Dra Sandra Regina Caiado Maio 2012

Punção

Venosa

E suas

compliçãoes

Pode ser um desafiopara o Profissionalselecionar uma veia:

Como proceder paraque a punção suporteo tempo necessário parauma terapia tranquila,sem intercorrência.

Agulha metálica ou “mandril”-Por ser  biselada, a inserção é mais fácil, provocando um menor traumatismo.

Canhão do cateter -Deve cumprir a normativa das cores segundo o calibre.

CÂNULA-Cobre a agulha, é fabricada de diferentes materiais sendo os mais utilizados o teflón e o poliuretano. Deverá ser radiopaco para que em caso de acidente seja mais facilmente detectado.

TAMPÃO-Previne o refluxo De sangue.Para a punção o enfermeiro(a) deverá ir  preparado com todos os tipos de cateteres, ou então deverá levar o cateter cujo calibre se adapte ao calibre da veia a puncionar. Deverá puncionar com o cateter de menor longitude e de menor diâmetro da cânula.

UNIFORMIZAÇÃO DA TÉCNICA

Seleção da veia;

Exame da localização;Torniquete;

Problemas específicos;

Uso de acessórios:

Torniquetes multiplos;

Iluminação;

Aparelho de localização.

Preparo psicológico do paciente.

Avaliar o cateter e a agulha :O desenho, Calibre, Material.Cateter :Flexíveis, Macios, Rígidos.

Agulhas :O desenho do bisel, ajuda a reduzir traumas na pele e na veia.Selecionar materiais adequados para proporcionar segurança na terapia intravenosa de medicamentos e fluídos.

Antes de iniciar a terapia I.V. o profissional da saúde deve conhecer o diagnóstico e alergias de seus pacientes;

Alterações da pele, veias difíceis e esclerosadas, edemas, queimaduras, renal crônico, obesidade, demartites, toxicômanos e pele escura;

A escolha do material, afetará a técnica.

Colocar à 04 dedos do local de punção;

Torniquetes multiplos podem ser usados, em casos de edema ou obesidade;

Não fazer muita pressão para evitar lesões de pele;

Torniquetes não devem ficar mais que 06 minutos.

EVITAR

Áreas de flexão;

Áreas de pressão.

venopunção inicial deve ser na porção distal das extremidades;

Verificar se a veia esta localizada e sustentada no tecido subcutâneo com bom suporte esquelético

VEIAS COLATERAIS

São veias solicitadas nas punções difíceis;

Usar técnica de torniquetes multiplos em obesos e edema;

Luminosidade complementar deve ser usada indiretamente;

O uso do venoscópio é recomendado é de grandeajuda e não causa danos à pele.

VIA MUITO UTILIZADA, COM INTRODUÇÃO DE MEDICAÇÃO DIRETAMENTE NA VEIA

De preferência membros superiores evitar articulações melhor local: face anterior do antebraço

“esquerdo”( se dextro)

Indicações necessidade de ação imediata do medicamento necessidade de injetar grandes volumes - hidratação introdução de substâncias irritantes de tecidos coleta de sangue para exames

TIPOS DE MEDICAMENTOS INJETADOS NA VEIA

soluções solúveis no sangue líquidos hiper, iso ou hipotônicos

sais orgânicos eletrólitos Medicamentos

oleosos conter cristais visíveis

em suspensão

Exceto diazepam diluído , (leitosa), não

deve ser injetado intravenosa nada que seja LEITOSO.

PROIBIDOS

VEIAS UTILIZADAS PARA MEDICAÇÃO ENDOVENOSA. membros superiores

veias cefálica, basílica

para manutenção de via venosa contínua

veia intermediária do cotovelo para coletas de sangue para injeções únicas de medicamentos

dorso da mão veias metacarpianas dorsais para injeções únicas manutenção de via venosa contínua (evitar)

AO PREPARAR E AO ADMINISTRAR, SEGUIR A REGRA

DOS 5 CERTOS:

paciente certo,

via certa,

dose certa,

horário certo

e medicamento certo.

ATUALMENTE SE ACRESCENTA:

Paciente certo; Via de adm. Certa; Dose certa; Horário certo;Medicamento certo;

Registro certo;Devolução certa;Orientação e informação certa ao paciente;Compatibilidade certa;

5 Certos X 9 Certos

Locais de acesso

Veias utilizadas para medicação endovenosa

membros inferiores perna - veia safena magna e tibial anterior evitar devido risco de flebites e embolia

SAFENA

POPLÍTEA

TIBIAL

DORSO DO PÉ

metabolismo de primeira passagem contra-indicada em pctes com lesões neurológicas

pé - rede dorsal do pé

Veias são vasos que conduzem sangue para o coração após ter circulado pelos tecidos docorpo. Túnica íntima – camada interna, consiste endotélio e tecido conjuntivo e elástico.Túnica média – camada intermediária, formada por fibras elásticas e nervosas.Túnica externa – camada externa, formada por tecido conjuntivo e elástico.

ESTRUTURA DAS VEIAS

COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO VENOSA

FALHA NA OBTENÇÃO DE SANGUE

ALGUNS FATORES

• INSERÇÃO INADEQUADA da AGULHA

• GARROTEAMENTO

• BAIXO VÁCUO NO TUBO

• EDEMA NO LOCAL DE PUNÇÃO

• OBESIDADE

• FEBOSCLEROSE

• ESCLERODERMIA

VASCULARESCOMPLICAÇÕESCARDIOVASCULARES INFECÇÕES COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕESNEUROLÓGICAS ANEMIA COMPLICAÇÃODERMATOLÓGICA

Agulha na posição correta Inserção parcial da agulhaTransfixação da agulha

INSERÇÃO INADEQUADA DA AGULHA NO VASO = falta TREINAMENTO

O dedo indicador do flebotomista precisa ajudar a “localizar” e “fixar” a veia enquanto a veia é puncionada

ADMINISTRAÇAO VIA PARENTERAL

Trauma tissular (hemorragias, hematomas, equimoses, dor, paresias, parestesias, paralisias, nódulos e necroses).

Embolias. (pode ser devido à falta de aspiração antes de injetar uma droga, introdução inadvertida de ar, coágulo, substância oleosa ou suspensões por via intravenosa, ou à aplicação de pressão muito forte na injeção de drogas em suspensão ou oleosas causando a ruptura de capilares, conseqüentes micro embolias locais ou gerais).

Técnica de punção venosa - injeção única

lave as mãos explique o procedimento para o paciente use luvas de procedimento (não estéril) apóie o membro superior em um suporte coloque o garrote acima do local a ser

puncionado, para dilatar a veia apalpe a veia. Se estiver rígida, escolha outra

APLICANDO O GARROTE (OUTORNIQUETE)A finalidade de aplicar o garrote é dilatar aveia, outras técnicas também ajudam a evidenciar as veias como colocar o membro pendendo por alguns segundos, friccionar apele na direção do torniquete, pedir ao paciente para abrir e fechar a mão, e aplicar calor local.Ao aplicar o garrote verifique o pulso distal, senão estiver presente, alivie o garrote e reaplique-o com menor tensão para impedir a oclusão arterial.O garrote deve ser aplicado com cuidado evitando-se as áreas onde já foram realizadas punções recentes, pois poderá constituir fator de risco para o trauma vascular e formação de hematomas.Tipos de garrote/torniquete

Fazer o torniquete (garrote):15 a 20cm acima do local da realização da punção.

Pacientes com hipotensãomover o garrote tão próximo quanto possível do local da punção.

Finalidade do garrote/torniquete

Evitar áreas onde já foram realizadas punções Recentes, fator de risco para o trauma vascular e formação de hematomas.

Pedir ao paciente para fechar a mão;

ATENÇÃO

Garrotear mais ou menos 4cm acima do local a ser puncionado;

Palpar, com o dedo indicador e o médio, a veia onde será administrada a solução;

Fazer a anti-sepsia ampla com movimentos de baixo para cima;

Fixar a veia com o polegar da mão não dominante;

Segurar a seringa, horizontalmente, com a mão dominante, com o dedo indicador sobre o canhão da agulha, mantendo o bisel e a graduação da seringa voltada para cima;

DESVANTAGENS:

DESCONFORTO DO USUÁRIO;

EXIGE VIGILÂNCIA CONTÍNUA;

RISCO DE INFILTRAÇÃO E FLEBITE.

CUIDADOS ESPECIAIS:

CONTROLAR O GOTEJAMENTO;

EM CASO DE INFUSÕES LONGAS USAR VEIAS PERIFÉRICAS INICIALMENTE;

COMPLICAÇÕES TARDIAS DO PROCEDIMENTO

Infecção de pele;

Obstrução do cateter;

Ruptura parcial ou total do cateter;

Infecção do próprio cateter;

Endotelite ou endocardite bacterianas;

Septicemia; CATETER CENTRAL

Lesões de câmara cardíaca, etc.

Retirar a punção em caso de extravasamento de substância no subcutâneo, flebite, dor, edema, celulite

Trocar o esparadrapo diariamente ou de acordo com a necessidade

Controlar o tempo de troca do acesso

 Verificar se o cateter permanece na veia (?)

Atentar para queixas ou expressões do paciente durante a administração IV

Nas infiltrações de soro (soroma) retirar logo o soro, aplicar compressas mornas e orientar elevação do membro

Não puncionar veias que apresentam esclerosadas, por deficiência circulatória

 Avaliar os sinais de complicações

VEIAS FRÁGEIS OU USO DE ANTICOAGULANTEEvite a técnica do torniquete;

O fluxo de sangue comprimido pode hiperdistender as veias frágeis, causando danos às veias, hemorragias e sangramento subcutâneo

Equimose ---> é uma infiltração de sangue na malha dos tecidos. Surge com a rotura de capilares. As que surgem à distância resultam da migração do sangue extravasado ou por aumento da pressão venosa por compressão das veias de drenagem,

Hematoma ---> define-se como uma colecção (ou acúmulo) de sangue num órgão ou tecido, geralmente bem localizado e que pode dever-se a traumatismo, alterações hematológicas ou outras causas. Também conhecido como nódoa negra

COR EVOLUÇÃO EM DIAS

1- VERMELHO- VIOLÁCEO

1 - 2

2 - AZULADO 3 - 6

3- ESVERDEADO 7 -12

4 - AMARELADO 12 - 20

5 - NORMAL após 20

variação. Vermelho violáceo, Azulado, Esverdeado, Amarelado. (ou VAVA – Vermelho-Violáceo, Azul, Verde, Amarelo).

EQUIMOSE

COR EVOLUÇÃO EM DIAS

1-= derme ou subcutâneo são vermelhos

1 - 2

2 - tom azul-violáceo. 3 - 9

3- tom esverdeado. 10 -15

4 - cor amarelada 12 - 20

HEMATOMAS

PROBLEMAS QUE PODEM OCORRER

Infecções locais ou gerais. Abscesso. Fleimão ou flegmão= inflamação pirogênica, com

infiltração e propagação para os tecidos, caracterizando-se pela ulceração ou supuração.

Fenômenos alérgicos ao produto usado para anti-sepsia ou às drogas injetadas.(urticária, edema, choque anafilático).

Trauma psicológico (medo, tensão, choro, recusa do tratamento, podendo chegar à lipotimia).

A flebite é um tipo de inflamação que aparece na parede das veias permitindo a aderência de plaquetas podendo causar dores, vermelhidão no local, edemas, e endurecimento das veias

=

Embolias. (pode ser devido à falta de aspiração antes de injetar uma droga, introdução inadvertida de ar, coágulo, substância oleosa ou suspensões por via intravenosa, ou à aplicação de pressão muito forte na injeção de drogas em suspensão ou oleosas

causando a ruptura de capilares, conseqüentes micro embolias locais gerais).

Podem ser tentadas punções com uso de cateter fino como 22G e/ou 24G

São veias solicitadas nas punções difíceis;

Usar técnica de torniquetes multiplos em obesos e edema;

Luminosidade complementar deve ser usada indiretamente;

O uso do venoscópio é recomendado é de grande ajuda e não causa danosà pele.

A injeção endovenosa consiste na introdução da droga diretamente na corrente sangüínea. Seu uso permite a administração de grande volume de líquidos e ação imediata do medicamento. Inicia-se pela colocação de uma tira elástica (garrote) acima do local escolhido(aproximadamente 5 a 10 cm.

ENDOVENOSO INTRAVENOSO

A administração intravenosa necessita do recurso a diferentes procedimentos consoante a quantidade de medicamento e o ritmo de administração necessário

Administração endovenosa de um grande volume de líquido em infusão contínua através de um sistema de perfusão ou "gota a gota", como o utilizado na administração de soro.

que está situado ou acontece no interior da veia

que se introduz ou que é aplicado no interior da veia

ERROS COMETIDOS

DEMONSTRAÇÃO DE INSEGURANÇA

OBRIGAR A RECEBER MEDICAÇÃO

EQUIPO CONTAMINADOAGULHA CONTAMINADAHEMATOS COM TIPAGEM ERRONEA

COMPLICACÕES

PIROGÊNICO

COMPLICAÇÕES EXTREMAS

No caso da solução ser um vesicante, dentro dos quais salientam-se os quimioterápicos (vincristina, vinblastina…), bicarbonato de sódio, dopamina, esmolol e cloreto de potássio, poderá ocorrer lesões que vão desde a dor no local, a formação de vesículas, descamação do tecido e necrose tecidular extensa, o denominado Extravasamento, o extravasamento trata-se de uma situação bem mais grave do que a infiltração, apesar de ambas requererem especial atenção pelos Enfermeiros.

- Equimoses - Extravasamento de substâncias no subcutâneo - Flebite - Celulite

Soluções hipotônicasconcentraçãomenor que a do líquido intracelular (IC). Quando infundidas a água difunde-se para o meio IC provocando oinchamento das células.Exemplo: soro fisiológico 0,45%

Soluções isotônicastonicidadeigual ao líquido IC. Mesmapressão osmótica, mantendo equilíbrio de água entre o meio EC e o meio IC. Exemplo:Soro glicosado 5%, soro fisiológico 0,9%.

Soluções hipertônicasconcentraçãomaior que a do meio IC. Quando infundidos rápidamente podem fazer com que a água sai do interior da célula para o meio extracelular (EC).Exemplos: soro glicosado10%

Soluções hipertônicasconcentraçãomaior que a do meio IC. Quando infundidos rápidamente podem fazer com que a água sai do interior da célula para o meio extracelular (EC).Exemplos: soro glicosado 10%

Soluções hipotônicasconcentraçãomenor que a do líquido intracelular (IC). Quando infundidas a água difunde-se para o meio IC provocando o inchamento das células.Exemplo: soro fisiológico 0,45%

Soluções isotônicastonicidadeigual ao líquido IC. Mesma pressão osmótica, mantendo equilíbrio de água entre o meio EC e o meio IC. Exemplo:Soro glicosado 5%, soro fisiológico 0,9%.

Os parâmetros a serem observados são:pulso, veias da mão, veias do pescoço, peso, sede, balanço hídrico( diferença entreperdas e ganhos), turgor cutâneo, turgor da língua, edema, pressão venosa central(PVC),valores de exames laboratoriais

DEFINIÇÃOFlebite pode ser definida como inflamação da camada íntima da veia, permitindo aderência de plaquetas, os sinais e sintomas incluem os seguintes:- Dor discreta no local do acesso venoso- Eritema- Edema- aumento do calor local- ligeiro endurecimento do cordão venoso (palpável)- Velocidade de infusão lenta

FLEBITE

O processo de formação da flebite envolve o aumento da permeabilidade capilar, o que permite que proteínas e fluídos extravasem para o espaço intersticial.

FATORES QUE AFETAM A FORMAÇÃO DA FLEBITE:

Técnica de inserção

Condição do paciente

Condição da veia

Tipo e pH da medicação ou solução

Infiltração efetiva

Cateter (calibre, comprimento e material)

Tipos de Flebite:Flebite mecânica - Irritação mecânica que pode ser atribuída:ao uso de um cateter grande em uma veia pequena, Fixações inadequadas que possibilitem mobilização do cateter dentro da veia,Manipulação do cateter durante a infusão,Acesso venoso em áreas de articulação, como por exemplo fossa cubital.

Flebite química - A Flebite química pode ser causada por:Medicações ou soluções irritantes,Medicações diluídas inapropriadamente,Infusão muito rápida,Presença de pequenas partículas na soluçãoQuanto mais ácida a solução IV, maior o risco de flebite química. (O pH diminui com a estocagem) Fluídos hipertônicos (G10%= 375) aumentam os risco de flebite. Os aditivos podem diminuir o pH

e aumentar a tonicidade da solução.

Flebite bacteriana

As duas principais fontes de infecções associadas a qualquer dispositivo intravenoso são infecções na inserção e contaminação da infusão.Fatores que contribuem para a contaminação:Falha na técnica asséptica de punção,Falha na detecção de quebras na integridade dos dispositivos IV,Falha na manipulação Manipulação dos dispositivos IV, incluindo torneirinhas e polifix.

Além da flebite Choque PIROGÊNICO

A flebite bacteriana pode ser prevenida por:

Lavagem das mãosPreparo cuidadoso da pele antes da punção,Troca freqüente dos dispositivos e antisepsia destes com álcool 70% antes do uso.Preparo de soluções em bancada com higienização

A tricotomia, antes da punção, não é recomendada devido ao risco potencial de provocar escoriações que permitam a entrada de microorganismos no sistema vascular.

As complicações locais ocorrem com maior freqüência, mas são menos graves.Complicações sistêmicas, embora raras, são graves, requerem reconhecimento imediatoe intervenção.A detecção precoce preveniria muitos danos como extravasamento extenso, necrose.Entre as complicações locaiscitamos: hematoma, flebite, infiltração e Extravasamento Entre as complicaçõessistêmicas citamos: septicemia, embolia pulmonar e gasosa, edema pulmonar, choque de velocidade.

COMPLICAÇÕES DA TERAPIA INTRA VENOSA

A DOCUMENTAÇÃO É ESSENCIAL QUANDO A FLEBITE FOR DETECTADA.Documentar o local da avaliação, a intensidade da flebite (+1, +2, +3) e a conduta e/ou tratamento utilizado.Critérios de classificação de Flebites

A.F.B. 67 anos 7º DIAVC recente e prévios, HAS há 14 anos e DM há 4 anos Medicamentos EV prescritos:SF 0,9% 1000ml 8/8 hsFurosemida 1 amp 2x diaMetoclopramida 1 amp EV SNRanitidina 50mg +8AD EV 8/8hs.FLEBITE MSD- FOSSA CUBITALNo dia seguinte não encontramos registro da flebite no prontuário do paciente, nem condutas relacionadas.Hematoma+equimose Flebite Mesmo paciente no dia seg

Hematoma + equimose Flebite

Mesmo paciente no dia seguinte com acesso venoso no punho D, mesmo braço da flebite.Note-se que devido ao leito encontrar-se junto a parede a equipe de enfermagem encontra dificuldades para realizar procedimentos do lado esquerdo do paciente.COMENTÁRIOS:Prescrição da diluição da ranitidina deveria ser em 20ml e administração lenta. Supondo que esta medicação tenha sido diluída com volume menor ou administrada muito rapidamente poderíamos suspeitar de flebite química. Porém, devido ao local da flebite inferimos que o acesso venoso estava localizado em fossa cubital, ou seja, em região de articulação o que nos leva a supor que a causa possa ter sido mecânica. Mas existe também a possibilidade de que a causa possa ter sido bacteriana. Sabemos que podem ocorrer flebites com causas associadas

Flebite

Irritação mecânica que pode ser atribuída:

ao uso de um cateter grande em uma veia pequena,

Fixações inadequadas que possibilitem mobilização do cateter dentro da veia,

Manipulação do cateter durante a infusão,

Acesso venoso em áreas de articulação, como por exemplo fossa cubital.

Flebite Mecânica

Sinais e Sintomas:local avermelhado; local quente, quando tocado; inchaço local; cordão fibrose palpávelao longo da veia; velocidade de infusão lenta; aumento na temperatura

A Flebite química pode ser causada por:Medicações ou soluções irritantes, Medicações diluídas inapropriadamente, Infusão muito rápida, presença de pequenas partículas na solução.Quanto mais ácida a solução IV, maior o risco de flebite química.(O pH diminui com a estocagem)Fluídos hipertônicos (G10%= 375) aumentam os risco de flebite.Os aditivos podem diminuir o pH e aumentar a tonicidade da solução.

Flebite Química

E.J.P. 33 aAbcesso cervicalScalp heparinizadoCefalotina EV 500mg 4xdiaDipirona 1 amp EV 6/6hsCalor local 3 xdia (abcesso)

Situações de risco relacionadas a medicações:Temperatura em que a solução é infundida (vasoespasmo)Periodicidade em que a droga é infundida (intervalo entre as doses)Controle da vazão (gotejamento)

Hiperemia e infiltração? Refluxo de sangue no polifix

A DOCUMENTAÇÃO É ESSENCIAL QUANDO A FLEBITE FOR DETECTADA.Documentar o local da avaliação, a intensidade da flebite (+1, +2, +3) e a condutae/ou tratamento utilizado.Critérios de classificação de Flebites

Os sistemas de soros e as torneiras de três vias deverão ser substituídas com intervalos não inferiores a 72 horas;

Poderá o doente ficar com duas veias cateterizadas até 24 horas devendo retirar-se um cateter de uma delas, atendendo a que deverá ficar o de maior calibre

Manutenção da Cateterização

REGISTOS DE ENFERMAGEM Nos cuidados de manutenção deveremos registar:

Valorização do estado de inserção do cateter;

Datas de mudança do penso e de sistemas de soros, Exemplo de um registro a efetuar:-

Foi repuncionado no dorso da mão esquerda  29/05/2012 às 14:00 horas com uma JELCO 22G, por apresentar flebite no antebraço direito.

Bolus: tempo menor ou igual a 1 minuto.

Infusão rápida: realizada entre 1 e 30 minutos.

Infusão lenta: realizada entre 30 e 60 minutos.

Infusão contínua: tempo superior a 60minutos,ininterruptamente.

 Administração Intermitente: não contínua, por exemplo de 6 em 6 horas.

TEMPO DE INFUSÃO

Obrigaduuuuuuuuu

uuuuu

Dra Sandra Regina Caiado