RELATÓRIO FINAL A-512/CENIPA/2016 - paraserpiloto.org · IFRA Habilitação de Voo por Instrumentos - Avião INFRAERO Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária Lat Latitude

COMANDO DA AERONÁUTICA

CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

RELATÓRIO FINAL

A-512/CENIPA/2016

OCORRÊNCIA: ACIDENTE

AERONAVE: PR-PSJ

MODELO: EMB-145LU

DATA: 25AGO2010

A-512/CENIPA/2016 PR-PSJ 25AGO2010

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ADVERTÊNCIA

Em consonância com a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao

Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER – planejar, orientar,

coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes

aeronáuticos.

A elaboração deste Relatório Final, lastreada na Convenção sobre Aviação Civil

Internacional, foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas, sendo um

documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relação às circunstâncias que

contribuíram ou que podem ter contribuído para desencadear esta ocorrência.

Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes,

incluindo as variáveis que condicionam o desempenho humano, sejam elas individuais,

psicossociais ou organizacionais, e que possam ter interagido, propiciando o cenário favorável ao

acidente.

O objetivo único deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de

providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência e ao seu acatamento será de

responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou correspondente ao nível mais alto na

hierarquia da organização para a qual são dirigidos.

Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de

responsabilidade no âmbito administrativo, civil ou criminal; estando em conformidade com o item

3.1 do “attachment E” do Anexo 13 “legal guidance for the protection of information from safety

data collection and processing systems” da Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo

ordenamento jurídico brasileiro por meio do Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946.

Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo

fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico, tendo em vista que

toda colaboração decorre da voluntariedade e é baseada no princípio da confiança. Por essa

razão, a utilização deste Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, além de

macular o princípio da "não autoincriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela

Constituição Federal, pode desencadear o esvaziamento das contribuições voluntárias, fonte de

informação imprescindível para o SIPAER.

Consequentemente, o seu uso para qualquer outro propósito, que não o de prevenção de

futuros acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas.


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SINOPSE

O presente Relatório Final refere-se ao acidente aeronáutico com a aeronave PR-PSJ, modelo EMB 145LU, ocorrido em 25AGO2010, classificado como “pouso antes da pista”.

Na aproximação final de um procedimento visual para pouso na cebeceira 15, a aeronave colidiu os trens de pouso principais e a parte inferior da fuselagem traseira em uma pequena elevação antes da cabeceira.

A aeronave arrastou-se sobre a parte inferior da fuselagem por 300 metros e saiu da pista pela lateral esquerda.

A aeronave teve danos substanciais.

Todos os ocupantes saíram ilesos.

Houve a designação de Representante Acreditado do National Trasportation Safety Board - USA.


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ÍNDICE

GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS ............................................. 5

1. INFORMAÇÕES FACTUAIS. ......................................................................................... 6

1.1. Histórico do voo. ............................................................................................................ 6

1.2. Lesões às pessoas. ....................................................................................................... 6

1.3. Danos à aeronave. ........................................................................................................ 6

1.4. Outros danos. ................................................................................................................ 7

1.5. Informações acerca do pessoal envolvido. .................................................................... 7

1.5.1. Experiência de voo dos tripulantes. .......................................................................... 7

1.5.2. Formação. ................................................................................................................ 7

1.5.3. Categorias das licenças e validade dos certificados e habilitações. ........................ 7

1.5.4. Qualificação e experiência no tipo de voo. ............................................................... 7

1.5.5. Validade da inspeção de saúde. .............................................................................. 7

1.6. Informações acerca da aeronave. ................................................................................. 7

1.7. Informações meteorológicas. ........................................................................................ 8

1.8. Auxílios à navegação. ................................................................................................... 8

1.9. Comunicações. .............................................................................................................. 8

1.10. Informações acerca do aeródromo. ............................................................................. 8

1.11. Gravadores de voo. ..................................................................................................... 8

1.12. Informações acerca do impacto e dos destroços. ....................................................... 8

1.13. Informações médicas, ergonômicas e psicológicas. ................................................... 8

1.13.1. Aspectos médicos. .................................................................................................. 8

1.13.2. Informações ergonômicas..................................................................................... 11

1.13.3. Aspectos Psicológicos. ......................................................................................... 11

1.14. Informações acerca de fogo. ..................................................................................... 12

1.15. Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave. ................... 12

1.16. Exames, testes e pesquisas. ..................................................................................... 12

1.17. Informações organizacionais e de gerenciamento. ................................................... 12

1.18. Informações operacionais. ........................................................................................ 13

1.19. Informações adicionais. ............................................................................................. 15

1.20. Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação. .................................... 15

2. ANÁLISE. ..................................................................................................................... 15

3. CONCLUSÃO. .............................................................................................................. 17

3.1. Fatos. .......................................................................................................................... 17

3.2. Fatores contribuintes. .................................................................................................. 17

4. RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA ........................................................................ 18

5. AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA. .............................................. 19


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GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS

ANAC Agência Nacional de Aviação Civil

ATS Air Traffic Services - Serviços de tráfego aéreo

CA Certificado de Aeronavegabilidade

CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

CIV Caderneta Individual de Voo

CCF Certificado de Capacidade Física

CRM Crew Resource Management - Gerenciamento de recursos de tripulação

CVR Cockpit Voice Recorder - Gravador de Voz de Cabine

FDR Flight Data Recorder - Gravador de Dados de Voo

GSO Gestor de Segurança Operacional

IFR Instruments Flight Rules - Regras de voo por instrumentos

IFRA Habilitação de Voo por Instrumentos - Avião

INFRAERO Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária

Lat Latitude

Long Longitude

METAR Meteorological Aerodrome Report - Boletim Meteorológico de Localidade

MGSO Manual de Gerenciamento de Segurança Operacional

NTSB National Transportation Safety Board

PAPI Precision Approach Path Indicator - Indicador de trajetória de aproximação de precisão

PCM Licença de Piloto Comercial - Avião

PLA Licença de Piloto de Linha Aérea - Avião

PPR Licença de Piloto Privado - Avião

RS Recomendação de Segurança

SBGR Indicativo de Localidade - Aeroporto Internacional de Guarulhos, SP

SBQV Indicativo de Localidade - Aeroporto de Vitória da Conquista, BA

SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

TPR Serviço de Transporte Aéreo Público Regular

UTC Coordinated Universal Time - Tempo Universal Coordenado

VAP Velocidade de Aproximação

VASIS Visual Approach Slope Indicator System

VFR Visual Flight Rules

VREF Minimum Final Approach Speed - Velocidade de cruzamento da cabeceira ou Velocidade de Referência


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1. INFORMAÇÕES FACTUAIS.

Aeronave

Modelo: EMB-145LU Operador:

Matrícula: PR-PSJ Passaredo Linhas Aéreas

Fabricante: EMBRAER

Ocorrência

Data/hora: 25AGO2010 / 17:40 (UTC) Tipo(s):

Local: Aeródromo de Vitória da Conquista (SBQV)

Pouso antes da pista

Lat. 14°51’49”S Long. 040°51’47”W

Município – UF: Vitória da Conquista-BA

1.1. Histórico do voo.

A aeronave decolou do Aeroporto Internacional André Franco Montoro (SBGR), no município de Guarulhos, SP, com destino ao Aeroporto de Vitória da Conquista (SBQV), BA, a fim de realizar um voo de transporte regular de passageiros, com três tripulantes e trinta e cinco passageiros a bordo.

Na aproximação final de um procedimento visual para pouso na cabeceira 15, a aeronave colidiu os trens de pouso principais e a parte inferior da fuselagem traseira em uma pequena elevação antes da cabeceira.

A aeronave arrastou-se sobre a parte inferior da fuselagem por 300 metros e saiu da pista pela lateral esquerda, parando a cerca de 35 metros.

A aeronave teve danos substanciais.

Após a parada os tripulantes coordenaram a evacuação de todos os ocupantes da aeronave.

1.2. Lesões às pessoas.

Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros

Fatais - - -

Graves - - -

Leves - - -

Ilesos 3 35 -

1.3. Danos à aeronave.

A aeronave teve danos substanciais nos motores, trens de pouso, asas, fuselagem e estabilizador horizontal.

Figura 1 - Posição de parada da aeronave.


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1.4. Outros danos.

Não houve.

1.5. Informações acerca do pessoal envolvido.

1.5.1. Experiência de voo dos tripulantes.

Horas Voadas

Discriminação Piloto Copiloto

Totais 4.400:00 1.373:50

Totais, nos últimos 30 dias 77:50 47:50

Totais, nas últimas 24 horas 02:37 03:05

Neste tipo de aeronave 3.100:00 813:58

Neste tipo, nos últimos 30 dias 77:50 47:50

Neste tipo, nas últimas 24 horas 02:37 03:05

Obs.: Os dados relativos às horas voadas foram obtidos através dos registros na Caderneta Individual de Voo (CIV) dos pilotos.

1.5.2. Formação.

O piloto realizou o curso de Piloto Privado - Avião (PPR) no Aeroclube de São Leopoldo, RS, em 1986.

O copiloto realizou o curso de Piloto Privado - Avião (PPR) no Aeroclube de Londrina, PR, em 2003.

1.5.3. Categorias das licenças e validade dos certificados e habilitações.

O piloto possuía a licença de Piloto de Linha Aérea - Avião (PLA) e estava com as habilitações técnicas de aeronave tipo E145 e voo por instrumentos - Avião (IFRA) válidas.

O copiloto possuía a licença de Piloto Comercial - Avião (PCM) e estava com as habilitações técnicas de aeronave tipo E145 e voo por instrumentos - Avião (IFRA) válidas.

1.5.4. Qualificação e experiência no tipo de voo.

Os pilotos estavam qualificados e possuíam experiência no tipo de voo.

1.5.5. Validade da inspeção de saúde.

Os pilotos estavam com os Certificados de Capacidade Física (CCF) válidos.

1.6. Informações acerca da aeronave.

A aeronave, de número de série 145351, foi fabricada pela EMBRAER, em 2000, e estava registrada na categoria de Serviço de Transporte Aéreo Público Regular (TPR).

O certificado de aeronavegabilidade (CA) estava válido.

As cadernetas de célula e motores estavam com as escriturações atualizadas.

A última inspeção da aeronave, do tipo “Routine”, foi realizada em 20AGO2010 pela oficina Passaredo, estando com 57 horas e 47 minutos voadas após a inspeção.

A última revisão geral da aeronave, do tipo “C”, foi realizada em 21JUN2010 pela oficina OGMA, estando com 387 horas e 15 minutos voadas após a revisão.


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1.7. Informações meteorológicas.

As condições eram favoráveis ao voo visual, conforme informações METAR a seguir:

SBQV 251700Z 09011KT 9999 FEW010 BKN015 23/18 Q1022=

SBQV 251800Z 08015KT 9999 SCT015 22/17 Q1021=

1.8. Auxílios à navegação.

Nada a relatar.

1.9. Comunicações.

De acordo com o áudio do Cockpit Voice Recorder (CVR), a tripulação manteve contato rádio integral com os órgãos de controle de tráfego aéreo, e não houve nenhuma anormalidade técnica de equipamentos de comunicação durante todo o voo.

1.10. Informações acerca do aeródromo.

O aeródromo SBQV era público, administrado pelo Governo do Estado da Bahia e operava VFR (voo visual) e IFR (voo por instrumentos), em período diurno e noturno.

A pista era de asfalto, com cabeceiras 15/33, dimensões de 1.775m x 30m, com elevação de 3.002 ft.

A pista no sentido 15/33 possuía um aclive acentuado a partir da cabeceira 15 que se extendia por cerca de 1.000m. A partir desse ponto, havia um nivelamento e um declive que seguia até a cabeceira 33.

1.11. Gravadores de voo.

Os dados do Flight Data Recorder (FDR) demonstraram que todos os sistemas da aeronave funcionavam adequadamente nos momentos que precederam ao impacto.

A degravação do CVR revelou que o copiloto realizava o pouso e que este, momentos antes do impacto, reportou dificuldades em “trazer o nariz” da aeronave para corrigir uma rampa baixa.

1.12. Informações acerca do impacto e dos destroços.

A aeronave colidiu os trens de pouso principais e a parte inferior da fuselagem traseira em uma pequena elevação de contenção de correntes pluviais antes da cabeceira 15.

Após o impacto, a aeronave subiu e voltou a tocar na pista com a parte inferior da fuselagem, a uma distância de 30m após primeiro contato com o solo, mantendo-se nela por 180m até sair pela lateral esquerda. Posteriormente, arrastou-se por mais 130m na parte gramada da lateral da pista.

A aeronave colidiu com dois dos três conjuntos de luzes posteriores do VASIS e parou logo em seguida, a 35m da lateral esquerda da pista 15.

Houve o colapso do trem de pouso principal, danos substanciais na fuselagem e nas asas.

1.13. Informações médicas, ergonômicas e psicológicas.

1.13.1. Aspectos médicos.

Os pilotos informaram que era a primeira vez que operavam em Vitória da Conquista, BA.

Pelas informações do CVR, foi possível verificar que, ao realizarem uma aproximação visual, os pilotos apresentaram dificuldade para reconhecer a pista e comentaram sobre a presença de muitos urubus na região.


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O aeródromo, por sua vez, possuía características que poderiam levar a uma interpretação errônea da rampa de aproximação por parte dos pilotos.

O terreno ao redor da cabeceira ficava abaixo do nível em que a pista se encontrava, podendo causar a ilusão de que a aeronave estaria em uma posição mais elevada do que os tripulantes estavam acostumados a experimentar.

Além disso, a pista de Vitória da Conquista, BA tinha largura menor do que a maioria das pistas que os tripulantes estavam acostumados a operar. Nessa localidade, a pista era 15 metros mais estreita que as pistas onde os tripulantes operavam normalmente (tal como Guarulhos, Ribeirão Preto e Ilhéus).

Essa característica de pista mais estreita pode causar uma ilusão visual nos tripulantes quando estes realizam as aproximações para pouso. Os tripulantes criam um modelo mental de tamanho e o comparam com o que estão vendo no momento do pouso.

Assim, uma pista mais estreita irá aparecer para o tripulante da mesma forma como ele visualiza uma pista de 45m, só que em uma posição mais alta. Essa particularidade leva o tripulante a corrigir o falso excesso de altura para a aproximação, levando-o a fazer, na realidade, uma rampa mais baixa do que a rampa padrão de 3°. A Figura 2 mostra o efeito da largura da pista no julgamento do tripulante.

Figura 2 - Comparação da visão da tripulação com o respectivo posicionamento em relação à rampa ideal, com diferentes larguras de pista.

Na Figura 2 verifica-se que, em uma pista de largura “normal” (para a maioria dos pilotos da empresa seria de 45 metros), a visualização da pista a partir da cabine de pilotagem forma uma figura trapezoidal conforme visto na letra “a”. Já em uma pista mais estreita, como na letra “b”, cria-se a ilusão na tripulação de que se está realizando uma rampa mais alta, e a tendência dos pilotos seria manter uma rampa baixa. A letra “c” mostra uma pista com largura maior que a normal, o que causaria o efeito contrário, ou seja, a tripulação ficaria com a ilusão de estar fazendo uma aproximação baixa, e a tendência seria realizar uma aproximação mais alta.

Outro aspecto a salientar é que a pista de Vitória da Conquista, BA apresentava um aclive acentuado, estendendo-se desde a cabeceira 15 até cerca de 1.000 m na direção da cabeceira 33.


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Figura 3 - Vista da aproximação final da pista 15 (a seta indica a posição de parada da aeronave após o impacto).

Na Figura 4, pode-se ver a comparação da visão da tripulação e o respectivo posicionamento em relação à rampa ideal em pistas com diferentes tipos de slope. Na letra “a”, tem-se a visão de uma pista nivelada que o piloto teria a partir da cabine; na letra “b”, a visão de uma pista com aclive e a ilusão causada na tripulação de que estariam realizando uma rampa alta; e na letra “c” a visão de uma pista com declive, onde o efeito ótico é o oposto, ou seja, a tripulação ficaria com a ilusão de estar fazendo uma aproximação baixa e a tendência seria realizar uma aproximação mais alta.

Figura 4 - Comparação da visão da tripulação e respectivo posicionamento em relação à rampa ideal.

Tal característica da pista de Vitória da Conquista, BA poderia implicar uma falsa sensação de que a aeronave se encontrava em uma rampa acima da ideal de aproximação, mesmo estando na altura correta. Com isso, os tripulantes tenderiam a colocar a aeronave em uma rampa abaixo da prevista, sendo necessária maior atenção aos auxílios de aproximação visual, e ainda, uma perfeita sintonia entre os pilotos na


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cabine (CRM) e um estudo prévio do aeródromo para que não fossem induzidos ao erro por uma ilusão visual.

O piloto, ao aproximar corretamente para pouso em uma pista à qual esteja familiarizado, armazena em sua memória uma imagem trapezoidal ideal, que indica o ângulo exato da rampa de aproximação correta. Logo, no aeródromo de Vitória da Conquista, BA, o piloto tentaria buscar essa imagem ideal da pista, efetuando a aproximação em uma rampa mais baixa que a ideal, caso não estivesse utilizando o VASIS como referência.

1.13.2. Informações ergonômicas.

Nada a relatar.

1.13.3. Aspectos Psicológicos.

O comandante, que era instrutor de voo, tinha experiência no exterior, onde operou por 2 anos como piloto de teste. Exerceu, também por 2 anos, a atividade de piloto agrícola e trabalhou por 14 anos na empresa Rio Sul.

Relatou que estava descansado, pois tinha tido dois dias de folga antes do voo do acidente. Dormiu cedo no dia anterior ao voo e não estava utilizando nenhuma medicação.

Esse foi o primeiro voo que realizava naquela região, o qual transcorreu em boas condições meteorológicas. Relatou, ainda, que na final da aproximação, a quantidade de aves chamou sua atenção.

Sua rotina operacional incluía a predefinição, em briefing, de quem faria o pouso e a decolagem, sendo estes alternados, ou seja, aquele que realizasse a decolagem faria o pouso. Esse acordo era usualmente aplicado na empresa.

O comandante informou que ele e o copiloto resolveram fazer uma aproximação visual para conhecer melhor a topografia do local. Segundo relatou, as variações do relevo mudavam a percepção de altura, podendo provocar confusão durante a aproximação.

Ele não se recordava com clareza de tudo o que havia sido dito dentro da cabine, no entanto, lembrou-se de ter comentado com o copiloto que estavam baixo, esperando que ele fizesse algo e que não teve reação para corrigir a aproximação.

Relatou estar num período tranquilo de vida e feliz com a sua atuação na empresa. Estava satisfeito porque a sede da companhia era na mesma cidade de sua residência, o que facilitava sua convivência com a família.

Neste voo, sentiu-se numa "zona de conforto", devido à sua experiência na aeronave, por contar com um copiloto de confiança e pelo voo se dar em condições tranquilas. Estes fatos, de acordo com o comandante, o fizeram sentir-se relaxado durante o voo e, dessa forma, não direcionou sua atenção para a operação em uma nova localidade.

O copiloto formou-se em Ciências Aeronáuticas em 2007 e, antes de ir atuar na atual empresa, trabalhou como piloto na aviação executiva durante um ano e meio.

Antes da ocorrência, teve três dias de folga. No briefing do voo, ficou acertado que ele faria a primeira etapa. Era a primeira vez que operava na localidade da ocorrência.

Segundo o copiloto, quando observou a indicação de posicionamento abaixo da rampa do VASIS, comentou isso com o comandante e recebeu a orientação para que levantasse o “nariz” da aeronave. Porém, considerou que o comandante não foi enfático o suficiente para chamar sua atenção para a necessidade de uma correção mais efetiva.


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O comandante, por sua vez, informou que, apesar de considerar a rampa baixa, essa situação não chegava a incomodá-lo a ponto de solicitar que corrigisse a trajetória da aeronave.

De acordo com o comandante e com o copiloto, os pilotos da empresa tinham o hábito de executar o procedimento de rampa baixa, independentemente do local operado, por utilizarem aeronaves sem reverso.

O copiloto informou, ainda, que a posição do sol estava dificultando a visualização da pista, tendo solicitado ao comandante a confirmação de que aquela era realmente a pista de Vitória da Conquista, BA.

Além disso, relatou que a presença de aves na final da aproximação fez com que desviasse sua atenção por alguns momentos, tirando o foco da operação.

Reportou, também, que contava com o comandante para orientá-lo durante a aproximação e que viu as luzes vermelhas do VASIS, porém, teve a sensação de estar efetuando a aproximação na rampa correta.

Em entrevista conjunta, comandante e copiloto relataram que no briefing do voo foram abordados alguns tópicos de CRM, como comunicação entre pilotos e comissária, combustível, horário e aproximação por instrumentos. Não houve qualquer comentário mais específico sobre as características do aeródromo.

Para o comandante, o copiloto era uma pessoa tranquila, com a qual gostava de realizar voos. O copiloto, por sua vez, relatou se sentir confortável em realizar voos com o comandante, confiando em sua experiência e orientação. A comissária do voo reforçou essas características dos tripulantes.

Sobre a operação em Vitória da Conquista, BA, não havia alertas ou informações, emitidos pela empresa, a respeito da especificidade da pista, que possuía características de acentuado aclive.

Os pilotos haviam sido contratados a menos de um ano e estavam qualificados, de acordo com o programa de treinamento da empresa.

1.14. Informações acerca de fogo.

Após o primeiro impacto, os trens principais se partiram e foram arremessados para trás, vindo a colidir contra os motores.

O motor direito se incendiou devido à ruptura de uma linha de alimentação de combustível e o fogo foi extinto pelo serviço contra incêndio do aeródromo, após a parada da aeronave.

1.15. Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave.

Após a parada da aeronave, foi comandada a evacuação dos passageiros pela porta principal, sendo que os três tripulantes e todos os passageiros saíram ilesos.

1.16. Exames, testes e pesquisas.

Nada a relatar.

1.17. Informações organizacionais e de gerenciamento.

A estrutura de segurança de voo da empresa possuía apenas uma pessoa na sua constituição que, além de ser responsável pela área de segurança, cumpria escala de voos regulares.

Não foi apresentado um estudo de gerenciamento de risco para operação em Vitória da Conquista, BA.


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Pelo que a Comissão de Investigação verificou, essa prática não era adotada pela empresa para avaliar os riscos de operações em novas localidades.

1.18. Informações operacionais.

Nenhum dos pilotos havia pousado anteriormente no aeródromo de Vitória da Conquista, BA, que possuía características físicas diferentes da operação usual, com largura menor que a normalmente encontrada em outras pistas e aclive acentuado na pista 15.

O voo transcorreu com boas condições meteorológicas. Próximo do destino, a tripulação optou por cancelar o plano de voo realizado sob regras de voo por instrumentos (IFR), bloquear o aeródromo e realizar um tráfego visual para reconhecer a topografia da região. O FDR registrou um alongamento na perna do vento e o começo da descida além da posição normal, distante da cabeceira, iniciando-se assim uma rampa baixa de aproximação.

A aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento especificados pelo fabricante.

De acordo com os dados do FMS, comentários em voo dos tripulantes, a aeronave tinha peso estimado de pouso de 17.500 kg. A altitude da pista de SBQV era de 3.002ft e o vento reportado pelo AFIS de Vitória da Conquista, BA era de 140º com 10kt.

Ao aplicar esses dados na tabela de distância não fatorada de pouso para uma pista com 0% de slope, obtêm-se uma distância de pouso necessária correspondente a 811m. Tal distância especificada pelo fabricante da aeronave não considerava o uso de reverso e era estabelecida para o cruzamento da cabeceira da pista a 50ft de altura, na velocidade de referência (VREF) e o toque na marca de 1.000ft (cerca de 300m após a cabeceira).


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Figura 5 - Dados de performance de pouso do EMB-145.

Considerando-se a operação segundo o RBAC 121, o qual requeria a execução de um pouso completo no aeródromo de destino usando 60% do comprimento efetivo da pista, tinha-se uma distância disponível de 1.065 m para esse tipo de operação, a qual era suficiente para operação segura do EMB-145 na pista de SBQV, que possuía 1.775 m totais.

Segundo manual do fabricante da aeronave, os pilotos devem estar em uma aproximação estabilizada (no curso, na rampa, na velocidade selecionada e na configuração para o pouso), em uma final de três milhas. A aproximação final estabilizada deve ser mantida para permitir uma maior precisão do pouso. Do contrário, aumenta-se o risco da ocorrência de excessivas razões de afundamento para o toque na pista, ou uma “flutuação” excessiva durante o arredondamento.

Figura 6 - Ilustração de uma final estabilizada segundo o manual do fabricante.


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O copiloto (nos comandos da aeronave) desacoplou o piloto automático a 800ft de altura e manteve uma rampa inferior à padrão de 3º durante a aproximação, enquanto os tripulantes observavam os obstáculos nas proximidades. Os flapes foram comandados para 45º a 250ft de altura aproximadamente a 2NM da cabeceira da pista.

Para o peso de 17.500kg, a VREF calculada era de 124kt e a velocidade de aproximação VAP de 129kt. A velocidade da aeronave variou em torno de 137kt, com os flapes em 45º, até o momento do impacto. O copiloto informou ao comandante que estava ciente da velocidade.

Seis segundos antes do impacto, o copiloto relatou que o VASIS estava vermelho, indicando que estavam abaixo da rampa de aproximação prevista. Dois segundos antes da colisão, o comandante chegou a dizer para o copiloto levantar o “nariz” da aeronave para corrigir a rampa, sendo que não houve tempo suficiente para fazê-lo.

Apesar de o copiloto ter reportado que, em determinado momento, percebeu estar abaixo da rampa ideal e ter tentado corrigir seu posicionamento, os dados do FDR demonstraram que não houve qualquer correção efetiva.

O CVR registrou, instantes antes do impacto, que o copiloto demonstrava não estar entendendo o motivo, apesar de sua tentativa de correção, de as luzes do VASIS continuarem vermelhas.

1.19. Informações adicionais.

Nada a relatar.

1.20. Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação.

Não houve.

2. ANÁLISE.

O primeiro ponto de análise da ocorrência foi direcionado para o fato de que os tripulantes eram habilitados para realizar o voo em questão, estavam com os respectivos treinamentos em dia, sendo que o comandante possuía larga experiência contando com mais de 3.000 horas no modelo.

O copiloto era menos experiente em relação ao comandante, porém, já contava com mais de 800 horas no modelo, o que indicaria ter capacidade de avaliar o desempenho da aeronave nas diversas fases do voo.

Assim, o fato de uma tripulação experiente não conseguir evitar que a aeronave colidisse contra um obstáculo antes da cabeceira da pista, levou a Comissão de Investigação, inicialmente, a questionar se havia alguma discrepância técnica na aeronave que tivesse concorrido para o desfecho da ocorrência.

A primeira análise recaiu sobre possíveis problemas na aeronave, que não permitiriam que houvesse uma efetiva recuperação de uma descida na rampa de aproximação.

Ao se verificar os dados gravados pelo Gravador de Dados de Voo (Flight Data Recorder - FDR), foi possível assegurar que os motores responderam adequadamente aos comandos da tripulação, mantendo os parâmetros de operação normais até o momento do impacto.

Também se verificou que não havia nenhuma discrepância técnica nos sistemas de navegação, comandos de voo, ou nos equipamentos utilizados para realizar a aproximação. Dessa forma, a Comissão de Investigação direcionou as análises para a questão operacional.


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Durante toda a aproximação final, houve apenas uma manifestação, por parte do copiloto, de estar aproximando com todas as luzes do VASIS vermelhas, o que indica que a aeronave estaria em uma rampa abaixo da normal para pouso (que era de 3º para essa pista).

Somando-se ao fato de a rampa ter sido realizada mais baixa, observou-se que a velocidade estava 8kt acima da Velocidade de Aproximação (VAP), e os flapes foram comandos para a posição prevista para pouso (45º) a 250ft de altura, a 2NM da cabeceira da pista. Tais procedimentos contrariaram as condições recomendadas pelo fabricante para a realização de uma final estabilizada, as quais poderiam ter aumentado a probabilidade de se realizar um pouso preciso.

O copiloto demorou a comunicar a dificuldade encontrada para a correção da rampa e, quando o fez, não foi assertivo o suficiente para chamar a atenção do comandante para a situação.

Alguns aspectos presentes no contexto da ocorrência podem ter corroborado para uma falha no processo perceptivo:

- o desvio da atenção dos parâmetros de rampa para a observação de obstáculos próximos ao curso de aproximação para pouso na cabeceira 15;

- as características da pista e o relevo ao redor dela, que podem ter levado a tripulação a experimentar uma ilusão ótica ao enquadrar a rampa; e

- a cultura que os pilotos da empresa adotavam de realizar a rampa abaixo da normal, pela crença de que isso reduziria a distância requerida para o pouso, uma vez que esta aeronave não contava com reversores de empuxo dos motores.

Assim, a aeronave foi conduzida em uma rampa baixa (luzes vermelhas no VASIS), tomando-se como referência para pouso somente a relação de aspecto da pista, percebida pelos pilotos.

Considerando-se que essa tripulação jamais havia operado na localidade e que não havia um alerta emitido pela empresa sobre as características da pista, a consciência situacional de ambos estava reduzida com relação aos cuidados especiais que deveriam ser tomados na operação em SBQV.

Como não houve, em voo, uma atuação mais efetiva perante a rampa baixa, por não considerar necessária, reforça-se o efeito de uma ilusão visual sobre o comandante.

Um grande número de ilusões visuais pode ocorrer durante uma aproximação, sendo que o treinamento, a aplicação do CRM e o uso de auxílios à aproximação (auxílios à navegação e indicadores de rampa de aproximação visual - VASIS e PAPI) são meios disponíveis para evitá-las.

Tal situação pode ter sido consequência de um inadequado planejamento do voo, pois, conforme observado nas entrevistas, não houve um maior cuidado em relação a tais itens no briefing antes do voo, até porque a empresa não alertava quanto às especificações do aeródromo de Vitória da Conquista, BA.

Há que se ressaltar, também, uma inadequada supervisão gerencial por parte da empresa, uma vez que esta não identificou os riscos inerentes à operação naquela localidade e, assim, não emitiu alertas que pudessem orientar os pilotos.

Na ocasião da ocorrência, havia somente um elemento responsável pelo setor de segurança de voo da empresa, o qual também participava da escala de voo. Este fato não era desejável para uma empresa daquele porte, uma vez que o número reduzido de pessoal qualificado na área de segurança de voo acarretaria falhas no gerenciamento dos riscos presentes na operação da companhia aérea.


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3. CONCLUSÃO.

3.1. Fatos.

a) os pilotos estavam com os Certificados de Capacidade Física (CCF) válidos;

b) os pilotos estavam com as habilitações técnicas válidas;

c) os pilotos estavam qualificados e possuíam experiência no tipo de voo;

d) os pilotos estavam qualificados, de acordo com o programa de treinamento da empresa;

e) a aeronave estava com o Certificado de Aeronavegabilidade (CA) válido;

f) a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento;

g) a escrituração das cadernetas de célula e motores estavam atualizadas;

h) não havia qualquer discrepância de ordem técnica que pudesse ter afetado o desempenho da aeronave nos momentos anteriores ao impacto;

i) era a primeira vez que os dois pilotos realizavam uma aproximação para a localidade de Vitória da Conquista, BA;

j) no momento do acidente, o aeródromo operava em condições visuais;

k) a tripulação decidiu cancelar a aproximação por instrumentos e realizar uma aproximação visual;

l) a pista 15 do aeródromo de Vitória da Conquista, BA possuía um aclive acentuado nos dois primeiros terços;

m) a pista de Vitória da Conquista, BA possuia 30m de largura, diferente das que a tripulação costumava operar e que possuíam 45m;

n) havia, na empresa, uma cultura de se manter uma rampa abaixo da normal em pistas consideradas mais curtas;

o) durante a aproximação, a tripulação voltou a atenção para obstáculos e pássaros na reta da pista 15;

p) a aeronave tocou com os trens de pouso principais antes da cabeceira 15;

q) a aeronave teve danos substanciais;

r) a evacuação dos passageiros foi realizada pela porta principal; e

s) todos os ocupantes saíram ilesos.

3.2. Fatores contribuintes.

- Aplicação dos comandos - indeterminado.

Tendo em vista que o copiloto reportou que não estava tendo sucesso para corrigir a rampa da aeronave em relação à pista, pode-se supor que ele não estava aplicando a amplitude adequada para a correção da rampa.

- Atenção - contribuiu.

Durante a aproximação, o foco de atenção na cabine voltou-se para as particularidades do relevo e o avistamento de pássaros, reduzindo a vigilância sobre os aspectos referentes à manutenção da rampa.

- Cultura do grupo de trabalho - contribuiu.

A cultura do grupo de manter rampa baixa levou a tripulação a desconsiderar o uso do VASIS como referência para a aproximação, baseando-se na relação de aspecto da pista e sujeitando-se aos diversos tipos de ilusão visual.


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- Ilusões visuais - contribuiu.

As condições físicas da pista 15, que estava em operação, contribuíram para uma interpretação errônea da rampa ideal de aproximação. O acentuado aclive da própria pista, a largura reduzida (menor do que as das pistas que a tripulação era acostumada a operar) e o terreno ao redor da cabeceira, mais baixo, causaram a sensação nos pilotos de estarem em uma rampa acima da ideal, o que os levou a buscar uma correção, ocasionando uma rampa abaixo da prevista.

- Planejamento gerencial - indeterminado.

A empresa escalou dois tripulantes que nunca haviam operado na localidade de Vitória da Conquista, BA. Um tripulante com experiência na localidade poderia ter seu nível de alerta mais elevado para as características específicas do aeródromo.

- Sistemas de apoio - contribuiu.

Não foram encontradas publicações internas que orientassem os pilotos sobre as peculiaridades da operação em Vitória da Conquista, BA, a fim de subsidiar a atuação destes na gerência dos riscos envolvidos na operação daquele aeródromo.

4. RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA

Medida de caráter preventivo ou corretivo emitida pelo CENIPA ou por um Elo-SIPAER

para o seu respectivo âmbito de atuação, visando eliminar um perigo ou mitigar o risco

decorrente de condição latente, ou de falha ativa, resultado da investigação de uma ocorrência

aeronáutica, ou de uma ação de prevenção e que, em nenhum caso, dará lugar a uma presunção

de culpa ou responsabilidade civil, penal ou administrativa.

Em consonância com a Lei nº 7.565/1986, as recomendações são emitidas unicamente

em proveito da segurança de voo. Estas devem ser tratadas conforme estabelecido na NSCA 3-13

“Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da Aviação Civil conduzidas pelo

Estado Brasileiro”.

Recomendações emitidas no ato da publicação deste relatório.

À Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), recomenda-se:

A-512/CENIPA/2016 - 01 Emitida em: 26/05/2017

Realizar gestões junto à Passaredo Linhas Aéreas, de maneira a garantir que a empresa passe a adotar mecanismos de análise de risco para novas operações, com a consequente emissão de medidas mitigadoras, visando garantir a operação dentro de uma margem de risco aceitável.


Realizar gestões junto à Passaredo Linhas Aéreas, de maneira a garantir que a empresa passe a transmitir, em seus treinamentos, conhecimentos que permitam a identificação de ilusões visuais e também a emissão de alertas aos tripulantes quando for identificada alguma localidade onde tal fenômeno possa ocorrer.


Realizar gestões junto à Passaredo Linhas Aéreas, de maneira a garantir que a empresa adote procedimentos que venham a identificar possíveis falhas de formação de seus pilotos, tais como desconhecimento da interpretação e utilização dos sistemas de auxílio de pouso (VASIS, PAPI e outros).


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5. AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA.

Assim que alguns fatores contribuintes foram sendo definidos, houve uma reunião com o Presidente, o Diretor de Operações e o Gerente de Segurança Operacional (GSO) da empresa Passaredo, na qual foram apresentados os fatores contribuintes encontrados e dadas as devidas recomendações para evitar sua recorrência.

Foi realizada uma Vistoria de Segurança de Voo Especial na empresa, ocasião em que foram levantadas as condições inseguras, tanto relativas ao acidente quanto em outras áreas, e apresentadas ações mitigadoras para que fossem corrigidas.

Em, 26 de maio de 2017.

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RELATÓRIO FINAL A-512/CENIPA/2016 - paraserpiloto.org · IFRA Habilitação de Voo por Instrumentos - Avião INFRAERO Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária Lat Latitude