Radiografia de tórax na UTI

RX no Leito (AP) O feixe de raios entra pela região ventral do paciente

e o filme está colocado nas suas costas

Embora útil, tem muitas desvantagens em relação ao RX em PA:

1. Aumento do coração e estruturas anteriores

2. Freqüentemente fica “rodado”

RX no Leito (AP)

3. Os aparelhos portáteis têm menor potência, o que aumenta o tempo de exposição, causando borramento por movimento respiratório e maior exposição à radiação

4. É difícil fazer o Rx na capacidade pulmonar total

5. Como não há espaço entre o paciente e o filme, há borramento por irradiação secundária

RX no Leito (AP)

RX no Leito (AP)

RX de Tórax na UTI

1. Deve-se fazer RX de tórax diariamente na UTI ?

2. Deve-se fazer RX de tórax após IOT ?

3. Deve-se fazer RX de tórax após passagem de cateter

venoso central ?

4. Deve-se fazer RX de tórax após troca de cateter

venoso central com fio guia ?

5. Deve-se fazer RX de tórax após passagem de sondas

gastro-enterais?

6. É possível melhorar o RX de tórax na UTI ?

Utility of daily routine portable chest radiographs in mechanically ventilated patients em the

medical ICU (Krivopal, 2003)

RX diário

(n = 43)

RX conforme indicação

clínica

(n = 51)OR (IC95%)

Valor de p

RX 293 226

RX por paciente

6,8 (4,6) 4,4 (3,8) 0,007

RX com novos achados

98 (33%) 120 (53%) 1,59 (1,16-2,18) 0,004

RX com novos achados que levaram a uma intervenção

39 (13%) 60 (26%) 2,0 (1,29-3,08) 0,002

Utility of daily routine portable chest radiographs in mechanically ventilated patients em the

medical ICU (Krivopal, 2003)

RX diário

(n = 43)

RX conforme indicação

clínica

(n = 51)Valor de p

Duração da VM, d 7,93 (5,64) 6,76 (4,03) 0,2606

Permanência na UTI, d

11,93 (9,91) 9,55 (7,19) 0,1936

Permanência no hospital, d

19,34 (10,65) 16,45 (11,87) 0,2199

Mortalidade, n(%) 11 (25,58) 12 (23,53) 0,818

Are daily routine chest radiographs useful in critically ill, mechanically ventilated patients? A

randomized study (Clec’h, 2008)

RX diário

(n = 84)

RX conforme indicação

clínica

(n = 81)Valor de

p

RX 885 94

RX com novos achados

64 (7,2%) 62 (66%) < 0,0001

RX com novos achados que levaram a uma intervenção

49 (5,5%) 53 (56,4%) < 0,0001

Are daily routine chest radiographs useful in critically ill, mechanically ventilated patients? A

randomized study (Clec’h, 2008)Novos achados Intervenções terapêuticas

RX de rotina (84 pacientes – 885 RX)

Pneumonia (31) Antibioticoterapia (29)

Atelectasia (24) Broncoscopia (11)

Edema pulmonar (5) Diurético/Droga vasoativa (5)

Derrame pleural (2) Toracocentese (2)

Pneumotórax (2) Drenagem torácica (2)

RX conforme indicação clínica (81 pacientes – 94 RX)

Pneumonia (35) Antibioticoterapia (34)

Atelectasia (17) Broncoscopia (9)

Edema pulmonar (5) Diurético/Droga vasoativa (5)

Derrame pleural (4) Toracocentese (4)

Pneumotórax (1) Drenagem torácica (1)

Are daily routine chest radiographs useful in critically ill, mechanically ventilated patients? A

randomized study (Clec’h, 2008)

RX diário

(n = 84)

RX conforme indicação

clínica

(n = 81)Valor de p

Dias livre de VM, d 9,7 (10,6) 9,8 (9,5) 0,87

Permanência na UTI, d

22,3 (15,6) 23,4 (15,8) 0,66

Permanência no hospital, d

40,3 (33,3) 39,5 (29,4) 0,88

Mortalidade na

UTI, n (%)

27 (32,1%) 27 (33,3%) 0,87

Mortalidade no hospital, n (%)

29 (34,5%) 28 (34,6%) 0,99

Deve-se fazer RX de Tórax após Intubação traqueal ?

Brunel, Chest 1989

• 219 pacientes graves e que necessitaram de intubação

traqueal foram analisados com RX de tórax e ausculta

pulmonar

• Pelo RX 14% dos tubos tiveram que ser reposicionados e

5% estavam seletivos

• As intubações seletivas são mais freqüentes em mulheres e

após intubação de urgência

• 60% das intubações seletivas não foram percebidas pela

ausculta pulmonar

Deve-se fazer RX de Tórax após Intubação traqueal ?

Schwartz, Critical Care Med 1994

• Foram analisadas 297 intubações em UTI ou Pronto-Socorro

• Após a intubação era feito RX de tórax, ausculta pulmonar,

inspeção da expansão torácica e palpação do balonete do

tubo na fúrcula

• 15, 5 % dos tubos estavam mal posicionados, a maioria por

estar a menos de 2 cm da carina

• O mal posicionamento foi mais freqüente em mulheres e

não pode ser detectado pelo exame físico

Deve-se fazer RX de Tórax após Intubação traqueal ?

Lotano, Crit Care 2000

• Foram analisadas 101 intubações

• Após a intubação era feito RX de tórax e o médico

responsável escrevia se considerava o tubo bem

posicionado

• 10 % dos tubos estavam mal posicionados, 7 por estar a

menos de 2 cm da carina. Apenas 2 casos foram

previstos pelo responsável

• O mal posicionamento foi raro (1/10) quando realizado por

médicos que já tinham realizados mais de 50 intubações

www.thoracic.org

Entubação

Mettler 2005

Entubação seletiva

Deve-se fazer RX de Tórax após Intubação traqueal ?

Conclusão

• 10 a 15 % das intubações resultam em mal posicionamento

• O exame físico tem baixo valor preditivo negativo para

descartar mal posicionamento

• Mal posicionamento é mais freqüente em mulheres,

intubações de urgência e quando realizadas por médicos

inexperientes

• Após intubação traqueal deve-se fazer RX de tórax

Deve-se fazer RX de tórax após passagem de cateter venoso central ?

McGee, NEJM 2003

Deve-se fazer RX de tórax após passagem de cateter venoso central ?

Tilmaziar, J R Soc Med 1997

• Em 1303 passagens de cateter houve 0,5 % de

pneumotórax e 11,2 % de mal posicionamento do

cateter

Gladwin, Crit Care Med 1999

• Em 107 passagens houve 14% de cateteres mal

posicionados

Mettler 2005

Cateter venoso central

Mettler 2005

Cateter venoso central

Deve-se fazer RX de tórax após troca de cateter venoso central com fio guia ?

Palestry, Am J Surg 1998

• Conclusão: Se não houver complicação no procedimento,

o RX não está indicado

Frassinelli, Crit Care Med 1998

• Conclusão: Se não houver complicação no procedimento,

o RX não está indicado

Deve-se fazer RX de tórax após passagem de sondas gastro-enterais?

• Incidência de mal posicionamento varia de 0,5 a

1,5%

Bankier, Intensive Care Med 1997

• A maioria dos mal posicionamentos é para a árvore brônquica direita

• 50 % das vezes a ponta localizou-se nos lobos inferiores

• 40 % dos pacientes desenvolveram pneumonia

• 28 % desenvolveram pneumotórax

Deve-se fazer RX de tórax após passagem de sondas gastro-enterais?

Conclusão

• Embora raro, o mal posicionamento das

sondas enterais traz graves problemas

clínicos e portanto deve-se fazer RX de tórax

após passagem de sondas enterais

Mettler 2005

Sonda nasogástrica

Mettler 2005

Sonda nasogástrica no pulmão

É possível melhorar o RX de tórax na UTI ?

Sincronizando o RX de tórax com o Ventilador

Langevin, AJRCCM 1999

• Sincronizando o RX de tórax com o

ventilador e fazendo o RX sempre no

fim da inspiração, melhora a qualidade

da radiografia

RX Digital