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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
ESCOLA DE VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL
Disciplina: SEMINÁRIOS APLICADOS
PRÓTESES UTILIZADAS NO REPARO DE HÉRNIAS ABDOMINAIS: MATERIAIS, TIPOS E COMO ESCOLHER
Marilene Jaime de Andrade
Orientadora: Profa. Dra. Neusa Margarida Paulo
GOIÂNIA
2013
MARILENE JAIME DE ANDRADE
PRÓTESES UTILIZADAS NO REPARO DE HÉRNIAS ABDOMINAIS: MATERIAIS, TIPOS E COMO ESCOLHER
Seminário apresentado junto à Disciplina
Seminários Aplicados do Programa de Pós-
Graduação em Ciência Animal da Escola de
Veterinária da Universidade Federal de
Goiás
Nível: Mestrado
Área de Concentração:
Patologia, Clínica e Cirurgia
Linha de Pesquisa
Técnicas Cirúrgicas e Anestésicas, Patologia
Clínica Cirúrgica e Cirurgia Experimental
Orientadora:
Profa. Dra. Neusa Margarida Paulo - EVZ/UFG
Comitê de Orientação:
Prof. Dr. Renato Miranda de Melo - FM/UFG
Profa. Dra. Liliana Borges de Menezes Leite - IPTSP/UFG
GOIÂNIA
2013
ii
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1- Classificação dos biomateriais disponíveis no mercado
baseada no peso molecular segundo Earle & Mark (2008) e Coda et al.
(2012) 19
QUADRO 2 - Classificação de Coda et al. (2012) baseada no tipo de
biomaterial empregado no reparo de hérnias 20
QUADRO 3 - Classificação de Klinge & Klosterhalfen (2012) para telas
utilizadas no reparo de hérnias 20
iii
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Tela de náilon de proteção contra mosquitos usada em
cirurgias humanitárias no reparo de hérnias 2
FIGURA 2 - Posicionamento das telas cirúrgicas nas técnicas utilizadas
para o reparo de hérnias abdominais 10
FIGURA 3 - Telas cirúrgicas para o reparo de hérnia abdominal. (A) Alta
gramatura (microporosa); (B) Baixa gramatura (macroporosa) 16
FIGURA 4 - Anisotropia das telas cirúrgicas. (A) Orientação longitudinal;
(B) Orientação transversal (SABERSKI et al., 2011) 18
iv
LISTA DE ABREVIAÇÕES
cm Centímetro
cPTFE Politetraflouretileno condensado
ePTFE Politetraflouretileno expandido
g/m2 gramas por metro quadrado
mmHg Milimetros de mercúrio
µm Micrometro
N/cm Newtons por centímetro
PET Politereftalato de etileno
PTFE Politetraflouretileno
PP Polipropileno
PVDF Fluoreto de polivinilideno
v
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 1
2 REVISÃO DE LITERATURA 4
2.1 ANATOMIA DA PAREDE ABDOMINAL 4
2.2 PATOFISIOLOGIA DAS HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL 4
2.3 CLASSIFICAÇÃO DAS HÉRNIAS 5
2.4 ABORDAGENS CIRÚRGICAS 5
2.5 PRÓTESES 8
2.6 MATERIAIS SINTÉTICOS 9
2.6.1 MATERIAIS SINTÉTICOS NÃO ABSORVÍVEIS 9
2.6.2 MATERIAIS SINTÉTICOS ABSORVÍVEIS 12
2.6.3 PRÓTESES BIOLÓGICAS 13
2.7 PROPRIEDADES DAS TELAS PROTÉSICAS 14
2.7.1 TAMANHO DOS POROS 14
2.7.2 GRAMATURA 15
2.7.3 ELASTICIDADE E FORÇA TENSIL 16
2.7.4 ANISOTROPIA 17
2.8 CLASSIFICAÇÃO DAS PRÓTESES USADAS NOS REPAROS DE HÉRNIAS ABDOMINAIS 18
2.9 BIOCOMPATIBILIDADE 21
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS 23
4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 24
vi
1 INTRODUÇÃO
Das inúmeras enfermidades que afligem os homens e os animais, as
hérnias de parede abdominal são conhecidas desde a antiguidade.
Vários foram os esforços empregados para a correção desses defeitos.
A descoberta de materiais plásticos (aloplásticos), capazes de serem
confeccionados em formas de telas que se assemelham às fáscias da parede
abdominal em relação ao suporte das grandes pressões internas, foram um
marco na evolução do tratamento desses distúrbios.
O emprego cirúrgico desses aloplásticos está diretamente ligado à
redução nas taxas de recidivas das hérnias, quando comparado ao reparo
primário por meio de sutura, contudo, seu uso acarretou em novos problemas
relacionado às reações indesejadas na formação do processo cicatricial, estando
vinculado a vários relatos de dor pós-operatória pelos pacientes.
O conhecimento da anatomia da parede abdominal é importante para
se compreender melhor a formação das hérnias e auxiliar o cirurgião na
abordagem a assumir frente ao reparo anatômico e funcional da cavidade
abdominal. O mecanismo patofisiológico de formação das hérnias ainda não foi
bem elucidado, entretanto, os estudos apontam defeitos na matriz colágena como
principal responsável.
A abordagem cirúrgica para a correção das hérnias evoluiu do simples
reparo primário, com fechamento por meio de suturas, para o reparo livre de
tensão com o uso de materiais protésicos. Para implantação desses materiais são
empregadas técnicas de reparo aberto, que diferenciam-se entre si pelo
posicionamento da tela na cavidade abdominal. Devido às complicações pós-
operatórias decorrentes dessas técnicas, passou-se a empregar uma nova
abordagem, a laparoscópica com posicionamento intraperitonial da prótese
(BERGER & BIENTZLE, 2009).
Apesar da alta prevalência de hérnias abdominais no homem, pouco se
concorda sobre qual seria a melhor técnica ou prótese a ser utilizada no reparo
desses defeitos (HARTH et al., 2013). O único fato indiscutível entre os cirurgiões
é que o uso de próteses é o modelo a ser seguido frente ao reparo de hérnias de
parede abdominal (KLINGE & KLOSTERHALFEN, 2012; NOVOTNY et al., 2012).
A importância da utilização de materiais protésicos, para o reparo dos defeitos de
parede abdominal, está tão bem estabelecida, que devido aos custos proibitivos
dos implantes comercialmente disponíveis nos centros cirúrgicos dos países
subdesenvolvidos e em desenvolvimento, os cirurgiões têm utilizado, com
sucesso, e recomendado, nas cirurgias humanitárias, o uso da tela de proteção
contra mosquitos (Figura 1), a fim de reforçar a parede abdominal dos pacientes
submetidos à cirurgia (KINGSNORTH, 2007; SANDERS & KINGSNORTH, 2007).
FIGURA 1 - Tela de náilon de proteção contra
mosquitos usada em cirurgias as no heparo de
hérnias
Fonte: http://www.polycoteuk.com/uploads/product/
original
Estima-se que atualmente mais de 20 milhões de próteses são
implantadas por ano em todo o mundo (SANDERS & KINGSNORTH, 2012) e o
cirurgião se depara com uma grande variedade de telas de diferentes fabricantes
e materiais que podem ser sintéticos, biológicos (CODA et al., 2012). As
propriedades fisico-químicas das próteses condicionam os resultados mecânicos
e a resposta a longo prazo após o reparo (POUSSIER et al., 2013).
Para auxiliar o cirurgião na escolha do material protésico dentre as
várias opções disponíveis é importante avaliá-las sobre vários aspectos como o
2
material e modelo da prótese, a técnica utilizada na fixação do material e o
cenário clínico (EARLE & MARK, 2008).
Em Medicina Veterinária as hérnias de parede abdominal são
frequentes especialmente nos grande animais e, assim como na Medicina, esses
defeitos representam um desafio para o cirurgião (KUMAR et al., 2013).
Nos bovinos as altas taxas de hérnia umbilical congênita, representam
uma preocupação para os geneticistas, pois os animais portadores perdem em
rendimento e desempenho, gerando prejuízos (RABELO et al., 2005;
SUTRADHAR et al., 2009).
A incidência de hérnia incisional nos equinos após celiotomia ventral
atinge valores de até 18% dos animais e chega a 25% caso ocorra a necessidade
de reintervenção (DUKTI & WHITE, 2008; CARON & MEHLER, 2009). Nesses
animais as hérnias abdominais traumáticas também são comuns e, os relatos de
recidiva quando a abordagem foi o fechamento primário por meio de sutura, assim
como no homem, também são elevados (KUMAR et al., 2013). Então, para o
cirurgião de equinos é de interesse ímpar o conhecimento acerca dos biomateriais
empregados para o reparo de defeitos da parede abdominal.
Em caprinos e ovinos o trauma, devido às chifradas e cabeçadas entre
os animais, é apontado como a maior causa do desenvolvimento de hérnias
abdominais e ambas as espécies são igualmente acometidas. As hérnias
inguinais também apresentam altas taxas de incidência, no entanto, os caprinos
são mais acometidos que os ovinos (AL-SOBAYIL & AHMED, 2007).
Nos pequenos animais (caninos e felinos) a causa mais comum de
hérnias abdominais é o trauma, proveniente de acidentes automobilistícos chutes
e quedas e as regiões mais frequentemente atingidas são a ventro-lateral caudal,
paracostal e pré-púbica (CONTESINI & SCHOSSLER, 2003).
O objetivo dessa revisão é demonstrar os diferentes tipos de material
protésico utilizados no reparo de hérnias da cavidade abdominal, as diferentes
classificações existentes para esses materiais e as reações teciduais que ocorrem
após a sua implantação de um biomaterial a fim de compilar informações que
possam auxiliar na escolha do material protésico mais adequado para o reparo
das hérnias abdominais.
3
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ANATOMIA DA PAREDE ABDOMINAL
A parede abdominal é uma complexa estrutura constituída de camadas
sobrepostas de músculos e tecido conjuntivo cuja função é proteger e acomodar
as vísceras abdominais ao mesmo tempo em que permite a rotação do tórax e a
aproximação deste em relação à pelve (PARK et al., 2006).
Formada centralmente pelo músculo reto abdominal e lateralmente por
três grupos musculares que se estendem nessa direção, cobrindo uma extensa
área hexagonal ligada superior e lateralmente pelos processo xifóide e margens
costais e, inferior e lateralmente pela sínfise púbica e crista ilíaca: o músculo
oblíquo externo, o oblíquo interno e o músculo transverso abdominal (PARK et al.,
2006; BIKHCHANDANI & FITZGIBBONS, 2013). A linha alba é formada pela
confluência das aponeuroses desses músculos (BIKHCHANDANI &
FITZGIBBONS, 2013).
A função desempenhada pelos músculos da parede abdominal é
acomodar os órgãos e vísceras que compõem a cavidade abdominal e, suportar
as grandes pressões geradas internamente por esses órgãos contra a parede
abdominal em si (BIKHCHANDANI & FITZGIBBONS, 2013).
2.2 PATOFISIOLOGIA DAS HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
O conhecimento acerca do desenvolvimento de hérnias de parede
abdominal não é algo recente, pois relatos discorrendo sobre o assunto foram
encontrados em documentos das antigas sociedades Egípcia e Grega (EARLE &
MARK, 2008; ARAÚJO et al., 2010; BILSEL & ABCI, 2012). No entanto, os
mecanismos patofisiológicos desta enfermidade ainda estão por ser descritos
(HENRIKSEN et al., 2011).
As hérnias são definidas como defeitos da camada aponeurótica,
resultando em protrusão de um órgão para fora da cavidade em que este
normalmente se posiciona (PARK et al., 2006).
4
A maioria das hérnias ocorre quando há perda da integridade mecânica
dos tecidos estruturais (FRANZ, 2006) como resultado de aumentos da pressão
intra-abdominal que excedem a contrapressão da parede abdominal (PARK et al.,
2006). Vários são os fatores de risco associados ao desenvolvimento das hérnias,
incluindo mudanças fisiológicas na integridade das fáscias, proteólise associada
ao hábito de fumar, nos humanos, trauma mecânico direto e predisposição
genética (FRANZ, 2006; PARK et al., 2006).
Alterações no metabolismo do colágeno são apontadas como o
principal fator no desenvolvimento das hérnias primárias e secundárias (JANSEN
et al., 2004; JUNGE et al., 2004; HENRIKSEN et al., 2011), tendo os estudos
mostrado que, os tecidos dos pacientes portadores de hérnia, possuem
alterações no metabolismo de formação do colágeno e uma maior concentração
de colágeno do tipo III, mais fino e flexível quando comparado ao colágeno do tipo
I (HENRIKSEN et al., 2011; BIKHCHANDANI & FITZGIBBONS, 2013).
2.3 CLASSIFICAÇÃO DAS HÉRNIAS
As hérnias abdominais podem ser congênitas, adquiridas, incisionais
ou traumáticas
A hérnia incisional é uma complicação comum em paciente submetidos
a intervenções cirúrgicas na cavidade abdominal acometendo cerca de mais e 7%
dos pacientes, podendo atingir 23% quando ocorre infecção pós-operatória
(CASSAR & MUNRO, 2002; MILLIKAN, 2003). Apesar de algumas hérnias
incisionais serem pequenas e relativamente assintomáticas a maioria se
desenvolve de modo a causar dor e desconforto, afetando a qualidade de vida do
paciente. Por serem uma importante fonte de morbidade em 2001 a Sociedade
Européia da Hérnia (European Hernia Society) apresentou uma classificação mais
detalhada para hérnias incisionais, em que fazem parte desta classificação: a
localização da hérnia, o seu tamanho, a redutibilidade, os sintomas, a presença
ou a ausência de obstruções e a natureza recorrente da hérnia (KORENKOV et
al., 2001).
2.4 ABORDAGENS CIRÚRGICAS
5
Por não ocorrer remissão ou a cura espontânea, o único tratamento
existente para as hérnias é a cirurgia (LAWNICZAK et al., 2011). As opções para o
reparo das hérnias abdominais incluem a redução aberta por meio de sutura
primária, reparo aberto com tela protésica e mais recentemente o reparo
laparoscópico com fixação intraperitonial de tela. (JUNGE et al., 2009).
O reparo por sutura primária consiste na aproximação das bordas das
fáscias do defeito por meio de suturas simples ou contínuas (MILLIKAN, 2003). É
uma técnica pouco utilizada desde a introdução da malha de polipropileno, pois
seus resultados eram pouco satisfatórios, sendo elevadas as taxas de recidiva,
devido as altas tensões provocadas nos tecidos, que induzem à isquemia e
consequente falha na restauração (CASSAR & MUNRO, 2002).
Várias são as técnicas empregadas para o reparo das hérnias
abdominais e, na maioria dos estudos em que um material protésico foi utilizado,
preconizou-se a dissecção e abertura do saco herniário a fim de se desfazer as
aderências existentes, antes da reintrodução do conteúdo do saco herniário na
cavidade abdominal (CASSAR & MUNRO, 2002).
As técnicas descritas para o reparo aberto com uso de prótese
consistem no seu emprego nas posições onlay, inlay e underlay (BERGER &
BIENTZLE, 2009). A Figura 2 ilustra o posicionamento das telas nas técnicas
citadas.
A técnica onlay consiste no posicionamento e fixação do material
protésico na bainha anterior do músculo reto abdominal após o fechamento
primário do defeito da fáscia. Essa técnica de fechamento pode promover uma
tensão excessiva na parede abdominal, no entanto as taxas de recorrência ficam
diminuídas uma vez que a prótese foi fixada de modo a reforçar essa sutura. Uma
das vantagens dessa técnica é o reforço da parede abdominal sem o contato da
tela com os órgãos e vísceras da cavidade abdominal (MILLIKAN, 2003; PARK et
al., 2006).
6
FIGURA 2 - Posicionamento das telas cirúrgicas nas
técnicas utilizadas para o reparo de hérnias abdominais
Fonte: http://kartinki.surgeryzone.net/images/
sublay.jpg
Na técnica inlay, para o reparo de hérnias ventrais, a tela é
circunferencialmente suturada nas bordas das fáscias do defeito herniário sem a
sobreposição da tela pelas fáscias adjacentes. Por muito tempo essa técnica foi
empregada por ser de fácil execução e livre de exercer tensão na parede, no
entanto, os estudos a longo prazo, desencorajaram seu emprego em decorrência
das altas taxas de herniação na interface tela-tecido e, quando comparada as
outras técnicas as taxas de recidiva chegavam a ser duas vezes maiores (PARK
et al., 2006; BIKHCHANDANI & FITZGIBBONS, 2013).
O posicionamento underlay engloba duas técnicas consideradas o
padrão ouro do tratamento de pequenas e grandes hérnias de parede abdominal.
Nesses procedimentos o material protésico é posicionado posteriormente à
musculatura da parede abdominal tanto no espaço pré-peritonial quanto na
posição intraperitonial (PARK et al., 2006; BREUING et al., 2010;
BIKHCHANDANI & FITZGIBBONS, 2013).
A abordagem laparoscópica é baseada no posicionamento
intraperitonial do material protésico (BERGER & BIENTZLE, 2009). Consiste no
acesso abdominal afastado do defeito herniário por meio de laparoscópio. Após o
7
acesso dá-se a lise das aderências, a fim de remover as estruturas do saco
herniário e da parede abdominal adjacente, inserção da tela e fixação desta na
parede abdominal por meio de suturas (MILLIKAN, 2003).
2.5 PRÓTESES
No início do século passado foram utilizadas as primeiras próteses
para o reparo de hérnias abdominais Estas por serem confeccionadas com fios de
prata entrelaçados, eram rígidas, frágeis e tóxicas, pois em contato com o
organismo liberavam sulfato de prata. Posteriormente adicionou-se aço inoxidável
a essas telas, mas em decorrência do enorme desconforto provocado nos
pacientes, devido a dor, caíram em desuso (SANDERS & KINGSNORTH, 2012;
POUSSIER et al., 2013). Tentou-se utilizar o tântalo na confecção de telas
cirúrgicas, contudo esses telas se fragmentavam com o tempo e proporcionavam
elevadas taxas de infecção (BILSEL & ABCI, 2012; SANDERS & KINGSNORTH,
2012).
As primeiras telas confeccionadas com materiais sintéticos foram
manufaturadas a partir de 1935, após a descoberta da Poliamida (náilon) (CODA
et al., 2012) contudo, o seu no reparo dos defeitos de parede abdominal foi
desencorajado, pois, esse material demostrou que perde sua força com o passar
do tempo, por sofrer degradação hidrolítica (BILSEL & ABCI, 2012).
A Segunda Guerra Mundial impulsionou a indústria do plástico, pois, o
aço e o tântalo tornaram-se metais nobres, destinados apenas à indústria bélica.
Os fabricantes passaram a repensar o plástico como material industrializável e,
com isso, a investir na descoberta de novos materiais (SANDERS &
KINGSNORTH, 2012).
O Polipropileno descoberto em 1954, pelos ganhadores do Prêmio
Nobel de química, Giulio Natta e Karl Ziegler (CODA et al., 2012) passou a ser
amplamente empregado após a publicação de Usher em 1958 (BROWN &
FINCH, 2010) e, é até os dias de hoje, o material protésico mais utilizado nas
cirurgias de restauração de hérnias em razão de seu baixo custo, não-
biodegradabilidade e extensa incorporação tecidual (HUBER et al., 2012).
8
As telas cirúrgicas modernas baseiam-se em propriedades como
resistência à tração, tamanho do poro, gramatura do material, biocompatibilidade,
elasticidade, constituição das fibras e deformação do material (BROWN & FINCH,
2010). São feitas de material mono ou multifilamentado e podem ser
entrelaçadas, tricotadas ou coladas para tomarem forma (POUSSIER et al.,
2013).
A idéia de se empregar uma tela para o reparo de defeitos de parede
abdominal é bastante simples: Ela deve ser utilizada para reforçar a parede
abdominal por meio da formação de um tecido cicatricial, no entanto a reação
fibrótica desencadeada pode causar dor e desconforto ao paciente (BROWN &
FINCH, 2010; LAWNICZAK et al., 2011).
A grande quantidade de telas sintéticas disponíveis no mercado
evidenciam que o material ideal ainda não foi descoberto (CONZE et al., 2008). A
tela protésica sintética ideal deve ser biocompatível, quimicamente inerte,
resistente, não incitar reação inflamatória, não ser carcinogênica ou alergênica, de
fácil manuseio e esterilização e deve ser barata (BILSEL & ABCI, 2012;
POUSSIER et al., 2013).
Os cirurgiões norte americanos preferem a utilização das telas de
polipropileno por acreditarem que esse material proporciona melhor resistência a
infecções, enquanto os cirurgiões europeus tendem a utilizar as próteses de
poliéster, por acreditarem que esse material possui melhores características de
manuseio (BIKHCHANDANI & FITZGIBBONS, 2013).
2.6 MATERIAIS SINTÉTICOS
2.6.1 MATERIAIS SINTÉTICOS NÃO ABSORVÍVEIS
O uso de telas sintéticas representaram um marco nos procedimentos
de reparo de hérnias. Desde a introdução do polipropileno a confiança dos
cirurgiões nas técnicas que empregam próteses no reparo dos defeitos da parede
abdominal aumentou. Entretanto várias outras malhas de diferentes polímeros,
densidade e elasticidade tem sido desenvolvidas (BRINGMAN et al., 2010).
9
Os principais polímeros utilizados na confecção das telas cirúrgicas são
o polipropileno, o politereftalato de etileno e o politetrafluoretileno expandido
(MASTALIER & BOTEZATU, 2012).
a) Polipropileno (PP)
O PP é um polímero termoplástico de etileno com ligações alternadas
de grupos metil. Utilizando um regulador de medição, o polipropileno em sua
forma líquida é extrusado em um único filamento de espessura e força pré-
determinados. É um polímero hidrofóbico, eletrostaticamente neutro, flexível, de
fácil moldagem, resistente à infecções e é rapidamente integrado pelos tecidos
adjacentes.
O polipropileno é o material mais utilizado na confecção de telas para o
reparo de hérnias, pois proporciona um elevado reforço mecânico para a parede
abdominal enfraquecida, propicia um rápido crescimento de tecido conjuntivo e é
barato quando comparado aos outros materiais. O maior problema com o uso do
polipropileno é a intensidade da reação a corpo estranho desencadeada por esse
material, que promove redução da complacência e dor, além de sucitar extensas
aderências e formação de fístulas, quando em contato com as vísceras,
desencorajando seu uso intraperitonial. (EARLE & MARK, 2008; BILSEL & ABCI,
2012; SANDERS & KINGSNORTH, 2012; BIKHCHANDANI & FITZGIBBONS,
2013).
b) Politereftalato de etileno (PET ou poliéster)
O PET é um termoplástico, hidrofílico formado pelas ligações entre o
ácido tereftálico e o etilenoglicol, é extrusado em sua forma líquida para produzir
fibras que podem ser entrelaçadas, para dar origem a fios ou folhas do material.
O politereftalato de etileno é o mesmo polímero utilizado na confecção
de garrafas plásticas de refrigerantes e pode degradar ao longo do tempo
especialmente em ambientes contaminados.
Como o polipropileno, o PET é empregado na confecção de telas
cirúrgicas e suas vantagens em relação ao polipropileno são a rápida infiltração
de fibroblástos, desencadeada por esse aloplástico e menores taxas de redução
em seu tamanho original após a implantação. Sua maior desvantagem são os
10
vários relatos de altas taxas de infecção (EARLE & MARK, 2008; BILSEL & ABCI,
2012; SANDERS & KINGSNORTH, 2012).
c) Politetrafluoretileno expandido (ePTFE)
O politetrafluoretileno expandido é um derivado expandido do
politetrafluoretileno (Teflon®) que é um fluorpolímero rígido com alta carga
negativa. Essa elevada carga negativa confere ao material a propriedade de não
permitir aderência de água e gorduras.
A tela de ePTFE é laminar, hidrofóbica e microporosa. Apresenta uma
boa tolerância biológica e produz uma pequena resposta inflamatória quando
comparada ao PP e ao PET. Esse polímero determina uma menor formação de
fístulas quando utilizado na cavidade intraperitonial, no entanto, por promover
pequena incorporação tecidual, as taxas de recidiva dos reparos utilizando esse
material são elevadas, além de ser, dentre os biomateriais disponíveis, o mais
susceptível à infecção. (BILSEL & ABCI, 2012; SANDERS & KINGSNORTH,
2012; BIKHCHANDANI & FITZGIBBONS, 2013).
d) Politetrafluoretileno condensado (cPTFE)
Material protésico de baixa gramatura, não entrelaçado originado a
partir da condensação do politetrafluoretileno (PTFE). A tela de cPTFE é
confeccionada de modo a combinar as características positivas da tela de ePTFE,
ou seja , não induz a formação de aderências e tem boa incorporação tecidual
(VOSKERICIAN et al., 2006; RAPTIS et al., 2011) além de ser resistente à
colonização bacteriana (RAPTIS et al., 2011).
e) Fluoreto de polivinilideno (PVDF)
O PVDF é um fluorpolímero com cadeias alternadas de grupos
metileno e difluormetilenos. É um fibropolímero, pertencente a família dos
termoplásticos, não absorvível que exibe avançadas propriedades têxteis e
biológicas.
Quando comparado aos outros materiais, como o PET, o PVDF é mais
resistente à hidrólise e à degradação a longo prazo (KLINGE et al., 2002). Este
material induz uma discreta resposta celular inflamatória, pouca formação de
11
tecido fibrótico, além de apresentar uma acentuada estabilidade química, o que
evita seu enrijecimento, quando comparado ao PP, após implantação cirúrgica.
Uma das principais características das telas cirúrgicas fabricadas com
este aloplástico é a sua excelente resistência às infecções (KLINGE et al., 2002;
CONZE et al., 2008; BERGER & BIENTZLE, 2009; JUNGE et al., 2012).
2.6.2 MATERIAIS SINTÉTICOS ABSORVÍVEIS
Os materiais sintéticos absorvíveis são a melhor escolha em reparos
de emergência, quando o campo cirúrgico encontra-se contaminado ou infectado,
a fim de reduzir os riscos de evisceração. No entanto as taxas de reincidência das
hérnias são elevadas devido à fragilidade do colágeno formado no sítio de
implantação (POUSSIER et al., 2013). Os materiais mais comuns para confecção
das telas cirúrgicas absorvíveis são a poligalactina 910 (Vicryl®), o ácido
poliglicólico (Dexon®).
a) Poligalactina 910
A poligalactina 910 é um copolímero sintético absorvível derivado dos
ácidos glicólico e lático respectivamente. É confeccionado em uma malha
firmemente entrelaçada, inerte, não-antigênica, não-pirogênica e promove mínima
reação tecidual. Apesar de proporcionar um desenvolvimento mínimo de tecido
colágeno, esse material suscita menor formação de aderências tornando-o ideal
para posicionamento intraperitonial. Com a evolução dos compósitos o uso da
prótese de poligalactina 910 é infrequente (SANDERS & KINGSNORTH, 2012;
ETHICON, 2013).
b) Ácido poliglicólico
Material sintético absorvível popular na confecção de fios de sutura. As
fibras do ácido poliglicólico são tecidas de forma a originarem uma tela macia,
maleável, flexível, que pode ser cortada em qualquer tamanho sem deformar, e
que é absorvida em um período de 90 a 180 dias. Esse material perde sua força
tensil em até 50% em poucas semanas após implantação, razão pela qual o uso
12
da tela de ácido poliglicólico não é comum (DEBORD, 2001; SANDERS &
KINGSNORTH, 2012).
2.6.3 PRÓTESES BIOLÓGICAS
Os enxertos biológicos foram introduzidos como uma alternativa aos
implantes sintéticos (SLATER et al., 2013) e, tem esse nome por serem originários
de tecidos vivos, de origem animal: Pericárdio bovino, derme e submucosa do
intestino delgado de suínos (xenogênica), ou derme humana (alogênica). São
constituídas de matrizes colágenas dos tipos I, II e III além de elastina acelular
estéril (SANDERS & KINGSNORTH, 2012; POUSSIER et al., 2013; SLATER et
al., 2013).
Comercialmente existem disponíveis mais de uma dúzia de próteses
biológicas e a maioria delas são de origem animal devido a facilidade de
aquisição do material e da relativa uniformidade da população animal, quanto a
idade e histórico, o que permite a produção de próteses mais consistentes
(SMART & BLOOR, 2012).
Após a colheita dos tecidos que darão origem a prótese, eles são
submetidos a um processo de descelularização mecânica e química, com o intuito
de reduzir as respostas de corpo estranho, restando apenas a matriz colágena
que funcionará como um esqueleto após a implantação do biomaterial (SMART et
al., 2012; SLATER et al., 2013). Alguns dos enxertos biológicos, após o processo
de descelularização, são desidratados para prolongar sua vida de prateleira,
reduzir a extensibilidade, limitar a perda dos fatores de crescimento e tornar essas
próteses mais maleáveis (SLATER et al., 2013).
Além do material biológico empregado, algumas dessas próteses
passam ainda por um processo de reticulação com a finalidade de manterem a
integridade mecânica e estrutural da matriz colágena e aumentar a resistência
dessa matriz colágena à degradação (CAMPANELLI et al., 2008; SMART et al.,
2012; SLATER et al., 2013).
A introdução dessas próteses permitiu o reparo em uma única fase, das
hérnias contaminadas. A abordagem tradicional dessas hérnias incluía o
tratamento em dois estágios em que primeiramente se controlava a infecção e,
13
posteriormente, se providenciava o reparo duradouro do defeito herniário. O uso
dos implantes biológicos foi bem aceito pela comunidade médica, todavia, a
ausência de guias sobre os usos mais apropriados desses materiais, bastante
dispendiosos, geraram um padrão inconsistente quanto ao seu uso (HARTH et al.,
2013).
A prótese é incorporada pelos tecidos adjacentes pela formação de
tecido fibrocolágeno e vasos sanguíneos (SLATER et al., 2013). Durante a
incorporação a prótese biológica é remodelada, reproduzindo o tecido do sítio em
que foi implantada. No reparo de hérnias, a protése então se remodela em uma
neofáscia que suporta as forças mecânicas exercidas pela parede abdominal
(CAMPANELLI et al., 2008).
Pela natureza biocompatível dos enxertos biológicos espera-se que
eles proporcionem reparos mais duráveis, com menores taxas de infecção,
quando comparados às próteses sintéticas (SLATER et al., 2013).
2.7 PROPRIEDADES DAS TELAS PROTÉSICAS
2.7.1 TAMANHO DOS POROS
O tamanho dos poros (Figura 3) de uma tela cirúrgica está diretamente
relacionado com a reação tecidual gerada após a implantação (BROWN & FINCH,
2010). Independentemente do polímero empregado na construção da prótese é o
tamanho do poro que determina a resposta inflamatória e fibrótica, sendo mais
intensa quanto menores forem os poros da tela (MASTALIER & BOTEZATU,
2012) essa afirmativa é justificada pela redução significativa na reação tecidual a
corpo estranho o que foi observado com telas de polipropileno com poros de
diferentes tamanhos (JUNGE et al., 2012).
A importância do tamanho dos poros para a reação tecidual a corpo
estranho deriva da formação de granuloma em torno do material: Quanto menor o
tamanho do poro (< 800 µm) maior será o encapsulamento da tela. O tecido
cicatricial pode então encobrir toda a distância entre os filamentos formando uma
placa firme com flexibilidade reduzida (BILSEL & ABCI, 2012; JUNGE et al.,
2012). O tamanho do poro também está relacionado a resistência à infecção,
14
sendo que telas de poros muito pequenos impedem a migração de macrófagos e
granulócitos neutrofílicos para o sitio de implantação (SANDERS &
KINGSNORTH, 2012). Os poros de uma tela cirúrgica devem ser maiores que 75
µm, a fim de permitir a infiltração de macrófagos, fibroblástos, vasos sanguíneos e
colágeno (BROWN & FINCH, 2010; BILSEL & ABCI, 2012).
Em 1997, Amid identificou a relação da porosidade dos biomateriais
com sua biocompatibilidade e efeitos colaterais, criando uma classificação
baseada nessa propriedade, contudo, como a maioria das telas fabricadas hoje
possuem poros muito maiores que os 75 µm considerados mínimos para se ter
um bom biomaterial, fez-se necessária uma revisão dessa classificação (KLINGE
& KLOSTERHALFEN, 2012).
FIGURA 3 - Telas cirúrgicas para o reparo de hérnia
abdominal. (A) Alta gramatura (microporosa); (B)
Baixa gramatura (macroporosa)
2.7.2 GRAMATURA
A gramatura ou peso molecular de uma tela depende tanto do peso do
polímero quanto do material empregado em sua confecção, e é definido pelo
cálculo do peso em gramas (do material) e pela superfície em metros quadrados
(g/m2) (ARAÚJO et al., 2010; BROWN & FINCH, 2010; BILSEL & ABCI, 2012).
Mesmo não existindo um consenso em relação a classificação alta
gramatura e baixa gramatura (alto peso molecular e baixo peso molecular,
respectivamente), a gramatura, assim como o tamanho do poro está relacionada
com a biocompatibilidade do material (ARAÚJO et al., 2010), por essa razão, o
15
termo baixa gramatura passou a ser utilizado como marketing pelos fabricantes
criando vários novos termos para definir essa classe de tela, tais como “ultra-
light”, “extra-light”, “universal light”, etc (BRINGMAN et al., 2010; CODA et al.,
2012).
É sabido que as telas de alto peso molecular utilizam polímeros mais
espessos, possuem poros menores e maior força tensil. Essas telas pesam
geralmente 100 g/m2 e estão associadas a maiores taxas de complicações e
efeitos colaterais, pois as telas de alta gramatura possuem uma maior área de
contato, portanto desencadeiam uma reação de corpo estranho mais acentuada.
Elas encolhem mais e tendem a ficar mais rígidas após implantação quando
comparadas às telas de baixa gramatura (BRINGMAN et al., 2010; BROWN &
FINCH, 2010; BILSEL & ABCI, 2012).
O termo baixa gramatura está normalmente associado a telas com
maiores poros e, por conseguinte, com menor superfície de contato. O peso
médio dessas telas é de aproximadamente 33 g/m2 e, por conter menos material,
são mais flexíveis, tanto antes quanto após a implantação, desencadeiam uma
menor resposta inflamatória e formação de fibrose, melhor incorporação tecidual e
complacência relacionadas ao melhor conforto pós-operatório dos pacientes
(BRINGMAN et al., 2010; BROWN & FINCH, 2010).
2.7.3 ELASTICIDADE E FORÇA TENSIL
O material protésico deve suportar os estresses impostos à cavidade
abdominal preservando parte da flexibilidade do abdome. Uma deterioração na
força tensil ou um aumento, além do programado, na capacidade do material
protésico se estender, poderia acarretar em recorrência do defeito herniário ou um
pobre resultado funcional (BILSEL & ABCI, 2012). No homem a elasticidade da
parede abdominal a 32 N/cm é de 38% (BROWN & FINCH, 2010). Telas de alto
peso molecular possuem elasticidade de 4-15% a 16 N/cm enquanto as de baixo
peso molecular possuem o dobro: 20-35% quando aplicada a mesma força de
16N/cm. Isso implica em menor elasticidade das telas de alta gramatura, o que
pode restringir a distensão abdominal. Em contrapartida, as telas de baixa
gramatura com mais de 30% de elasticidade podem comprometer o reparo,
16
resultando em recorrência da hérnia por se distenderem mais que a cavidade
abdominal (BILSEL & ABCI, 2012).
As pressões intra-abdominais geradas em humoanos adultos,
saudáveis ocorrem durante as ações de tossir e pular e são em média de 170
mmHg (COBB, 2005; PARK et al., 2006; BILSEL & ABCI, 2012; SANDERS &
KINGSNORTH, 2012). As próteses fabricadas para o reparo de hérnias devem
suportar, portanto, no mínimo 180 mmHg antes de se romperem (SANDERS &
KINGSNORTH, 2012).
A força da tela está relacionada ao tipo de polímero, ao filamento do
material e ao tipo de confecção empregado (entrelaçada ou tricotada). Telas
tricotadas possuem poros maiores e são mais flexíveis e se estendem em
qualquer direção. As telas entrelaçadas são mais fortes e se estendem na direção
obliqua de seus fios. A orientação da tela é importante para o cirurgião, pois telas
com propriedade anisotrópica devem ser orientadas na direção do seu eixo mais
flexível (BILSEL & ABCI, 2012).
Todas as telas fabricadas atualmente suportam as forças aplicadas
pela cavidade abdominal tanto de pressão quanto de elasticidade, portanto uma
falha no reparo de uma hérnia se deve muito mais a separação na interface tela-
fáscia, que por falha mecânica da prótese em si (BROWN & FINCH, 2010).
2.7.4 ANISOTROPIA
A anisotropia é a característica que um material possui em que uma
determinada propriedade física varia com a direção. As telas cirúrgicas são
materiais anisotrópicos (Figura 4), pois suas propriedades mecânicas dependem
da disposição das suas fibras, portanto, quando esticadas a resposta variará e
será diferente dependendo da direção (SABERSKI et al., 2011).
A parede abdominal exibe propriedades anisotrópicas sendo seu eixo
longitudinal aproximadamente duas vezes mais flexível que seu eixo transverso
(JUNGE et al., 2001; ANUROV et al., 2012).
A perfeita combinação entre as propriedades mecânicas da parede
abdominal com as propriedades mecânicas do biomaterial implantado está
17
diretamente relacionada ao bom resultado a longo prazo do reparo cirúrgico da
parede abdominal (HERNANDEZ-GASCON et al., 2012).
Por definição o comportamento anisotrópico de uma tela cirúrgica é
diferente em suas direções, portanto, a orientação anisotrópica do material pode
interferir no comportamento mecânico pós-cirúrgico da parede abdominal
(SABERSKI et al., 2011).
FIGURA 4 - Anisotropia das telas
cirúrgicas. (A) Orientação longitudinal; (B)
Orientação transversal (SABERSKI et al.,
2011)
Anurov e colaboradores (2012) demonstraram que a anisotropia da tela
cirúrgica interfere tanto no reestabelecimento funcional da parede abdominal,
quanto na qualidade do tecido conjuntivo formado, portanto, para a promoção
efetiva do reparo do defeito herniário, a fim de reestabelecer as funções
desempenhadas pela parede abdominal, as propriedades mecânicas do
biomaterial implantado devem corresponder aos eixos longitudinal e transversal
da fáscia reparada (ANUROV et al., 2012; HERNANDEZ-GASCON et al., 2012).
2.8 CLASSIFICAÇÃO DAS PRÓTESES USADAS NOS REPAROS DE HÉRNIAS
ABDOMINAIS
18
Nenhuma das classificações publicadas, apesar de fornecerem
preciosos dados para pesquisas, oferecem uma perspectiva objetiva relacionando
uma tela, ou grupo de telas, com o tipo de hérnia, especificando qual seria a
melhor prótese empregada num determinado cenário (SANDERS &
KINGSNORTH, 2012).
A primeira classificação dos biomateriais disponíveis para o reparo de
hérnias, data de 1997. Amid em sua publicação identificou a relação existente
entre a porosidade da prótese e a biocompatibilidade, definindo quatro grupos:
Prótese macroporosa (> 75 µm); prótese macroporosa com componentes
multifilamentosos; microporosa (< 10 µm); folhas (poros submicrômicos) (AMID,
1997; KLINGE & KLOSTERHALFEN, 2012).
Earle & Mark classificaram os materiais de alta gramatura baseando-se
na severidade da resposta a corpo estranho provocada no organismo dos
pacientes (EARLE & MARK, 2008; CODA et al., 2012). Contudo, Coda et al.
(2012), consideraram muito severa essa classificação uma vez que ela engloba,
numa mesma categoria, telas com peso molecular quase três vezes maiores que
os 90 g/m2 considerados mínimos na classificação “alta gramatura” (Quadro 1).
Portanto neste mesmo ano, esse autores propuseram duas novas classificações a
primeira, baseada no peso molecular do material e a segunda classificação
baseada no biomaterial com o qual a prótese foi confeccionada (Quadro 2).
QUADRO 1- Classificação dos biomateriais disponíveis no mercado baseada no
peso molecular segundo Earle & Mark (2008) e Coda et al. (2012)
Classificação Segundo Earle & Mark (2008)
Segundo Coda et al. (2012)
Baixíssima gramatura < 35 g/m2 < 35 g/m2
Baixa gramatura 35 - 50 g/m2 ≥ 35 > 70 g/m2
Média gramatura 51 - 90 g/m2 ≥ 70 < 140 g/m2
Alta gramatura > 90 g/m2 ≥ 140 g/m2
19
QUADRO 2 - Classificação de Coda et al. (2012) baseada no tipo de biomaterial
empregado no reparo de hérnias
Classificação Características
Simples Prótese confeccionada com um único biomaterial, mono ou multifilamentosa
CompósitoPrótese confeccionada em duas ou mais camadas,
em uma camada um material simples, na outra camada um material não absorvível ou absorvível
CombinaçãoDois materiais entrelaçados ou tricotados
juntamente. Podem ser dois materiais inabsorvíveis ou um material absorvível
Biológicas Material de origem animal ou humana
Ainda em 2012, Klinge & Klosterhalfen publicaram uma nova
classificação separando as próteses pela porosidade, em cinco classes (Quadro
3) e, posteriormente avaliando as classes quanto a resposta inflamatória gerada
no organismo (KLINGE & KLOSTERHALFEN, 2012). A porosidade textil
corresponde a área da prótese que não é coberta por filamentos, enquanto a
porosidade efetiva corresponde aos poros em que a distância interfilamentar é
suficiente para evitar o encapsulamento da tela pelo tecido cicatricial (KLINGE &
KLOSTERHALFEN, 2012).
QUADRO 3 - Classificação de Klinge & Klosterhalfen (2012) para telas
utilizadas no reparo de hérnias
Classes Características
Classe I Telas com poros grandes (porosidade textil > 60% ou porosidade efetiva > 0%
Classe II Telas com poros pequenos (porosidade textil < 60% sem nenhuma porosidade efetiva
Classe III Telas com características especiais
Classe IV Telas com filmes
Classe V Telas tridimensionais
20
Classes Características
Classe VI Telas biológicas
2.9 BIOCOMPATIBILIDADE
A biocompatibilidade de uma prótese está vinculada ao tipo de material
utilizado em sua confecção. O implante de melhor qualidade é aquele oriundo do
material menos reativo quimicamente (WILLIAMS, 2008).
Biomaterial é definido como um material que possui a habilidade de
permanecer em contato com os tecidos do corpo sem provocar nenhum grau
inaceitável de danos ao organismo (WILLIAMS, 2008). A função da tela protésica
para o reparo de hérnias é reforçar a parede do abdome, razão pela qual por
muito tempo acreditou-se que materiais resistentes forneceriam melhor suporte,
contudo, devido aos inúmeros efeitos colaterais gerados por esses implantes,
como dor e restrição do movimento do tronco, em decorrência da excessiva
fibrose induzida por esses materiais (JUNGE et al., 2012), passou-se a estudar
intensivamente a interação entre o biomaterial e os componentes teciduais,
visando melhorar essa co-existência (WILLIAMS, 2008).
As telas cirúrgicas diferem entre si pelo polímero empregado na
confecção das fibras, na densidade das fibras e no seu design, portanto as várias
telas existentes assumem diferentes comportamentos mecânicos após a
implantação além de ditarem também diferentes respostas no organismo do
hospedeiro (SABERSKI et al., 2011).
Outros fatores interferem na resposta biológica aos materiais
protésicos como a resposta específica e individual de cada organismo, o sítio de
implantação da prótese, bem como a presença de contaminação no campo
cirúrgico (WILLIAMS, 2008).
A reação do organismo após a implantação de um biomaterial inclui a
lesão inicial, a interação sangue-material, formação de uma matriz provisória,
inflamação aguda, inflamação crônica, desenvolvimento do tecido de granulação,
reação de corpo estranho e formação de uma cápsula fibrosa (Figura 4)
(ANDERSON et al., 2008).
21
A fibrose é uma reação que envolve uma complexa cascata de fatores
solúveis e células reguladas de maneira tempo-espaço dependente e ocorre em
torno de qualquer biomaterial implantado (JUNGE et al., 2012). O trauma cirúrgico
induz a formação do exudato de fibrina que promove a formação de aderências
temporárias até que o sistema fibrinolítico as absorva. A presença de um corpo
estranho, além da isquemia e inflamacão, reduz a fibrinólise e aumenta a
deposição de fibrina (ARAÚJO et al., 2010). A fibrose formada no sítio de
implantação da tela cirúrgica, promove a integração do material na parede do
abdome, deve ser branda (CONZE et al., 2008).
Além da reação de corpo estranho a presença da tela na parede do
abdome interfere na composição do colágeno formado. Na formação do tecido
cicatricial normal, o colágeno do tipo III é rapidamente substituido pelo colágeno
do tipo I. A presença da tela retarda esse processo resultando em uma baixa taxa
de colágeno I:III reduzindo a estabilidade mecânica (BROWN & FINCH, 2010).
Nos pacientes que desenvolvem hérnias o metabolismo do colágeno é
alterado na relação das taxas de colágeno I:III com uma diminuição do colágeno
tipo I, com degradação elevada do colágeno (HENRIKSEN et al., 2011). A
qualidade do colágeno interfere na cicatrização (KLINK et al., 2011) e não está
vinculada apenas ao material protésico, apesar de que as telas com poros
menores apresentam maiores taxas de deposição de colágeno (BROWN &
FINCH, 2010).
22
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em todas as cirurgias para o reparo de hérnias abdominais se faz
necessário o emprego de um material protésico. Mesmo quando de analisa os
efeitos deletérios gerados pela presença de um biomaterial nos tecidos, os
benefícios da utilização desses materiais para reforço, livre de tensão, da parede
abdominal são inquestionáveis.
As propriedades físicas e mecânicas dos biomateriais devem ser
analisadas no momento da escolha, visto que essas propriedades são
responsáveis pela resposta à longo prazo dos tecidos do hospedeiro, pois, delas,
depende a biocompatibilidade do material.
No reparo de defeitos de parede abdominal quando o sítio cirúrgico
encontra-se contaminado, as próteses biológicas, mesmo dispendiosas, devem
ser apontadas como uma opção pois, viabilizam o reparo em um único estágio e
em virtude da natureza desses biomateriais espera-se a formação de um bom
tecido cicatricial.
Sabe-se que além do material utilizado no reparo, a técnica, bem como
a experiência e perícia do cirurgião interferem no resultado final do procedimento.
O tipo do defeito herniário, se primário ou secundário, o tamanho do defeito, os
hábitos de vida do paciente e as condições do sítio operatório, também
influenciam no resultado final do reparo e devem ser avaliados no momento da
escolha da prótese a ser utilizada.
Em Medicina Veterinária ainda é tímido o emprego de materiais
protésicos no reparo de hérnias abdominais contudo, com o volume de
publicações médicas relatando o sucesso das cirurgias de reparo desses defeitos,
quando empregada uma prótese, tem estimulado os pesquisadores e colegas de
profissão e, dentro em breve será impensável a correção das hérnias abdominais
dos animais sem o uso de tela cirúgica.
23
4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AL-SOBAYIL, F. A.; AHMED, A. F. Surgical Treatment for different forms of
hernias in sheep and goats. Journal of Veterinary Science, v. 8, n. 2, p. 185-191,
2007.
2. AMID, P. K. Classification of biomaterials and their related complications in
abdominal wall hernia surgery. Hernia, v. 1, n. 1, p. 15-21, 1997.
3. ANDERSON, J. M.; RODRIGUEZ, A.; CHANG, D. T. Foreign body reaction to
biomaterials. Seminars in Immunology, v. 20, n. 2, p. 86-100, 2008.
4. ANUROV, M. V.; TITKOVA, S. M.; OETTINGER, A. P. Biomechanical
compatibility of surgical mesh and fascia being reinforced: dependence of
experimental hernia defect repair results on anisotropic surgical mesh positioning.
Hernia, v. 16, n. 2, p. 199-210, 2012.
5. ARAÚJO, U. R. M. E. F. D.; CZECZKO, N. G.; DEALLARMI, A.; HEMOVISKI, F.
E.; ARAÚJO, H. V. C. P. Escolha do material da tela para disposição intra-
peritoneal na correção cirúrgica de defeitos herniários da parede abdominal.
ABCD Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, v. 23, n. 2, p. 2010.
6. BERGER, D.; BIENTZLE, M. Polyvinylidene fluoride: a suitable mesh material
for laparoscopic incisional and parastomal hernia repair! A prospective,
observational study with 344 patients. Hernia, v. 13, n. 2, p. 167-172, 2009.
7. BIKHCHANDANI, J.; FITZGIBBONS, R. J. Repair of Giant Ventral Hernias.
Advances in Surgery, v. 47, n. 1, p. 1-27, 2013.
8. BILSEL, Y.; ABCI, I. The search for ideal hernia repair; mesh materials and
types. Int J Surg, v. 10, n. 6, p. 317-321, 2012.
24
9. BREUING, K.; BUTLER, C. E.; FERZOCO, S.; FRANZ, M.; HULTMAN, C. S.;
KILBRIDGE, J. F.; ROSEN, M.; SILVERMAN, R. P.; VARGO, D. Incisional ventral
hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and
technique of repair. Surgery, v. 148, n. 3, p. 544-558, 2010.
10. BRINGMAN, S.; CONZE, J.; CUCCURULLO, D.; DEPREST, J.; JUNGE, K.;
KLOSTERHALFEN, B.; PARRA-DAVILA, E.; RAMSHAW, B.; SCHUMPELICK, V.
Hernia repair: the search for ideal meshes. Hernia, v. 14, n. 1, p. 81-87, 2010.
11. BROWN, C. N.; FINCH, J. G. Which mesh for hernia repair? Annals of The
Royal College of Surgeons of England, v. 92, n. 4, p. 272-278, 2010.
12. CAMPANELLI, G.; CATENA, F.; ANSALONI, L. Prosthetic abdominal wall
hernia repair in emergency surgery: from polypropylene to biological meshes.
World J Emerg Surg, v. 3, n. p. 33, 2008.
13. CARON, J. P.; MEHLER, S. J. Laparoscopic mesh incisional hernioplasty in
five horses. Vet Surg, v. 38, n. 3, p. 318-325, 2009.
14. CASSAR, K.; MUNRO, A. Surgical treatment of incisional hernia. British
Journal of Surgery, v. 89, n. p. 534-545, 2002.
15. COBB, W. S. The Argument for Lightweight Polypropylene Mesh in Hernia
Repair. Surg Innov, v. 12, n. 1, p. 63-69, 2005.
16. CODA, A.; LAMBERTI, R.; MARTORANA, S. Classification of prosthetics used
in hernia repair based on weight and biomaterial. Hernia, v. 16, n. 1, p. 9-20, 2012.
17. CONTESINI, E. A.; SCHOSSLER, J. E. W. Hernioplastia Abdominal com
Implante de Centro Frênico Heterólogo em Felino - Relato de Caso. Arquivos de
Ciência Veterinária e Zoologia, Umuarama, v. 6, n. 2, p. 145-148, 2003.
25
18. CONZE, J.; JUNGE, K.; WEISS, C.; ANUROV, M.; OETTINGER, A.; KLINGE,
U.; SCHUMPELICK, V. New polymer for intra-abdominal meshes--PVDF
copolymer. J Biomed Mater Res B Appl Biomater, v. 87, n. 2, p. 321-328, 2008.
19. DEBORD, J. R. Prostheses in Hernia Surgery: A Century of Evolution. In:
BENDAVID, R., ABRAHAMSON, J., ARREGUI, M. E., FLAMENT, J. B.PHILLIPS,
E. H. Abdominal Wall Hernias: Principles and Management. 1.ed. Nova Iorque:
Springer Verlag, 2001. p.792.
20. DUKTI, S.; WHITE, N. Surgical complications of colic surgery. Vet Clin North
Am Equine Pract, v. 24, n. 3, p. 515-534, vii-viii, 2008.
21. EARLE, D. B.; MARK, L. A. Prosthetic material in inguinal hernia repair: how
do I choose? Surg Clin North Am, v. 88, n. 1, p. 179-201, x, 2008.
22. ETHICON, Hernia Repair: Vicryl Mesh, Disponível em: http://
www.ecatalog.ethicon.com/hernia-repair/view/vicryl-woven-mesh. Acesso em: 17
de setembro de 2013.
23. FRANZ, M. G. The biology of hernias and the abdominal wall. Hernia, v. 10, n.
6, p. 462-471, 2006.
24. HARTH, K. C.; KRPATA, D. M.; CHAWLA, A.; BLATNIK, J. A.; HALAWEISH, I.;
ROSEN, M. J. Biologic mesh use practice patterns in abdominal wall
reconstruction: a lack of consensus among surgeons. Hernia, v. 17, n. 1, p. 13-20,
2013.
25. HENRIKSEN, N. A.; YADETE, D. H.; SORENSEN, L. T.; AGREN, M. S.;
JORGENSEN, L. N. Connective tissue alteration in abdominal wall hernia. Br J
Surg, v. 98, n. 2, p. 210-219, 2011.
26. HERNANDEZ-GASCON, B.; PENA, E.; PASCUAL, G.; RODRIGUEZ, M.;
BELLON, J. M.; CALVO, B. Long-term anisotropic mechanical response of surgical
26
meshes used to repair abdominal wall defects. J Mech Behav Biomed Mater, v.
5, n. 1, p. 257-271, 2012.
27. HUBER, A.; BORUCH, A. V.; NIEPONICE, A.; JIANG, H.; MEDBERRY, C.;
BADYLAK, S. F. Histopathologic host response to polypropylene-based surgical
mesh materials in a rat abdominal wall defect model. J Biomed Mater Res B Appl
Biomater, v. 100, n. 3, p. 709-717, 2012.
28. JANSEN, P. L.; MERTENS PR, P.; KLINGE, U.; SCHUMPELICK, V. The
biology of hernia formation. Surgery, v. 136, n. 1, p. 1-4, 2004.
29. JUNGE, K.; BINNEBÖSEL, M.; ROSCH, R.; JANSEN, M.; KÄMMER, D.;
OTTO, J.; SCHUMPELICK, V.; KLINGE, U. Adhesion of a polyvinylidenfluoride/
popypropylene mesh for intra-abdominal placement in a rodent animal model.
Surgical Endoscopy, v. 23, n. p. 327-333, 2009.
30. JUNGE, K.; BINNEBOSEL, M.; VON TROTHA, K. T.; ROSCH, R.; KLINGE, U.;
NEUMANN, U. P.; LYNEN JANSEN, P. Mesh biocompatibility: effects of cellular
inflammation and tissue remodelling. Langenbecks Arch Surg, v. 397, n. 2, p.
255-270, 2012.
31. JUNGE, K.; KLINGE, U.; PRESCHER, A.; GIBONI, P.; NIEWIERA, M.;
SCHUMPELICK, V. Elasticity of the anterior abdominal wall and impact for
reparation of incisional hernias using mesh implants. Hernia, v. 5, n. p. 113-118,
2001.
32. JUNGE, K.; KLINGE, U.; ROSCH, R.; MERTENS, P. R.; KIRCH, J.;
KLOSTERHALFEN, B.; LYNEN, P.; SCHUMPELICK, V. Decreased collagen type I/
III ratio in patients with recurring hernia after implantation of alloplastic prostheses.
Langenbecks Arch Surg, v. 389, n. 1, p. 17-22, 2004.
33. KINGSNORTH, A. Commercial mesh vs. nylon mosquito net for hernia repair.
World J Surg, v. 31, n. 4, p. 859, 2007.
27
34. KLINGE, U.; KLOSTERHALFEN, B. Modified classification of surgical meshes
for hernia repair based on the analyses of 1,000 explanted meshes. Hernia, v. 16,
n. 3, p. 251-258, 2012.
35. KLINGE, U.; KLOSTERHALFEN, B.; OTTINGER, A. P.; JUNGE, K.;
SCHUMPELICK, V. PVDF as a new polymer for the construction of surgical
meshes. Biomaterials, v. 23, n. 16, p. 3487-3493, 2002.
36. KLINK, C. D.; JUNGE, K.; BINNEBEOSEL, M.; ALIZAI, H. P.; OTTO, J.;
NEUMANN, U. P.; KLINGE, U. Comparison of Long-Term Biocompability of PVDF
and PP Meshes. Journal of Investigative Surgery, v. 24, n. 6, p. 292-299, 2011.
37. KORENKOV, M.; PAUL, A.; SAUERLAND, S.; NEUGEBAUER, E.; ARNDT, M.;
CHEVREL, J. P.; CORCIONE, F.; FINGERHUT, A.; FLAMENT, J. B.; KUX, M.;
MATZINGER, A.; MYRVOLD, H. E.; RATH, A. M.; SIMMERMACHER, R. K. J.
Classification and surgical treatment of incisional hernia. Langenbeck's Archives
of Surgery, v. 386, n. 1, p. 65-73, 2001.
38. KUMAR, V.; GANGWAR, A. K.; MATHEW, D. D.; AHAMAD, R. A.; SAXENA, A.
C.; KUMAR, N. Acellular Dermal Matrix for Surgical Repair of Ventral Hernia in
Horses. Journal of Equine Veterinary Science, v. 33, n. 4, p. 238-243, 2013.
39. LAWNICZAK, P.; GROBELSKI, B.; PASIEKA, Z. Properties comparison of
intraperitoneal hernia meshes in reconstruction of the abdominal wall: animal
model study. Pol Przegl Chir, v. 83, n. 1, p. 19-26, 2011.
40. MASTALIER, B.; BOTEZATU, C. Types of Alloplastic Materials Used for
Treatment of Abdominal Wall Hernia. Metalurgia International, Romênia, v. 17, n.
8, p. 143-146, 2012.
41. MILLIKAN, K. W. Incisional hernia repair. Surgical Clinics of North America,
v. 83, n. 5, p. 1223-1234, 2003.
28
42. NOVOTNY, T.; JERABEK, J.; VESELY, K.; STAFFA, R.; DVORAK, M.; CAGAS,
J. Evaluation of a knitted polytetrafluoroethylene mesh placed intraperitoneally in a
New Zealand white rabbit model. Surg Endosc, v. 26, n. 7, p. 1884-1891, 2012.
43. PARK, A. E.; ROTH, J. S.; KAVIC, S. M. Abdominal wall hernia. Curr Probl
Surg, v. 43, n. 5, p. 326-375, 2006.
44. POUSSIER, M.; DENEVE, E.; BLANC, P.; BOULAY, E.; BERTRAND, M.;
NEDELCU, M.; HERRERO, A.; FABRE, J. M.; NOCCA, D. A review of available
prosthetic material for abdominal wall repair. J Visc Surg, v. 150, n. 1, p. 52-59,
2013.
45. RABELO, R. E.; PAULO, N. M.; SILVA, L. A. F.; DAMASCENO, A. D.;
FIORAVANTI, M. C. S.; ROMANI, A. F.; FERNANDES, F. G. S. T.; SILVA, M. A. M.
Emprego do Centro Tendíneo Diafragmático Homólogo Como Implante na
Correção Cirúrgica de Hérnias Umbilicais Recidivantes em Bovinos ARS
Veterinária, Jaboticabal, v. 21, n. 2, p. 243-250, 2005.
46. RAPTIS, D. A.; VICHOVA, B.; BREZA, J.; SKIPWORTH, J.; BARKER, S. A
comparison of woven versus nonwoven polypropylene (PP) and expanded versus
condensed polytetrafluoroethylene (PTFE) on their intraperitoneal incorporation
and adhesion formation. J Surg Res, v. 169, n. 1, p. 1-6, 2011.
47. SABERSKI, E. R.; ORENSTEIN, S. B.; NOVITSKY, Y. W. Anisotropic
evaluation of synthetic surgical meshes. Hernia, v. 15, n. 1, p. 47-52, 2011.
48. SANDERS, D. L.; KINGSNORTH, A. N. Operation hernia: humanitarian hernia
repairs in Ghana. Hernia, v. 11, n. 5, p. 389-391, 2007.
49. SANDERS, D. L.; KINGSNORTH, A. N. Prosthetic mesh materials used in
hernia surgery. Expert Review of Medical Devices, v. 9, n. 2, p. 159-179, 2012.
29
50. SLATER, N. J.; VAN DER KOLK, M.; HENDRIKS, T.; VAN GOOR, H.;
BLEICHRODT, R. P. Biologic grafts for ventral hernia repair: a systematic review.
Am J Surg, v. 205, n. 2, p. 220-230, 2013.
51. SMART, N. J.; BLOOR, S. Durability of biologic implants for use in hernia
repair: a review. Surg Innov, v. 19, n. 3, p. 221-229, 2012.
52. SMART, N. J.; DANIELS, I. R.; MARQUEZ, S. Supplemental cross-linking in
tissue-based surgical implants for abdominal wall repair. Int J Surg, v. 10, n. 9, p.
436-442, 2012.
53. SUTRADHAR, B. C.; HOSSAIN, M. F.; DAS, B. C.; KIM, G.; HOSSAIN, M. A.
Comparison between open and closed methods of herniorrhaphy in calves
affected with umbilical hernia. Journal of Veterinary Science, v. 10, n. 4, p. 343,
2009.
54. VOSKERICIAN, G.; GINGRAS, P. H.; ANDERSON, J. M. Macroporous
condensed poly(tetrafluoroethylene). I. In vivo inflammatory response and healing
characteristics. J Biomed Mater Res A, v. 76, n. 2, p. 234-242, 2006.
55. WILLIAMS, D. F. On the mechanisms of biocompatibility. Biomaterials, v. 29,
n. 20, p. 2941-2953, 2008.
30
