Raquitismo e Osteomalácia Doença de Paget Osteogênese

Raquitismo e OsteomaláciaDoença de Paget

Osteogênese Imperfeita

ME1 Gabriela Régis Spinelli

UED - HAM

Recife, 07 de Dezembro de 2020

Raquitismo e Osteomalácia

Definição

• Raquitismo e osteomalácia são duas manifestações do mesmo processo patológico.

• Raquitismo é a falta de mineralização dos ossos recém-formados nas crianças em fase de crescimento (sintetizamatriz, mas não consegue mineralizá-la com cristais de hidroxiapatita). Acomete apenas crianças.

• Osteomalácia reflete a mineralização inadequada ou atrasada do osteoide em osso cortical e trabecular maduro.

• As causas de ambos os distúrbios estão relacionadas à deficiência grave de vitamina D, cálcio, fosfato e outras falhasno processo de mineralização.

• Dados de incidência e prevalência são difíceis de definir, principalmente para osteomalácia.

• A incidência de raquitismo é alta, sobretudo em países em desenvolvimento, como os da África, do Oriente Médio eda Ásia e em minorias étnicas em países com altas taxas de imigração.

Bandeira, F. Protocolos Clínicos em Endocrinologia e Diabetes, 3a. Edição; Guanabara Koogan, 2019.

Bilezikian, John P., et al.Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism.

American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR). 2019.

Etiologia

• Os três principais mecanismos são deficiência de vitamina D, depleção de fosfato, deficiência de cálcio - nessaordem de frequência.

• Hipofosfatemia por déficit de fosfato nutricional é uma causa muito rara.

• Depleção de fosfato de causa genética ou sec a tumor, é a segunda causa mais comum de raquitismo eosteomalácia, e a principal em lugares do mundo onde a deficiência de vitamina D não é endêmica.

• Outras causas mais raras de raquitismo e osteomalácia hipofosfatêmicos: uso prolongado de antiácidos deligação ao fosfato e defeitos tubulares renais (ATR, Fanconi).

Shlomo Melmed, et al. Williams Textbook of Endocrinology. 14th Edition, Elsevier, 2019.

Etiologia

Deficiência nutricional

Deficiência de vitamina D

• Principal causa de osteomalácia e raquitismo.

• Poucos alimentos contêm vitamina D, e a exposição solar é sua maior fonte natural.

• A suplementação oral é amplamente necessária.

• Diferentes diretrizes de sociedades científicas e amplas variações nas quantidades de vitamina D recomendadas.


MAEDA, Sergio Setsuo et al . Recomendações da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e

Metabologia (SBEM) para o diagnóstico e tratamento da hipovitaminose D. Arq Bras Endocrinol

Metab, São Paulo , v. 58, n. 5, p. 411-433, July 2014 .



Bilezikian, John P., et al.Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR). 2019.

TIPO 1A - DEFICIÊNCIA DE 1α-HIDROXILASE

Autossômico recessivo

Mutação inativadora no gene que codifica aenzima 1α-hidroxilase - nenhuma ou mínimaconversão de 25(OH)D em 1,25(OH)2D

Crianças apresentam no 1º. ano de vidahipocalcemia, hipofosfatemia, fosfatúria, 25(OH)Dnormais ou aumentadas, diminuição de 1,25(OH)2D, aumento de FA e PTH.

Sinais e sintomas típicos de raquitismo eosteomalácia. Apresentam retardo motor,fraqueza muscular e retardo no crescimento.

The Netter Collection Of Medical Illustrations: Endocrine System, Volume 2, Second Edition.

TIPO 2A - DEFICIÊNCIA DO RECEPTOR DE VIT D

Autossômico recessivo

Mutações no gene que codifica o receptor de vitamina D→ diminuição da responsividade do órgão-alvo a 1,25(OH) 2D.Apresentação clínica depende das mutações e daquantidade de atividade residual do receptor de vit. D.

Crianças afetadas geralmente apresentam nos primeiros2 anos de vida hipocalcemia, hipofosfatemia, fosfatúria,25 (OH) 2D aumentam 3-5x, aumento da FA e PTH.

A falta da ativação do receptor D em queratinócitoscausa alopecia total em alguns casos.


Raquitismo Hipofosfatêmico

• Causado por perda renal de fósforo, incluindo hiperparatireoidismo, síndrome de Fanconi, acidose tubularrenal, doenças genéticas fosfatúricas, tumores produtores de FGF23, displasias ósseas.

Bandeira, F. Protocolos Clínicos em Endocrinologia e Diabetes, 3a. Edição; Guanabara Koogan, 2019.Bilezikian, John P., et al.Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR). 2019.

Hipofosfatemia relacionada com FGF23

• O FGF23 é um hormônio fosfatúrico produzido pelososteócitos, atua na regulação de fosfato.

• Um aumento desregulado de FGF23 leva à perdaurinária e à diminuição da absorção intestinal defosfato.

• Ao contrário do PTH, o FGF23 não só aumenta aexcreção de P urinário como também reduz a síntese decalcitriol, levando a um balanço negativo de P.


Hipofosfatemia relacionada com FGF23

• Diversos tecidos expressam o FGF23 - ósseo, vasos na medula óssea, timo e linfonodos. Altos níveis de expressãopelos osteócitos sugerem que o tecido ósseo é a principal fonte de FGF23.

• Para que o FGF23 exerça seu efeito fosfatúrico e redução dos níveis de calcitriol é necessário que se ligue com umdos quatro receptores da família de receptores dos FGF (FGFR). Nessa ligação, atua como cofator a proteínaKlotho.

• Klotho é uma proteína de membrana tipo I, que se expressa principalmente nos túbulos proximais renais,glândula paratireoide, e no plexo coroide cerebral.

• O complexo FGF23/Klotho/FGFR→ reduz a expressão dos cotransportadores Na-P, desencadeando fosfatúria.

OLIVEIRA, Rodrigo, et al. FGF-23: estado da arte. J. Bras. Nefrol. 2010, vol.32, n.3, pp.323-331.

Doenças Hereditárias e FGF23

• A RHLX, o RHAD e o RHAR são doençashipofosfatêmicas hereditárias relacionadascom o FGF23 vindas de mutações oudesregulações no FGF23.

• São muito raras, sendo a RHLX é a maiscomum, com prevalência de 1:20.000nascidos vivos.


Osteomalácia induzida por tumor (TIO)

• Síndrome paraneoplásica rara – aumento FGF23

• A hipofosfatemia crônica pode levar a osteomalácia.

• A localização do tumor pode ser difícil, a grandemaioria é muito pequena e pode estar em qualquerparte do corpo.

• A cintilografia funcional do receptor de somatostatinafacilita a localização do tumor.

• Pacientes submetidos a remoção completageralmente tem prognósticos favoráveis, poucospodem sofrer recorrência e metástase.

Z. Yin et al. Tumor Induced Osteomalacia. Osteoporosis and Sarcopenia 4 (2018).

Hipofosfatemia não relacionada com FGF23

• Síndrome de Fanconi representa uma quebra global ou parcial no transporte de solutos no TCP renal. Depleção defosfato é o aspecto clínico mais importante.

Outras causas

• Acidoses tubulares renais

• Hipofosfatasia - grupo de doenças hereditárias raras ocasionadas por atividade subnormal da isoenzima dafosfatase alcalina. O baixo nível de fosfatase alcalina total é a marca dessa doença.

Bandeira, F. Protocolos Clínicos em Endocrinologia e Diabetes, 3a. Edição; Guanabara Koogan, 2019

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

• As manifestações clínicas de raquitismo e osteomalácia dependem da etiologia, da idade de início, da duração egravidade e do começo de tratamento.

Raquitismo

• As crianças jovens podem apresentar anormalidades cranianas: craniotabes, bossa frontal, comprimento AP cranianoaumentado e fechamento atrasado de fontanela.

• Crescimento insuficiente, deformidades ósseas progressivas, dores osteoarticulares e fraqueza muscular proximalpodem se tornar aparentes quando a criança começar a andar.

• Aumento das placas de crescimento causa edema nos punhos, joelhos e na extremidade anterior das costelas (rosárioraquítico).


APRESENTAÇÃO CLÍNICA - Raquitismo

• Deformidades dos ossos que sustentam pesoresultam em genu varum, genu valgum.

• Deformidades do tipo joelhos desviados paraum lado e emparelhados (windswept),escoliose e cifose.

• Manifestações dentárias, abscessos, defeitosno esmalte, câmaras pulpares aumentadas.

• Algumas formas de raquitismo são associadasà alopecia.

Bandeira, F. Protocolos Clínicos em Endocrinologia e Diabetes, 3a. Edição; Guanabara Koogan, 2019.Shlomo Melmed et al. Williams Textbook of Endocrinology. 14th Edition, Elsevier, 2019.

Osteomalácia

• Pode ser assintomática ou ter sintomas vagos e inespecíficos, especialmente em estágios iniciais.

• A forma clássica: dor óssea e sensibilidade ao toque, fraqueza muscular e dificuldade em andar.

• Vários tipos de fraturas podem ocorrer, especialmente quando a doença começa na vida adulta.

• Fraturas espontâneas da costela e do esterno são comuns.

• Deformidades relacionadas com fraqueza do esqueleto do adulto podem incluir cifose, coxa vara,“peito de pombo” e deformidade pélvica.

• Quando a osteomalácia começa na infância, podem ser vistas deformidades residuais de raquitismo.


DIAGNÓSTICO

• Achados clínicos e laboratoriais.

• História pessoal e familiar identifica fatores de risco paradeficiência de cálcio e vitamina D, comorbidades e doençashereditárias.

• Testes laboratoriais para excluir doenças renais, hepáticas,pancreáticas e doença celíaca.

• A radiografia pode mostrar as zonas de Looser.

• A DMO geralmente está diminuída.

• A cintilografia mostra áreas de aumento focal de captação doTc99-MDP.


As zonas de Looser são fraturas de estresse contendo tecido fibrótico e calosfracamente mineralizados, vistas à radiografia como linhas bilaterais, simétricas eradiolúcidas no osso cortical, perpendiculares ao eixo longo, geralmenteencontradas em costelas, colo de fêmur, ramos púbicos e margens axilares dasescápulas.

Shlomo Melmed et al. Williams Textbook of Endocrinology. 14th Edition, Elsevier, 2019.

DIAGNÓSTICO

• Um dos aspectos mais desafiadores no diagnóstico porimagem é referente à OIT.

• A biópsia transilíaca com marcação após ingestão detetraciclina é o padrão ouro para o diagnóstico emostra achados característicos: mineralizaçãodeficiente com ausência das duas bandas detetraciclina.

• Testes genéticos podem ser úteis em casosselecionados, como o diagnóstico diferencial entre OITe distúrbios hipofosfatêmicos genéticos.


TRATAMENTO

• Objetivos: remissão dos sintomas clínicos, normalização dos testes laboratoriais, prevenção e tratamento dedeformidades esqueléticas e fraturas e melhora do crescimento.

• A terapia e seus resultados dependem da etiologia da doença, da idade do paciente na apresentação e nodiagnóstico e do tempo de tratamento.

Estados de deficiências

• Reposição de vitamina D3 por 6 a 8 semanas, seguida de dose de manutenção ajustada com base nos níveis de25(OH)D, idade e IMC do paciente.

- Deficiência de cálcio

• Suplementos de cálcio, dieta rica em cálcio e pobre em fitato.

- Distúrbios genéticos da vitamina D

• Raquitismo vitamina D dependente tipo I: calcitriol ou 1alfacalcidiol.



TRATAMENTO

- Hipofosfatemia dependente de FGF23:

• OIT: remoção cirúrgica completa do tumor quando possível. Abordagem medicamentosa (antes dacirurgia ou na falha cirúrgica)

- Raquitismo hipofosfatêmico hereditário relacionado com o FGF23:

• Na infância, calcitriol na dose de 20 a 30 ng/kg/dia e fósforo na dose de 20 a 40 mg/kg/dia,administrados em 3 a 5 vezes. A dose é menor em adultos, em razão do turnover ósseo mais baixo edo fechamento das placas epifisárias.


TRATAMENTO

- Hipofosfatemia não relacionada com o FGF23:

• Síndrome de Fanconi: suplementos orais de fosfato e uma dieta rica em fosfato; vitamina D, bicarbonato desódio oral para acidose metabólica crônica (1 a 2mEq/kg/dia)

• ATR: suplementos orais de bicarbonato, citrato e potássio

Bandeira, F. Protocolos Clínicos em Endocrinologia e Diabetes, 3a. Edição; Guanabara Koogan, 2019

52 anos, múltiplas fraturasApós falha no curso de reposição com fosfato de sódio oral, apaciente iniciou uso de Burosumabe, anticorpo monoclonalantiFGF-23, na dose de 70 mg por mês.7a. semana→ conseguiu levantar da cadeira de rodas23a. semana→ conseguiu andar

Day AL, et al. Burosumab in tumor-induced osteomalacia: A case report. Joint Bone Spine (2019)

52 crianças em uma proporção de 1:1 →

Burosumabe por via SC a cada 2 ou 4 semanas, com ajustede dose objetivando um nível sérico de fósforo no LIN.

O desfecho primário foi a mudança no escoreradiográfico de gravidade de Thacher, abrangendo valoresde 0 a 10, após 40 e 64 semanas, entre outras análises.

Os resultados mostraram uma redução no escorede 1,9 para 0,8 no grupo que utilizava a medicação a cada 2semanas, e redução de 1,7 para 1,1 no grupo que utilizava acada 4 semanas, na 40ª semana, com persistência dosresultados na semana 64.

Aumento do nível sérico de fósforo, aumento nareabsorção tubular de fósforo, redução da FA, aumentodos níveis de 1,25(OH)2D, melhora na capacidade física eredução da dor.

O estudo conclui que o Burosumabe, em umadose de aproximadamente 1 mg/kg administrada a cada 2semanas, é um regime apropriado para melhorar areabsorção tubular renal de fosfato e desfechos clínicos emcrianças com HLX.

Carpenter TO, Whyte MP, Imel EA, Boot AM, Högler W, Mao M, et al. Burosumab therapy in children with Xlinkedhypophosphatemia. N Engl J Med. 2018.

Doença de Paget

Introdução

-Doença esquelética não maligna, crônica, caracterizada por anormalidades focais no osso com elevaçãoda remodelação em um (monostótico) ou mais sítios (poliostótico).

-Qualquer osso pode ser afetado, mas há predileção pela pelve, coluna, fêmur, tíbia e crânio.

-Os principais fatores de risco para PDB incluem o aumento da idade, sexo masculino e origem étnica(Europeus).

-É mais comum em homens (1,4: 1).

-Brancos são a maioria, afeta cerca de 1% das pessoas com mais de 55 anos no Reino Unido.

- Transformação neoplásica das lesões (especialmente osteossarcoma) ocorre raramente (menos de 1%).


GRIZ, Luiz et al. Diagnosis and management of Paget's disease of bone. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014, vol.58, n.6, pp.587-599.

• 108 casos (1984-2005)• 90% ancestralidade europeia• Idade média ao dx: 66,2 anos• A forma poliostótica da doença era a mais comum • História familiar + em 23,1% dos casos

Bandeira, F. et. al (2009). Characteristics of Paget’s disease of bone in the city of Recife, Brazil. Rheumatology

International, 30(8), 1055–1061.

GRIZ, Luiz et al. Diagnosis and management of Paget's disease of bone. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014, vol.58, n.6, pp.587-599.

Patogênese

• É incompletamente compreendida, fatores de risco ambientais (ex. vírus) e fatores genéticos desempenhamum papel fundamental.

• 15 a 30% dos pacientes com doença de Paget têm história familiar positiva.

• Mutações mais frequentes estão no gene que codifica a proteína de ligação à ubiquitina, sequestassomo ‐ 1,SQSTM1 / p62. Mutações em SQSTM1 ocorrem em 30% dos pacientes com doença de Paget familiar e 16%dos casos esporádicos. Têm sido associadas à gravidade da DP, com início precoce e mais comumenterequerendo cirurgia e uso de BFs.

• Em um nível celular, PDB é caracterizada por aumento no número(10-100x) e atividade dos osteoclastosjuntamente com um aumento na atividade dos osteoblastos. A formação óssea é aumentada, comdesorganização trabecular, expansão óssea, osso mais vascular e menos compacto.

Bilezikian, John P., et al. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR). 2019.

Micrografia eletrônica de varredura comseções de osso normal e osso pagético.Amostras da crista ilíaca.

O osso normal mostra as placastrabeculares e espaços medularespreservados, enquanto o o osso pagéticoperdeu a arquitetura.

O desgaste extenso do osso pagético éaparente.


Histologia

• Os osteoclastos são multinucleados e em númeroexcessivo.

• O aumento do turnover ósseo resulta em umadeposição anormal de osso lamelar intercaladono tecido ósseo.

• O osso tem aparência desorganizada, comtrabéculas espessadas cercadas por numerosososteoblastos.

• Aumento do volume ósseo, ocasionando muitascomplicações da doença.

• A medula normal é substituída por grandequantidade de tecido vascular.


Bandeira, F. Protocolos Clínicos em Endocrinologia e Diabetes, 3a. Edição; Guanabara Koogan,2019.

Apresentação Clínica

- Assintomático na maioria dos casos.

- Os sinais e os sintomas variam de acordo com o grau e o local de comprometimento ósseo e a relação do osso pagético com as estruturas adjacentes.

- Outros sintomas:-Dor óssea: pior em repouso-Osteoartrite-Deformidade óssea: encurvamento de extremidades-Crânio: osteoporose circunscrita, crânio corrugado-Aumento da temperatura da pele sobre a área óssea comprometida.


Diagnóstico

• Histórico médico cuidadoso, história familiar e sintomas.

• Exame físico deve notar a presença de calor, dor, ou deformidade ósseano crânio, coluna, pelve e extremidades, evidências de perda deamplitude de movimento nas articulações ou discrepância decomprimento das pernas.

• Testes laboratoriais: FA, Ca e 25-OHD, marcadores de turnover ósseo:CTX, NTX, FA osso específica.

• Cintilografia óssea e radiografias convencionais.

Radiografia simples:• Lesões mistas: lesões em forma de chama de vela em ossos longos, osteoporose

circunscrita em crânio.• Lesões escleróticas: ossos aumentados de tamanho, espessamento cortical e

alterações escleróticas.



A cintilografia óssea de corpo inteiro mostra hipercaptaçãodifusa e heterogênea nas vértebras T2, T7, L1 e L2, ossos dabacia e fêmur direito proximal.Na projeção de L1 nota-se o sinal do “Mickey Mouse”, osprocessos transversos da vértebra encontram-sehipercaptantes. O sinal do “Mickey Mouse” tem altaespecificidade para o diagnóstico de D. de Paget.

Grandi G, et al. Doença de Paget: Relato de casos em relação ao diagnóstico diferencial. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2005 Set. 5(3):27-34

Tratamento

- Objetivos: aliviar a dor, restaurar o metabolismo ósseo normal, diminuir a vascularização óssea e prevenircomplicações futuras.

- Todos os pacientes devem suplementar cálcio (1.200 mg/dia, preferencialmente por dieta) e vitamina D (800UI/dia), independentemente de serem sintomáticos ou assintomáticos.

Pacientes assintomáticos:

• Doença ativa bioquimicamente em locais onde podem ocorrer complicações (crânio, coluna vertebral e ossosadjacentes a articulações)

• Em outros locais, considerar tratamento se a FA estiver 2 a 4 vezes acima do valor superior de normalidade• Cirurgia planejada para local pagético ativo• Hipercalcemia associada à imobilização em pacientes com doença poliostótica

Pacientes sintomáticos:

• Bisfosfonatos - tratamento de escolha


Tratamento


Tratamento

• Relatos de casos sugerem que Denosumabe, agente antirreabsortivo que bloqueia RANKL teria utilidade nomanejo da doença de Paget em pacientes com contra-indicações para bisfosfonatos.


Objective: To evaluate the clinical and laboratory response of the treatment with oral ibandronate (150mg/month) for 6months in 12 patients with PDB.Methods: We evaluated the intensity of bone pain, the alkaline phosphatase (AP) and sCTX in 12 patients with PDB, mean age68.6 ± 11,2 years-old, serum AP 1.49 ± 0,98 times the upper limit of normal (ULN). sCTX was elevated in 10 patients (mean2,13 ± 1,2 times ULN), before treatment.Results: After 6 months of treatment, the mean reduction in sCTX was 65,24 ± 28,9%, reaching 80% in 7 patients. The meanreduction of sAP was 49,21 ± 37,9%, with all patients having normal values in sAP after treatment. There was a significantclinical response in all patients, with marked improvement in bone pain.Conclusion: Our data demonstrate high efficacy of oral ibandronate in the treatment of PDB at equivalent doses used in thetreatment of osteoporosis.

Voss L, Coimbra B, Bandeira F (2016) Clinical Response to Oral Ibandronate in Paget’s Disease of Bone. JSM Arthritis 1(3): 1018.

Voss L, Coimbra B, Bandeira F (2016) Clinical Response to Oral Ibandronate in Paget’s Disease of Bone. JSM Arthritis 1(3): 1018.

Tratamento

• O PRISM-EZ trial (2016) mostrou que não há diferença entre o tratamento intensivo com BFs e o tratamentosintomático em relação a ocorrência de dor, fraturas e melhora da qualidade de vida, independentemente daredução de FA.

• Na maioria dos pacientes, um esquema terapêutico menos agressivo (p. ex., ibandronato VO, mensal) seriasuficiente para reduzir os sintomas e a atividade metabólica.

Tan A, et al. Intensive bisphosfonade therapy aimed at normalising bone turnover in Paget’s disease

increases the risk of fractures and requirement for orthopaedic procedures: The PRISMEZ trial. J Bone

Miner Res. 2015;30(suppl 1):523.Bandeira, F. Protocolos Clínicos em Endocrinologia e Diabetes, 3a. Edição; Guanabara Koogan, 2019.

Acompanhamento

• Recomenda - se monitoramento com FA 3 e 6 meses após o início do tratamento, seguidos de 1 ou 2 medidasanuais.

• A remissão ocorre quando o marcador cai em 75%. Caso haja elevação posterior, um novo curso de BF deve seriniciado.


Osteogênese Imperfeita

Definição

- Distúrbio hereditário do tecido conjuntivo → defeitoqualitativo ou quantitativo do colágeno tipo I →fragilidade óssea e propensão a fraturas.

- Causada por mutações autossômicas dominantes (90%)nos genes que codificam as cadeias a1 e a2

- Prevalência varia com o tipo 0,8-5,6:100.000; sendo otipo I o mais prevalente

O colágeno tipo 1 é o maisabundante na matriz óssea.É composto por duas cadeias a1(codificadas pelo gene COL1A1) euma cadeia a2 (codificada pelogene COL1A2).Importante para ossos, tendões,ligamentos, pele e esclera.


Tournis, S., & Dede, A. D. Osteogenesis imperfecta – A clinical update. Metabolism, 80, 27–37. doi:10.1016/j.metabol.2018.

Apresentação Clínica

- Varia de formas leves com fraturas a partir da adolescência e sem deformidades, até formas graves, com fraturasintrauterinas e morte perinatal.

- A gravidade clínica depende do efeito da mutação.

- Manifestações extra esqueléticas: esclera azulada; perda auditiva mais intensa na 3ª. e 4ª. décadas de vida; alteraçõescardiovasculares; propensão a equimoses; hipercalciúria com cálculo renal; e frouxidão ligamentar.






Diagnóstico

- Suspeita em pacientes com fraturas de repetição,sem causa significativa

- História: idade do início das fraturas, mecanismo dafratura, manifestações extraesqueléticas,consanguinidade, HF de fraturas, osteoporose

Exames complementares

- Hemograma, Ca, P, Mg, FA, Ur, Cr, PT e frações, Vit. D,PTH, calciúria

- Rx de ossos longos, coluna, crânio, bacia: diminuiçãoda DMO, ossos wormianos, fraturas vertebrais,fraturas transversas dos ossos longos, fraturasdiafisárias, lesões em “pipoca” das cartilagens decrescimento

- Testes moleculares

Alves, CAD. Endocrinologia Pediátrica, 1a. Edição. Manole, 2019.

Diagnóstico Diferencial

• Abuso infantil: a criança que sofre abuso pode apresentar fraturas em diferentes estágios de consolidação, equimosese hemorragias retiniana ou subdural.

• Raquitismo: anormalidades na esclera e perda auditiva não costumam ocorrer.

• Osteomalácia: em adultos, pode causar dor óssea, fraturas e elevação da FA, mas não causa perda auditiva ou escleraazulada.

• Raras: displasias ósseas, doença de Paget juvenil, osteopenia da prematuridade e da desnutrição, osteoporose juvenilidiopática.


Tratamento

Objetivos:

• Redução da incidência de fraturas, controle da dor óssea, melhora da mobilidade, crescimento e independência,detecção e controle de manifestações extraesqueléticas.

• Prevenção de efeitos adversos de curto e longo prazo do tratamento medicamentoso.

• Medidas para melhorar a saúde óssea: nutrição, atividade física e tratamento da doença subjacente ecomorbidades associadas.

• Abordagem multidisciplinar: cirurgiões ortopédicos, especialistas em atendimento odontológico pediátrico,fisioterapeutas e TO.


Tratamento

• Bifosfonatos - principal tto em pacientes pediátricos e adultos.

• O tratamento deve durar 4 anos.

• Reservar o Pamidronato para pacientes em que o benefício supera os riscos (deformidade dos ossos longos,fratura com compressão vertebral, três ou mais fraturas por ano) → seus efeitos no longo prazo não são bemconhecidos.

• O uso de GH foi satisfatório em metade dos casos de OI tipo IV e na maioria dos pacientes com OI tipo I combaixa estatura grave.


Tournis, S., & Dede, A. D. Osteogenesis imperfecta – A clinical update. Metabolism, 80, 27–37. doi:10.1016/j.metabol.2018.

Tratamento

• Existem estudos pré-clínicos e um pequeno número de estudos clínicos em pacientes adultos comOI relacionados ao Denosumabe, anticorpo monoclonal que visa o RANKL.

• Em relação à terapia anabólica, a Teriparatida mostrou resultados promissores em pacientesadultos com OI tipo I.

• Estudos pré-clínicos indicam que a inibição da sinalização do TGF-beta (quimiotático de macrófagose fibroblastos) e também a inibição da esclerostina podem ter um papel no manejo da fragilidadeóssea na OI.


Tournis, S., & Dede, A. D. Osteogenesis imperfecta – A clinical update. Metabolism, 80, 27–37.

doi:10.1016/j.metabol.2018.

pcdt-osteogenese-imperfeita-livro-2013.pdf


ACOMPANHAMENTO PÓS-TRATAMENTO

• Após o término do tratamento, os pacientes devem ser acompanhados com monitorização clínica ao menosanualmente.

• Pacientes que voltarem a apresentar fraturas ou dor óssea devem ser reavaliados clínica e radiologicamentee, se necessário, devem retornar ao tratamento.

pcdt-osteogenese-imperfeita-livro-2013.pdf

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