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QQUUEEMM CCAALLAA,, CCOONNSSEENNTTEE??

Reflexões sobre a subnotificação de violência sexual contra adolescentes, direito tutelado a saúde e co-responsabilidade de proteção dos

serviços que prestam assistência através do SUS.

Priscilla da Silva Lunardelli*

“No final, não nos lembraremos das palavras dos nossos

inimigos, mas do silêncio dos nossos amigos.”

Martin Luther King

Resumo

Este trabalho se insere no campo das discussões sobre as relações entre

saúde pública, violência e direitos tutelados de crianças e adolescentes, tendo como

objeto de estudo as múltiplas facetas contidas no fenômeno específico da

subnotificação de violência sexual praticada contra adolescentes e sua interface na

relação adolescente\saúde, sendo esta relação compreendida a partir da concepção

do Direito a Saúde. O objetivo na construção deste estudo é contribuir para o debate

* Assistente Social.

Especialista em Saúde da Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul. Programa Primeira Infância Melhor. priscilla-lunardelli@saude.rs.gov.br

Artigo apresentando como requisito para obtenção do título de Especialista em Direito Sanitário.

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deste tema com base em revisão não exaustiva da literatura baseada em pesquisa

bibliográfica e análise documental. Situando a pauta de análise na revisão dos

estudos sobre esta temática que foram publicados após 2001, ano em que, o

Ministério da Saúde regulamentou a notificação compulsória de violência contra

crianças e adolescentes através da Portaria 1968. A análise apresenta reflexões

relacionadas as particularidades do atendimento em saúde pública para as vítimas

de violência sexual e a incipiência na discussão e na garantia de direitos sexuais e

reprodutivos para adolescentes. Resta como consideração central desta análise a

certeza de que a Doutrina da Proteção Integral, adotada legalmente para o trato das

questões relativas a infância e adolescência implica na co-responsabilização da

proteção dos adolescentes em situação de violação de direitos aos diversos atores

sociais, principalmente, aos serviços de saúde sob o amparo de portaria ministerial.

Palavras-chave: Notificação de Abuso. Direito a Saúde. Violência Sexual.

Adolescência.

Introdução

Este artigo trata de uma revisão não exaustiva das relações entre o direito

tutelado a saúde de adolescentes e a co-proteção realizada pelos serviços de saúde

por intermédio da notificação compulsória de violência e sintetiza estudos anteriores

chamando a atenção para alguns marcos deste processo, apontando os aspectos

que os artigos revisados sugerem ser determinantes ou desencadeantes das

violações de direitos de adolescentes em razão da não notificação da violência

sexual.

O reconhecimento dos direitos tutelados de crianças e adolescentes, entre

eles a compreensão da saúde como direito fundamental, trouxe como consequência

direta a necessidade de proteção contra a violação destes direitos. Tal proteção tem

início oficialmente com a notificação da violência à autoridade competente. Neste

caso a notificação feita pelos profissionais de saúde para o sistema de vigilância dos

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agravos não transmissíveis é apenas uma das etapas que irá garantir de fato a

proteção dos direitos da criança\adolescente exposto a violência.

Com o advento do Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei Federal

8.069\90) a lógica tradicional de que o mundo da criança e do adolescente é um

mundo provisório e de que o seu reconhecimento como sujeito pleno de direitos se

dará através da maioridade foi superado.

Hoje a lei garante que, crianças e adolescentes são portadores plenos de

direitos ainda que tutelados pelo Estado, Família e Sociedade Civil. Dentre as

principais garantias legais estão a proteção à vida e à dignidade como pode ser

observado abaixo:

Art. 3º A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade. Art. 4º É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária. Parágrafo único. A garantia de prioridade compreende: a) primazia de receber proteção e socorro em quaisquer circunstâncias; b) precedência de atendimento nos serviços públicos ou de relevância pública; c) preferência na formulação e na execução das políticas sociais públicas; d) destinação privilegiada de recursos públicos nas áreas relacionadas com a proteção à infância e à juventude. (DISPOSIÇÕES PRELIMINARES DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE, 1990)

Parte dos dispositivos constitucionais, inclusive, dedica-se aos temas relativos

a crianças e adolescentes. Podemos observar que o artigo 227 da Constituição

Federal é taxativo ao afirmar que é dever do Estado e da Sociedade Civil, garantir

absoluta prioridade na atenção as necessidades de crianças e adolescentes.(Pirotta,

2008).

Sabemos que os direitos humanos destinados aos adolescentes são dotados

de pressupostos epistemológicos que pretendem comprometer publicamente todas

as instâncias sociais, a consolidação do reconhecimento destes direitos humanos

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envolveu processos “longínquos, sucessivos e permanentes (...) de mudança em

favor da criança e do jovem, sistematicamente sufocados pelas concepções e

práticas sustentadoras de um panorama legal e de um ordenamento institucional que

transformaram os seus destinatários em objetos de medidas legais” como nos conta

o Senador Ronam Tito na justificativa do Projeto de Lei que deu origem ao Estatuto

da Criança e do Adolescente. (1989).

O Código Penal Brasileiro foi recentemente alterado na parte que trata da

tipificação das violências sexuais, extinguindo a Ação Penal Privada, permite agora

que o Ministério Público a qualquer tempo possa, mesmo sem o aval da vítima,

solicitar a investigação de denúncia de crimes sexuais. A nova lei, também, sub-

tipifica o estupro de vulnerável (menor de 14 anos) tornando a pena agravada.

A incidência verdadeira dos crimes sexuais é desconhecida, acredita-se no

entanto, que esta seja uma das condições de saúde mais subnotificada e sub

registrada em todo o mundo. (Drezzet, 2001).

Os dados de diferentes estudos apontam múltiplos coeficientes de

prevalência de violência sexual, por exemplo, o estudo de Polanczyc (2003) refere

que esta é uma violação de direitos que atinge por volta de 3 em cada 100

adolescentes, alertando o sistema de proteção integral e solicitando ao Estado que

crie mecanismos mais eficazes de atendimento e prevenção desta situação.

O abuso sexual de crianças e adolescentes é considerado pela Organização

Mundial da Saúde como um dos maiores problemas de Saúde Pública, reiterando a

importância de discussão deste tema. È um fenômeno multifatorial e de difícil

enfrentamento, e está inserido em um contexto histórico social de violência

endêmica de profundas raízes sócio culturais. (World Health Organization, 2003).

Contextualizar uma política de saúde para adolescentes e suas interfaces

com o sistema de proteção é um desafio atual posto que, se revisarmos o contexto

histórico do surgimento de uma preocupação específica para com este grupo etário

em saúde pública, ela remontará a recente década de 50, quando pioneiramente a

Universidade Federal da Bahia incluiu no currículo médico de sexto ano uma

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disciplina sobre os menores em perigo social. (Associação Brasileira de

Adolescência, 1999).

Da década de 50 ao período atual muitas concepções e orientações em

relação aos sujeitos de direito adolescentes foram revistas, tanto em saúde pública

quanto no sistema legal, sendo que a maior modificação na compreensão das

situações características da adolescência, pode ser apontada como o abandono

referencial da Doutrina da Situação Irregular do Menor que partia do princípio de

que:

“a vulnerabilidade a que estavam expostos os adolescentes (menores) era equiparada a uma patologia social portanto o juiz que julgava estas questões relativas ao menor utilizava o antigo Código de Menores quase como uma prescrição médica que visava tratar o desajuste social. (…) Vários autores referem que na verdade o Código de Menores era um Código Penal para Menores posto que não os protegia de nenhuma violação de direitos apenas oferecendo uma clínica de tratamento para os considerados desajustes sociais.” (PEREIRA, 2008)

A Doutrina da Proteção Integral, surgida na década de 80, no compassar da

democratização, inaugura uma fase de reordenamento institucional,

desjudicialização de práticas de caráter administrativo e principalmente de

reconhecimento de titularidade plena de direitos às crianças e aos adolescentes,

entretanto como ilustra o pensamento de Custódio a ruptura de modelos não foi

tranqüila tendo entrado em embate dois grandes projetos sociais distintos: o

menorismo e o protecionismo.

“É preciso advertir que a afirmação do Direito da Criança e do Adolescente no Brasil não decorre de um modo de acumulação epistemológica, mas antes de tudo, representa ruptura radical com a própria compreensão histórica relativa ao tema. Surge com força capaz de varrer todos os pressupostos teóricos da doutrina da situação irregular, primeiro contestando sua própria validade científica, e depois formulando um conjunto de conceitos operacionais, regras, sistemas integrados e articulados em rede que tornaram absolutamente incompatível a congruência de um modelo com o outro.” (CUSTÓDIO, 2008 p.23).

Certamente a adoção de uma concepção garantidora de direitos para crianças

e adolescentes em nível legal teve um profundo impacto de transformação na

Política de Saúde Pública que foi sendo desafiada, primeiro informalmente, mas

após 2001 com a publicação de norma pelo Ministério da Saúde nos meandros da

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formalidade, a ser também agente protetora de direitos.

Considera-se que os adolescentes devam ser protegidos em função mesmo

de suas particularidades estruturais, considerando sua dependência em face dos

núcleos familiares e comunitários aos quais pertencem. Para o estabelecimento de

uma ética humanitária que confira uma validade do que é o particular humano, é

preciso a priori de tudo proteger e destacar a criança e o adolescente como cidadãos

que precisam de tudo o que for insubstituível a dignidade, pois são as expressões

mais sensíveis da própria condição de humanidade (Ramidoff, 2007).

Outra questão importante a ser considerada como introdutória a esta

discussão é a apontada por Schraiber e col. (2006) como uma crise crescente de

sociabilidade que trouxe para o seio da Saúde Pública a discussão sobre violência, e

que para além disso, tornou a violência uma pauta de Saúde Pública. O cerne da

crise de sociabilidade perpassa pela exposição e a regulação por parte do Estado de

que certos acontecimentos privados são objeto de desaprovação pública, como por

exemplo: a violência contra crianças, mulheres, idosos e grupos de diversidade

sexual e que para além da desaprovação, o Estado se posiciona de modo a proteger

e amparar por normas jurídicas específicas a atenção aos agentes violados

particulares.

Já em 2002, a Organização Mundial de Saúde publicou seu primeiro relatório

mundial sobre Violência e Saúde Pública rompendo com práticas tradicionais

adotadas em relação a temática até aquele momento. O relatório responsabiliza

especialmente gestores e profissionais da saúde chamando à:

(...) responsabilidade de também se preocuparem e intervirem, posicionando-se no combate à violência, os profissionais e cientistas da saúde, em conjugação com os outros setores das sociedades. Define, assim, a interdisciplinaridade, no conhecimento, e a intersetorialidade das ações em equipes multiprofissionais, nas intervenções, como temas urgentes para as ciências, as políticas e os programas assistenciais em saúde. (SCHRAIBER 2006, p. 114)

Como podemos observar uma conjunção de fatores distintos (emergência do

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tema violência como pauta para saúde pública\Publicação do Relatório da OMS1 )

sob a égide da adoção legal de uma Doutrina de Proteção Integral contextualizam a

emergência da discussão sobre a co-responsabilidade de proteção aos

adolescentes vítimas de todas as formas de violação de direitos, inclusive dos

submetidos as violências sexuais.

A seguir aprofundaremos a discussão da co-responsabilização e da

subnotificação de violência sexual contra adolescentes nos serviços de saúde .

Quando o direito a saúde é também direito a proteção: reconhecimento dos

profissionais de saúde como informantes chave de violações de direitos de

adolescentes.

Observamos que a partir da transformação do paradigma menorista em uma

proposta protecionista vários atores sociais foram chamados a ser protetores de

direitos de crianças e adolescentes. Convocados pela Organização Mundial da

Saúde, primeiramente, e também pelo Ministério da Saúde, os profissionais de

saúde foram implicados na co-proteção de direitos tutelados de adolescentes que

incluem desde a proteção a vida, a dignidade e ao acesso a política de saúde

pública através do Sistema Único de Saúde.

Quando em 2001, o Ministério da Saúde editou a Portaria 1.968 foi

normatizado o parâmetro regulatório para que os estabelecimentos pertencentes sob

qualquer forma ao Sistema Único de Saúde informassem as autoridades

competentes os casos de suspeita ou confirmação de violência cometidas contra

crianças e adolescentes. Observa-se que a referida Portaria não parametriza a

notificação compulsória aos serviços privados de assistência a saúde, mas o próprio

Estatuto da Criança e do Adolescente no Título II, Capítulo I, Artigo 13, define que:

Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente

serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade,

1 Organização Mundial de Saúde.

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sem prejuízo de outras providências legais.

O Estatuto prevê ainda em seu Capítulo II, Artigo 245 multa entre três e vinte

salários mínimos para o médico ou dirigente de estabelecimento de saúde que

deixar de informar a autoridade competente, os casos que tenha conhecimento, de

suspeita ou confirmação de violência ou abuso praticado contra criança e

adolescente.

Os inúmeros casos registrados em todo o país, sejam em delegacias,

conselhos tutelares, hospitais ou institutos médico legais são apenas um sinal de

alerta: não revelam a verdadeira dimensão do problema (DAY et al., 2003), logo,

inexistem estatísticas oficiais no Brasil sobre todas as formas de violência praticadas

contra adolescentes e também sobre a violência sexual, especificamente (PIRES et

al., 2005).

Embora a notificação de suspeita de maus-tratos contra adolescentes seja

legalmente obrigatória, estima-se que entre 10 a 20 casos deixam de ser registrados

para cada notificação realizada por algum serviço de saúde (PIRES et al., 2005).

A violência praticada contra adolescentes deve ser obrigatoriamente

notificada pelos serviços de saúde as autoridades competentes e também deve o

serviço que atendeu a vítima classificar a situação notificada em quatro categorias:

negligência e abandono, sevícias ou abuso físico, abuso sexual e abuso psicológico

(PIRES et al., 2005). Segundo Gomes (2006), os tipos de agressões não são

excludentes, podendo a mesma vítima ter sofrido uma ou mais formas de agressão.

Além da Portaria do Ministério da Saúde, outro instrumento que assegura a

observação por parte dos profissionais de saúde da integridade dos aspectos

relacionados a saúde de crianças e adolescentes, é a Política Nacional para

Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências, instituída pela Portaria

737, reconhece que o tema da violência incluí-se dentro de um conceito ampliado de

saúde que abrange não apenas as questões médicas ou biomédicas, mas também

aquelas relativas a estilo de vida e condicionantes sociais, históricos e ambientais

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nos quais a sociedade brasileira vive, trabalha, relaciona-se e projeta seu futuro.

(Ministério da Saúde, 2001).

A referida Política refere que:

Os adolescentes e jovens com atividade sexual iniciada cada vez mais precocemente, e desprotegida, apresentam consequências sérias como as Doenças Sexualmente Transmissíveis - DST, a Aids, o aborto e a gravidez não planejada, elevando a mortalidade materna já relevante no contexto nacional e em outros países em desenvolvimento. Soma-se a isso o aumento da exploração sexual decorrente de necessidade econômica e de sobrevivência desses indivíduos. Agravando essa situação, registre-se a falta de orientação adequada e o despreparo da escola, dos serviços de saúde e da sociedade em lidar com a questão da sexualidade. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). grifo da autora.

Como podemos observar, o Ministério da Saúde, também reconhece que os

serviços de saúde tem muitas dificuldades em lidar com a questão da sexualidade

na adolescência e que este pode ser um viés relacionado a baixa frequência de

notificação das situações que envolvem a violência sexual.

Em relação a subnotificação das violências sexuais, estudos apontam que o

fato de que grande parte dos casos acontece em âmbito familiar potencializa a não

notificação da situação a autoridade competente. Existindo assim “um ambiente

propício para o silêncio”. (PIRES et al., 2005).

No prefácio do Manual “Um Passo a Mais na Cidadania em Saúde”2,

publicado no ano seguinte a Portaria 737, em 2002, o próprio Ministério da Saúde

informa que:

Os profissionais de saúde, preocupados com a garantia dos direitos das crianças e adolescentes e comprometidos com a promoção da saúde da população, muitas vezes sentem dúvidas quanto à maneira mais correta de agir. O estabelecimento de normas técnicas e de rotinas de procedimento para orientação desses profissionais tornou-se, portanto, uma demanda para apoiá-los no diagnóstico, registro e notificação desses casos de violência, como medidas iniciais para um atendimento de proteção às vítimas e de apoio a suas famílias. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

2 Este manual elaborado pelo Ministério da Saúde em 2002 serviu como base de formação para os serviços de saúde capacitarem seus profissionais na temática da notificação compulsória de violência contra crianças e adolescentes. Nota da Autora.

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Este manual para profissionais da área foi escrito com dois grandes objetivos:

oferecer, através de um instrumento consolidado, uma contribuição para que os

profissionais reflitam sobre os sérios obstáculos existentes para o crescimento e

desenvolvimento de crianças e adolescentes e apresentar uma proposta que se

pretende sugestão e não receita, para construção de um sistema de notificação

compulsória dos casos de violência contra crianças e adolescentes. (Ministério da

Saúde, 2002).

O Estatuto da Criança e do Adolescente tem uma formulação muito clara

sobre o papel do setor saúde, tratando-a como esfera pública privilegiada de

proteção que recebe incumbência específica:

(…) a de identificar, notificar a situação de maus-tratos e buscar formas (e parceiros) para proteger a vítima e dar apoio à família. Nele, os artigos do Capítulo I, que tratam dos direitos fundamentais garantidos às crianças e aos adolescentes, abordam a proteção à vida e à saúde, desde a sua concepção, determinando as ações que devem garantir o atendimento à gestante e o acesso irrestrito dos meninos e meninas aos serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde através do Sistema Único de Saúde - SUS (Art. 11). (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

Pode-se, portanto, concluir que há mais de 10 anos o setor saúde recebeu

um mandato social especial que consta normatizado constitucionalmente, infra

constitucionalmente (no caso o próprio Estatuto da Criança e do Adolescente que

recentemente completou 21 anos portanto alcançando a maioridade do texto legal) e

ainda por instrumentos internacionais: o de notificar os casos de violência praticados

contra crianças e adolescentes inclusive tipificando-os.

No caso específico da violência sexual contra adolescentes observaremos

que para os profissionais de saúde existe um:

(…) paradoxo profundo, pois ambivalências em torno da dimensão da tutela e da autonomia destes sujeitos podem ser identificadas no conteúdo da própria legislação específica sobre adolescência, em especial quando se trata das esferas da reprodução ou sexualidade. (VENTURA E CORREIA, 2006).

A questão da saúde reprodutiva e sexual e dos direitos reprodutivos e sexuais

é de fundamental importância na adolescência, sendo os principais documentos

internacionais que tratam do tema, os textos resultantes da Conferência

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Internacional para População e Desenvolvimento, realizada no Cairo, em 1994, e a

Conferência Internacional sobre a Mulher, realizada em Beijing, em 1995. Esses

textos, não apresentam caráter obrigatoriamente vinculante para os Estados, mas

reconhecem os direitos reprodutivos como direitos humanos e como fator

fundamental para o desfrute da saúde, constituindo-se em importantes fontes de

recomendações para as nações signatárias na condução das políticas públicas

desta área. (Pirotta, 2008).

Mesmo que o ECA tenha traduzido em seus artigos uma nova maneira de

conceber a política pública para crianças e adolescentes rompendo com paradigmas

menoristas, observa-se que no tratamento da questão da sexualidade existe uma

relativa neutralidade. Esta neutralidade não é de pouca importância quando se trata

de pensar o equilíbrio entre tutela e liberdade.

Nesta lei ordinária poucos dispositivos referem-se aos direitos reprodutivos e

sexuais. Os artigos 3º, 5º, 15º, 17º e 18º, de forma genérica e inespecífica, contêm

preceitos relativos ao respeito à integridade física e moral da criança e do

adolescente. Lembramos, ainda, que o artigo 18º torna dever de todos velar pela

dignidade dos adolescentes, pondo-os a salvo de tratamentos desumanos, violência

e constrangimentos.

A adolescência é um período da vida em que as questões ligadas à vida

reprodutiva e sexual ganham relevância. A moderna Doutrina Internacional tem

desenvolvido a noção de direitos reprodutivos e sexuais para referir-se aos direitos

coligados à saúde. O conceito de direitos reprodutivos e sexuais, consolidado na

Conferência Internacional para População e Desenvolvimento, compreende o livre

exercício da sexualidade e da reprodução humana, o acesso a serviços de saúde

que assegurem informação, educação e meios, tanto para a regulação da

fecundidade, quanto para a manutenção da saúde no processo da gravidez, parto e

puerpério.(Pirotta, 2008)

14

Sub notificação de violência sexual contra adolescentes: Caminhos da

desproteção ou descaminhos da proteção?

Sub notificação, em saúde pública, é um termo que se refere a baixa

notificação de determinado agravo ou situação relacionada a saúde. O fato de

existirem condições intrinsecamente ligadas a saúde, que são de notificação

compulsória, visa o rápido controle de eventos que requerem uma pronta

intervenção por parte do Estado.

A notificação compulsória de maus-tratos cometidos contra crianças e

adolescentes foi implementada no Brasil em 2001, como observamos no subitem

anterior, mas em realidade, desde 1968 na 21° Assembleia Mundial de Saúde

vinham acontecendo discussões que entediam que a saúde pública deveria

incorporar uma vigilância epidemiológica que também contemplasse agravos não

transmissíveis em face de sua vocação tradicionalmente voltada aos agravos

transmissíveis. (Teixeira et. all. 1998).

A vigilância dos agravos não transmissíveis, em especial a vigilância das

violências, justifica-se em razão de que:

(a violência)... tornou-se um grave problema de saúde pública no mundo, que afeta a saúde individual e coletiva, e que vem acarretando um grande incremento na morbimortalidade por causas externas notadamente nos últimos anos, sendo a 1ª causa de óbito em adolescentes e adultos jovens. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

Em estudo conduzido por Habigzang (2005), restou concluído que a sub

notificação de violência sexual em especial para o grupo de adolescentes é uma

realidade no Brasil e também em outros países. Vários fatores apresentam interface

com a sub notificação sendo os principais aqueles ligados ao sentimento de

vergonha, culpa e até a tolerância da situação pela própria vítima, a relutância dos

profissionais de saúde em reconhecer a situação e proceder a notificação, a

materialidade da prova exigida por tribunais e as relações entre as vítimas e suas

famílias.

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Observa-se na revisão da literatura que as constatações médico-legais são de

grande importância nos casos de violência sexual, tanto para a comprovação do

crime como para a identificação e a responsabilização do autor da violência. Nesse

sentido a ação do serviço de saúde que recebe em atendimento a vítima deve

proceder o registro das lesões físicas, dos sinais de resistência, das evidências de

contato sexual recente e da condição himenal da vítima, mesmo que, no Brasil a

autoridade oficialmente competente para emitir o laudo técnico de crime sexual

(Exame de Corpo de Delito e Conjunção Carnal) sejam os Institutos Médico Legais

vinculados originalmente as Secretarias de Segurança Pública das Unidades

Federadas (Drezet,2011).

Com relação aos profissionais de saúde diversos estudos apontam que, ao

tentar responder a esta demanda de notificação das violências sexuais contra

adolescentes, estes profissionais temem ser envolvidos e enfrentar as implicações

morais da intervenção. A dificuldade que esses profissionais têm ao confrontar-se

com alguns procedimentos específicos, transparece na notificação dos casos ao

sistema legal. Além disso, nota-se que a interferência na dinâmica familiar, que é

fundamental na assistência aos casos de violência doméstica ou intra-familiar nem

sempre são bem aceitas pelas famílias. (Ferreira & coll. 2000)

Os profissionais encontram-se diante do desafio de evitar as formas

traumáticas de intervenção sem resvalar, contudo, na negligência com que o tema

da violência sexual contra adolescentes tem sido tratado no Brasil.

Refletiremos agora sobre as três situações mais comuns que serão

encontradas pelos profissionais de saúde em relação as violências sexuais contra

adolescentes conforme o estudo realizado por Ferreira em 2000:

A violência sexual não é reconhecida ou é aceita pela família – São aquelas

situações em que a queixa principal do\da adolescente não refere-se principalmente

a violência sexual, mas há condições associadas como infecção urinária ou doenças

sexualmente transmissíveis. Frequentemente a família poderá referir que o

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adolescente já é um “homem” ou uma “mulher” e que já mantém relações sexuais

com seus pares. A sensibilidade do profissional da saúde é desafiada no sentido de

paulatinamente dando voz ao adolescente aferir se houve ou não consentimento na

relação sexual, independente de que o adolescente já tenha iniciado vida sexual

pregressa e consentida. Deve o profissional da saúde observar também as

disposições legais sobre o estupro de vulnerável, comunicando por notificação

compulsória, toda a violência sexual praticada contra menor de 14 anos

independente da alegação de consentimento, como nos informa Erica Vianna que é

Assessora de Gabinete da Secretaria Nacional de Promoção dos Direitos da Criança

e do Adolescente da Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da República:

Pela sistemática atual, a presunção de violência não é mais admitida. O novo tipo penal que surge para proteger os direitos dos infantes não requer violência ou grave ameaça e se consuma ainda que haja consentimento da vítima. Portanto, é considerado crime manter conjunção carnal ou outro ato libidinoso com menor de 14 anos. A lei pune todo aquele que concorra para a prática do ato criminoso, considerando que pessoas menores de 14 anos não têm discernimento para a prática de atos sexuais, numa provável perspectiva de presunção iuris et de iure

3, Na verdade, para o tipo penal,

basta que a vítima seja menor de 14 anos para que se configure o crime, mesmo sem utilização de violência ou ameaça pelo agente. É a objetividade fática explícita pela redação legal. (2011).

A\O adolescente “aceita” a violência – São situações em que a vitima

relativiza a violência sofrida. Nesta situação o\a adolescente pode aferir que não

aconteceram grandes danos e que portanto o fato de o contato sexual não ter sido

consentido não tem importância. Não raro o\a adolescente pode referir que já

aconteceu coisa bem pior com “outras pessoas” e que portanto sua situação não é

séria. De fato, embora a jurisprudência liberal tenha como um princípio-chave que

"para quem consentiu nenhum mal é feito" (volenti non fit injuria), adolescentes não

podem ser considerados totalmente autônomos para determinar, por si mesmos, a

gravidade de uma situação onde existem direitos violados. Esta ideia é reforçada por

diversos autores que defendem que a autonomia pessoal é adquirida gradualmente

ao longo de um processo evolutivo de interação com o ambiente sociocultural, no

qual a criança e o adolescente vão passando por estágios em seu desenvolvimento

cognitivo (segundo Piaget), lingüístico (segundo Habermas), moral (segundo

3 Diz-se daquela presunção que é absoluta, não é admissível prova do contrário, irrefutável.

17

Kohlberg) e interativo (segundo Selman).

O/A adolescente deseja a interrupção da violência mas não quer que o

abusador seja punido - Esta situação tende a ser mais comum naquelas situações

em que a família depende financeiramente ou de outras formas do violador e que o

fato da revelação da violência sexual trará prejuízos a manutenção do grupo familiar

do\da adolescente. Trata-se de uma situação complexa, visto que a sociedade tem

interesse em ver o abusador identificado e punido; o\a adolescente tem o interesse

de ver reconhecida a violação de seus direitos; e ambos têm o interesse de que a

violência sexual cesse. Mas, ao mesmo tempo, cria-se um dilema porque a solução

do problema (punição do abusador) pode redundar num acréscimo de sofrimento

para a\o adolescente. Isso leva à conclusão intuitiva de que, neste caso, e em outros

similares (respeitando portanto a cláusula ceteris paribus4), só resta a possibilidade

da cooperação e da busca de um consenso entre a família e rede de proteção

integral para que tudo se resolva da forma menos traumática para a vítima, evitando

que ao dano da violência sexual se adicionem outros danos, isto é, evitando as

consequências negativas resultantes de um duplo efeito.

Como podemos observar através das situações ilustrativas anteriores, existe

uma séria questão posta na ordem do dia para a área da saúde pública "quando o

Estado ultrapassa a porta da casa, está invadindo a privacidade ou protegendo

direitos humanos de adolescentes? Consideramos, pelo menos, que é insuficiente

lavar as mãos em nome de uma dita proteção da privacidade, pois onde há violação

de direitos humanos falta cidadania, razão pela qual "é importante analisar os efeitos

perversos de políticas públicas bem intencionadas, para evitar o risco de que elas

venham a gerar novas formas de vitimização" (Ferreira & coll. 2000). Especialmente

precisamos observar as situações que enfrentam os profissionais de saúde, na

medida em que treinamentos têm sido efetivados no sentido de fornecer a esta

categoria instrumentos necessários para o reconhecimento de riscos, detectando os

casos de violência sexual cada vez mais precocemente.

4 Expressão do campo do direito que equivale a dizer que estão “mantidas inalteradas todas as

outras coisas".

18

Ás instâncias legislativas brasileiras compete a criação de mecanismos para

coibir todas as formas de violência advindas ou não do seio familiar. A Lei

8.069/1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente), é exemplo disso. Cabe portanto,

aos serviços de saúde que prestam assistência através do Sistema Único de Saúde

utilizar-se desses recursos a fim de contribuir para a prevenção e erradicação de

todas as formas de violência contra crianças e adolescentes.

O setor de saúde não pode assumir, isoladamente, a responsabilidade no

combate à violência, entretanto, cabe a ele o envolvimento institucional, de modo a

capacitar seus profissionais para o enfrentamento do problema (Saliba et. All 2007).

A notificação é um poderoso instrumento de vigilância e política pública, uma

vez que ajuda a dimensionar a questão das violências sexuais, a determinar a

necessidade de investimentos em núcleos de vigilância, assistência e ainda permite

o conhecimento da dinâmica da violência. Contudo, é fato que a conscientização da

sua importância, a quebra de ideias moralizadoras das questões sociais e o

treinamento correto para diagnosticar situações de violência são condições

necessárias para que o profissional de saúde seja capaz de detectar e notificar, a

quem for competente (Vara da Infância ou Conselhos Tutelares), essa realidade que

se apresenta de forma tão expressiva no cotidiano dos seus atendimentos.

Consideração Finais

O objetivo deste artigo foi o de compilar através de revisão não exaustiva

estudos publicados, principalmente, após 2001 ano em que o Ministério da Saúde

regulamentou a notificação compulsória de maus tratos contra crianças e

adolescentes. Os aspectos relacionados a subnotificação desta situação pelos

serviços de saúde em interface com a garantia do Direito a Saúde foram explorados

no corpo do texto evidenciando a forte relação entre a notificação das violências

sexuais praticadas contra adolescentes e o chamamento legal para a co-proteção de

19

direitos de adolescentes pelos serviços públicos de saúde.

È sabido que o profissional de saúde e também o dirigente do serviço que

presta assistência através do SUS partilham da obrigatoriedade de notificar os casos

de suspeita ou confirmação de violência contra adolescentes, havendo inclusive

previsão legal, de se assim não procederem, responderão por omissão mas muitos

aspectos que puderam ser observados no copro do presente trabalho evidenciam

que múltiplas são as situações complexas que precedem e envolvem a notificação.

A baixa notificação da violência contra adolescentes comparada mesmo a

notificação dos casos de violência contra crianças evidencia um silêncio frente a

situação de denúncia que cotidianamente precisa ser rompido. O silêncio não pode

ser tomado por concessão ou permissividade mas compreendido em um contexto

que lança desafios para seu próprio rompimento.

A união dos domínios legal e de saúde no combate às violências contra

adolescentes tem se demonstrado tímida. O estabelecimento de uma relação coesa

entre os serviços é essencial para que as intervenções sejam realmente efetivas.

Várias dificuldades foram apontadas pelos estudos revisados, algumas que vão além

do processo de notificação. A falta de informação e uma formação deficitária para

lidar com a violência sexual contribuem para ações pouco coordenadas e ineficazes.

Uma política de formação sobre esta temática para os profissionais de saúde,

que dê visibilidade a complexidade deste fenômeno como problematizado neste

artigo poderia promover a cultura da notificação e garantir a este setor privilegiado

da política pública co-responsabilidade na garantia de direitos sexuais e reprodutivos

de adolescentes.

Retomando finalmente ao título deste artigo o qual apresenta a seguinte

indagação “quem cala consente?”, nossa conclusão é de o silêncio traduzido pela

baixa notificação dos casos de violência sexual que vitimam adolescentes precisa

ser rompido para que de fato a letra legal que protege e tutela o direito deste

segmento populacional, em particular o seu direito de acesso a saúde

20

Título e subtítulo em língua estrangeira

Silence means consents? Thoughts on the underreporting of sexual violence against

teenagers, protected right to health and co-responsibility protective services

providing assistance via SUS.

Abstract

This paper is part of the field of discussions about the relationship between

public health, violence and protected rights of children and teenagers, with the

subject matter understanding the multiple aspects set out in specific phenomenon of

underreporting of sexual violence against teenagers and their interface in

teen/health, this relationship understood from the conception of the Right to Health.

Our goal in compiling this study is to contribute towards the debate on this theme

based review does not exhaustive. Locating the analysis in the staff review of studies

on this subject that were published after 2001, year, the Ministry of Health regulated

mandatory reporting of violence against children and teenagers through Decree

1968. The analysis presents reflection on issues related the particulars of the public

health care for victims of sexual violence and incipient in the discussion and ensuring

sexual and reproductive rights for adolescents. Remains as a central problematic of

this analysis to make sure that the Doctrine of Integral Protection, legally adopted for

the treatment of the matters relating to childhood and adolescence implies co-

responsibility for the protection of adolescents in violation of the rights of various

social actors, mainly health services under the protection of ministerial ordinance.

Keywords: Mandatory Reporting. Right to Health Sexual Violence. Teenage years.

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