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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA

PROGRAMA ASSOCIADO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO FÍSICA CURSO DE MESTRADO EM EDUCAÇÃO FÍSICA

SIDNEY DOS SANTOS PINHEIRO

ATIVAÇÃO MIOELÉTRICA INSPIRATÓRIA DURANTE O EXERCÍCIO

SUPINO VERTICAL NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

JOÃO PESSOA - PB

2012

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Sidney dos Santos Pinheiro

ATIVAÇÃO MIOELÉTRICA INSPIRATÓRIA DURANTE O EXERCÍCIO

SUPINO VERTICAL NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Trabalho de Dissertação apresentado ao

Programa Associado de Pós-graduação em

Educação Física da UPE/UFPB, Àrea de

concentração: Inter-relação Atividade Física

e Saúde como requisito para a obtenção do

título de mestre.

Orientador: Profº. Drº. AMILTON DE CRUZ SANTOS

Co-Orientador: Profª. Drª. MARIA DO SOCORRO BRASILEIRO SANTOS

JOÃO PESSOA - PB

2012

2

SIDNEY DOS SANTOS PINHEIRO

A dissertação de título Ativação mioelétrica inspiratória durante o exercício

supino vertical na insuficiência cardíaca.

Foi julgada pelos membros da Comissão Examinadora e aprovada para a

obtenção do grau de MESTRE EM EDUCAÇÃO FÍSICA na área de

concentração: Inter-relação Saúde e Atividade Física.

Data: __________ de março de 2012.

___________________________________

Prof° Dr°. Mª do Socorro Brasileiro-Santos

Coordenadora Local do Programa Associado

de Pós-Graduação em Educação Física

UPE/UFPB.

BANCA EXAMINADORA

___________________________________

Profª Drª Anna Myrna Jaguaribe de Lima

Universidade Federal Rural de Pernambuco –

UFPE

___________________________________

Profª. Drª. Simone dos Santos Maciel

Universidade Federal da Paraíba – UFPB

___________________________________

Prof°. Dr°. Mª do Socorro Cirilo de Sousa

Universidade Federal da Paraíba - UFPB

JOÃO PESSOA – PB

2012

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DEDICATÓRIA

Não posso deixar de dedicar esse trabalho a quatros pessoas que sempre

estiveram ao meu lado:

A minha, esposa Renata Serrano de Andrade Pinheiro e minha filha

Brunna Serrano de Andrade Pinheiro, por serem amigas, companheiras e sempre

ao meu lado iluminando a minha vida. Agradeço a vocês por fazerem parte dessa

caminhada, suportando as ausências e dando força nos momentos difíceis. Amo

muito vocês duas!

Aos meus dedicados pais José Pinheiro Filho e Maria do Socorro dos

Santos Pinheiro por sempre apoiarem as minhas decisões profissionais. Dedico o

término desse trabalho e mais essa conquista profissional a essas duas estrelas que

iluminam os meus caminhos nunca deixando escurecer. Obrigado por tudo!

4

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por iluminar meus caminhos por onde passo, colocando

sempre as pessoas certas na minha vida:

Aos meus orientadores e amigos, Drº Amilton da Cruz Santos e Drª Maria

do Socorro Brasileiro Santos. Vocês têm um enorme significado na minha vida,

tanto na formação pessoal como profissional. Sou eternamente grato por vocês

terem acreditado em mim e pelas oportunidades que me deram.

A professora Drª Maria do Socorro Cirilo de Sousa, por ensinar a amar a

pesquisa e mais uma vez fazer parte do meu caminhar acadêmico.

A professora Drª Simone dos Santos Maciel, que pelas suas argüições que

ajudaram na conclusão desse trabalho.

Aos todos os meus amigos da turma do mestrado e em especial Ana Cristina

Marques, José Alfredo Pinto, Luis Eugênio Martiny e Rodrigo Aniceto, pelas

constantes palavras de incentivo, por compartilhar comigo cada momento do

mestrado, tornando-os ainda mais significativos.

A todos os docentes do Programa Associado de Pós-Graduação em

Educação Física UFPB/UPE pelos conhecimentos transmitidos.

Aos meus amigos do LETFAS, Leone Nascimento, Fabio Thiago, Fernanda

Freitas, Aline Rabay, Anna Julia, Rodolfo Dantas, Rinaldo Ferreira, Erlan Felix,

Luan Rocha, Fabrício Jácome, Elias Benício, por sempre estarem presentes nos

momentos difíceis e nos momentos alegres, fazendo das vivências acadêmicas

momentos de muito prazer e de amizade.

Ao professor Mestre Rodrigo Benevides Ceriani, pela amizade verdadeira

cultivada na faculdade e germinada com os anos de convivência e luta.

Aos médicos do ambulatório de cardiologia do Hospital Universitário Lauro

Wanderley, Hélio Malheiros, Maria das Graças Feitosa Wanderley Cavalcanti,

Lucia Maria Ricarte de Andrade, José Mário Espínola, Evanizio Roque de

Arruda Junior, Ricardo Antonio R. Maia, onde tive a oportunidade de acompanhar

os atendimentos e ver a dedicação de cada um deles em ajudar a quem precisa.

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Também agradeço a todos pelo envolvimento na pesquisa, pois sem eles seria difícil

a conclusão desse trabalho.

Ao diretor do Centro de Ciências Médicas Drº Marcos Antonio de Vivo

Barros por abrir as portas do Hospital Universitário para a minha pesquisa.

Aos voluntários do estudo, ao qual tive a oportunidade de vivenciar e

aprender um pouco do dia-dia e o valor da vida.

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PINHEIRO, S.S. ATIVAÇÃO MIOELÉTRICA INSPIRATÓRIA DURANTE O

EXERCÍCIO SUPINO VERTICAL NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. (Dissertação).

João Pessoa: Universidade Federal da Paraíba e Universidade de Pernanbuco;

2012. 75p. Mestre em Educação Física.

RESUMO

Introdução: A fraqueza muscular inspiratória afeta a maioria dos pacientes com

insuficiência cardíaca (IC), sendo um fator limitante para as atividades da vida diária.

Objetivo: Comparar a ativação dos músculos inspiratórios diafragma e

esternocleidomastoideo durante o exercício no supino vertical e no dispositivo

Threshold®, em pacientes com IC que apresentam fraqueza muscular inspiratória.

Métodos: Foram incluídos 8 pacientes com IC, média de idade 49,6±9,6 anos e IMC

25,5±4,0 Kg/cm2. Os pacientes foram submetidos ao exercício de força Supino

Vertical e ao dispositivo Threshold®. Para o registro da atividade dos músculos

inspiratórios Esternocléidomastoideo (ME) e Diafragma (MD) foi usado EMGs. Para

a análise dos sinais EMGs, foi selecionado trecho equivalente aos sessenta últimos

segundos do pulso eletromiográfico referente ao período de contração, e trechos

basais de mesmo período para normalizar o sinal. Os dados foram analisados pelo

teste t de Student para amostras independentes e apresentados como média±EP.

Foi utilizado nível de significância de p<0,05. Resultados: Verificou-se que o ME

não apresentou diferença significativamente de ativação durante o exercício com o

Threshold® quando comparado ao supino vertical (3,3±0,4% vs 2,9±0,4%, p=0,42).

Em relação ao MD também não foi observado diferença significativa entre os

exercícios Supino Vertical e o Threshold® (3,0±0,5% vs 2,7±0,4%, p=0,31,

respectivamente). Conclusão: No presente estudo o exercício supino vertical ativou

os músculos diafragma e esternocleidomastoideo em pacientes com IC de maneira

similar ao observado com o dispositivo Threshold®.

Palavras-chaves: Eletromiografia, Músculos Respiratório e Insuficiência Cardíaca.

7

PINHEIRO, S.S. MYOELECTRICAL ACTIVATION INSPIRATORY DURING

VERTICAL BENCH PRESS EXERCISE IN HEART FAILURE. (Dissertation) João

Pessoa/Recife: Paraíba Federal University and University of Pernambuco; 2012.

75p. Master in Physical Education.

ABSTRACT

Introduction: Respiratory muscle weakness affects most of the patients with heart

failure (HF), being a daily activities limiting factor. Objective: Compare the activation

of inspiratory muscles diaphragm and sternocleidomastoid during vertical bench

press exercise and using Threshold® device, in patients with HF presenting

respiratory muscle weakness. Methods: Eight patients with HF have been included,

mean age 49.6±9.6 years and BMI 25.5±4.0 kg/cm2. Patients underwent strength

training doing bench press exercises and using Threshold® device. For the recording

of the inspiratory muscles Sternocleidomastoid (MS) and Diaphragm (MD) activity,

EMGs was used. For the analysis of EMGs signals, a section equivalent to last sixty

seconds of electromyographic pulse referring to the contraction period was selected,

as well as the basal section of the same interval to normalize the signal. The data

were analyzed by Student’s t-test for independent samples and presented as

mean±SD. Significance was taken at p < 0.05. Results: It was observed that MS

didn’t present significant differences in activation percentage during exercises with

the Threshold® device when compared to vertical bench press (3.3±0.4% vs.

2.9±0.4%, p = 0.42). In relation to MD, it was also not observed significant difference

between vertical bench press exercises and Threshold® device (3.0±0.5% vs.

2.7±0.4%, p = 0.31 respectively). Conclusion: In the present study, the bench press

exercise activated the diaphragm and sternocleidomastoid muscles in patients with

HF in a similar way it occurred with the use of the Threshold® device.

Keywords: Electromyography, Respiratory Muscles, Heart Failure

8

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1. Manovacuômetro analógico para aferição da pressão

inspiratória máxima.

33

Figura 2. Posicionamento dos eletrodos de referência e dos músculos

inspiratórios estudados.

35

Figura 3. Foto do Dispositivo Threshold® utilizado para o Treinamento

Muscular Inspiratório.

36

Figura 4. Foto da máquina articulada Supino Vertical, utilizado para o

treinamento de força.

37

Figura 5. Protocolo do estudo dividido em dois momentos. 38

Figura 6 – Fases da coleta do protocolo experimental. RSC =

Respiração Sem Carga; Rep = Repouso; S60 = Supino Vertical 60%;

T50 = Threshold 50%.

39

9

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Delineamento do estudo. 30

10

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

SIGLA - TERMO

µV - Microvolts

1RM - Teste de uma repetição máxima

A/D - Analógico/Digital

ACC/AHA - American College of Cardiology/American Heart

Association

ACSM - American College Sport Medicine

Ag/CgCl - Cloreto de prata

ATS/ERS - American Thoracic Society/European Respiratory Society

bpm - Batimentos por minuto

cmH2O - Centímetro de água

CO2 - Dióxido de Carbono

CPT - Capacidade pulmonar total

dB - Decibéis

ECM - Esternocleidomastóideo

EMGs - Eletromiografia de superfície

FC - Freqüência Cardíaca

FEVE - Fração de ejeção do ventricular esquerda

Hz - Hertz

IC - Insuficiência cardíaca

IMC - Índice de massa corporal

LETFAS - Laboratório de Estudos do Treinamento Físico Aplicado a Saúde

mmHg - milímetro de mercúrio

MRs - Músculos respiratórios

NYHA - New York Heart Association

O2 - Oxigênio

OMS - Organização mundial da saúde

PA - Pressão arterial

PCO2 - Pressão de CO2

PEmáx. - Pressão expiratória máxima

PImáx. - Pressão inspiratória máxima

11

RMS - Root mean square

SatHbO2 - Saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio

SBC - Sociedade brasileira de cardiologia

TMI - Treinamento muscular inspiratório

VE/VCO2 - Relação entre a produção de CO2 pela ventilação

VO2 máx. - Volume Máximo de Oxigênio

VR - Volume Residual

12

SUMÁRIO

CAPITULO 1 - INTRODUÇÃO 13

1.1 Hipóteses 15

1.2 Objetivo 16

1.2.1 Geral 16

1.2.2 Específicos 16

CAPITULO 2 - REVISÃO DE LEITERATURA 17

2.1 Aspectos gerais da insuficiência cardíaca 17

2.2 Exercício físico e músculos respiratórios na insuficiência cardíaca 22

2.3 Eletromiografia dos músculos respiratórios 24

2.4 Função pulmonar e músculos respiratórios 26

CAPITULO 3 - MATERIAL E MÉTODOS 29

3.1 Caracterização do estudo 29

3.2 Casuística 29

3.3 Aspectos éticos 30

3.4 Desenho do estudo 30

3.5 Variáveis analisadas 30

3.6 Procedimentos metodológicos para coleta de dados 31

3.7 Plano estatístico 40

REFERÊNCIAS 42

CAPITULO 4 – ARTIGO: ATIVAÇÃO MIOELÉTRICA INSPIRATÓRIA

DURANTE O EXERCÍCIO SUPINO VERTICAL NA INSUFICIÊNCIA

CARDÍACA.

51

APENDICE A: Termo de consentimento livre e esclarecido 71

APENDICE B: Questionário da avaliação diagnostica e antropométrica 73

ANEXO A: Certidão de aprovação do comitê de ética 75

13

CAPITULO 1 - INTRODUÇÃO

A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome sistêmica, marcada por

processos patológicos, que compromete os rins, o sistema nervoso autonômico,

vasos periféricos, músculos esqueléticos, entre outros, como também, promovem

alterações neuro-humorais e inflamatórias (JACKSON et al., 2000; LINDSAY et al.,

1996; MCMURRAY et al., 1992).

Dentre os sistemas acometidos por essa síndrome, os indivíduos com IC

apresentam uma variedade de disfunções respiratórias, tais como: as alterações

vasculares pulmonares, redução da complacência pulmonar e da relação

ventilação/perfusão, miopatia diafragmática, reduzido fluxo sanguíneo e oxigenação

dos músculos respiratórios (SULLIVAN; HIGGINBOTHAM; COBB, 1988; WIENER et

al., 1986). Em conjunto, essas anormalidades pulmonares e musculares podem

propiciar alteração na sensibilidade dos quimiorreceptores e, por conseguinte,

acarretar a hiperatividade simpática. Esta hiperatividade simpática pode contribuir

para a intolerância ao exercício e a miopatia dos músculos esqueléticos (BACURAU

et al., 2009; LAGHI; TOBIN, 2003).

Frente à exposição das disfunções na mecânica respiratória, observa-se que a

miopatia na IC também atinge os músculos respiratórios (MRs), cuja fraqueza está

relacionada ao aumento do trabalho respiratório durante a hiperpnéia (DALL’AGO et

al., 2006). Laghi e Tobin (2003) acrescentam ainda, que o grau de fraqueza dos

MRs ocorre paralelamente à severidade da síndrome, com redução significativa da

resistência da musculatura respiratória, no entanto, essa redução é desproporcional

a diminuição da força muscular inspiratória e expiratória, o que contribui para a

dispnéia e diminuição da capacidade de realizar exercício.

Estudos realizados por Meyer et al. (2001), demonstraram que estão reduzidas

a pressão inspiratória máxima e a resistência da musculatura inspiratória de sujeitos

com IC, o que leva a limitações nas respostas ao exercício e na qualidade de vida.

De acordo com Lindsay et al. (1996), a principal causa desta disfunção respiratória

ainda não está definida. Biópsias do diafragma demonstraram uma variedade de

anormalidades histológicas, incluindo atrofia de fibras do tipo I, que tem sido

relacionada com as desordens generalizadas da musculatura esquelética.

14

Com a finalidade de reabilitar esses indivíduos com IC e fraqueza dos MRs,

prévios estudos têm demonstrado os efeitos benéficos de dispositivos

espiroscópicos, para o treinamento muscular ventilatório (TMV), resultando na

melhoria da força muscular inspiratória e na capacidade funcional (CHIAPPA et al.,

2008; DALL’AGO et al., 2006; RIBEIRO et al., 2009). Além desses dispositivos, os

exercícios aeróbios podem também ser usados como estratégias positivas

(ROVEDA et al., 2003) para tratar essas disfunções ventilatórias na IC. Essa

afirmativa é corroborada pelo estudo de Winkelmann et al. (2009) , que analisou a

associação entre o TMV e o treinamento aeróbio, e verificou uma melhora na

fraqueza muscular inspiratória e na resposta cardiorrespiratória ao exercício.

Em adição, aos benefícios dos programas de exercícios também foi observado

que a realização de exercícios de força (EF) provoca hipertrofia muscular e aumento

da espessura do diafragma (AL-BILBEISI; MCCOOL, 2000; DEPALO et al., 2004;

MCCOOL et al., 1997). Corroborando ainda com estas afirmativas Martinez et al.

(1991), observaram que durante a elevação dos braços a nível dos ombros em

pacientes com obstrução crônica das vias aéreas, ocorreu aumento do recrutamento

do diafragma. Já, Al-Bilbeisi e McCool, (2000), analisaram que durante a realização

dos exercícios, supino, rosca bíceps, sentar/levantar e levantamento livre, o

diafragma foi recrutado e a pressão transdiafragmática elevada a um nível que pode

constituir um estímulo de treinamento de força significativo.

Há de se observar ainda que existem lacunas do conhecimento em relação à

atividade física e a saúde dos pacientes com IC, no que diz respeito ao nível da

atividade dos músculos inspiratórios durante a realização dos exercícios de força

nos membros superiores. Assim, o exercício supino vertical foi escolhido nesse

estudo, por ser amplamente usado nos programas de treinamento de força, já que o

seu movimento consegue solicitar e desenvolver força e/ou resistência dos músculos

do tronco (peitoral, ombro) e dos membros superiores (tríceps) (WELSCH; BIRD;

MAYHEW, 2005).

Com o intuito de auxiliar na avaliação e no diagnóstico funcional dos MRs

durante o supino vertical, a eletromiografia de superfície (EMGs) surge como uma

possibilidade de analisar a atividade elétrica muscular de forma objetiva e relevante.

A partir da utilização de um dispositivo que capta e amplifica os potenciais de ação

da contração voluntária dos músculos, é possível um diagnóstico funcional, por

15

refletir a condição do sistema neuromuscular (FERREIRA; GUIMARÃES; SILVA,

2010; MORITANI; YOSHITAKE, 1998; RAINOLDI; MELCHIORRI; CARUSO, 2004).

A EMGs é uma metodologia válida na monitoração dos intervalos de ativação

muscular, manifestações mioelétricas de fadiga, análise da resposta muscular frente

a diversas condições (RAINOLDI; MELCHIORRI; CARUSO, 2004).

Para melhor argumentar o uso da metodologia escolhida, nós realizamos uma

revisão sistemática para avaliar as evidências científicas disponíveis sobre o uso da

EMGs na avaliação dos músculos inspiratórios (PINHEIRO et al., 2011). Como

conclusão a revisão sistemática indicou, em parte, que a EMGs fornece informações

importantes das alterações da atividade elétrica e da fadiga muscular dos MRs

durante o exercício físico, tanto em pessoas saudáveis como em portadoras de

Doenças pulmonares obstrutivas como a DPOC.

Deste modo, acreditamos que a eletromiográfia de superfície é a metodologia

apropriada para investigar comparativamente o comportamento da ativação

mioelétrica dos músculos inspiratórios, durante o exercício de força supino vertical

comparado aquela induzida pelo Threshold®.

1.1 HIPÓTESES

Substantiva

O presente estudo fundamenta-se na premissa de que a execução do exercício

supino vertical provoca estímulos significativos para o fortalecimento dos músculos

da respiração, em pacientes com fraqueza muscular inspiratória.

Estatística

Considerando como critério de rejeição e aceitação o nível de significância de

p≤0,05, as hipóteses estatísticas são enunciadas na forma nula (H0) e experimental

(HE).

H0: O exercício supino vertical a 60% de uma repetição máxima não provoca

estímulos significativos nos músculos inspiratórios em pacientes com fraqueza

16

muscular quando comparado ao exercício seletivo dos músculos respiratórios

(manobra do Threshold®).

HE: O exercício supino vertical a 60% de uma repetição máxima provoca

estímulos significativos nos músculos inspiratórios em pacientes com fraqueza

muscular quando comparado ao exercício seletivo dos músculos respiratórios

(manobra do Threshold®).

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 GERAL

Comparar os níveis de ativação da musculatura inspiratória durante o exercício

supino vertical com o dispositivo Threshold®, em pacientes com insuficiência

cardíaca que apresentam fraqueza muscular inspiratória.

1.2.2 ESPECIFICO

Verificar os níveis de ativação mioelétrica durante a execução do exercício de

força e exercício seletivo dos músculos inspiratórios;

Analisar os níveis de ativação mioelétrica do diafragma e

esternocleidomastóideo durante a execução do exercício supino vertical e

threshold®.

17

CAPITULO 2 - REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Aspectos gerais da insuficiência cardíaca

Apesar do tratamento da IC ter melhorado em relação aos avanços

tecnológicos e novas descobertas científicas, proporcionando aumento na

longevidade dos cardiopatas, ainda têm se registrado aumento de sua incidência no

Brasil e no mundo. A Organização Mundial de Saúde (OMS) inseriu a IC como

prioridade entre as doenças que necessitam de atenção especial, considerada um

grande problema de saúde pública em todo mundo (GUIMARÃES et al., 2002).

Ressalta-se também, que a IC é a via final comum da maioria dos cardiopatas que

acometem o coração, sendo um dos mais importantes desafios da área da saúde.

No Brasil, não existem estudos epidemiológicos envolvendo a incidência,

embora com base no DATASUS do Ministério da Saúde, estima-se que há cerca de

6,4 milhões de pessoas sofram de IC. Em 2007, as doenças cardiovasculares

representaram a terceira causa de internações no Sistema Único de Saúde, com

1.156.136 hospitalizações, sendo a IC a causa mais freqüente de internação por

doença cardiovascular. A população mais exposta está na faixa etária acima de 60

anos, dos quais, mais de 2/3 (69,8%) das hospitalizações foram realizadas. Em

relação à taxa de mortalidade intra-hospitalar observa-se variação com a faixa

etária, sendo maior nos idosos e nos menores de 20 anos (BOCCHI et al., 2009).

Segundo o American College of Cardiology e o American Heart Association

(ACC/AHA) a IC é considerada uma síndrome clínica complexa que pode resultar de

distúrbio estrutural ou funcional do coração, prejudicando a capacidade de

enchimento e/ou durante a ejeção de sangue ventricular em quantidade compatível

com as necessidades metabólicas teciduais. Atualmente, para explicar a sua

natureza progressiva devem-se levar em consideração vários fatores complexos que

envolvem as alterações estruturais, funcionais e biológicas (HUNT et al., 2001).

Portanto, a IC pode resultar de desordens do pericárdio, miocárdio, endocárdio,

ou grandes vasos, porém, a maioria dos pacientes apresenta sintomas devido ao

comprometimento da função miocárdica do ventrículo esquerdo (HUNT et al., 2005).

De acordo a III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, a disfunção

ventricular esquerda sistólica, ou seja, IC sistólica tem uma prevalência de 60%

18

entre os adultos, já a disfunção diastólica isolada do ventrículo esquerdo,

caracterizando a IC diastólica, afeta cerca de 40% dos pacientes (BOCCHI et al.,

2009).

Em relação a sua conceituação, pode-se identificar a existência de várias

classificações, que incluem a região do coração comprometida, como o lado direito

e/ou esquerdo, as fases de contração, definidas como sistólica e/ou diastólica,

sendo também caracterizadas como aguda ou crônica (HUNT et al., 2005;

JACKSON et al., 2000; JESSUP; BROZENA, 2003). No entanto, o mecanismo

responsável pelos sintomas e sinais clínicos de IC está associado à disfunção

sistólica ou diastólica, como em ambas, podendo afetar apenas um lado do

ventrículo ou dois.

As duas principais etiologias para o desenvolvimento de IC no Brasil são a

cardiopatia isquêmica crônica, associada à Hipertensão Arterial, e sua exposição em

longo prazo a pressão alta, ou isquemia aguda ao músculo cardíaco, resultam em

remodelação e disfunção ventricular (BOCCHI et al., 2009). Também existem outras

etiologias comuns que não tratadas podem evoluir para a IC, entre essas o diabetes

mellitus, doença cardíaca valvular, especificamente estenose aortica e regurgitação

mitral e cardiomiopatia não-isquemica (ARONOW, 2006).

Quanto à classificação da síndrome sob o ponto de vista do grau de limitação

funcional imposta pela doença, o critério da New York Heart Association de 1994

(NYHA) é ainda amplamente utilizado, categorizando com base na intensidade dos

sintomas em 4 classes (BOCCHI et al., 2009; HUNT et al., 2005). Estas classes

estratificam o grau de limitação imposta pela doença para atividades cotidianas do

indivíduo, sendo também uma maneira de avaliar a qualidade de vida do paciente

frente a sua doença. As quatro classes propostas são: Classe I – ausência de

sintomas (dispnéia) durante atividades cotidianas. A limitação para esforços é

semelhante à esperada em indivíduos saudáveis; Classe II – sintomas

desencadeados por atividades cotidianas; Classe III – sintomas desencadeados em

atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos esforços: Classe IV –

sintomas em repouso. A estratificação de sintomas pela classe funcional possui boa

correlação com o prognóstico e qualidade de vida.

Outra forma importante de avaliação proposta pela ACC/AHA é a classificação

por estágio da doença em consideração ao seu caráter progressivo. Essa

19

classificação permite que estratégias terapêuticas preventivas sejam implementadas

além de nortear estratégias adequadas para cada estágio da síndrome. Foram então

estabelecidos os seguintes estágios: Estágio A – pacientes sem anormalidades

estruturais do coração, mas com alto risco de desenvolver IC devido à presença de

fatores de risco; Estágio B – pacientes com alguma alteração estrutural do coração

correlacionada com IC, mas nunca mostraram sinais ou sintomas; Estágio C –

pacientes com alterações estruturais do coração e que tem ou tiveram sintomas ou

sinais de IC; Estágio D – pacientes com alterações estruturais graves no coração e

sintomáticos, apesar do uso da medicação (HUNT et al., 2005).

Deste modo torna-se importante a utilização da classificação por estágios junto

à classificação funcional uma vez que esta fornece informação sobre a severidade

dos sintomas nos pacientes que se encontram no estágio C ou D(HUNT et al.,

2005). Já para o diagnóstico da IC, existe atualmente, uma combinação específica

de características clínicas relacionadas com uma demonstração objetiva da função

ventricular esquerda anormal(SELIG et al., 2010).

A IC também tem como característica uma seqüência de eventos que pode

incorporar múltiplas causas e atingir vários órgãos. Sabe-se, portanto que a IC é

marcada por processos patológicos que comprometem diretamente o coração,

podendo desenvolver mudanças que afetam outros órgãos, como os pulmões, rins,

sistema nervoso autonômico, vasos periféricos e os músculos esqueléticos (BOCCHI

et al., 2009; EICHHORN, 2001; LINDSAY et al., 1996).

No entanto, esses processos patológicos geram sintomas que caracterizam as

primeiras manifestações clinicas da IC que são a dispnéia e fadiga muscular,

acompanhada da diminuição da tolerância ao exercício físico e força, sendo estes

resultantes de uma complexa rede fisiopatológica que vai muito além das

anormalidades hemodinâmicas centrais.

A fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) é importante na avaliação da

extensão da disfunção sistólica miocárdica, mas irrelevante na predição da

capacidade do paciente em se exercitar. Logo, a fraca relação entre a FEVE e a

tolerância ao exercício na IC estimula o interesse em mecanismos periféricos para

explicar a intolerância ao exercício, já que o coração e a periferia estão intimamente

ligados, tanto em adultos saudáveis como em pacientes com IC (MANCINI et al.,

1991).

20

Por sua vez, Mancini e Lang, (2004) dizem que o potencial mecanismo para

estas manifestações em pacientes com IC são claramente multifatoriais e incluem

anormalidades pulmonares e diafragmáticas. Em relação às anormalidades

pulmonares são destacadas as alterações vasculares, da função pulmonar

(diminuição da complacência, padrão obstrutivo das vias aéreas e hiper-reatividade

brônquica), inadequada ventilação-perfusão e anormal mecanismo de controle

ventilatório. Em nível de acometimento da musculatura diafragmática ocorre a

miopatia, redução do fluxo sanguíneo e da oxigenação dos músculos respiratórios.

Portanto, muita atenção tem sido dada na participação dos pulmões na origem

dos sintomas, porém, afastando-se a possibilidade de prejuízos na função pulmonar,

demonstrando que eles não são a causa da limitação ao exercício. A relação entre a

produção de CO2 (VCO2) pela ventilação (VE) – VE/VCO2 encontra-se aumentada

nos indivíduos com IC durante o exercício, porém sem uma implicação diretamente

pulmonar, mas sim, em função de uma baixa pressão parcial de CO2 arterial

ocasionada pela excessiva ventilação pulmonar (CLARK, 2006).

Aditivamente, segundo Young e Worthley (2004), a respiração de Cheyne-

Stokes é um dos sinais que freqüentemente está presente nos pacientes com IC em

classes funcionais mais avançadas 3 e 4. Segundo Franco et al. (2004), a

respiração de Cheyne-Stokes é definida como uma respiração com ciclos

respiratórios oscilando de forma ―crescente e decrescente‖ associada à

dessaturação de O2. O desenvolvimento da mesma em pacientes com insuficiência

cardíaca promove diminuição da pressão parcial de dióxido de carbono sangüínea,

inibindo a ventilação e promovendo apnéia, que por sua vez promove elevação da

PCO2 e nova resposta hiperventilatória, reiniciando um novo ciclo. Cronicamente,

esta manobra propicia o desenvolvimento de fraqueza na musculatura respiratória,

devido o encurtamento muscular.

Partindo desses pressupostos, a busca do entendimento sobre o que provoca

os sintomas de dispnéia e fadiga na IC tem direcionado os estudos para existência

de anormalidades na musculatura esquelética dos indivíduos portadores de IC

(COATS, 1996; POOLE-WILSON; FERRARI, 1996). O músculo esquelético na IC

desempenha um importante papel na gênese da fadiga e dispnéia, já que durante o

exercício é o primeiro consumidor de oxigênio e gerador de dióxido de carbono,

provocando alterações no pH, como também a relação dos estímulos nas unidades

21

respiratórias que provocam aumento da freqüência respiratória (MANCINI; LANG,

2004).

As primeiras teorias atribuíam a intolerância ao exercício em pacientes com IC

à subperfusão do músculo em atividade. No entanto, posteriormente, demonstrou-se

que o aumento no suprimento sanguíneo do músculo esquelético não resultou na

melhoria imediata de VO2 max. Logo, novas evidências direcionaram suas hipóteses

para anormalidades intramuscular intrínsecas, afastando a relação com o fluxo

sanguíneo do músculo (DREXLER et al., 1992; MANCINI; LANG, 2004).

A partir destas novas evidências, várias anormalidades têm sido demonstradas

nos músculos esqueléticos de pacientes com IC, provocando a dependência

precoce do metabolismo anaeróbico, que por sua vez, limita a tolerância ao

exercício (POOLE-WILSON; FERRARI, 1996). Essas incluem: redução dos níveis de

enzimas envolvidas na utilização oxidativa de substrato (DREXLER et al., 1992;

SULLIVAN; GREEN; COBB, 1990), alterações mitocondriais (SABBAH et al. 1993),

diminuição da densidade capilar (SULLIVAN; GREEN; COBB, 1990), alterações

ultra-estruturais com a distribuição do tipo de fibra muscular do tipo I para tipo II,

(SABBAH et al., 1993; SULLIVAN; GREEN; COBB, 1990), atrofia da fibra muscular

(MANCINI et al., 1992) e alterações das capacidades vasodilatadoras (BROQVIST et

al., 1992). Alterações no tratamento de fosfato de alta energia também foram

relatadas (BERNOCCHI et al., 1996; BROQVIST et al., 1992).

Em adição, estudo realizado por Lindsay et al. (1996) demonstraram através de

biópsia que tanto os músculos dos membros, como também os respiratórios

apresentaram anormalidades histológicas nos pacientes com IC, tais como à atrofia

de fibras do tipo I, sendo relacionada com a desordem generalizada da musculatura

esquelética. Pode-se analisar então, que várias repercussões da função muscular

respiratória contribuem sobremaneira para a dispnéia e na limitação das atividades

diárias (LAGHI; TOBIN, 2003).

Por fim, pode-se observar que os estudos direcionam a fadiga precoce em

pacientes com IC para anormalidades histológicas musculares, tais como: a perda

de massa muscular, diminuição do fluxo sanguíneo muscular, maior glicólise e

acidose metabólica, e reduzida capacidade oxidativa.

22

2.2 Exercício físico e músculos respiratórios na insuficiência cardíaca

Décadas atrás, a intolerância ao esforço levou a acreditar que a prática de

exercício físico pudesse piorar o estado clínico dos pacientes com IC, tornando-a

contra-indicada. Atualmente, a inatividade física é considerada fator de risco para o

agravamento da doença, havendo uma relação inversa entre aptidão física e

mortalidade (MANCINI; LANG, 2004; SELIG et al., 2010). Nos dias de hoje a

literatura tem demonstrado a importância do treinamento físico regular em pacientes

com IC, na melhora do estado clínico e no aumento da tolerância aos esforços,

(BACURAU et al., 2009; BOCCHI et al., 2009; COATS, 1996; DALL’AGO et al.,

2006; FRANCO et al., 2006; SELIG et al., 2010), mas também por reduzir os

sintomas debilitantes, como falta de ar e fadiga, sempre agindo sobre os sistemas

cardiovasculares e músculo-esquelético (PIEPOLI, 2004; PIÑA et al., 2003b).

É importante ressaltar que os mecanismos responsáveis por estas melhoras

são complexos e variados, mas não há duvidas de que o exercício físico tornou-se

uma opção efetiva de intervenção terapêutica, não farmacológica, capaz de retardar

ou reverter alterações centrais e periféricas decorrentes da evolução da IC (COATS,

1996; ROVEDA et al., 2003).

A recomendação do ACSM é que o treinamento físico seja combinado por

exercícios de endurance cardiorrespiratória, endurance e a força muscular e a

flexibilidade (PIÑA et al., 2003b). Para reforçar a importância dos programas de

exercício, vários estudos demonstraram que a combinação de exercícios tem se

mostrado uma modalidade de tratamento segura e eficaz na maioria dos pacientes

com IC (BECKERS et al., 2008; FEIEREISEN et al., 2007; SELIG et al., 2010). Vale

resaltar que o treinamento combinado parece ser a modalidade mais benéfica, pois

combinam melhorias importantes da função cardíaca e da força muscular periférica,

resistência e massa (PIÑA et al., 2003a).

Ainda no que se refere ao treinamento, a ACSM sugere a inserção de

exercícios de força para os membros superiores e dependendo do acometimento da

força ou endurance dos músculos respiratórios a inserção de TMV com dispositivos

de resistência inspiratória no programa de reabilitação (PIÑA et al., 2003b).

Observa-se que indivíduos de classe funcional II, III e IV segundo a NYHA,

apresentam atrofia muscular generalizada, que compromete a realização das

23

atividades diárias, como também, esta atrofia afeta os MRs, provocando aumento da

sobrecarga respiratória (DALL’AGO et al., 2006; MEYER et al., 2001; PIÑA et al.,

2003b; SABBAH et al., 1993; SULLIVAN; GREEN; COBB, 1990).

Esta sobrecarga ventilatórias pode ser relacionada também com a fraqueza

muscular dos membros superiores para realização das atividades da vida diária que

solicitem: sustentar pesos, elevar objetos, escovar os dentes, barbear, entre outras

necessidades básicas (PIÑA et al., 2003a). A importância de inserir exercícios para

os membros superiores pode ser vista no estudo realizado por Martinez; Couser;

Celli, (1991), que observaram em pacientes com obstrução crônica das vias aéreas,

que a simples elevação do braço aumentou de forma importante a ventilação e a

atividade dos MRs.

Frente à exposição destes fatos, a importância dos exercícios físicos para a

melhoria da força, resistência muscular e redução da fadiga, dos MRs em pacientes

com IC tem sido muito discutida (DALL’AGO et al., 2006; DUIVERMAN et al., 2009;

GRASSINO et al., 1979; MEYER et al., 2001). A utilização de dispositivos

espiroscópicos e programas de exercícios físicos aeróbios e/ou resistidos são os

métodos recomendados para o fortalecimento dos MRs. É importante ressaltar, que

a especificidade dos programas de reabilitação deve ser adequada ao grau de

comprometimento dos MRs do indivíduo (ABOUSSOUAN, 2009; PIÑA et al., 2003a).

Alguns estudos têm demonstrado resultados positivos dos exercícios físicos no

processo ventilatório, no entanto, os exercícios espiroscópicos e o treinamento de

força demonstraram bons resultados, tanto na atrofia muscular generalizada, como

nos MRs em pacientes com IC. Pesquisa realizada por Chiappa et. al.(2008) que

utilizaram dispositivos de resistência inspiratória demonstram a melhora do fluxo

sanguíneo dos membros após o treinamento. Em outros estudos que avaliaram o

efeito do TMV, observaram resultados favoráveis na ventilação voluntária máxima,

no VO2 e na percepção da dispnéia (MANCINI et al., 1995), capacidade funcional, na

resposta ventilatória ao exercício, aumento da força muscular respiratória e a

qualidade de vida (CHIAPPA et al., 2008; DALL’AGO et al., 2006).

Em relação ao treinamento de força, no que se refere ao fortalecimento dos

músculos respiratórios, ainda é pouco discutido e têm poucas evidências em

pacientes com IC. Porém, McCool et al. (1997) observaram em indivíduos saudáveis

que praticam treinamento de força possuem maior espessura diafragmática.

24

Aditivamente, AL-BILBEISI e McCooL, (2000) observaram que exercício de força

recruta o diafragma e a pressão transdiafragmática é elevada a um nível que pode

proporcionar um estimulo de treinamento significativo. O efeito crônico do

treinamento de força foi observado por DePalo et al., (2004) que após 16 semanas

de treinamento houve aumento da espessura do diafragma.

De uma forma geral, diferentes tipos de atividade física, de intensidade

moderada podem ter efeitos benéficos nas variáveis clínicas, na capacidade

funcional e na qualidade de vida desses pacientes (FEIEREISEN et al., 2007; SELIG

et al., 2010).

2.3 Eletromiografia dos músculos respiratórios

Apesar de já se ter observado que o treinamento físico promove aumento da

espessura do diafragma (MCCOOL et al., 1997), mais pesquisas precisam ser

desenvolvidas para avaliar a forma e o nível em que esses MRs são ativados.

Portanto, aliado ao exercício físico a eletromiografia tem demonstrado ser uma

técnica de mensuração de sinais mioelétricos que são originados por variações

fisiológicas no estado da membrana da fibra muscular provocadas por algum

estímulo que pode ser de natureza elétrica, química ou mecânica (ATS/ERS, 2002;

DUIVERMAN et al., 2009; DUIVERMAN et al., 2004).

Atualmente, pode-se observar que a eletromiografia tem sido aplicada para

avaliar capacidade de endurance muscular, limiar anaeróbio e de lactato,

biomecânica muscular, aprendizagem motora, relaxamento neuromuscular, análise

da velocidade da marcha e pedalada, dor muscular, doenças neuromusculares,

atividades da unidade motora e fadiga do músculo esquelético (FERREIRA;

GUIMARÃES; SILVA, 2010; MORITANI; YOSHITAKE, 1998; RAINOLDI;

MELCHIORRI; CARUSO, 2004).

Em relação, a avaliação eletromiográfica dos MRs, ela pode ser realizada por

três métodos: com eletrodos de agulha inseridos na musculatura de interesse; por

eletrodos fixados no interior do esôfago e/ou; eletrodos de superfície, na região da

pele que recobre a musculatura (ATS/ERS, 2002). Porém, no momento da escolha

de qual eletrodo vai ser utilizado para captação dos sinais eletromiográficos, devem-

se considerar as vantagens e desvantagens.

25

No entanto, entre os métodos mais utilizados nas pesquisas a eletromiografia

de superfície dos MRs tem sido uma alternativa na verificação da ativação muscular

(DEMOULE et al., 2003; DUIVERMAN et al., 2004; MAARSINGH et al., 2000). A

principal vantagem dessa técnica é devido a sua natureza não invasiva e a

possibilidade de captar os sinais de um grande número de unidades motoras.

Porém, existem também algumas desvantagens, como a utilização sem

padronização, aumentando as chances de captar sinais indesejados produzidos de

músculos vizinhos. Outra desvantagem é a influência da distância entre o músculo e

a superfície da pele onde será fixado o eletrodo. As variações na quantidade de

gordura subcutânea entre as pessoas podem dificultar as comparações de ativação

muscular (ATS/ERS, 2002).

Apesar de algumas desvantagens em relação aos outros métodos, a literatura

tem destacado pesquisas com validade e confiabilidade das medidas dos MRs

(DUIVERMAN et al., 2004; MAARSINGH et al., 2000; SINDERBY et al., 1998).

Segundo Demoule et al. (2003), em trabalho realizado para verificar a validação dos

sinais da EMGs do diafragma durante estimulação magnética transcranial,

conseguiram demonstrar que não existe diferença significativa entre os tempos de

latência decorridos do estímulo transcranial ao primeiro sinal eletromiográfico do

diafragma adquirido por eletrodos de agulha e de superfície em sujeitos saudáveis.

Em outra pesquisa realizado por Sinderby et al. (1998) que investigaram o nível

de ativação voluntária do diafragma durante a respiração em repouso e outras

manobras inspiratórias, demonstraram correlação entre as medidas de ativação

muscular do diafragma por eletrodos introduzidos no esôfago e por eletrodos de

superfície. Já o estudo de Maarsingh et al. (2000), demonstrou que não existiu

diferença significativa das medidas da EMGs feitas durante a ativação dos músculos

diafragma e intercostais durante a respiração em adultos e em crianças saudáveis,

afirmando ser uma medida confiável. Martins (2009) através da EMGs verificou em

indivíduos com IC a ativação dos músculos da respiração pelo dispositivo de

resistência inspiratória Threshold®, e pode avaliar o aumento da atividade

mioelétrica.

Também foi observado o uso da EMGs na avaliação mioelétrica em resposta

ao exercício aeróbio em cicloergômetro (DUIVERMAN et al., 2009; JONVILLE et al.,

2005) em esteira rolante (PERLOVITCH et al., 2007) e, ao dispositivos

26

espiroscópicos (HAWKES; NOWICKY; MCCONNELL, 2007; TOMICH et al., 2007)

ou durante o treinamento de força (BARDIER et al., 1994; MARTINEZ; COUSER;

CELLI, 1991).

De forma geral, a literatura reforça que, para a captação ideal do sinal

eletromiográfico de superfície, é fundamental a escolha apropriada da configuração

e da localização dos eletrodos, o controle da distância entre eletrodo e músculo de

interesse e o controle de interferências de sinais que venham de outros músculos ou

de outras fontes (ATS/ERS, 2002).

2.4 Função pulmonar e músculos respiratórios

O sistema respiratório exerce função vital para o organismo, por ser

responsável pelo processo de oxigenação das células do sangue e remoção de

dióxido de carbono para o meio ambiente. Quanto às estruturas que participam do

mecanismo ventilatório, os MRs que são músculos esqueléticos merecem atenção

especial e tem sido alvo de várias investigações, uma vez que são responsáveis

pela entrada e saída de ar dos pulmões. Desta forma, acometimentos na mecânica

ventilatória, na estrutura e/ou função dos MRs podem provocar incompetência

ventilatória (RATNOVSKY et al., 2003) que pode estar associada à gravidade de

diversas patologias, como também associadas ao processo do envelhecimento,

desnutrição e ao descondicionamento físico (OROZCO-LEVI, 2003).

A força dos músculos respiratórios pode ser quantificada de forma simples e

segura, por meio da realização da medida direta das pressões inspiratória máxima

(PImáx) e expiratória máxima (PEmáx) que eles geram durante contrações

voluntárias (ATS/ERS, 2002). Os testes clínicos de função pulmonar, largamente

utilizados na prática clínica, têm um papel essencial no manejo de pacientes com

doenças pulmonares e também naqueles sob risco para desenvolvimento de

disfunção respiratória. Esses testes fornecem dados objetivos de função pulmonar

que o clínico pode correlacionar com dados altamente subjetivos, tais como a

dispnéia. Os testes também fornecem resultados quantitativos e reprodutíveis,

permitindo avaliações longitudinais. Isso é importante porque os sintomas

respiratórios se correlacionam pobremente com a gravidade e a progressão de

diversas doenças (PEREIRA, 2005).

27

A medida das pressões respiratórias máximas auxilia na avaliação e no

diagnóstico de pacientes com disfunção respiratória de etiologia neuromuscular.

Ambas as pressões inspiratórias e expiratórias máximas (PImáx e PEmáx) estão

reduzidas em doenças neuromusculares generalizadas, tais como miastenia gravis e

distrofias musculares (PEREIRA, 2005). Pacientes com disfunção do músculo

diafragma pode apresentar fraqueza muscular com redução da pressão inspiratória

máxima. Nos pacientes com lesão de medula espinhal, mas com nervos frênicos

intactos, há queda das pressões expiratórias. Essa informação pode ter um papel

prognóstico importante. A medida das pressões respiratórias máximas pode auxiliar

na avaliação da capacidade de proteção das vias aéreas (por exemplo, capacidade

de gerar tosse adequada), para predizer o sucesso ou não do desmame da

ventilação mecânica e para avaliar a gravidade e a progressão de fraqueza

neuromuscular em diversas condições (LAGHI; TOBIN, 2003).

Então em 1969 os pesquisadores Black e Hyatt criaram uma forma simples de

medir pressões respiratórias máximas, através do manômetro/manovacuômetro

graduado em cmH2O, demonstrando que essa era a medida quantitativa da função e

força dos músculos respiratórios. A partir dessa técnica, a força muscular respiratória

pode ser medida avaliando-se a pressão respiratória estática máxima, gerada na

boca após manobras de inspiração e expiração completas, caracterizando,

respectivamente, a PImáx e a PEmáx (COSTA et al., 2010). Portanto, a PImáx é

uma medida que caracteriza a força dos músculos da inspiração, e a PEmáx mede a

força dos músculos abdominais e intercostais, responsáveis pela expiração

(MANGELSDORFF et al., 2001).

Para medir as pressões respiratórias máximas, especialmente em terapia

respiratória, vários estudos foram realizados na tentativa de formular tabelas de

valores previstos para PImáx e PEmáx, levando em consideração fatores como

idade, gênero e altura, respeitando as características da população. No Brasil, foram

realizados ainda poucos estudos populacionais sobre os valores de referência para

as pressões respiratórias máximas, embora alguns sejam relevantes: Camelo Jr

foram os primeiros a sugerir valores de PImáx e PEmáx para a população brasileira

adulta; Neder et al., (1999) propuseram equações preditivas para a população

brasileira, e sofreu varias críticas, já que suas fórmulas não eram capazes de

predizer os valores de PImáx e PEmáx na população-alvo.

28

Finalmente, Costa et al. (2010) prepuseram novas equações para determinar

os valores previstos de PImáx e PEmáx para a população brasileira: Homens:

PImáx: y = −1,24 × idade + 232,37 e PEmax: y =-1,26 x idade + 183,31; Mulheres:

PImáx: y = −0,46 × idade + 74,25 e PEmax: y = -0,68 x idade + 119,35.

29

CAPITULO 3 - MATERIAL E MÉTODOS

3.1 Caracterização do estudo

Trata-se de um estudo quase-experimental, com delineamento série pré e pós-

teste e abordagem quantitativa. Neste desenho, o pesquisador mede o grupo

repetidamente, tanto antes como depois da exposição ao tratamento (SOUSA;

DRIESSNACK; MENDES, 2007).

3.2 Casuística

A população alvo deste estudo foi formada de pacientes portadores de

insuficiência cardíaca de diferentes etiologias, atendidos na clínica cardiológica do

Hospital Universitário Lauro Wanderley. A amostra foi composta, de oito indivíduos

do sexo masculinos, média de idade de 49,5±3,6 anos, em estágio C segundo a e

classe funcional I, II e III (New York Heart Association), (AHA/ACC, 2005)

Para a seleção da amostra foram estabelecidos os seguintes critérios de

inclusão: diagnóstico de IC há no mínimo seis meses; FEVE em repouso ≤ 56%

avaliado pelo ecocardiograma no período máximo de um ano; estabilidade

hemodinâmica há pelo menos três meses; medicação com doses otimizadas há pelo

menos três meses; Índice de massa corporal (18,5 – 29 Kg/m²); não participar de um

programa de exercícios regulares ou que acumule mais de 30 minutos de atividade

física moderada na maioria dos dias da semana (ACSM); apresentar medida de

PImáx. < 70% do previsto; não apresentar histórico clínico de indicativo de doença

respiratória.

Quanto aos critérios de exclusão foram: estado febril (temperatura axilar >

37,5°), presença de tosse ou expectoração, sintomas de gripe nos sete dias

antecedentes à coleta dos dados; incapacidade de compreender ou realizar os

protocolos de exercício; apresentar, doenças infecciosas, problemas ortopédicos ou

neurológicos que pudessem interferir na realização do exercício; angina instável,

arritmias não controladas, infarto agudo do miocárdio num período de tempo inferior

há 3 meses; incapacidade de realizar o teste de uma repetição máxima.

30

3.3 Aspectos éticos

O projeto de pesquisa foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital Universitário Lauro Wanderley – UFPB (CEP-HULW, no 074/2011) (ANEXO

A). Com a aprovação do Projeto de Pesquisa, o estudo foi iniciado após os

pacientes lerem e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido

(APÊNDICE A).

3.4 Desenho do estudo

Neste estudo foi utilizada a aleatoriedade para a ordem da execução dos

experimentos. Durante a realização dos exercícios Threshold® e Supino Vertical, os

indivíduos foram avaliados visando à determinação de alterações nas variáveis

dependentes decorrentes do experimento aplicado.

Foram divididos conforme o delineamento apresentado na tabela 1:

Tabela 1. Delineamento do estudo.

Grupo EXPERIMENTO 1 EXPERIMENTO 2

GIC DT ou SV SV ou DT

GIC = Portadores de IC; DT= Dispositivo Threshold®; SV = Supino Vertical

3.5 Variáveis analisadas

Variáveis dependentes

Força dos Músculos Respiratórios

Valores de RMS dos músculos esternocleidomastoideo e diafragma durante a

condição basal e execução dos exercícios.

31

Variáveis independentes

Exercício seletivo dos músculos respiratórios (Threshold® a 50% da PImax)

Exercício de força (Supino vertical a 60% de uma repetição máxima)

Variáveis intervenientes

Tempo de exposição à doença

Limitação da carga do dispositivo Threshold®

3.6 Procedimentos metodológicos para coleta dos dados

Recrutamento dos voluntários para a composição da amostra

Para o recrutamento dos voluntários, o pesquisador se dirigiu ao Hospital

Universitário Lauro Wanderley, fez contato com os médicos cardiologistas,

explicando os procedimentos do estudo e as características necessárias para

composição dos pacientes da amostra (critérios de inclusão). Em seguida o

pesquisador foi verificar junto à secretária as informações médicas registradas nos

prontuários e bancos de dados e quando necessário, solicitava mais informações

sobre o paciente ao próprio médico. Em seqüência fez-se contato telefônico com o

candidato, que recebeu esclarecimento quanto ao teor e benefícios da pesquisa,

eles foram também questionados sobre outros parâmetros de inclusão e, se fosse o

caso, convidado a participar da pesquisa.

Locais utilizados e etapas da coleta de dados

As avaliações clínica, antropométricas, os testes de pressão inspiratória e

expiratória máxima, teste de 1RM e a captação do EMG foram realizados no

Laboratório de Estudos do Treinamento Físico Aplicado a Saúde (LETFAS). O

LETFAS fica situado no Ginásio de Ginástica, localizado na praça de esportes do

Departamento de Educação Física da UFPB.

32

Avaliação antropométrica

A avaliação antropométrica foi constituída pela aferição da massa corporal em

Kg (MC), da estatura em cm (Est), ao qual foi definido seu estado nutricional pelo

índice de Massa Corporal (IMC).

Avaliação da força muscular inspiratória

Para avaliação da força muscular inspiratória foi utilizado o manovacuômetro

analógico da marca WIKA®, São Paulo, Brasil, (modelo MV300) com intervalo

operacional de ± 300 cmH2O (Figura 1). O manuovacuômetro foi conectado a uma

traquéia de plástico de 16 centímetros de comprimento de 2,4 centímetros de

diâmetro interno. A extremidade da traquéia foi conectada a um bocal de plástico

rígido que possuía um orifício de fuga de 2mm de diâmetro para prevenir o

fechamento da glote durante a manobra de pressão inspiratória máxima (PImáx.).

Em seqüência, foi realizada as medida da PImáx. fazendo necessário o

paciente estar sentado, com os pés e o tronco apoiados a 90°, sendo orientado

verbalmente sobre a realização da manobra. Durante o experimento foram adotados

os seguintes procedimentos avaliativos: 1) Uso de um clipe nasal, para a oclusão

das narinas durante toda a execução do teste; 2) Uso de boquilhas de 5 cm de

comprimento com um orifício de 2 mm; 3) A força dos MRs foi avaliada a partir da

mensuração da PImáx. Para a avaliação da PImáx o paciente foi orientado a realizar

uma inspiração máxima até a capacidade pulmonar total (CPT) durando pelo menos

3 segundos, contra uma válvula ocluída, a partir do volume residual (VR). Foram

realizadas três manobras e o maior valor registrado em cmH2O. Foi dado o intervalo

de 1 minuto entre as manobras e estabelecido um número máximo de 10 manobras.

Os valores obtidos foram comparados com os parâmetros de normalidade por meio

das equações de predição de Costa et al. (2010).

Homens: PImáx: y = −1,24 × idade + 232,37.

33

Figura 1: Manovacuômetro analógico para aferição da pressão inspiratória

máxima.

Teste de 1RM

Foi utilizado para avaliar a contração voluntária máxima gerada pelos músculos

durante a execução do movimento supino vertical. O protocolo de 1RM seguiu as

orientações do ACSM, (2003): 1) o indivíduo realizou um prévio aquecimento de 5 a

10 repetições com 40 a 60% do máximo percebido. 2) Após um minuto de repouso

com prévio alongamento, o indivíduo faz 3 a 5 repetições com 60 a 80% do máximo

percebido. 3) Observa-se que ele deve chegar perto de 1RM percebida na etapa 2.

Uma pequena quantidade de peso é acrescentada e será tentado um levantamento

de 1RM. 4) Caso o levantamento não seja bem sucedido, proporciona-se um

período de repouso de 3 a 5 minutos, e repete-se a tentativa. 5) O objetivo deste

teste consiste em encontrar o valor de 1RM dentro de 3 a 5 esforços máximos.

Avaliação eletromiográfica

O uso da eletromiografia de superfície no presente estudo consistiu na análise

do espectro de potência do EMG com o objetivo de avaliar os níveis de ativação dos

músculos da inspiração (RMS em µV), durante o exercício supino vertical e o

exercício seletivo dos músculos respiratórios realizado com o Threshold®.

34

Para a coleta dos sinais EMG na presente pesquisa foi utilizado um

eletromiografo da marca EMGSystem® do Brasil LTDA de cinco canais, com placa

conversora A/D 12bits com freqüência de amostragem de 2000 Hz, faixa de entrada

de 5 mV, ganho interno total de 1000 vezes, razão do modo de rejeição comum

>120 dB e filtros internos passa-alta (20Hz) e passa-baixa (500Hz). A detecção dos

sinais foi feita utilizado eletrodos ativos, bipolares, cujo contato é constituído de

Cloreto de prata (Ag/AgCl) e um gel solido aderente de alta condutibilidade (3M

Korea LTDA). Nesse modelo de eletrodo, as superfícies de contato ficam inseridas

em suporte de espuma e gel sólido, distanciadas aproximadamente 2 cm entre

eletrodos. Para redução dos ruídos foi utilizado eletrodo de referência fixado em uma

região não ativa (processo estilóide) sendo o Índice de rejeição de modo comum >

120 dB.

Para o correto posicionamento dos eletrodos, o pesquisador seguiu alguns

procedimentos:

Ativação mioelétrica do diafragma

Para a aquisição da atividade do músculo diafragma os eletrodos foram

posicionados à direita, no 7º ou 8º espaço intercostal, sendo o ponto inter eletrodos

posicionado no ponto eqüidistante da linha axilar e da linha médio clavicular (Figura

2). Para a localização da região ideal de colocação dos eletrodos do diafragma, o

paciente foi orientado a inspirar até a CPT de modo a permitir o posicionamento dos

eletrodos no local onde o sinal apresentasse a maior amplitude (DORNELAS-

ANDRADE et al., 2005; DEMOULE et al., 2003; MARTINS, 2009).

Ativação mioelétrica do esternocleidomastóideo

Para a aquisição da atividade do músculo esternocleidomastóideo (ECM), os

eletrodos foram posicionados à direita, na direção das fibras do músculo de forma

que o ponto inter-eletrodos foi fixado na região do terço inferior da linha que se

estende da borda inferior do processo mastóideo até o centro da fenda external

(DORNELAS-ANDRADE et al., 2005; MARTINS, 2009).

35

Figura 2: Posicionamento dos eletrodos de referência e dos músculos

inspiratórios estudados.

Instrumentos utilizados no protocolo experimental

Exercício muscular inspiratório (EMI)

Foi utilizado o dispositivo Threshold® para o EMI, amplamente divulgado na

literatura (Figura. 3). Ele permite sobrecarga inspiratória de forma linear,

independente das variações de fluxo geradas pelo usuário durante o exercício. A

sobrecarga é dada em unidades de pressão (cmH2O) que variam de 7cmH2O a

41cmH2O com incrementos de 2 em 2 cmH2O.

O protocolo com o dispositivo para o treinamento muscular inspiratório seguiu

os seguintes procedimentos: foi realizado com o paciente mantendo o

posicionamento sentado, segurando o dispositivo com a mão dominante, sendo

colocado um apoio na altura do cotovelo para que o membro superior fique bem

36

posicionado, foi também usado o clip nasal. Durante a respiração com a carga, o

paciente foi orientado a respirar de modo a gerar uma força suficiente para fazer o ar

entrar no aparelho, sem uma orientação de um padrão respiratório específico

(CHIAPPA et al., 2008).

Figura 3. Foto do Dispositivo Threshold® utilizado para o TMI

Exercício de Força (EF)

Para o protocolo do EF foi utilizado o banco supino vertical, onde duas torres

verticais são articuladas a base do banco para servir de alavanca. (Figura 4). Esse

exercício solicita a musculatura do peitoral maior, o peitoral menor, tríceps, o feixe

anterior do deltóide, os serráteis anteriores e o corocobraquial (DEVALIER, 2000).

A execução do exercício levou em consideração alguns procedimentos: a

execução do movimento do supino vertical seguiu as orientações de Delavier,

(2000), em que o paciente deve sentar na máquina com os seguintes pontos de

apoio no banco: cabeça, tórax, lombar e pés apoiados no solo. As mãos em

pronação com uma distância superior à largura dos ombros, inspirar e descer as

torres, controlando o movimento até o peito, subir e expirar até o final do esforço.

37

Figura 4 – Foto da maquina articula Supino Vertical, utilizado para o

treinamento de força.

Seqüência do protocolo experimental

Previamente à realização do protocolo experimental os voluntários foram

orientados para que nas 24 horas antecedentes aos experimentos não realizem

esforços, mantenham os hábitos alimentares e de descanso e evitem ingerir bebidas

alcoólicas. Também foram informados para que no dia dos experimentos façam a

refeição até duas horas antes e vistam roupas confortáveis para a execução dos

exercícios.

Os participantes foram orientados a chegar ao laboratório 30 minutos antes do

início do procedimento experimental. A verificação de parâmetros de monitoramento

foi realizada considerando as características típicas de descompensação da IC.

Foram monitorados: Pressão arterial (PA), Freqüência Cardíaca (FC), saturação

periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SatHbO2), antes e durante a continuidade

dos testes. Caso o paciente apresente-se com PA sistólica > 160mmHg ou diastólica

> 105mmHg, SatHbO2 <85% ou FC abaixo de 50 ou acima de 100bpm, dispnéia ou

falta de ar, o teste era interrompido e paciente ficava aos cuidados do médico do

laboratório e em seguida era orientado a procurar seu médico.

38

O protocolo do estudo foi dividido em dois momentos, separados por um

intervalo de 48 horas, necessário para recuperação dos testes máximos e do

período de adaptação que os pacientes foram submetidos. Pode-se ver na figura 5 o

fluxograma que apresenta as etapas do estudo.

Figura 5: Protocolo do estudo dividido em dois momentos

Primeiro momento do experimento

Neste momento foram realizadas as avaliações clinicas antropométrica, da

força muscular inspiratória e o teste de 1RM e anotados em ficha de registro

(APÊNDICE B). Após o período de coleta dos dados, o indivíduo foi submetido a um

período de adaptação aos exercícios, composto de exercícios de alongamento para

os grupamentos musculares específicos e a realização dos exercícios com o

dispositivo Threshold® e Supino Vertical, esclarecendo seu mecanismo de

funcionamento. Durante a realização dos exercícios foram aplicadas as cargas a

serem utilizadas no 2º momento. O protocolo do EMI foi realizado com uma carga de

50% da PImáx., duração de três minutos e respiração espontânea. Durante a

realização EF, foi utilizada a carga de 60% de 1RM em 15 repetições, numa

cadência de 2x2.

Segundo momento do experimento

No segundo dia ao chegar ao laboratório para realização do protocolo, o

paciente ficou em repouso durante 10 minutos antes de iniciar os experimentos, em

seguida foram verificados os sinais vitais para avaliar a estabilidade hemodinâmica.

Antes da colocação dos eletrodos da EMGs foi realizado o procedimento de limpeza

2º MOMENTO: PROTOCOLO EXPERIMENTAL:

EXERCÍCIO DA MUSCULATURA

VENTILATÓRIA e

EXERCICIO DE FORÇA

1º MOMENTO: AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA ANTROPOMETRICA, AVALIAÇÃO PULMONAR, TESTE DE 1RM E ADAPTAÇÃO AO EXERCÍCIO.

48 horas depois

39

da pele, com a fricção utilizando álcool a 70%. Após a limpeza foi adotado o

procedimento para o posicionamento dos eletrodos, já descrito no tópico acima.

Também foi realizada a aleatorização dos exercícios para determinar qual dos

dois iniciava o experimento, situação 1 ou 2 (Figura 6). Depois do sorteio os

indivíduos foram submetidos à fase de respiração espontânea, que foi realizada

sempre antes da execução do exercício, e teve a duração de um minuto. No caso do

Threshold® foi colocado apenas o bocal na boca sem o aparato da mola e da

membrana plástica, já com relação ao supino vertical o indivíduo foi posicionado na

máquina sem realizar o movimento. Essa fase foi nomeada respiração sem carga

(RSC).

Durante os protocolos de exercício, o Threshold® foi realizado com carga de

50% da PImáx. (T50%), com duração de três minutos, que segundo Martins (2009),

produz maior atividade eletromiografica sobre os MRs. Já o supino vertical foi

realizado com a carga entre 60% de 1RM (S60%), cujo a meta era atingir 15

repetições, com cadência de 2x2 utilizando metrônomo, totalizando 60 segundos de

contração muscular dinâmica, seguindo as orientações da ACSM, para pacientes

com cardiopatias. Entre o primeiro e segundo exercício foi realizado um intervalo de

15 minutos de recuperação com respiração espontânea (FIGURA 6). Os registros

eletromiográficos foram digitalizados e armazenados continuamente ao longo de

toda a coleta experimental.

Figura 6 – Fases da coleta do protocolo experimental. RSC = Respiração Sem

Carga; Rep = Repouso; S60 = Supino Vertical 60%; T50 = Threshold 50%.

40

Análise dos dados eletromiográficos

Para normatização do sinal eletromiográfico foi utilizado os valores obtidos

durante a ativação em relação à RSC. O período de ativação do exercício supino

vertical foi o tempo total para completar as 15 repetições, já para o Threshold foi

considerado o terceiro minuto de coleta. A seleção dos dados nos respectivos

intervalos de tempo foi realizada no software EMGLab versão 1.2. Através desse

programa foi possível visualizar a ativação muscular do diafragma e do ECM durante

o momento da inspiração e assim, selecionar os cortes da eletromiografia

justamente durante a fase inspiratória.

De posse dos valores da ativação muscular inspiratória, foram calculados os

valores de RMS.

Após os registros simultâneos da atividade elétrica durante a manobra do EMV,

foi selecionado o trecho equivalente dos 60 últimos segundos do pulso

eletromiográfico. Em relação ao EF foi selecionado o tempo de 60 segundos para a

análise dos sinais. Também foi destacado um trecho referente à atividade basal, de

mesma duração para normalização do sinal, para qual foi utilizada a seguinte

equação: RMS% = RMSEMV ou RMSEF /RMSBASAL (DORNELAS-ANDRADE et

al., 2005). Tal procedimento é necessário para a análise de dados eletromiográficos

quando se deseja fazer comparações entre músculos ou exercícios diferentes. A

comparação entre os músculos serão realizadas nas duas situações de exercícios,

Threshold® com 50% da PImax. e supino vertical a 60% de 1RM.

3.7 Plano estatístico

O poder da amostra foi avaliado com base no parâmetro eletromiográfico,

obtido em um estudo piloto com cinco voluntários. O tamanho mínimo da amostra

(n=7) foi determinado pelo teste t para amostra pareada (média de diferença ente os

grupos 9,5µV; desvio padrão da diferença 9,0µV, poder de 0,80 e um erro α de

0,05), no qual se utilizou o parâmetro RMS em µV obtido nas situações RSC e

ativação do músculo esternocleidomastóideo. Os cálculos foram processados com o

uso do GPower 3.1.0.

41

Para análise dos dados foi utilizado o pacote Statistical Package for the Social

Sciences (SPSS 18.0, Chicago, USA). Para verificar a normalidade e homogenidade

da variância dos dados foram realizados os testes de Shapiro-Wilks e Levene,

respectivamente. Para testar os valores do RMS (µV) do basal e ativação do

músculo esternocleidomastóideo e do diafragma durante os exercícios com

Threshold® e Supino Vertical e o % RMS dos músculos esternocleidomastóideo e

diafragma nos exercícios com Threshold e supino vertical foi utilizado o teste-t de

Student para amostras pareadas. Os dados são apresentados com média e erro

padrão e o nível de significância aceito foi de p<0,05.

42

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51

CAPITULO 4 – ARTIGO

ATIVAÇÃO MIOELÉTRICA INSPIRATÓRIA DURANTE O EXERCÍCIO SUPINO

VERTICAL NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA.

Sidney dos Santos Pinheiro(1); Maria do Socorro Brasileiro-Santos(1,2); Anna Myrna

Jaguaribe de Lima(2;3); Amilton da Cruz Santos(1;2)

1. Graduado pelo Programa Associado de Pós-graduação em Educação Física

Universidade de Pernambuco/Universidade Federal da Paraíba – UPE/UFPB, João

Pessoa, Paraíba, Brasil;

2. Laboratório de Estudo do Treinamento Físico Aplicado a Saúde (LETFAS) do

Departamento de Educação Física da Universidade Federal da Paraíba - UFPB,

João Pessoa, Paraíba, Brasil;

3. Universidade Federal Rural de Pernambuco – UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil.

Keywords: Electromyography; Respiratory Muscles; Heart Failure.

Endereço para correspondência:

Prof. Ms. Sidney dos Santos Pinheiro

Laboratório de Estudo do Treinamento Físico Aplicado a Saúde (LETFAS) do

Departamento de Educação Física da Universidade Federal da Paraíba - UFPB,

João Pessoa, Paraíba, Brasil, Castelo Branco I, João Pessoa, PB. CEP 58.051-900,

Telefone: (83) 3216 7212; endereço eletrônico: sidneypinheiro10@gmail.com1

Este artigo está no formado do Journal of Electromyography and Kinesiology, http://ees.elsevier.com/jek/

52

RESUMO

Objetivo: Comparar a ativação dos músculos inspiratórios diafragma e

esternocleidomastoideo durante o exercício no supino vertical e no dispositivo

Threshold®, em pacientes com IC que apresentam fraqueza muscular inspiratória.

Métodos: Foram incluídos oito pacientes com IC, média de idade 49,6±9,6 anos e

IMC 25,5±4,0 Kg/cm2. Os pacientes foram submetidos ao exercício de força Supino

Vertical e ao dispositivo Threshold®. Para o registro da atividade dos músculos

inspiratórios Esternocléidomastoideo (ME) e Diafragma (MD) foi usado Eletromigrafia

de superfície e sua análise no domínio do tempo e os valores processados em Root

Mean Square (RMS). Para a análise dos sinais EMGs, foi selecionado trecho

equivalente aos sessenta últimos segundos do pulso eletromiográfico referente ao

período de contração, e trechos basais de mesmo período para normalizar o sinal.

Os dados foram analisados pelo teste t de Student para amostras independentes e

apresentados como média±EP. Foi utilizado nível de significância de p<0,05.

Resultados: Verificou-se que o ME não apresentou diferença significativamente de

ativação durante o exercício com o Threshold® quando comparado ao supino

vertical (3,3±0,4% vs 2,9±0,4%, p=0,42). Em relação ao MD também não foi

observado diferença significativa entre os exercícios Supino Vertical e o Threshold®

(3,0±0,5% vs 2,7±0,4%, p=0,31, respectivamente). Conclusão: No presente estudo

o exercício supino vertical ativou os músculos diafragma e esternocleidomastoideo

em pacientes com IC de maneira similar ao observado com o dispositivo

Threshold®.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres

Humanos do Hospital Universitário Luciano Wanderley (CEP-HULW no 074/2011)

53

INTRODUÇÃO

Diversas anormalidades funcionais têm sido relatadas nos músculos

esqueléticos de pacientes com insuficiência cardíaca (IC), as quais provocam

dependência precoce do metabolismo anaeróbico, que por sua vez, limitam a

tolerância ao exercício (Wilson and Mancini, 1993; Harrington and Coats, 1997).

Dentre as alterações histoquímicas e/ou metabólicas musculares que

comprometem os pacientes com insuficiência cardíaca foram observadas redução

dos níveis de enzimas envolvidas na utilização do substrato oxidativo (Sullivan et al.,

1990; Drexler et al., 1992), diminuição da densidade capilar (Sullivan et al., 1990),

alterações mitocondriais (Sabbah et al., 1993), ultra-estruturais com a distribuição do

tipo de fibra muscular do tipo I para tipo II, (Sullivan et al., 1990; Sabbah et al.,

1993), atrofia da fibra muscular (Mancini et al., 1992), capacidade vasodilatadora

(Broqvist et al., 1992) e no tratamento de fosfato de alta energia (Broqvist et al.,

1992; Bernocchi et al., 1996).

Prévios estudos têm investigado a miopatia nos músculos respiratórios (MRs)

de pacientes com IC (Drexler et al., 1992; Bernocchi et al., 1996; Chiappa et al.,

2008), eles verificaram que esses músculos apresentam fraqueza muscular que

provocam aumento no trabalho respiratório e sensação de dispnéia (Dall’Ago et al.,

2006). Aditivamente eles observaram que essa fraqueza muscular está diretamente

relacionada à severidade da disfunção cardíaca, o que contribui para reduzir a

capacidade de realizar exercício físico (Laghi and Tobin, 2003) e a qualidade de vida

(Meyer et al., 2001).

Com a finalidade de reabilitar os MRs na insuficiência cardíaca, estudos têm

demonstrado os efeitos benéficos de dispositivos espiroscópicos para o treinamento

muscular ventilatório, resultando na melhoria da força muscular inspiratória e na

capacidade funcional, melhoria do fluxo sanguíneo dos membros após o treinamento

(Dall’Ago et al., 2006; Chiappa et al., 2008; Ribeiro et al., 2009).

No entanto pouco se conhece sobre os benefícios dos exercícios de força no

tratamento da disfunção muscular, apesar de estudos prévios demonstrarem

resultados importantes em proporcionar hipertrofia muscular e aumento da

espessura diafragmática em sujeitos saudáveis (McCool et al., 1997; Al-Bilbeisi and

McCool, 2000; DePalo et al., 2004). Segundo DePalo et al. (2004) pessoas

54

saudavéis submetidas ao treinamento de força por 16 semanas podem aumentar em

até 30% na força do diafragma e 26% na espessura, sendo comprável em

magnitude ao aumento da força e da hipertrofia miofibrilar observada nos membros

inferiores.

Deste modo, nós iremos testar a hipótese que o exercício supino vertical ativa

os músculos inspiratórios de pacientes com insuficiência cardíaca, de forma similar

ao exercício seletivo com Threshold®. O principal objetivo desse estudo foi

comparar a ativação da musculatura inspiratória durante o exercício supino vertical

com o dispositivo Threshold®, em pacientes com insuficiência cardíaca que

apresentam fraqueza muscular inspiratória.

MATERIAIS E MÉTODOS

Amostra

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres

Humanos do Hospital Universitário Lauro Wanderley (CEP-HULW, no 074/2011).

Cada paciente foi informado dos riscos e benefícios envolvido no estudo e

assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes de participar. Os

pacientes eram portadores de insuficiência cardíaca de diferentes etiologias, em

estágio C da doença e classe funcional II e III (NYHA), eles foram recrutados no

ambulatório de cardiologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley.

Para poderem ser incluídos no estudo, os pacientes deveriam possuir

diagnóstico de insuficiência cardíaca há no mínimo seis meses; Fração de Ejeção do

Ventrículo Esquerdo em repouso < 45% avaliado pelo ecocardiograma; estabilidade

hemodinâmica há pelo menos três meses; medicação com doses otimizadas há pelo

menos três meses; Índice de massa corporal (18,5 – 29 Kg/m²); fraqueza muscular

inspiratória (PImáx. < 70% do predito); não apresentar histórico clínico indicativo de

doença respiratória. Não foram admitidos no estudo pacientes em estado febril

(temperatura axilar > 37,5°), com presença de tosse ou expectoração, sintomas de

gripe nos sete dias antecedentes à coleta dos dados; incapacidade de compreender

ou realizar os protocolos de exercício físico; apresentar, doenças infecciosas,

problemas ortopédicos ou neurológicos que pudessem interferir na realização do

55

exercício físico; angina instável, arritmias não controladas, infarto agudo do

miocárdio num período de tempo inferior há 3 meses; incapacidade de realizar o

teste de uma repetição máxima.

Teste de Função Muscular Respiratória

Para se determinar a carga de trabalho no dispositivo Threshold® foi realizado

o teste de pressão inspiratória máxima (PImáx) usando um manovacuômetro

analógico (WIKA do Brasil, LTDA). Para isso faz-se necessário o paciente estar

sentado, com os pés e o tronco apoiados a 90°, sendo orientado verbalmente sobre

a realização da manobra. Para a avaliação da PImáx o paciente foi orientado a

realizar uma inspiração máxima até a capacidade pulmonar total, contra uma válvula

ocluída, a partir do volume residual. Foram realizadas três manobras com intervalo

de 1 minuto (ATS/ERS, 2002). Os valores obtidos foram comparados com os

parâmetros de normalidade por meio das equações de predição de Costa (Costa et

al., 2010).

Teste de Contração Voluntária Máxima

Para se avaliar a contração voluntária máxima gerada pelos músculos peitorais

durante a execução do exercício supino vertical (SV) seguiram-se as orientações da

American College Sport Medicine (ACSM, 2010), cujo protocolo consiste em

encontrar o valor de 1RM dentro de 3 a 5 esforços máximos (2010).

Eletromiografia de Superfície

O sinal da EMG foi obtido usando um módulo de cinco canais (EMG System do

Brasil LTDA), consistindo de um condicionador de sinal com filtro analógico de

segunda ordem do tipo Butterworth, passa-baixa de 500Hz e passa-alta de 20Hz.

Ganho amplificado de até 2000 vezes, sendo feito pelo equipamento em 100 vezes

e pelos eletrodos ativos em 20 vezes. Taxa de rejeição de modo comum >120dB.

Todos as informações foram processados usando software específico para

aquisição e análise (EMGlab), e placa conversora analógico/digital de 12 bits de

56

resolução. A freqüência de amostragem de anti-alisamento foi de 2.0kHz para cada

canal e taxa de entrada de 5 mV.

Os sinais da EMG foram obtidos a partir de eletrodos de superfície bipolares

ativos, constituído de Cloreto de Prata (Ag/AgCl) e um gel sólido aderente de alta

condutibilidade, com distância entre as superfícies de contato fixa em 20mm

(Hermens et al., 2000). Previamente à colocação dos eletrodos, à pele foi

tricotomizada e feita assepsia com álcool a 70%. Para auxiliar na redução de ruído

na aquisição dos sinais, foi utilizado um eletrodo de referência fixado no processo

estilóide da ulna. Para capturar os sinais mioelétricos do diafragma, os eletrodos

foram colocados entre o sétimo e oitavo espaço intercostal anterior, de acordo com a

melhor captação do sinal, posicionado entre a linha axilar e hemiclavicular, já no

músculo esternocleidomastóideo, o eletrodo foi colocado no ventre muscular a cinco

centímetros do processo mastóide (Dornelas-Andrade et al., 2005). Todos os

eletrodos foram posicionados no lado direito do paciente e fixados com fita

micropore. A utilização do equipamento para a coleta e processamento dos sinais de

ativação muscular seguiu as recomendações da International Society of

Electrophysiology and Kinesiology e da Surface Electromyography for Noninvasive

Assesment of Muscles.

Protocolo de Ativação Muscular Respiratória

O experimento envolveu duas sessões com intervalo de 48 horas. Na primeira

sessão, os pacientes foram submetidos a avaliação clínica, antropométrica, da força

muscular respiratória e ao teste de 1RM. Em seguida, os indivíduos foram

submetidos a adaptação com o dispositivo Thershold® e o supino vertical. A

segunda sessão consistiu na realização dos protocolos de exercício para coletas dos

dados. Os pacientes ao chegarem ao laboratório permaneciam em repouso durante

10 minutos antes de iniciar os experimentos, em seguida foram verificados os sinais

vitais (Pressão Arterial, Freqüência Cardíaca e SatHbO2) para avaliar a estabilidade

hemodinâmica. Após instrumentação foi iniciado o protocolo basal, que consistiu de

respiração espontânea sem carga com duração de um minuto. Para realização da

respiração sem carga com o TH foi colocado apenas o bocal na boca sem o aparato

da mola e da membrana plástica, já com relação ao SV o indivíduo foi posicionado

57

na máquina sem realizar o movimento. O sinal obtido durante estas manobras com

respiração sem carga foi utilizado como registro basal, e serviu para normalizar os

valores do sinal eletromiográfico.

Para avaliação da atividade mioelétrica foi realizado experimentos em duplicata

randomizados (TH e SV ou SV e TH), conforme descrito posteriormente. Durante os

protocolos de exercício com TH foi utilizado carga de 50% da PImáx, com duração

de três minutos (Dornelas-Andrade et al., 2005). Já o SV foi realizado com a carga

de 60% de 1RM, em 15 repetições, com cadência de 2/2, seguindo as orientações

da ACSM para pacientes cardiopatas (2010). Entre os protocolos de exercícios teve

um intervalo de 15 minutos de recuperação. Os registros eletromiográficos foram

digitalizados e armazenados em computador ao longo de toda a execução dos

exercícios.

A ordem de execução dos exercícios foi randomizada. A randomização foi

realizada em computador utilizando-se do endereço eletrônico

(www.randomizer.org).

Tratamento do Sinal Eletromiográfico

O tratamento do sinal eletromiográfico foi realizado no domínio do tempo e foi

processado pelo cálculo da raiz quadrada da média (DeLuca, 1997). Para

normalização do sinal eletromiográfico foram utilizados os valores da EMG obtidos

durante a ativação muscular dividindo-se pelos valores da EMG obtidos no registro

basal. O período de ativação do exercício SV foi o tempo total para completar as 15

repetições, já para o TH foi considerado os 60 segundos finais da coleta. A seleção

dos dados nos respectivos intervalos de tempo foi realizada no software (EMGLab

versão 1.2). Através deste foi possível visualizar e selecionar os trechos do sinal

eletromiográfico durante a ativação muscular do diafragma e do

esternocleidomastóideo durante o ciclo respiratório.

Os valores da ativação muscular foram calculados como % RMS pela razão do

RMS TH/ RMS do registro basal ou RMS SV/ RMS do registro basal (Sinderby et al.,

1998; Andrade et al., 2005; Dornelas-Andrade et al., 2005).

58

Análise Estatística

O poder da amostra foi avaliado com base no parâmetro eletromiográfico

obtido em um estudo piloto com cinco voluntários. O tamanho da amostra foi de sete

pacientes, determinado pelo teste t para amostra pareada a fim de produzir um

poder de 80% e um erro α de 5%, no qual foi utilizado os parâmetros de RMS em µV

obtido nas situações Basal e ativação do músculo esternocleidomastóideo.

Para verificar a normalidade e homogenidade da variância dos dados foram

realizados os testes de Shapiro-Wilks e Levene, respectivamente. Para testar os

valores absolutos do RMS (µV) do basal dos músculos esternocleidomastóideo e do

diafragma e o valores relativos do % RMS dos músculos esternocleidomastóideo e

diafragma durante os exercícios com Threshold® e supino vertical foi utilizado o

teste-t de Student para amostras pareadas. Os dados são apresentados com média

e erro padrão e o nível de significância aceito foi de p<0,05.

RESULTADOS

Foram recrutados 16 pacientes no ambulatório do HULW, porém três foram

excluídos por apresentarem medida de PImáx maior que 70% do previsto, três por

diagnóstico clínico de doenças pulmonares e dois por acidente vascular encefálico.

Os dados antropométricos e clínicos dos pacientes avaliados durante o estudo

estão apresentados na Tabela 1. Durante o protocolo experimental os indivíduos

apresentavam-se estáveis e clinicamente compensados.

INSERIR TABELA 1

Os valores eletromiográficos individuais e médios de RMS no período basal e

durante ativação dos músculos esternocleidomastóideo e diafragma com o

dispositivo TH e SV estão apresentados na Figura 1. Nela, observa-se que os

valores basais do esternocleidomastóideo não apresentaram diferenças

significativas entre o TH e SV (6,0±0,3 vs 5,8±0,4, respectivamente; p=0,57), como

também, em relação ao diafragma (4,6±0,3 versus 4,8±0,3, respectivamente;

p=0,63). Quando avaliamos a ativação mioelétrica com o TH e o exercício SV do

59

diafragma (12,3±2,1µV versus 14,9±3,3µV, respectivamente; p=0,16) e do

esternocleidomastóideo (19,7±2,3µV versus 16,9±3,1µV, respectivamente; p=0,35)

não observamos diferenças significativas.

Por outro lado, quando comparamos o período basal com a ativação

mioelétrica com o dispositivo TH (esternocleidomastóideo: 6,0±0,3µV versus

19,7±3,3µV, p<0,001; diafragma: 4,6±0,3µV versus 12,3±2,1µV, p=0,03) e com o

exercício de força SV (esternocleidomastóideo: 5,8±0,4µV versus 16,9±3,1µV,

p=0,005; diafragma: 4,8±0,3µV versus 14,9±3,3µV, p=0,01) verificamos diferenças

significativas para todas as comparações.

INSERIR FIGURA 1

Na Figura 2 observa-se o padrão do sinal eletromiográfico dos músculos

esternocleidomastóideo e diafragma nos pacientes com insuficiência cardíaca

durante registro basal e ativação com o dispositivo TH e exercício de força SV.

INSERIR FIGURA 2

Na Figura 3 verifica-se o percentual de RMS da atividade eletromiográfica

durante exercício seletivo com dispositivo TH e exercício de força com SV. O

esternocleidomastóideo não apresentou diferença significativa durante o uso do TH

comparado ao SV (3,3±0,4%; 2,9±0,4%, p=0,42, respectivamente). Com relação ao

diafragma observa-se comportamento similar entre o exercício SV em comparação

ao exercício seletivo TH (3,0±0,5%, 2,7±0,4%, p=0,31, respectivamente).

INSERIR FIGURA 3

DISCUSSÃO

No estudo, resolvemos investigar o comportamento da musculatura inspiratória

em pacientes com insuficiência cardíaca e fraqueza nos músculos respiratórios,

desde que, alterações na mecânica ventilatória, na estrutura e/ou função dos

músculos respiratórios podem provocar incompetência ventilatória, prejudicando o

60

processo de oxigenação da hemoglobina, dificultando a realização de atividade

física e até mesmo das tarefas cotidianas (Laghi and Tobin, 2003; Ratnovskya et al.,

2008).

Com a finalidade de auxiliar nessa avaliação e diagnóstico, utilizou-se a

eletromiográfia de superfície (EMGs), um exame que compreende na aquisição dos

potenciais elétricos dos músculos avaliado (DeLuca, 1997). O principal benefício

dessa técnica vem da sua natureza não invasiva e da possibilidade de captar os

sinais de um grande número de unidades motoras (DeLuca, 1997). Prévios estudos

têm demonstrado validade e confiabilidade no uso da EMGs para avaliar MRs (25,

27, 28). Duiverman et al. (Duiverman et al., 2004) realizaram a verificação e a

validação dos sinais da EMGs do diafragma durante estimulação magnética

transcranial, eles demonstraram que não houve diferenças significativas entre os

tempos de latência decorridos do estímulo transcranial ao primeiro sinal

eletromiográfico do diafragma em sujeitos saudáveis. Em outro estudo foi

investigado o nível de ativação voluntária do diafragma durante a respiração em

repouso e manobras inspiratórias, demonstrando correlação entre as medidas de

ativação muscular do diafragma por eletrodos introduzidos no esôfago e por

eletrodos de superfície (Sinderby et al., 1998). Já o estudo de Maarsingh et al.

(Maarsingh et al., 2000) demonstrou que não existe diferença significativa das

medidas da EMGs feitas durante a ativação dos músculos diafragma e intercostais

durante a respiração em adultos e em crianças saudáveis, afirmando ser uma

medida confiável.

Com relação a utilização da EMG com eletrodos transesofágica para avaliação

dos músculos respiratórios durante a realização de exercicios de força, Al-Bilbeisi

and McCool, (2000) verificaram em sujeitos saudáveis o comportamento mioelétrico

do diafragma durante a realização do levantamento de peso no supino, rosca

bíceps, sentar/levantar e levantamento livre, eles verificaram um aumento importante

da pressão transdiafragmática. Também foi descrido que o treinamento de força de

16 semanas em indivíduos saudáveis aumenta de forma significativa a espessura do

diafragma (DePalo et al., 2004) e que ele também provoca aumento da espessura

diafragmática quando comparado aos sujeitos controles (McCool et al., 1997).

No período basal o uso da EMGs em nosso estudo demonstrou que as médias

do RMS absoluto nos dois experimentos não foram significativamente diferentes,

61

demonstrando que um intervalo de 15 minutos de repouso entre os um experimento

e outro foi suficiente para restaurar os valores basais dos músculos estudados.

Por outro lado para comparar a atividade mioelétrica do

esternocleidomastóideo e diafragma durante os exercícios supino vertical e a

manobra seletiva com Threshold nos pacientes com insuficiência cardíaca, foi

utilizado os dados normalizados. A ativação do ME com TH não apresentou

diferença significativa no percentual de RMS quando comparado com a ativação

com o exercício supino vertical. Quando avaliado o MD ativado durante os exercícios

SV e TH os resultados foram similares aos achados anteriores. Esse nosso

resultado foi similar ao encontrado por Dornelas-Andrade et al., (2005), onde eles

avaliaram pacientes com DPOC submetidos ao exercício com o TH na intensidade

de 30% da Pimax, e verificaram um aumento significativo do basal para ativação do

ME e do MD (Dornelas-Andrade et al., 2005).

Aditivamente, a insuficiência cardíaca e DPOC não têm relação direta com a

função do orgão alvo, alterações histoquimicas e histológicas dos MRs são

encontradas em ambas as doenças, estando relacionadas com a baixa capacidade

funcional (Gosker, 2003; Trooters et al., 2004). Na DPOC ocorre readaptação

mecânica da caixa torácica em decorrência da hiperinsuflação pulmonar, dificultando

a ação do diafragma e contribuindo para diminuição da geração de força muscular

respiratória (Trooters et al., 2004), enquanto que na insuficiência cardíaca não há

alterações biomecânica do diafragma decorrente da hiperinsuflação e, pouco se

conhece sobre os mecanismos relacionados à diminuição na geração de força

muscular. Por outro lado, alguns estudos já têm demostrado o acometimento da

atividade do diafragma, na insuficiência cardíaca, pela observada redução dos niveis

de oxigênio na musculatura respiratória e nas fibras tipo I(Mancini et al., 1992;

Hugues et al., 1999).

Apesar do TH promover uma maior ativação do ME (Dornelas-Andrade et al.,

2005), pesquisa longitudinal demonstrou que 4 semanas de treinamento, com

intensidade de 60% da PImax, foi suficiente para provocar aumento de 72% na

PImax e hipertrofia do diafragma em pacientes com insuficiência cardíaca (Chiappa

et al., 2008). Portanto, em nosso estudo como os níveis de ativação muscular entre

o TH e o exercício SV não foram estatisticamente diferentes, sugerindo que o

treinamento de força de membro superior pode produzir adaptações similares a

62

aquelas encontradas com o TH nos indivíduos com insuficiência cardíaca que

apresentem fraqueza muscular respiratória.

Portanto, tanto a solicitação como a hipertrofia do diafragma pelo treinamento

de força pode em parte ser explicada com a magnitude das pressões intra-

abdominal e torácica, gerada durante a execução dos exercícios de membros

superiores e inferiores (Al-Bilbeisi and McCool, 2000). Estudos realizados em

indivíduos saudáveis verificaram que o aumento da pressão abdominal provoca

tensão excêntrica do diafragma, com o intuito de minimizar a transmissão da

pressão intra-abdominal para o tórax, com isso, ocorre um aumento da pressão

transdiafragmática (Al-Bilbeisi and McCool, 2000; DePalo et al., 2004).

Consequentemente, esses repetidos recrutamentos diafragmáticos pode ter um

efeito similar ao obtido com o treinamento de força. Estudo prévio observou que a

magnitude da pressão transdiafragmática tem relação com o tipo de manobra

realizada, com a intensidade do exercício e o uso de cintos abdominais (Al-Bilbeisi

and McCool, 2000).

A partir da similaridade entre os exercícios, podemos dizer que os exercícios

de membros superiores são importantes para ativar os músculos da respiração, uma

vez que, se sabe que indivíduos com insuficiência cardíaca em diferentes classes

funcionais apresentam atrofia muscular generalizada que compromete a realização

das atividades diárias (2010), além de afetar os MRs, levando ao aumento da

sobrecarga respiratória (Sullivan et al., 1990; Sabbah et al., 1993; Meyer et al., 2001;

Dall’Ago et al., 2006). Esta sobrecarga pode está relacionada também com a

fraqueza muscular dos membros superiores para realização das atividades diárias

como sustentar pesos, elevar objetos, escovar os dentes, barbear, entre outras

necessidades básicas (Piña et al., 2003).

Nosso estudo apresenta limitações, uma delas foi a amostra, que foi

composta de pacientes com variadas etiologias de IC, com diferentes tempo de

doenças que podem interferir no nível de fraqueza muscular respiratória. O uso da

eletromiografia de superfície para analisar o músculo diafragma pode captar

interferências de musculaturas adjacentes e de fatores intrínsecos e extrínsicos.

Porém o modelo de estudo adotado nessa pesquisa pode minimizar essas

interferências.

63

CONCLUSÃO

Concluímos no presente estudo que uma sessão aguda de exercício supino

vertical foi capaz de ativar os músculos diafragma e esternocleidomastoideo em

pacientes com insuficiência cardíaca que apresentam fraqueza muscular inspiratória

de maneira similar ao dispositivo Threshold®. No entanto, outros estudos para

avaliar o efeito crônico dos exercícios de força nos músculos respiratórios são

necessários.

64

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67

Tabela 1: Características físicas, funcionais e clínicas dos sujeitos.

N 8

Idade (anos) 49,5±3,6

IMC (Kg/m²) 25,5±1,5

CF (NYHA) I-II(5) III(3)

Etiologia (Isquêmica/Não-

isquêmica) 2/6

FEVE (%) 36,1±2,7

PImax (% predito) 50,2±4,1

FC (bpm) 79,9±8,2

PAS (mmHg) 116,9±5,6

PAD (mmHg) 78,8±3,7

SATHbO2 (%) 97,3±0,4

1RM (Kg) 16,4±1,9

Medicação (%)

Diurético 100

Digoxina 100

Inibidor ECA 50

Beta-bloqueador 100

Dados apresentados como média ± erro padrão. IMC = índice de massa

corporal; FEVE = fração de ejeção ventricular esquerda; CF, NYHA = classe

funcional, New York Heart Association; PImax = pressão inspiratória máxima;

FC = Frequência Cardíaca; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão

arterial diastólica; SATHbO2 = saturação periférica de hemoglobina pelo oxigênio;

1RM = teste de uma repetição máxima; ECA: enzima conversora de

angiotensina.

68

Figura 1: Valores individuais e médios eletromiográficos no basal e durante ativação

dos músculos esternocleidomastóideo e diafragma com Threshold e Supino Vertical.

*Diferença significativa do basal versus ativação.

6,0

19,7

0

5

10

15

20

25

30

35

ES

TE

RN

OC

LE

IDO

MA

ST

ÓID

EO

RM

S (

µV

)

THRESHOLD

4,9

12,3

0

5

10

15

20

25

30

35

Basal Ativação

DIA

FR

AG

MA

RM

S (

µV

)

4,8

14,9

Basal Ativação

5,8

16,9

SUPINO VERTICAL

**

**

69

Figura 2: Exemplo do registro EMG bruto do basal (A, B), durante a realização do

Threshold (C, D) e durante a realização do Supino Vertical (E, F).

70

Figura 3: Ativação mioelétrica do esternocleidomastóideo e diafragma em % da

RMS durante os exercícios com Threshold® e supino vertical.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

Esternocleidomastóideo Diafragma

RM

S (

%)

THRESHOLD

SUPINO

71

APENDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Prezado (a) Senhor (a),

Esta pesquisa é intitulada comparação da ativação muscular inspiratória entre

threshold e exercício supino plano na insuficiência cardíaca, ela será desenvolvida pelo

aluno do programa associado de pós-graduação em educação física UPE/UFPB, sob a

orientação da Profº. Drº. Amilton de Cruz Santos

O principal objetivo deste estudo é comparar a ativação dos músculos diafragma e

esternocleidomastoideo entre o dispositivo threshold com o exercício supino plano.

A finalidade deste trabalho é conhecer e aprofundar os estudos sobre as disfunções

do sistema respiratório em pessoas portadoras de Insuficiência Cardíaca. Com base nos

resultados nós esperamos estar contribuído para um melhor entendimento dos possíveis

mecanismos que podem estar envolvidos na disfunção respiratória na Insuficiência

Cardíaca, uma vez que, o cansaço ao esforço, a falta de ar e a fraqueza muscular

respiratória pode ser decorrentes das alterações funcionais dos músculos da respiração.

Deste modo, solicitamos a sua colaboração para participar dos seguintes

procedimentos:

Espirometria

Será realizado um exame (espirômetria) para avaliar os volumes pulmonares tais

como: capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo, fluxo

expiratório forçado entre 25% e 75%, pico de fluxo expiratório e relação VEF1/CVF. Este

procedimento não apresenta desconforto ou riscos previsíveis.

Manovacuometria

Será utilizado um aparelho (manuvacuômetro) para medir a força da pressão

inspiratória e expiratória. Este procedimento não apresenta desconforto ou riscos

previsíveis.

Avaliação da Atividade Eletromiográfica dos Músculos Respiratórios

Serão fixados na superfície da pele eletrodos para avalia a atividade elétrica dos

músculos da respiração. Este procedimento não apresenta desconforto ou riscos

previsíveis.

Tratamento com aparelho threshold

Dispositivo utilizado para o fortalecimento da musculatura da respiração, cujo o

procedimento consta de 3 minutos respirando contra uma resistência inspiratória de 50%

72

avaliado pela Manovacuometria. Este procedimento não apresenta desconforto ou riscos

previsíveis.

Execução do exercício supino vertical

O avaliado será submetido ao exercício resistido supino vertical com carga equivalente

a 15 repetições, realizado na maquina com peso livre. Este procedimento não apresenta

desconforto ou riscos previsíveis.

Também solicitamos sua autorização para apresentar os resultados deste estudo em

eventos da área de saúde e publicar em revista científica. Por ocasião da publicação dos

resultados, seu nome será mantido em sigilo.

Esclarecemos que sua participação no estudo é voluntária e, portanto, o(a) senhor(a)

não é obrigado(a) a fornecer as informações e/ou colaborar com as atividades solicitadas

pelo Pesquisador(a). Caso decida não participar do estudo, ou resolver a qualquer momento

desistir do mesmo, não sofrerá nenhum dano, nem haverá modificação na assistência que

vem recebendo na Instituição. Os pesquisadores estarão a sua disposição para qualquer

esclarecimento que considere necessário em qualquer etapa da pesquisa.

Diante do exposto, declaro que fui devidamente esclarecido (a) e dou o meu

consentimento para participar da pesquisa e para publicação dos resultados. Estou ciente

que receberei uma cópia desse documento.

______________________________________

Assinatura do Participante da Pesquisa

ou Responsável Legal

______________________________________

Assinatura da Testemunha

Contato com o Pesquisador (a) Responsável:

Caso necessite de maiores informações sobre o presente estudo, favor ligar para o

pesquisador: Amilton da Cruz Santos. Endereço: Universidade Federal da Paraíba – Centro

de Ciências da Saúde/ Departamento de Educação Física. Telefone: 3216 7212 ou 3216

7030; 9148 5007

Atenciosamente,

___________________________________________

Drº Amilton da Cruz Santos / Pesquisador Responsável

___________________________________________

Sidney dos Santos Pinheiro / Pesquisador Participante

73

APENDICE B: Questionário da avaliação diagnostica e antropométrica

Nome: Sexo:

End:

Fone: Data Nasc: Idade:

Natural. Estado

Profissão

Fator RH:

Telefone:

Medico: Telefone:

1. Insuficiência Cardiaca Congestiva

Tipo NYHA ECO em: FEVE

( ) Presença de tosse ou expectoração ( )

( ) ( )

( )

( )

3. História patólogica pessoal:

( ) Infarto do Miocárdio ( ) Acidente Cerebral ( ) Anemia

( ) Revasc. Miocárdio ( ) Prob. Tireóide ( ) Fraturas

( ) Valvopatia ( ) Pro.Nervoso/Emocional ( ) Arnomalia radiograficas no torax

( ) Cinecoronariografia ( ) Febre Reumática ( )

( ) Precordialgia ____________ ( ) Arteriosclerose ( )

( ) Veias Varicosas ( ) Artrites pernas/braços ( )

( ) Luxações ( ) Diabetes ( ) Outros

( ) Tonteira ou Desmaios ( ) Epilepsia

(incluindo avós, tios; excluindo primos, parentes pelo casamento e por afinidade).

( ) Ataque cardiaco abaixo de 50 anos ( ) AVC abaixo de 50 anos

( ) Pressão Alta ( ) Colesterol Elevado

( ) Diabetes ( ) Asma

( ) Doenças Cardiacas Congenitas ( ) Operações Cardíacas

( ) Glaucoma ( ) Obesidade (20Kg ou mais acima do peso)

( ) Leucemia ou Câncer( abaixo de 60) ( ) Outros

Cirurgias/Internações:

Medicamentos em Uso:

6. Exame Sangüineo?

Anemia ( )S ( )N HDL LDL

Glicose

7. Hábitos sociais

Tabagismo

( )S( )N Fumante? Q.Cigarros?

Etilismo

Bebe? ( ) Sim ( ) Não

Dieta? ( ) Faz Dieta ( ) N Faz Dieta Objetivo:

Descreva como é a sua alimentação durante o dia?

1º ( )sim ( )não; Tratada ( )sim ( )não; Qual tratamento? ; Desde que idade?| | | anos;

9. Pratica Atividade Física?

( )Sim ( )Não Quais?

( ) Já Praticou Durante quanto tempo? Há quanto tempo está inativo?

FICHA DE AVALIAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO

1º ( )sim ( )não; Tratada ( )sim ( ) não; Qual tratamento? Desde que idade?|___|___| anos;

6 – Tabagismo?

1º

7 – Estresse Percebido ?

1º ( )sim ( )não; Tratada ( )sim ( )não; Qual tratamento? Desde que idade?|___|___| anos;

1º

3 – Dislipidemia?

1º ( )sim ( )não; Tratada ( )sim ( )não; Qual tratamento? Desde que idade?|___|___| anos;

4 - Doença Renal?

Triglicérides

1º ( )sim ( )não; Tratada

5 – Obesidade?

Há quanto Tempo?

8. Fatores de riscos pessoais

1 -- Hipertensão Arterial?

2 – Diabetes:

Observações gerais acerca da Anamnese

Em caso de emergência avisar:

Hospital ou Clinica:

( ) Já fumou Q.Tempo parou?

ANAMNESE

4. Historia Patologica Familiar:algum de seus parentes co-sangüíneos teve alguma das seguintes doenças?

5. Dados Clínicos

2. Avaliação Respiratória

Presença de chiado

Sintomas de gripe nos últimos 7 dias

Colesterol Total

Antecedentes de doenças respiratórias

Ter trabalhado em ambiente com poeira

Tabagismo (menos de 1 cigarro/dia ou ano)

LABORATORIO DE ESTUDO DO TREINAMENTO FÍSICO APLICADO AO DESEMPENHO E A SAÚDE DO

DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO FÍSICA - LETFADS

Grau de Instrução

Data 1º avaliação: Data 2º avaliação:

Tipo Sangüinio Plano de Saúde:

74

Peso Altura IMC C. Torax Ins C. Torax Exp

FC inicial bpm PA incial mmHg SatO2 %

FC final bpm PA final mmHg SatO2 %

2. ESPIROMETRIA

CVF FEF 25-75

VEF1 VEF1/CVF

PImáx. % da predita

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pemáx

1 2 3 4 5 6 7 8 9

FC

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Cargas:

1º 2º

FÓRMULAS PARA CÁLCULO DA Pimáx PREDITA E CVF/VEF1

HOMENS:

MULHERES:

1. PARAMETROS HEMODINÂICOS E ANTROPOMETRICO

TEMPERATURA AXILAR

3. MANOVACUOMETRIA

5. ELETROMIOGRAFIA

Protocolo de coleta (realizada em ___/___/___)

PROTOCOLO DAS MEDIDAS

1 (1º RSC) 1 (RSC)

2 (Repouso)

3 (T50%)

2 (Repouso)

3 (S60%)

44 (T50%)

( )T50% Pimax ( ) S60% 1RM Ordem aleatória

T50% e S60% S60% e T50%

8

9

10

11

12

5 (T50%) 5

6 6

7

18

19 (2º RSC)

20 (Repouso)

21 (T50%)

22 (T50%)

13

14

15

16

17

Previsto CVF = est. (cm) x 0,0441 – idade x 0,0189 – 2,848 / Limite inferior para CVF= valor previsto – 0,64

Previsto VEF1= estatura (cm) x 0,0314 – idade x 0,0203 – 1,353 / Limite inferior para VEF1= valor previsto – 0,61

Previsto Pimáx. = 110,4 - 0,49 (idade)

9

8

7

Previsto Pimáx. = 155,3 - 0,80 (Idade)

Previsto VEF1 = est. (cm) x 0,0398 - idade x 0,0257 - peso Kg x 0,0077 - 1,201 / Limite inferior: previsto - 0,79

Previsto CVF = est. (cm) x 0,0599 - idade x 0,0213 - peso Kg x 0,0106 - 3,748 / limite inferior: previsto - 0,91

14

13

12

11

10

19

18

17

16

15

23 (T 50%)23 (S605)

22 (Repouso)

21 (2ª RSC)

20

75

ANEXO A: CERTIDÃO DO COMITÊ DE ÉTICA