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RADIOLOGIA DO ABDOME 2

Prof. Lucas Gennaro

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINAL

1) FÍGADO: - Órgão intraperitoneal (5º EIC ao rebordo costal direito)- 12 – 15 cm coronal e 15 – 20 cm transversal- 2 lobos e 8 segmentos (Lobo direito ~ 70% volume hepático)


1) FÍGADO

- Radiografia : avaliar dimensões (lobo de Riedel ≠ hepatomegalia)


1) FÍGADO

- Ultrassom: permite boa avaliação do parênquima (alterações difusas e focais) e contornos.


1) FÍGADO

- Tomografia Computadorizada: boa avaliação principalmente com uso do contraste endovenoso (detecção de alterações focais e traumáticas).


1) FÍGADO

- Ressonância magnética: principal método para avaliação do parênquima (alterações por depósito) e lesões focais (contraste hepatoespecífico).


2) VESÍCULA BILIAR

- Método inicial de eleição: US (Ideal jejum 6 horas)

- Situada na projeção central do rebordo inferior do lobo direito do fígado (IV-b).

SEMIOLOGIA RADIOLÓGICA DO ABDOME

ULTRASSONOGRAFIA

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINAL2) VESÍCULA BILIAR

- Condições patológicas: lama biliar, cálculos (alterações crônicas e agudas), neoplasias, corpo estranho (áscaris), alterações reacionais.

- Cálculos :

Desequilibrio nos componentes (alteração na solubilidade colesterol / cálcio)

Cálculos amarelos 80% (de colesterol – associados ou não a sais biliares e proteínas) e pigmentados 20% (bilirrubina e sais de cálcio – Pretos: dçashemolíticas e cirrose ; castanhos ou marrons: fora da vesícula, associados a infecção)

70 – 80% assintomáticos

Complicações: colecistite aguda, coledocolitíase, colangite, pancreatite.


2) VESÍCULA BILIAR

- ColangioRM ou CPRM:

Alternativa não invasiva a CPRE para estudo da vesícula biliar e das vias biliares intra e extra-hepáticas (avaliação da causa e origem da obstrução)

RESSONANCIA MAGNÉTICA

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINAL2) PANCREAS

- US e TC modificaram consideravelmente a avaliação.

- Órgão retroperitoneal (pode limitar avaliação por US).

- TC método mais amplamente utilizado.

- Avaliação de doenças agudas e crônicas (inflamatórias e tumorais).

- RM método auxiliar na avaliação de lesões e principal método na caracterização de alterações císticas pancreáticas e variações da anatomia.


2) PANCREAS

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINAL4) BAÇO

- Maior órgão do sistema reticulo-endotelial

- Sítio comum de comprometimento secundário por doenças sistêmicas (infecciosas e neoplásicas). Frequente acometimento no trauma abdominal fechado.

- Medida média 12 x 7 x 4 (L x T x AP).


4) BAÇO


5) RINS

- Localização retroperitoneal. Polo superior (T12) e polo inferior ( L4)

- Dimensões média 12 x 6 cm

- Pelve (extra e intra-renal)- cálices - papila

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GENITOURINÁRIO: (Revisão de anatomia)

Loja renal inclui: rins + espaço peri-renal (composto de gordura e glândulas supra-renais), delimitada pela fáscia renal (Fascia de Gerota).

Aderido aos rins está a cápsula verdadeira.

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GENITOURINÁRIO: (Revisão de anatomia)

Hilo renal – porção medial, formado por vasos, nervos e a pelve renal / ureter. O hilo se conecta com o espaço intra-renal chamado seio renal que contem os cálices, vasos e gordura.

Parênquima renal – camada externa (córtex) e camada interna (pirâmides). Córtex envolve as pirâmides, estendendo-se em direção ao seio renal formando as colunas de Bertin. O ápice das pirâmides convergem para o seio renal formando as papilas.


TRATO GENITOURINÁRIO: (Métodos diagnósticos disponíveis)

- Radiografia simples

- Exames radiológicos contrastados (urografia excretora, pielografia ascendente, uretrocistografia, histerossalpingografia)

- Ultrassonografia

- Tomografia computadorizada

- Ressonância magnética

- Métodos de medicina nuclear

Identificação e manejo de alterações das vias urinárias, fornecendo informações sobre parênquima, perfusão e função renal (diferenciar lesão, demonstrar dilatação, determinar margens dos rins e espaços perirrenais).

Nota: Urografia deixa de ser exame de referência no diagnóstico urológico. Utilizada ainda para identificar sinais de uropatia obstrutiva e fornecer visão geral do trato urinário.


5) RINS- Radiografia simples : pesquisa de cálculos- Urografia excretora: estudo da anatomia do sistema coletor, inferir

alterações da função renal- Pielografia retrografa / ascendente (urografia não conclusiva – rim

excluso, tumores de urotélio, fistula ureteral)- US: estudo da anatomia renal, padrões de nefropatia, massas e cistos.- CT: caracterização lesões, trauma e cálculos (UroTC)- RM: caracterização de lesões renais, baixa sensibilidade para

detecção de cálculos (UroRM).


5) RINS

- Radiografia simples :


5) RINS

- Urografia excretora:


- Urografia excretora / Urografia intravenosa


MÉTODOS DE IMAGEM PARA AVALIAÇÃO DO ABDOME:

1) RADIOLOGIA CONVENCIONAL (Radiografia contrastada):

- Uretrocistografia retrógrada / miccional:


MÉTODOS DE IMAGEM PARA AVALIAÇÃO DO ABDOME:

1) RADIOLOGIA CONVENCIONAL (Radiografia contrastada):

- Uretrocistografia retrógrada / miccional:


5) RINS

- Pielografia retrografa / ascendente


5) RINS

- US


ULTRASSONOGRAFIA


5) RINS

- CT: caracterização lesões, trauma e cálculos (UroTC)


5) RINS

- RM:

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GENITOURINÁRIO:

Urolitíase:

Presença de cálculo no interior do sistema coletor, podendo causar obstrução do trato urinário, hematúria e cólica renal.

Incidência na população geral 12% (cerca de 2,3 % serão sintomáticos)

Início por volta de 20 – 30 anos. Masc (2X) >Fem

Objetivo dos exames de imagem:

- Confirmar se os sintomas são causados por cálculo urinário (e diagnósticos diferenciais).

- Determinar características do cálculo : Tamanho, localização, grau de dilatação do sistema coletor e eventualmente composição / densidade do cálculo (tomografia)


Urolitíase:

Embora 90% dos cálculos sejam radiopacos, apenas 50 % podem ser vistos na radiografia simples de abdome (tamanho / sobreposição de estruturas).

Nota: cálculos compostos puramente de ácido úrico (10%) não são radiopacos ao exame convencional.


Urolitíase:

Urografia excretora

Fornece visão panorâmica do trato urinário (pode ser útil para planejamento pré-operatório.

Índices de falso-negativo: 31-48% (detecção de cálculos).

Necessita contraste iodado


Urolitíase:

Ultrassonografia

Método útil na avaliação do paciente com suspeita de urolitíase (baixo custo, disponível, isento de radiação ionizante) – em geral usada como primeiro método em pacientes com quadro clínico de uropatia obstrutiva

Menor sensibilidade para detecção de cálculos não obstrutivos < 5 mm (cálculos > 5mm – sensibilidade de 96% e especificidade próxima a 100%) e cálculos localizados no segmento médio do ureter (localização mais profunda no retroperitônio e sobreposição de alças intestinais).

Ao US, a demonstração não depende da composição (densidade) do cálculo – Imagens altamente ecogênicas com sombra acústica posterior.

Importante também para identificação e quantificação da dilatação do sistema coletor (hidronefrose).


Urolitíase:

Tomografia computadorizada

Exame de melhor acurácia para identificação de urolitíase (especificidade de 96 – 100% e sensibilidade de 95 – 98%).

2 técnicas utilizadas:

- Sem contraste endovenoso: suficiente para identificação de cálculos (menor dose de radiação; evita riscos inerentes ao uso do contraste) – método de escolha na emergência, porém não fornece visualização 3D da via excretora

- Urotomografia: utilização do meio de contraste com aquisição de imagens na fase tardia (fase excretora – contraste excretado nos ureteres e armazenado na bexiga) – Utilizada quando, além do cálculo, avalia-se a possibilidade de lesões inflamatórias / infecciosas do parênquima renal (pielonefrites) e neoplasias.

De forma geral, exame de tomografia permite ainda avaliar alterações extra-urinárias que possam simular cólica renal em uma apresentação atípica: apendicite, diverticulite, pancreatite aguda. Importante que a avaliação por imagem não se limite apenas a demonstração do cálculo!

NOTA: Necessário pesar sempre a real necessidade ao solicitar exame tendo em vista a exposição a radiação ionizante, principalmente em crianças e pacientes jovens.


Urolitíase:


2 técnicas utilizadas:

- Sem contraste endovenoso

- Urotomografia


Urolitíase:


Todos os cálculos, inclusive os de ácido úrico, aparecem densos na TC, existindo apenas 1 exceção, embora extremamente rara: cálculos formados por Indinavir.

Por meio da medida da densidade dos cálculos em Unidades Hounsfield (U.H.) é possível avaliar a dureza do cálculo (e sugerir a composição). Assim, cálculos de oxalato de cálcio apresentam em geral alta densidade (>1000 U.H.) enquanto cálculos de ácido úrico apresentam densidade menor (< 500 U.H.).


Urolitíase:

Ressonância magnética

Não é indicada para esse fim. Baixa sensibilidade para identificação de urolitíase.

Técnicas de RM com urorressonância podem ser úteis na avaliação de malformações, neoplasias e, eventualmente, na avaliação de uropatia obstrutiva em pacientes que se deseja evitar o uso de TC.

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GENITOURINÁRIO: (Lesões do parênquima renal)

Grande variedade de lesões produzindo alterações difusas ou localizadas (infecções/ neoplasias).

Neoplasias benignas e malignas: os cistos são as alterações benignas mais comuns (abrangendo condições hereditárias ou adquiridas).

1) Lesões císticas:

Muito frequentes e podem ser confundidas com neoplasias.

Cistos renais simples – lesões mais comuns nos adultos (únicos ou múltiplos), de localização geralmente cortical e com paredes finas (composição semelhante a urina)



Classificação de Bosniak

Introduzida em 1986 inicialmente para tomografia.

Utilizada na avaliação de cistos renais, visando auxiliar na tomada de decisões clínicas (sobretudo se conduta conservadora / expectante ou cirúrgica).

Cistos simples: categoria I

Cistos complexos: lesões que contenham hemorragia, septações ou calcificações . São incluídos nas categorias II a IV (definir risco de malignidade e necessidade ou não de acompanhamento).

São consideradas benignas as lesões incluídas na categoria I e II.

Categoria III são lesões indeterminadas e Bosniak IV são fortemente suspeitos para malignidade, devendo ser abordados cirugicamente.














2) Lesões sólidas:

Benignas – angiomiolipoma (hamartoma renal). Diagnóstico quando demonstrado a presença de gordura no interior da lesão por TC ou RM (o exame de US pode sugerir mas não é suficientemente diagnóstico, existindo em alguns casos sobreposição de achados com carcinoma de células renais).

Outros tipos de lesões sólidas benignas (adenomas e oncocitomas) não é possível diferenciação precisa por imagens das lesões malignas.



Angiomiolipoma (hamartoma renal).



Tumores malignos mais frequentes são primários do parênquima renal (carcinoma de células renais / hipernefroma).

Idade adulta: lesão mais frequente é o carcinoma de células renais.

Infância (2 – 5 anos): Tumor de Wilms


TRATO GASTRINTESTINAL:

Estudo por métodos radiológicos e não radiológicos:

RADIOLÓGICOS NÃO-RADIOLÓGICOS

SEED EDA

TRÂNSITO INTESTINALENTEROTCENTERORM

CÁPSULA ENDOSCÓPICA

ENEMA / CLISTER OPACOCOLONOGRAFIA POR TC

COLONOSCOPIA

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GASTRINTESTINAL (Estudos contrastados)

- SEED, trânsito intestinal, clister / enema opaco

- Meio de contraste baritado (sufato de bário)

- Aparelho de fluoroscopia com intensificador de imagem

- SEED e trânsito intestinal: contraste via oral

- Enema / clister opaco: via retal

- Trajeto do contraste acompanhado por fluoroscopia. Radiografias são obtidas para documentação.

- Meio de contraste molda a cavidade do órgão (duplo contraste – alterações mais sutis de mucosa e distensibilidade).


TRATO GASTRINTESTINAL (Estudos contrastados)

- Contra-indicação ao meio de contraste baritado:

1) Obstrução colônica

2) Megacólon tóxico, diverticulite aguda e doenças inflamatórias intestinais quando há risco de perfuração.

3) Presença de fístula entérica para o interior da cavidade abdominal

4) Pacientes debilitados / desidratados


TRATO GASTRINTESTINAL: (SEED)- Trato digestório superior (esôfago, estômago e duodeno até o ângulo de

Treitz)- Preparo: jejum / preferencialmente manhã (evitar acúmulo de secreção)- Técnica: contraste único ou duplo - Indicações: EDA – avaliação da superfície mucosa com alta acurácia, possibilidades de biópsia e terapêuticaSEED – atualmente método complementar a EDA. Indicado para estudo pré e pós-operatório de doenças gatroesofagianas; avaliação dinâmica (fluoroscopia) e estática da deglutição, contrações esofagianas, esvaziamento gástrico e peristaltismo de alças.


TRATO GASTRINTESTINAL: (SEED)

- Trato digestório superior (esôfago, estômago e duodeno até o ângulo de Treitz)


TRATO GASTRINTESTINAL: (SEED)

Anatomia Radiológica – Esôfago

3 segmentos: cervical, torácico e abdominal

Esôfago torácico: pregas mucosas longitudinais

(análise cheio e vazio)

Transição esofagogástrica (refluxo e hérnia).

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GASTRINTESTINAL: (SEED)

Doenças – Esôfago

Manifestam-se por meio de 6 lesões fundamentais: estenose, dilatação, divertículos, falhas de enchimento, desvio e úlceras.

1) Estenose

2) Dilatação

3) Divertículos

4) Falhas de enchimento

5) Desvios

6) Úlceras



1) Divertículos:

Zenker (faríngeo): mais comum. Decorre do aumento da pressão intraluminaldurante a fase faríngea da deglutição (distúrbio do esfíncter esofágico superior) -herniação da mucosa pela área de maior fragilidade entre a porção inferior do m. constritor da faringe e o m. cricofaríngeo (triângulo de Killian)



1) Divertículos:

Tração (terço médio) – complicação de TB

Epifrênico (terço inferior) – Dilatação da porção inferior por aumento persistente da pressão intra-luminal.



2)Distúrbios motores do esôfago:

Primários – acalasia, espasmo esofagiano difuso (contrações simultâneas não peristálticas) e variantes (presbiesôfago, esôfago em quebre-nozes, EEI hipertônico.)

Secundário – Doenças do colágeno (esclerodermia, LES, polimiosite), doenças musculares (m. gravis), doenças neurológicas, doenças infecciosas e metabólicas (DM, hipotireoidismo)



3) Hérnia do hiato esofagiano

Passagem de segmento gástrico para região acima do diafragma

(3 tipos)

- Deslizamento (JEG e fundo gástrico herniados)

- Paraesofágica (fundo gástrico)

- Mista



5) Hérnia do hiato esofagiano

- Deslizamento (JEG e fundo gástrico herniados)

- Paraesofágica ou deslizamento ( fundo gástrico)

- Mista


TRATO GASTRINTESTINAL: (TRÂNSITO INTESTINAL, ENTEROTC, ENTERORM)

- Avaliação do duodeno, jejuno, íleo e transição ileo-cólica.

- Segmento do trato gastrintestinal menos acessível por estudo endoscópicos, o que torna a avaliação por métodos de imagem especialmente importante.

- Transito intestinal: Bário e iodo

- Enterotomografia: contrastes positivos (bário e iodo); contrates neutros

- Enterorressonancia: contrastes neutros (ou negativos).

Nota: Estudos endoscópicos > sensibilidade para identificação de inflamação leve restrita a mucosa. Não identifica alterações extra-entéricas.


TRATO GASTRINTESTINAL: (TRÂNSITO INTESTINAL)

- Avaliação do duodeno, jejuno, íleo e transição ileo-cólica.

- Preparo: mesmo indicado para SEED

- Técnica: contraste baritado ingerido, feitas radiografias seriadas, acompanhando a progressão a partir do duodeno até válvula ileocecal. Tempo de transito variável (30 min – 6 horas). Eventualmente pode ser usado duplo contraste.

- Indicações: dor abdominal inexplicada, diarreia crônica, suboclusão jejuno-ileal, hemorragia digestiva (após excluir lesão alta ou colônica), pós-operatório.

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GASTRINTESTINAL: (TRÂNSITO INTESTINAL)

Anatomia Radiológica – Jejuno e íleo

Diferenciação pelo tipo de relevo mucoso e topografia

1) Jejuno - pregas transversais (coniventes ou Kerckring), com relevo mucoso mais proeminente localizado no QSE

2) Íleo – pregas longitudinais, de aspecto tubular, com relevo menos proeminente, localizado no QID.


TRATO GASTRINTESTINAL: (ENTEROTC, ENTERORM)

- Técnica: Utilização de grande volume de contraste oral para distensão intestinal + imagens de alta resolução (multiplanar)

- Indicação: avaliação e acompanhamento em casos de suspeita ou com diagnóstico confirmado de DII (especialmente Crohn); sangramento gastrintestinal oculto, suboclusão intestinal, angina mesentérica e pesquisa de neoplasias de delgado.

- Principal diferença para exames convencionais de CT e RM: distensão de alças por contraste oral antes do inicio do exame.

- Uso de contraste endovenoso (iodo e gadolínio): demonstram alterações vasculares, aumentando a sensibilidade do método.



- Tipos de contraste via oral:

TC: positivos (iodados e baritados) – deixam o conteúdo denso;




TC: neutros (PEG e manitol) – densidade de água (preferíveis, pois não obscurecem realce da mucosa após injeção de contraste E.V.)

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GASTRINTESTINAL: (ENTEROTC, ENTERORM)


RM: neutros (PEG e manitol) – intensidade de sinal semelhante a água + sequências rápidas para aquisição



Doenças – Jejuno e íleo

Principais manifestações radiológicas incluem falhas de enchimento, perda do pregueado mucoso, estenoses, dilatações, divertículos, espessamento de pregas mucosas, fístulas e floculação do meio de contraste.

De modo geral, lesões de delgado apresentam-se de modo semelhante. Forma e topografia da lesão podem orientar para investigação etiológica. (Ex: infecção por E. stercoralis predomina no delgado proximal; Crohn, linfoma, TB, infeccões – Salmonella e Campylobacter, comprometem com maior frequência o íleo terminal.

Diagnóstico final Biópsia




EnteroCT / EnteroRM x trânsito intestinal: apresentam maior sensibilidade especificidade

EnteroCT / EnteroRM x cápsula endoscópica: sensibilidade semelhante, porém mais especificidade para caracterização das lesões.

Combinação enterografia (pode subestimar doença mucosa) + estudo endoscópico convencional (ileoscopia com biopsia): melhor estratégia para diagnóstico e acompanhamento

Nota: cápsula endoscópica contraindicada na suspeita de suboclusão por estenose

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GASTRINTESTINAL:


EnteroCT x EnteroRM

Sensibilidade semelhante para identificar doença em atividade e eventuais complicações. Atividade inflamatória é caracterizada por espessamento parietal com acentuação do realce mucoso.



EnteroCT x EnteroRM

Sensibilidade semelhante para identificar doença em atividade e eventuais complicações. Atividade inflamatória é caracterizada por espessamento parietal com acentuação do realce mucoso.



EnteroCT x EnteroRM



EnteroCT x EnteroRM

EnteroCT:

Rápido tempo de aquisição / alta resolução espacial X radiação

EnteroRM:

Ausência de radiação ionizante (pacientes jovens) / melhor identificação de fibrose (decorrente de inflamação crônica) / superior para avaliação de fístulas X alto custo / maior tempo de exame (artefatos de movimento)



EnteroCT x EnteroRM


TRATO GASTRINTESTINAL: (CLISTER / ENEMA OPACO E COLONOCT)

- Estudo radiológico do cólon.

- Enema / clister opaco: uso de bário único ou com duplo contraste (injeção de ar). Utilização de ar > para detecção de pequenas lesões como pólipos erosões superficiais e úlceras.

- Colonografia por tomografia: utilizado injeção de ar por meio de sonda até obter distensão adequada, semelhante ao enema com duplo contraste (porem sem a utilização de bário)

Nota: Estudo de colonoscopia convencional > sensibilidade para identificação de pequenas lesões (< 5mm) e inflamação leve restrita a mucosa. Não identifica alterações extra-colônicas.


TRATO GASTRINTESTINAL: (ENEMA / CLISTER OPACO)

- Avaliação do cólon.

- Preparo: inclui dieta leve na antevéspera, sem resíduos e com grande ingesta de líquido, associado ao uso de laxantes. Jejum a partir da noite anterior ao exame.

Nota: fundamental preparo adequado para um bom exame. A presença de resíduos alimentares prejudica o estudo da mucosa.

- Técnica: radiografia simples em AP (avaliação do preparo intestinal e visualização de outras alterações) – introdução de bário de baixa densidade (diluído) com mudança de decúbito para a progressão do contraste – retirada do excesso de contraste e acompanhamento da progressão do meio de contraste até o ceco –infla-se lentamente com ar – obtidas radiografias seriadas com mudança de decúbito.

- Indicações: rastreamento e diagnóstico de câncer colorretal, avaliação de doença diverticular, magacólon, doença inflamatória intestinal (RCUI) e sangramento intestinal baixo



Anatomia radiológica – Cólon

O cólon faz o “emoldurado” das alças intestinais.

Os segmentos possuem um pregueado mucoso mais largo e com haustrações

Divisões: ceco, cólon ascendente, transverso, descendente, sigmoide e reto.




FIM

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