PROF. JUAN DEMOLINARI

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Prof. Juan Demolinari | Parada Cardiorrespiratória (PCR) em AdultosCARDIOLOGIA 2

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APRESENTAÇÃO:

Oi, Estrategista, tudo bem? É com muita alegria que

apresento a você neste resumo um importantíssimo tema:

parada cardiorrespiratória! Esse assunto é frequente em provas

de Residência, correspondendo a aproximadamente 7% das

questões de Cardiologia. Dentro desse tema os três tópicos mais

cobrados são a técnica de massagem na RCP, a sequência de

comando no suporte básico de vida e a sequência de comando

no suporte avançado de vida. Neste resumo abordaremos os

principais temas desse assunto, fazendo com que você acerte a

maioria das questões. Porém, não deixe de acessar nosso livro

digital extensivo para um estudo mais aprofundado.

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Prof. Juan Demolinari | Resumo Estratégico | Fevereiro 2021

Parada Cardiorrespiratória (PCR) em AdultosCARDIOLOGIA

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SUMÁRIO

1.0 CONCEITUAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 42.0 SUPORTE BÁSICO DE VIDA 43.0 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA 74.0 PCR E GESTAÇÃO 125.0 CUIDADOS PÓS-RESSUSCITAÇÃO 126.0 SÍNDROME DO QT LONGO E TORSADES DES POINTES 137.0 LISTA DE QUESTÕES 168.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 17

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CAPÍTULO

1.0 CONCEITUAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA A PCR é definida pela perda de atividade mecânica do

coração, que será verificada através da ausência de pulso central,

responsividade e apneia ou respiração agônica.

A principal causa de PCR fora do ambiente hospitalar é a

fibrilação ventricular (39%), seguida pela taquicardia ventricular

(37%). Quando a desfibrilação é feita em até 5 minutos, as taxas de

retorno à circulação espontânea (RCE) são de 50% a 70%.

As PCRs que ocorrem dentro do ambiente hospitalar são

predominantemente em atividade elétrica sem pulso (37%) e

assistolia (39%) e possuem um prognóstico mais restrito, com taxas

de sobrevivência próximas de 17%.

- FV- TV

PCR fora doambiente hospitalar

- Assitolia- AESP

PCR dentro doambiente hospitalar

CAPÍTULO

2.0 SUPORTE BÁSICO DE VIDA

Vamos começar o estudo da PCR

por um tema importantíssimo: o suporte

básico de vida!

O suporte básico de vida (SBV)

corresponde a uma sequência primária

de ações que visam fornecer ao paciente

chances de retorno à circulação espontânea

antes da chegada do suporte avançado de

vida (SAV).

Um dos pontos mais cobrados em

provas de Residência é a sequência de

atendimento no suporte básico de vida,

portanto, tome um café duplo agora e

atente-se ao fluxograma ao lado:

1. Verifique a segurança do local! Veja se há condiçõesde realizar o atendimento.

5. Desfibrilação: assim que o DEA chegar, chequese o ritmo é chocável, administre choques conforme

indicado e inicie a RCP após cada choque.

2. Verifique se o paciente responde: pergunte"você está bem?" e observe se o tórax está

movimentando-se (5 a 10 segundos).

3. Acione o serviço médico de emergência ou, se possível,peça que alguém o faça (ligue 192 e 193!) e busque ou

peça a alguém para buscar o DEA, se disponível.

4. Circulação: verifique o pulso carotídeo de 5 a 10 segundos,se não sentir o pulso, inicie a sequência de RCP por 2 minutos,

com compressões torácicas intercaladas e com ventilações;após 2 minutos, cheque o pulso e alterne a pessoa

que comprime o tórax.

Figura 1. Sequência de atendimento do suporte básico de vida.

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Não se deve checar o pulso antes de chamar ajuda!

Como podemos observar, a sequência de atendimento, que antes de 2010 era A (airway – vias aéreas), B (breath – ventilações), C

(compressões cardíacas), atualmente é melhor representada por C-C-C-C-C-A-B-D, que em muitas provas aparece simplificado como C-A-B

ou C-A-B-D.

• Checar segurança

• Checar responsividade

• Chamar ajuda

• Checar pulso

• Compressões torácicas

• Abrir vias aéreas

• Boas ventilações

• Desfibrilação precoce

Como tudo na medicina, existem exceções para essa sequência. A tabela abaixo ressalta as situações em que a sequência pode ser

alterada:

Exceções à sequência 5CABD

PCR por asfixia Realizar um ciclo de RCP antes de chamar ajuda

Socorrista leigoNão é necessário checar pulso

Não é necessário ventilar – pode manter compressões contínuas

Um dos pontos mais eficazes na abordagem desses pacientes é a realização de

ressuscitação cardiopulmonar com massagem cardíaca de alta qualidade. Para que

o procedimento produza os efeitos desejados, é importante que você guarde alguns

aspectos da técnica. Atenção! Os detalhes do quadro a seguir despencam nas provas!

Figura 2. Massagem cardíaca. Observe que o socorrista assume um ângulo de 90º em relação ao paciente. Fonte: shutterstock.

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RCP de alta qualidade

Colocar a região tenar e hipotenar de uma das mãos sobre a metade inferior do esterno da vítima, mais precisamente 2 cm acima do apêndice xifoide, e colocar a outra mão sobre a primeira, entrelaçando os

dedos.

Estender os braços e manter a cerca de 90º acima da vítima.

Realizar compressões torácicas com força (≥ 5 cm de profundidade, sem ultrapassar 6 cm) e rápidas (100-120/min) e aguardar o retorno total do tórax.

Minimizar interrupções nas compressões torácicas (10 segundos ou menos).

Alternar a pessoa que comprime o tórax a cada 2 minutos.

Em pacientes sem via aérea avançada, manter relação compressão-ventilação de 30:2.

Se houver via aérea avançada, realizar 1 ventilação a cada 6 segundos e manter compressões ininterruptas.

Não hiperventilar.

Após 30 compressões, você deve abrir a

via aérea do paciente e realizar 2 ventilações,

fazendo esse ciclo por 2 minutos. A manobra

prioritária para abertura de vias aéreas é

a inclinação da cabeça com elevação do

mento. Em caso de suspeita de lesão cervical,

a manobra passa a ser anteriorização da

mandíbula.

A ventilação pode ser feita por respiração

boca a boca, porém, caso o socorrista não se

sinta seguro para realizar esse procedimento,

deve realizar as compressões de maneira

contínua.

Outras opções de ventilação no SBV são

a máscara de bolso, o dispositivo bolsa-válvula-

máscara, a máscara laríngea e o combitube. Figura 3. Manobras de abertura de vias aéreas.

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Quando o desfibrilador chegar à cena, a prioridade passa a ser

checar o ritmo e desfibrilar, caso haja indicação. Se for um desfibrilador

externo automático (DEA), o próprio aparelho já é programado para aplicar

a carga necessária. Se for um desfibrilador manual, você deve selecionar

a carga, sendo a recomendada na PCR 360 J em aparelhos monofásicos e

120-200 J nos bifásicos.

As únicas medidas comprovadamente eficazes

em reduzir a mortalidade na PCR e, portanto,

prioritárias são: compressões torácicas de

alta qualidade e desfibrilação precoce em

ritmos chocáveis.

CAPÍTULO

3.0 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

O suporte avançado de vida difere do suporte básico por ser possível

implantar dispositivos de via aérea avançada, acessos venosos com infusão

de medicações, parâmetros de monitorização e investigação de diagnósticos

diferenciais causadores da PCR.

As ventilações nessa fase de abordagem da PCR podem continuar

sendo feitas pelo dispositivo bolsa-valva-máscara, desde que seja efetivo

nessa tarefa. Sendo assim, não é estritamente necessário instalar um tubo

orotraqueal.

Quando houver a opção de realizar a intubação orotraqueal (IOT), as

massagens cardíacas passam a ser contínuas, o que torna esse método de

ventilação interessante. Além disso, uma vantagem da IOT é a possibilidade

de monitorizar o paciente com um capnógrafo em forma de onda.

Nessa fase do atendimento à PCR, é possível reconhecer os ritmos de

parada. Temos basicamente 4 ritmos identificáveis.

Figura 5. A intubação orotraqueal não é absolutamente necessária no atendimento à PCR. Fonte: shutterstock.

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• Taquicardia ventricular: taquicardia regular, QRS alargado e com frequência muito elevada.

Figura 6. Taquicardia ventricular. Fonte: shutterstock.

• Fibrilação ventricular: ondulações muito rápidas e desorganizadas.

Figura 7. Fibrilação ventricular. Fonte: shutterstock.

• Atividade elétrica sem pulso (AESP): qualquer ritmo organizado ou semiorganizado que não gere pulso.

Figura 8. AESP. Fonte: Shutterstock

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• Assistolia: ausência de atividade elétrica cardíaca.

Figura 9. Linha reta, possível assistolia. Fonte: Shutterstock

Após a avaliação do ritmo, podemos separar a abordagem da PCR entre ritmos chocáveis (TV/FV) e não-chocáveis (assistolia/AESP).

Os algoritmos de abordagem também despencam em provas! Portanto, dê uma reforçada no café! Preste atenção total ao algoritmo de

atendimento aos ritmos chocáveis:

Os choques serão aplicados:- Em modo assincrônico (desfibrilação)- Com carga máxima: 200 j (bifásico), 360 j (monofásico)

- RCP 2 minutos- Epinefrina 1mg a cada 3-5 min- Verificar causas reversíveis 5h 5t

SIMSIM

SIM

SIM

NÃONÃO

NÃO

NÃO

CHOQUE! CHOQUE! CHOQUE!RCP2 minutos

PCRChame ajuda e inicie a RCP

Ritmochocável?

FV/TV

Ritmochocável?

FV/TV

Ritmochocável?

FV/TV

Considerar VA avançada

Ritmochocável?

FV/TV

- RCP 2 Minutos- Epinefrina a cada 3-5 min

- RCP 2 Minutos- Amiodarona 300mg- Repetir 150mg em3-5 min

5Hs 5Ts

HipovolemiaHipóxiaHipo ou hipercalemiaHipotermiaHidrogênio (Acidose) -H+

Tamponamento cardíacoTensão no tórax (pneumotórax)Tromboembolismo pulmonarTóxicosTrombo na coronária (Infarto)

Figura 10. Algoritmo de atendimento da PCR em ritmo chocável.

Quero chamar sua atenção agora para alguns pontos fundamentais desse algoritmo. Primeiramente, observe que após a desfibrilação

a conduta é retomar a RCP. Ou seja, segure sua curiosidade! Não cheque ritmo e não cheque pulso! Retome a RCP e só faça essas checagens

após 2 minutos.

Figura 11. Imagem ilustrando que após o choque não se deve checar o pulso. Fonte: shutterstock.

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Em segundo lugar, nos ritmos chocáveis, a adrenalina só é empregada após o segundo choque e pode ser repetida a cada 3-5 minutos.

Já a amiodarona deve ser usada após o terceiro choque, na dose de 300 mg, e pode ser repetida em 3-5 minutos, na dose de 150 mg.

A adrenalina pode ser substituída pela vasopressina e a amiodarona, pela lidocaína.

Medicações na PCR em ritmos chocáveis:

• Adrenalina só é dada após o segundo choque.

• Amiodarona será dada após o terceiro choque.

• Adrenalina pode ser substituída por vasopressina.

• Amiodarona pode ser substituída por lidocaína.

Agora que você já está fera no atendimento da PCR em

ritmos chocáveis, vamos abordar os ritmos não chocáveis. Antes de

iniciarmos o algoritmo em si, é importante que você se atente para a

seguinte situação: você está atendendo um paciente possivelmente

vítima de PCR e depara-se com uma monitorização em linha reta. É

uma assistolia? Não necessariamente, pode ser apenas uma falha

na monitorização, sendo assim, você deve fazer o “protocolo da

linha reta”, mais conhecido como protocolo da CAGADA! Você

precisa checar CABO, GANHO E DERIVAÇÕES antes de prosseguir

com a conduta.

Checar cabos

Checar ganho

Checar derivação

CA

GA

DA

Figura 12. Protocolo da "linha reta" ou protocolo da CAGADA.

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Diante de uma linha reta, a primeira medida é fazer o protocolo da CAGADA

Nesse cenário a sequência é mais simples, como você pode conferir no fluxograma abaixo:

RCP 2 minutos- epinefrina assim que disponível

e repetir 3-5 minutos

Ir para o algoritmo de PCR em FV/TV

Em qualquer checagem de pulso:- Se retorno à circulação espontânea,

vá para cuidados pós PCR

RCP 2 minutos;investigar e tratar causas

reversíveis: 5H e 5T

SIM

SIM

SIM

NÃO

PCRChame ajuda e inicie a RCP

Ritmochocável?

FV/TV

Ritmochocável?

FV/TV

Ritmochocável?

FV/TV

NÃO

Figura 13. Fluxograma de atendimento da PCR em ritmos não chocáveis.

Como podemos observar, a primeira medida na PCR em ritmos não chocáveis é realizar uma RCP de alta qualidade. Uma das diferenças

para os ritmos chocáveis é que assim que possível, deve-se infundir 1 mg de adrenalina, que será repetida a cada 3-5 minutos. O ritmo é

checado a cada ciclo de 2 minutos.

Fique ligado! A atropina não faz parte do atendimento a pacientes vítimas de PCR!

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Já o bicarbonato de sódio, apesar de também não ser

indicado de forma rotineira, é útil quando a causa suspeita for

hipercalemia, intoxicação por antidepressivos tricíclicos, acidose

metabólica e, com evidência inferior, intoxicação por cocaína.

A PCR em assistolia ou AESP tem um prognóstico muito ruim

e, portanto, é necessário que você sempre tente investigar causas

reversíveis para o evento. Sendo assim, didaticamente, as causas

são divididas em 5Hs e 5Ts, como a tabela abaixo ilustra:

5 Hs 5 Ts

HipovolemiaHipóxia

Hiper/HipocalemiaHipotermia

Hidrogênio (Acidose) - H+

Tamponamento cardíacoTensão no tórax (pneumotórax)Tromboembolismo pulmonar

TóxicosTrombo na coronária (infarto)

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Figura 14. Legenda: imagem ilustrando o “5H5T”. Hipovolemia: rosto desidratado, garrafa de água vazia e sonda vesical de demora vazia; Hipóxia: dedos das mãos cianóticos; Hipo/Hipercalemia: banana no chão em forma de “K”; Hipotermia: nevasca; H+(acidose): limão no chão e sonda vesical de demora vazia simbolizando a acidose metabólica da insuficiência renal; Tamponamento cardíaco: turgência jugular; Tensão no tórax (pneumotórax): acesso venoso em subclávia - uma das causas de pneumotórax) e turgência jugular; Tromboembolismo pulmonar (TEP): membro inferior esquerdo imobilizado - uma das causas de TEP e turgência jugular; Tóxicos: saquinho de cocaína e cartela de medicamentos no chão; Trombose de coronária (IAM): mão espalmada no precórdio.

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PCR na gestação:

CAPÍTULO

5.0 CUIDADOS PÓS-RESSUSCITAÇÃONosso paciente retornou da PCR! Que alegria! A euforia toma

conta da equipe. E agora? Acabou? Claro que não! Nesse momento

devemos tomar medidas para melhorar o prognóstico neurológico

e evitar uma nova PCR. É a fase dos cuidados pós-ressuscitação. A

tabela abaixo resume as medidas que devem ser instituídas.

CAPÍTULO

4.0 PCR E GESTAÇÃO

Um tópico à parte no atendimento à PCR trata de como conduzir esse quadro em gestantes. Criei uma tabela para distinguir os pontos

mais importantes desse cenário:

• Deslocar o útero para a esquerda para descompressão aortocaval.

• A intubação deve ser mais precoce devido à grande chance da causa da PCR ser hipoxemia.

• A dose das drogas e a carga do choque são as mesmas da população geral.

• Não se preocupar em verificar os batimentos fetais até haver retorno à circulação espontânea.

• A cesárea perimortem deve ser decidida em até 4 minutos de PCR e realizada até o 5º minuto. O procedimento

deve ser realizado no mesmo local da PCR.

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Cuidados pós-PCR

Modulação terapêutica de temperatura

Deve-se resfriar pacientes que se apresentem comatosos (sem resposta significativa a comandos verbais), visando temperaturas centrais entre 32-36º C por 12-24 horas. Para alcançar essa meta, deve-se usar mantas térmicas, pacotes de gelo e infusão de solução salina a 4ºC. A monitorização de temperatura deve ser central, ou seja, através de termômetros no esôfago, bexiga ou em cateteres de artéria pulmonar.

Otimização hemodinâmica e

da ventilação

Quadros de hipotensão no pós-PCR devem ser tratados com ressuscitação volêmica e, quando necessário, noradrenalina ou outras drogas vasoativas a depender do caso clínico específico. O objetivo é manter a PAS ≥ 90 mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg. A ventilação deve objetivar saturação de O² ≥ 94%, sem, no entanto, haver hiperóxia. A PCO² deve ser mantida entre 40-45 mmHg (valor normal-alto), já que a hipocapnia pode causar vasoconstrição cerebral.

Reperfusão coronária imediata

Reservada aos pacientes que apresentem evidências de que a causa da PCR foi um IAM com supra de ST, por exemplo, quando há supra de ST no ECG após o retorno da PCR.

Controle glicêmico e metabólico

Considerar estratégias visando um controle glicêmico moderado (144-180 mg/dL).Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos; atenção especial às alterações de potássio para evitar recidiva de arritmias.

CAPÍTULO

6.0 SÍNDROME DO QT LONGO E TORSADES DES POINTES

Vamos aproveitar este resumo e relembrar mais uma

síndrome que pode cursar com PCR? A síndrome do QT longo é

uma anormalidade cardíaca marcada pelo prolongamento do

intervalo QT (medido do início do QRS ao final da onda T).

O valor normal do intervalo QT corrigido (QTc) encontra

variações na literatura, mas, como referência, podemos adotar

duração máxima de 450 ms para homens e 470 ms para mulheres.

Para simplificar, sempre que o intervalo QT for maior que 12

quadradinhos, estará alargado. Devemos lembrar-nos de que esse

intervalo deve ser corrigido pela frequência cardíaca, porém esse

aspecto não é muito cobrado em provas de Residência. Em nosso

livro extensivo você encontra a fórmula para essa correção.

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Figura 15. Intervalo QT e intervalo RR. Fonte: Shutterstock.

Essa síndrome pode ser congênita ou adquirida. A

congênita deriva de alterações de genes formadores de canais

iônicos. A adquirida pode ser associada a diversas medicações

e a distúrbios hidroeletrolíticos como os 3 HIPOS: hipocalemia,

hipomagnesemia e hipocalcemia.

Uma aposta para as provas de Residência da atualidade

é que, cada vez mais, veremos questões cobrando as drogas

que alargam o intervalo QT. Quando uma questão assim cair

em prova, pense: A CASA CAIU!

Antiarrítmicos (amiodarona, procainamida e quinidina)

Cloroquina (e hidroxicloroquina)

Anti-histamínicos (loratadina, hidroxizina)

Sotalol

Antidepressivos (tricíclicos, venlafaxina e citalopram)

Cognitivos (donepezila, haloperidol, risperidona)

Antirretrovirais (ritonavir, saquinavir, efavirenz)

Itraconazol (e fluconazol, voriconazol)

Usados em infecções (macrolídeos - azitromicina, eritromicina, claritromicina -,

quinolonas - ciprofloxacino, levofloxacino)

A complicação mais temível da síndrome do QT longo é o surgimento da taquicardia ventricular polimórfica do tipo torsades de

pointes (TdP), que pode degenerar para fibrilação ventricular e morte súbita.

A associação da síndrome do QT longo com torsades des pointes é frequente em provas

de Residência!

O ECG da torsades des pointes (TdP) é caracterizado por uma sequência de complexos QRS de pequena amplitude intercalados com

complexos QRS de grande amplitude, como se o eixo elétrico cardíaco estivesse se torcendo, daí o nome “torção das pontas”.

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Figura 16. Taquicardia ventricular polimórfica do tipo Torsades des pointes (TdP). Fonte: Shutterstock.

A maioria dos episódios dessa arritmia é autolimitada

e recorrente. Nos pacientes que evoluem com instabilidade

hemodinâmica, o tratamento será desfibrilação.

Já nos pacientes estáveis, devemos identificar os fatores

predisponentes e tentar o tratamento farmacológico. O tratamento

de primeira linha é a administração de sulfato de magnésio.

Por fim, devemos corrigir todas as situações predisponentes,

tentando manter o nível sérico dos eletrólitos no limite superior

da normalidade e, em casos refratários, pode ser necessário o

implante de um marcapasso transvenoso para inibir o surgimento

da arritmia.

O mapa mental abaixo pode ser útil para você relembrar os

pontos quentes da TdP:

TV polimórfica (FC>200bpm)Mudança cíclica do QRS

Tratamento:Instável hemodinamicamente

Correção dos fatorespredisponentes

Autolimitada erecorrente

Tratamento:Estável hemodinamicamente

Sulfato de Magnésio 50%1-2g em 5-20min

MP transvenosoEm caso de bradicardia

Drogas queprolongam o QT

Distúrbioseletrolíticos

Fatorespredisponentes

Associada à QT Longo

Desfibrilação 200J

TORSADES DE POINTES

Figura 17. Mapa mental da torsades des pointes.



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CAPÍTULO

8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Futuro (a) Residente,

Chegamos ao final deste importante resumo! Faça muitas questões sobre PCR e, em caso de dúvida, consulte o livro extensivo ou entre

em contato pelo meu Instagram (@drjuandemolinari), terei o maior prazer em respondê-lo!

Até a próxima e bons estudos! A Residência Médica é logo ali!

Juan Demolinari Ferreira

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