Reanimação Neonatal

Princípios básicos de reanimação

Três passos são fundamentais:o Antever risco (+ importante) – conhecer a historia do individuo,

através da anamnese. Neonatal: Condição de vida na mãe (anamnese materna – obstétrica); historia de vida durante a gestação; conhecer a historia do parto; se a criança já estiver nascido, saber a historia dele (malformações, prematuro). Sucesso da reanimação.

Historia – condições do paciente. Conhecimento da técnica.

Pelo menos 1 pessoa da equipe deve conhecer a técnica ter o treinamento das condutas, e de postura adequada do reanimador (preparo emocional) toda a expectativa de vida daquele paciente está sendo jogada nele.

Estrutura para uma reanimação. Tenha o mínimo de condições necessárias para realizar os procedimentos. (materiais)

Mascara de ventilação. Aspirador Drogas/ expansores Saco plástico Oxímetro/ capnógrafo Blender Toalha Coxim Laringoscópio Bolsa auto inflável (balão de oxigênio) Sonda Cânulas Estetoscópio Esparadrapo Fonte da calor/ colchão térmico Fonte de O2 Cateter Termômetro Ventilador em T/ balão anestésico. Touca Relógio Binômio reanimador/ reanimando

- Reações Bioquímicas Célula precisa de substrato para gerar produto. Ela está em um ambiente

que chega os substratos através do sangue. As enzimas (catalizadores) aceleram esse processo precisam de condições adequadas: pH, temperatura, qnt de substrato, energia (muitas vezes será o produto).

A primeira coisa que deve fazer para uma boa reanimação é fornecer um ambiente adequado.

Temperatura adequada: 36,6 ser humano é homeotérmico. Gasta energia para manter a temperatura.

pH: 7,35 – 7, 45 Se você já gasta energia para manter outros sistemas, e ai tem que gastar

por conta de uma doença e se você não tiver substrato para isso algum sistema terá que falhar. Sendo assim, é muito importante você fornecer um ambiente adequado para isso.

Sinais semiológicos: FC, tônus, choro/respiração, temperatura. É imprescindível para começar uma reanimação trazer ele para o

homeostasia ambiente adequado!o No útero: 36 graus, escuro, cheio de liquido, substrato materno

(tudo), não precisava respirar; isolado – físico quanto do ponto de vista imune.

o Agora: luminosidade diferente, respirar, precisa de manter com os próprios substratos, sons adversos trauma. Estresse o parto. Gasto energético para voltar a homeostasia PREVENCAO DO GASTO ENERGETICO.

Se conseguir mantê-lo a 36 graus diminui o estresse. Como? Prevenir a perda de calor: secar, colocar na fonte de calor, saco plástico.

Formas de perder calor: condução (calor transmitido por contato), convecção (o ar quente sobe e o ar frio – perda de calor por um corpo), evaporação (mudança de estado físico – precisa de energia para aumentar a entropia), irradiação (passagem de calor sem o contato).

1. Prevenção da perde de calor Reanimação: Secar - prevenção da condução e evaporação em

ambiente previamente aquecido. Fonte de calor radiante (a distancia) aquecer berço e cobertas.

Campos secos pré aquecidos. Ambiente obstétrico/cirúrgico é gelado porque, em tese, o

metabolismo dos microrganismos também é afetado com a diferença de temperatura. diminuir infecções. (diminui a perda de calor por convecção)

Fechar a porta menor a corrente de ar, menor a perda por convecção.

Berço para irradiar o calor. Saco plástico: vai diminuir a convecção bebe perde calor para o

saco e o saco mantem o calor. Deve ser transparente e ser confortável para colocar o bebê.

A secagem: inicia-se pela cabeça, dsp o dorso. o Braços estendidos e esticados. O campo está todo esticado e aberto

com a cabeça da criança posicionada para o seu tronco. Depois retira o campo.

SEMPRE NA CABECEIRA DO LEITO2. Ventilação

o Garantir a produção de energia através da produção aeróbica (36 ATP).

o Liberar a via aérea leve extensão do pescoço.

o Protuberância occipital é muito grande coxim debaixo das escapulas algo reto – NEUTRALIDADE.

o Aspiração com uma fonte com látex (mangueira). Sonda, cânula. Primeiro a boca – por conta de maior secreção (aérea) – mais

liquido na boca do que no nariz. Cuidado não aspirar a hipofaringe. É BOCA E NARINA por

conta dos reflexos. Cuidado para não lesar (varias biopsias) Fecha o látex antes

de enfiar e dsp abre, e fecha para tirar. No nariz: medial e posterior por conta das coanas – passou a

resistência é onde vc tem q aspirar. Você não vai aspirar todos os bebes. Se está chorando e

berrando – via aérea está pérvia. Só se tiver muito liquido e o liquido espesso.o Meconio, coágulos de sangue, infecção purulenta. nas

vias aéreas inferiores poderia causar algum estrago. Condição: o bebe que não tenha respirado ou chorado ainda. O problema é o que está na glote e na traqueia.

o Laringoscópio – reto e reto! Com a mão esquerda. E o anteparo está no lado esquerdo. O movimento de elevação. Coloca a língua e eleva. Retirar a língua da glote.

o Canula para aspirar- conector!! No pulmão – liquido alveolar pulmonar.

o Criança deprimida com liquido aspirado primeiro a desobstrução!3. Avaliar o individuo

Em 30 segundos a reanimação. Se está respirando efetivamente: Sim ou Não.

Movimentação torácica pode ser um indicio de respiração ritmo e amplitude ventilação efetiva. Mas não significa que está respirando.

Em situação de baixa oferta de oxigênio (aumenta o ritmo e pode diminuir a amplitude): a célula vai estar em hipercarbia, hipóxia, ácidos orgânicos e voláteis – acidemia ASFIXIA! Fluxo fica indo pro coração, rim (supra renal) e cérebro. falência do sistema muscular e apnéia primária a principio a resposta do centro respiratório – gasping e depois apnéia secundária (tem q ser muito efetiva a ventilação se não ele não volta). Não tem como diferenciar apnéia primária da secundaria.

Não interessa a FR, mas se ela existe. Qualquer movimento respiratório: Sim Apnéia ou Gasping (não é regular): não respirar por ele. Não é

só a falta de O2 ventilar adequadamente. Ventilar precisa de uma pressão!

o O balão anestésico não é auto inflável.o O balão anestésico e o auto inflável não permitem q

volte o ar.o Balão auto inflável com reservatório – você está ventilando

a 100%.

Quando você não usa reservatório e com O2 – 40%.o Concentração de O2 no ambiente 21%.

O2 sobrando (demais): radicais livres inflamação. Pode ser lesivo.

A avaliação pelo oxímetro não é muito boa, por conta que essas crianças não tem uma boa perfusão periférica. Muito difícil saber se está sendo bem ventilado.

**Se não tem blander ou oxímetro: fazer O2 a 100% melhor ter displasia. Reanimação no máximo 5-10 min.

Para ventilar: aperta/solta/solta/aperta o mais importante é o ritmo e não a frequência e a amplitude. (a expiração é normalmente o dobro de tempo da inspiração) no RN a FR é de 40 a 60 ventilar de 40 a 60. Você vê a expansibilidade do tórax – 0,5 a 1 cm. Se vc parar de ventilar: vc está asfixiando o bebe.

O Reanimador em T não tem nenhuma válvula que se você não mexer, ele não envia oxigênio para o bebe. Tem um tubo de alumínio. Quando aperta o botão – a molinha se mexe e aumenta a pressão PIP (pressão inspiratória positiva). PEEP (em torno de 3) – pressão positiva expiratória – pressão que fica no final – quando terminar de expirar para não colabar os alvéolos. controla a PIP e a PEEP. Quando vc deixa de apertar o botão: vc tem o CPAP – pressão continua no final da expiração (não está asfixiando). Problema dele é a redução da complacência.

Laringoscópio e a cânula – necessidade de otimizar a ventilação. Apneia ou Gasping: precisa de pressão positiva.

4. Circulatório FC > 100? Sim ou não

o Avaliar com o esteto ou palpar o coto umbilical por 6 segundos.

Abaixo de 60 massagem! Asfixia: principal causa de fazer bradicardia no RN. Está respirando? Sim! FC: 60 ventilação com pressão positiva

( segunda grande indicação de ventilação – FC baixa). Não existe massagem cardíaca sem a criança estar intubada

(ventilação mais efetiva possível). Massagem cardíaca

o Coração da criança está bem embaixo do esterno no corpo! Traça uma linha entre os dois mamilos e pressionar essa região.

o Bem pontualo Coloca a mão em baixo – escolhe os dois dedos bidigital.

Outra técnica: bimanual – vc envolve a criança entre as duas mãos e faz com a ponta dos dedos polegares (mas recebe a interferência da mão do medico e o tamanho da criança).

o 3:1 ( FR: 40 a 60/ FC: 120 a 180) Se a massagem não estiver funcionando.

o A FC está sendo dada, mas o que pode estar acontecendo é esse coração estar bombeando a seco.

o Uma pessoa que está sendo reanimada não tem um bom retorno venoso fazer vasconstrição.

Beta 1- coração. (aumenta o cronotropismo) Beta 2 – musculatura lisa no pulmão. Alfa 2 – nos vasos fazer vasocontrição.

o Dose de adrenalina para atuar no alfa 2 é mto maior que para atingir o Beta 1.

Vem em ampola de 1ml que tem 1000 microgramas. Diluir para ter 10 ml ( 1 ampola mais 9 ml de soro - 1:10.000)

Fazer ela no tubo: pulmão extremamente vascularizado/ ou no vaso: na veia umbilical – o vaso já está aberto (não colocar o cateter seco – risco de embolia gasosa! Empurrar com agua ou com soro)

Por via venosa: 0,2 a 0,4/kg. Pelo tubo: 0,5 a 1ml/kg

o Todos os choques - (com exceção do obstrutivo cardiogênico ) você tem que dar oxigênio e volume

Fazer 10ml/kg – geralmente cristaloide e reavaliar.o Narcam: naloxana – é um opióide. Pode fazer uma

depressão respiratória. Ele ocupa o receptor, mas não gera o efeito. Feito quando usado a lorantina na mãe. Ou seja, não gerava o efeito depressor respiratório. Você pega muito bebe que tem efeito de opióide utilizado pela mãe (crack) usa o narcam, pode ser usado na cânula, intramuscular.

o O expansor de volume só depois da adrenalina. Só de demonstrar que precisa.

5. Cor Se você estiver o oxímetro não terá muita utilidade. Coloração que assusta: Palidez intensa ou cianose central??

o Cianose: coloração arroxeada da pele e mucosas resultante do acumulo de hemoglobina reduzida (acima de 5g%) – ela não está oxidada. Ela não está ligada ao O2. Situações: não está ventilando, metahemoglobinemia (acumulo por alguma substancias), problema circulatório, sistema nervoso central – Cianose em todo o corpo asfixia!! Precisa de oxigênio sim ou não; frio – lentificação do fluxo (vasoconstrição) só nas extremidades.

o Se sim: falta de oxigênio. Oferece oxigênio (ver a forma adequada de colocar –

perguntar Lele). Se não oferecer, ai sim ventilação com pressão positiva.

Terceira grande causa de indicação de Ventilação de pressão: cianose ou palidez que não se resolve a administração adequada de oxigênio.

6. Sistema Nervoso Autônomo Ele é efetor! As terminações do nervo vago são motoras e não sensitivas.

o O ramo efetor é o vago! O Parassimpático (acetilcolina) induz:

o Coração: bradicardia. Bloqueia um pouco o nódulo Sinoatrial.

o Musculatura lisa: contrai. Aumenta a peristalse. Bronquioconstrição

o Glândulas: aumenta a secreção. Você pode fazer um sedativo, uma pequena dose de atropina –

diminui a ação do parassimpático. O Curare diminui as recepções colinérgicas. intubação eletiva.

Revisão 1

Se ele chorou ou não Se ele é prematuro ou não Dor abdominal em baixo frente em 2 semanas e o que desencadeou o

parto pode ser infecção. Tira o campo para o lado – menor distancia. Se está chorando – tem respiração efetiva. Tem frequência e ritmo. FC: 80 se está subindo ou se está descendo ou parado. Por conta da

historia dele. Cianose generalizada dar oxigênio. Reavaliação geral persistiu pressão positiva. Reavaliação geral sem precisar o do respiratório porque ela está

respirando por ela. Se melhorar: faz o processo inverso. Retira a pressão positiva e dá o

oxigênio no látex.

Revisão 2

Não tá chorando? Avaliar liquido. Rapidamente enxuga a cabeça e o dorso.

o Liquido meconial espesso aspirar a glote. Precisa de cânula, adaptador, laringoscópio, látex.

Não está chorandoo Ventilação positiva.

FC avaliar. Tá boa. Cianose central. Avaliar novamente

o Não tá respirando sozinho quando retira Intubar!

o Fez reflexo vagal – bradicardia. Reavalia.

o Adrenalina – faz traqueal. Se vc der 2x diluída e não adianta, a próxima pode ser ela

sem ser diluída.Observações

O pulmão fetal é preenchido por um fluido (produzido pelo epitélio respiratório), fundamental para o desenvolvimento do parênquima pulmonar durante o período periparto, ocorre uma interrupção da

produção desse liquido, sob efeito das catecolaminas, e após o nascimento, ocorre a reabsorção completa (gradiente de pressão osmótica entre o liquido presente no espaço aéreo e o interstício pulmonar). O controle da respiração é, em grande parte, influenciado pela idade gestacional e pelo sono.

o Quanto menor a IG, mais irregular é o ritmo respiratório.o Prematuro normalmente apresenta períodos de parada dos

movimentos respiratórios, de duração inferior a 20 segundos. Algumas crianças apresentam-se deprimidas ao nascer, com hipotonia e

dificuldade para iniciar os movimentos respiratórios. Elas podem estar em apneia ou seu esforço respiratório pode ser insuficiente para estabelecer uma ventilação adequada, limitando a oxigenação e a eliminação de Co2.

o As causas de depressão (asfixia) neonatal: asfixia intrauterina ou periparto (tempo de extração prolongado, p.e), prematuridade, drogas administradas pela mãe (opiáceos e diazepínicos), malformações congênitas.

o Reanimação efetiva pode, em geral, desencadear a respiração espontânea e evitar a progressão da asfixia.

ASFIXIA: hipoxemia progressiva, com acumulo de CO2 e acidose!o Se avançar pode resultar em lesão cerebral permanente ou em

morte. o Quando o feto ou RN sofre privação de oxigênio, no período inicial,

nota-se presença de movimentos respiratórios rápidos. Se a asfixia persiste, cessam os movimentos respiratórios, a frequência cardíaca começa a cair, o tônus diminui progressivamente e o RN entra em um período de apneia (apneia primária). A administração de oxigênio suplementar e o estimulo tátil, durante a apneia primaria, levam ao reinicio da respiração espontânea.

o Se a asfixia persistir, o RN desenvolve movimentos respiratórios profundos, semelhantes a suspiros (gasping), a frequência cardíaca continua a cair e o paciente torna-se flácido. Os movimentos respiratórios tornam-se cada vez mais fracos, até o ultimo suspiro, quando o RN entra em um novo período de apneia, agora apneia secundaria. Nesta fase, o RN não responde a estimulação tátil e não reinicia a respiração espontânea. reanimação com ventilação assistida deve ser iniciada imediatamente.

Acrocianose (cianose de extremidades) – não é indicativa de hipóxia! Podendo ser resultado apenas da exposição ao ar frio! Não necessita de medidas!

3 sinais indicam melhora na condição clinica da criança submetida a reanimação: aumento da FC, aparecimento da respiração espontânea e melhora da cor!

FC – avaliada por 6 segundos e multiplica por 10! A massagem cardíaca externa consiste na compressão rítmica do esterno,

que provoca a compressão do coração contra a coluna vertebral, o aumento da pressão intratorácica e o fluxo de sangue para os órgãos vitais.

o Indicação: após 30s de VPP e oxigênio a 100%, a FC é menor que 60 bpm.

o Importante a um suporte firme para o dorso da criança.o 3 compressões para 1 ventilação. o Avaliação

FC < 60: manter VPP e a massagem; iniciar drogas (adrenalina)

FC entre 60 – 100: continuar a ventilação e interromper a massagem cardíaca.

FC >100, respiração é espontânea e não há cianose central: suspender a ventilação. Fornecer oxigênio inalatório.

o Adrenalina – aumenta a força e a frequência das contrações cardíacas. Causa vasoconstricção periférica.

Sinais de hipovolemia (indicado expansores de volume)o Palidez após oxigenação.o Pulsos fracos com FC normalo Má resposta a reanimaçãoo Queda da pressão arterial

Sinais de choque:o Palidezo Perfusão periférica ruim o Historia de hemorragia intraparto

Conduta: solução cristaloide – 10ml/kg pela veia umbilical! Aspiração de mecônio aspiração traqueal!

Teste do Pezinho

Momento ideal: entre o 3 e o 7 dias de vida, nunca antes de 48 hrs de amamentação e nunca superior a 30 dias.