REANIMAÇÃO CÉREBRO - CÁRDIO - PULMONAR EM PEDIATRIA

REANIMAÇÃO CÉREBRO - REANIMAÇÃO CÉREBRO - CÁRDIO - PULMONAR EM CÁRDIO - PULMONAR EM PEDIATRIAPEDIATRIA

REANIMAÇÃO EM PEDIATRIAREANIMAÇÃO EM PEDIATRIA

I - I - INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

A PCR NÃO É UM EVENTO INSTANTÂNEO. EM A PCR NÃO É UM EVENTO INSTANTÂNEO. EM PEDIATRIA. GERALMENTE, É O RESULTADO PEDIATRIA. GERALMENTE, É O RESULTADO FINAL DE UMA DETERIORAÇÃO PROGRESSIVA.FINAL DE UMA DETERIORAÇÃO PROGRESSIVA.

CONSEQUÊNCIA : PROCESSO ASFÍXICO CONSEQUÊNCIA : PROCESSO ASFÍXICO SISTÊMICOSISTÊMICO

REANIMAÇÃO EM PEDIATRIAREANIMAÇÃO EM PEDIATRIA

I - I - INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

SEGREDOSEGREDO : RECONHECIMENTO E PREVENÇÃO: RECONHECIMENTO E PREVENÇÃO

INSUF.RESP. : CO2 E PO2 INSUF.RESP. : CO2 E PO2

pulmonar e não pulmonarpulmonar e não pulmonar

INSUF. CIRC. : O2 nas célulasINSUF. CIRC. : O2 nas célulascompensada (Pa N), não compensada (Pa )compensada (Pa N), não compensada (Pa )

Reanimação CardiorrespiratóriaReanimação CardiorrespiratóriaInsuficiência Cardiopulmonar em Crianças- AHA

Várias Causas

Ins.Respiratória Choque

Parada Cardiopulmonar

Morte Recuperação Cardiopulm.

SeqüelasRecuperação

Neurológicas Total

Reanimação CardiorrespiratóriaReanimação Cardiorrespiratória

Avaliação CP rápida :Condições - AHA

Ritmo Respiratório 60 cpm Ritmo Cardíaco até 5 anos : 180 ou 80 bpm acima de 5 anos : 160 bpm Insuficiência Respiratória Trauma Queimadura Cianose Inabilidade no reconhecimento dos pais Crise convulsiva Admissão em UTI

Reanimação CardiorrespiratóriaReanimação CardiorrespiratóriaAvaliação Cardio-Pulmonar Rápida - AHA

Avaliação Respiratória Avaliação Cardio-Vascular

A- Vias aéreas Livres C- Circulação

B-Respiração # Freqüência Cardíaca

# Freqüência # Pressão Sangüínea

# Entrada de AR # Pulsos Distais

*movimento torácico * presentes/ausentes

* sons respiratórios * intensidade

* estridor # Perfusão da Pele

* sibilos # Temperatura

# Mecânicos # Coloração e Pele Marmórea

* retrações # Perfusão SNC

* gemidos * Reconhecimento dos Pais

#Coloração * Reação a Dor

* Tonus Muscular

* Tamanho da Pupila


Avaliação CP rápida :Aplicações - AHA

Podemos estar diante de Quatro Situações :

Função Cardiopulmonar Estável Possivelmente em Choque ou Insuficiência Respiratória Definitivamente em Choque ou Insuficiência

Respiratória Parada Cardiopulmonar

obs. Quando não existe segurança no estabelecimento da Insuficiência Respiratória ou Cardíaca exames seqüenciais são extremamente importantes.

Reanimação CardiorrespiratóriaReanimação CardiorrespiratóriaDiagnóstico de PCR

O diagnóstico de PCR não precisa ser preciso ou definitivo para que as medidas de suporte básico de vida sejam iniciadas. Basta que a criança apresente um ou mais dos sinais de alerta :

Apnéia ou gasping; Palidez ou Cianose; Perda súbita da consciência;

Ausência de pulsos em grandes artérias : RN e lactentes - braquial ou femural; crianças maiores - carotídeo.

Batimentos cardíacos inaudíveis ou não afetivos (abaixo de 40 bpm);

Pupilas dilatadas (iniciam com 45 seg.. de anoxia do SNC).

Reanimação CardiorrespiratóriaReanimação CardiorrespiratóriaReanimação Básica

Pode ser efetivada em qualquer local e não requer equipamentos ou ambiente hospitalar.

até 1 ano acima de 1 ano

A- Vias Aéreas inclinação da cabeça/ inclinação da

cabeça/ tração da mandíbula tração da

mandíbula

B- Ventilação 2 vent. 1 a 1,5 seg./vez 2 vent. 1 a 1,5 seg./vezInicial 20 vent./min 15 vent./min

Reanimação CardiorrespiratóriaReanimação CardiorrespiratóriaReanimação Básica

até 1 ano acima de 1

anoC - Circulação Checar pulso braquial/femural carotídeo Área comprimida 1/3 inf. esterno 1/3 inf. esterno Forma envolver tórax com 2 mãos tradicional ou com 1 mão

Profundidade 1,5 a 2,5 cm 2,5 a 4,0 cm Freqüência mínimo de 100/min 80 - 100/min. Proporção 5 : 1 5 : 1 Compressão/ 5:1 - pausa p/ vent.(1 a 1,5 seg.) 5:1 - pausa p/ vent.

Ventilação 1 operador :10 e ventilação por 1 minuto Obstrução golpes interescapulares Manobra de

Corpo Estranho compressões torácicas Heimlich

Reanimação CardiorrespiratóriaReanimação CardiorrespiratóriaReanimação Avançada

Primeiros Passos :

Restabelecimento da Função Cardiorrespiratória

Obtenção de Acesso Vascular - deve ser realizado de forma concomitante com acesso ventilatório e massagem cardíaca


A- Vias aéreas - Ressuscitação

Desobstrução : deve ser feita antes da ventilação

# Aspirador (vômitos ou secreção) e Dedo (corpo estranho visível)# Não hiperextender pescoço (evitar colapso traqueal) - basta uma pequena elevação da cabeceira através da colocação de um coxim sob os ombros


B- Ventilação Bolsa-Válvula Auto-Inflável (Ambu)= Conectada a uma máscara permite ventilar rapidamente o paciente= Ambu com reservatório (FiO2 entre 30 e 80% com fluxo

de 10 lpm) sem reservatório ( FiO2 entre 60 a 95% com fluxo de

10 a 15 lpm)= Deve estar bem acoplada ao binômio nariz/boca e observar :

* expansão simétrica do tórax * ausculta bilateral do MV* cor * perfusão do paciente

= Sempre manter SOG aberta (hiperdistensão gástrica prejudica expansibilidade pulmonar)

CFR (Continuous Flow Reviver)


B- Ventilação Intubação Oro-traqueal

= Naso ou Orotraqueal : Huap orotraqueal

= Número do Tubo : diâmetro interno em milímetros* até 1 ano : RN - 2,5 a 3,5 e 1o ano - 4 * maiores de 1 ano : Idade em Anos + 16

obs. 4* Utilizar o tamanho próximo ao diâmetro do 5o dedo da criança (AHA).

* Colocar o tubo que mais se ajusta à traquéia, deixando sempre uma pequena folga.

= Até 8 anos não é utilizado balonete nos tubos.


B- Ventilação Intubação Oro-traqueal= Técnica

Oxigenação com Ambu com O2 100% + Monitorar FC

Tentar por 30 seg. + Verificação da FC

Não foi possível ou Queda da FC ( 80 lact. ou 60 em cç)

Interromper a intubação + Ventilar com Ambu e O2 100% antes de nova tentativa


Reanimação AvançadaB- Ventilação Intubação Oro-traqueal

= Posição da Cabeça : flexionar o pescoço sobre os ombros, estendendo simultaneamente a cabeça sobre o pescoço (cuidado em trauma).

= Laringoscópio com a mão esquerda e tubo penetrando pelo lado direito da boca.

= Lâmina curva - valécula Lâmina reta - elevar epiglote


B- Ventilação Intubação Oro-traqueal= Verificação de uma Boa Intubação1- Movimento simétrico do Tórax2- Ausculta simétrica do Murmúrio Vesicular3- Ausência de Murmúrio a nível de estômago4- Condensação de gás no tubo durante expiração obs. fazer RX de tórax para confirmar a posição do tubo Cricotireotomia Traqueostomia situações de urgência e na impossibilidade

da IOT


C- Cardiovascular Vias de Acesso

= Estabelecer de forma concomitante as manobras cardiorrespiratórias

= Tipos : venóclise (butherfly), acesso vascular profundo percutâneo, flebotomia, intra-óssea e intra-cardíaca(?)

= Estratégias

* O acesso venoso periférico é tão adequado para a

administração de drogas na PCR quanto o acesso central


Reanimação AvançadaC- Cardiovascular Vias de Acesso= Estratégias Punção Venosa Periférica

de infusão 3 tentativas ou 90 segundos (AHA)

sem sucesso

Via Intra-Óssea (abaixo de 6 anos)

sem sucesso

Via Intra-Traqueal (adrenalina, atropina, lidocaina e naloxone)


C- Cardiovascular Massagem Cardíaca Externa= Local : 1/3 médio ou, atualmente, 1/3 inferior do esterno= Efetividade : presença de pulso periférico, pressão

arterial média ou verificacão de onda no monitor cardíaco= Relações Massagem/Ventilação e Freqüências : 5 : 1

Adolescente : 80/16; criança : 100/20; RN : 120/24= Indicações de Início : Assistolia e ausência de pulso

Lactente: abaixo de 80; criança : abaixo de 60= A relação massagem e ventilação deve ser coordenada= Jamais socar o tórax de uma criança


C- Cardiovascular Arritmias - Tratamento= Taquicardia Sinusal : afastar a causa (febre, ansiedade, perda

sangüínea)

= Taquicardia Supra ventricular : cardioversão = Taquicardia Ventricular : pouco comum - lidocaina e

cardioversão= Bradiarritmia : boa ventilação e oxigenação, massagem

cardíaca, atropina e adrenalina= Ritmo ausente ou Desorganizado

* Assistolia * Fibrilação Ventricular (raro em RN e Lact)

ESTABELECER VENT/OXIG + massagem cardíaca Monitorização se FV Desfibrilação


C- Cardiovascular Desfibrilação

= Indicações : taquicardia ventricular e fibrilação ventricular

= Pás : diâmetro - 4,5 cm p/ RN e lact., 8,0 cm p/ crianças maiores

e 14 cm p/ adolescentes e adultos

= Local : região superior direita do tórax (abaixo da clavícula) e região precordial (mamilo esquerdo)

= Dose : 2 joules/kg - watts segundo - dobrar a dose se não reverter

obs. após 2 tentativas sem êxito pensar em distúrbio metabólico, hipoxemia e uso de

lidocaina


D- Drogas : LÍQUIDOS

Causas : choque hipovolêmico, séptico e traumático Expansão : cristalóides (SF 0,9% ou Ringer); colóides (albumina,

sg)

Sinais : cor da pele, temperatura, volume e qualidade dos pulsos, estado mental, FC e débito urinário; PA pode estar normal

Volume : 20 ml/kg de Ringer Lactato # choque hipovolêmico : 40 - 60 ml/kg em 1 hora até

100 - 200 ml/kg nas 1as horas# choque séptico : 60 - 80 ml/kg em 1 hora


Reanimação Avançada

D- Drogas : OXIGÊNIO

Na PCR usa-se O2 a 100% e umidificado

Respiração Boca / Boca : gera 16 a 17% de FiO2 e tensão alveolar de 80 torr (meio ambiente é de 104 torr)


D- Drogas : ADRENALINA

Categoria : efeitos alfa e beta adrenérgicos Ações : vasoconstrição, melhora contração e freqüência cardíaca Indicações : bradiarritmias e assistolia Inativação : acidose metabólica e utilização com bicarbonato Efeitos Adversos : taquicardia, diminui perfusão renal e

periférica e ectopia ventricular Dose : 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg sol. 1:10000) - repetir a cada 5 min.

AHA 92 AHA97/991a dose - 0,1 ml/kg sol 1:10000 0,6 x peso = qtdade em mg p/ 100 ml soro2a dose - 0,1 mg/kg ou 0,1 ml/kg sol 1:1000 taxa de 1 ml/hora = 0,1 microg/kg/min.Sem Melhora reajustar a cada 5 minutos ouInfusão Contínua : 20 micrograma/kg/min. Iniciar 20 ml/hora 0,1 a 1,0 microg/kg/min


Reanimação AvançadaD- Drogas : ATROPINA

Categoria : parassimpaticolítica Ações : acelera os marcapassos sinusais e atriais; aumenta

condução atrioventricular. Indicações : bradicardia com hipoperfusão e hipotensão após

uso de adrenalina; bloqueio AV; bradicardia por estímulo vagal na intubação.

Efeitos Adversos : em doses baixas (abaixo de 0,1 mg) pode causar bradicardia; taquicardia e dilatação

pupilar. Dose : 0,02 mg/kg - dose mínima : 0,1 mg

dose máxima : 1 mgobs.: dose pode ser repetida em 5 minutos


D- Drogas : BICARBONATO DE SÓDIO

Ação : tamponamento de ionte hidrogênio.

Indicações : acidose metabólica documentada que acompanha a parada;

PCR que se arrasta. Efeitos Adversos : alcalose metabólica (desvio da curva oxiHb p/ esq. -

hipóxia tissular + hipopotassemia + diminuição cálcio ionizado); hipernatremia e hiperosmolaridade; acidose paradoxal do SNC; aumenta produção de CO2 (cuidado na evidência de falência ventilatória).

Dose : 1 mEq/kg EV ou IO na [ ] 1,25%; não aplicar na traquéia; pode ser repetido a cada 10 minutos.


D- Drogas : CÁLCIO Ação : essencial na excitação-contração miocárdica + agente

inotrópico positivo. Indicações : dissociação eletromecânica (eficácia duvidosa);

hipocalcemia documentada; hiperpotasemia e hipermagnesemia; doses excessivas de bloqueadores de cálcio.

Efeitos Adversos : após isquemia e reperfusão dos orgãos - efeito tóxico e morte celular(penetração celular); precipita junto ao bicarbonato; parada cardíaca em pacientes digitalizados.

Dose : 5 a 7 mg/kg Ca elementar - repetir após 10 min. (monitorar FC)

cloreto de cálcio 10% - 1 ml = 27 mg Ca++ elementar

gluconato de cálcio 10% - 1 ml = 9 mg Ca++ elementar


Reanimação Avançada

D- Drogas : GLICOSE

Indicações : RN com baixas reservas e aumento de consumo

(hipoglicemia pode levar a dano neurológico e depressão

miocárdica); na PCR só utilizar em hipoglicemia documentada.

Efeitos Adversos : hiperglicemia - diurese osmótica -

piora neurológica.

Dose : 0,25 - 0,5 g/kg, sol. 10%; evitar sol. hipertônica.


D- Drogas : LIDOCAINA

Ação : manejo dos focos ectópicos.

Indicações : fibrilação ventricular; taquicardia ventricular; ectopia ventricular.

obs. 1- pouco utilizada em cç com PCR - essas arritmias só em 10%

dos casos. 2- pode ser usada antes da desfibrilação.

Efeitos Adversos : doses excessivas pode levar a depressão

miocárdica e circulatória, além de sintomas neurológicos.

Dose : 1 mg/kg em bolo; repetir em 10 minutos.

Infusão Contínua : - 20 a 50 microgramas/kg/min (focos ectópicos ventriculares)


D- Drogas de Uso Contínuo Indicação : manutenção do débito cardíaco e perfusão

tecidual.

# Dopamina : tratamento da hipotensão (com ou sem máperfusão

periférica)choque que não responde a administração de líquidos.

# Isoproterenol : bradicardia que não responde a atropina.

# Dobutamina : nos casos que apesar da dopamina, ainda existe má contratilidade miocárdica.

# Adrenalina : persistência de hipotensão severa, apesar dos fluidos e dopamina.

Reanimação CardiorrespiratóriaReanimação CardiorrespiratóriaRessuscitação Cerebral : Inespecíficas

cabeça elevada 30 graus higiene oral com anti-séptico proteção ocular : colírio metilcelulose + manter olhos fechados

SNG aberta e cimetidine, se necessário nutrição parenteral ou enteral controle da diurese monitorização de PAM, PVC, FR, FC laboratório : gaso, eletrólitos, glicemia, osm. plasmática

fisioterapia

Reanimação CardiorrespiratóriaReanimação CardiorrespiratóriaRessuscitação Cerebral : Específicas p/ manter PIC

15

Volume Hídrico : 75% do básico ou NHD Hiperventilação : PCO2 = 25-30 mmHg; PO2 = 100-150 mmHg; FiO2 = 1,0; PEEP = 0

Manitol : 0,5 g/kg, EV 4/4h ou 6/6h, conforme a PIC Diurético : furosemide 1 mg/kg/dose Sedação : morfina 0,1 - 0,2 mg/kg/dose, 2/2h ou 4/4h

diazepam 0,3 - 0,5 mg/kg/dose, 4/4h ou 6/6h Convulsões : thionembutal 2 - 3 mg/kg (ataque) e 1,0 - 10 ug/kg/min (manutenção)

difenil-hidantoina 15 mg/kg (ataque) e 5 mg/kg/dia (manutenção)

Corticóide (discutível) : dexametasona 0,5 - 1,0 mg/kg/dia, 6/6h Curare : pancurônio 0,1 - 0,2 mg/kg/dose, 2/2h Manter temperatura corporal normal ou ligeiramente baixa Monitorizar EEG

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