AULA 5 - HÉRNIAS - ABDOME AGUDO.pdf

Acompanhamento de AulaCirurgia - Aula 4

SJT R3 Cirurgia - 08/3/2010

CirurgiaCirurgiaHérniasHérnias

Hérnias

Hernias inguinais-Protrusão anormal de um saco de peritônio atravésdo plano músculo-aponeurótico do abdome. São maiscomuns à direita e em homens

-25% homens e 2% mulheres acometidas-75% delas são inguinais /crurais

Hérnias

AnatomiaAnel Inguinal Externo - defeito medial no oblíquo externo, acima do tubérculo pubiano que dá passagem do cordão espermático ao escroto.

Anel Inguinal Interno - defeito na fáscia transversalise aponeurose do TA, a meio caminho entre o púbis e aespinha ilíaca ântero-superior.

Internal Oblique MuscleExternal Oblique Muscle

TransversusAbdominisMuscle andAponeurosis

External oblique Aponeurosis

TransversalisFascia

SuperficialInguinalRing

InferiorEpigastric Vessels

Spermatic Cord

ReflectedExternalObliqueAponeurosist

External oblique Aponeurosis

Fusion line

Medial crusLateral crus

Superficial inguinal ring

Hérnias

-Tendão Conjunto – fusão das fibras aponeuróticas do oblíquo interno e transverso. Ocorre em menos de 10% das dissecções.

-Trígono de Hesselbach – Delimitado pela art. epigástrica inferior , borda lateral do reto abdominal e p gligamento inguinal.

-Ligamento de Cooper – Aspecto posterior do ramo superior do púbis formado por periósteo e condensações fasciais.

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Hérnias

-Ligamento inguinal – Porção mais grossa e inferior daaponeurose oblíquo externo

-Ligamento lacunar (Gimbernat) – porção mais inferiore lateral do ligamento inguinal que se insere na linhapectíneapectínea.

-Arco Aponeurótico do Transverso – linha curva visívelformada pelo músculo e aponeurose do TA.

Anel inguinalinterno

Triangulo deHesselbach

Canal femoral

Hérnias

-Espaço Pré-Peritonial – Entre a fáscia transversális e o peritônio

-Fáscia Transversalis – lâmina que recobre o m.transverso do abdome e sua aponeurose. Separa aparede abdominal da gordura pré peritonealparede abdominal da gordura pré-peritoneal.

Hérnias

Trato Íleo-Púbico – aponeurose do transverso doabdome que faz uma ponte entre os vasos íleo-femorais externos do arco íleo-pectíneo até o ramosuperior do púbis.

í ú éO trato íleo-púbico é posterior ao ligamento inguinal

Variações no trato íleo-púbico podem causar aformação da hérnia femoral.

Tipos

Indireta ou oblíqua externa-Mais comum delas; principalmente em homens. Pelapersistência do conduto peritônio-vaginal. Não há abl ã d l ã

Hérnias

obliteração do processo vaginal - a extensãoperitoneal que acompanha o testículo na sua descidaaté a bolsa escrotal.-O saco herniário passa através do anel inguinalinterno em posição antero-medial dentro do funículoespermático-O saco está lateral aos vasos epigástricos inferiores.

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Tipos

Direta ou oblíqua interna-Fraqueza da fascia transversalis e aponeurose do TA

Hérnias

-O saco herniário passa através da parede abdominal dentro do triangulo de Hasselbach

-O saco está medial aos vasos epigástricos inferiores.

-Mista ou Pantaloon – direta + indireta.

-Hérnia de deslizamento - parte da parede do saco é a Própria Víscera (cólon, bexiga, etc).

Hérnias

-Femoral-Saco herniário passa por trás do ligamento inguinal einsinua-se através do anel femoral, por dentro dosvasos femorais.-Das hérnias estranguladas, a femoral é de grande

Hérnias

g gfreqüência e ainda pode ocorrer com hérnia deRichter.-Mais comum em mulheres

Femoralnervo

art.

veia

Hemia Femoral

fasciapectinea

-ClassificaçãoClassificação das Hérnias ExternasSuperiores Diafragmáticas Hérnia do Hiato esofagiano

Anterior (Morgagni)Posterior (Bochdalech)

Hérnias

Inferiores PerineaisIsquiáticas

Posteriores Lombares Superior (Grynfeltt)Inferior (Petit)

Anteriores EpigástricasUmbilicaisInguinaisFemoraisLinha semilunar

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Classificação de Nyhus:

-I – Hérnia Indireta sem alargamento do anel interno(ex. hérnia na criança)

Hérnias

-II – Hérnia Indireta com alargamento do anel internomas parede posterior intacta e vasos epigástricos na posição anatômica esperada.

III – Defeitos da parede posteriorIIIA – Hérnia diretaIIIB – Hérnia indireta – anel interno dilatado comdestruição medial da fáscia transversalis. ex. inguino-escrotais, pantaloon, hérnias de deslizamento.IIIC – Hérnia femoral

Hérnias

IIIC – Hérnia femoral

IV – Hérnias recidivadasIVA – hérnia diretaIVB – hérnia indiretaIVC – Hérnia femoralIVD – Hérnia mista

Anatomia Tipos de HérniasTipo I: H. inguinal indireta (anel interno

normal)

Tipo II: H. inguinal indireta (anel interno alargado)

Tipo III:

Hérnias

A – H. inguinal direta (qualquer tipo)

B – H. inguinal indireta (c/ desvio dos vasos)

C – H. femoral.

Tipo IV: H. recidivada (qualquer tipo)

L. NYHUS - 1991

Diagnóstico

- Queixa de “caroço” na região inguinal- Dor discreta ou desconforto associado à protrusão abdominal

Hérnias

abdominal- Parestesias pela irritação ou compressão de nervos inguinais

-Exame físico-Nas posições ortostática, decúbito dorsal

-Manobra de Valsalva-Manobra de Landivar – diferencia direta da indireta

Hérnias

-Abaixo do ligamento inguinal – hérnia femoral-Incapacidade de redução de H. encarcerada

Cirurgia de urgência

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-Imagens (quando necessário):

-Contrastes-Ultra-sonografia

Hérnias

-TC-Videolaparoscopia – diagnóstico e terapêutico

-Tratamento - técnicas utilizadasSem Tela

-Marcy – Só faz a ligadura alta do sacoherniário e aperta o anel interno com a fásciatransversalis

Hérnias

transversalis.

-Bassini – tendão conjunto ao lig. Inguinal

-Macvay – fáscia transversalis é suturada ao lig.Cooper. Fecha o anel femoral.

Shouldice – imbricamento da fásciatransversalis e reconstrução da parede posterior através de 3 ou 4 camadas

-1a – arco do transverso + fásciatransversalis e aponeurose TA + bainha do

Hérnias

preto suturados no trato íleo-púbico

-2a - tendão conjunto suturado no ligamento inguinal (ida)

-3a – tendão conjunto + lig. inguinal (volta)

Com Tela

-Lichtenstein

Hérnias

-Nyhus

-Stoppa

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- Lesão do nervo íleo inguinal- Lesão do nervo íleo-hipogástrico- Lesão do gênito-femoral

Complicação pós-op:- Orquite isquêmica- Trombose das veias do plexo pampiniforme

Estado atual da Hernioplastia Inguinal

Videolaparoscópica

1878 – BILLROTH1884 – BASSINI

100 anos

Histórico

100 anos

Anos 70 – RIVES, NYHUS, WANTZ1975 – STOPPA1982 – GER 1986 – LICHTENSTEIN

1982 – GER - Fechamento simples do anel inguinal interno nas hérnias oblíquas externas (indiretas)

1990 – SCHULTZ - Oclusão anel inguinal interno com “tubete” (plug de tela)

Histórico

1986 – LICHTENSTEIN – Reparo com tela por via anterior

1992 – GAZAYERLY - Sutura da fascia transversalis ao trato íleo-público ou ao lig. pectíneo

Histórico – Técnicas Laparoscópicas

1992 – FITZGIBBONS - Acesso transabdominal c/ colocação de prótese intra-peritoneal (I.P.O.M.)

1992 – MACKERNAN - Acesso extra-peritoneal c/ colocação de prótese pré-peritoneal (TEP)

1992 – FITZGIBBONS - Acesso transabdominal colocação & ARREGUI de prótese pré-peritoneal (TAPP)

Histórico – Técnicas Laparoscópicas

Hernioplastia laparoscópica foi primeiramente descrita por :

Ger, Schultz, Corbitt e Filipi em 1990Davis, CJ e Arregui, ME - 2003

Shultz, LJ; Laparoendosc Surg - 1990Ger, R; Contemp Surg - 1991Corbitt, J; Surg Laparosc Endosc - 1991Filipi, C; Surg Clin North Am - 1992

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Anatomia Anatomia

Anatomia Anatomia

L. NYHUS - 1978H. FRUCHAUD - 1956

Orifício miopectíneo Fruchaud

De acordo com Stoppa, Fruchaud propôs a unificação de todas as hérnias da virilha

Anatomia

Todas atravessam a parede inguinal por um canal comum, a abertura miopectínea

As hérnias recidivadas ocorrem também através desse orifício

Anatomia – Tipos de Hérnias

H. FRUCHAUD - 1956

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Direta

O. Externa


H. FRUCHAUD - 1956

Direta

FemuralFemural

Correção da Hérnia Inguinal por Videolaparoscopia


L. NYHUS - 1978



L. NYHUS - 1978



Corona mortis

Círculo da morte - os azares causados por umaartéria obturadora aberrante. Origina-se da art.epigástrica inferior ou da art. Ilíaca externa. Emalguns casos a art. aberrante se anastomosa, napélvis, ao nível do foramen obturador , com a art.obturadora normal que toma origem na art. ilíacaq ginterna, formando um círculo arterial entre a artériailíaca externa e interna.

Colborn GL e Skandalakis JE, Hérnia ( 1998 ) 3:179-191

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Cobrir o orifício miopectíneo

Orifício miopectíneo

T. de doom

T. da dor

Pontos defixação

BOGROS, anatomista e cirurgião francês.

Descreveu um espaço potencial, penetrável, interparietoparietal, considerado como extensão lateral do espaço retropúbico de Retzius.

Espaço de Bogros = residência da prótese.

Perspectivas - Indicações

A escolha dos doentes

Doentes que podem serem submetidos à anestesia geral, exceto os com o espaço extraperitonialpotencialmente prejudicado por: prostatectomia

d l / d él f ãradical, cirurgia e/ou radioterapia pélvica, infecçãopélvica

Indicações de hernioplastias laparoscópicas

Hérnias bilateraisHérnias recidivadas

Hérnias tipo II III (A B C) e IV


Hérnias tipo II, III (A, B, C) e IVAcima de 17 anos

A pedido do paciente

Perspectivas – Indicações – Várias Técnicas

TAPP ( Transabdominal Preperitoneal Repair)TEP ( Total Extraperitoneal Repair)

Outras (abandonadas)Fechamento do anel inguinal“Plastia” do anel inguinal“Plug” e “patch”IPOM ( Intraperitoneal Onlay of

Mesh)

Chad, JD; Surg Clin North Am - 2003

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Princípios básicos para hernioplastia inguinal

Dissecação ampla do assoalho posterior da parede abdominal anterior


A tela deve cobrir todo o assoalho e nele ser ancorada

O peritônio deve recobrir toda a tela

Felix, EL. Rev Mex Cir Endoscop - 2001

A escolha da técnica TEP versus TAPP

Essencial conhecer a duas técnicas, já que em alguns casos particulares há a necessidade de converter uma TEP em TAPP.


Felix, EL. Rev Mex Cir Endoscop - 2001

T A P T A P PP

TAPP (Transabdominal Preperitoneal Prosthetic)

Técnica sem tensão

Novos conceitos da fisiopatologia das hérnias

Mais popular das técnicas VLP


Acesso transabdominalAbertura do peritônio na região inguinalDissecação ampla do espaço pré-peritonialRedução ou secção do saco herniárioRedução ou secção do saco herniárioFixação da tela cobrindo o orifício miopectínio de FruchaudReaproximação do peritônio


Vantagens

Pouca dor no pós-operatórioRá id ãRápida recuperaçãoRecidiva ( média de 2,04% - 24 estudos)

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Desvantagens

Acesso transabdominalRi d l ã d t t tô iRisco de lesão de estruturas anatômicasTempo operatórioCusto hospitalarCurva de aprendizado

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MESH

T E P T E P

TEP (Totally Extraperitoneal Prosthetic)

Técnica sem tensão

Novos conceitos da fisiopatologia das hérnias

Mais promissora das técnicasMais promissora das técnicas

Acesso pré-peritonial peri-umbilical

Dissecação ampla do espaço pré-peritonial

Redução ou secção do saco herniário


Redução ou secção do saco herniário

Fixação da tela cobrindo o orifício miopectínio de Fruchaud

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Vantagens

Anestesia regional (raque ou peridural)Acesso extra-peritonialPouca dor no pós-operatório


Pouca dor no pós operatórioRápida recuperaçãoRecidiva (média de 2,54 % - 7 estudos)

Desvantagens

Maior dificuldade de execução que a TAPPLimitação da área de dissecaçãoMaior tempo operatório


Maior tempo operatórioCusto hospitalar (balão)Curva de aprendizado

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TAPP x TEP

Ambas técnicas levam a hipercarbia, independentemente da TEP “preservar”o invólucro peritonial

Ambas tem curva de aprendizado e são operações laparoscópicas avançadaslaparoscópicas avançadas

Quando feitas por cirurgiões capacitados :- Tempo de SO sem diferença estatística- Complicações maiores com índice semelhante,

mas de características diferentes- Complicações menores, como seromas e

h f

TAPP x TEP

pequenos hematomas mais frequentes na TEP- Diagnóstico de hérnia “oculta”contralateral é

atributo da TAPP. - TEP é mais cara se tiver balão

O tempo de internação é semelhante

A dor pós operatória é semelhante e MENOR que os“sem-tensão” abertos

TAPP x TEP

A volta às atividades é semelhante e MENOR que os“sem-tensão” abertos

Complicações “menores” são MAIS frequentes na TEP

HérniasHérnias Femorais-Massa abaixo do L. Inguinal-mulheres-Mais facilmente estrangula-Através do espaço limitado:-Superior – Trato iliopúbicoSuperior Trato iliopúbico-Inferior - Ligamento de Cooper-Lateral - Veia Femoral-Medial - inserção do trato ílio-púbico no L.Cooper-Técnicas-Mc Vay*** / Gilbert modificado-Pré-Peritoneal-Laparoscópica

Hérnias Umbilicais-Origem congênita-8 vezes maior em lactentes negros-fecha espontaneamente até os 2 anos na sua maioria-Após 1- 5 anos de idade – cirurgia

Hérnias

-No adulto – adquiridas-Encarceramento e estrangulamento incomuns-Recorrências raras-Técnicas – fechamento transverso simples

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Hérnias Incisionais ou Ventrais

-incisão prévia ou excesso de tensão na cicatriz abdominal

Hérnias

Obesidade, senilidade, desnutrição, ascite, hematoma pós-operatório, diálise peritoneal, gravidez

-Correção cirúrgica com prótese -evitar fatores de risco

Hérnias de Deslizamento

-Inguinal de Deslizamento – a parede do saco é aprópria víscera (** segmento do intestino oubexiga**)

Hérnias

-Inguinais indiretas mais comuns

-Lado direito – ceco + comum

-Lado esquerdo – sigmóide + comum

Hérnias Incomuns-Epigástrica-Richter – pinçamento lat. alça-Littré – divertículo de meckel-Spigel – linha semilunar

Hérnias

-Obturadora – forame obturador-Lombar - trígonos-Ciática-Perineal-Paraestomal

Utilização de telas na correção das al hérnias abdominais.Qual tela utilizar?Quando utilizar ?Quais os princípios?

Hérnias

Quais os princípios?Em que localização?

Quando retirar ?

Evidências de defeitos no metabolismo do colágeno na patogênese das hérnias levando a um enfraquecimento das fáscias.

Hérnias

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Hérnias

Telas de polipropileno :polietileno de alta densidade produzido por gás de etileno

Resistência tênsil excelente Mais utilizado dos implantes cirúrgicos Por induzir reação inflamatória intensa,não deve ser

utilizado em contato com as alças intestinais

Hérnias

utilizado em contato com as alças intestinais

Politetrafluoroetileno (PTFE):descoberta acidentalmente em 1938, tornando se conhecido como Teflon.

Técnica melhorada por Gore.Mais forte Melhor interface com as alças intestinais

Hérnias

Melhor interface com as alças intestinais

Não induz aderências ou fistulas

Hérnias

Irving Lichtenstein :Popularizou a utilização das técnicas de correção de hérnias livres de tensão

Hérnias Hérnias

Características ideais de um implante:Inerte aos tecidos Fácil esterilização ElásticoBordos lisosBordos lisos Não ser modificado pelos líquidos corporais Boa resistência biomecânica

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Hérnias

Princípios de colocação das telas :Bom relaxamento anestésico Abordagem ampla do defeito Alem de 4 cm do defeito parietalO t d 20 %Ocorre enrugamento de 20 %Fixar nas bordas e na parte centralDrenagem quando houver descolamento amplo

Hérnias

Incorporação das telas :Tamanho do poro –é proporcional a seu grau de porosidade . A infiltração do colágeno e dos fibroblastos em tela macroporosa 1 mês. Poros de 70 a 100 micrometrosMenores de 75 , levam a instabilidade da tela

Hérnias

Textura da prótese :Pouca asperezas induzem a fibroplasia e conseqüentemente a incorporação tecidualInterface em contato com peritônio pode vir a formar fístulas e aderências (migração da telaformar fístulas e aderências (migração da tela para o lúmen )Eventual associação com interface de PTFE

Hérnias

Hérnias

Até o momento inexiste material completamente eficiente para prótese de parede.Dados atuais indicam que o metabolismo do colágeno podem explicar a maior parte dascolágeno podem explicar a maior parte das recidivas após reparo sem tela

Hérnias

Principais complicações associadas ao uso de Telas : Infecção – 9% Coleção serosa – dessecações amplasAderências intestinaisAderências intestinais Erosões dos tecidos e fístulas Deformidade da prótese Comprometimento da sensibilidade

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Hérnias Hérnias

Três características fundamentais para uma prótese ideal :Resistência a infecçãoBarreiras a aderências do lado visceralResponder in vivo como tecido autólogoResponder in vivo como tecido autólogo

HSPM - R3 Cirurgia –

Um homem de 65 anos procurou o pronto-socorro por dor emregião inguinal direita, onde notou um “calombo endurecido” háum dia. Não tem nenhum antecedente pessoal de importância ejá havia notado aquele abaulamento outras vezes, embora antesele desaparecesse com o repouso, bastando que se deitasse. Arespeito do tratamento deste paciente, podemos afirmar:a) Tratando-se de uma grande hérnia direta com alça intestinalem sofrimento (embora sem necrose), a melhor conduta será acorreção por inguinotomia, fazendo-se reforço com telacorreção por inguinotomia, fazendo se reforço com telab) Devemos abordar as duas regiões inguinais, devido à altaincidência de hérnias bilaterais nesta faixa etáriac) O primeiro passo da cirurgia deverá ser a redução da hérnia,antes da abertura do funículo espermático, para facilitar aexposição do campo cirúrgicod) Se houver sinais de obstrução intestinal, o paciente deve serinicialmente submetido a laparotomia exploradorae) Se houver necrose de alça, deve ser feita enterectomia pelaprópria inguinotomia; só num segundo tempo se deve corrigir ahérnia


Uma mulher de 30 anos notou abaulamento do lado direito,próximo à virilha, que surgia quando realizava esforços edesaparecia quando se deitava. Foi indicada inguinotomiadireita para correção de hérnia. Após abrir a aponeurose dooblíquo externo e isolar o ligamento redondo, o médico nãolocalizou abaulamento nem saco herniário, direto ouindireto. Técnica cirúrgica mais adequada para estapaciente:paciente:a) Suturar a fascia transversalis ao ligamento inguinalb) Fixar uma tela na fascia transversalis e no ligamentoinguinalc) Imbricar a fascia transversalis em três planos e fechar aaponeurose do oblíquo externod) Fechar sem reforço, uma vez que descartou-se ahipótese de hérnia inguinale) Suturar a fascia transversalis ao ligamento de Cooper

UFPR-R3 Cirurgia –

Qual a proposta de tratamento cirúrgico mais indicadapara um caso de hérnia da virilha do tipo III A, daclassificação de Lloyd M. Nyhus?a) Herniorrafia pré-peritoneal por videocirurgia semprótese.b) Herniorrafia do hospital Shouldice.c) Herniorrafia à Lichtenstein.d) Herniorrafia à McVay.e) Herniorrafia à Bassini.

UFG – R3 Cirurgia –

A clipagem inadvertida de fibras do nervogenitofemural, no "triângulo da dor", resulta em dorcrônica muitas ve-zes incapacitante. Os limites mediale lateral dessa região são, respectivamente,a) o ducto deferente e a crista ilíaca.b) o ligamento inguinal e a crista ilíacab) o ligamento inguinal e a crista ilíaca.c) o músculo cremaster e o ligamento inguinal.d) o anel inguinal profundo e o anel inguinalsuperficial.

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A área denominada "triângulo do desastre" (doomtriangle), por conter os vasos ilíacos externos e seusramos, é potencialmente causadora de grandessangramentos em dissecções e clipagem por vialaparoscópica. Seus limi-tes medial e lateral são,respectivamente,pa) vasos espermáticos e ligamento inguinal.b) vasos espermáticos e anel femoral.c) ducto deferente e vasos espermáticos.d) anel femoral e ducto deferente.


Um paciente foi submetido à correção cirúrgica de uma hérnia tipo Illc de Nyhus. Trata-se de uma hérnia do tipo a) inguinal indireta com ânulo inguinal profundo nor-mal.b) inguinal direta com ânulo inguinal profundob) inguinal direta com ânulo inguinal profundo alarga-do.c) inguinal indireta com ânulo inguinalprofundo alar-gado.d) crural.

UFF - R3 Cirurgia –

De acordo com a classificação de Nyhus para ashérnias da virilha, a hérnia inguinal indireta que temum anel interno alargado, mas a parede posteriorintacta e vasos epigástricos inferiores profundosanatômicos e sem distorções, pode ser classificadacomo pertencendo ao tipo:a) Ia) I.b) II.c) III B.d) IV B.e) IV.

ESP-CE – Cirurgia – 2010

Em relação às hérnias, assinale a opção correta.a) a hérnia umbilical infantil é de tratamento cirúrgico na grande maioria das vezesb) a hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno dilatado e com aparelho posterior preservada é classificada como tipo III de Nyhusc) nas hérnias por deslizamento as vísceras mais comumente envolvidas são o cólon e o intestino delgadod) a hérnia de Spiegel ocorre devido fraqueza na fáscia do canal obturadore) a complicação cirúrgica mais comum das hérnias é a infecção da ferida cirúrgica

ESP-CE – Cirurgia – 2010

A hérnia inguinal, cujo conteúdo é um divertículo de Meckel, é chamada de:a) Littréb) Petitc) Spiegelc) Spiegeld) Pantaloone) Grynfelt

FMJ – 2010

São exemplos de técnicas de reparo de hérnia inguinal com tensão:a) Stoppa e Bassini.b) Bassini e Lichtenstein.c) Lichtenstein e Shouldice.d) Shouldice e MacVay.e) MacVay e Laparoscópica Transperitoneal.

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PUC-PR – R3 Cirurgia – 2010A hérnia inguinal é uma protusão do peritônio parietal através de umaabertura normal ou anormal da cavidade a qual pertence. Sobre esseassunto, marque apenas a alternativa INCORRETA.a) as hérnias inguinais representam aproximadamente 70% da doençaherniária do adulto. A distribuição entre os sexos atinge mais homensque mulheresb) o examinador ao palpar o abdome e a meia distância entre otubérculo púbico e a espinha ilíaca ântero-superior detecta o anelinguinal profundo. Ao solicitar uma manobra de valsalva, o examinadorg p ,poderá notará uma protusão herniária, na polpa digital em hérniasindiretas, e ao lado da polpa digital, em hérnias diretasc) a parede anterior do canal inguinal é representada pela aponeurosedo músculo oblíquo externod) os limites do triângulo de Hasselbach são os vasos epigástricosinferiores, a parede lateral do músculo reto abdominal e o ligamentoinguinal. A hérnia inguinal direta se exterioriza lateralmente aosmúsculos epigástricose) a técnica mais utilizada atualmente para correção de hérnias inguinaisé a técnica de Lichtenstein, que consiste na utilização de uma prótese(tela) e é considerada uma técnica sem tensão

Abdome AgudoAbdome Agudogg

Toda condição dolorosa do abdome, deinicio súbito, em geral mais de 6 horas,de resolução clínica ou cirúrgica

Definição

“Não existe abdome agudosem dor”

Fisiopatologia

–Dor visceral–Dor somáticaInícioLocalizaçãoI t id d

ILI Intensidade

IrradiaçãoDuraçãoAlivio/pioraSintomas associados

IIDAS

Tipos de dor abdominal

VisceralParietalReferida

Dor Visceral

causada por distensão, torsão, inflamação ou isquemia.localização imprecisa, mal localizada, arrastada.proximal ao lig.Treitz – Epigástrio(fígado e baço)Ent e T eit /âng lo hepático Pe i mbilicalEntre Treitz/ângulo hepático –PeriumbilicalDistal ao ângulo hepático - Hipogástrio

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Dor Parietal

Aguda , bem localizada.Irritação direta do peritôneo.Fibras de condução rápida- A delta

Dor Referida

Dor no ombro – colecistite, dçs subdiafragmáticas

Fisiopatologia

Irritação do peritônio parietal

Contratura muscular Defesa muscular

Irritação do peritônio visceral

Irritação da serosa do TGI

Paresia � paralisia da musculatura lisa

Parada do funcionamento do TGI

História & Exame Físico

“A história e o exame físico são e provavelmente continuarão sendo as chaves de maior importância na

avaliação da dor abdominal aguda”

“O diagnóstico pode ser apurado pela avaliação da história e do exame físico em cerca de ¾ dos pacientes com dor p

abdominal aguda”

“As manobras diagnósticas assim como terapêuticas devem pousar nas mãos do médico responsável pelo

acompanhamento a longo prazo do paciente”

Classificação

•Inflamatório

•Perfurativo

•Hemorrágico

Ob t ti•Obstrutivo

•Vascular

Epidemiologia

Principal apresentação do abdome agudo:

Dor abdominal não específica –34%

Causas cirúrgicas:

Apendicite aguda – 43%

Colecistite aguda – 14,7%

Obstrução intestinal – 6,2%

Úlcera perfurada – 3,7%

Diagnóstico

Anamnese e exame físico

Exames complementares

• Laboratório• Radiologia• Ultra-som

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Anamnese

• Dirigida• Focada no sintoma principal � DOR• Objetiva• Cronologia precisa

Diagnóstico

• Cronologia precisa• Detalhada

Dados importantes na identificação

• Idade• Sexo• Profissão• Condição social

Diagnóstico

• Procedência

Diagnóstico diferencial de dor abdominal

A dor abdominal permanece sendo o grande desafio dignósticog g

DorVômitosDistensão febre

Principais sinais / sintomas


febreDiarréia/constipação

Pioner

Dor abdominal • Tipo de dor (cólica, queimação, pontada, constante, lancinante)

• Intensidade

Irradiação


Pioner

• Irradiação

• Localização

• Defesa / contratura

Dor

Caráter da dor

• Cólica

• Contínua

Tipo de dor

• Dor visceral

• Dor referida

• Aguda

• Surda

• Aperto

• Pulsátil

Dor referida

• Dor parietal

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Dor

Início da dor

• Tempo exato e atividade no início

• Intensidade da dor no início

Localização da dor

• Localização no início

• Alteração na localização

• Irradiação da dor

Vômitos

• Início

• Náuseas

• Relação com alimentação


Pioner

• Relação com alimentação

• Conteúdo

• Precoce / tardio

Distensão abdominal

• Início

• Relação com vômitos / dor

• Constipação / diarréia


p ç /

Pioner

Febre

• Início

• Intensidade

• Relação com demais sintomas


Pioner

Diarréia / constipação

• Início

• Conteúdo

• Relação com distensão / dor / febre


Relação com distensão / dor / febre

Pioner

Abdome agudo• Abdome agudo cirúrgico

• Abdome agudo clínico

• Falso abdome agudo


Pioner

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Alterações endócrinas e metabólicas

Alterações Infecciosas ou Inflamatórias

Uremia Tabes Dorsalis

Crise Diabética Herpes Zoster

Doença de Addison Febre Reumática

Porfiria Intermitente Aguda Púrpura de Henoch-Schönlein

Hiperlipoproteinemia Lupus eritematosoHiperlipoproteinemia Lupus eritematoso Sistêmico

Febre Hereditária do Mediterrâneo

Poliarterite Nodosa

alterações hematogênicas Dor referida

Leucemia Infarto Agudo Miocárdio

Discrasias Pericardite

Drogas e toxinas Pneumonia

Intoxicação Metais Pesados Embolia Pulmonar

Overdose Narcóticos Pneumotórax

Picadas Aranha, Cobra ou Insetos

Empiema

Abdome agudo


Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Quadrante superior direito


Quadrante superior esquerdo


Quadrante inferior Direito


Quadrante inferior esquerdo


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Mesogastro


Epigastro


Periumbilical


Lombar / hipogastrio


Fossa ilíaca / hipogastrio


Dor

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Outros dados a serem pesquisados naanamnese

• Anorexia

• Alterações do hábito intestinal

• Antecedentes ginecológicos

• Antecedentes urológicos

Interrogatório Complementar

• Passado de doença ulcerosa

• Etilismo

• “Angina” mesentérica

Alterações de hábito intestinal• Alterações de hábito intestinal

• Sangramento pelo TGI

• Cardiopatia embolizante

• Doenças hematológicas

• Cirurgia prévias

Inspeção Geral

• Facies

• Modo de andar

• Decúbito preferido

• Tipo de respiração

• Lesões cutâneo-mucosas

• Hidratação

• Coloração de conjuntivas

• Temperatura

• FC e PA

Exame cárdio-pulmonar

• Arritmias

• Isquemia miocárdica

• Pneumonias• Pneumonias

• Derrames pleurais

Inspeção

• Forma do abdome

• Distensões localizadas

• Distensão infra umbilical

• Distensão assimétrica

• Ondas peristálticas

• Cicatriz cirúrgica

• Equimose periumbilical

• Circulação colateral

• Presença de hérnias

Palpação

• Contratura muscular

• Defesa muscular

• Descompressão dolorosa

Hi t i• Hiperestesia

• Visceromegalias

• Tumorações

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Palpação PalpaçãoContratura muscular

• É o sinal mais importante

• Possui substrato fisiopatológico

• É permanente

• Significa irritação do peritôneo parietal

• Exemplo clássico – úlcera perfurada

PalpaçãoDefesa muscular

• Só aparece quando provocada

• Significa irritação do peritôneo visceral

• Exemplo clássico – apendicite fase inicialExemplo clássico apendicite fase inicial

PalpaçãoDescompressão Dolorosa

• Reação inflamatória localizada

• Exemplo clássico - apendicite

• Presente em hemoperitôneo

• Pode ser pesquisada com agulha ou percussão

• Mais comum em região infra – umbilical

PalpaçãoHiperestesia

Mais comum em região infra umbilical

• Pode substituir a palpação• Macicez fixa

• Tumores• Plastões

• Macicez móvel

Percussão

• Macicez móvel•Presença de líquidos

• Timpanismo•Generalizado – obstrução•Localizado – perfuração, volvo

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Percussão

• Presença de RHA

• Timbre

• Intensidade

Ausculta

• Sensibilidade do peritôneo pélvico

• Presença de fezes na ampola

• Presença de sangue

Toque Retal

• Fecaloma

• Tumores de reto

• Pelviperitonite

• Gravidez

• Prenhez tubária

Exame Ginecológico

• Cistos ovarianos

• Sensibilidade pélvica

Laboratório

• Hemograma

• Urina tipo I

• Amilase

• Creatinina

• Uréia

• Glicose

• Eletrólitos

Radiologia

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Exames

RadiologiaSerá que são sempre necessários?

Raio X simples do abdome DeitadoEm pé ou lateralEm pé ou lateralCúpulas frênicas

Raio X contrastadosTrânsito intestinal (sub-oclusão)Enema baritado (oclusão alta vs. Baixa ?)

Radiologia

Radiologia Radiologia

Radiologia Left Lateral Decubitus Abdomen

31

Don’t forget to look for pneumonia Air in Bile Ducts

Air in Gall Bladder Air Filled Small Bowel

Small Bowel Air-Fluid Levels Ileus

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Classic Small Bowel Obstruction, Supine Classic Small Bowel Obstruction, Erect

Colon Obstruction: Carcinoma Volulus: Sigmoid

Volvulus: Cecum Distended Cecum

33

Toxic Megacolon Ischemia: CT

AcuteAcute AppendicitisAppendicitispppp

Focal Ileus

Appendicolith Acute Appendicitis: CT

34

Acute Appendicitis: CT Cholelithiasis

Cholelithiasis: Ultrasound Chronic Pancreatitis

AbdominalAbdominal AorticAorticAneurysmAneurysmyy

AAA

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AAA: CT Ascariasis

Outros examesOutros exames- Ultra – som- Lavado peritoneal- Tomografia

Ultrassom• Rápido• Barato• Seguro• Disponível• Examinador dependente

• Patologias pélvicasA di it

Exames

• Apendicite• Colecistite• Doenças inflamatórias?

US influencia o tratamento em apenas 11%

dos casos de Dor Abdominal Aguda

Tomografia Computadorizada• Demorada ?• Cara• Necessita de um radiologista• Uso de contraste iodado EV

Exames

• Uso de contraste iodado EV• Indicada seletivamente após avaliação

clínica criteriosa

O fato da tomografia discernir entre várias patologias intra-abdominais, não significa que deva ser usada em todos os

pacientes

Tomografia Computadorizada• Diverticulite• Diagnóstica em 93%• Terapêutica (drenagem

Exames

percutânea)• Obstrução intestinal/isquemia ?• Pancreatite (controle da evolução)

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Tomografia Computadorizada

• Diverticulite

• Diagnóstica em 93%

Exames

• Terapêutica (drenagem percutânea)

• Obstrução intestinal/isquemia ?

• Pancreatite (controle da evolução)

Laparoscopia (diagnóstica/terapêutica)

• Raramente necessária

• Útil na mulher pré-menopausica no

Exames

Út a u e p é e opaus ca o

diagnóstico diferencial entre patologia

anexial ou apendicite


Uma senhora de 58 anos, obesa, refere dor abdominal de início súbitoem fossa ilíaca esquerda, que veio piorando nos últimos dois dias. Relataestar um pouco enjoada, mas nega vômitos, febre, alterações intestinaisou outros sintomas. Não tem antecedentes pessoais ou familiaresrelevantes. O exame físico revela apenas leves sinais de irritaçãoperitoneal bem localizada, em fossa ilíaca esquerda. Melhor conduta:a) Solicitar colonoscopiab) Cirurgia se os exames confirmarem o diagnóstico de diverticuliteb) Cirurgia, se os exames confirmarem o diagnóstico de diverticuliteagudac) Observação, se o ultra-som de abdome for normal, o que sugere odiagnóstico de aumento do meteorismo intestinal (gases)d) Antibiótico para tratar infecção urinária, se o exame de urina mostrara presença de bactérias e tiver mais de 16.000 leucócitos/mLe) Antiinflamatórios, se os exames confirmarem a suspeita deapendagite


Uma moça de 24 anos chega ao pronto-socorro com queixa de dor em cólica evômitos esverdeados há um dia. Não está evacuando, embora refira eliminarflatos. Nega febre ou outras alterações. Diz que já teve quadros semelhantes,embora mais leves. Não tem antecedentes médicos dignos de nota. Está em bomestado geral, embora desidratada e taquicárdica. O abdome está distendido ecom ruídos metálicos, mas não tem sinais de irritação peritoneal. Refere que ador é mais intensa em fossa ilíaca direita. Não tem hérnia nem cicatriz de incisõesna parede abdominal. O toque retal é normal, mas sem fezes na ampola. Aradiografia evidenciou alças de delgado distendidas e ausência de gás nos cólonsradiografia evidenciou alças de delgado distendidas e ausência de gás nos cólons.Muito provavelmente,a) trata-se de apendicite perfurada, bloqueada pelo delgado, levando a obstruçãointestinalb) a paciente melhorará com jejum, sonda nasogástrica aberta, hidratação,analgésicos e corticóide endovenosoc) há obstrução do início do cólon, comumente causada em nosso meio por bolode áscarisd) trata-se de diverticulite de Meckel, que causa obstrução intestinal nesta faixaetáriae) trata-se de abdome agudo inflamatório, evoluindo com íleo paralítico

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HSPM - R3 Cirurgia –Uma paciente de 56 anos foi submetida a laparotomia exploradora e lise de bridaspor abdome agudo obstrutivo. Operações prévias: histerectomia por miomas, há25 anos, e lise de bridas, há dois anos. Evoluiu bem no pós-operatório, sem dorabdominal significativa ou febre. Começou a tomar líquidos no 3o pós-operatórioe recebeu dieta leve no 4o pós-operatório. No 5o dia, passou a apresentardistensão abdominal e vômitos. Não teve febre nem taquicardia. O abdome estádistendido, mas flácido e com poucos ruídos hidroaéreos. A radiografia deabdome mostra distensão de intestino delgado e de todo o cólon, com níveishidroaéreos e sinal de empilhamento de moedas. Hipótese mais provável:a) A doente foi realimentada precocemente ainda em íleo adinâmico e apresentaa) A doente foi realimentada precocemente, ainda em íleo adinâmico, e apresentaobstrução intestinal funcional. Tratamento: passagem de sonda nasogás-trica,hidratação e suporte clínicob) Lesão despercebida de alça de delgado durante a última operação,determinando peritonite e íleo adinâmico. Deve ser submetida a laparotomiaexploradorac) Recidiva da obstrução intestinal por bridas. Deve-se fazer nova laparotomiaexploradorad) Obstrução intestinal mecânica, provavelmente por tumor de cólon, nãopercebido durante a última operação. Deve fazer colonoscopiae) A doente apresenta peritonite por etiologia não relacionada à operação prévia.Deve ser submetida a tratamento operatório


Uma jovem de 18 anos apresenta, há um dia, dor abdominal difusa, quese localizou há algumas horas em fossa ilíaca direita (FID) e hipogástrio.Teve vômitos e queixa-se de discreta disúria. Nega alteração do hábitointestinal. Está no 5o dia do ciclo menstrual, que é regular, de 28 dias. Oabdome está plano, com defesa à palpação de FID e hipogástrio e adescompressão brusca é dolorosa em FID. Tem leucocitose(15.000/mm3) e leucocitúria. O ultra-som abdominal e pélvico é normal.Trata-se muito provavelmente dea) infecção urinária baixa (cistite), estando indicado tratamento comantibióticosb) apendicite aguda, mas é fundamental solicitar tomografia de abdome,para confirmar o diagnósticoc) apendicite aguda. Deve ser operada por incisão de Mc Burney ou porvideolaparoscopiad) apendicite aguda, devendo a paciente ser operada por laparotomiaparamediana direita infra-umbilicale) ruptura de cisto de ovário, estando indicado tratamento comantiinflamatórios

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Documents

AULA 5 - HÉRNIAS - ABDOME AGUDO.pdf