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Relato de ocorrência simultânea de carcinoma papilífero e medular em mesmo lobo de tireoide

Ricardo Mai Rocha 1 Isabela Barteli Fonseca 2

Marco Homero de Sá Santos 3 Marcelo Lemos de Almeida 4

Renata Scarpat Careta 5

1) Cirurgião de Cabeça e Pescoço UFES/HUCAM.2) Acadêmica de Medicina na Universidade Federal do Espírito Santo.3) Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Médico do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço UFES/HUCAM.4) Cirurgião de Cabeça e Pescoço UFES/ HUCAM. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço UFES/ HUCAM.5) Médica Patologista UFES/HUCAM. Médica Patologista UFES/HUCAM.

Instituição: Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes - HUCAM/UFES. Vitória / ES – Brasil.

Correspondência: Ricardo Mai Rocha - Avenida Rio Branco 1512/1701 - Praia do Canto - Vitória / ES – Brasil – CEP: 29055-642 - Telefone: (+55 27) 98821-1025 - E-mail: ricardomai@gmail.comArtigo recebido em 08/11/2016; aceito para publicação em 05/07/2017; publicado online em 31/07/2017.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Relato de Caso

Reporting of concurrent occurrence of papillary and medullary carcinoma in the same thyroid lobe

Resumo

Introdução: A ocorrência simultânea de Carcinoma papilífero de tireoide (CPT) e Carcinoma medular de tireoide (CMT) é uma entidade rara. São tumores com origem embriológica, características e tratamento diferentes. Apresentação de caso clínico: Paciente IMOK, sexo feminino, 63 anos, com diagnóstico de neoplasia folicular bem diferenciada foi tratada cirurgicamente com tireoidectomia total. Na biópsia da peça cirúrgica identificou-se CMT em lobo direito e CPT multicêntrico. Foi indicado esvaziamento cervical nível VI bilateral, e identificado linfonodo com CMT metastático. Foi realizado esvaziamento dos níveis II a V à direita (póstero-lateral) e nova abordagem no nível VI à direita, a qual diagnosticou linfonodos positivos para CMT. A paciente realizou iodoterapia complementar para o CPT, além de rastreio para mutação no proto-oncogene RET, o qual teve resultado negativo. Discussão: A patogênese desse evento ainda é controversa e a análise de mutações no gene RET em pacientes acometidos mostra resultados conflitantes. O artigo relata o caso de paciente com essa entidade e faz uma revisão de literatura sobre o assunto.

Descritores: Carcinoma Papilar; Carcinoma Medular; Tireoidectomia.

AbstRAct

Introduction: The simultaneous occurrence of papillary carcinoma of thyroid (PCT) and medullary carcinoma of thyroid (MCT) is a rare entity. They are tumors with different embryological origin, characteristics and treatment. clinical case presentation: IMOK, female, 63 years old, with diagnosis of well differentiated follicular neoplasia, was surgically treated with total thyroidectomy. The surgical specimen biopsy identified MCT in the right lobe and multicentric PCT. Level VI bilateral cervical emptying was indicated, with right lymphonode consistent with metastatic MCT. Level II to V emptying was performed in the right and new approach in the right level VI, which diagnosed MCT positive lymphonodes. The patient performed complementary iodotherapy for PCT, in addition to screening for RET proto-oncogene mutation, which was negative. Discussion: The pathogenesis of this event is still controversial and the analysis of RET gene mutations in affected patients shows conflicting results. The article reports the patient’s case with this entity and makes a literature review on the subject.

Key words: Carcinoma, Papillary; Carcinoma, Medullary; Thyroidectomy.

IntRoDução

O carcinoma papilífero da tireoide (CPT) é o tumor maligno bem diferenciado mais frequente, chegando a corresponder a 80 a 90 % dos tumores malignos da glândula1 e possui origem no epitélio folicular da tireoide (derivado do endoderma). A incidência em mulheres é maior que em homens (2,5:1) e a faixa etária mais acometida está entre os 40 e 50 anos2. Possui como principais fatores de risco exposição à radiação e história familiar.

O carcinoma medular de tireoide (CMT) é um tipo de tumor neuroendócrino derivado das células

parafoliculares da tireoide (origem do ectoderma). CMT é uma neoplasia incomum, correspondendo a 5 a 10% dos tumores malignos tireoidianos; ocorre nas formas esporádica (75 a 80%) e familiar (20 a 25%)3. A mutação do proto-oncogene RET é a anormalidade genética mais comum do CMT, podendo ser encontrada em ambos os tipos de CMT, porém mais comum na forma familiar4.

Embora as características e a origem embriológica do CPT e do CMT sejam distintas, já foi observada em outros trabalhos a ocorrência de ambos os tipos de tumor na mesma glândula.

Código 813

O objetivo do relato de caso é descrever um caso dessa associação pouco comum atendido no serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes - HUCAM, além de revisão de literatura sobre o assunto.

Aspectos étIcos

O artigo foi devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes – HUCAM (CAAE: 60176016.0.0000.5071, número do parecer: 1.797.359). A paciente participante do trabalho assinou Termo de Consentimento Informado, o qual também foi analisado pelo CEP - HUCAM.

ApResentAção De cAso clínIco

Paciente IMOK, sexo feminino, 63 anos, consultada pela primeira vez no serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (CCP) em Outubro/2010, encaminhada pelo serviço de Endocrinologia (onde realizava acompanhamento desde o ano anterior) devido a bócio multinodular. Realizou punção por agulha fina (PAAF) em nódulo em lobo direito, a qual mostrou neoplasia folicular bem diferenciada (proliferação folicular hipercelular, pobre em colóide, com discretas atipias). Foi indicado tratamento cirúrgico, sendo realizada em Dezembro/2010 tireoidectomia total. Na biópsia da peça cirúrgica identificou-se carcinoma medular em lobo direito (Figuras 1 e 2), medindo 1,5 cm (T1b Nx Mx) e carcinoma papilífero multicêntrico (Figuras 3, 4 e 5), sendo o maior tumor localizado em lobo direito, medindo 1,1 cm, com infiltração da cápsula tireoidiana (T3 Nx Mx); os tumores eram separados por tecido tireoidiano normal e o único linfonodo justatireoidiano examinado foi negativo para metástase.

Após o laudo histopatológico revelando a presença do CMT, indicou-se realizar esvaziamento cervical recorrencial bilateral (Março/2011), e foi verificada ausência de linfonodos comprometidos à esquerda e linfonodo sugestivo de carcinoma medular metastático à direita. A análise imunohistoquímica do linfonodo mostrou expressão de cromogranina e sinaptofisina, confirmando a diferenciação neuroendócrina dessa neoplasia e expressão de citoceratina 7, TTF-1 e calcitonina, consistente com carcinoma medular de tireoide metastático.

Após o resultado positivo do esvaziamento cervical, foi realizado em Dezembro/2011 esvaziamento dos níveis II a V à direita (póstero-lateral) e nova abordagem no leito recorrencial a direita, a qual diagnosticou um linfonodo comprometido por CMT na abordagem recorrencial e dois linfonodos comprometidos por CMT no esvaziamento póstero-lateral. A paciente preenchia critérios para indicação de iodoterapia complementar para o carcinoma papilífero de tireoide. Fez o tratamento em Março/2012, com dose de

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Figura 1. Arquitetura sólida do CMT. No interstício há o que se parece com deposição de material amilóide, mas não foi feito vermelho Congo para confirmação (aumento de 100X, coloração hematoxilina-eosina).

Figura 2. Células neoplásicas do CMT, com núcleos em sal-com-pimenta e nucléolo único conspícuo (aumento de 400X, coloração hematoxilina-eosina).

100 mci de I 131. Também realizou rastreio para mutação no proto-oncogene RET, o qual teve resultado negativo. A paciente não apresentou recidiva e apresentou-se em bom estado geral na última consulta no serviço de CCP em Julho/2016, apresentando exames com TSH de 0,06 mU/l, tireoglobulina <0,04 ng/ml e calcitonina de 2 pg/ml.

Nos Gráficos 1 e 2 estão presentes os valores dos marcadores de CPT (TSH, tireoglobulina e anticorpo anti tireoglobulina) e CMT (calcitonina), respectivamente, solicitados durante o acompanhamento da paciente.

DIscussão

É incomum a ocorrência simultânea de CPT e CMT em nódulos separados na mesma tireoide. O primeiro relato foi feito por Lamberg et al em 19815. Em 2004 o

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Figuras 3 e 4. Arquitetura folicular do CPT (aumento de 25X e 100X, coloração hematoxilina-eosina).

Figura 5. Atipias celulares do CPT (aumento de 400X, coloração hematoxilina-eosina).

Gráfico 1. Valores dos marcados de CPT durante o acompanhamento da paciente.

Gráfico 2. Valores de calcitonina (marcador de CMT) durante o acompanhamento da paciente.

estudo de Biscolla et al mostrou alta incidência de PTC e MTC simultâneos na coorte estudada (13.8%, 27 de 196 pacientes)6. Adnan et al relatou 4 casos semelhantes em seu estudo em 20137.

Já que os dois tipos de neoplasia possuem origem embriológica distinta, uma das hipóteses aventadas para a ocorrência do fenômeno é que células-tronco independentes originam, cada uma, uma linhagem de células foliculares (no caso do CPT) e uma linhagem de células C (no caso do CMT)8. Outra teoria proposta é a que a transformação das células de ambos os cânceres seja feita pelo mesmo estímulo neoplásico9. Alguns pacientes com esses tumores sincrônicos possuem mutação do gene RET, como foi visto no estudo de Papi et al10. Já Biscolla et al afirma que não é possível excluir uma via comum de patogênese causando CPT e CMT, porém,

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não encontrou mutação em comum na análise molecular do gene RET em pacientes com CPT e CMT simultâneo6. Won Gu Kim et al comparou as taxas de ocorrência de CPT em pacientes com CMT, Doença de Graves e Carcinoma folicular de tireóide (19%, 15% e 19%, respectivamente), sem diferença significativa entre elas, concluindo que a ocorrência simultânea de CPT e CMT é apenas incidental11, porém nesse estudo não houve avaliação da mutação no gene RET nos pacientes com CMT.

comentáRIos FInAIs

A estratégia de tratamento e acompanhamento deve ser planejada para as duas neoplasias. No tratamento CPT fora realizada iodoterapia e terapia supressiva do TSH, além de acompanhamento com dosagens de TSH, tireoglobulina e anticorpo anti tireoglobulina. No tratamento do CMT foi realizada cirurgia de esvaziamento cervical radical, sem outra terapia adjuvante, além de acompanhamento com dosagens de calcitonina e cálcio. Também investigou-se mutação no gene RET para pesquisa de Síndrome de neoplasia endócrina múltipla (NEM2A), associada ao CMT.

No caso acima relatado não fora encontrada mutação no gene RET, sugerindo que a ocorrência simultânea dos dois tumores é apenas incidental e que mais estudos precisam ser realizados para excluir ou confirmar a associação da mutação do gene RET com a comum ocorrência de CPT e CMT.

ReFeRêncIAs

1. Griffith C, Zhang S, Mukhopadhyay S. Synchronous Metastatic Medullary and Papillary Thyroid Carcinomas in a Patient with Germline RET Mutation: Case Report, Molecular Analysis, andImplications for Pathogenesis. Endocrine Pathology. 2010; 21(2):115-9.

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