Relato de Caso: Relato de Caso: BLASTOMICOSEBLASTOMICOSE

Cicília Rocha, internaCicília Rocha, interna

Pediatria- HRASPediatria- HRAS

Escola Superior de Ciências da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DFSaúde/SES/DF

Coordenação: Elisa de CarvalhoCoordenação: Elisa de Carvalho

História Clínica (27/07/06)História Clínica (27/07/06)

AnamneseAnamnese

I.DI.D.: J.L.P.S., feminina, branca, 8 anos .: J.L.P.S., feminina, branca, 8 anos e 10 meses, natural de Brazlândia e 10 meses, natural de Brazlândia (DF), residente em Santa Maria- DF (DF), residente em Santa Maria- DF

Q.PQ.P.: dor na barriga.: dor na barriga

História ClínicaHistória Clínica

AnamneseAnamnese

HDAHDA: Há aproximadamente : Há aproximadamente 15 dias15 dias, criança , criança iniciou iniciou quadro de mal estar (dor no corpo, quadro de mal estar (dor no corpo, hiporexia, fraqueza, cefaléia),hiporexia, fraqueza, cefaléia), obtendo alívio obtendo alívio temporário com uso de dipirona. O quadro era temporário com uso de dipirona. O quadro era intermitente, mas permanecia durante a maior intermitente, mas permanecia durante a maior parte do dia. Nega febre no período. Há 7 dias, parte do dia. Nega febre no período. Há 7 dias, observou melhora do mal estar. Evoluiu com observou melhora do mal estar. Evoluiu com tosse cheia, associada à vômitostosse cheia, associada à vômitos, cerca de , cerca de 15x/dia,com aspecto de “ baba branca” mais 15x/dia,com aspecto de “ baba branca” mais poucos restos alimentares. Nega hematêmese. poucos restos alimentares. Nega hematêmese. Também há Também há 7 dias7 dias, iniciou quadro de , iniciou quadro de dor dor abdominalabdominal, evoluindo com piora progressiva , evoluindo com piora progressiva (aumento da intensidade). (aumento da intensidade).

História ClínicaHistória Clínica AnamneseAnamnese

HDAHDA: A dor era intermitente, com episódios de : A dor era intermitente, com episódios de duração variável (15 min a horas), precipitados duração variável (15 min a horas), precipitados ao comer, piorados ao andar. Refere que os ao comer, piorados ao andar. Refere que os episódios de dor eram mais freqüentes à noite. episódios de dor eram mais freqüentes à noite. Alívio parcial com dipirona. Relata, ainda, 3 Alívio parcial com dipirona. Relata, ainda, 3 picos febrispicos febris (38° a 38,5°) nestes 7 dias. Há 5 (38° a 38,5°) nestes 7 dias. Há 5 dias, ao realizar massagem para aliviar a dor dias, ao realizar massagem para aliviar a dor abdominal , mãe percebeu abdominal , mãe percebeu nódulos no abdomenódulos no abdome da crianças; dolorosos à palpação. Além disso, da crianças; dolorosos à palpação. Além disso, refere refere perda ponderal de 4,0 Kg nos últimos 15 perda ponderal de 4,0 Kg nos últimos 15 diasdias; emagrecimento percebido também, ; emagrecimento percebido também, visualmente pela mãe. (roupas mais largas)visualmente pela mãe. (roupas mais largas)

História ClínicaHistória Clínica AnamneseAnamnese

Revisão de Sistemas: Revisão de Sistemas: Nega diarréia ou constipação. Ritmo intestinal Nega diarréia ou constipação. Ritmo intestinal

1x/2 dias1x/2 dias Diurese preservada, sem alteraçõesDiurese preservada, sem alterações Refere palidez há 1 semanaRefere palidez há 1 semana Nega dispnéia, dor torácica, cianose, Nega dispnéia, dor torácica, cianose, Nega vômitos ou dor abdominal antes do Nega vômitos ou dor abdominal antes do

início do quadro início do quadro Manchas hipocrômicas em braço D há 1 mês.Manchas hipocrômicas em braço D há 1 mês.

História ClínicaHistória Clínica AnamneseAnamnese

Antecedentes neonatais e fisiológicos:Antecedentes neonatais e fisiológicos: Pré-natal com 8/10 consultas, mãe teve Pré-natal com 8/10 consultas, mãe teve

esquistossomose tratada no 1° trimestre de esquistossomose tratada no 1° trimestre de gestação gestação

Nascida a termo, de parto normal; chorou ao Nascida a termo, de parto normal; chorou ao nascer; P= 3160g; E= 50cm; Nega nascer; P= 3160g; E= 50cm; Nega intercorrênicas neonataisintercorrênicas neonatais

Seio materno exclusivo até os 6 meses; Dieta Seio materno exclusivo até os 6 meses; Dieta atual variada, sem restriçõesatual variada, sem restrições

DNPM normalDNPM normal Vacinação completa segundo a mãeVacinação completa segundo a mãe

História ClínicaHistória Clínica AnamneseAnamnese

Antecedentes patológicosAntecedentes patológicos Com 1 m e 18 d, foi avaliada no HBDF para Com 1 m e 18 d, foi avaliada no HBDF para

possibilidade de distúrbio de coagulação possibilidade de distúrbio de coagulação (sangramento contínuo após punção venosa (sangramento contínuo após punção venosa durante internação por pneumonia)durante internação por pneumonia)

Várias internações por pneumonia e Várias internações por pneumonia e “bronquite”“bronquite”

Última internação em março de 2006 por Última internação em março de 2006 por pneumonia durante 1 semana no HRASpneumonia durante 1 semana no HRAS

Varicela aos 6 anos.Varicela aos 6 anos. Nega alergia medicamentosa, trauma, cirurgia Nega alergia medicamentosa, trauma, cirurgia

ou hemotransfusão préviaou hemotransfusão prévia

História ClínicaHistória Clínica AnamneseAnamnese

Antecedentes sociais:Antecedentes sociais: Reside em casa de alvenaria, 6 cômodos, com Reside em casa de alvenaria, 6 cômodos, com

7 pessoas7 pessoas Rede de esgoto, água encanada e luz elétricaRede de esgoto, água encanada e luz elétrica 1 cachorro vacinado 1 cachorro vacinado Nega tapete, poeira, mofo. Tem cortina. Nega tapete, poeira, mofo. Tem cortina.

Colchão não é encapadoColchão não é encapado Cursa 3° série, com bom rendimento escolarCursa 3° série, com bom rendimento escolar Viagem a região rural de Tocantins, onde Viagem a região rural de Tocantins, onde

permaneceu por 3 anos (relato somente após permaneceu por 3 anos (relato somente após resultado de biópsia de linfonodo)resultado de biópsia de linfonodo)

História ClínicaHistória Clínica AnamneseAnamnese

Antecedentes familiares:Antecedentes familiares: Pai, 42 anos, tem bronquite. Nega tabagismoPai, 42 anos, tem bronquite. Nega tabagismo Mãe 26 anos, teve poliomielite na infância Mãe 26 anos, teve poliomielite na infância

com seqüela em MID. Nega vícioscom seqüela em MID. Nega vícios Irmãos de 7, 4, 3 anos e irmã de 6 anos Irmãos de 7, 4, 3 anos e irmã de 6 anos

saudáveissaudáveis Bisavô falecido de CA de pulmão; Tio avô Bisavô falecido de CA de pulmão; Tio avô

falecido de CA na gargantafalecido de CA na garganta Primo de 2° grau em tratamento para CA de Primo de 2° grau em tratamento para CA de

intestino + doença de Chronintestino + doença de Chron Primo de 2° grau com epilepsiaPrimo de 2° grau com epilepsia

História ClínicaHistória Clínica

Exame FísicoExame Físico BEG, hipocorada(2+/4+), hidratada, acianótica, BEG, hipocorada(2+/4+), hidratada, acianótica,

anictérica, lúcida, orientada, ativa, reativa; anictérica, lúcida, orientada, ativa, reativa; P=26,5 Kg Percentil (peso) 25%P=26,5 Kg Percentil (peso) 25%

ACVACV: RCR em 2t, BNF sem sopros; FC= 100 bpm: RCR em 2t, BNF sem sopros; FC= 100 bpm APAP: MVF, sem RA; FR= 28 irpm: MVF, sem RA; FR= 28 irpm ABDABD: semigloboso; RHA +; fígado a 2 cm do : semigloboso; RHA +; fígado a 2 cm do

RCD(?); RCD(?); massa dolorosa em andar superior de massa dolorosa em andar superior de abdome pouco delimitada, atingindo limites abdome pouco delimitada, atingindo limites abaixo da cicatriz umbilical; presença de 2 abaixo da cicatriz umbilical; presença de 2 nódulo móveis, fibroelásticos , 3 cm acima da nódulo móveis, fibroelásticos , 3 cm acima da cicatriz umbilical à Ecicatriz umbilical à E; sem sinais de ascite; sem sinais de ascite

História ClínicaHistória Clínica

Exame FísicoExame Físico ExtExt: Bem perfundidas, sem edemas: Bem perfundidas, sem edemas LinfonodosLinfonodos: : palpáveis, móveis, fibroelásticos, palpáveis, móveis, fibroelásticos,

com cerca de 1 cm de diâmetro, dolorosos à com cerca de 1 cm de diâmetro, dolorosos à palpação profunda em regiões posteriores palpação profunda em regiões posteriores cervicais e supra claviculares bilateralmentecervicais e supra claviculares bilateralmente

OrofaringeOrofaringe: hiperemia em pilares anteriores, : hiperemia em pilares anteriores, amídalas normotróficas, sem alteraçõesamídalas normotróficas, sem alterações

OtoscopiaOtoscopia: normal: normal SNCSNC: ausência de rigidez de nuca: ausência de rigidez de nuca

HemogramaHemograma26/0726/07 07/0807/08 29/0829/08 31/0831/08 05/0905/09

HgHg 10,210,2 10,310,3 7,27,2 10,010,0

HtHt 31,331,3 31,831,8 22,922,9 31,631,6

LeuLeu 24,824,8 36,636,6 26,626,6 47,647,6 53,053,0

SegSeg 4141 3434 7474 3131 2828

BastBast 0606 0000 1010 0000 0101

LinfLinf 1010 0606 1313 0404 0404

L atipL atip 0101

MonMon 0202 0202 0707 0101 0202

EosEos 4040 5555 0505 6565 6565

PlaqPlaq 540000540000 357000357000 413000413000 708000708000

Bioquímica Bioquímica 26/0726/07 07/0807/08 29/0829/08 31/0831/08 05/0905/09

glicglic 5252 8282

creatcreat 0,40,4 0,60,6 0,80,8 0,60,6

ureiaureia 26,026,0 16,016,0 2929 2222

CaCa 10,110,1 9,49,4

NaNa 139139 157157 138138

KK 4,24,2 5,15,1 4,84,8

TGOTGO 2121 1515 2323 1616

TGPTGP 2020 1818 1919 1010

VHSVHS 5252

DHLDHL 506506 713713

Outros exames Outros exames ComplementaresComplementares

PCR: 4,77 mg/dlPCR: 4,77 mg/dl EASEAS( 29/07): ( 29/07): dens 1030; ph 5,0; cel raras; leuc dens 1030; ph 5,0; cel raras; leuc

2 a 3 p/c; flora bacteriana escassa, muco ++2 a 3 p/c; flora bacteriana escassa, muco ++++

Urocultura Urocultura (29/07) (29/07) negativa, negativa, Hemocultura(28/07) negativaHemocultura(28/07) negativa

Radiografia de tórax (31/08): infiltrado em Radiografia de tórax (31/08): infiltrado em base E, com discreto derrame homolateral; base E, com discreto derrame homolateral; PN?PN?

EAS( 04/09): dens 1020; ph 6,5; cel raras; EAS( 04/09): dens 1020; ph 6,5; cel raras; leuc 2 p/cleuc 2 p/c

ResumoResumo

Criança de 8 anos e 10 meses Criança de 8 anos e 10 meses Massa abdominalMassa abdominal

Hepatoesplenomegalia? (na admissão- dia 27/07- Hepatoesplenomegalia? (na admissão- dia 27/07- fígado a 2 cm do RCD e sem anotação sobre o fígado a 2 cm do RCD e sem anotação sobre o baço, porém após biópsia- dia 29/08- fígado a 7 cm baço, porém após biópsia- dia 29/08- fígado a 7 cm do RCD e baço a 2 cm RCE)do RCD e baço a 2 cm RCE)

Tumor?Tumor? Linfoadenomegalia abdominal?Linfoadenomegalia abdominal?

Dor abdominal Dor abdominal Vômitos e ritmo intestinal inalteradoVômitos e ritmo intestinal inalterado

FebreFebre Linfoadenomegalia cervical posterior e Linfoadenomegalia cervical posterior e

supraclavicular bilateralmentesupraclavicular bilateralmente Eosinofilia e emagrecimentoEosinofilia e emagrecimento

Dor abdominal com tumoração Dor abdominal com tumoração palpávelpalpável

Bexiga distendida (bexigoma)Bexiga distendida (bexigoma) Obstipação intestinal crônica (fecaloma)Obstipação intestinal crônica (fecaloma) Tumores abdominaisTumores abdominais

Tumor de Wilms,Tumor de Wilms, Neuroblastoma, Neuroblastoma, LinfomaLinfoma

Tumor de WilmsTumor de Wilms

Neoplasia do trato urinário mais comum na infânciaNeoplasia do trato urinário mais comum na infância Freqüente entre 1 a 5 anos; pico aos 3 anos; Freqüente entre 1 a 5 anos; pico aos 3 anos;

incide mais no sexo masculino incide mais no sexo masculino Associação com neoplasias congênitas Associação com neoplasias congênitas

geniturináriasgeniturinárias Forma hereditária e não hereditáriaForma hereditária e não hereditária Hipertensão (A. renal, renina), hematúria, Hipertensão (A. renal, renina), hematúria,

eventualmente eventualmente febrefebre, , anemiaanemia Tumores lisos, delimitados a um hemiabdomeTumores lisos, delimitados a um hemiabdome Melhor estado geralMelhor estado geral Diagnóstico: US, urografia excretora, TC, Diagnóstico: US, urografia excretora, TC,

cavografia e radiografia de tóraxcavografia e radiografia de tórax

NeuroblastomaNeuroblastoma Tumor maligno originário de células primitivas da Tumor maligno originário de células primitivas da

crista neural que formam a região medular da supra-crista neural que formam a região medular da supra-renal e o SNA simpáticorenal e o SNA simpático 80% em menores de 4 anos; 65% dos casos: 80% em menores de 4 anos; 65% dos casos:

origem supra-renal, 25% no abdomeorigem supra-renal, 25% no abdome Cruza linha média do abdomeCruza linha média do abdome Sintomas variados: Sintomas variados: VômitosVômitos, alteração intestinais; , alteração intestinais;

disfagia, dispnéia; disfagia, dispnéia; Hepatomegalia Hepatomegalia e nódulos e nódulos subcutâneos (neonatal) ; subcutâneos (neonatal) ; febre prolongadafebre prolongada; miose, ; miose, ptose; paraplegia; hipertensão, suor excessivoptose; paraplegia; hipertensão, suor excessivo

DiagnósticoDiagnóstico: HC, dosagem de metabólitos das : HC, dosagem de metabólitos das catecolaminas na urina, mielograma, US, RX de catecolaminas na urina, mielograma, US, RX de toráx e esqueleto, urografia excretoratoráx e esqueleto, urografia excretora

Dor abdominal com tumoração Dor abdominal com tumoração palpávelpalpável

LinfomaLinfoma Linfoadenomegalia + febre +Linfoadenomegalia + febre +

hepatoesplenomegalia hepatoesplenomegalia

Linfoma HodgkinLinfoma Hodgkin Linfoma Não-HodgkinLinfoma Não-Hodgkin

Linfoma HodgkinLinfoma Hodgkin

Doença do sistema linfóide com aumento Doença do sistema linfóide com aumento progressivo dos linfonodos e considerada progressivo dos linfonodos e considerada unicêntrica na origem unicêntrica na origem Sexo masculino (60%); maior incidência: Sexo masculino (60%); maior incidência: 5 e 14a 5 e 14a Célula típica, essencial ao diagnóstico: Reed-Célula típica, essencial ao diagnóstico: Reed-

SternbergSternberg Parece ser complicação de uma doença Parece ser complicação de uma doença

infecciosa viral: principalmente Epstein-Barrinfecciosa viral: principalmente Epstein-Barr Linfoadenomegalia persistente na região Linfoadenomegalia persistente na região

cervical ou supraclavicularcervical ou supraclavicular, às vezes, axilar em , às vezes, axilar em escolaresescolares ou adolescentes ou adolescentes Crescimento lento,Crescimento lento, consistência fibroelástica, consistência fibroelástica,

sem sinais inflamatóriossem sinais inflamatórios, indolor, e , indolor, e desacompanhada de IVAS (>3 a 6 semanas)desacompanhada de IVAS (>3 a 6 semanas)

Linfoma HodgkinLinfoma Hodgkin

MediastinoMediastino: : tossetosse, dispnéia, disfagia, , dispnéia, disfagia, infecções infecções pulmonares pulmonares

RetroperitônioRetroperitônio: sintomas gastrointestinais, urinários: sintomas gastrointestinais, urinários BaçoBaço: : esplenomegaliaesplenomegalia Sinais de Sinais de pior prognósticopior prognóstico (tipo B): (tipo B): febrefebre diária, de diária, de

origem indeterminada; sudorese profusa; origem indeterminada; sudorese profusa; perda de perda de peso superior a 10% da massa inicialpeso superior a 10% da massa inicial

Diagnóstico: é patológico (biópsia de gânglio); Diagnóstico: é patológico (biópsia de gânglio); anemia, leucócitos, VHSanemia, leucócitos, VHS e Cu sérico. e Cu sérico. Rx de tórax para doença supradiafragmática, se Rx de tórax para doença supradiafragmática, se

positivo, TC; US para doença infradiafragmática; positivo, TC; US para doença infradiafragmática; cintilografia de esqueleto; transaminasescintilografia de esqueleto; transaminases

Linfoma Não-HodgkinLinfoma Não-Hodgkin

Desorganização proliferativa maligna dos Desorganização proliferativa maligna dos linfócitos e/ou sistema macrofágicolinfócitos e/ou sistema macrofágico Neoplasia com maior velocidade de Neoplasia com maior velocidade de

crescimentocrescimento Doença sistêmicaDoença sistêmica Predomina em meninos; de Predomina em meninos; de 4 a 11 anos4 a 11 anos Classificação histológica: Burkitt (B), Classificação histológica: Burkitt (B),

linfoblástico (B e T) e grandes células (B e T)linfoblástico (B e T) e grandes células (B e T) Local de aparecimento: quase sempre Local de aparecimento: quase sempre

extraganglionar. extraganglionar. Abdome (mais freqüente)Abdome (mais freqüente), mediastino, , mediastino,

rinofaringe e gânglios periféricosrinofaringe e gânglios periféricos Quadro clínico de rápida evolução( < 5 sem)Quadro clínico de rápida evolução( < 5 sem)

Linfoma Não-HodgkinLinfoma Não-Hodgkin

Aumento rápido(1 a 2sem) deAumento rápido(1 a 2sem) de 1 ou mais 1 ou mais cadeias cadeias ganglionaresganglionares (cervicais, supraclaviculares (cervicais, supraclaviculares e e axilares) axilares) sem sinais flogísticossem sinais flogísticos

Tumor abdominalTumor abdominal (B derivados): (B derivados): grandes massas grandes massas intraperitonias, compostas por gânglios intraperitonias, compostas por gânglios coalescentes e ocupando todo compartimento coalescentes e ocupando todo compartimento abdominalabdominal;; associadas associadas ou não a ou não a dordor, e a sintomas , e a sintomas gastrointestinais:gastrointestinais: vômitos vômitos, mudança do hábito , mudança do hábito intestinal (obstipação, diarréia), enterorragia, ascite, intestinal (obstipação, diarréia), enterorragia, ascite, hepaesplenomegalia hepaesplenomegalia

Linfoma Não-HodgkinLinfoma Não-Hodgkin Tumor mediastinalTumor mediastinal (T derivados): tosse e taquipnéia (T derivados): tosse e taquipnéia

progressiva, sem causa aparente; dor no peito; progressiva, sem causa aparente; dor no peito; dispnéia; síndrome da compressão da veia cava dispnéia; síndrome da compressão da veia cava superior; derrame pleuralsuperior; derrame pleural

Comprometimento do estado geralComprometimento do estado geral, como: , como: febre febre prolongada,prolongada, desnutrição, desnutrição, anemiaanemia e edema, às vezes, e edema, às vezes, com IRA ou infiltração pelo tumorcom IRA ou infiltração pelo tumor

Anel de Waldeyer, ossos da face, dentes, obstrução nasal, Anel de Waldeyer, ossos da face, dentes, obstrução nasal, órbitaórbita

DiagnósticoDiagnóstico: Rx de tórax e seios da face, US de : Rx de tórax e seios da face, US de abdome, mielograma coletado em duas áreas, abdome, mielograma coletado em duas áreas, exame do LCR, DHL (carga tumoral), ácido exame do LCR, DHL (carga tumoral), ácido úrico(síndrome da lise tumoral), HC, eletrólitos, úrico(síndrome da lise tumoral), HC, eletrólitos, função renal, função hepáticafunção renal, função hepática

Diagnóstico definitivoDiagnóstico definitivo: histopatológico, citogenético : histopatológico, citogenético histoquímicohistoquímico

Então, o provável diagnóstico para o caso: Então, o provável diagnóstico para o caso:

linfomalinfoma, mais especificamente, , mais especificamente, linfoma não linfoma não hodgkinhodgkin

Ecografia abdominalEcografia abdominal: : múltiplos nódulos hipoecóicos, sólidos, múltiplos nódulos hipoecóicos, sólidos,

homogêneos, bem delimitados, medindo homogêneos, bem delimitados, medindo entre 2,5 e 5,0 cm, localizados na região entre 2,5 e 5,0 cm, localizados na região epigástrica e peri-aórtica mais sugestivos epigástrica e peri-aórtica mais sugestivos de adenomegaliasde adenomegalias

Tomografia de abdomeTomografia de abdome (10/08): (10/08): linfadenomegalia coalescente linfadenomegalia coalescente

retroperitonial, mesentérica, esplênica, e retroperitonial, mesentérica, esplênica, e pancreatoduodenalpancreatoduodenal

HD: LinfomaHD: Linfoma

Dor abdominal com tumoração Dor abdominal com tumoração palpávelpalpável

Assim, foi encaminhada ao HBDF, no dia 14/08 Assim, foi encaminhada ao HBDF, no dia 14/08

para realizar laparotomia com biópsia de linfonodo para realizar laparotomia com biópsia de linfonodo mesentérico, com o seguinte laudo mesentérico, com o seguinte laudo histopatológico (28/08):histopatológico (28/08): Ausência de células neoplásicas. Presença de Ausência de células neoplásicas. Presença de

XX

Diagnósticos diferenciaisDiagnósticos diferenciais: : Blastomicose sul americanaBlastomicose sul americana Tuberculose abdominal, ganglionar, miliarTuberculose abdominal, ganglionar, miliar ToxocaríaseToxocaríase MononucleoseMononucleose CalazarCalazar

Dor abdominal com tumoração Dor abdominal com tumoração palpávelpalpável

Blastomicose sul americanaBlastomicose sul americana

É uma micose sistêmica de caráter crônico ou É uma micose sistêmica de caráter crônico ou subagudo, causada pelo fundo dimórfico: subagudo, causada pelo fundo dimórfico: Paracoccidioides brasiliensisParacoccidioides brasiliensis

Fungo habita solos úmido com vegetação Fungo habita solos úmido com vegetação abundante e clima temperadoabundante e clima temperado

Brasil:Brasil: 80% dos casos; predominando no sudeste, 80% dos casos; predominando no sudeste, sul, e sul, e centro-oestecentro-oeste (zonas endêmicas rurais)(zonas endêmicas rurais)

Pacientes adultos(90%), sexo masculino, com Pacientes adultos(90%), sexo masculino, com idades entre 30 e 60 anos (atividade agrícola e idades entre 30 e 60 anos (atividade agrícola e fatores hormonais) fatores hormonais)

Rara em crianças, proporção igual entre os sexos Rara em crianças, proporção igual entre os sexos até puberdadeaté puberdade

Forma de infecção: inalatóriaForma de infecção: inalatória

Blastomicose sul americanaBlastomicose sul americana Forma clínica aguda-subaguda (juvenil)Forma clínica aguda-subaguda (juvenil)

3 a 5% dos casos; 3 a 5% dos casos; indivíduos entre 0 a 14 anosindivíduos entre 0 a 14 anos Alteração da imunidade celular, com reação de Alteração da imunidade celular, com reação de

hipersensibilidade tardia negativa (anergia)- hipersensibilidade tardia negativa (anergia)- eosinofiliaeosinofilia Evolução rápida ( 1 a 2 mesesEvolução rápida ( 1 a 2 meses)- acomete SRE)- acomete SRE Linfoadenomegalia, hepatoesplenomegalia, febre, Linfoadenomegalia, hepatoesplenomegalia, febre,

queixas digestivasqueixas digestivas, osteoarticulares, cutâneas, osteoarticulares, cutâneas Acometimento ganglionar:Acometimento ganglionar:

Linfonodos pequenos ou médios, palpáveisLinfonodos pequenos ou médios, palpáveis e até visíveis, e até visíveis, duros,duros, móveis móveis e em geral indolores e em geral indolores

Cervical anterior, submandibulares, Cervical anterior, submandibulares, cervical posterior, cervical posterior, clavicularesclaviculares, axilares, axilares

Linfonodos fixos, podem flutuar e fistulizarLinfonodos fixos, podem flutuar e fistulizar Hipertrofia de gânglios abdominaisHipertrofia de gânglios abdominais:: obstrução e obstrução e

disabsorçãodisabsorção

Blastomicose sul americanaBlastomicose sul americana Forma clínica aguda-subaguda (juvenil)Forma clínica aguda-subaguda (juvenil)

Acometimento abdominal:Acometimento abdominal: Dor abdominalDor abdominal em cólicaem cólica Náuseas, Náuseas, vômitosvômitos Diarréia de longa evolução ou Constipação Diarréia de longa evolução ou Constipação

intestinalintestinal Hepatomegalia e EsplenomegaliaHepatomegalia e Esplenomegalia icteríciaicterícia Massas abdominais palpáveisMassas abdominais palpáveis Disenteria, tenesmo(colite) e Úlceras anaisDisenteria, tenesmo(colite) e Úlceras anais

Acometimento Pulmonar (5%) e de mucosa é raroAcometimento Pulmonar (5%) e de mucosa é raro Perda de pesoPerda de peso

Blastomicose sul americanaBlastomicose sul americanaForma clínica crônica:Forma clínica crônica:

90% dos pacientes; adultos entre 30 e 60 anos, 90% dos pacientes; adultos entre 30 e 60 anos, sexo masculinosexo masculino

Manifestações pulmonares (90%), mucosa e pele Manifestações pulmonares (90%), mucosa e pele mais freqüentes mais freqüentes

Progressão lenta, podendo acometer um órgão ou Progressão lenta, podendo acometer um órgão ou se disseminarse disseminar

Comprometimento da imunidade celular; reação de Comprometimento da imunidade celular; reação de hipersensibilidade tardia positiva( hiperérgico)hipersensibilidade tardia positiva( hiperérgico)

Acomete também SNC e supra-renalAcomete também SNC e supra-renal Tosse, expectoração, dispnéia, febre e perda de Tosse, expectoração, dispnéia, febre e perda de

pesopeso DDX com tuberculoseDDX com tuberculose

Blastomicose sul americanaBlastomicose sul americanaDiagnóstico Diagnóstico

Hemograma e bioquímicaHemograma e bioquímica: : anemia normocítica e normocrômica, anemia normocítica e normocrômica, leucocitoseleucocitose não superior à 20000;não superior à 20000; neutrofilia com desvio à E; granulações tóxicasneutrofilia com desvio à E; granulações tóxicas eosinofilia,eosinofilia, linfopenialinfopenia ou linfocitose discreta; ou linfocitose discreta; monocitose; monocitose; inversão da relação albumina globulinainversão da relação albumina globulina

Diagnóstico de certezaDiagnóstico de certeza: encontro do fungo em : encontro do fungo em secreções ou tecidos pelo exame direto ou culturasecreções ou tecidos pelo exame direto ou cultura Sorologia no seguimento-Sorologia no seguimento-

Imunodifusão duplaImunodifusão dupla

Tuberculose Tuberculose

Tuberculose abdominalTuberculose abdominal:: Caracteriza-se por Caracteriza-se por gânglios linfáticos mesentéricos gânglios linfáticos mesentéricos

hipertrofiadoshipertrofiados (massas palpáveis (massas palpáveis sensíveis),sensíveis), muitas vezes caseosos, aderentes ao muitas vezes caseosos, aderentes ao

peritônioperitônio 1°: Bacilo bovino1°: Bacilo bovino 2°: oriunda da lesão pulmonar, os bacilos sendo 2°: oriunda da lesão pulmonar, os bacilos sendo

transportados pelo escarro deglutidotransportados pelo escarro deglutido Quadro clínicoQuadro clínico: :

AssintomáticaAssintomática Desnutrição grave; Desnutrição grave; Crises de dor abdominal em cólica, Crises de dor abdominal em cólica, distensão distensão

abdominal,abdominal, febre, febre, diarréia, hemorragia, podendo diarréia, hemorragia, podendo ocorrer obstrução intestinal completaocorrer obstrução intestinal completa

Peritonite, ascite e dificuldade na deglutiçãoPeritonite, ascite e dificuldade na deglutição

TuberculoseTuberculose

Tuberculose ganglionar superficialTuberculose ganglionar superficial (escrófulo(escrófulo)):: Forma mais comum de TB extratorácica em Forma mais comum de TB extratorácica em

crianças sem doença de base; 6 a 9m após a crianças sem doença de base; 6 a 9m após a primoinfecçãoprimoinfecção

Hipertrofia discreta dos gângliosHipertrofia discreta dos gânglios Parte integrante do complexo 1° tuberculosoParte integrante do complexo 1° tuberculoso

Crescimento ganglionar lento; linfonodos Crescimento ganglionar lento; linfonodos firmes e indolores, aderidos aos planos firmes e indolores, aderidos aos planos profundos, profundos, sem sinais flogísticossem sinais flogísticos

Linfonodos tonsilares, cervical anteriores, Linfonodos tonsilares, cervical anteriores, submandibular, e submandibular, e supraclavicularessupraclaviculares

Freqüente: coalescimento, flutuação e Freqüente: coalescimento, flutuação e fistulizaçãofistulização

TuberculoseTuberculose

Tuberculose miliarTuberculose miliar disseminação linfo-hematogênica bacilar na disseminação linfo-hematogênica bacilar na

fase inicial da primoinfecção.fase inicial da primoinfecção. Progressão direta para tuberculose miliar em Progressão direta para tuberculose miliar em

crianças mais jovens (menores de 5 anos)crianças mais jovens (menores de 5 anos) Três a seis meses após a infecção inicial: Três a seis meses após a infecção inicial:

febre persistentefebre persistente Hepatoesplenomegalia; linfoadenopatia, Hepatoesplenomegalia; linfoadenopatia,

podendo formar enormes massas indolorespodendo formar enormes massas indolores Perda ponderalPerda ponderal; anorexia ; anorexia Dificuldade respiratória (dispnéia, ligeira Dificuldade respiratória (dispnéia, ligeira

cianose)cianose) Contágio intradomiciliarContágio intradomiciliar

TuberculoseTuberculose

RX tórax pode ser normal no inicio, só RX tórax pode ser normal no inicio, só apresentando o aspecto miliar após 3 a 4semapresentando o aspecto miliar após 3 a 4sem

DiagnósticoDiagnóstico: : Rx de tórax e abdome, Reação de Mantoux, Rx de tórax e abdome, Reação de Mantoux,

Pesquisa de BK no suco gástrico e no líquido Pesquisa de BK no suco gástrico e no líquido peritonial, biópsia de gânglio, laparotomia com peritonial, biópsia de gânglio, laparotomia com biópsia de peritônio; HC: reação leucemóide biópsia de peritônio; HC: reação leucemóide (TB miliar)(TB miliar)

ToxocaríaseToxocaríase Síndrome da larva migrans visceralSíndrome da larva migrans visceral: :

Toxocara canisToxocara canis Transmissão: geofagia e o contato domiciliar com Transmissão: geofagia e o contato domiciliar com

filhotes de cães, esses apresentam grande carga filhotes de cães, esses apresentam grande carga larvárialarvária

Toxocaríase visceral, ocular e ocultaToxocaríase visceral, ocular e oculta Toxocaríase visceralToxocaríase visceral: crianças entre 1 a 5 anos : crianças entre 1 a 5 anos

Quadro clínico principalQuadro clínico principal: : Anemia, febre, hepatomegalia (85%)Anemia, febre, hepatomegalia (85%) e e

manifestações pulmonaresmanifestações pulmonares Tosse crônica, broncoespasmo recidivante, Tosse crônica, broncoespasmo recidivante,

pneumonia de repetiçãopneumonia de repetição Sinais menores:Sinais menores: palidez, esplenomegalia (45%), palidez, esplenomegalia (45%),

adenomegalia (21,2%) adenomegalia (21,2%) Outros: Lesões cutâneas, manifestação Outros: Lesões cutâneas, manifestação

reumatológicareumatológica

ToxocaríaseToxocaríase

Diagnóstico: Diagnóstico: leucocitose;leucocitose; eosinofilia >20%;eosinofilia >20%;

hipergamaglobulinemia; fator reumatóide (44%) hipergamaglobulinemia; fator reumatóide (44%) EPF negativo; EPF negativo; Hg < 11,0Hg < 11,0; elevações discretas ; elevações discretas das transaminasesdas transaminases

US hepático: múltiplas áreas hipoecóicasUS hepático: múltiplas áreas hipoecóicas

Sorologia: ELISA com antígeno ES da larva Sorologia: ELISA com antígeno ES da larva T. canisT. canis

MononucleoseMononucleose Manifestação clínica mais conhecida da infecção Manifestação clínica mais conhecida da infecção

pelo Epstein-Barrpelo Epstein-Barr Período de incubação: 2 a 7 semanasPeríodo de incubação: 2 a 7 semanas Período pródomo de 2 a 5 dias: Período pródomo de 2 a 5 dias: mal estar geralmal estar geral e e

asteniaastenia FebreFebre que pode prolongar-se até 4 semanas que pode prolongar-se até 4 semanas Dor em orofaringe (freqüente e precoce)Dor em orofaringe (freqüente e precoce)

Faringite difusa, amígdalas hipertrofiadas e Faringite difusa, amígdalas hipertrofiadas e hiperemiadas, com exsudato cinzento( 50%)hiperemiadas, com exsudato cinzento( 50%)

Adenomegalia( 90%)Adenomegalia( 90%) Cadeias cervicaisCadeias cervicais, podendo ser generalizada, podendo ser generalizada 11 a 4 a 4 cm de diâmetrocm de diâmetro, indolor, indolor

Dor abdominalDor abdominal e icterícia (rara) e icterícia (rara)

MononucleoseMononucleose Esplenomegalia mais freqüente que Esplenomegalia mais freqüente que

hepatomegaliahepatomegalia Leve aumento das transaminases (200-300)Leve aumento das transaminases (200-300)

Erupção maculopapular (10%)Erupção maculopapular (10%) tronco, membros; crianças < 4 anostronco, membros; crianças < 4 anos Uso de Ampicilina (80%)Uso de Ampicilina (80%)

Edema bipalpebral (sinal de Hoagland)Edema bipalpebral (sinal de Hoagland) DiagnósticoDiagnóstico::

Hemograma: Hemograma: LeucocitoseLeucocitose, linfocitose com , linfocitose com linfócitos atípicos (> 10%), linfócitos atípicos (> 10%), neutropenia com neutropenia com desvio à E; anemiadesvio à E; anemia, trombocitopenia, trombocitopenia

Sorologia:Sorologia: Anticorpos heterófilos e Anticorpos anti-Anticorpos heterófilos e Anticorpos anti-

EBV (falso negativo em < de 4 anos) EBV (falso negativo em < de 4 anos)

CalazarCalazar

Endemia causada pela Endemia causada pela Leishmania donavani Leishmania donavani Faixa etária: 1°a 4°ano de vida, sexo masculinoFaixa etária: 1°a 4°ano de vida, sexo masculino Período de incubação: 20 dias a 4 anosPeríodo de incubação: 20 dias a 4 anos Sintomas iniciais: Sintomas iniciais: febre , palidez, perda de pesofebre , palidez, perda de peso, ,

e anorexia, associados ae anorexia, associados a tosse tosse e/ou diarréia e/ou diarréia Sinais e sintomas principais:Sinais e sintomas principais:

Febre prolongadaFebre prolongada, Distensão abdominal, Distensão abdominal Esplenomegalia(99%)Esplenomegalia(99%), maior que fígado e , maior que fígado e

Hepatomegalia(94%)Hepatomegalia(94%) Linfadenomegalia discretaLinfadenomegalia discreta Petéquias e equimoses incomunsPetéquias e equimoses incomuns Desnutrição (edema, queda de cabelo, Desnutrição (edema, queda de cabelo,

alterações da pele e unhas)alterações da pele e unhas)

CalazarCalazar

DiagnósticoDiagnóstico: : Dados epidemiológicos+ achados clínicos e Dados epidemiológicos+ achados clínicos e

laboratoriais laboratoriais Pancitopenia, Pancitopenia, (eosinofilia)(eosinofilia), inversão , inversão

albumina globulinaalbumina globulina AST e ALT normaisAST e ALT normais ou 3x; alteração TP, ou 3x; alteração TP,

TTPA; proteinúria e microhematúria TTPA; proteinúria e microhematúria discretas e transitóriasdiscretas e transitórias

Testes sorológicosTestes sorológicos Confirmação: mielograma e mieloculturaConfirmação: mielograma e mielocultura

ConclusãoConclusão Tuberculose;Tuberculose;

Gânglios linfáticos mesentéricos hipertrofiados (massas Gânglios linfáticos mesentéricos hipertrofiados (massas palpáveis e sensíveis), associados a crises de dor palpáveis e sensíveis), associados a crises de dor abdominal em cólica e febreabdominal em cólica e febre

Blastomicose:Blastomicose: Indivíduos entre 0 a 14 anos, evolução rápidaIndivíduos entre 0 a 14 anos, evolução rápida Centro-oeste (zonas endêmicas rurais)Centro-oeste (zonas endêmicas rurais) Dor abdominal em cólica, vômitos e febreDor abdominal em cólica, vômitos e febre Linfonodos cervical posterior, claviculares pequenos ou Linfonodos cervical posterior, claviculares pequenos ou

médios, palpáveismédios, palpáveis Hipertrofia de gânglios abdominaisHipertrofia de gânglios abdominais Hepatomegalia e EsplenomegaliaHepatomegalia e Esplenomegalia Massas abdominais palpáveis e perda de pesoMassas abdominais palpáveis e perda de peso Anemia normocítica e normocrômica, leucocitose, Anemia normocítica e normocrômica, leucocitose,

eosinofilia, linfopeniaeosinofilia, linfopenia

ConclusãoConclusão

Indicações de biópsia ganglionarIndicações de biópsia ganglionar:: Crescimento progressivo sem um quadro Crescimento progressivo sem um quadro

infecciosoinfeccioso Aderência superficial ou profundaAderência superficial ou profunda Hepaesplenomegalia ou anemiaHepaesplenomegalia ou anemia Febre prolongada Febre prolongada Suspeita fundamentada de linfoma, tuberculoseSuspeita fundamentada de linfoma, tuberculose, ,

sarcoidose, histiocitose, arranhadura do gatosarcoidose, histiocitose, arranhadura do gato

BlastomicoseBlastomicose

ConclusãoConclusão

Laudo histopatológico(28/08/06):Laudo histopatológico(28/08/06): Blastomicose sul-americana em Blastomicose sul-americana em

linfonodo mesentéricolinfonodo mesentérico

Blastomicose sul americanaBlastomicose sul americana Tratamento Tratamento

TratamentoTratamento: : Anfotericina B 0,5 mg/Kg/d por 6 a 8 sem , até Anfotericina B 0,5 mg/Kg/d por 6 a 8 sem , até

6m; 6m; casos graves casos graves

Efeito colateral: anemia, K, nefrotoxidade, flebite)Efeito colateral: anemia, K, nefrotoxidade, flebite) Itraconazol 50-100mg/d por 6 a 12m;Itraconazol 50-100mg/d por 6 a 12m; casos leves a moderados e complemento após casos leves a moderados e complemento após

Anfotericina B; Anfotericina B; Apesar de ser a terapêutica de escolha, tem alto custoApesar de ser a terapêutica de escolha, tem alto custo SMZ-TMP 960mg a cada 12 h; Após 6 meses, as SMZ-TMP 960mg a cada 12 h; Após 6 meses, as

doses são reduzidas à metade e mantidas por 3 doses são reduzidas à metade e mantidas por 3 a 5 anos (mínimo 1 ano) a 5 anos (mínimo 1 ano)

casos leves a moderados e complemento após casos leves a moderados e complemento após Anfotericina BAnfotericina B

Anfotericina B lipossomal 5mg/Kg/d por 6dAnfotericina B lipossomal 5mg/Kg/d por 6d; ; menos tóxica, dose maior; alto customenos tóxica, dose maior; alto custo

Tratamento instituídoTratamento instituído Albendazol 400mg por 5 diasAlbendazol 400mg por 5 dias Anfotericina B 0,5 mg/Kg/d 29/08/06 Anfotericina B 0,5 mg/Kg/d 29/08/06

a 30/08/06a 30/08/06 Anfotericina B lipossomal 1mg/Kg/d 30/08/06 Anfotericina B lipossomal 1mg/Kg/d 30/08/06

a 12/09/06a 12/09/06 Ampicilina+ Sulbactan 200mg/Kg/d 31/08/06 Ampicilina+ Sulbactan 200mg/Kg/d 31/08/06

a 08/09/06a 08/09/06 Bactrin 800mg 12/12h Bactrin 800mg 12/12h

08/09/06 a 08/09/06 a Hidratação venosa com reposição de Hidratação venosa com reposição de

potássiopotássio

Obrigada!!!Obrigada!!!