1

2 Sexo 3 4 5

B R A S I L E I R A

6

7

9

10 11

12

2 0 1 2 R E G U L A R

R E G U L A R

14

L Í N G U A P O R T U G U E S A : 1ª S É R I E , E D U C A Ç Ã O F Í S I C A : 2ª

S É R I E , E , M A T E M Á T I C A : 3ª S É R I E .

15

M A T U T I N O

V E S P E R T I N O S I M S I M

N O T U R N O N Ã O N Ã O

19 20

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

SECRETARIA DA EDUCAÇÃO DO ESTADO DA BAHIA

EDUCANDÁRIO OLIVEIRA BRITO

INSCRIÇÃO DO ESTUDANTE NO PROJETO DA RESSIGNIFICAÇÃO DA DEPENDÊNCIA (PERÍODO LETIVO: 2012)

Se participante da edição anterior deste Projeto,

obteve a aprovação?

Turno

DEPENDÊNCIA ESCOLAR

Indique a (s) disciplina (s) a partir da (s) qual (is) você tem um vínculo de dependência escolar estabelecido para com a Unidade, especificando a (s) série (s) correlata (s). Veja o exemplo:

Em qual turno deseja realizar as atividades acerca deste Projeto?

16 Participou da edição anterior deste Projeto? 17

Período Letivo Tipo de Ensino Modalidade (Médio ou Normal Médio) Série

AUTENTICAÇÃO DA INSCRIÇÃO

Data 18

Assinatura do Inscrito Assinatura da Direção

Turma Sala

Caso já tenha estudado a última série de seu curso e esteja retornando agora para recuperar seu desempenho em determinada (s) disciplina (s), preencha todos os subitens deste

campo com os seus dados escolares quanto a essa série.13

CPF8

Série Turma Sala Turno

Telefone (DDD/Número) Endereço Eletrônico

VÍNCULO ESCOLAR COM A UNIDADE

Preencha todos os subitens deste campo, caso ainda estude nesta Unidade de Ensino. Ao contrário, prossiga para o próximo item (13).

Período Letivo Tipo de Ensino Modalidade (Médio ou Normal Médio)

Filiação

Data de Nascimento

IDENTIFICAÇÃO

INFORMAÇÕES DE CONTATO

Endereço Residencial

Nacionalidade

Nome

Naturalidade (UF/Município)

Tipo Número Órgão Emissor UF Data de Emissão

Identidade