte femoral distal com a serra oscilatória posicionada.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A
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B
Feito o corte femoral distal, posiciona-se o guia para verificação do tamanho do componente femo-ral e seu grau de rotação externa (Figuras 16 A e B).
A B
Figura 16 – A) Guia para mensuração do tamanho e rotação da prótese femoral; B) Realização dos orifícios de orientação rotacional da prótese femoral.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O guia para o corte femoral é colocado apoiado sobre o corte distal e nos côndilos femorais pos-teriores. A maioria dos sistemas permite que esse guia seja posicionado em rotação neutra 0° ou externa de 3º. Deve-se checar esse posicionamento rotacional pela orientação do eixo transepi-condilar e linha de Whiteside (Figura 17).
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Figura 17 – A linha de Whiteside, longitudinal, no sentido da tróclea femoral, e o eixo transepicondilar, transverso a ela, demonstrados no detalhe cirúrgico.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O tamanho do componente femoral tem como referências a cortical lateral anterior, no plano sagital, e os limites medial e lateral do fêmur, no plano coronal.
É importante, nos joelhos valgos, tomar cuidado com a hipoplasia do côndilo femoral medial posterior, pois isso pode levar à rotação interna do componente femoral.
O próximo guia, posicionado sobre os orifícios de orientação rotacional, é utilizado para a realização dos cortes femorais anterior, posterior, chanfro anterior e chanfro posterior (Figuras 18 A e B).
Figura 18 – A e B) Bloco de corte femoral 4 em 1 que orienta os cortes anterior, posterior e chanfros anterior e posterior.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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Éimportanteverificarapossibilidadedeinvasãodacorticalfemoralanterior(notching) pela lâmina da serra, já que isso pode ser causa de fratura.
Optando pela implantação de prótese com substituição do LCP, é necessário realizar os cortes correspondentes às caixas para acomodação dos postes de estabilização, com os guias apropria-dos (Figura 19).
Figura 19 – Detalhe da confecção, com guia próprio, da caixa para acomodação do poste de polietileno nas artroplastias com estabili-zação posterior.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Há sistemas de artroplastia que utilizam componentes de polietileno ultracongruentes, que não necessitam que se faça a ressecção óssea extra descrita anteriormente. A vantagem é que oferece a possibilidade de mudança de uma prótese preservando o LCP para outra que o sacrifique, sem a necessidade de novo corte e conseqüente perda óssea. Por outro lado, isso coloca maior estresse mecânico no componente de polietileno.
LEMBRAR
Terminados os cortes femorais, coloca-se o componente femoral teste e verifica-se seu posiciona-mento e encaixe nos cortes realizados.
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Tíbia
Na realização dos cortes ósseos, iniciados pela tíbia, é necessário que toda a superfície tibial seja luxada anteriormente, com o auxílio de afastador específico, para a sua visualização. Encontra-se freqüentemente maior dificuldade na visualização do compartimento tibial lateral devido à presença do aparelho extensor deslocado lateralmente com a patela evertida.
O guia de corte tibial pode ser posicionado de dois modos: intra ou extramedular. Quando não há deformidade angular que impeça seu uso, o método preferido é o intramedular.
Para realizar o guia de corte tibial intramedular, deve-se identificar o ponto médio do planalto tibial, que é por onde se irá fazer o orifício, utilizando a mesma broca inicial do fêmur (Figuras 20 A e B).
A B
Figura 20 – A e B) Determinação do ponto médio do planalto tibial para passagem da broca e fixação da haste de orientação para técnica de corte com guia intramedular.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Apósidentificaropontomédiodoplanaltotibial,introduz-seahasteinicial,quedeveráestarbemfixa.Poressahaste,écolocada,emsituaçãoligeiramentemedialàtuberosi-dade tibial anterior, a peça que irá sustentar o guia de corte tibial. Há a possibilidade de se ajustar a inclinação posterior do corte tibial na peça que o sustenta.
Na peça que sustenta o guia do corte tibial, há a possibilidade de se ajustar a inclinação posterior do corte tibial. Posiciona-se, então, o guia de corte propriamente dito, e, com o auxíliodepalpadorapropriado,verifica-seaespessuradoossoaserremovidoemambosos compartimentos tibiais. Fixa-se, então, este guia de corte com dois pinos. Retira-se ahasteeapeçadesustentação,deixandoapenasoguiadecortefixadocomosdoispinos,ereavaliamosoníveldecorte.Feitoisto,utiliza-seumterceiropinoparafixaçãoextra, e realiza-se o corte tibial. (Figuras 21 A, B e C).
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A B C
Figura 21 – A) Posicionamento e fixação do suporte de guia de corte tibial; B) Guia de corte tibial e verificador de espessura de corte ósseo posicionados; C) Detalhe da fixação do guia de corte tibial.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Nos casos em que se preserva o LCP, este deve ser protegido para não ser lesado pela serra oscilatória.
LEMBRAR
O guia extramedular é posicionado no tornozelo e fixado ao planalto tibial com um dos dois pi-nos na sua parte proximal. Essa fixação temporária permite todos os ajustes necessários antes da fixação definitiva.
Os graus de inclinação posterior, de rotação medial e de varo/valgo devem ser definidos, fixando o guia extramedular com seu outro pino de fixação ao planalto tibial. Coloca-se o guia de corte e se define a espessura do corte ósseo. Deve-se reavaliar o posicionamento e a espessura do corte, fixando o guia de corte com dois pinos (Figuras 22 A, B e C).
A B C
Figura 22 – A e B) Guia de corte tibial extramedular; C) Guia de corte tibial posicionado. Notar utilização do captador de lâmina de serra.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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|A peça de sustentação é retirada e se utiliza o terceiro pino para fixação extra, realizando, então, o corte com a serra (Figuras 23 A e B).
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Figura 23 – A e B) Detalhes da realização do corte tibial.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Cabe notar que a maioria dos sistemas de artroplastia permite que o ajuste de inclinação posterior do corte tibial seja realizado pelo posicionamento da peça de sustentação do guia de corte, na altura do tornozelo, deslocando-se a haste para frente (aumentando) ou para trás (diminuindo a angulação do corte). Há também a possibilidade dessa inclinação posteriorjávirdefinidanosguiasdecorte,geralmente,entre0ºe5º.
Verificam-se os espaços de flexão e extensão, após o corte com a serra, com o uso de espaçado-res próprios ou dos componentes teste. A situação dos ligamentos colaterais e cruzado posterior, se preservado em flexão e em extensão é reavaliada nesse momento, e realizam-se as liberações e os ajustes necessários.
É necessário realizar a definição do tamanho e posicionamento do componente tibial. Feito o corte inicial e a ressecção de osteófitos marginais, escolhe-se a plataforma tibial metálica de teste que melhor se adapte à superfície óssea do planalto tibial. É importante verificar o apoio dessa pla-taforma, que, idealmente, deve cobrir toda a superfície óssea e ter seu apoio sobre o osso cortical. Do contrário, haverá risco de afundamento precoce do componente tibial.
Caso não se consiga um perfeito encaixe da plataforma metálica ao planalto tibial e ocorra protrusão da plataforma metálica, é aconselhado que a protrusão da bandeja metálica fique em situação lateral e posterior, evitando, assim, atrito entre o metal e o ligamento colateral medial e o ligamento patelar, respectivamente.
LEMBRAR
Definido o tamanho do componente tibial, posiciona-se e verifica-se a orientação rotacional da pla-taforma metálica tibial. Feito isso, a plataforma é fixada com dois pinos, e coloca-se o polietileno tibial teste de espessura adequada e o componente femoral teste, verificando suas relações em
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flexão e extensão (Figura 24). Aproveita-se, também, para verificar o posicionamento e a situação da patela durante esse teste.
Figura 24 – Componentes teste (fêmur, bandeja tibial e po-lietileno) posicionados.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Realizada a etapa anterior, os tamanhos dos componentes femoral e tibial, além da espessura do polietileno tibial já estão definidos. O tamanho do componente de polietileno tibial tem que, obri-gatoriamente, ser do mesmo tamanho do componente metálico tibial nas artroplastias que utilizam plataforma fixa. Nas artroplastias com polietileno tibial móvel, o polietileno tibial geralmente acom-panha o tamanho do componente femoral.
Retira-se o polietileno e o componente femoral teste, deixando a bandeja tibial metálica fixada, para finalizar o preparo da tíbia, de acordo com o sistema de artroplastia utilizado (Figuras 25 A e B).
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Figura 25 – A e B) Preparação final da tíbia com a haste em delta.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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Patela
A substituição ou não da patela ainda provoca controvérsias, não sendo objetivo deste capítulo tal dis-cussão. Apenas serão apresentados os procedimentos, caso a substituição da patela seja a opção.
O primeiro passo ao se optar pela substituição da patela é a ressecção da sinovial e da cápsularedundantes,paramelhorexposiçãodososteófitos,afimdefacilitarsuaremoçãocom uma goiva. Em seguida, utilizando o paquímetro próprio com uma de suas pontas apoiada sobre a face externa da patela e a outra sobre a parte mais proeminente da superfície articular, mensura-se sua espessura (Figura 26). Posiciona-se o guia de corte, ajustado para a espessura de corte pretendida, e realiza-se a ressecção com a serra (Figura 27).
Figura 26 – Mensuração da espessura da patela com pa-químetro.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Figura 27 – Guia de corte patelar posicionado na espessura de corte desejada. Detalhe do corte patelar obtido. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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Após condutas anteriores, o paquímetro deve ser utilizado para mensurar a espessura da patela remanescente, que não deve ser menor do que 15mm, depois de realizada a ressecção.14 O obje-tivo é que o componente patelar de polietileno substitua a parte óssea ressecada, reconstituindo assim a espessura da patela original.
Define-se, após mensurar a espessura da patela remanescente, o tamanho do componente patelar que melhor cubra a superfície óssea ressecada. Com o guia do tamanho escolhido, preferencialmente posicionado e fixado em situação medial e superior para melhor trilha patelar na tróclea femoral, são realizados os orifícios de fixação, geralmente três, para o componente patelar (Figuras 28 A e B).
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Figura 28 – A e B) Confecção e aspecto final dos três orifícios de fixação da patela.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
É importante ter em mente que, durante todo o processo de substituição da patela, esta estará evertida, o que pode eventualmente prejudicar a orientação espacial do cirurgião. Por último, co-loca-se o componente patelar teste e verifica-se seu posicionamento durante os movimentos de flexão e extensão.
16. Optando-se pela substituição da patela na artroplastia do joelho, qual a seqüência de passos a ser seguida?
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17. O que se deve fazer caso não se consiga um perfeito encaixe da plataforma metálica ao planalto tibial e ocorra protrusão da plataforma metálica?
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|18. Explique como acontece o corte femoral.
19.Porqueéimportanteseverificaroapoiodaplataformatibialmetálicadetesteecomoela deve ser posicionada?
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20.Écorretoafirmar,emrelaçãoaocortetibialnaartroplastiatotaldejoelho,que:
A) a técnica com utilização de guia intramedular é a recomendada, mesmo na pre-sença de deformidades extra-articulares.
B) o guia extramedular só tem indicação quando não há qualquer deformidade extra-articular.
C) o grau de inclinação anterior do corte tibial é predeterminado no guia de corte tibial, variando de 0º a 5º.
D) suaespessurateminfluêncianadeterminaçãodosespaçosdeflexãoeextensãoeconseqüentementenoequilíbrioligamentarfinal.
Resposta no final do capítulo
COMPONENTES DEFINITIVOS
Definidos os tamanhos e testados os componentes provisórios, as superfícies ósseas são subme-tidas à limpeza, preferencialmente, com soro fisiológico em jato para melhor cimentação.
É importante evitar, no manuseio dos componentes da prótese, que eles se toquem ou sejam tocados por instrumentos metálicos, devido ao risco de provocar microfissuras na superfície, especialmente do componente femoral, pois isso pode ocasionar abrasão do polietileno ao longo do tempo.
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Os componentes femorais têm uma fina camada cerâmica aplicada à sua superfície, visando di-minuir o atrito de contato com o polietileno, concorrendo, assim, para menor desgaste e maior durabilidade da prótese.
É importante não deixar quaisquer fragmentos na bandeja tibial, especialmente cimento, pois provocam abrasão da superfície inferior do polietileno. A mesma orientação deve ser observada na interface componente femoral-polietileno, que deve estar livre de quais-quer fragmentos de cimento ou osso. Esses fragmentos interpostos levam ao desgaste, conhecido como desgaste do terceiro corpo (third body wear).
Após a cimentação dos componentes metálicos e colocação do polietileno tibial e cimentação do componente patelar, o manguito pneumático é liberado, sendo feita a hemostasia e colocação de dreno de sucção.
A rotina do cirurgião é de manutenção do dreno de sucção, assim como de antibioti-coterapia profilática por 24 horas.
LEMBRAR
A prevenção de fenômenos tromboembólicos é ainda controversa. A conduta é pela utilização de heparina de baixo peso molecular, iniciada 12 horas após a cirurgia e mantida por 10 dias.11 Com a retirada do dreno, o paciente pode ser colocado em ortostase, com carga no joelho operado, con-forme sua tolerância, e iniciar treinamento de marcha e recuperação fisioterápica.
Os cuidados com a ferida operatória, as orientações iniciais e a reabilitação fisioterápica, após a alta hospitalar, são feitos em regime ambulatorial. Realiza-se controle radiológico aos três, seis e doze meses. O controle ambulatorial é anual ou bienal, após o primeiro ano.
COMPLICAÇÕES
A trombose venosa profunda (TVP) ocorre em aproximadamente 85% dos pacientes sub-metidos à artroplastia total do joelho, sendo, em sua grande maioria, de caráter subclínico. Um pequeno percentual desses pacientes pode desenvolver embolia pulmonar.
As complicações após uma artroplastia total do joelho podem ser divididas em sépticas e assépti-cas, levando à falha do procedimento inicial.
A infecção é uma complicação grave, que, se não tratada adequadamente, pode levar à artro-dese e à amputação. Pode ocorrer de forma aguda ou anos após o procedimento. É importante a orientação do paciente e dos familiares em relação à possível necessidade de antibioticotera-pia profilática, especialmente, quando houver a realização de outros procedimentos médicos ou odontológicos.10
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|A falha asséptica mais comum é a soltura ou afrouxamento de componentes por osteólise, devido ao desgaste do componente de polietileno.10
A artroplastia total do joelho é um procedimento de grande porte, que apresenta riscos e potencial de complicações bastante apreciáveis, entretanto, é o melhor procedimento científico disponível no momento para as articulações acometidas por doença articular degenerativa, que leva à dor e à limitação funcional, interferindo diretamente na qualidade de vida dos pacientes.
Cumpre ao cirurgião esclarecer pacientes e seus familiares em relação aos bene-fícios e riscos da artroplastia total do joelho, além de colocar suas expectativas em perspectiva correta e verdadeira.
LEMBRAR
21. Qual a falha asséptica mais comum na artroplastia do joelho?
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22. O que pode ocorrer se uma infecção não for devidamente tratada após uma artro-plastia total do quadril?
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23. Assinale a alternativa INCORRETA.
A) As artroplastias totais de joelho são uma alternativa de tratamento cirúrgico cada vez mais utilizadas na doença articular degenerativa.
B) As artroplastias ditas parciais, como a unicompartimental ou a patelofemoral, por serem limitadas a esses compartimentos, têm indicações menos restritas e mais amplas do que as artroplastias totais.
C) As complicações que podem advir após uma artroplastia total de joelho, como infecção e tromboembolismo, são importantes e devem ser prevenidas adequa-damente.
D) O paciente e seus familiares têm que ser esclarecidos em relação aos riscos e benefícios de uma cirurgia de artroplastia.
Resposta no final do capítulo
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24. Na avaliação clínica de pacientes com doença articular degenerativa da articulação do joelho e prováveis candidatos à artroplastia, deve-se:
A) avaliar o aspecto radiológico do comprometimento articular, que é o fator deter-minante da realização da artroplastia.
B) mensurar e anotar o grau de deformidade articular com o paciente em decúbito ventral.
C) mensurar com o goniômetro e anotar o grau de mobilidade articular de ambos os joelhos.
D) evitar avaliar outras articulações, para não perder tempo e focar o exame no joelho acometido.
25. Em relação aos espaços tibiofemorais (gaps)deflexãoedeextensão,écorretoafirmarque:
A) nãotêmqualquer influêncianoequilíbrio ligamentardos joelhossubmetidosàartroplastia total.
B) a utilização de espaçadores ou de componentes teste da prótese auxiliam na verificaçãodasimetriadosespaçoseconseqüenteequilíbrioligamentar.
C) o corte ósseo femoral distal pode ter que ser recortado por mais dois ou quatro milímetros,emcasosemqueoespaçodeflexãotibiofemoralestámenordoqueaquele em extensão.
D) ocorteósseotibialteminfluêncianadeterminaçãodoespaçofêmoro-tibialemextensão,masnãointerferecomoespaçofêmoro-tibialemflexão.
26. Sobre o desgaste do componente de polietileno poder ser uma das complicações apósartroplastiatotaldojoelho,écorretoafirmarque:
A) oalinhamentofêmoro-tibialpós-artroplastianãoinfluenciaodesgastedopolieti-leno.
B) ochamadodesgastedoterceirocorponãoaconteceemartroplastiasfixadascomcimento (PMMA).
C) o desgaste da superfície inferior do polietileno pode ser causa de osteólise e soltura dos componentes da prótese.
D) a formação de partículas de polietileno ocorre principalmente por corrosão eletro-química e não por contato mecânico entre as superfícies do polietileno e metálica dos componentes femoral e tibial.
Respostas no final do capítulo
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CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 62 anos de idade, com queixa de dor e deformidades progressivas em ambos os joelhos, sem causa aparente, sendo pior no joelho direito. A dor atualmente é de caráter constante, levando à limitação funcional para atividades da vida diária. Foi submetida a tratamen-to clínico-fisioterápico, por diversas ocasiões, com pouca melhora. Está há seis meses utilizando bengala para deambulação. Não refere acometimento de outras articulações
História patológica pregressa (HPP): nega cirurgias anteriores, alergias, tabagismo ou etilismo. Diabética insulinodependente. Hipertensão arterial sistêmica (HAS) em controle ambulatorial (sic). Faz preventivo ginecológico regular. Não está em terapia de reposição hormonal. Nega uso de AAS, outros vasodilatadores e/ou antiplaquetários. Sem outras queixas gastrointestinais, geniturinárias ou odontológicas. Nega doenças reumatológicas
Anamnese
Em posição ortostática, observou-se:
deformidade angular em varo de 20º e flexo de 10º; �vasos varicosos esparsos em ambas as pernas; �marcha claudicante, mesmo com bengala; �sobrepeso ponderal. �
Em decúbito dorsal, observou-se:
pele em boas condições, com turgência e elasticidade normais; �pulsos pedioso e tibial posterior palpáveis e normais; �quadris sem limitação de mobilidade, sem deformidade e aparentemente normais; �há derrame articular (+/4); �o arco de movimento é de 10º x 95º à direita, e 0º x 100º à esquerda (passivo e ativo), com dor �e crepitação grosseira fêmoro-patelar e fêmoro-tibial;osteofitose marginal palpável no côndilo femoral medial; �a deformidade em varo não é redutível, havendo discreto bocejo articular lateral (+/4); �sem instabilidade ou frouxidão ântero-posterior; �a patela mostra-se sem sinais de lateralização e com trajeto normal; �unhas, artelhos e regiões interdigitais sem alterações; �sensibilidade e força muscular preservadas em ambos os membros inferiores. �
Em decúbito ventral, a paciente apresenta-se sem abaulamentos na região poplítea e veias vari-cosas esparsas em ambas as pernas.
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27. Com base na descrição do caso clínico, qual seria sua hipótese diagnóstica e qual a conduta a ser seguida? Compare sua resposta com a dos autores.
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Continuação do caso clínico: Os exames radiológicos confirmam o diagnóstico. Foi indi-cada artroplastia total do joelho. O paciente e seu acompanhante foram esclarecidos sobre os riscos, os benefícios e as complicações potenciais do procedimento. Foram solicitados exames laboratoriais de rotina. Encaminhada para avaliação clínica pré-operatória.
Planejamento cirúrgico
aconselhado o uso de cimento ortopédico (PMMA) com antibiótico (diabete insulino- �dependente;deformidade em flexão, podendo ser necessária a realização de recorte distal femoral �(2 ou 4mm) para aumentar espaço de extensão;deformidade em varo: necessidade de maior liberação póstero-medial para correção �e visualização de defeito ósseo;difícil preservação do LCP. Optar por estabilização posterior; �enxertia óssea autóloga e/ou homóloga para correção de falha póstero-medial; �antibioticoterapia profilática; �profilaxia de tromboembolismo. �
28. Com o conhecimento do caso clínico descrito, qual a indicação para o caso e qual o procedimento a ser realizado? Compare a sua resposta à indicação dos autores.
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RESPOSTAS àS ATIVIDADES E COMENTáRIOS
Atividade 3Resposta: AComentário: Em 2001, foram realizadas 171.335 artroplastias primárias do joelho nos Estados Unidos da América, a maioria, cerca de 90%, devido à doença articular degenerativa por osteoartrose, em pacientes entre 70 e 85 anos de idade, sendo dois terços deles mulheres.
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Atividade 4Resposta: CComentário: A artroplastia total do joelho é um dos procedimentos ortopédicos mais comumente realizados e com relatos de excelentes resultados funcionais a longo prazo.
Atividade 6Resposta: DComentário: Em relação aos eixos anatômico e mecânico do membro inferior, podemos afirmar que o eixo anatômico tibial confunde-se com o eixo mecânico tibial, sendo, por isso, representados pela mesma linha. Isto não acontece no fêmur, onde os eixos anatômico e mecânico têm, entre si, 6º de valgo.
Atividade 9Resposta: CComentário: Solicita-se o exame radiográfico de todo o membro inferior (deve-se incluir quadril, joelho e tornozelo) em AP, com carga mono ou bipodal, para avaliação dos eixos mecânico e ana-tômico e a relação entre eles.
Atividade 10Resposta: BComentário: Coloca-se coxim ou posicionador sobre o pé, de forma a manter o joelho em, no mí-nimo, 90º de flexão, permitindo também a extensão completa quando necessário.
Atividade 12Resposta: CComentário: Nas artroplastias totais de joelhos com deformidade angular em valgo, é correto afir-mar que as estruturas ligamentares laterais encontram-se encurtadas, dependendo do grau de deformidade, enquanto as estruturas mediais apresentam-se alongadas, havendo necessidade freqüente de liberação lateral para adequado equilíbrio ligamentar.
Atividade 20Resposta: DComentário: Em relação ao corte tibial nas artroplastias totais de joelho, é correto afirma que sua espessura tem influência na determinação dos espaços de flexão e extensão e conseqüentemente no equilíbrio ligamentar final.
Atividade 23Resposta: BComentário: Na verdade, as artroplastias parciais, como a unicompartimental e a patelo-femoral, têm indicações muito mais restritas do que as artroplastias totais. Além disso, sua execução de-pende muito da experiência do cirurgião.
Atividade 24Resposta: CComentário: A avaliação clínica criteriosa não encontra substituto à sua altura na prática médica. A mensuração dos arcos de movimento de articulações feito comparativamente é informação simples e rápida de ser verificada, sendo de vital importância no exame clínico e planejamento cirúrgico.
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Atividade 25Resposta: BComentário: Em relação aos espaços tibiofemorais (gaps) de flexão e de extensão, é correto afir-mar que a utilização de espaçadores ou de componentes teste da prótese auxiliam na verificação da simetria dos espaços e conseqüente equilíbrio ligamentar. A tensão conseguida em flexão e extensão, nas artroplastias totais de joelho, têm que ser simétricas. Do contrário, haverá dese-quilíbrio ligamentar o que acarretará instabilidade, desgaste de polietileno e, finalmente, falha da artroplastia.
Atividade 26Resposta: CComentário: Sobre o desgaste do componente de polietileno poder ser uma das complicações após artroplastia total do joelho, é correto afirmar que o desgaste da superfície inferior do polietileno pode ser causa de osteólise e soltura dos componentes da prótese. O desgaste da superfície inferior do polietileno tibial, nas próteses em que ele é fixo, tem sido apontado como um dos fatores diretamente relacionados à soltura de componentes por osteólise. Esta é uma das principais, talvez a principal razão, do desenvolvimento de artroplastias com o componente de polietileno móvel.
Atividade 27 Resposta: A impressão diagnóstica para o caso clínico é de doença articular degenerativa por os-teoartrose com deformidade em varo do joelho direito. A conduta a ser seguida é a solicitação de exames radiológicos.
Atividade 28Resposta: A indicação é de artroplastia total de joelho bilateral, porém, o tempo de sua execução é discutível. As possibilidades de realização das artroplastias são no mesmo ato cirúrgico, na mes-ma internação com intervalo de duas a três semanas ou mais de seis meses entre uma cirurgia e outra.
REFERÊNCIAS
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