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Relatório Pesquisa ANS

Itinerários terapêuticos dos beneficiários da Saúde Suplementar e

Dinâmica de relações entre atores envolvidos

Cardiologia – Interior do Estado de São Paulo

PROF. DR. GEOVANI GURGEL ACIOLE (Coordenador)

PROF. DR. EVERTON SOEIRO

PROF. DR. JOSÉ MAURÍCIO DE OLIVEIRA

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Sumário

Introdução

Objetivos

Metodologia

Referencial Empírico

Resultados – Trabalho de CAmpo

Conclusões

Considerações finais

Bibliografia

Anexos

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INTRODUÇÃO

O processo de regulamentação dos Planos e Seguros Privados de Assistência à

Saúde vem se desenrolando desde 1991 (portanto um ano depois do nascimento legal do

SUS). Em função dele, o Congresso Nacional aprovou a Lei 9656, em 03 de junho de

1998 (CARVALHO, 2003) e foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar

(ANS) em 2000.

Desde o início da implantação da regulamentação da assistência médica

supletiva no país começaram a ser levantadas questões referentes a sua qualidade, ao

seu financiamento e ao real fundamento para sua existência. Pode-se dizer que os

setores, público e privado, sempre olharam um para o outro com grande desconfiança,

acusando-se mutuamente de oferecer serviços de baixa qualidade e de realizar

procedimentos desnecessários, utilizando sem necessidade recursos limitados. Uma das

premissas com as quais se tem lidado é o melhor controle da utilização de recursos pelo

setor privado, tendo como objetivo o resultado financeiro, eventualmente levando ao

racionamento no acesso aos procedimentos, mais do que a sua racionalização.

A nova dinâmica social produzida pela legislação vigente trouxe à tona a falsa

estabilidade e o forte caráter fetichista, existentes na chamada ‘assistência à saúde’

oferecida pelos planos privados. O setor supletivo mergulhou numa agenda de conflitos

e reclamos relativos às disputas de interesses entre governo, operadoras, prestadores,

fornecedores e usuários/consumidores. Este cenário está cada vez mais influenciado

pela mobilização social, que passou a exigir outro tipo de tratamento para a questão do

sistema privado de atenção à saúde (ACIOLE, 2006).

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Olhando para o mercado em saúde no país, considerando seus participantes (os

prestadores individuais e organizacionais, o governo, os fornecedores, os financiadores,

a academia e os usuários), é possível perceber uma condição, esperada, de assimetria de

informação. Não se trata de dizer que a posição de um dos atores é mais correta que a

do outro, mas sim de reconhecer que, de seus loci institucionais diferentes, eles têm

visões de mundo e objetivos distintos. Assim, é de se esperar que os financiadores

olhem para suas limitações orçamentárias concretas, quando tomam decisões sobre

acesso e/ou formas de financiamento. Não surpreende que os prestadores de assistência

(clínicas, hospitais e serviços de apoio) considerem seus custos e sua receita em relação

aos diferentes procedimentos que realizam. Parece normal que os profissionais

envolvidos diretamente na assistência direta se preocupem com a qualidade da sua

atividade, que os fornecedores de equipamentos se interessem pela realização de

procedimentos diagnósticos e de terapêutica e realizem estudos que justifiquem sua

utilização. Finalmente, é esperado que os fornecedores de serviços de consultoria se

esforcem para convencer os seus clientes do acerto de suas sugestões e que os

fornecedores de medicamentos continuem a testar novas drogas em nome da busca

constante de cada vez mais saúde e bem estar dos seus usuários.

Quanto à academia, por um lado vem desenvolvendo estudos no sentido de

descobrir e disseminar diretrizes de cuidados mais eficazes em relação a cada uma das

afecções sobre as quais se debruça, em nome da qualidade na assistência. Por outro,

busca estabelecer protocolos para levantamento de custos e mudanças na cultura dos

profissionais, ou ainda desenvolver pesquisas para analisar o que ocorre nos serviços,

tendo em vista seu aprimoramento. O governo brasileiro tem como um dos seus

objetivos a universalização do acesso, de maneira a implantar definitivamente o SUS.

Uma de suas metas é o controle da qualidade daquilo que é oferecido à população, seja

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com financiamento público seja privado. Quanto aos usuários, eles têm seus interesses

próprios, entre os quais, no mínimo, o acesso àquilo que consideram como satisfação de

suas demandas, que podem ou não definidas como necessidades.

Nesse contexto, o modelo de atenção à saúde está centrado na produção de

procedimentos profissionais. Vale ressaltar que a forma de financiamento no setor de

saúde, seja ele público ou privado, reforça esse modelo, uma vez que remunera por

procedimento, tipicamente no modelo fee for service. No setor privado este quadro é

agravado pela utilização de uma tabela de pagamentos que privilegia os procedimentos

cirúrgicos. Essa conformação valoriza aqueles invasivos, nos quais se utiliza

equipamentos e materiais de alto custo. Portanto, o conjunto das intervenções médicas

ocupa um lugar central e estratégico entre os atos de cuidar, na modelagem assistencial

atualmente predominante no setor suplementar.

Com base na dinâmica do setor a regular e preocupada em acumular

conhecimentos a fim de melhor orientar a sua ação reguladora, a Agência Nacional de

Saúde Suplementar vem desenvolvendo a construção da Rede Nacional de Centros

Colaboradores. Este projeto tem como objetivos a realização de estudos sobre os

diversos aspectos do setor chamado de saúde suplementar, a partir de linhas de pesquisa

prioritárias definidas previamente em conjunto com pesquisadores dos vários núcleos

acadêmicos, institucionais, públicos ou privados; a conseqüente divulgação dos

resultados; e o incentivo à inclusão destes achados nos diversos cursos de graduação e

pós-graduação nas ciências da saúde. Além disso, busca oferecer apoio técnico às

atividades voltadas para a qualificação do setor e da própria agência, como o Programa

de Qualificação da Saúde Suplementar, e ao acompanhamento das adequações

produzidas em função da implementação dessas ações.

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Objeto

No Brasil o setor da Saúde Suplementar constitui-se numa área pouco estudada,

principalmente com esses enfoques. Este trabalho alinha-se com um grupo de estudos

sobre modelos de atenção à saúde. Seu interesse foi ampliar e desvendar novas formas e

meios pelos quais os recursos em saúde são utilizados e principalmente sob qual lógica.

O estudo buscou aprofundar a caracterização do modelo assistencial existente no

setor de saúde suplementar no Estado de São Paulo, tendo como objeto a área de

cardiologia. Para tanto foram identificados os interesses dos diversos atores e suas

relações de trabalho. Também se procurou mensurar as necessidades, demanda e oferta

dos prestadores médicos e hospitalares e a qualidade da assistência oferecida na área de

cardiologia.

O eixo metodológico do projeto trabalhou inicialmente com a perspectiva de

construção de um observatório para o setor de saúde supletiva no interior do Estado de

São Paulo. Nesse sentido pretendia-se estudar o mercado em saúde no setor de

assistência supletiva nas cidades de Campinas, Jundiaí e São Carlos. A escolha destas

cidades está relacionada às características de hegemonia dos diversos tipos de

operadoras, tendo Campinas com predomínio de cooperativa médica e Jundiaí com um

perfil mais próximo ao de São Paulo, mas com grande participação de medicinas de

grupo.

No entanto, as condições objetivas da pesquisa levaram a que se trabalhasse com

as duas primeiras. Vejamos uma breve descrição das principais características sócio-

epidemiológicas das cidades em que se desenvolveu a pesquisa.

Campinas:

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O município de Campinas, com uma população de 969.396 habitantes (BRASIL,

2004), possui um parque industrial de peso, constituindo um importante pólo

tecnológico e econômico do país. O sistema único de saúde (SUS) funciona em regime

de gestão plena, assegurando ao município autonomia para gerenciar os serviços em

todos os níveis. A rede básica é formada por quarenta e seis centros de saúde,

distribuídos em cinco distritos (norte, sul, leste, noroeste e sudoeste). Calcula-se que

cada unidade básica de saúde (UBS) atende, em média, 20 mil habitantes. Possui três

policlínicas especializadas, quatorze centros de referência, para atenção a grupos

específicos, três serviços de pronto-atendimento, três hospitais públicos, dois dos quais

universitários (Hospital das Clínicas da UNICAMP e Centro Assistencial Integrado de

Saúde da Mulher (CAISM), um hospital universitário privado conveniado (Hospital e

Maternidade Dr. Celso Pierro - PUC-Campinas), dez hospitais privados conveniados ou

contratados, além de onze hospitais privados. A retaguarda laboratorial pública é

realizada por dois laboratórios de análises clínicas (CAMPINAS, 2004a; RESTITUTTI,

1995). O número de óbitos por IAM de moradores da cidade de Campinas na soma dos

anos 2004 e 2005 foi de 13491.

Por estas razoes se justifica sua escolha como campo de investigação, pois

coloca de um lado condições estruturais e indicadores de desenvolvimento humano

compatíveis com as perspectivas de solução dos problemas em tela; e, de outro lado, a

existência de contingentes populacionais expostos à ocorrências de problemas, para os

quais a estrutura de serviços e ações deveria se constituir em ferramenta fundamental. O

presente estudo intenta, pois, colocar em relevo quais as condições em que está se dando

o encontro entre necessidades sociais, as respostas públicas ordenadas para o seu

1 Segundo o Banco de Óbitos dos anos 2004 e 2005 fornecido pela Secretaria Municipal de Campinas, SP.

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enfrentamento, e os resultados deste esforço, em termos de eficácia, efetividade e

eficiência.

São Carlos2:

Município fundado em 4 de novembro de 1857, e localizado na Região Central

do Estado de São Paulo; possui, segundo dados oficiais, uma população estimada de

aproximadamente 210 mil habitantes, distribuídos em 1141 km² (dos quais 6% são área

urbana e 94% são área rural). A renda per capita do Município, segundo o IBGE, é de

US$ 3.5 mil, com PIB estimado em US$ 675 milhões. A maior oferta de trabalho

formal compreende os setores de indústria e de serviços (76,9%), sendo o rendimento

médio das pessoas responsáveis pelos domicílios de aproximadamente R$ 1.054,78

(julho de 2000). O Orçamento de 2006, segundo a Lei de Diretrizes Orçamentárias

enviada em 2005 à Câmara Municipal, será de R$ 286 milhões. O Índice de

Desenvolvimento Humano (IDH) de São Carlos, segundo dados de 2000, é de 0,841, o

que coloca a cidade na 17ª posição no Estado de São Paulo. O analfabetismo na cidade é

de 5%.

A região começou a ser povoada no final do século XVIII, com a abertura de

uma trilha que levava às minas de ouro de Cuiabá e Goiás. A história de São Carlos teve

início em 1831, com a demarcação da Sesmaria do Pinhal. Na época da fundação, a

povoação era composta por algumas pequenas casas ao redor da capela e seus

moradores eram, em sua maior parte, herdeiros da família Arruda Botelho, primeiros

proprietários das terras da Sesmaria do Pinhal. Impulsionada pela agricultura, a

economia da cidade diversificou-se a partir do início do século XX. Com os lucros

obtidos na cafeicultura, foram constituídas várias empresas em São Carlos: bancos,

2 Este trecho do relatório foi elaborado segundo consulta a material didático-pedagógico do curso de Medicina da UFSCar e material institucional da Secretaria Municipal de Saúde de São Carlos/SP.

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companhias de luz elétrica, de bondes, telefones, sistemas de água e esgoto, teatro,

hospitais e escolas, fortalecendo a infra-estrutura urbana e criando condições para a

industrialização.

Com os conhecimentos dos imigrantes e com a chegada de migrantes de outros

centros urbanos nas décadas de 30 e 40, a indústria consolidou-se como a principal

atividade econômica de São Carlos, que chegou à década de cinqüenta como centro

manufatureiro diferenciado, com relevante expressão industrial entre as cidades do

interior do Estado de São Paulo. Nas décadas de seguintes a indústria solidificou-se com

a instalação de fábricas de geladeiras, compressores, tratores e uma grande quantidade

de empresas pequenas e médias, fornecedoras de produtos e serviços. Este fato levou à

evolução da cidade para um centro de pesquisa científica, iniciado pela implantação da

Escola de Engenharia de São Carlos, em 1953, embrião do campus da USP na cidade, e

da Universidade Federal de São Carlos, em 1970.

O vigor acadêmico, tecnológico e industrial conferiu à cidade o título de Capital

da Tecnologia. Suas universidades e centros de pesquisa são reconhecidos pela

excelência e diversidade. A Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), com 35 anos

de atividades, e a Universidade de São Paulo (USP) com 52 anos, oferecem ensino

gratuito, público e de qualidade. Além dessas, há ainda duas instituições de Ensino

Superior Privadas: o Centro Universitário Central Paulista (UNICEP) e a Faculdades

Integradas de São Carlos (FADISC).

Reforçando o caráter de pólo de desenvolvimento científico e tecnológico, a

Embrapa (Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária) mantém dois centros de

atividades instalados na cidade: o Centro de Pesquisa de Pecuária do Sudeste e o Centro

Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento de Instrumentação Agropecuária, produzindo

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tecnologia de ponta nas áreas de melhoramento genético bovino e de desenvolvimento

de equipamentos agropecuários.

Instituída em 1984, a Fundação PARQTEC é outro ponto de destaque neste

cenário tecnológico. Trata-se de uma organização não-governamental sem fins

lucrativos, que tem o objetivo de gerenciar e promover o desenvolvimento do Pólo

Tecnológico de São Carlos, a partir da transferência de tecnologia das universidades e

centros de pesquisas para as empresas. Diante da concentração de universidades e

centros de pesquisas, São Carlos apresenta grande concentração de cientistas e

pesquisadores: um pesquisador doutor para cada 230 habitantes e um pesquisador para

cada 42 habitantes.

A atividade industrial é marcada pela presença de grandes indústrias:

Volkswagen (motores), Tecumseh (compressores), Faber-Castell (lápis), Electrolux

(geladeiras e fogões), além de empresas têxteis, de embalagens, de máquinas, tintas,

lavadoras, equipamentos ópticos e uma grande quantidade de indústrias médias e

pequenas dos mais diversos setores de produção. Destacam-se as empresas de base

tecnológica, resultantes da capacidade científica e tecnológica instalada na cidade, e o

Centro Tecnológico Aeronáutico da TAM Linhas Aéreas, localizado no distrito de

Santa Eudóxia, que também presta serviços de manutenção de aeronaves a companhias

aéreas de outros países.

O comércio atende às necessidades da cidade e da região, oferecendo produtos e

serviços de diversos segmentos. E o setor agropecuário se destaca na produção de leite,

cana, laranja, frango, carne bovina e milho. São Carlos também é servida por excelentes

estradas, que permitem o deslocamento com segurança e rapidez à capital São Paulo

(cerca de 240 km) e às principais cidades do Estado. Por estes motivos, São Carlos está

entre os 300 municípios mais dinâmicos do Brasil. Em pesquisa encomendada pela

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Gazeta Mercantil, a cidade ocupa a 16ª colocação e está acima da média nacional, ao

lado de capitais como Brasília e Florianópolis. Entre os pontos avaliados, pesam o

desempenho econômico, a evolução da situação das famílias e o IDH.

Com relação aos indicadores de Condições de Vida, em 2002, São Carlos foi

classificada no grupo I do IPRS – Índice Paulista de Responsabilidade Social (mede as

dimensões Riqueza, Longevidade e Escolaridade) – Municípios com nível elevado de

riqueza e bons níveis nos indicadores sociais. Já com relação ao IDHM tem ocupado a

17ª posição no ranking de municípios paulistas, com o valor de 0,841. O saneamento

básico apresenta os seguintes índices de cobertura: 99,73% dos moradores com

abastecimento de água pela rede geral; 99,31% com rede geral de esgoto sanitário; e

99,63% conta com serviço de coleta de lixo. O indicador bacteriológico e o indicador de

cloro residual livre que expressam a qualidade da água distribuída para consumo

humano através da rede de distribuição foram de 100% (2003).

É possível observar uma tendência de queda no número de nascidos vivos, com

percentual de prematuridade de 6,3. O percentual de baixo peso ao nascer é de 11,0

sendo elevada a taxa de cesáreas que alcança 66,2%. A porcentagem de mães

adolescentes é de 16,9%. O coeficiente de mortalidade materna por residência e

ocorrência é zero desde 2002. O percentual de parturientes com cobertura de 7 ou mais

consultas de pré-natal é de 74,3%. As coberturas vacinais de menores de 1 ano, tais

como a Tríplice Viral, a Tetravalente, a Oral contra Poliomielite, Contra Hepatite B e

BCG, alcançam valores de 100%. A mortalidade infantil está em queda progressiva,

muito provavelmente em função das condições de vida da população e da qualificação

da atenção à saúde prestada.

A mortalidade geral em 2002 foi de 6,2 por 1.000 habitantes, sendo que dentre

as causas mais freqüentes figuram: as doenças cérebro-vasculares com coeficiente de

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58,5/100.000 habitantes; o infarto agudo do miocárdio - 31,0/100.000 habitantes; os

acidentes por transporte - 21,5/100.000 habitantes; a neoplasia maligna de mama -

16,8/100.000 mulheres; o Diabetes Melittus - 15,0/100.000 habitantes; as agressões -

14,0/100.000 habitantes; e a Aids – 12,5/100.000 habitantes. As causas mal definidas

perfazem 15% do total de causas de morte, sendo que este percentual é considerado

elevado para um Município com índices de condições como os de São Carlos. Segundo

a Classificação Internacional de Doenças - CID-10, observa-se a presença de um

expressivo contingente de doenças referidas aos sistemas orgânicos que poderiam ser

evitáveis ou preveníveis. Considerando-se o total de causas de morte, tem-se: 32,1%

referidas ao aparelho circulatório; 20,8% às neoplasias; 17,1% às demais causas

definidas; 15,0% ao aparelho respiratório; 10,3% às causas externas de morbidade e

mortalidade; 4,4% às doenças infecciosas e parasitárias; e 0,5% às originadas no

período perinatal. Como se pode verificar pelos números apresentados as doenças

cardiovasculares ocupam um lugar significativo na produção de eventos vitais e devem

constituir severa preocupação de assistência e custos para os sistemas locais de saúde.

A rede de serviços do sistema de saúde do município inclui as Unidades Básicas

de Saúde (UBS); a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) para urgência e emergência;

o Programa de Saúde da Família (PSF) com oito equipes implantadas e em processo de

expansão de cobertura; o Programa de Atendimento Domiciliar (PAD); o Centro

Municipal de Especialidades (CEME); o Instituto Adolpho Lutz, responsável pela

realização de exames laboratoriais e de vigilância epidemiológica; e o Ambulatório de

Oncologia em parceria com a Fundação Amaral Carvalho, de Jaú. São dois os hospitais

na cidade de São Carlos. A Santa Casa de Misericórdia, que atende usuários do Sistema

Único de Saúde e conveniados de planos particulares, e a Casa de Saúde, hospital

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particular geral, mas sem atividades de cardiologia. A Santa Casa é o hospital de

referência para urgência e emergência e para a área de cardiologia.

Saúde suplementar - Modelo de atenção

No contexto da Saúde Suplementar, o modelo de atenção à saúde está centrado

na produção de procedimentos profissionais. Vale ressaltar, que a forma de

financiamento no setor reforça esse modelo, uma vez que remunera por procedimento,

tipicamente no modelo fee for service. Este quadro é agravado pela utilização de uma

tabela de pagamentos que privilegia os procedimentos cirúrgicos. Essa conformação

valoriza aqueles invasivos, com utilização de equipamentos e materiais de alto custo.

Portanto, o conjunto das intervenções médicas ocupa um lugar central e estratégico

entre os atos de cuidar, na modelagem assistencial que predomina atualmente no setor

suplementar.

No relatório de pesquisa recentemente publicado (ANS, 2005), as operadoras

estudadas exercem pouco ou nenhum controle sobre as atividades dos profissionais,

notadamente nas linhas de cuidado investigadas (cardiologia e materno-infantil),

ficando as ações empreendidas essencialmente sob responsabilidade do médico

assistente.

Pode-se dizer que no Brasil, de 1998 até 2005, tem predominado padronização e

ampliação de cobertura. Esta parece ser resultado do baixo grau de conhecimento sobre

a realidade deste mercado. Mesmo assim, faltam efeitos normativos que contemplem

pressões de grupos sociais, notadamente os mobilizados em torno da questão de defesa

do consumidor (ACIOLE, 2006).

Cecílio e colaboradores (livro cap3p63-64), por exemplo, ao construir uma

cartografia da regulação denominaram de Campo B em distinção ao Campo A – o da

regulação da regulação. Esse campo B compreende o espaço não formal/legal de relação

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entre os diferentes agentes da Saúde Suplementar, em distinção ao campo A que

representaria a ação reguladora do Estado e suas instituições. Nesse interstício

desenvolveu-se uma série de mecanismos de acesso ou não que funcionam sem uma

clara normatização do Estado, conforme reproduzimos abaixo:

OPERADORAS PRESTADORES

USUÁRIOS

Nesse esquema vale ressaltar a necessidade de inclusão do papel dos

fornecedores de materiais, medicamentos e equipamentos médico-hospitalares que

interferem, seja na oferta de novas tecnologias, em negociações com incentivos para os

prestadores médicos e hospitalares ou ainda em relações de parceria com as operadoras.

O eixo prioritário de análise poderia ser a construção de informações

estruturadas e consistentes acerca de como se comportam as operadoras, cada uma delas

e em seu conjunto, nos modelos de regulação que estabelecem com os seus prestadores

e com os seus clientes: seja impondo limites a estes na efetivação da cobertura, seja

restringindo os médicos no acesso a procedimentos ou intervenções. Em quaisquer dos

casos, temos uma potencial cadeia produtora de conflitos e tensões.

A escolha da especialidade Cardiologia atende, igualmente, uma linha de

investigação já selecionada pela ANS, e apresenta as seguintes características: é aquela

com maior padronização e consenso de condutas no âmbito internacional e nacional;

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possui indicadores de qualidade validados e consagrados na literatura; representa uma

situação clínica em que são utilizados recursos (materiais, medicamentos e

equipamentos) diagnósticos e terapêuticos de alto custo; os profissionais, sejam eles

cardiologistas ou cirurgiões cardíacos, estão envolvidos de diferentes maneiras (de

forma assalariada, por meio de empresas próprias nos serviços de emergência, nos

serviços de Hemodinâmica, nas unidades de terapia intensiva e nos consultórios etc.).

Justifica-se também essa escolha pela existência de vasta produção de protocolos

nacionais e internacionais que estabelecem padronizações de conduta de diagnóstico e

de terapia. A Sociedade Brasileira de Cardiologia foi pioneira, na produção de diretrizes

para este campo no nosso país. Outras sociedades de especialistas investiram nesse tipo

de estratégia, mas é na cardiologia, que se pode identificar maior produção científica,

inclusive com avaliações sobre o impacto da implantação de diretrizes em hospital

escola (Barretto et al., 2001). Dentre as várias doenças ou síndromes incluídas nesse

esforço de padronização destaca-se as doenças isquêmicas do coração. Nesse sentido e

seguindo as tendências internacionais, de padronização de condutas para doenças

isquêmicas do coração e para outras patologias cardíacas, a Sociedade veio construindo

documentos de consenso - desde a primeira metade da década de 1990. Os níveis de

evidência e as grades de recomendação diferem daquelas propostas pelo “Projeto

Diretrizes”. As diretrizes para angina instável e infarto agudo do miocárdio sem

supradesnível do segmento ST (Nicolau et al., 2001), para dor torácica na sala de

emergência (Bassan et al., 2002), para pacientes com arritmias cardíacas (Scanavacca et

al., 2002) são exemplos desse esforço e correm em paralelo ao trabalho coordenado pela

AMB/CFM.

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OBJETIVOS

O principal objetivo deste trabalho foi descrever e analisar o(s) modelo(s) tecno-

assistencial(ais) e a dinâmica de atores no mercado de saúde suplementar nos

municípios de Campinas e São Carlos, interior do estado de São Paulo.

Os objetivos específicos foram:

• Descrever os itinerários terapêuticos percorridos por pacientes com

Síndrome Coronariana Aguda – IAM segundo os seguintes aspectos:

• Identificar os principais mecanismos facilitadores/dificultadores de

acesso aos recursos diagnósticos e terapêuticos

• Verificar a existência de diferenças na atenção oferecida por diferentes

operadoras e por diferentes planos numa mesma operadora.

• Analisar a utilização de protocolos em hospitais

• Analisar a postura/preocupação dos médicos que os atendem, relacionada

a disponibilidade de procedimentos e a sua remuneração

METODOLOGIA

Para atingir os objetivos pretendidos optou-se neste trabalho por identificar os

caminhos assistenciais, percorridos pelos beneficiários de Planos de Saúde na busca por

cuidados pelo meio do olhar dos diferentes atores envolvidos no processo:

beneficiários/familiares/cuidadores, prestadores médicos e dirigentes de operadoras de

Planos de Saúde. A estes caminhos assistenciais vamos chamar de ‘itinerários

terapêuticos’.

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Procurou-se também, a partir dos itinerários, identificar a dinâmica relacional entre os

diversos atores mencionados. Foram investigados os mecanismos de regulação, mais

especificamente os de micro-regulação existentes entre: operadoras de planos de saúde e

prestadores, operadoras de planos e seus beneficiários e prestadores médicos e

beneficiários.

Entendeu-se como micro-regulação os mecanismos criados nessa rede relacional

entre os atores mencionados, principalmente aqueles reveladores de regras não escritas

criadas tanto no ajuste interpessoal como aquelas de caráter normativo, mas com pouca

ou nenhuma formalização. Usamos o termo auto-regulação como o entendimento de que

esta rede relacional produz suas próprias regras de convivência, sejam formais sejam

informais, embora não deixe de estar submetida às ações reguladoras do Estado e da

própria estruturação de mercado.

Para a identificação de percursos terapêuticos de beneficiários e da dinâmica

relacional existente, elegeu-se a cardiologia, haja vista sua magnitude e transcendência

como problema de saúde pública nos municípios investigados. Essa escolha se deveu,

como já referimos, a vários motivos: é extensa a protocolização de procedimentos

diagnósticos e terapêuticos dessas áreas. Além disso, essa área é reconhecida como de

alto consumo de recursos e, por conseguinte, de custo elevado. Na área de Cardiologia

foram escolhidos a Doença Isquêmica do Coração e o IAM como eventos sinalizadores

de consumos de recursos, além de serem os eventos mais prevalentes entre as causas de

óbitos na população adulta. Isso as tornaria mais susceptíveis a mecanismos que

pretendessem a sua limitação de uso, atendendo aos objetivos da pesquisa.

Uma vez feita a escolha da área a ser estudada, realizou-se uma pesquisa

preliminar para a construção de um Referencial Empírico, aqui entendido como uma

base prática que orientasse a condução do trabalho. Sentiu-se a necessidade deste estudo

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prévio para indicar os temas que deveriam ser explorados e os atores relevantes

envolvidos com essa temática. Ele se justifica tendo em vista que no Brasil este assunto

ainda é recente e há pouca produção nacional a respeito. Sua realização teve a intenção

de garantir aos autores maior familiaridade com o tema, visando a aprimorar a

construção dos instrumentos definitivos de investigação. Nessa fase, que constituiu a

etapa inicial da pesquisa de campo, buscou-se explorar o objeto numa amostra

intencionalmente definida. Para isso, realizaram-se entrevistas com pessoas envolvidas

diretamente com o assunto e julgadas especialistas. Assim, foram escolhidos médicos

cardiologistas com atividade na saúde suplementar para entrevistar utilizando roteiro

elaborado para esse fim.

O ponto de partida do trabalho de campo propriamente dito foi a consulta a

bancos de dados confiáveis que oferecessem as informações necessárias. Trabalhou-se

com dois bancos de dados: o Relatório CH 106 da SES/SP onde são anotados

mensalmente dados de internação de pacientes não SUS por hospital privado por

cidade; e o Banco de dados de óbitos por cidade e por ano de cada cidade incluída no

estudo.

O Relatório CH 106 mostrou-se incompleto, pois parte dos hospitais não mais o

preenchem, com o agravante de não se conhecer quais hospitais não o fazem, tampouco

as razões do seu não preenchimento. Isso levaria a pesquisa a ter um viés desconhecido

por completo. Além disso, verificou-se que um dos hospitais com a maior demanda e

produção na área em estudo, em Campinas, não o preenche. Eu tiraria esta análise que

não faz sentido e substituiria pelas duas linhas abaixo. O Relatório CAH 106 não é

preenchido por todos os hospitais, mas fornece dados importantes quando existe.

O Banco de Óbitos foi escolhido como fonte primaria de dados na medida em

que as secretarias municipais dispõem desse tipo de banco de dados atualizado,

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fidedigno e acessível. Há que se reconhecer, entretanto, que ao se usar esse tipo de dado

assumem-se alguns tipos de viés: trabalha-se com um evento negativo, para a maior

parte das culturas, a morte; aumenta-se a probabilidade de abordar casos em que o

acesso às varias tecnologias de cuidado são maiores, devido à gravidade e complexidade

dos casos nas suas fases finais; o acesso aos informantes familiares tende a ser mais

difícil; a qualidade dos dados tende a ser mais fidedigna, por se tratar de um evento

marcante. Por outro lado, pode haver, por parte dos informantes, inclinação a avaliações

negativas da qualidade do cuidado, uma vez que o processo resultou em êxito letal.

A partir da definição de área e das situações específicas procurou-se uma

estratégia que permitisse aos pesquisadores obterem acesso aos dados sobre

beneficiários enquadrados nos critérios da pesquisa.

Concomitantemente, se buscaram reconstruir os itinerários terapêuticos, como já

apontados, incluindo a perspectiva dos próprios usuários, no caso os

beneficiários/pacientes dos planos de saúde. Coerentemente com a adoção do esquema

analítico de Cecílio e cols (2005) que reconhecem a relevância da ação dos mesmos na

dinâmica constitutiva das relações do setor. E como forma de aproximação desta

dinâmica, a partir do olhar dos beneficiários, vistos como peças-chave na modelagem da

atenção ofertada pela Saúde suplementar. Em cada município/região foram escolhidas

operadoras de Planos de Saúde mais significativas, a saber: Campinas: Cooperativa

Médica, Medicina de Grupo e Autogestão; São Carlos: Cooperativa Médica.

Tomadas essas definições foram solicitados os bancos de dados de óbitos de

2005 às Secretarias Municipais dos municípios escolhidos.

Os objetivos da pesquisa se mostraram, neste momento, coerentes com a

utilização de uma abordagem metodológica qualitativa, na medida em que se buscava a

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percepção e os significados de cada percurso, bem como das relações havidas entre os

diversos atores envolvidos.

Em cumprimento a atual regulamentação das pesquisas, o Projeto foi submetido

ao parecer de um Comitê de Ética em Pesquisa. No caso, e como se tratava de um

estudo desenvolvido concomitantemente com grupos de pesquisadores de São Paulo

(capital), o Projeto foi submetido ao CEP do Hospital Sírio Libanês, que o aprovou.

Esta aprovação foi necessária para levantar os prontuários nos diferentes hospitais,

embora, algum tenha solicitado aprovação específica no seu próprio comitê, o que

resultou em óbice aos trabalhos, pois consumiria tempo já escasso. Em São Carlos, por

exemplo, o hospital local tramitou o pedido de consulta aos prontuários em comitê de

ética próprio e até o momento definido de entrega deste relatório ainda não havia

chegado a resposta conclusiva a respeito, o que impediu a realização das etapas de

consulta aos prontuários e de entrevista aos médicos do lugar.

As seguintes etapas foram cumpridas:

Obtenção de banco de óbitos junto a SES/SP e às secretarias municipais

respectivas.

Foram selecionados os óbitos do ano de 2005 assumindo que as informações dos

familiares seriam mais fidedignas quanto menos tempo tivesse decorrido desde o óbito;

os óbitos foram separados por causa básica (IAM e doença coronariana) por data e local

de ocorrência (município e hospitais) e identificação do indivíduo, excluídos os

hospitais públicos ou privados que atendem exclusivamente usuários do Sistema Único

de Saúde; a partir das listas de óbitos por município e por hospital foram solicitadas

autorizações das direções desses serviços de saúde para acesso aos prontuários; com os

dados obtidos dos prontuários as famílias foram contatadas para autorização para

21

realização de entrevista; os prestadores médicos foram identificados a partir das

listagens fornecidas elas operadoras.

A direção das operadoras foi contatada para solicitar entrevistas informantes que

tivessem cargo gerencial e que conseguissem responder pelas áreas técnicas. Em dois

casos (duas autogestões) o dirigente entrevistado chamou assessores para participarem

das entrevistas. Para a realização dessas entrevistas foram desenvolvidos roteiros de

entrevistas com operadoras para cardiologia e oncologia (ver anexos).

Foi feito contato com hospitais identificados como relevantes para o trabalho,

tendo em vista o levantamento de prontuários, de forma a analisar a utilização ou não de

protocolos. Também nesse caso seguiu-se um roteiro anteriormente definido (ver

anexos)

Foram procurados os médicos (segundo está escrito lá em cima) , das

especialidades consideradas e foi utilizado roteiro de entrevistas (ver anexos).

Finalmente, o contato com os pacientes (ou familiares), foi feito por meio de

contato pessoal em entrevista, ou por meio de contato telefônico e realização de tele-

entrevista.

Alem disso, foi realizada revisão bibliográfica sobre o tema da regulação e da

saúde suplementar, utilizando, entre outros, o estudo bibliográfico disponibilizado pela

Agência, que se constituiu em etapa primeira do programa nacional de Centros

Colaboradores.

REFERENCIAL EMPÍRICO

Com a intenção de adquirir mais conhecimentos sobre o tema, realizou-se a

construção de um “Referencial Empírico”. Nessa fase, que constituiu a etapa inicial da

22

pesquisa de campo, buscou-se explorar o objeto utilizando numa amostra

intencionalmente definida, de quatro médicos, que tinham atividade em cardiologia,

atuação profissional em consultório e hospitais privados e que ofereceriam as

informações necessárias aos entrevistadores. Para isso, realizaram-se entrevistas de

maneira mais aberta e prolongada sobre o assunto, procurando elementos relevantes

para o entendimento do mesmo.

Devido ao caráter exploratório da etapa, e pelas características da amostra, a

entrevista face a face foi o instrumento mais adequado, visto propiciar melhor

interlocução entre entrevistado e entrevistador, maior possibilidade de correção de

enganos ou dúvidas conceituais, bem como ensejar liberdade de tempo e modo de

abordagem. A partir da escolha das pessoas a entrevistar foi elaborado um roteiro semi-

estruturado para organização dos encontros, composto de blocos (ver Anexos)

Na introdução, de responsabilidade do pesquisador, eram apresentados o objeto

da pesquisa, os objetivos, a metodologia proposta e as características dessa etapa de

trabalho. O entrevistado também era esclarecido e assegurado quanto ao tratamento

ético e à utilização dos resultados.

No primeiro bloco, solicitou-se ao entrevistado que manifestasse suas

impressões a respeito dos tipos de diagnósticos realizados por ele. No segundo bloco,

solicitava-se a descrição dos fluxos assistenciais e administrativos de pacientes

atendidos em diversas condições clínicas. No terceiro, eram discutidos os mecanismos

de controle exercidos pelas operadoras, buscando-se compreender a diferenciação por

tipo de plano e operadora. No quarto, se deu mais atenção aos mecanismos de controle

para alguns procedimentos diagnósticos/terapêuticos julgados críticos. No quinto, a

ênfase recaiu na discussão sobre os modelos assistenciais subjacentes às práticas

realizadas. O sexto explorou aspectos referentes à continuidade/falta de continuidade do

23

cuidado. Por último foram explorados os conflitos ocorridos entre as diversas partes

envolvidas. Ao final, solicitou-se aos entrevistados se gostariam de explorar algum

aspecto pertinente não abordado na entrevista. Solicitou-se também sua impressão a

respeito do trabalho, em termos de sua oportunidade, relevância e validade. Além disso,

foram solicitadas indicações bibliográficas pertinentes e possíveis fontes de dados e

modos de constatação de eventuais mudanças ocorridas na saúde suplementar.

Resultados das Entrevistas

A amostra intencional foi composta por cardiologistas clínicos, ritmologistas,

intensivistas de UTIs cardiológicas, todos membros de equipes de cirurgia cardíaca e se

procurou entrevistar pelo menos um de cada das áreas mencionadas. O perfil dos

entrevistados revela seus diferenciais de inserção com as operadoras. Enquanto dois

deles concentram suas atividades na cooperativa e na auto-gestão, os demais o fazem na

medicina de grupo e seguro saúde. Apresentamos abaixo os resultados.

1- Diagnósticos realizados:

1.1- Com mais freqüência

1º.Hipertensão Arterial

2º Insuficiência cardíaca

3º Insuficiência coronariana

4º Arritmias cardíacas

Que geram internação

Insuficiência cardíaca

Insuficiência coronariana

1.2- Que consomem mais recursos diagnósticos e terapêuticos

24

Insuficiência cardíaca

Insuficiência coronariana

Arritmias cardíacas

2-Fluxo assistencial

2.1- Fluxo mais freqüente

Houve coincidência nas menções quanto aos macrofluxos citados pelos

entrevistados:

Consultório médico

����

Métodos gráficos (ECG)

����

Exames básicos (Ecocardio; Teste de Esforço; Holter e exames de laboratório)

����

Exames/Procedimentos complexos e/ou invasivos (Cintilografia; Cateterismo;

Eletrofisiologia)

����

Procedimentos cirúrgicos (Angioplastia; Inserção de Marca passo; Cirurgias Cardíacas

outras)

����

Consultório Médico

2.2- Fluxo mais relevante (segundo critério do respondente)

Para os entrevistados, não houve a menção de nenhum outro fluxo que se

apresentasse como mais relevante do que aquele verificado como o mais freqüente.

25

2.3- Diferenças de fluxo entre as distintas operadoras ou planos –

Dificuldades e facilidades para o cuidado em cardiologia

As principas diferenças mencionadas foram:

Na cooperativa, alguns usuários não têm cobertura contratual para cardiologia

invasiva (cirurgia cardíaca, cateterismo e marca passo). Esse fenômeno é mais freqüente

nos planos empresariais. Nessa situação o paciente é encaminhado/orientado para o

SUS. Salienta-se que não há filas de espera no SUS em Campinas para a implantação de

marca-passo. Em São Carlos também se faz esta afirmação, mas não houve

possibilidade de checá-la junto ao sistema local de saúde.

Os médicos que trabalham com medicinas de grupo e seguros saúde

mencionaram que havia planos que não cobriam um dos procedimentos complexos –

cintilografia miocárdica. Nesse caso, o fluxo se altera, passando direto dos exames para

o cateterismo.

Foi mencionado ainda que há planos que não cobrem nem cintilografia e nem

cateterismo. Quando isto ocorre, os pacientes acorrem às filas de espera do SUS. As

operadoras mais antigas tendem a trabalhar com planos cuja cobertura é mais ampla,

enquanto que os planos mais baratos oferecem menor cobertura. No caso de São Carlos

esta situação é ainda mais mascarada, pois com um único hospital especializado no

atendimento das patologias cardiológicas, a transição dos pacientes entre os sistemas é

interna corporis, isto é, se dá no interior do próprio hospital no ato da internação. Tal

situação pode gerar duplas distorções: primeiro, a dificuldade de apontar filas de espera;

e, segundo, a dificuldade de delimitar ou segmentar as clientelas segundo os pagadores

de serviço, se o SUS ou se o setor suplementar, pois este acerto de contas se dá no

faturamento do hospital.

26

Nas medicinas de grupo ocorre um redirecionamento para o SUS dos usuários de

planos que não oferecem cobertura. O mecanismo citado é a utilização de hospital que

trabalhe com as duas clientelas (filantrópicos).

3- Mecanismos de controle exercidos pelas operadoras

Quando indagados sobre os mecanismos de controle exercidos, alguns

entrevistados mencionaram políticas de controle, estabelecidas por operadoras

específicos. Em relação às medicinas de grupo e seguros saúde, há restrição maior aos

procedimentos diagnósticos do que às cirurgias. A explicação apresentada é o grau de

risco de ação judicial contra a operadora. No caso das cirurgias esse risco é

aparentemente maior e portanto é onde o controle se reduz.

As empresas de auto-gestão foram mencionadas como as que possuem política

de remuneração mais restritiva para os médicos e cobertura mais generosa para os

usuários.

No que se refere aos mecanismos de controle propriamente ditos, pode-se

afirmar que os seguros saúde e as medicinas de grupo usam como principais

mecanismos de controle a cobertura contratual e a alegação de doença pré-existente

(letras miúdas dos contratos). O mecanismo principal das Medicinas de Grupo,

apontado pelos entrevistados, é o tipo de contrato. Os mais caros são mais abrangentes,

os mais baratos têm mais restrições. Foi ainda mencionado que a autorização para a

realização de exames mais complexos só ocorre após a realização de exames mais

simples.

Para as cooperativas e auto-gestões foram explicitados quatro mecanismos

básicos de controle:

27

A - Protocolos clínicos – são utilizadas diretrizes para a realização de exames e

procedimentos que na maioria das vezes se aproximam das diretrizes da Sociedade

Brasileira de Cardiologia. Essas medidas são aplicadas essencialmente para autorização

de exames complexos. Procedimentos invasivos não são autorizados

administrativamente sem que tenha sido seguido o algoritmo estabelecido. O exemplo

dado foi o da cintilografia, que necessariamente precede a angiografia. Para os exames

simples esse mecanismo não é utilizado.

B - Procedimentos burocráticos – foram identificados 3 grupos de

procedimentos administrativos. O primeiro é a emissão de guias e fornecimento de

senhas. Trata-se de procedimento exclusivamente administrativo, que não gera bloqueio

de acesso, apenas dificuldade. O segundo é a autorização de procedimento por médico

auditor, que consiste na verificação documental de justificativa médica, coerência com o

quadro clínico, cumprimento de protocolos e etc. O terceiro, que se aplica em situações

mais restritas, nas quais se realiza uma perícia médica, onde o paciente é reexaminado

por um outro médico.

C - Sistema de pontuação – o controle de indicação de exames subsidiários é

realizado por meio da distribuição normal de seu consumo para a especialidade. Caso o

médico ultrapasse, por três meses seguidos, a média da especialidade ele é convocado

para explicar-se num comitê educativo. Esta iniciativa é mais própria da cooperativa

médica.

D - Cotas – foi mencionado que as cooperativas/auto-gestões utilizam este tipo

de mecanismos para os exames mais simples. O exemplo dado foi o ECG, pago para

setenta por cento das consultas na especialidade.

Não foi mencionado nenhum outro mecanismo de controle/restrição por

qualquer dos entrevistados, mas ainda foi citada a premiação. Nesse caso não se trata

28

de mecanismo de controle, mas de sistema que se propõe a reduzir o consumo. A

cooperativa estabelece descontos e isenção de mensalidades aos beneficiários que não

utilizam, ou utilizam pouco, os serviços financiados por essa operadora.

4- Mecanismos de controle específicos

4.1-Hemodinâmica

Para as medicinas de grupo e seguros saúde o controle principal á a cobertura

contratual. Para as cooperativas e auto-gestões a auditoria médica é o mecanismo

exercido para todos os usuários.

4.2-Cintilografia

Nesse caso, além da restrição contratual, para as medicinas e grupo e seguros

saúde há a necessidade de afirmação da impossibilidade clínica de o paciente realizar

prova de esforço. Novamente, para as cooperativas e auto gestões a auditoria médica é o

mecanismo exercido para todos os usuários

4.3-Exames laboratoriais na urgência – CKMB, Troponina

As medicinas de grupo e seguros saúde não oferecem qualquer restrição à

realização de CKMB, entretanto não há cobertura de troponina para a totalidade dos

casos. A alegação apresentada é que esse exame não faz parte da tabela da AMB. As

auto-gestões e cooperativas também não restringem CKMB, embora autorizem

troponina apenas para os pacientes internados.

4.4-. Procedimentos cirúrgicos

O contrato se mantém como o balizador para a realização das cirurgias no

Seguro Saúde e Medicina de Grupo. Nas auto-gestões e cooperativas esses

procedimentos são passiveis de auditoria médica obrigatória.

4.5-Outros

29

Os entrevistados incluíram, na lista de procedimentos com mecanismos

específicos, os “stents” e as próteses valvares. Nos seguros saúde e medicinas de grupo,

ainda se aplicam as regras contratuais. As auto-gestões e cooperativas autorizam sua

realização mediante auditoria médica. Estão excluídos os stents farmacológicos, que não

são cobertos por nenhum plano. Os marca-passos seguem a mesma lógica, exceto

aqueles com desfibrilador, que não são financiados.

5. Modelo

Os entrevistados mostraram dificuldades de identificar modelos claramente

implantados em quaisquer das operadoras. Foi possível apreender aspectos parciais que

evidenciam algumas peculiaridades.

Uma das características, não das operadoras mas dos grupos de profissionais, é

que os mesmos já se constituem em equipes multi-profissionais. Os médicos são

apresentados como os profissionais centrais. Em geral essas equipes são constituídas

por médicos (cardiologista, hemodinamicista e cirurgião) e contam ainda com

psicólogos, nutricionistas e fisioterapeutas. A remuneração dos procedimentos se dá por

pacotes e não há qualquer exigência relacionada a cuidado, por parte das operadoras,

além da realização do procedimento.

Especificamente em relação à cooperativa não há pagamento de assistência

realizada por profissionais não médicos, excetuada fisioterapia. No entanto, o Comitê de

Cardiologia tem pautado essa discussão.

6. Continuidade do cuidado

É característica comum a todas as operadoras que quem assume a condução dos

casos dos pacientes é o cardiologista clínico. Esse aspecto também é definido pela

30

organização e divisão do trabalho entre os médicos. Não existe qualquer exigência ou

recomendação nesse sentido por qualquer das operadoras, portanto nenhuma delas

oferece cobertura de reabilitação e/ou grupos de acompanhamento. Na UNIMED o

Comitê de Cardiologia começa a manifestar preocupação nessa direção.

7. Conflitos

Questionados sobre a existência de conflitos e sua freqüência, os experts

afirmaram haver dificuldades de relacionamento de diversas ordens, envolvendo os

diferentes atores. A ênfase recaiu sobre as suas relações com as operadoras e as relações

dos beneficiários com as operadoras. Os primeiros motivos de atritos lembrados, que

envolvem médicos, foram as glosas. Com respeito aos beneficiários, a não cobertura de

procedimentos foi o destaque apresentado.

31

RESULTADOS DO TRABALHO DE CAMPO

Análise de prontuários

Todos os hospitais gerais da cidade de Campinas, exceto os públicos estatais e

os especializados (atendimento focado em onco-hematologia infantil e maternidades),

foram procurados para obter autorização para acessar os prontuários de pacientes

atendidos nos anos de 2004 e 2005 com o diagnóstico de IAM que tenham ido a óbito.

As solicitações foram endereçadas às diretorias desses serviços e continham o projeto de

pesquisa, a apresentação dos pesquisadores, seus currículos e um ofício onde se pedia

uma reunião com a direção.

Os Hospitais abordados foram: Hospital e Maternidade Celso Piero (HMCP)

ligado à PUC Campinas (localizado na região sudoeste da cidade); o Samaritano; a Casa

de Saúde; a Beneficência Portuguesa; Vera Cruz, Irmãos Penteado (todos localizados na

região central da cidade) e o Centro Médico (localizado no distrito de Barão Geraldo,

habitado por um contingente expressivo de professores universitários e sede da

UNICAMP). Desses, apenas quatro autorizaram o acesso aos prontuários.

O único hospital da cidade de São Carlos com atuação na área, a Santa Casa de

Misericórdia, foi abordado de forma semelhante. Entretanto devido à situação de

dependência total em relação a esse serviço no que se refere ao acesso aos prontuários e

pela ausência de autorização foram envidados esforços especiais junto à sua direção.

Como resposta esta solicitou novos documentos que tinham como fulcro maiores

esclarecimentos sobre os objetivos da pesquisa e deliberação pelo comitê de ética do

próprio. Tais delongas impossibilitaram a consulta aos prontuários, pois até a data deste

relatório a Santa Casa não emitira nenhuma decisão ao solicitado.

32

Trabalhou-se portanto, com os dados da cidade de Campinas. Todos os

prontuários procurados nos serviços que permitiram acesso foram encontrados.

A distribuição dos prontuários levantados por tipo de operadora apresenta-se

abaixo.

Tabela 1 - Distribuição dos prontuários consultados segundo operadora responsável pela internação - Campinas, 2007

Operadora Freqüência Percentual

Cooperativa 94 81,7 Medicina de Grupo 17 14,8

Auto-Gestão 3 2,6 Não Identificado 1 0,9

Total 115 100,00 Fonte: SAMEs dos hospitais mencionados. Elaboração dos autores

Essa distribuição é compatível com a participação das diversas operadoras no

mercado de Saúde Supletiva na cidade de Campinas. A maior parte dos prontuários

encontrados foi de beneficiários de Cooperativa Médica. O número de prontuários

analisados e os achados dessas análises possibilitam, pela sua repetição, apontar para

sua significância uma vez que parecem representar com fidedignidade os percentuais de

mercado que as operadoras ocupam no município, em que sabidamente a cooperativa

médica é a de maior peso. A baixa freqüência de prontuários de usuários de Medicina de

Grupo e principalmente de Auto-Gestão, igualmente corrobora sua participação menor

no mercado de beneficiários de planos de saúde no município. Como se sabe, a empresa

de auto-gestão tem uma clientela corporativa, isto é, representada pelos beneficiários

inseridos nos quadros de trabalhadores da empresa.

Em relação aos tipos de plano por Operadora somente 30,5% dos prontuários

(35) tinham anotada alguma referência a esse dado. Desses 51,5% (18) utilizaram

alguma denominação comercial (nome do produto/serviço) e o restante referia-se a

33

certas características como: Plano Coletivo (9), Plano Custo Operacional (5), Plano

apartamento (2) e Plano Intercâmbio (1).

Quanto ao perfil dos beneficiários cujos prontuários foram estudados tem-se

que 53,9% são mulheres e 46,1% são homens. A distribuição por faixa etária evidencia

a maior freqüência naquelas acima dos 60 anos, mas é um resultado no mínimo

contraditório com o quadro populacional brasileiro de mortalidade por esta causa, em

que sabidamente morrem mais homens do que mulheres. Este foi, por exemplo, o

achado das entrevistas com familiares feitas em São Carlos, onde a proporção de óbitos

entre homens e mulheres ficou na casa do 2:1, isto é, na amostra identificada e que

concordou em dar entrevista havia um óbito do sexo feminino a cada dois do sexo

masculino.

Na tabela a seguir, apresentamos o agrupamento dos beneficiários cujos

prontuários foram analisados segundo faixas etárias. Aqui, os números encontrados

mostram-se muito de acordo com as distribuições encontradas nos indicadores de

mortalidade por esta causa, em sua dimensão nacional. E, inclusive, com a chamada

‘transição etária’ em que acontece uma maior participação de faixas etárias mais jovens

em eventos que, prevalentemente, costumam acontecer em idades mais avançadas. De

todo modo, os números aqui apresentados dizem mais respeito a um perfil etário da

clientela vitimada por doenças do coração de que se pode dispor de uma consulta a seu

prontuário hospitalar.

Tabela 2 - Faixas etárias dos beneficiários cujos prontuários foram analisados, Campinas, 2007. Faixa etária Freqüência Percentual - %

Menor ou igual a 39 3 2,6 40-49 3 2,6 50-59 6 5,2 60-69 27 23,6 70 79 38 33,0

80 ou + 38 33,0 Total 115 100,0

34

Em relação ao cuidado realizado nos hospitais e registrado nos prontuários

pode-se afirmar que a maioria, 106 pacientes ou 92,1% do total, deram entrada nos

hospitais pelo setor de Emergências, com quadro clínico que sugeria isquemia

miocárdica aguda. Desses, apenas um caso se refere a transferência entre hospitais, de

paciente com complicações de IAM. O restante aponta para internações eletivas por

outras causas (cirurgias, infecções) e que no decurso da internação apresentaram

evolução para IAM e óbito. Os primeiros chegaram às Emergências diretamente de suas

residências, sem passagem por outro serviço de saúde. Do segundo grupo (internações

eletivas) parte acessou os serviços hospitalares por encaminhamento médico (pedido de

internação). Além disso, há anotações sobre 5 beneficiários transportados da residência

para os hospitais por serviços de remoção de Cooperativa Médica e 1 pelo SAMU.

Todos os diagnósticos de IAM foram feitos durante a permanência dos pacientes

nas Emergências (exceto das 9 internações eletivas). Há anotação de realização de ECG

em todos os pacientes logo no primeiro atendimento. Além disso, a

solicitação/realização de exames complementares para firmar/confirmar o diagnóstico

(CKMB e Troponina) está presente na maioria dos prontuários de pacientes para os

quais houve tempo hábil para colher amostra. Isto não ocorreu para pacientes que

chegaram em condição crítica e evoluíram para óbito nas primeiras horas de

atendimento e para um único paciente, sem justificativa registrada.

Firmado o diagnóstico de IAM nas áreas de Emergência, como regra os

beneficiários foram encaminhados para unidades de terapia intensiva ou unidades

coronarianas. São exceção os que morreram nas primeiras quatro horas (35 casos), ainda

nas áreas de Emergências, e um único caso que foi internado em enfermaria geral. Os

pacientes transferidos para as áreas de UTI/UCO (79) foram submetidos a vários

procedimentos, abaixo apresentados.

35

Chama atenção o encontro de exames que foram indicados, mas não foram

realizados, conforme aponta a coluna “Indicado”. Esta situação encontrada: exame

“indicado e não realizado” se deu por falta de cobertura do plano da Cooperativa

Médica. Nos casos dos marca-passos esses materiais foram doados pelo SUS e

colocados.

Na maior parte dos usuários não foi identificada registro de indicação e uso de

medicação trombolítica. Em relação ao uso dessa medicação, nenhum paciente a

recebeu nas áreas de emergência, os doze prontuários em que há anotação da prescrição

e administração da droga foi em área de UTI/UCO. Nos prontuários restantes, as

anotações existentes não contêm dados suficientes para avaliar contra-indicações para o

uso dessa classe de droga. Nos doze pacientes em que foi feito o uso de estreptoquinase

todos estavam nas primeiras seis horas do início referido do quadro de IAM,

evidenciando o uso adequado dessa classe de drogas.

Tabela 3 -Recursos diagnósticos e terapêuticos indicados e realizados, internação em UTI e UCO dos beneficiários cujos prontuários foram analisados, Campinas, 2007.

Freqüência Procedimento

Indicado Realizado Total

% dos pacientes em UTI/UCO com procedimento

Marca passo 2* 40 42 53,2 (42/79)

Hemodinâmica 2* 16 18 22,8 (18/79)

Cirurgia cardíaca

0 6 6 7,6 (6/79)

Uso trombolítico

0 12 12 15,2 (12/79)

Stent 0 0 0 0

Nos casos dos beneficiários que tiveram indicação para cirurgia cardíaca, em

um deles foi feita solicitação por escrito do prestador médico, enviada por fax para a

Cooperativa Médica (anexo ao prontuário). A solicitação foi feita às 23:00 hs, sendo

36

que o procedimento só foi realizado, após a aprovação, às 19:15 do dia seguinte. Não há

anotação de prejuízo assistencial para o paciente.

Dos 115 prontuários, em dois foram encontrados indícios de problemas no

acesso à tecnologia cabível. Nesses casos não foi possível esclarecer se o problema teve

origem na orientação técnica do prestador médico ou se houve algum tipo de

dificuldade de acesso em decorrência de norma da Operadora, pois não há registro de

limitação de acesso por parte desta. Nos dois casos as operadoras eram Medicinas de

Grupo. Em ambos havia diagnóstico de IAM recente. Apesar disso, em um dos casos o

beneficiário foi internado em unidade de enfermaria e não em terapia intensiva. No

outro não há anotação de solicitação/realização de pesquisa de enzimas (CKMB e

Troponinas) nem de uso de trombolítico.

São vários os pedidos dos médicos assistentes dirigidos aos auditores das

operadoras para o uso de medicamentos (anticoagulantes, antibióticos) e alguns

materiais hospitalares (cateteres duplo lúmen, cateter Swan-Ganz, Kit com

introdutor/transdutor de pressão). O uso de medicamentos/materiais não guarda relação

temporal entre o pedido e a autorização, isto é, seu uso foi quando da indicação médica

e não quando da aprovação administrativa.

Em dois prontuários de beneficiários de Cooperativa Medica houve a indicação

e não aprovação de colocação de marca-passo interno e realização de

cineangiocoronariografia. Nesses casos o auditor manifestou-se por escrito e o motivo

apresentado foi o mesmo para ambos, isto é, o tipo de contrato não dava cobertura para

esses procedimentos/materiais. Na condução dos casos foi anotado que o SUS doou os

marco-passos internos e os procedimentos foram realizados. Exceto nessas situações,

não houve registro de indicação de qualquer tecnologia (diagnóstica ou terapêutica) e a

não aprovação pelas operadoras.

37

Em relação às relações estabelecidas entre os vários atores envolvidos pode-se

apontar não há registro de discordâncias, condutas diferentes ou prejuízos aos

beneficiários.

Análise das entrevistas com familiares

O acesso aos entrevistados se deu a partir do banco de óbitos, conforme

explicitado no método. Nesse, foram identificados endereços e telefone. Para todas as

famílias onde se conseguiu identificar o número telefônico foi buscado este tipo de

contato. Uma forma complementar de identificação de familiares e modos de contato se

deu por meio dos prontuários a que se teve acesso para análise nos hospitais.

Como era de se esperar, houve várias dificuldades nessa abordagem.

Primeiramente, foi grande o número de casos no quais o número de telefone registrado

no banco de óbitos era ou do hospital, ou do serviço de verificação de óbitos da Cidade.

Um caminho para a superação desse obstáculo foi a busca dos números em listas

telefônicas, físicas e informatizadas, por nome e endereço. Obtidos os números, buscou-

se contato com as famílias de todos os beneficiários constantes. Foram realizadas pelo

menos 3 tentativas de abordagem.

Outro grupo de dificuldades se refere à recusa imediata, pelo familiar, do contato

telefônico. As principais manifestações foram de desconfiança e insegurança. Como o

aprimoramento da técnica de abordagem, os entrevistadores passaram a realizar

imediata e rapidamente sua apresentação pessoal, do objeto, objetivos e instituições

envolvidas na pesquisa. Além disso, foi oferecido local público para a realização das

mesmas. O local oferecido foi o hospital-escola da Universidade onde todos os

entrevistadores estudam, por ser esse bem conhecido e naturalmente ratificador da sua

condição de acadêmicos de medicina.

38

Um terceiro grupo de dificuldades disse respeito à disposição/disponibilidade

dos familiares em responderem às entrevistas. Algumas famílias alegaram dificuldade,

outras chegaram a marcar o encontro, mas não se apresentaram. Outras ainda pediram

para retornar a ligação, mas não ofereceram datas e horários para a realização.

Ao final, em Campinas, um grupo de 8 famílias se dispôs e efetivamente foi

entrevistado. Na totalidade dos casos os entrevistados foram familiares de fato: em 5

casos foram filhos, em 1 caso viúva e filho, em um caso sobrinha e na última situação, o

genro.

O pedido aos familiares era conversar com uma pessoa que pudesse relatar o

histórico de cuidado e a situação que evoluiu para o óbito.

BREVE PERFIL DOS BENEFICIÁRIOS

Os beneficiários se dividiram igualmente em 4 homens e 4 mulheres, cujas

idades se distribuíram da seguinte maneira: um beneficiário com menos de 60 anos; três

com idades entre sessenta e sessenta e nove anos; um com mais de setenta; e três com

oitenta anos ou mais, perfazendo um total de oito entrevistados. A operadora referida

em sete casos é a Cooperativa Médica: um deles, o chamado intercâmbio, que é uma

relação de apoio recíproco entre as UNIMEDS para dar cobertura nacional; em outro o

plano era antigo, contrato assinado anterior a 1998; num terceiro caso o beneficiário

tinha 2 planos de saúde, Cooperativa e Medicina de Grupo. No oitavo caso o plano era

de Auto-gestão.

Em cinco casos o principal quadro nosológico se referia a problemas

cardiológicos, já em acompanhamento. Em três deles, o quadro principal tinha outra

natureza; em um, o beneficiário era portador de mieloma múltiplo em tratamento

quimioterápico, que na evolução desenvolveu o IAM; em outro, o beneficiário era

39

alcoolista e portador de DPOC, que evoluiu para o IAM; e no terceiro, o quadro era de

diabetes e de trauma, com procedimento cirúrgico do trauma, com evolução para IAM.

HISTÓRICO DO PROBLEMA

Com respeito ao histórico do problema que levou ao óbito cabe destacar alguns

achados. Em 5 situações, aquelas onde o diagnóstico principal era da área de

cardiologia, há menção de quadros antigos, com acompanhamento por cardiologista há

longo tempo (em 3 casos há mais de 10 anos). Em um desses, o acompanhamento se

iniciou por médico clínico, que fez a suspeita e então encaminhou o paciente para

cardiologista. Nos outros, conforme explicitado acima, o quadro foi agudo, como

intercorrência em outro quadro.

Onde há menção de tratamentos de longa duração, foi referido o vínculo com o

médico cardiologista. A família do beneficiário que iniciou tratamento com um clínico e

que terminou por submeter-se a cirurgia cardíaca, mencionou o nome destes (????)

também. Contudo, essa família afirmou o vínculo com o clínico e com o cardiogista,

não com o cirurgião. Numa das situações, naquela onde o IAM surgiu durante o pós

operatório de cirurgia plástica reparadora eletiva, o familiar referiu os nomes dos

diversos especilistas envolvidos no cuidado.

ITINERÁRIOS TERAPÊUTICOS

Na descrição do itinerário terapêutico percorrido, a quase totalidade dos

entrevistados (seis beneficiários) referiu-se ao episódio do IAM. Desse modo o

itinerário se inicia pela entrada no Pronto Socorro ou pelo serviço de remoção de

urgência (um caso pela Cooperativa médica e um caso por ambulância particular) que

desembocam também no Pronto Socorro. Em outro caso o itinerário se dá a partir da

40

internação eletiva na cirurgia plástica, que evolui para óbito por IAM. Noutro caso o

itinerário começa pelo consultório do clínico, daí para o do cardiologista, na evolução

vai para cirurgia cardíaca, tem alta hospitalar e ocorre o óbito por IAM, como evento no

decorrer do processo de 5 anos. Das descrições que se iniciam pelo serviço de

emergência, três delas evoluíram para óbito no próprio PS. Em outras três, após a

admissão no pronto Socorro ocorreu a transferência para serviços de Terapia Intensiva,

onde se deram os óbitos. Em apenas uma entrevista o familiar mencionou os exames

realizados. Nesse caso houve referência a CKMB, Troponina e colocação de marca-

passo. Esse mesmo familiar foi o único a afirmar a transferência e permanência do

beneficiário em Unidade Coronariana. Todos os demais familiares relatam apenas os

locais por onde passaram os beneficiários.

ATUAÇÃO DOS MÉDICOS

Os entrevistados relataram imagem positiva do cuidado recebido, cinco disseram

acreditar que provavelmente foi feito o melhor e oferecida toda a tecnologia disponível.

Naqueles casos onde os óbitos ocorreram nos PSs os familiares afirmaram não saber ao

certo, porém acreditavam que o cuidado tinha sido adequado. Dois entrevistados

afirmaram que o cuidado tinha sido adequado, conhecendo o nome dos profissionais e

suas especialidades, bem como os procedimentos levados adiante. Somente um

entrevistado questionou se a realização da cirúrgica cardíaca efetivamente prolongou a

vida do beneficiário e representou ganhos na sua qualidade, sem contudo questionar os

aspectos técnicos.

RELAÇÃO COM A OPERADORA

41

Todos os entrevistados foram assertivos em dizer da adequação da relação com

as operadoras. Afirmaram que foram bem atendidos e que, até onde têm conhecimento,

os exames solicitados foram realizados, não havendo a percepção de restrição ou

dificuldade de acesso aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Não houve

qualquer menção a dificuldades, seja de forma espontânea ou estimulada. Mesmo na

situação de plano de Cooperativa por intercâmbio, o familiar ressaltou a qualidade e

presteza do que foi realizado.

O familiar da pessoa portadora de neoplasia, beneficiário da Cooperativa, disse

que a atenção ao quadro de IAM, em regime de emergência, foi adequada. No entanto,

afirmou que se as mesmas perguntas tivessem sido feitas sobre o quadro de neoplasia as

respostas teriam sido diferentes e a ocorrência de dificuldades de acesso surgiria.

Um entrevistado mencionou uma situação que merece destaque: refere que ao

chegar ao PS foi exigido o recibo de pagamento do plano (medicina de grupo) e que

como a família não estava de posse do mesmo no momento da chegada o atendimento

não se iniciou. Contudo, instantes depois chegou outro familiar com a carteirinha do

outro plano que o beneficiário possuía (cooperativa) e o atendimento se iniciou

imediatamente sem qualquer outra exigência. Isso faz pensar em problema com o plano

Operadoras não aparecem, citados médicos e serviços de saúde (hospitais).

SÃO CARLOS

Já em São Carlos a busca por familiares dos beneficiários vitimados por doenças

cardiológicas se revelou bem produtiva. A partir dos mesmos procedimentos adotados

em Campinas (obtenção das listagens, identificação dos endereços, obtenção dos

números telefônicos e contato propriamente dito) os pesquisadores (também estudantes

de medicina do curso local) conseguiram ‘entrevistar’ um contingente de 42 parentes de

42

beneficiários falecidos de causa cardiológica, segundo os dados do banco de óbitos. O

pedido feito ao telefone era que a pessoa pudesse relatar o histórico de cuidado e a

situação que evoluiu para o óbito. Passemos a caracterizar o perfil dos entrevistados e a

comentar os achados a partir das informações colhidas.

Tabela 4 - Distribuição dos pacientes entrevistados segundo faixa etária. São Carlos, 2007

FAIXA ETÁRIA PACIENTES %

<50 ANOS 02 4,76 50 – 59 ANOS 07 16,67 60 -69 ANOS 12 28,58 70 – 79 ANOS 12 28,58

80 E MAIS 07 16,67

A distribuição segundo sexo revelou um contingente de aproximadamente

61,91% de indivíduos do sexo masculino e 38,09 do sexo feminino na amostra dos

entrevistados. Longe de ser apenas uma coincidência, estes números estão em

consonância com a tendência encontrada nacionalmente, embora numa proporção

menor entre os dois sexos.

Quando perguntados sobre a posse de um plano de saúde é que as surpresas

começaram a aparecer. Do total, apenas 1/3 (33,33%) admitiram ter um plano de saúde,

enquanto os 2/3 restantes negaram esta alternativa e referiram utilizar os serviços

públicos. Dos entrevistados, doze beneficiários ou 28,57% do total informaram ser

vinculado a UNIMED local; vinte e seis informaram utilizar o SUS (61,9% dos

entrevistados); dois, ou 4,76% informaram que se valiam do pagamento direto e outros

dois referiram usar o plano da Casa de Saúde.

Em relação aos mecanismos de porta de entrada por meio do quais se iniciou a

seqüência de eventos em investigação, vinte e dois ou 52,38% do total, informaram que

a admissão ao hospital se deu pelo pronto socorro; doze dos pacientes, ou 28,57%

43

deram entrada ao hospital por outra porta de entrada; três pacientes foram internados a

partir do consultório do médico e cinco não souberam informar com clareza.

Esta mesma dificuldade os pacientes demonstraram quando perguntados sobre

exames, procedimentos, dificuldades com as operadoras etc. A grande maioria (90% em

média) pouco soube informar sobre exames realizados ou outros procedimentos

diagnósticos realizados, e a partir daí, toda a cadeia investigativa não logrou obter

informações significantes. Fica para os pacientes a noção do ‘hospital’ como lugar em

que tudo se resolve e que dilui as diferenças entre operadoras e mesmo dificuldades com

prestadores etc. Aliás, a peculiaridade se revela na distinção entre o que é SUS e o que é

‘particular’ ou “convênios” somente na escolha do médico, ou dos consultórios. Quando

se entra no hospital estas diferenças diminuem em termos de cuidados, somente se

expressando no fato de se ficar numa enfermaria ou num quarto privativo com

acompanhante.

Do ponto de vista da análise do cuidado, dos itinerários terapêuticos e da agenda

conflituosa entre operadoras, prestadores médicos e hospital, da relação com os médicos

propriamente, a grande maioria dos entrevistados pouco ou nada teve a acrescentar ou a

comentar.

Análise das Entrevistas com Prestadores Médicos

CARDIOLOGIA

Buscando a realização dos passos metodológicos definidos sobre o objeto em

estudo procedeu-se a entrevistas com médicos envolvidos com o cuidado em

cardiologia. A amostra foi trabalhada com caráter qualitativo, contando com 5

entrevistados inicialmente e expandidos para 7 depois. Os critérios de escolha dos

44

entrevistados foram: atividade na especialidade Cardiologia e com atuação profissional

em consultório, hospitais privados, serviços de hemodinâmica, que prestem serviços às

diversas operadoras presentes no mercado de Campinas.

Os médicos foram escolhidos a partir das listas de prestadores médicos das

operadoras e de contatos prévios dos pesquisadores. Na cidade de Campinas foram

solicitadas entrevistas para 9 médicos, 3 de cada tipo de operadora (Cooperativa Médica

Auto-gestão e Medicina de Grupo). O contato inicial foi por telefone. Desses, 5

anuíram. Como nesse grupo inicial havia somente dois profissionais que trabalhavam

com Medicina de Grupo foram acrescentados mais dois prestadores médicos com esse

perfil (contatados da mesma forma). Além disso, buscou-se verificar se os achados

iniciais se confirmavam.

Na cidade de São Carlos foram entrevistados dois médicos: um chefe da

Cardiologia na Santa Casa, e historicamente o responsável pela montagem e

organização dos serviços locais e, outra, especialista em avaliação ergométrica,

vinculada ao corpo clínico do mesmo hospital e atuante também na atividade privada

municipal, vinculada ao plano de saúde existente. Diante da repetitividade das

informações prestadas por ambos, e da dificuldade de obtenção de aceites às

solicitações de mais entrevistas, optou-se por delimitar a investigação a estas entrevistas

feitas.

Para as entrevistas elaborou-se um roteiro, conforme descrito na Metodologia,

que trabalhou aspectos atinentes às suas relações com as operadoras, os fluxos dos

beneficiários, os acessos, os mecanismos de regulação e a dinâmica de relações entre

esses atores. Ao final, solicitou-se aos entrevistados se gostariam/sentiam necessidade

de explorar algum aspecto pertinente não abordado na entrevista. Como apontado na

Metodologia foram realizadas algumas entrevistas com alguns prestadores médicos

45

cujos resultados foram tratados como um referencial empírico. Seus achados

possibilitaram um ajuste fino nos instrumentos de coleta.

Em São Carlos conseguimos entrevistar dois médicos, ambos cardiologistas, um

de cada sexo. A médica se declarou especialista em hemodinâmica, é relativamente

jovem, tendo concluído sua formação de especialista há apenas oito anos. Já o segundo

entrevistado é o “pai” da cardiologia em São Carlos como ele mesmo se declarou, tendo

sido responsável pela implantação de boa parte dos serviços da Santa Casa na área. Suas

entrevistas não diferiram muito em conteúdo, variando apenas no grau de

conhecimentos das redes de interfaces entre o sistema público e o privado. A médica,

por sinal, praticamente não distinguia um sistema de outro, exceto pelo fato do fenótipo

dos seus pacientes, pois o tempo da entrevista demonstrou a complexa singularidade de

interdependência do atendimento em cardiologia que se dá praticamente num mesmo

hospital, onde tudo que pode sofrer obstáculos das operadoras vira SUS até que se prove

o contrário.

CARACTERIZAÇÃO DOS MÉDICOS ENTREVISTADOS

Todos os entrevistados são médicos especialistas com título pela Sociedade

Brasileira de Cardiologia. Quando perguntados sobre sua formação um afirmou ser

ritmologista, outro hemodinamicista e um terceiro designou-se como intensivista de

unidade coronariana. Além disso todos afirmaram trabalhar em consultório.

Três deles disseram ter vínculo empregatício com o setor público de saúde e 5

afirmaram atender usuários do SUS, tanto em regime de internação como em

ambulatórios de prestadores hospitalares. No Quadro abaixo pode-se visualizar algumas

das características dos médicos entrevistados.

46

Tabela 5 - Médicos entrevistados segundo vínculo a operadoras, idade e tempo de formado em anos. Campinas, 2007

VINCULO COM OPERADORA

MÉDICOS IDADE TEMPO DE FORMADO

Cooperativa Médica

Auto-Gestão

Seguro Medicina de Grupo

1 55 29 Sim Sim Não Não 2 50 23 Não Sim Sim Sim 3 36 11 Sim Sim Não Não 4 37 12 Sim Sim Não Não 5 42 15 Sim Sim Sim Sim 6 43 16 Sim Sim Sim Sim 7 67 41 Não Sim Sim Sim

O perfil dos entrevistados revela uma inserção com diferenças marcantes. É

grande a variação em termos de idade e de tempo de atuação como médico, mas este

fato não parece estabelecer relação com os vínculos apresentados. Em relação às

operadoras enquanto três (1, 3 e 4) deles concentram suas atividades na auto-gestão e na

cooperativa. Os demais, o fazem na Medicina de Grupo e no Seguro Saúde”. Os

cooperados parecem respeitar a chamada proibição à “dupla militância”, que algumas

Unimeds adotam como bandeira. Os outros atendem indistintamente, relacionando-se

prioritariamente com os Hospitais e aos convênios que estes possuem. Outra

característica é que todos os entrevistados trabalham com operadoras de Auto-gestão.

No referencial empírico foi observada uma atitude de resistência dos médicos mais

velhos em relação às operadoras e à observância de protocolos. No entanto, nas

respostas não foram percebidas diferenças que revelassem que o fator idade e/ou tempo

de formado fossem variáveis importantes.

No caso de São Carlos, os dois entrevistados são, coincidentemente, pai e filha.

No momento da entrevista não foram informados de que um já havia sido entrevistado,

ou ainda seria, ao outro. Portanto, a despeito de que possam ter conversado a respeito,

este fator não foi explicitado no ato mesmo da entrevista, ou seja, não foi colocado em

47

nenhum instante ‘seu pai’ ou ‘sua filha’ disse isto, concorda? discorda? ou coisa

semelhante, visando evitar algum viés de opinião ou de checagem de veracidade de

informações prestadas.

FLUXO ASSISTENCIAL

Quando solicitados a descrever o macrofluxo de beneficiários das diferentes

operadoras os médicos fizeram relatos sem diferenças significativas para as várias

operadoras. Esse achado também havia sido encontrado no material do referencial

empírico. Apresenta-se abaixo o macrofluxo principal descrito pelos entrevistados.

Os caminhos dos beneficiários com suspeita ou com diagnóstico de cardiopatia

isquêmica se iniciam pelo consultório de médico cardiologista. Este é, em geral, a

porta de entrada dos pacientes. As falas descrevem uma avaliação clínica e a realização

de exame de ECG no próprio consultório para todos. A partir desse ”diagnóstico

preliminar”, na primeira consulta são solicitados na maioria dos casos RX de tórax e

exames laboratoriais (para avaliar comorbidades como Diabetes Mellitus,

Dislipidemias, etc.). Além desses, foram destacados os exames descritos como básicos

em cardiologia: ecocardiograma, teste de esforço e sistemas Holter.

Nessas menções dos médicos, o atendimento sempre se inicia pelo consultório

do cardiologista. Não houve referência a encaminhamentos de outros médicos. Nas

consultas subseqüentes são adicionados novos procedimentos diagnósticos quando

indicados. Nesse segundo momento esses exames foram denominados de

exames/procedimentos complexos. Foram citados especificamente Cintilografia,

Cateterismo e Eletrofisiologia. Como terceira etapa, apareceram os procedimentos

cirúrgicos (Angioplastia, Inserção de Marca passo e Cirurgias Cardíacas).

A explicação apresentada pelos entrevistados para essa situação de coincidência

é a existência de normas, consensos, protocolos, regras na área de cardiologia,

48

especialmente para as cardiopatias isquêmicas. Foi mencionado por 5 dos entrevistados

a sociedade desses especialistas no Brasil. Segundo eles esse macro fluxo reflete isso.Os

entrevistados afirmaram também que esse fluxo pode sofrer alterações em decorrência

da avaliação médica. As operadoras não exigem cumprimento exato, havendo muita

flexibilização.

Ainda em relação aos médicos um entrevistado destacou que na prática do dia-a

dia esses especialistas não constituem um grupo homogêneo na indicação de

procedimentos diagnósticos/terapêuticos. Usou uma categorização para os

cardiologistas, qual seja: num primeiro nível se encontram médicos cardiologistas que

concentram suas atividades em consultório atendendo a casos menos complexos, dentro

da especialidade. Afirma ainda que a maioria se encontra nesse nível. Num segundo

nível encontra-se o grupo que trabalha com ênfase em pacientes internados, portanto

com casos mais graves e de média complexidade (arritmias, cardiopatias isquêmicas,

ICC). Na 3ª categoria se enquadram médicos que trabalham em unidades coronarianas

e/ou com procedimentos intervencionistas (angioplastias e colocação de stents).

No caso particular de São Carlos, como há um único hospital, e os médicos que

constituem a equipe responsável pela área são praticamente os mesmos que constituem

a equipe médica particular da cidade, onde se revezam no atendimento nos consultórios

e na disponibilidade de cobertura dos plantões, existem situações em que ocorra um

atravessamento da intercorrência sendo diretamente atendida no hospital. Quando isso,

acontece, segundo os informantes, existe um preceito ético informal de identificar o

médico do paciente e aciona-lo para acompanhar o caso no hospital tão logo seja

possível. Assim, quando acontece do paciente ser atendido no pronto-socorro, caso o

médico socorrista não seja o clínico que já o acompanha, este será avisado tão logo

quanto possível e passará a acompanhar ou assistir seu paciente já no próprio hospital. É

49

possível que estas situações também se repitam em cidades maiores, mas constitui uma

‘tradição’ ética da corporação médica de acionar o ‘colega’ caso este seja identificado,

seja localizável e, principalmente, caso pertença ao corpo clínico daquele lugar, na

eventualidade de não ter sido ele mesmo a fazer a internação.

A seguir apresenta-se quadro com o macro fluxo descrito acima.

Métodos Gráficos Consultório

Métodos Gráficos Exames básicos Consultório

Consultório

Cardiologista

Métodos Gráficos Exames básicos Exames Complexos

Consultório

Métodos Gráficos Exames básicos Exames Complexos

Cirurgia Cardíaca Consultório

DIFERENÇAS DE FLUXO ENTRE AS DISTINTAS OPERADORAS OU

PLANOS

Apesar de apontarem um macrofluxo geral para todas as operadoras, os

entrevistados descreveram algumas diferenças. Na Cooperativa Médica, parte dos

beneficiários não tem cobertura contratual para cardiologia invasiva (cirurgia cardíaca,

50

cateterismo e marca passo). Esse fenômeno é mais freqüente nos planos empresariais.

Nessa situação o paciente é encaminhado/orientado para o SUS. Salienta-se que não há

filas de espera no SUS em Campinas para a implantação de marca-passo, o que não se

aplica aos demais procedimentos. Não foi possível verificar essa informação em São

Carlos, embora os informantes tenham assegurado que só existe fila de espera também

no SUS.

Os médicos que trabalham com Medicinas de Grupo e Seguros Saúde

mencionaram que há planos que não cobrem um dos procedimentos complexos –

cintilografia miocárdica – e nesse caso o fluxo se alterará, passando direto dos exames

básicos de cardiologia para o cateterismo. Foi mencionado ainda que há planos que não

cobrem cintilografia, cateterismo nem cirurgia cardíaca. Nesses casos as pessoas vão

para as filas de espera do SUS. Foi apontado que nas Medicinas de Grupo ocorre um

redirecionamento para o SUS dos usuários de planos que não oferecem cobertura. O

mecanismo citado é a utilização de hospital que trabalhe com o SUS e com Planos de

Saúde Suplementar (filantrópicos). Outra observação é de que as Medicinas de Grupo

mais antigas tendem a trabalhar com planos onde a cobertura é mais ampla. Afirmaram

também que os planos mais baratos cobrem menos.

ACESSO A ATENDIMENTO ELETIVO/URGÊNCIA

Todos afirmam que o acesso ao consultório não tem restrição e se dá por dois

mecanismos: a procura espontânea dos beneficiários e encaminhamentos de outros

médicos. Não houve menção a quaisquer mecanismos de encaminhamento ou

direcionamento por parte das operadoras. Como regra, atendimento à urgência não é

oferecido nos consultórios. Nos casos onde as situações de urgência surgem nos

51

consultórios, os médicos, sem exceção, disseram conseguir encaminhar esses pacientes

para os hospitais sem problemas ou restrições.

Ao serem questionados sobre o apoio que as operadoras oferecem ao trabalho do

médico cardiologista nos consultórios, as menções foram a possibilidade de

encaminhamento a outro médico especialista e para os hospitais (atendimentos de

emergência e internações eletivas), além da possibilidade de realização de menu de

procedimentos/exames disponíveis para a especialidade.

Mesmo em São Carlos, quando mencionada a existência de um serviço

municipal de remoção de urgências/emergências (SAMU) e um único hospital de

referência, os entrevistados concordaram em que isso não configura nenhum viés de

‘susificação’ do atendimento, pois no próprio hospital acontece a identificação do

sujeito ser possuidor de plano de saúde e não haver problemas de entrada ou fila.

MECANISMOS DE CONTROLE EXERCIDOS PELAS OPERADORAS

Quando solicitados que abordassem os mecanismos de controle, alguns

entrevistados mencionaram políticas de controle estabelecidas por operadoras

específicas. Os médicos entrevistados afirmam não precisar respeitar seqüência de

exames, com precedência dos básicos para então solicitar os mais complexos. Apontam

a exigência de obtenção de senha por telefone para os exames complexos

(ecocardiograma, teste de esforço e sistemas Holter) no caso da Cooperativa Médica e

de guias para as Medicinas de Grupo. Nesses casos só há negação do pedido se o plano

não oferecer cobertura e se não for respeitado o intervalo mínimo para sua solicitação

preconizado pelo protocolo da especialidade. Nesse último caso foi apontada a

possibilidade de recurso por parte do médico, sendo que a justificativa apresentada é

analisada por médico auditor da especialidade (procedimento administrativo sem a

52

avaliação clínica do beneficiário) e em alguns casos passa por auditoria médica

(beneficiário é reavaliado clinicamente por outro médico cardiologista). Afirmam ainda

que essas situações são exceções.

Para os exames invasivos (cateterismo, angioplastia, inserção de marca passo e

cirurgias cardíacas) os mecanismos de controle são maiores, isto é, há necessidade de

seguimento de determinado algoritmo fixado em protocolo da especialidade [respeitar

certas seqüências: para indicar cateterismo é necessária cintilografia prévia (apareceu no

Referencial empírico)]. Afirmaram também que a Cooperativa Médica e Auto-Gestão

têm protocolos próprios e que as Medicinas de Grupo não. Mas que ao fim, todas

seguem as recomendações/orientações da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Além

desse controle, para esses procedimentos há a necessidade de retirar guias por telefone e

passar por perícia médica.

Os médicos que trabalham com operadoras de menor porte afirmam que estas

têm pouca capacidade administrativa e de controle. Na fala de um entrevistado “...nas

operadoras menores vale tudo e pode tudo, sem regulação”.

Em relação às Medicinas de Grupo e Seguros Saúde, há uma restrição maior aos

procedimentos diagnósticos do que às cirurgias (algumas não incluem cobertura para

cintilografia). A explicação apresentada é o grau de risco da operadora ser acionada

judicialmente. No caso das cirurgias esse risco é maior e, portanto evitado por elas. No

que se refere aos mecanismos de controle propriamente ditos, parte dos entrevistados

afirma que as empresas de Seguro-Saúde e as Medicinas de Grupo usam como

principais mecanismos de controle a cobertura contratual e a alegação de doença prévia

(letras miúdas dos contratos). O mecanismo principal das Medicinas de Grupo,

apontado pelos entrevistados, é o tipo de contrato. Os mais caros são mais abrangentes e

os mais baratos têm maiores restrições. Além disso, foi mencionado que a autorização

53

dos exames mais complexos só ocorre após a realização de exames mais simples. Houve

a menção específica à autogestão CASSI, como tendo uma política de remuneração

menor para o trabalho dos médicos e uma cobertura mais generosa para os usuários.

Os médicos apontaram que a Cooperativa Médica define seus protocolos da

especialidade por meio de um Comitê de cardiologistas pertencentes ao seu corpo de

cooperados, e cujos membros são eleitos entre eles. Segundo esses entrevistados esse

mecanismo dá possibilidade de participar da definição dos protocolos. Além disso, foi

apontado pelos entrevistados que trabalham com Cooperativa Médica algum tipo de

preocupação com ações de prevenção de doenças ou o seu diagnóstico precoce. Foi

citado explicitamente o teste ergométrico para executivos de meia idade. Fora da área de

cardiologia foi mencionada a realização de mamografia de rotina em mulheres acima de

50 anos bem como o acompanhamento da cobertura alcançada na população alvo.

Para as cooperativas e auto-gestões foram explicitados quatro mecanismos

básicos de controle:

A - Protocolos clínicos – são utilizadas diretrizes para a realização de exames e

procedimentos que na maioria das vezes se aproximam das diretrizes da Sociedade

Brasileira de Cardiologia. Essas medidas são aplicadas essencialmente para os exames

complexos. Foi mencionado que os procedimentos invasivos não são autorizados

administrativamente sem que se siga o algoritmo estabelecido. O exemplo dado foi da

cintilografia obrigatória precedendo a angiografia. Para os exames simples esse

mecanismo não é utilizado. Dois dos entrevistados afirmaram que a Cooperativa Médica

tende a respeitar os ditames das sociedades de especialidades. O mesmo pode ser dito

para as Medicinas de Grupo, mas com menos rigor.

B - Procedimentos burocráticos – foram identificados 3 grupos de procedimentos

administrativos. O primeiro é a emissão de guias e fornecimento de senhas. Trata-se de

54

procedimento exclusivamente administrativo, que não gera bloqueio de acesso, apenas

dificuldade. Também verifica o cumprimento de intervalo protocolar entre exames

iguais, como já explicado acima. O segundo á a autorização de procedimento por

médico auditor, que consiste na verificação documental de justificativa médica,

coerência com o quadro clínico e cumprimento de protocolos. O terceiro se aplica em

situações mais restritas, nas quais se realiza uma perícia médica e o paciente é

reexaminado por um outro médico.

C - Sistema de pontuação – o controle de indicação de exames subsidiários é realizado

por meio da distribuição normal de seu consumo para a especialidade. A lógica de

controle de exames é a construção de diagramas de controle, pelos comitês de

especialidades para os exames específicos da cardiologia. Sua construção utiliza uma

medida de tendência central, no caso, média e desvios padrão. Esse dispositivo é a base

para algumas ações levadas adiante pela Cooperativa. Assim, caso o médico ultrapasse

por três meses seguidos a média da especialidade ele é convocado para explicar-se

perante um comitê educativo.

D - Cotas – foi mencionado que as cooperativas/auto-gestões utilizam este tipo de

mecanismos para os exames mais simples. O exemplo dado foi o Eletrocardiograma.

Esse exame é pago para no máximo setenta por cento das consultas realizadas na

especialidade. Não foi mencionado nenhum outro mecanismo de controle por qualquer

dos entrevistados.

MECANISMOS DE CONTROLE ESPECÍFICOS

1. Hemodinâmica

55

Para as Medicinas de Grupo e Seguro Saúde o controle principal á a cobertura

contratual. Para as Cooperativas Médicas e as Auto Gestões a auditoria médica é o

mecanismo exercido para todos os beneficiários.

2. Cintilografia

Nesse caso, além da restrição contratual, para as Medicinas de Grupo e Seguro

Saúde há a necessidade de afirmação da impossibilidade clínica do paciente realizar

prova de esforço. Igualmente à situação anterior, para as Cooperativas Médicas e as

Auto Gestões a auditoria médica é o mecanismo exercido para todos os usuários.

3. Exames laboratoriais na urgência – CKMB, Troponina.

Diferentemente do mencionado no referencial empírico não se constatou

qualquer restrição, seja das Medicinas de Grupo ou Seguro Saúde à utilização de

CKMB e troponina. As Auto Gestões e as Cooperativas Médicas também não

restringem CKMB e autorizam troponina apenas para os pacientes internados.

4. Cineangiocoronariografia e Procedimentos cirúrgicos

O contrato se mantém como o balizador para realização das cirurgias no Seguro

Saúde e Medicina de Grupo. Nas Auto Gestões e Cooperativas Médicas esses

procedimentos são passíveis de perícia médica prévia obrigatória. Os contratos pré

regulamentação foram citados como problema para 4 dos entrevistados.

5. Outros

Destaca-se que os entrevistados incluíram, na lista de procedimentos com

mecanismos específicos os “stents” e as próteses valvares. Nos Seguros Saúde e

Medicinas de Grupo, aplica-se as regras contratuais. Nas Auto Gestões e Cooperativas

Médicas são autorizados mediante a realização de perícia médica. Estão excluídos os

stents farmacológicos que não são cobertos por nenhum plano. Os planos não

regulamentados se constituem em problema também para esse aspecto, nas

56

Cooperativas Médicas. Os marca passos cumprem a mesma lógica, exceto aqueles que

vêm com desfibrilador, que não são financiados.

Uma menção digna de destaque foi o fato de um entrevistado associar

espontaneamente à questão das dificuldades para obtenção de autorização de

marcapasso indicado para alguns beneficiários de operadoras o fato de não haver filas

no SUS, pois este atende toda a demanda.

Quanto ao teste ergométrico, o controle ocorre por meio de autorização prévia

mediante emissão de senha e pelo número médio de exames por especialidade conforme

o diagrama de controle desse tipo de procedimento.

Outro mecanismo de controle apontado foram as glosas nas produções dos

prestadores médicos. Essas são exercidas, segundo a visão da maioria dos médicos, em

2 situações principais: quando o volume de procedimentos ultrapassa o limite

estabelecido e quando não há autorização prévia pelas operadoras. Cabe destacar que

nenhum deles afirmou ser esse um grande empecilho para o seu trabalho. Além disso,

foi apontado pelos médicos que a cooperativa estabelece limite qualitativo para a

solicitação de exames para cada especialidade. (PSA, por exemplo, só pode ser

solicitado por urologista).

MODELO ASSISTENCIAL/ CONTINUIDADE DO CUIDADO

Uma constatação foi que não são as operadoras, mas os grupos de cirurgia

cardíaca que incorporam outros profissionais às equipes médicas. Os médicos são

apresentados como os profissionais centrais. Em geral essas equipes são constituídas

por médicos (cardiologista, hemodinamicista, cirurgião) e contam também com

psicólogos, nutricionistas e fisioterapeutas. A remuneração dos procedimentos se dá por

pacotes e não há exigência por parte das operadoras do cuidado alem do procedimento.

57

Não se identificou em nenhuma operadora o pagamento de assistência para outros

profissionais, exceto fisioterapia. No entanto, foi apontado que o Comitê de Cardiologia

da Cooperativa Médica tem pautado essa discussão.

Não há indicação da forma pela qual as operadoras intermedeiam o

encaminhamento de beneficiários para outros cardiologistas, outros especialistas

médicos e outros profissionais. Não se identificou tampouco sistema de identificação e

acompanhamento tanto para beneficiários oriundos de atendimentos em serviços de

emergência cardiológica ou internações hospitalares. Nenhum médico referiu

mecanismos de estímulo à continuidade do atendimento por parte das operadoras. Único

aspecto mencionado é a existência de grupos de tabagismo, diabetes, obesidade e

hipertensão pela Cooperativa Médica.

Dinâmica de relações

Nesta parte do trabalho a intenção foi explorar os aspectos relacionais entre os

atores envolvidos, ou seja, compreender o terreno conflituoso onde operam as práticas

entre essas partes, que têm simultaneamente objetivos comuns e contraditórios. Ao ser

apresentado aos entrevistados o tema da dinâmica das relações, todos os eles afirmaram

que existem conflitos de diversas ordens e das mais variadas combinações, entre esses

atores.

Entre médicos e pacientes, os primeiros acreditam que as dificuldades das

relações ocorrem muito mais como reflexo de outros problemas do que propriamente de

questões específicas entre esses atores. Um médico citou que a “fidelização” dos

pacientes tem diminuído progressivamente, ocasionando troca de cardiologistas. Outro

entrevistado acrescentou elementos que se referem ao tratamento das doenças,

mencionou desobediência nas recomendações, dificuldade dos pacientes em

58

compreenderem os riscos, resistência na mudança de hábitos. Outro ainda relatou ter

percebido uma freqüência maior na mudança de convênio dos pacientes. Também

comentou sobre a saída de pacientes dos convênios e sua ida para o SUS, com maior

ocorrência do que outrora.

Os aspectos financeiro e de custos da assistência também tem mediado as

relações entre médicos e hospitais em todas as entrevistas. Os médicos se referiram a

eles como potencial fonte de conflitos, que emergem de variadas maneiras. Do ponto de

vista negativo surge nas menções à má qualidade do material disponível e das

instalações; no sucateamento dos hospitais; nos atrasos e na redução nos repasses de

honorários médicos; nas limitações de vagas para determinado convênio. Do ponto de

vista positivo, um entrevistado afirmou ser tratado como cliente pelos hospitais, ou seja,

como aquele que traz os pacientes e por isso, deve/merece ser bem tratado.

Os diversos procedimentos restritivos das operadoras foram mencionados pela

totalidade dos médicos como geradores de ruídos nas relações. Na visão de alguns, são

eles também os responsáveis por problemas que surgem entre médicos e pacientes. Um

médico falou na existência de “dificuldades burocráticas e administrativas e dificuldade

de acesso a procedimentos diagnósticos”. Quatro deles falaram em limitações do

número de exames, um dos quais citou o procedimento levado pela cooperativa de pagar

apenas ECG em 70% das consultas realizadas. Outro destes se referiu à medicina de

grupo, relatando a limitação da produção médica no número de consultas mensais, isto

é, estabelecendo quotas de produção de consultas que não poderiam ser ultrapassadas.

Dois outros procedimentos restritivos foram ainda lembrados. Na cooperativa há

a restrição a uma consulta mensal por beneficiário num mesmo médico. Para o seguro

saúde, uma restrição mencionada como importante foi a situação na qual o paciente está

59

internado em um hospital e o procedimento só pode ser realizado em outro que tem o

cadastramento para tal, levando à necessidade de transferência do paciente.

A glosa foi relatada por um médico, referindo-se ao seguro saúde, como fonte de

conflitos, afirmando seu aumento progressivo nos três últimos anos. Na visão dos

entrevistados, a ênfase dos problemas entre hospitais e operadoras recai exclusivamente

sobre as glosas. Todos referiram grandes conflitos causados pelas glosas de guias e de

materiais. A qualificação do cuidado oferecido foi mencionado apenas por um

entrevistado, que se referiu à preocupação de uma auto-gestão com esse aspecto.

Frente às perguntas sobre as relações entre beneficiários e operadoras, as

respostas conduziram para alguns aspectos. Um deles trata das dificuldades de acesso,

anteriormente comentadas e concretizadas pelos mecanismos

administrativo/burocráticos de dificultar acesso. Os recursos financeiros despendidos

com os planos de saúde foram citados como outra fonte de conflitos. Um terceiro

elemento que media e modula a relação entre esses dois grupos de atores são os

contratos, que definem o que pode ou não ser realizado. No que se refere aos

procedimentos burocráticos, a dificuldade para a emissão de guias foi mencionada por

cinco dos entrevistados. Foi mencionado que quem mais cria dificuldades são as

medicinas de grupo, seguidas pela cooperativa.

O preço dos planos e seus aumentos, tanto os advindos das autorizações legais

periódicas como aqueles dependentes da faixa etária, são preocupações importantes dos

beneficiários, segundo os médicos. Três deles disseram serem comuns as manifestações

de muitos pacientes em relação a sua insegurança quanto à manutenção dos planos.

Os contratos foram apontados como os balizadores centrais das relações que

envolvem esses atores. Tanto e principalmente, no que diz respeito a sua potencial

geração de conflito pela não observação de detalhes quando da sua assinatura, que só

60

ganham relevo no momento da necessidade por procedimento não coberto. Mas também

na resolução de conflitos, pois, para dois dos entrevistados, os beneficiários muitas

vezes reconhecem que legalmente não têm o direito ao procedimento pretendido. Foi

dito que os contratos antigos tendem a ser mais restritivos, com menores coberturas e

portanto, com maior capacidade de gerarem conflitos.

Embora não se referindo estritamente ao objeto desse estudo, para os

entrevistados uma dimensão relevante a ser considerada se dá nas relações envolvendo

paciente e hospitais. Os médicos conseguem visualizar e enfatizar essa dimensão. Para

eles, os beneficiários vivem e medem a qualidade do cuidado pelo que oferece o

prestador hospitalar, tornando-se difícil para eles identificar a qualificação ou sua falta e

atribuí-la às operadoras.

Nesse sentido, vários aspectos foram citados como motivadores de

descontentamentos de usuários, como: o tratamento impessoal oferecido; os cuidados de

enfermagem insuficientes e desqualificados; a hotelaria descuidada; a qualidade da

comida; as demoras e filas. Um dos médicos sintetiza como “a falta de humanização

que existe nos hospitais”.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pensamos organizar nosso conjunto de considerações finais estruturando-os

segundo alguns eixos analíticos delimitadores: 1) considerações críticas à metodologia e

aos instrumentos utilizados; 2) os próprios achados; 3) as dificuldades/facilidades

operacionais que a investigação teve que enfrentar.

61

Em relação aos aspectos metodológico-instrumentais, consideramos que a

estratégia de colocar em contraponto os vários olhares, aliás, já utilizada em outros

estudos prévios da própria agência continua a ter uma força interna metodologicamente

valiosa e segue sendo corroborada.

Em relação aos achados internos da pesquisa, foram encontrados indícios de

problemas de acesso a certas tecnologias nas Medicinas de Grupo, motivadas por

restrições de coberturas ainda existentes. Em relação às Cooperativas Médicas, também

o limite ao acesso foi claramente registrado e se refere ao tipo de contrato.

Outra evidência importante é a utilização do SUS como válvula de escape para

os problemas de cobertura assistencial das operadoras, o que remete a necessidade de

aprofundarmos nossa capacidade de identificar os mecanismos de transferência entre os

dois sistemas, e reafirma a dupla constitutividade interdependente do sistema estatal

com o sistema privado (Aciole, 2006).

A análise dos prontuários evidenciou a má qualidade desse instrumento. Na sua

totalidade são sumários (do que?) e os dados anotados nem sempre guardam relação

com os protocolos da especialidade. Por exemplo, não são anotados os dados clínicos

que indicam ou não o uso de trombolítico

No que tange às relações estabelecidas entre os vários atores envolvidos, esse

tipo de instrumento (prontuário) releva somente os trâmites administrativos burocráticos

das relações prestadores médicos e operadoras, isto é, pela sua qualidade interna, talvez

até mesmo pelo ‘objeto’ que os define enquanto instrumento de trabalho da dupla

médico-hospital, só nos tenha acessado informações de natureza

administrativa;burocrática do tipo, tempo decorrido entre solicitação de um exame e sua

realização cujo obstáculo foi só a ‘autorização para fazer o exame solicitado’.

62

No entanto, consideramos que o campo da investigação trouxe luzes sobre

dificuldades operacionais ainda não pensadas, ou não explicitadas, pelos estudos

anteriores. O aspecto inovador em relação à pesquisa anterior que nos guiou foi a de

termos chegado até os pacientes. No entanto, seja pelo seu número seja pela qualidade e

fidedignidade das informações prestadas ainda é preciso um maior esforço teórico-

metodológico para aprimorarmos nossa capacidade de identificar os usuários, localiza-

los e obter informações de sua própria opinião a respeito dos eventos de que

participaram, direta ou indiretamente, voluntária ou forçosamente.

Os achados da investigação, por outro lado corroboram várias manifestações do

referencial empírico utilizado como validação ou pré-teste dos instrumentos utilizados

na coleta dos dados. Neste sentido, parece haver menos incongruência entre um olhar

‘abstrato’ dos praticantes de uma atividade médica quando perguntados sob esta

perspectiva de análise, da prática médica efetivamente existente. Isto talvez expresse,

reforce, reposicione, reafirme o poder concreto que, ainda, possui a categoria médica na

definição de um ‘modus operandi’ predominante ou único, ainda que percebamos a

existência de variáveis e medidas de controle das operadoras sobre esta prática.

Percebemos, igualmente, que se não podemos falar em conflitos abertos ou declarados,

há fortes elementos tensionais entre a ‘decisão clínica’ de atender os pacientes, e a

‘decisão gerencial’ de organizar a racionalidade dos custos dos procedimentos e da

estrutura de apoio a sua realização, instalada nos hospitais e outros estabelecimentos,

por exemplo. Mas aqui, também há estruturas de negociação e flexibilização que

convergem mais para o consenso do que para o conflito. Algumas destas estruturas

ganham, ademais, estatuto de cientificidade, como é o caso dos protocolos feitos por

comitês de peritos legitimados para este fim, ou de eticidade, como é o movimento de

adesão continuada a aceitação de que a prática é uma prática protocolizada. Assim,

63

persegue-se internamente à prática que existam protocolos para bem orienta-la, como se

aceita a sua adoção por decisões externas, gerenciais e/ou administrativas, como sendo

um casamento desejado entre a necessidade e a obrigação.

Estas “estruturas de negociação” não parecem existir entre os médicos, ou

prestadores, e os beneficiários. Pelo menos, não com igual força ou poder moderador.

Assim, é de se lamentar que, mesmo quando conseguimos obter respostas em número

razoável de parentes que concordaram em prestar informações sobre um evento

significativamente doloroso como é a perda de um ente familiar, decorridos menos de

dois anos desta perda, a imensa maioria deles não tenha logrado apropriação crítica de

quase nada que possa falar sobre a qualidade da atenção, da linha de cuidado, do

itinerário terapêutico percorrido. Admitir isso, não é nem tanto poder pensar em que

seria desejável o contrário, necessariamente. Mas um processo de melhor

posicionamento do usuário/beneficiário em relação às práticas e procedimentos a que é

submetido pode aduzir elementos substanciais na qualificação destas mesmas práticas?

Se admitirmos uma possibilidade a este respeito, em que grau e sob que modo as

estratégias de regulação podem influenciar positivamente nesta direção? Devem mesmo

tomar tal intencionalidade como objeto de sua ação?

Cremos que as interrogações aqui apontadas, constituem, na verdade,

possibilidades de novos conhecimentos a serem instrumentalizados a partir das questões

que nosso percurso investigativo pode obter. Vemo-los, assim, como resultados da

pesquisa!

Entre os pontos frágeis de nossa estrutura de investigação foi patente nossa baixa

governabilidade sobre o acesso a dados que, até, julgávamos mais públicos. A recusa,

ou, mais exatamente, a não manifestação de aceite por parte do único hospital de São

Carlos para que consultássemos os prontuários impediu que pudéssemos elaborar

64

qualquer consideração analítica a qualidade dos serviços prestados a partir de um

registro oficial como é o prontuário médico-hospitalar. Se a isso somarmos a pouca ou

nenhuma informação dos familiares, temos pouco a estabelecer a partir deste caminho

investigativo que pensara o cruzamento do depoimento do ‘vivido’ com o depoimento

‘registrado’, ou da contraposição da informação médica ao registro subjetivo do familiar

que sofreu a perda.

Mesmo em cidades maiores, porém, esta resposta não foi de nenhum modo fácil.

Veja-se a pequena quantidade de hospitais que responderam positivamente à solicitação

da consulta aos prontuários. A despeito de que tenhamos constatado a péssima

qualidade deste instrumento, a despeito de que a literatura a respeito corrobore esta

crítica, cremos que uma possível questão pode passar pela rediscussão do que é o

prontuário como fonte de informação, mas também qual sua importância estratégica na

qualificação das práticas de saúde, de que podem ser vistos como um espelho cristalino.

Presentemente, este é um claro limite que remetemos como conhecimento

incorporado. Há alguma coisa que uma organização como a ANS possa fazer para

justificar a disponibilização e a melhora do registro da informação médico-hospitalar,

justificada à luz de seu papel regulador? Sob que paradigmas ético-científicos? Sob que

fundadas razões legais? A partir de argumentos administrativos ou jurídico-normativos?

Sob razões econômico-financeiras? Ou por um conjunto integrado das razões de todas

estas áreas? No entanto, quais suas implicações na qualificação da assistência? Podem

impactar positivamente? Ou apenas constituirão mais um elemento de conflito, tensões

e disputas?

Por fim, mas não por último, destacamos que embora vistos como limites e até

como empecilhos a um maior aprofundamento das análises sobre nossos achados,

cremos que o desenho metodológico mostrou sua viabilidade e potencialidade em

65

‘abrir’ investigações para outras áreas de interesse. Esperemos que os relatórios dos

demais grupos que estudaram a cardiologia e a oncologia na capital do Estado possam

dizer mais coisas a este respeito.

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68

ANEXOS

I) INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS PRESTADORES MÉDICOS - CARDIOLOGISTAS

A. IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO

Primeiro Nome: ___________________________________________________ E-mail ___________________________________________________________ Idade: __________________________________Tempo de formado: ____anos Local (is) de trabalho: ______________________________________________ ________________________________________________________________ Título de especialista: sim nãoB. INFORMAÇÕES GERAIS DO RELACIONAMENTO MÉDICO - OPERADORAS

B1 Com quais convênios o senhor trabalha no consultório? Citar: B2 Realiza procedimentos para os convênios? ( ) Não ( ) Sim Para quais operadoras? Quais procedimentos? B3 Poderia citar as principais diferenças existentes no seu relacionamento com as diferentes operadoras de planos (no que concerne à autonomia do exercício profissional)? C. MACROFLUXO DO USUÁRIO

C1 Descreva o macrofluxo mais freqüente dos usuários com doença isquêmica do coração (investigação e/ou condução clínica) para cada operadora com que trabalha:

Cooperativa Médica - Medicina de Grupo - Auto-Gestão - Seguradora

�Entrada (Pronto Socorro, Hospital, Consultório, Call center, encaminhamento da operadora)� ����Processamento diagnóstico (ECG, Teste Esforço, Cintilografia, Cineangio)���� ����Processamento terapêutico (Stents, Marca Passo, Cirurgia) C2 Descreva as principais diferenças entre essas operadoras no que refere aos macrofluxos descritos:

69

D. ACESSO AO ATENDIMENTO ELETIVO/URGÊNCIA D1 Como as consultas dos pacientes do plano são marcadas no seu consultório? ( ) Demanda espontânea ( ) Encaminhamento feito pela central de atendimento da operadora ( ) Encaminhamento feito por outro profissional ( ) Outra forma Qual?

D2 O senhor disponibiliza consultas médicas para casos agudos?

( ) Sim ( ) Não Em caso afirmativo: ( ) As consultas são disponibilizadas durante todo o horário de funcionamento do consultório sem necessidade de agendamento ( ) As consultas são disponibilizadas durante todo o horário de funcionamento do consultório mas necessitam de agendamento prévio D3 Quais serviços são ofertados para apoio ao atendimento ambulatorial/consultório? ( ) Interconsultas ( ) Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia ( ) Cirurgia Ambulatorial ( ) Hospital-Dia ( ) Emergência ( ) Outro Especificar D4 Nos casos de encaminhamento feito pela prestadora, o sr. conhece os critérios utilizados para esse direcionamento? ( ) Sim ( ) Não Especifique:

D5 O plano estabelece regras para agendamento (reserva de horários para pacientes do plano, tempo de espera para agendamento de consulta, etc) de seus pacientes? ( ) Sim ( ) Não Especifique:

Contratualmente ( ) Não Contratualmente ( ) D6 O plano estabelece regras em relação a produtividade (número de consultas por determinado período)? ( ) Sim ( ) Não Especifique:

Contratualmente ( ) Não Contratualmente ( ) D7 Nos últimos seis meses, caso tenha se defrontado com uma situação de urgência cardiológica: ( ) Consegui internar o paciente com rapidez, encaminhando-o diretamente para algum

hospital do convênio

( ) Encontrei dificuldades para encaminhar o paciente para internação

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Especifique:

E. CONTROLE SOBRE SOLICITAÇÃO PROCEDIMENTOS DIAGNÓS TICOS E TERAPÊUTICOS

E1 A sua prática clinica dentro das operadoras é regulada por algum mecanismo de controle? ( ) Sim (Não) Em caso afirmativo quais? (Descreva por operadora) ( ) Protocolo ( ) Procedimentos burocráticos ( ) Co-pagamento ( ) Cotas ( ) Outros E2 Em caso afirmativo, quem os define? ( ) A operadora ( ) O prestador ao qual está vinculado ( ) As sociedades de especialidades médicas, que estabelecem padrões baseados em

critérios científicos (“Medicina baseada em evidências”, por exemplo).

( ) Outros Especifique:

E3 Os protocolos clínicos incluem (pode-se marcar mais de uma opção): ( ) Orientação de conduta médica ( ) Definição dos tipos de procedimentos autorizados a cada terapêutica ( ) Definição de número de procedimentos autorizados a cada terapêutica ( ) Outros Especifique: __________________________________________ E4 Qual o limite de produção dos procedimentos realizados num determinado período? E5 Em caso de necessidade de se ultrapassar esse limite, qual o procedimento dotado? ( ) Apenas a solicitação do médico consultante ( ) Autorização prévia mediante justificativa por escrito ( ) Parecer da auditoria da operadora ( ) Co-pagamento pelo usuário ( ) Depende do tipo de plano ( ) Não há possibilidade de realização ( ) Outro Qual? _______________________________________________

MECANISMOS DE CONTROLE ESPECÍFICOS PARA PROCEDIMENT OS DIAGNÓSTICOS/TERAPÊUTICOS

E6 Os critérios para a solicitação dos testes de investigação cardiológica (ECG, teste ergométrico,ecocardiograma e cintilografia) baseiam-se em: ( ) Sintomatologia do paciente ( ) Periodicidade ( ) Fatores de risco ( ) Outro Especifique: __________________________________________ E7 A realização de ECG requer: ( ) Solicitação médica, pois é um exame de rotina de um consultório cardiológico ( ) Autorização prévia

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( ) Parecer da auditoria ( ) Co-pagamento ( ) Depende da segmentação do plano ( ) Outros Especificar: ___________________________________________ E8 A realização de ecocardiograma requer: ( ) Solicitação médica ( ) Autorização prévia ( ) Parecer da auditoria ( ) Co-pagamento ( ) Depende da segmentação do plano ( ) Outro Especificar: ___________________________________________ E9 A realização de teste ergométrico requer: ( ) Solicitação médica ( ) Autorização prévia ( ) Parecer da auditoria ( ) Depende da segmentação do plano ( ) Co-pagamento ( ) Outro Especificar: ___________________________________________ E10 A realização de cintilografia do miocárdio requer: ( ) Solicitação médica ( ) Autorização prévia ( ) Parecer da auditoria ( ) Depende da segmentação do plano ( ) Co-pagamento ( ) Outro Especificar: ___________________________________________ E11 A realização de cineangiocoronariografia requer: ( ) Solicitação médica ( ) Autorização prévia ( ) Parecer da auditoria após perícia médica ( ) Co-pagamento ( ) Depende da segmentação do plano ( ) Outro Especificar: ___________________________________________ E12 A realização de cirurgia de revascularização requer: ( ) Solicitação médica ( ) Autorização prévia ( ) Parecer da auditoria após perícia médica ( ) Co-pagamento ( ) Depende da segmentação do plano ( ) O plano não cobre esse procedimento ( ) Outro Especificar: ___________________________________________ E13 Caso exista indicação médica para o uso de stents, como se dá o acesso ao procedimento?

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( ) Liberação conforme solicitação médica ( ) Autorização prévia ( ) Parecer da auditoria após perícia médica ( ) Co-pagamento ( ) Depende da segmentação do plano ( ) O plano não cobre esse procedimento ( ) Outro Especificar: ___________________________________________ E14 No caso de atendimento de casos clínicos em situação de emergência em hospitais, como se

dá o acesso aos exames laboratoriais na urgência – CK Mb e Troponina?

CK Mb ( ) Liberação conforme solicitação médica ( ) Parecer da auditoria após perícia médica ( ) Co-pagamento ( ) Depende da segmentação do plano ( ) O plano não cobre esse procedimento ( ) Outro Especificar: ___________________________________________

Troponina ( ) Liberação conforme solicitação médica ( ) Autorização prévia ( ) Parecer da auditoria após perícia médica ( ) Co-pagamento ( ) Depende da segmentação do plano ( ) O plano não cobre esse procedimento ( ) Outro Especificar: ___________________________________________ E15 Existe algum tipo de controle realizado por regras não formais (não escritas, mas q

que são aplicadas) ( ) Sim ( ) Não Em caso afirmativo quais? (Descreva por operadora) E16 Quando a operadora realiza glosa sobre a sua produção, isto decorre de: ( ) Nunca fui glosado ( ) Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido ( ) Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano ( ) Ausência de autorização pela operadora ( ) Teto financeiro ( ) Outros Especificar: ___________________________________________ F. CONTINUIDADE DO CUIDADO

F1 O encaminhamento de pacientes para profissionais de outras especialidades: ( ) Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente. ( ) É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista ( ) Requer autorização prévia ( ) Requer parecer da auditoria

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( ) Outras formas Quais?

F2 No caso de usuário atendido em serviços de emergência cardiológica, existe algum mecanismo de identificação e inclusão do mesmo em programa de acompanhamento (follow-up)? ( ) Sim ( ) Não Como é realizado o programa?

F3 Existe mecanismo de identificação do beneficiário atendido em serviço de emergência cardiológica para o seu acompanhamento futuro (follow up)? ( ) Sim ( ) Não Caso exista, como é realizado? F4 Há alguma forma de acompanhamento aos egressos de internações hospitalares? ( ) Sim ( ) Não Caso exista, como é realizado?

F5 Existe algum mecanismo determinado pela operadora que estimule a continuidade do

atendimento pelo mesmo profissional?

( ) Sim ( ) Não Qual? E que desestimule? ( ) Sim ( ) Não Qual? F6 Existem programas de acompanhamento para grupos específicos (Exemplo acompanhamento de infartados/reabilitação cardiovascular) ( ) Sim ( ) Não Qual? G. CONFLITOS G1 Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Médico –paciente? Citar:

G2 Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Médico - hospital? Citar: G3 Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Médico – operadora? Citar: G4 Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Paciente – operadora? Citar: G5 Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Hospital - operadora? Citar:

Nome do entrevistador: Local:

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ANEXO II OPERADORAS MÉDICAS

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA OPERADORA

Nome da operadora: Cidade / UF: Classificação: Cargo do interlocutor: e-mail p/ contato Cupula estratégica ou seu representante 1) Mencione com quais sistemas de informação está operadora trabalha? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2) Existe algum mecanismo de comunicação ou contato da operadora com o beneficiário?usuário? � Sim � Não Qual: � Ouvidoria � Serviço de atendimento telefônico � Boletim Informativo � Assembléia geral de beneficiários � Envio de extrato de utilização � Pesquisa de satisfação dos usuários � Conselhos � Outros Especifique ________________________________________ 3) Quais os mecanismos exigidos para utilização dos serviços assistenciais em cardiologia? � Autorização prévia (utilização dos serviços condicionada à autorização) � Porta de entrada (ex.: médico generalista) � Direcionamento (utilização direcionada de prestador) � Hierarquização da Rede (encaminhamento por grau de complexidade) � Co-participação ( parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização do

procedimento) � Fator moderador � Franquia (valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem

responsabilidade de cobertura) � Não pratica � Outros Quais ___________________________________ 4) Para a realização de teste ergométrico, o beneficiário necessita de:

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� Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________ 5) Para a realização de cintilografia de miocárdio, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________ 6) Para a realização de cineangiocoronariografia o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________ 7) Para a realização de cirurgia de revascularização de miocárdio, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________ 8) Para a realização de implante de “stent”, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________ 9) Para a realização de implante de “stent” farmacológico, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________

76

10) Em caso de referenciamento, numere abaixo de 1 a 5, os critérios (em ordem de prioridade) que o atendente usa para referenciar os beneficiários para os prestadores em cardiologia: � Escolha do beneficiário � Localização geográfica � Tipo de Plano � Custo do prestador � Gravidade do problema � Encaminhamento por outro profissional � Prestador de maior procura pelos beneficiários � Outro: Citar____________________________________________________ 11) A Operadora possui algum instrumento (manual de normas e procedimentos, material publicitário) para informar como os beneficiários devem proceder nos atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência/emergência? � Manual de Normas � Manual de Procedimentos � Site/Internet � Call Center � Outros. Quais? _____________________________________ 12) Em situações de Urgência e Emergência Cardiológica a operadora utiliza algum mecanismo exigido para essa utilização? � Sim Qual? _______________________________________________ � Não 13) A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de patologia cardiológica(case management), como medida da regulação da utilização dos serviços assistenciais? � Não � Sim Especifique os grupos de patologias _________________________ 14) Em caso afirmativo, como é feito esse acompanhamento? __________________________________________________________________ 15) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? � O próprio beneficiário busca o hospital � O médico interna o beneficiário no hospital geral de sua escolha � Autorização prévia � Outra. Especifique: _________________________________________ 16) A operadora estabelece algum critério específico para cirurgias eletivas cardíaca? � Não � Sim Especifique __________________________

77

17) Caso existam protocolos, estes se referem a: (podem ser marcadas mais de uma opção) � Orientação da conduta médica � Definição do tipo de procedimentos autorizados � Definição do número de procedimentos autorizados � Definição do fluxo/referenciamento do beneficiário � Outros Especificar ________________________________________ 18) Se necessário um procedimento que não consta do protocolo clínico, ou se excede o número previsto pelo mesmo, a conduta adotada é: � Não autorização � Autorização prévia � Autorização após análise do médico auditor � Co-pagamento � Outros Especificar _________________________________ 19) Existem divergências (médicas, administrativas e financeiras) com os prestadores, em relação aos procedimentos realizados? Serviços de saúde � Sim � Não Em caso afirmativo, quais as causas mais freqüentes? � Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido � Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano � Ausência de autorização prévia pela operadora � Teto financeiro � Outros

Especificar:_________________________________________ Divergênias Médicas � Sim � Não Em caso afirmativo, quais as causas mais freqüentes? � Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido � Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano � Ausência de autorização prévia pela operadora � Teto financeiro � Outros

Especificar:_________________________________________ 20) Existe algum tipo de premiação ao usuário por baixa utilização? Consultas: ( ) Sim ( ) Não

78

Qual?______________________________________________________ Exames: ( ) Sim ( ) Não Qual?______________________________________________________ 21) Existe algum tipo de estímulo/premiação ao médico? ( ) Sim ( ) Não Qual?______________________________________________________

MODELO DE GERENCIAMENTO DO CUIDADO 22) No caso de beneficiário atendido em serviços de emergência cardiológica, existe algum mecanismo de identificação e controle desse beneficiário, visando o seu acompanhamento futuro? � Não � Sim Em caso afirmativo, como é realizado? _________________________________________ 23) Existe procedimento de acompanhamento para grupos especiais visando práticas de promoção/prevenção à saúde? � Tabagismo � Idosos � Hipertensão Arterial � Anginosos � Pós IAM � Pós cirurgia de Revasc � Diabetes � Outros Especifique _______________________________ 24) Que outros benefícios além da cobertura mínima obrigatória da Lei 9656, a operadora oferece? � Programa de assistência farmacêutica, � Assistência domiciliar � Transporte pré-hospitalar � Transporte aéreo � Cobertura em viagem internacional � Outros Especificar ____________________________________ 25) Existe programa de benefício farmacêutico? � Sim � Não Em caso afirmativo, esse se dá por: � Aquisição em rede própria

79

� Reembolso total � Reembolso parcial � Desconto em farmácia credenciada � Aquisição a preço de custo 26) Como essa operadora monitora a qualidade dos serviços prestados? 27) Quais as políticas desenvolvidas pela operadora para a promoção à saúde? 28) Quais os mecanismos de monitoramento junto aos médicos que solicitam exames acima da média?

29) Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Médico –paciente? Citar:

30) Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Médico - hospital? Citar:

31) Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Médico – operadora? Citar:

32) Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Paciente – operadora? Citar:

33) Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Hospital - operadora? Citar:

Nome do entrevistador: Local:

80

ANEXO III

INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS PRONTUÁRIO – Cardiologia

A. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome completo ou iniciais: ___________________________________________________ Idade: ___________ Sexo: ___________ Nº Prontuário: ___________________ Operadora:_________________________ Plano:_________________________ Serviço de Saúde:______________________________

B. PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS

B1 Data do início dos sintomas: _____/_____/_____ B2 HMA ou resumo clínico da doença que levou ao óbito _______________________________________________________ B3 Data do diagnóstico: ____/____/____ B4 Data da internação e/ou internações

C. Exames

Exames Data Resultados

CK MB __/__/

__

Troponina __/__/

__

Tomografia

__/__/

__

Ressonância __/__/

__

Angiografia

__/__/

__

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Drenagem de hematomas __/__/

__

Outros exames:

_________________

__/__/

__

__/__/

__

D. PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS

Procedimento Data Descrição

Hemodinâmica

Internação em UTI

Colocação de Stent

Outros tratamentos: S [ ] N [ ] Especifique: _________________________

G. EVOLUÇÃO Relato (resumo/súmula/compilação) da evolução regis trada em prontuário, em que se mencionem as situações ocorri das, e para permitir uma visão mais conjuntural do processo de internaçã o até o óbito. (Objetivar as intercorrências, as situações indesej áveis, problemas administrativos: por exemplo, uma eventual demora n a realização de um exame proposto, o que leva a interrogar o que pode ter acontecido: problemas internos do hospital, demora na autorizaç ão pela operadora, trâmite interno entre os departamentos do próprio h ospital, outro tipo de conflitos etc.)

G1 Complicações cirúrgicas S [ ] N [ ]

G2 Infecção hospitalar S [ ] N [ ]

G3 Óbito na internação do procedimento cirúrgico S [ ] N [ ]

Nome do entrevistador/pesquisador que fez a coleta dos dados: Local:

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ANEXO IV INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS

FAMÍLIA – Cardiologia

A. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome completo: ___________________________________________________ Idade: ___________ Sexo: ___________Operadora:_________________________ Plano:_________________________ Data de início da cobertura: ______________________ Serviço de Saúde:______________________________

B. RESUMO QUADRO CLÍNICO

B1 Quando iniciou o problema: _____/_____/_____ (anotar a informação do familiar.Ex: só o mês e o ano) B2 Breve caracterização da HPMA (caracterizar a história clínica que levou ao ÓBITO) B3 Quando teve o IAM. Data diagnóstico: ____/____/____(anotar a informação do familiar.Ex: só o mês e o ano)

C. MACROFLUXO USUÁRIO/PACIENTE Descreva o macrofluxo do usuário.

�Entrada (Pronto Socorro, Hospital, Consultório, Call center, encaminhamento da operadora)� ����Processamento diagnóstico (ECG, Teste Esforço, Cintilografia, Cineangio)���� ����Processamento terapêutico (Stents, Marca Passo, Cirurgia) D. ATUAÇÃO DOS MÉDICOS D1 Quem foi/ foram os responsável(is) pelo cuidado? D2 Como avalia os atendimentos realizados? (essa pergunta é aberta sem alternativas, anotar

exatamente o que foi dito)

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D3 Quais os pontos positivos? D4 Teve problemas? Quais (acesso, segurança técnica, etc.)? D5 Na sua opinião como foi a relação com os médicos.?

E RELAÇÃO COM OPERADORA

E1 Como avalia os atendimentos do Plano de Saúde? (essa pergunta é aberta sem alternativas, anotar exatamente o que foi dito)

E2 Quais os pontos positivos? E3 Teve problemas? Quais (acesso, espera, recusa de autorização, etc.)? E4 Como foi tratado pela operadora? E6 Teve dificuldades para realizar algum procedimento solicitado? Qual procedimento? (exames, internação, transferência para outro serviço, etc.) Que tipo de problema? (autorização prévia, parecer de especialista ou auditor, negação de

realização, etc) G Tem alguma questão a Sr (a) queira acrescentar que seja importante que não tenha sido mencionada?

Nome do entrevistador: Local: Data: