ÁREA DE MEDICINA Ambulatório Médico Congresso... · 28-12-2015 Regras da Codificação 16 . Convenções oficiais da ICD-9-CM 28-12-2015 17 28-12-2015 Regras da Codificação 17

Guidelines

Teresa Matias

28-12-2015

7º CONGRESSO NACIONAL DA AMACC

INOVAÇÃO E CIÊNCIA NA CODIFICAÇÃO CLÍNICA

Teresa Matias

28-12-2015

7º CONGRESSO NACIONAL DA AMACC INOVAÇÃO E CIÊNCIA NA CODIFICAÇÃO CLÍNICA

ICD-9-CM Official Guidelines

for Coding and Reporting

2011

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28-12-2015


Quem estabelece:

- The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)

- National Center for Health Statistics (NCHS)

- U.S. Federal Government’s Department of Health and Human

Services (DHHS)

Quem aprova:

- The American Hospital Association (AHA),

- The American Health Information Management Association (AHIMA),

- CMS, and NCHS

Acordo entre partes

Prestadores e codificadores

Informação registos

ICD-9-CM Official Guidelines

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The importance of consistent, complete documentation in the

medical record

Without such documentation accurate coding cannot be

achieved.

• The entire record should be reviewed to determine the specific

reason for the encounter and the conditions treated.

Only this set of guidelines,………..., is official.

Pg.1

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Secção I - estrutura, convenções, guidelines gerais e

específicas de cada capítulo

Secção II - seleção do diagnóstico principal para episódios de

internamento

Secção III – codificação de diagnósticos adicionais para

episódios de internamento

Secção IV - codificação do ambulatório

Apêndice - Presente na Admissão (PNA)

A. Convenções são as regras gerais são independentes das guidelines têm precedência sobre quaisquer outras estão no IA e na LT como instruções: - Formato, Abreviaturas, Pontuação - Notas de Inclusão, de Exclusão e termos de Inclusão - Códigos inespecíficos e Outros - Etiologia / Manifestação - E / Ou

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Secção I - estrutura, convenções, guidelines gerais a aplicar a toda a

classificação e as guidelines específicas de cada capítulo

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7. Conditions that are an integral part of a disease

process

Signs and symptoms that are associated routinely with a

disease process should not be assigned as additional codes,

unless otherwise instructed by the classification.



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PMIC


PMIC


Abreviaturas: NOS


[ ] Parênteses rectos


Secção

Categoria

Código

Nota


Includes


Excludes

B. Guidelines Gerais (cont) - Condições não associadas com a doença - Codificação múltipla para uma condição - Doença aguda e doença crónica - Códigos de combinação - Efeito tardio - Um código de diagnóstico para a mesma situação - IMC e Úlceras de decúbito - Sindromes - Complicações

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Convenções oficiais da ICD-9-CM

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§ há uma nota

de rodapé

√ é necessário um

quarto dígito [0 – 9]

Código de subcategoria

Quartos dígitos possíveis: de 0 a 9

Sombreado a cinzento: realização no bloco operatório

: termo incompleto que necessita de

um modificador () modificador

não essencial } uma série de termos

modificados por “com anastomose”

Definição

Descrição do

código, a negrito Termo:

Angiectomy Termo:

Excision of


Hierarquia

Especificações contempladas

Especificações não classificadas em

outra parte

Situações não especificadas

NEC

NOS

Hierarquia


Code first


Omit code

• Os termos excluídos do código devem procurar-se noutro lado

• Nuns casos os termos excluídos não podem utilizar-se simultaneamente com o código que os exclui: por exemplo condições congénitas e adquiridas (nota de exclusão do tipo 1)

• Noutros casos o código que exclui e o código excluído podem utilizar-se em simultâneo: por exemplo hipertensão e doença coronária, ou fracturas de ossos diferentes codificadas com códigos diferentes (nota de exclusão do tipo 2)


Excludes


Use additional code


AHA Coding Clinic for ICD-9-CM

CC: Complication/Comorbidity

DEF: Definition

CC Excl: Exclusão de complic./Comorbilidade

MCC Major Complication/Comorbidity

HIV: HIV Related Diagnosis

CC 1: Complication/Comorbidity 664.31

M: Maternity

♀ Female

I-10 ICD-10-CM code

Unspecified code

24

Índice Alfabético Lista Tabular Folha de Codificação

O processo de codificar passa pela consulta do Índice

alfabético

Os códigos obtidos devem ser verificados ou confirmados

na Lista tabular

Resumo 7º CONGRESSO NACIONAL DA AMACC INOVAÇÃO E CIÊNCIA NA CODIFICAÇÃO CLÍNICA

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Princípios Básicos da Codificação

1 - Localizar a Palavra Chave / Termo de pesquisa no Índice Alfabético

2 - Procurar quaisquer Instruções

3 – Procurar quaisquer Convenções

4 – Procurar quaisquer Sub-Termos

5 – Verificar o número de código na Lista Tabular

6 – Ler e seguir quaisquer termos de instrução da Lista Tabular

7 – Atribuir o Código encontrado por este processo

Secção I Guidelines Específicas

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Cap. 1 Doenças Infecciosas e Parasitárias

• HIV / SIDA

• Sepsis, SIRS e Choque séptico

• MRSA

Cap. 2 Neoplasias

• Primária e/ou secundária

• Sequenciação

• Local primário excisado

• QT/RT

• Dor

• Neoplasias e Transplante

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28-12-2015


27 anos, síndrome febril, adenomegálias,

emagrecimento

HIV

Convulsões, LOE,

SIDA

HIV + internado por

apendicite aguda

SIDA

Ambulatório ou

internamento

SIDA SIDA

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28-12-2015


Cap. 3 Doenças Endocrinas e do Metabolismo

• Diabetes Mellitus

Cap. 4 Doenças do sangue

• Anemia da doença crónica

- renal

- neoplasia

Cap. 5 Doenças Mentais


Teresa Matias

28-12-2015


Cap. 3 Doenças Endocrinas e do Metabolismo

• Diabetes Mellitus

Cap. 4 Doenças do sangue

• Anemia da doença crónica

- renal

- neoplasia

Cap. 5 Doenças Mentais


Teresa Matias

28-12-2015


• É aquele que, depois do estudo do doente, é considerado responsável pela sua admissão no Hospital para tratamento.

• Doença • Sintoma • Sinal • Manifestação • Admissão para • ………..

“P”

É determinante para o

agrupamento em

GDH Médico

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Secção II – DIAGNÓSTICO PRINCIPAL para os episódios de internamento

Diagnóstico Principal

Doença

Sintoma / Sinal

Manifestação

Admissão para ….

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3

2

1

4

Aftercare

Follow-up

Continuação de cuidados

Efeitos Tardios

5

6

7

8


Doença

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1

• Se o diagnóstico for : - “Suspeita de”

- “Provável”

- “Duvidoso”

- “?”

Secção II – selecção do DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

para os episódios de internamento


Sintomas / Sinais

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2

Hematemese

Icterícia

Diarreia

Nauseas e vómitos

Poliúria

Disúria

Edemas Estridor

Dispneia

Palidez

Icterícia

Diarreia

Dor abdominal

Cólica Renal

Retenção urinária

Incontinência

Dor abdominal

Palpitações

Taquicardia

Dispneia

Tosse

Febre


Manifestação

• Nunca é Diagnóstico Principal

• Segue sempre a doença de base

• Devem ser respeitadas as regras da ICD-9-MC

• São indicadores de gravidade ou formas de apresentação da doença de base

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3


Follow-up

Seguimento, reavaliação

• doentes que já foram tratados

e são reinternados para reavaliação e pesquisa de eventuais reincidências ou de doença residual.

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6 Não é

observada

doença

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- A diferença entre convalescença, aftercare, status e follow-up - A selecção e codificação do diagnóstico principal, das lesões associadas versus status / aftercare..., dos códigos V e/ou E aplicáveis

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“P”


Em resumo

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Aftercare

Sequela

Admissão para ……

Sintoma / Sinal

Doenças

“P” Complicação

Follow up

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• Avaliação Clínica

• Administração terapêutica

• Procedimentos de diagnóstico

• Cuidados de enfermagem e /ou monitorização

• Prolongamento do internamento

Sempre

que

implique :

39

Secção III – DIAGNÓSTICO ADICIONAIS para os episódios de

internamento

E as situações complexas?

… aquelas onde existem diferentes perspectivas e onde subsistem dúvidas

acerca de como codificar?

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Teresa Matias

28-12-2015


Consensos

• Surgem pela necessidade de uniformizar conceitos

e adequar a prática clínica e a nomenclatura usual às definições da ICD-9-CM

• Foram criados após discussão pelo grupo dos Codificadores e Auditores que colaboram com a ACSS

• São referência para uma correcta codificação


CIRCULAR NORMATIVA

Nº 23/2014/DPS/ACSS DATA:

27-08-2014

Codificação Clínica: Documentos ou Registos Médicos que devem

estar presentes no momento da Codificação Clínica do Episódio e de

Auditoria (interna ou externa)

Não existem

outras Normas

outras Regras

outras Guidelines

Opiniões

“No meu Hospital faz-se assim”

“O meu CA obriga a que se codifique assim”

“O meu auditor diz que se codifica assim”

28-12-2015


Teresa Matias

28-12-2015


- Tradução

- Adequação à realidade Portuguesa

- Ajustado à Clínica ???

- Adequado à Gestão

- Financiamento

Pontos Fracos / Constrangimentos

A atividade de Codificação exige de cada um

- Muito estudo

- Atualização permanente

- Exigência

28-12-2015


28-12-2015

Obrigado pela atenção

Teresa Matias

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