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13º CONGRESSO BRASILEIRO DE MINERAÇÃO
"A mineração e o novo cenário socioeconômico"
Painel 9 - 23/09/2009 Gestão Estratégica de Segurança como Fator de Competitividade
Programa de Gerenciamento de Risco de Segurança
Prof. Titular Sérgio Médici de Eston
Chefe – Departamento de Engenharia de Minas e de Petróleo – EPUSP
Sumário1. Histórico no PMI e na EPUSP
2. Exemplos de jornada de maturidade
3. Parâmetros e índices x pessoas e maturidade
4. Programa da Anglo American
5. Elementos essenciais da jornada de maturidade
6. Palavras e conceitos consistentes
7. Equipamentos e ferramentas de análise de risco
8. Pessoas e erro humano
9. Conclusão
1. Histórico no PMI e na EPUSP
1988 – Início de um programa de introdução de higiene e segurança no PMI.
De Stanford a Santa Terezinha a POLI!
1. Histórico no PMI e na EPUSP
1988 Disciplinas – engenharia de minas
• Higiene e segurança
• Ventilação de minas
2004 Nova disciplina para grande área civil
Curso – engenharia ambiental
Disciplina – Engenharia de saúde ocupacional: agentes físicos e agentes químicos
1. Histórico no PMI e na EPUSP
2005 – Nova disciplina para engenharia de petróleo e para engenharia de minas – PMI
Engenharia de saúde ocupacional: higiene e estratégia de amostragem
2009 – Disciplinas para engenharia de minas e para engenharia de petróleo
• Engenharia de saúde ocupacional: higiene e estratégia de amostragem
• Gerenciamento de risco de segurança
PECE – EST / HO – presencial e EAD = 350 alunos
2. Exemplos de jornada de maturidade
Dupont - Bradley
Shell - Hearts and Minds
Anglo American
MISHC – Jim Joy
Curva de Bradley: Modelo da Cultura EH&SEstágio três – Fase Interdependente
TAXA
DE
INCIDENTE
Dependente“Zero é impraticável”
Independente“Zero por
acaso”
Interdependente“Zero por escolha”
Ferimentos
SupervisionadoCompromisso GerencialCondição de EmpregoRegrasCumprimento em focoMedo / Disciplina
Auto-cuidadoCompromisso PessoalAuto-GerenciamentoAuto-DisciplinaAuto-ResponsabilidadeObjetivos Pessoais
EquipeEH&S é um ValorCompromisso de EquipeAjuda os outros a estarem conformesPreocupação com todosObjetivos de Equipe
Ferimentos
Tempo
Modelo de Corações e Mentes
PATOLÓGICONinguém se preocupa contanto
que nós não sejamos pegos
REATIVOSegurança é importante; nós fazemos
bastante toda vez que temos um acidente
CALCULISTANós temos sistemas implantados
para gerenciar todas as condições perigosas
PRÓ ATIVONós trabalhamos nos problemas
que encontramos
GENERATIVOSeg/Saúde/M.Ambiente (HSE) é
como nós fazemos negócio
Aumentan
do a Confia
nça
Pesso
as In
formad
as de M
odo Cres
cente
Abordagem Anglo – balanceando pessoas e sistemas
Desempenho do Negócio• Visão de processo de entrega
Alto
Foco no Quê• Objetivos• Processo• Estrutura • Sistemas
Foco em Quem• Relacionamentos• Comportamentos• Atitudes• Valores
Baixo Alto
A JORNADA
O processo de gerenciam. de risco de segurança Anglo
PessoasResilientes
PessoasPró Ativas
PessoasCumpridoras
PessoasReativas
PessoasBásicas
SistemasResilientes
SistemasPró Ativos
SistemasConformes
SistemasReativos
SistemasBásicos
3. Parâmetros e índices x pessoas e maturidade
Cidade do Texas – BP (British Petroleum)
Março 23, 2005
15 mortos 170 feridos
Perdas econômicas significativas
Relatório Baker
A confiança da BP nas baixas taxas de acidentes, e na tendência descendente, atrapalhou significativamente a percepção do risco.
BP teve uma compreensão inadequada da segurança de processos, o que criou uma falsa sensação de confiança.
Indicadores de segurança de pessoas x indicadores de segurança de processos
BP tinha o foco no curto prazo.
O sistema de gerenciamento descentralizado da BP e a cultura da empresa delegaram autonomia substancial para os gerentes, sem definir claramente as expectativas de segurança e as responsabilidades.
BP tinha momentos de falta de disciplina operacional, tolerância de desvios graves em relação às práticas seguras de operação e aparente complacência para com os riscos graves de segurança de processo.
4. Programa da Anglo American
Presença global em acordos de parcerias13 universidades abordadas em 8 países
MISHC
USP
Contexto: o papel da LiderançaFilosofia simples, comunicada continuamente:
• não aceitação evidente do “status quo”• expectativa clara de ZERO LESÃO• “Se nós continuarmos a ferir os empregados, nós não
merecemos estar nesse negócio”• não aceitação de “ele/ela fez algo estúpido” • clareza da responsabilidade gerencial• “não há avanço se os resultados de segurança são fracos”• cuidado, respeito, dignidade com os valores essenciais
Contexto: o papel da Liderança
PRESIDENTE TEM CAUSADO IMPACTO ATRAVÉS DE SINAIS CLAROS:
Primeira conferência de cúpula do ‘TOP 120’ dedicada à segurança (Junho 2007).
Presença física (com CEcom & Presidentes) nas unidades com fatalidades.
Mudanças da liderança de alto perfil.
Fechamento prolongado de operações “com risco grave e iminente”.
5. Elementos essenciais da jornada de maturidade
Status do sistema e incidentes
Sistema vulnerável
Sistema conforme
Sistema resiliente
Quadro da maturidade do gerenciamento de risco na Indústria Mineral (MIRM).
Cultura de Falta de Cuidado
Cultura de Culpado / Acusação
Cultura de Conformidade
Estilo de Vida (valor)
Cultura (*) de Comprometimento
Ajuste do sistema através do envolvimento
da gerência de linha
A
RETRÓGRADO
PLANEJADOREATIVO
PRÓ-ATIVORESILIENTE
forma como fazemos negócio
Sem Avaliaçãode Risco
InvestigaçãoDeficiente
Sem Auditoria
Avaliação Reativa
de Riscos
InvestigaçãoLimitada
Auditoria Eventual
Avaliação Rotineira de Riscos
InvestigaçãoCausal
AuditoriaRotineira
Avaliação Pró-Ativa de Riscos
Investigação deCausa Raiz
Auditoria Específica
Avaliação Integrada de Riscos
InvestigaçãoPró-Ativa
AuditoriaExterna
Aceita que os incidentes aconteçam
Evita incidentesEvita um incidente similar
(*) conceito de “dono”
-- 6.1. Decisões: pró ativas x reativas
– 6.2. Riscos e decisões
– 6.3. Energias
– 6.4. Condição perigosa– 6.5. Eventos indesejados: incidentes e acidentes– 6.6. Controles / Barreiras / Defesas
– 6.7. Avaliação de risco / ferramentas de análise de risco / técnicas de valoração de risco
– 6.8. Erro humano
6. Palavras e conceitos consistentes
6. Palavras e conceitos consistentes
6.1. Decisões: pro ativas x reativas
6.2. Riscos e decisões: estratégica, tática, operacional
6. Palavras e conceitos consistentes
6.4. Condição perigosa
6.5. Eventos indesejados: incidentes e acidentes
III CONGRESSO BRASILEIRO DE HIGIENE OCUPACIONAL
XV Encontro Brasileiro de Higienistas Ocupacionais22 a 24 de Setembro de 2008 – Recife/PE – Brasil
GERENCIAMENTO DE RISCOS DE SEGURANÇA: OS CONCEITOS UTILIZADOS PELO LACASEMIN (EPUSP) E SUA TERMINOLOGIA HARMONIZADA COM O MISHC.
6. Palavras e conceitos consistentes
Sérgio Médici de Eston - Prof. Dr. EPUSPWilson Siguemasa Iramina - Prof. Dr. EPUSPLuiz Enrique Sanchez - Prof. Dr. EPUSPMarco Arantes - Anglo American, Gerente Corporat. SegurançaReginaldo Pereira Lapa - Consultor, Eng. Segurança, MestreGuglielmo Taralli - Consultor, Dr.Alessandra I. S. Martins - Consultora, Eng. Segurança, MestreMario Fantazzini - Dupont, Eng. Segurança; HigienistaWaldomiro Fernandes – Anglo American, HigienistaJoão José Barrico – consultor, Eng. Segurança.
Etc.
MIT System safety engineering
O problema
Gerenciamento de riscos de segurança
qualquer metodologia exige clara definição de conceitos, termos e siglas.
palavras e conceitos chaves - correlação com a terminologia mais utilizada em inglês.
NCC:• conjunto mínimo de palavras / conceitos• claro, coerentemente definido• compatível com outros idiomas• trabalhos e pesquisas possam ser corretamente
interpretados, replicados, comprovados ou contestados por outros especialistas.
“hazard” (condição com potencial de gerar um dano / condição perigosa)
“threats” (ameaças – caminhos de materialização da CP)
“danger” (perigo – exposição à condição perigosa),
“human error” (erro humano): “slip/lapses” (deslizes / lapsos); “mistakes” (equívocos); “violations” (violações)
“damage” (dano); “loss” (perda)
“harm” (dano físico pessoal – lesão ou doença; dano ambiental)
“incident” (incidente), “accident” (acidente)
“risk” (risco); “safety” (segurança)
O problema
Tradução falha de termos “hazard” e “danger”
Há décadas: mistura de termos e conceitos em normas e trabalhos
Nomenclatura da área ambiental
O problema
Brasil
• utilizado os termos perigo e risco de modo confuso• deficiente correspondência com os termos em inglês• “hazard” tem sido erroneamente traduzido por perigo,• desapareceu a tradução para “danger”• tradução deficiente se iniciou na área ambiental• se espalhou depois para as áreas de higiene e segurança
• perdeu-se o conceito fundamental em higiene e segurança relativo à exposição
Exemplos
NR-10
• palavras surgem com diferentes conceitos associados
• fala-se em risco de contato e perigos de choque elétrico.
Exemplos
NR-15
Anexos 1, 11 e 12
conceito associado a “hazard e danger” surge quando se aborda tempos de exposição para ruído, ou quando se fala de amostragem para análise do nível de exposição para agentes químicos.
Anexo 13
aparece o conceito de “danger” e sua relação com insalubridade, pois esta só se caracteriza se houver exposição.
NR-9
• fala-se em identificação de riscos - mas riscos não se identificam, se calculam.
• o que se identifica são “hazards” – hazard identification
• se houver exposição pode-se ter perigo de dano físico ou doença.
• a probabilidade de ocorrer um dano específico permite se quantificar o risco.
Exemplos
Exemplos
NR -9 9.3.5.5.
•Usa-se “exposição ao risco” - errado
• expõe-se à condição perigosa, gerando um perigo de acidente com danos.
• risco se calcula – é um valor numérico.
Cetesb - Diário Oficial
glossário traduzindo “hazard” por perigo
mas utilizando a definição de condição com potencial de dano
esta é a exata conceituação de “hazard” em inglês
como perigo é a exposição ao “hazard”, perdeu-se o conceito de exposição, que é essencial á higiene e segurança.
Exemplos
Exemplos
OIT - “Diretrizes sobre sistemas de gestão de segurança e a saúde no trabalho”
Anexo B
Discute-se “identificar e avaliar perigos e riscos”.
Deve-se entender identificar as condições perigosas e avaliar riscos e não o contrário.
Todavia, em seguida, como medida de controle, apresenta-se entre outras a supressão do perigo / risco.
A supressão pode ser do “hazard” (uma condição ambiental) ou do perigo (a exposição ao “hazard”), mas risco zero não é praticável.
Revista Brasileira de Saúde Ocupacional - já em 1991
sugere-se a troca do termo limite de tolerância para limite de exposição
realmente o perigo surge com a exposição (ou contato com) a uma condição perigosa (“hazard”).
salienta o texto que se devem reduzir as exposiçõesao máximo, ou seja, diminuir os perigos de ocorrerem certos danos.
Exemplos
Código : NBR ISSO 9244 Código Secundário : Data de Publicação : 01/06/2002Título : Máquinas rodoviárias - Sinais de segurança e
ilustrações de perigo - Princípios geraisTítulo em Inglês : Earth-moving machinery - Safety signs
and hazard pictorials - General principlesObjetivo : Estabelece os princípios gerais para o projeto e aplicação de sinais de segurança e ilustrações de perigopermanentemente afixados nas máquinas rodoviária. Descreve os objetivos dos sinais de segurança, descreve os formatos básicos de sinais de segurança, especifica as cores para os sinais de segurança e provê orientação no desenvolvimento de vários quadros que juntos constituem um sinal de segurança.
Exemplos
Exemplos
IEC 60695-11-2/2003
Fire hazard testing – Part 2: Test methods –Section 4/sheet 0: Diffusion type and premixedtype flame test methods
IEC 60695-2-4/0/2001Fire hazard testingPart 11-2: Test flame – 1kW nominal premixedflame – Apparatus, confirmatory testarrangement and guidance
A padronização e harmonização
Histórico
Cursos de graduação / pós / especialização: EPUSP
• definiu-se desde 1990: NCC - núcleo conceitual central
• para homogeneizar definições e conceitos• com correspondência direta à
terminologia internacional inglesa.
Histórico
A padronização e harmonização
1990 - procurou-se na literatura informações úteis para definir um tradução equivalente com o inglês – “hazard”
Fundacentro = uma ou mais condições de uma variável, com o potencial de causar dano.
Campbell = any condition that has the potential to cause damage to life, to property, to environment, or that interferes with a planned activity.
A padronização e harmonização
In a book on System Safety Engineering = any conditionthat contributes or may result in an accident.
Nas definições em inglês:
A palavra condição sempre presente
O potencial de causar algum dano sempre presente
Definição acordada com Jim Joy
Hazard = potential harm
(condição de causar algum dano)
O NCC padronizado – termos em inglês
Hazard
Danger
Incident
Accident
Damage, loss
Risk
Safety
Não conformidade – usada em auditorias
Em desacordo com norma legal ou da empresa ou mesmo de consenso.
O NCC padronizado - português
Desvio
Uma situação inadequada de algo ou de um processo, que pode gerar uma condição perigosa e até um acidente. Uma situação em desacordo com normas, regras, boas práticas, ou especificações pré-determinadas.
Hazard (potential harm) = condição perigosa(condição com potencial de dano)
Damage = dano
Harm = dano físico pessoal (lesão e/ou doença)
Loss = perda, quantificável economicamente ou não.
Danger = perigo (exposição à condição perigosa ou contato com)
Incident = incidente (evento não planejado, não desejado, que afeta negativamente os objetivos do projeto ou processo pois pode materializar a condição perigosa num dano ou perda).
Accident = acidente ( incidente que provoca lesão ou doença) – típico ou de trajeto
Risk = risco (probabilidade, conseqüência, indignação)
Safety = segurança (um estado de consciência de condições perigosas, perigos e riscos, que permite um relativo controle sobre condições perigosas, incidentes e suas conseqüências). A sociedade define o seu nível de aceitação ao risco.
Segurança - estado de consciência que permite:
• Alterações nas condições perigosas
• Redução na probabilidade de exposição ou de contato (atuação no perigo)
• Redução da severidade ou intensidade das conseqüências
Revisando NCC
Hazard = condição perigosaCondição de uma variável com potencial para causar algum dano, seja ele em pessoas, máquinas, equipamentos, materiais, redução de desempenho de função pré-determinada, etc.
Hazard = potential harm or potential damage
Danger = perigoExposição relativa (ou contato) a uma condição perigosa, que favorece sua materialização num evento com dano.
Damage = dano
Perda física ou econômica, ou grau de severidade de lesão, que pode resultar quando se perde o controle sobre o risco.
Risk = risco
A probabilidade de possíveis danosespecíficos num dado intervalo de tempo. (Exemplo: probabilidade de ocorrer um acidente com dado grau de severidade).
Risco = f (probabilidade, conseqüência, indignação)
Exemplos de condições perigosas, de perigos e de riscos.
hazard
condição perigosa
Danger = perigo = exposição, visualização de conseqüências
W. Hammer
13 200 V 440 V
danger
Perigo, fácil de visualizar
hazard
condição perigosa
Green!!!
Uma fábrica produz ácido sulfúrico.
Este material é por si só já é uma condição perigosa.
Se não produzir, não se tem condição perigosa. O perigo de se expor é zero. Mas a fábrica fecha, perde-se empregos. A sociedade decide que nível de risco quer aceitar.
Se houver produção, tem-se uma condição perigosa e um risco não nulo associado.
Medidas de controle podem reduzir o risco, mas não a zero, porque sempre existe probabilidade de alguma exposição.
Mas pode ser tão pequena quanto se queira, depende do custo.
Você não se expõe a um risco, você se expõe a uma condição perigosa!
Risco se calcula, é um número!
Se entende melhor a equação qualitativa que as vezes se cita:
“R = P / MC”
R = risco
P = perigo (condição perigosa + exposição)
MC = medidas de controle
MC pode ser aplicada à condição perigosa, à exposição, a ambas, ou mesmo no receptor.
EPI minimiza exposição e severidade! Não mexe na condição perigosa.
Hazard = “condição perigosa”
Danger = “perigo”
Pode ocorrer contato ouexposição, pode-se anteveros tipos de contato e consequências
Risk = “risco”
Risco de morte = 50%
Risco de lesão séria = 45%
Risco de corte na pele = 5%
Controles de engenharia: na fonte – eliminação da condição perigosa (hazard)
Controles de engenharia: na fonte – substituição
Controles de engenharia: no trajeto fonte / receptor –exposição não permitida.
Controles de engenharia: atuar no receptor – EPI / EPC –restringe exposição ou mitiga conseqüência
Controles administrativos: tentando evitar possível exposição / contato
Afaste-se.
Proibida entrada.
Iceberg de Assanhasso
Life flow
level of knowledge required (bigger)
level of consciousness involved
(deeper )
“Assanhasso´s Iceberg”
6. Palavras e conceitos consistentes
6.7.Gerenciamento de risco de segurançaAvaliação de riscoFerramentas de análise de riscoTécnicas de valoração de riscoMatriz de risco = tabela de priorização
Gerenciamento de risco de segurança
ENTENDER AS CONDIÇÕES PERIGOSAS
IDENTIFICAR OSEVENTOS INDESEJADOS
ANALISAR E VALORAROS RISCOS
CONSIDERAR OSCONTROLES / BARREIRAS
TRATAROS RISCOS
COMUNICAR ECONSULTAR
AVALIAÇÃODE RISCO
MONITORAR EREVISAR
PROCURAR PORMUDANÇAS
ESTABELECERCONTEXTO E ESCOPO
ferramentas
7. Equipamentos e ferramentas de análise de risco
Usadas na análise de risco
Usadas na valoração de risco
Tipos:
qualitativas
quantitativas
semi-quantitativas
8.Human error = Erro humano
Não conscientes / não intencionais
Slip / lapses = deslizes / lapsos
Mistakes = equívocos
Conscientes / intencionais
Violations = violações
violações culturais
violações excepcionais
sabotagem
9. Conclusão
Liberdade é decidir o que você fará com o que fizeram com você. J. P. Sartre.
Obrigado!
