RelatorioGTRH_Nov2011

_R atrio Fin Rela o naldo Grupo Tcnic para a Refo co orma Ho ospitala ar

_Os C Cidados no c centro do Siste ema Os Profis ssionais no ce s entro da muda a ana_

_

Relatrio FinalOs Cidados no centro do Sistema. Os Profissionais no centro da mudana.

_Relatrio Final realizado pelo Grupo Tcnico para a Reforma Hospitalar criado pelo Despacho N. 10.601/2011 do Ministro da Sade, publicado em Dirio da Repblica N. 162, 2 Srie, de 24 de Agosto de 2011

Elementos:

_Jos Antnio Mendes Ribeiro (Coordenador) Agostinho Xavier Dourado Barreto Jorge Augusto Vasco Varanda Jorge Manuel Virtudes dos Santos Penedo Jos Carlos Ferreira Caiado Jos Martins Nunes Nina de Sousa Santos Paulo Alexandre Faria Boto Rui dos Santos Ivo Tiago Alexandre Carvalho dos Santos

Grupo Tcnico para a Reforma Hospitalar

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ndiceLista de siglas e acrnimos .............................................................................................................................. 5 Sinais convencionais ......................................................................................................................................... 5 Lista de figuras, grficos e quadros ............................................................................................................... 6 Lista de figuras, grficos e quadros (continuao) .................................................................................... 7 Agradecimentos ............................................................................................................................................... 9 Sumrio Executivo ...........................................................................................................................................11 1. Abordagem conceptual para a reforma hospitalar ...........................................................................21 2. Introduo ....................................................................................................................................................23 3. Onde estamos. Como estamos? .............................................................................................................27 4. Iniciativas Estratgicas ...............................................................................................................................514.1 Uma rede hospitalar mais coerente ................................................................................................................... 55 4.2 Uma poltica de financiamento mais sustentvel ............................................................................................ 81 4.3 Integrao de cuidados para melhorar o acesso ........................................................................................ 113 4.4 Hospitais mais Eficientes ...................................................................................................................................... 141 4.5 A Qualidade como trave mestra da reforma hospitalar .............................................................................. 185 4.6 As tecnologias e a informao como investimento e factor de sustentabilidade.................................. 217 4.7 Melhorar a governao ..................................................................................................................................... 231 4.8 Reforo do papel do cidado .......................................................................................................................... 247

5. Framework para a implementao ......................................................................................................271 6. Cronograma ..............................................................................................................................................283 7. bibliografia .................................................................................................................................................289 8. anexos .........................................................................................................................................................2998.1 Composio do Parque Hospitalar .................................................................................................................. 300 8.2 Situao Financeira dos Hospitais..................................................................................................................... 301 8.3 Conta de Explorao dos Hospitais ................................................................................................................. 302 8.4 Capacidade Instalada dos Hospitais ............................................................................................................... 303 8.5 Produo hospitalar ............................................................................................................................................ 304 8.6 Produtividade hospitalar .................................................................................................................................... 305 8.7 Medicamento....................................................................................................................................................... 306 8.8 Capitao ............................................................................................................................................................ 307 8.9 Dias de Internamento Evitveis ......................................................................................................................... 308 8.10 O desenvolvimento da rede de CCI .............................................................................................................. 309 8.11 Evoluo da situao Econmica, Financeira e de Explorao dos Hospitais ..................................... 314 8.12 Parmetros de desempenho dos hospitais qualidade do edifcio ........................................................ 315 8.13 Parmetros de desempenho dos hospitais qualidade dos servios Clnicos ....................................... 317

9. Agradecimento dos contributos ............................................................................................................363


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LISTA DE SIGLAS E ACRNIMOSACES ACSS AIM ARS CA CHLC CNPD CTH DGS DGTF Siglas e Acrnimos EGP EPE ERS GDH IPO MoU Agrupamento de Centros de Sade Administrao Central do Sistema de Sade Autorizao de Introduo no Mercado Administrao Regional de Sade Conselho de Administrao Centro Hospitalar de Lisboa Central Comisso Nacional de Proteco de Dados Consulta a Tempo e Horas Direco Geral de Sade Direco-Geral do Tesouro e Finanas Estatuto de Gestor Pblico Entidades Pblicas Empresarias Entidade Reguladora da Sade Grupos de Diagnstico Homogneo Instituto Portugus de Oncologia Memorando de Entendimento celebrado entre o Estado Portugus e Banco Central Europeu, a Unio Europeia e Fundo Monetrio Internacional Parceria Pblico-Privada Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados Sector Empresarial do Estado Sistema de Gesto dos Utentes Inscritos para Cirurgia Servio Nacional de Sade Sector Pblico Administrativo Servios Partilhados do Ministrio da Sade, E.P.E. Unidade Local de Sade Unidade de Sade Familiar

PPP RNCCI SEE SIGIC SNS SPA SPMS ULS USF

SINAIS CONVENCIONAISn.d. Sinais Convencionais n.a. RC N. % / Eur m Eur Valor no disponvel No aplicvel Valor Rectificado Valor Absoluto em unidades Percentagem Valor em unidades de Eur Valor em milhares de Eur

M Eur

Valor em milhes de Eur


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LISTA DE FIGURAS, GRFICOS E QUADROSTipo N. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Figuras 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 1 2 Grficos 3 4 5 6 7 Descrio Abordagem conceptual para a Reforma Hospitalar Relao de Habitantes por Cama, por Mdico e por Bloco Operatrio Relao de Camas/Mdico e Produo Cirrgica Mix da Estrutura de Custos dos Hospitais - 2010 Relao da Capitao Real e Ajustada e Custo Mdio Padro por ARS - 2010 Ajustamento da Capitao Hospitalar por ARS Mudana de Paradigma Transformao / As Iniciativas Estratgicas Rede Hospitalar mais coerente Definio dos Plos de Oferta de Cuidados de Sade populao da cidade de Lisboa Poltica de Financiamento Sustentvel Exemplo do Modelo European Customer Satisfaction ndex Mortalidade global anual, por categoria de doena Exemplo de Clinical Pathway Acesso e Integrao de Cuidados Hospitais mais eficientes Hospitais mais eficientes (cont.) A Qualidade como trave mestra Pagamento de acordo com o cumprimento de medidas estabelecidas A Tecnologia e Informao Universo dos stakeholders de um hospital Melhorar a Governao Nveis de envolvimento do cidado Reforar o papel do Cidado Site do National Health Service Direct Framework para a Reforma Hospitalar Objectivos do benchmarking Evoluo da Despesa Pblica do SNS - 2002 a 2010 Evoluo da Aplicao de Fundos do SNS em Hospitais (EPE e SPA e Outros) 2002 a 2010 Composio do Parque Hospitalar em 30.06.2011 Lotao Praticada 2007-2010 Evoluo da Demora Mdia 2007-2010 Evoluo da Produo de Partos e Cesarianas - 2007 a 2010 Realizaes de Capital Estatutrio em Falta por ARS 2007-2010 (acumulado)


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LISTA DE FIGURAS, GRFICOS E QUADROS (Tipo N. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Quadros 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Descrio

CONTINUAO)

Evoluo da aplicao de fundos do SNS - 2002 a 2011 Evoluo do Custo Total com Hospitais- 2008-2010 Distribuio do Parque Hospitalar por Tipo e por ARS - em 30.06.2011 Distribuio das Camas Hospitalares por ARS 2009 Distribuio das Salas de Bloco Operatrio (BO) por ARS 2009 Evoluo da Lotao Praticada e Demora Mdia 2007-2010 Top 9 dos Hospitais com melhor Demora Mdia - 2009 a 2010 Distribuio de Mdicos Hospitalares por ARS 2010 Evoluo da Resultado Lquido (RL) e do Capital Prprio (CP) (universo comparvel - 2010) 2007 a 2010 Evoluo do Passivo Total (universo comparvel - 2010) - 2007 a 2010 Realizaes de Capital Estatutrio em Falta por Unidade Hospitalar 20072010 (acumulado) Preos dos GDH por tipo de produo A evoluo do mercado e da despesa com medicamentos - 2005 a 2010 Evoluo da despesa do SNS, dos hospitais e da despesa com - 2005 a 2010 Evoluo da despesa com medicamentos em ambiente hospitalar - 2007 a 2010 Evoluo da despesa com Dispositivos Mdicos a nvel hospitalar no contexto global da despesa do SNS e hospitalar - 2007 a 2010 Grupos teraputicos com maior peso na despesa hospitalar com medicamentos nos principais hospitais - Janeiro a Setembro de 2011 Consumo de Medicamentos: custos por doente internado e no ambulatrio hospitalar Cenrios de poupana na despesa com medicamentos Consumo de Medicamentos: custos unitrios das 20 substncias activas de maior consumo em valor Simulao dos Custos com Base nos Cenrios 1 e 2 Princpios gerais do Modelo de Financiamento Actual Formulas de pagamento consoante o tipo de cuidado prestado Proposta de preo por tipo de produo Proposta de preo por eventos de hospital de dia Impactos estimados das medidas de reduo de proveitos e custos Percentagem de cirurgias realizadas em regime de ambulatrio comparao Portugal e Reino Unido Reduo dos dias de internamento devido aproximao a valores de referncia na cirurgia de ambulatrio Taxa de Prevalncia de Infeces Nosocomiais em Pases europeus Taxa de Prevalncia de doentes infectados com Infeces Nosocomiais em Portugal 2003, 2009 e 2010 Formas de clculo do custo da Infeco Nosocomial Potenciais complicaes devido ao aumento dos dias de internamento Exemplo das vantagens de alinhar incentivos financeiros com os objectivos Remunerao dos membros do CA Hospitais EPE 2011 - Valor padro: 2812,16 (Desp. 8035/2002) Tipologia dos Hospitais Proposta de indicadores para a avaliao dos gestores hospitalares


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AGRADECIMENTOSO Grupo de Trabalho para a Reforma Hospitalar quer prestar um pblico agradecimento a todos quantos se disponibilizaram para colaborar com o trabalho desenvolvido. Uma das formas de colaborao traduziu-se nas largas dezenas de contributos escritos que foram recebidos em resposta a convites enviados a especialistas e instituies. A informao solicitada e preparada pelas Administraes Regionais de Sade e pelos Conselhos de Administrao dos Hospitais foram de uma enorme valia que desde j se agradece tambm. Agradecemos ainda a disponibilidade mostrada por muitas das pessoas com as quais houve contactos pessoais para esclarecimento ou debate de algum aspecto especfico do trabalho. Agradecemos muito especialmente equipa da Administrao Central do Sistema de Sade (ACSS) todo o apoio na recolha de informao, seu tratamento e desenvolvimento de vrios trabalhos destacando o excelente contributo e a permanente disponibilidade do Dr. Antnio Alves. Agradecemos tambm o apoio prestado pela Secretaria Geral do Ministrio da Sade e por todos os servios do Ministrio aos quais foi pedida colaborao, nomeadamente o INFARMED. Gostaramos de agradecer ao Conselho de Administrao da Fundao Francisco Manuel dos Santos o importante contributo prestado atravs do acesso aos trabalhos do estudo desenvolvido com a Escola Nacional de Sade Pblica sobre Preos e Custos na Sade. Destacamos tambm a excelente contribuio do Prof. Doutor Carlos Costa da ENSP, no tratamento dos dados dos hospitais reportados ao ano de 2010 que permitiu fazer uma anlise actual sobre o potencial de eficincia dos hospitais. Por fim um agradecimento muito especial ao Dr. Pedro Coutinho pela sistematizao da recolha da documentao de suporte e pelo apoio na edio dos trabalhos.


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SUMRIO EXECUTIVO_Os cidados no centro do sistema. _Os profissionais no centro da mudana.

O Governo assumiu no Memorando de Entendimento celebrado com a Unio Europeia, o Banco Central Europeu e o Fundo Monetrio Internacional o compromisso de melhorar o desempenho e aumentar o rigor na gesto dos hospitais do Servio Nacional de Sade atravs da utilizao optimizada e eficiente dos recursos disponveis, e continuando a assegurar o direito constitucional de proteco da sade. Neste sentido, pelo Despacho do Ministro da Sade n.10601/2011, de 16 de Agosto, publicado no Dirio da Repblica, II Srie, n.162, de 24 de Agosto, foi criado o Grupo Tcnico para a Reforma Hospitalar com a misso de propor um conjunto de medidas que visem reorganizar a rede hospitalar atravs de uma viso integrada e racional do sistema de sade e que permita: a. b. c. d. e. Melhorar o acesso e a qualidade das prestaes de Sade; Melhorar a eficincia hospitalar; Garantir a sustentabilidade econmica e financeira; Melhorar a governao e o desempenho dos profissionais ao servio dos hospitais; Reforar o protagonismo e o dever de informao aos cidados.

O presente trabalho foi desenvolvido em cumprimento do referido Despacho. As recomendaes que o Grupo Tcnico para a Reforma Hospitalar apresenta ao Governo tm como objectivo a melhoria da qualidade, a melhoria do nvel de eficincia e o aumento da produtividade dos diferentes recursos empregues na produo de cuidados de sade nos hospitais do SNS. Aqueles objectivos tm como corolrio atingir uma reduo da despesa pblica hospitalar total compatvel com a reduo no perodo compreendido entre 2011 e 2013, dos custos operacionais dos hospitais, pelo menos em 15%, face ao nvel de custos de 2010. O programa que se apresenta tem por ambio uma reforma estrutural do sector que venha a permitir um plano plurianual de ajustamento, entre os anos de 2012 a 2014 assumindo os seguintes pressupostos: Parte do montante da reduo de custos que ser obtida nos exerccios propostos de 2012 e 2013, atravs das medidas excepcionais de reduo dos salrios aprovadas pelo Governo, no voltar a ser exigida em exerccios seguintes;


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A inverso da trajectria de resultados operacionais negativos nos hospitais, que os constrangimentos oramentais tornam imperioso que se inicie quanto antes, e cuja correco se distribuir ao longo do perodo do Programa de Eficincia.

Para o efeito foram delineadas trs estratgias genricas, suportadas em 8 Iniciativas Estratgicas, que compem o programa de ajustamento necessrio para alcanar os objectivos de curto prazo impostos pelos compromissos assumidos por Portugal com a ajuda financeira internacional mas, ao mesmo tempo, cuidar da mudana estrutural que garanta a sustentabilidade futura do modelo de Servio Nacional de Sade existente, em que o sector hospitalar responsvel por mais de metade da despesa. A alavanca fundamental desta mudana estrutural a Qualidade. A qualidade dos resultados clnicos. A qualidade dos servios prestados. A qualidade da gesto. S um empenho total na melhoria da qualidade permitir reduzir o desperdcio e o mau desempenho. O foco na qualidade dever acompanhar as restantes alavancas que suportam o racional da interveno proposta: a clarificao do modelo de governao dos hospitais, a transparncia da informao, a alterao do modelo de financiamento da actividade, o estmulo competio pelos melhores resultados clnicos, a racionalizao da rede de oferta. A qualidade ainda o pilar central do desenvolvimento dos programas de eficincia desenhados especificamente para cada hospital de modo a permitir o ajustamento progressivo dos seus custos operacionais aos desempenhos exigidos. A qualidade tambm o suporte do desenvolvimento de algumas iniciativas centrais, prioritrias, que contribuam de forma transversal para a eficincia global do sector. Contudo, a primeira e mais premente prioridade a melhoria definitiva da qualidade da informao existente no Ministrio da Sade. No possvel governar ou decidir sem boa informao. J muito se fez nos ltimos anos mas persistem problemas por resolver: cada instituio tem os seus formatos de registos; para o mesmo parmetro existem, muitas vezes, valores muito diferentes consoante a fonte utilizada; a informao disponvel tem grande atraso temporal; a fiabilidade do processo de recolha de dados pouco sistematizada. Esta ser, sem dvida, uma enorme prioridade. Do conjunto de recomendaes que incorporam as iniciativas propostas, podem destacar-se as seguintes orientaes:

I.

Centrar o sistema no cidado, significando com isso garantir desde j a liberdade de escolha e a livre circulao de todos os doentes no universo dos hospitais pblicos,


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respeitando as suas escolhas e assim tambm incentivando a competio entre hospitais, como um mecanismo regulador da melhoria da qualidade e de estmulo s melhores prticas. Seria incompreensvel que a proximidade da implementao da directiva europeia de liberdade de circulao de doentes nos Estados-Membros no se iniciasse por idntica medida no plano interno.

II.

Disponibilizar informao relevante para os cidados fazerem as suas escolhas informadas, quer sobre os nveis de servio de cada hospital (tempos de acesso) como quanto aos resultados clnicos verificados em cada instituio (outcomes).

III.

Informar o cidado dos seus direitos mas sensibiliz-lo tambm para os custos das prestaes de sade que lhe so disponibilizadas, atravs da emisso, no acto, de uma factura proforma onde conste o custo do respectivo episdio (internamento, consulta, urgncia ou sesso de hospital de dia), destacando a componente a seu cargo (taxa moderadora) e o montante que o Hospital facturar ao Estado pelo custo do respectivo episdio.

IV.

Implementar um modelo de reporting uniforme de resultados clnicos, informao de actividade e informao financeira, igual para todos os hospitais do SNS, independentemente da sua natureza jurdica (PPP, SPA ou EPE);

V.

Melhorar a eficcia do processo de codificao de episdios e conferncia dos actos praticados pelos hospitais que suportam a respectiva facturao entidade pagadora, assegurando que no ultrapassa no mximo 6 meses de diferimento.

VI.

Assegurar a automatizao progressiva do processo de facturao dos hospitais ACSS, atravs da criao de um Sistema de Pagamentos interno do SNS.

VII. VIII.

Melhorar a contabilidade analtica e os sistemas de custeio interno dos hospitais. Promover a interoperabilidade dos sistemas de informao, em articulao com a SPMS, para que os mesmos aportem fiabilidade e oportunidade no tratamento da informao.

IX.

Desenvolver o Registo de Sade Electrnico como um poderoso meio de facilitao da integrao de cuidados e de melhoria do acesso.

X.

Implementar um processo de gesto de compras eficiente recorrendo utilizao das ferramentas existentes e disponibilizadas pela SPMS.

XI.

Melhorar os processos de suporte actividade hospitalar, em especial nos centros hospitalares que integraram novas unidades, e de que no resultaram ainda planos concretos de fuso dos servios de apoio e racionalizao nos respectivos custos;.


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XII.

Reformular o modelo de financiamento da actividade hospitalar, visando adoptar uma tabela nica de preos com aplicao universal a todos os hospitais, e incentivos associados ao melhor desempenho clnico, induzindo por essa via uma competio salutar entre instituies que estimule a melhoria de eficincia de cada unidade hospitalar. A tabela de preos no deve ajustar-se realidade de cada entidade mas cada entidade que dever ajustar os seus custos face tabela praticada. O primeiro passo desta medida estrutural passar pela adopo de um regime transitrio de concentrao do financiamento de quatro para dois clusters de hospitais, com um preo ainda diferenciado, mas que passar a ser nico a partir de 2014.

XIII.

Valorizar a componente da qualidade clnica de forma progressiva, fixando-a desde j em 10% para o perodo de 2012-2014.

XIV.

Estabelecer Contratos-Programa plurianuais de 3 anos, o primeiro para uma vigncia entre os anos de 2012-2014, associando a cada contrato um conjunto de indicadores de qualidade e de desempenho, igual para todos os hospitais com financiamento pblico sejam Centros Hospitalares, hospitais em Parceria Pblico-Privada, Unidades Locais de Sade ou Hospitais EPE.

XV.

Melhorar o modelo de governao corporativa e de governao clnica do sector hospitalar que promova um maior nvel de exigncia na articulao entre os hospitais e os cuidados primrios e continuados. Recomenda-se que as Administraes Regionais de Sade possam ter um dos elementos do respectivo Conselho Directivo focado na gesto dos hospitais da respectiva regio.

XVI.

Criao

de

uma

rea

dedicada

aos

hospitais,

na

ACSS,

responsvel

pelo

acompanhamento e cumprimento das suas metas de gesto e reporte de resultados. Este novo sector dever tambm centralizar a gesto dos contratos PPP, actualmente dispersos por vrios ARS, garantindo assim a devida reteno do conhecimento que uma unidade dedicada permite.

XVII.

Transformao de todos os hospitais que integram a rede pblica em Hospitais EPE, preferencialmente atravs da incorporao das pequenas unidades remanescentes no regime SPA nos centros hospitalares j existentes.

XVIII.

Criar uma comisso executiva nos conselhos de administrao dos hospitais EPE incluindo o presidente e os vogais executivos, passando o director-clnico e o enfermeiro-director a exercer funes como vogais no executivos, revendo-se as suas competncias de forma a promover a gesto clnica e libert-los das tarefas burocrticas.

XIX.

Celebrar contratos de gesto com os conselhos de administrao e avaliar o seu desempenho de acordo com um quadro de referncia que inclui os indicadores


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adoptados nos contratos programa e nos contratos para avaliao de gestores de empresas do Sector Empresarial do Estado, de forma a permitir a comparabilidade dos resultados de forma transversal.

XX.

Aprovar o Cdigo de tica dos Hospitais EPE com os objectivos de divulgar os valores da misso prosseguida, reforar as relaes de confiana com os stakeholders e clarificar as regras de conduta que gestores, dirigentes, demais responsveis e colaboradores devem observar nas suas relaes recprocas e com terceiros.

XXI.

Racionalizar e modelar o parque hospitalar em funo da concluso do estudo de acesso e da concentrao de recursos em desenvolvimento pela Entidade Reguladora de Sade e do estudo do plano para a rede de urgncias em curso por Comisso especializada nomeada pelo Governo. No obstante e sem prejuzo das concluses dos referidos trabalhos so propostas desde j as seguintes intervenes: a. Reformulao da rede da rea Metropolitana de Lisboa como uma prioridade absoluta, dada a abertura ocorrida do novo Hospital de Cascais, a abertura a breve trecho de uma nova unidade hospitalar em Loures (Janeiro 2012) e de uma nova unidade em Vila Franca de Xira (2013); Com 3 novos hospitais a servir a regio no pode deixar de haver uma correco da oferta existente. Em consequncia proposta a Integrao plena e imediata da Maternidade Alfredo da Costa e do Hospital Curry Cabral no Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) que proceder racionalizao da sua oferta, dos seus recursos fsicos, tcnicos e humanos, em consequncia da abertura, no futuro prximo, do novo Hospital de Loures; De igual forma necessrio reavaliar o enquadramento do Hospital Pulido Valente, decorrente do mesmo impacto. b. Avaliao imediata do lanamento do projecto do Hospital Oriental de Lisboa (vulgo Hospital Real de Todos os Santos) cujo financiamento est assegurado pelo consrcio que ganhou o concurso de construo e manuteno por 30 anos, uma vez que se confirma que o custo para o Estado com as rendas actualizadas do novo edifcio, so econmica e financeiramente mais vantajoso do que os custos das rendas e da manuteno do actual parque hospitalar a que acrescem ainda os ganhos de eficincia decorrentes da concentrao e da melhoria de qualidade assistencial que o novo hospital comporta. c. Constituio do Plo de Sade da Beira Interior, como uma experincia piloto de alargamento do conceito de Unidade Local de Sade plena articulao ou mesmo integrao do Hospital da Cova da Beira e da ULS da Guarda (e/ou de Castelo Branco) e tambm do ACES da Cova da Beira, potenciando a misso dos respectivos


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hospitais enquanto hospitais com Ensino Universitrio, dada a criao em finais de 1998 do Curso de Medicina da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade da Beira Interior. d. Repensar o desenho actual da oferta no sector materno infantil. A situao existente em Coimbra com as Maternidades Daniel de Matos e Bissaya Barreto merecem ponderao e constituem um exemplo de interveno. A situao existente na Beira Interior com 3 maternidades abertas e com um total de partos anual na ordem dos 2.000 um outro exemplo, que tambm exige tambm uma profunda reflexo; e. Reavaliao no mbito de cada Regio de Sade, em consenso com o contratador, dos centros de referncia necessrios para responder s necessidades da populao, respeitando a escala adequada ao treino de recursos qualificados mas tambm proteco dos respectivos investimentos. Veja-se o caso dos centros de Cirurgia Cardio-Torxica Peditrica cuja elevada diferenciao no justificar mais que 3 centros no Pas. A necessria reorganizao da rede hospitalar dever pois ter em conta um conjunto de factores na identificao de oportunidades e das solues a propor: Critrios de Qualidade Clnica; Proximidade geogrfica; Nvel de especializao; Capacidade instalada; Mobilidade dos recursos; Procura potencial; Acessibilidades; Redes de referenciao por especialidade; Equipamento pesado de MCDT disponvel; Benchmarking internacional; Realidade scio-demogrfica de cada regio; f. Intensificao da parceria com o sector social da sade, em especial com a Unio das Misericrdias Portuguesas, para o desenvolvimento de modelos de cooperao como uma hiptese de potenciao de recursos e de partilha de risco permitindo desenvolver unidades de sade com manifestos benefcios para o Estado e para as populaes; g. Avaliao da criao de uma estrutura nica para gesto dos IPOs, atravs da fuso dos 3 institutos existentes que podero dar origem a uma nica entidade empresarial. Os ganhos inerentes fuso dos servios de suporte, partilha de sistemas de informao, uniformizao das melhores prticas mdicas e deciso partilhada sobre a introduo de medicamentos de inovao pode ter um impacto positivo nos custos operacionais que so especialmente sensveis nas actividades ligadas doena oncolgica; h. Avaliar oportunidades que permitam potenciar competncias especficas, como ocaso do Hospital Termal Rainha D. Leonor, nas Caldas da Rainha.

XXII.

Promover a identificao de Centros de Excelncia Clnica nos diferentes hospitais e regies, tendo em vista a sua promoo conjunta em novos mercados de destino,


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designadamente como potenciais prestadores de cuidados a cidados dos Pases que integram a CPLP ou a Pases europeus com tempos de acesso pontualmente elevados para certas reas clnicas.

XXIII.

Apoiar o desenvolvimento da investigao e dos ensaios clnicos, mobilizando as autoridades portuguesas, os centros de investigao e a indstria farmacutica, incluindo o Health Cluster Portugal e potenciando a participao em protocolos internacionais no mbito da investigao e interveno no quadro dos Programas Europeus de Apoio e Financiamento da Investigao em Sade.

XXIV.

Lanar um Programa Interno de Eficincia desenhado medida das necessidades de ajustamento de cada hospital s exigncias do seu Contrato-Programa plurianual (20122014). O Contrato-Programa estabelecer, a partir do benchmarking efectuado, os objectivos em demora mdia esperada, taxa de ambulatorizao de cirurgias, nveis de reduo da infeco hospitalar, proposta de ajustamento dos nveis de consumos intermdios e dos custos relativos dos diferentes factores.

XXV.

Desenvolver um Programa de Tecnologias de Informao e Comunicao, como uma iniciativa transversal de servios partilhados, que poder ser alojada na SPMS, e que at final de 2012 possa garantir.

XXVI.

Desenvolver um Programa de gesto do Medicamento Hospitalar, utilizado no Internamento e no Ambulatrio Hospitalar.

XXVII.

Desenvolver um Programa especfico para os dispositivos mdicos, com introduo de um sistema de avaliao prvia dos principais dispositivos pelo INFARMED, em articulao com a ACSS, de acordo com critrios clnicos e econmicos, e a adopo de normas de orientao para a sua utilizao.

XXVIII.

Melhorar a articulao com a rede dos cuidados de sade primrios atravs do lanamento de experincias piloto de partilha de imagens mdicas, ao nvel regional, entre grupos de hospitais e os centros de sade que referenciam para aqueles, evitando a duplicao de exames e a demora no seguimento dos doentes em consulta, por dificuldade de acesso aos exames, bem como desenvolvendo processos de reconciliao da teraputica entre ambos os nveis de cuidados, sobretudos para os doentes crnicos.

XXIX.

Introduzir progressivamente, na organizao dos hospitais, a figura do mdico assistente, (funo habitualmente exercida nos hospitais pelos mdicos internistas), que far a gesto dos episdios de internamento de um grupo de doentes e assegurar a troca de informao com o Mdico de Cuidados Primrios do doente.


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XXX.

Estimular a utilizao da Linha Sade 24 bem como dotar, progressivamente, os CS dos recursos humanos e tcnicos necessrios para disponibilizarem consultas aos cerca de 40% de doentes, em cuja triagem nas urgncias hospitalares tem sido atribuda a classificao de verde ou azul, garantindo um tempo de resposta de consulta no superior a 12 horas.

XXXI.

Promover a disponibilizao de consultas de algumas especialidades mdicas em centros de sade como forma de melhorar os tempos de resposta aos doentes.

XXXII.

Criar um ambiente de motivao dos profissionais atravs da introduo progressiva de sistemas de remunerao associados ao desempenho e ao cumprimento das metas e objectivos traados para cada unidade hospitalar, em funo dos nveis de produtividade e do cumprimento dos indicadores de qualidade negociados em sede de Contrato-Programa.

XXXIII.

Avaliao regular do desempenho das equipas de gesto em face das metas contratuais acordadas e estabelecimento de um prmio de mandato equipa de gesto em resultado do seu xito.

XXXIV.

Apoiar o recursos ao outsourcing da gesto de alguns servios da rea do diagnstico (imagem, patologia clnica, anatomia patolgica) sempre que seja possvel alcanar custos unitrios e custos totais inferiores aos custos implcitos no cumprimento do ContratoPrograma, conforme decorre de algumas experincias bem sucedidas desenvolvidas em alguns hospitais.

XXXV.

Expandir a Cirurgia de Ambulatrio, tendo como meta atingir, em 2015, 70% do total das cirurgias. Esta medida dever ser acompanhada de um conjunto de linhas de actuao que visem a progressiva ambulatorizao dos cuidados de forma a reduzir o peso do internamento no conjunto dos cuidados hospitalares, gerando em simultneo eficincia e qualidade.

XXXVI.

Apostar na criao de novos modelos de cuidados e na difuso das melhores prticas, simplificao do processo de referenciao para a RNCCI e expanso desta, fazendo coincidir a alta clnica com a alta hospitalar, atravs da criao de um modelo eficaz de planeamento de altas, com um procedimento de follow-up, como contributo para a reduo dos reinternamentos.

XXXVII.

O cumprimento da misso dos Hospitais e a sua sustentabilidade no podem efectivar-se sem o contributo da Qualidade e da Segurana dos cuidados. Para tal, imperativo reconhecer-se o contributo de gesto da Qualidade no s para os fins ltimos da Sade, como para a eficincia dos cuidados prestados. Nessa linha de pensamento, opta-se pela forma mais avanada de gesto da Qualidade, inserida estrategicamente, ao mesmo nvel da gesto financeira.


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XXXVIII.

Criar um programa especfico para a reduo da Infeco Nosocomial, dado o peso insustentvel da situao actual. O objectivo ser o de atingir o nvel do melhor Pas europeu na matria, a Frana.

XXXIX.

Melhorar a referenciao hospitalar e a intensificao da colaborao dos Hospitais com as Unidades da Rede Nacional de Cuidados Continuados integrados tendo em vista a reduo da infeco e a melhoria da qualidade. Este esforo dever ser dirigido aos Lares das respectivas zonas de influncia, aproveitando a rede existente, de forma a reduzir os reinternamentos, as taxas de infeco e as lceras de presso.


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1.

ABORDAGEM

CONCEPTUAL

PARA

A

REFORMA

HOSPITALARA abordagem proposta pelo Grupo de Trabalho para a Reforma Hospitalar partiu de um diagnstico sobre a situao actual, ilustrada por alguns dos indicadores de actividade e financeiros, que permitiram uma breve caracterizao do ponto de partida. Depois, definiu-se aquilo que se designou como Onde queremos chegar para traar um conjunto de orientaes que suportam o processo de transformao e que se designaram como Iniciativas Estratgicas. As Iniciativas Estratgicas do corpo a um conjunto de medidas que procuram sistematizar as intervenes propostas no plano operacional. Destas resultam um plano de implementao que comporta as iniciativas transversais ao SNS, cuja execuo depende de orientao central e o Programa de Eficincia, a ajustar a cada hospital e cuja implementao da responsabilidade de cada unidade, vertida em sede de contrato de gesto a assinar com cada equipa.Figura 1 Abordagem conceptual para a Reforma Hospitalar

1|Diagnstico

2|Transformao

3|Implementao


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2. INTRODUOA rede hospitalar portuguesa um dos mais significativos activos e um dos mais importantes investimentos realizados nas ltimas dcadas na construo de um Servio Nacional de Sade (SNS) de acesso universal para responder a uma procura de cuidados de sade cada vez mais sofisticada e exigente por parte dos cidados. A competio internacional e a regulao mais apertada da actividade dos hospitais impem um permanente desafio sua gesto, agora ampliado com a necessidade de responder tambm complexa situao oramental que o Pas atravessa. Faz cerca de 10 anos que se iniciou o programa de empresarializao dos hospitais. A criao dos hospitais empresa um meio, e no um fim, que tem como propsito a modernizao dos hospitais, a agilizao da sua capacidade de resposta populao e a gesto mais eficiente da aplicao dos recursos pblicos. O elevado investimento pblico anual na manuteno do SNS seria por si razo bastante para impor a todos quantos gerem ou trabalham nos hospitais uma responsabilidade acrescida pela eficiente utilizao dos recursos que lhe esto confiados. Mas, a natureza da prpria misso dos hospitais, exige que a actividade de cada unidade tenha um foco especial no seu objectivo primordial: servir o doente da forma mais qualificada, mais clere, mais eficaz e mais humana. O tempo encarregou-se de mostrar que a empresarializao dos hospitais foi um bom instrumento de melhoria da qualidade da oferta existente, do aumento do acesso e da modernizao do parque hospitalar. A qualidade que se alcanou em muitas reas digna de registo e de comparao positiva com muitos centros de renome internacional. Tambm ficou provado que a flexibilidade do seu novo modelo de gesto tem possibilitado ganhos significativos de eficincia ao mesmo tempo que tem permitido responder melhor e mais rpido s necessidades dos seus utilizadores. Os hospitais empresa no fizeram seleco adversa, aumentaram a produo e alcanaram um custo mdio por doente tratado muito inferior. O interesse do modelo rene hoje um vasto consenso na sociedade portuguesa, como patente pela expanso progressiva da sua rede, efectuada pelos sucessivos governos ao longo dos ltimos anos. O nmero de unidades que ainda se encontram inscritas no sector pblico administrativo j residual. O novo figurino jurdico que introduziu o modelo de gesto empresarial dos hospitais bem como o lanamento de algumas experincias de parceria Pblico Privada na construo e gesto


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dos hospitais est confirmado junto da opinio pblica e tem obtido uma adeso crescente mudana ocorrida. Contudo, a sustentabilidade financeira da manuteno da rede hospitalar (e de todo o SNS) um tema muito crtico da agenda actual do sector da sade em resultado da grave situao financeira dos hospitais, em boa parte como consequncia do abandono e falta de acompanhamento poltico que a sua gesto conheceu, nos anos mais recentes. Vrios foram os sucessivos erros foram acumulados: uma desoramentao perigosa, expressa pelo enorme passivo acumulado em dvidas a fornecedores que duplicou entre 2007 e 2010; capital estatutrio de vrios hospitais por realizar, num montante superior a 400 milhes; constituio de um engenhoso fundo de financiamento que retirou capital aos hospitais para o fazer regressar sob a forma de emprstimo. Apesar das mltiplas adversidades os hospitais empresa tm evoludo para uma maior transparncia de informao e uma significativa melhoria do nvel de servio, designadamente na reduo dos tempos de espera para cirurgia, ganhos que no seu conjunto bem justificaram a sua criao em 2002. A maior ameaa sustentabilidade futura que a rede de hospitais enfrenta o resultado do conjunto de decises mal fundamentadas, das solues adiadas e de uma grande fragilidade da sua liderana poltica e tcnica. A fuso de hospitais sem critrio de racionalidade ou contedo programtico, a criao de centros hospitalares sem qualquer economia de escala antecipada, o desenvolvimento de servios partilhados que geraram mais encargos que poupanas so exemplos dos erros cometidos. A manuteno de conselhos de administrao sobredimensionados, as sistemticas

interferncias normativas da Tutela na gesto corrente dos recursos,

em detrimento do

exerccio do seu poder accionista, a persistncia de grandes dificuldades de comunicao e de integrao entre os vrios nveis de cuidados, a insuficiente utilizao de tecnologias de informao, a desresponsabilizao dos gestores e a falta de acompanhamento regular do seu desempenho, so factores que conduziram os hospitais situao actual. Todos estes aspectos merecem uma reflexo profunda e uma soluo adequada e urgente. A maior ameaa reside a e no na eterna discusso sobre a natureza jurdica que possa assumir o prestador dos cuidados. A qualidade mdica dos hospitais portugueses tem sido, felizmente, muito superior qualidade de gesto que se tem verificado no sistema.


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A qualidade dos cuidados de sade prestados populao deve ser avaliada tomando em considerao se as decises clnicas esto apoiadas na melhor evidncia cientfica disponvel, mas tambm atravs da avaliao da sua adequao s necessidades e percepes individuais do doente. Demasiado frequentemente ainda a preferncia e a convenincia do prestador, muito mais que o utente, quem guia a escolha do local e a oportunidade do tipo de cuidados que so prestados. E neste desgnio de a prestao de cuidados ser dirigida primordialmente s necessidades da populao que devemos encarar os cuidados de sade hospitalares no todo mais amplo da prestao de cuidados em geral. Temos de clarificar que no aos hospitais que compete a prestao de cuidados de sade gerais de proximidade e de que necessrio redefinir qual deve ser a verdadeira misso dos hospitais portugueses. Redefinir qual a sua articulao real e a sua interdependncia com os cuidados de sade primrios e com os cuidados de sade continuados. A reforma dos hospitais imperiosa e urgente. urgente criar uma organizao mais consonante com as expectativas dos cidados. Um hospital mais competitivo, mais inovador, mais humanizado, onde seja possvel a liberdade de escolha, e a competitividade entre os diversos hospitais como factor de induo de um melhor desempenho. Os fluxos financeiros devero, gradualmente, compensar e premiar a eficincia e a qualidade. Uma reforma que tem que assentar no princpio da liberdade de opo, ditada por imperativos de solidariedade e de justia, alicerada na ideia de humanizao dos servios a prestar ao cidado, curando da sua viabilidade e sustentabilidade financeira, sem perder de vista o sagrado postulado da igualdade de oportunidades. Uma reforma pensada em nome da coeso nacional, onde o interior e a periferia no sejam excludas, por dificuldade no acesso s terapias mais avanadas e oportunas. A qualidade e a segurana dos cuidados prestados sero a grande prioridade deste novo impulso de reforma dos hospitais. Os nveis perigosos de infeco hospitalar registados obrigam a uma actuao eficaz, urgente e determinada na sua diminuio. Em 2002, no lanamento do processo de empresarializao dos hospitais, a prioridade era melhorar e garantir o acesso cirrgico a centenas de milhares de pessoas em listas de espera. Em 2012 a prioridade redefinir o modelo de prestao de cuidados que permita melhorar a qualidade da prestao e dos nveis assistenciais, em simultneo com a desacelerao da respectiva despesa pblica.


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A viso proposta para o futuro assenta num objectivo muito claro: colocar os hospitais ao servio da populao, melhorando a qualidade, aumentando a eficincia e introduzindo uma decisiva e total liberdade de escolha do prestador pblico, por parte do utente do SNS. Para alcanar esta viso so propostas trs estratgias genricas: Governao estratgica e liderana institucional; Alinhamento da prtica clnica com as necessidades do cidado; Construo de um modelo de gesto assente na eficincia e na qualidade.

No se trata de mais uma tentativa de reforma ou de uma mera resposta conjuntural. indispensvel que esta reforma assente numa dinmica de mudana estrutural da rede hospitalar, acompanhada por uma exigente profissionalizao das suas equipas de gesto. No h solues nicas nem milagrosas. inrcia preferido o risco da inovao. s solues pr-formatadas contraposta a construo de uma rede apoiada na diversidade e na flexibilidade bem como no pragmatismo da aco que conduza a resultados. A justia e a solidariedade dos princpios em que assenta o SNS, sem curar da sustentabilidade do sistema podem facilmente conduzir falncia dos objectivos, por mais avanados e nobres que se apregoem. Ao invs, uma viso dominantemente economicista do modelo, sem mais, pode rapidamente conduzir postergao de princpios de igualdade de oportunidades e de acesso aos cuidados de sade que a todos cumpre, por razes ticas e sociais, morais e colectivas, defender e preservar. Somos por isso, pelo equilbrio pragmtico e pelo pragmatismo do equilbrio, certos e seguros de que o humanismo, o personalismo, a solidariedade e a igualdade so e sero, sempre, para alm das modas efmeras e dos paliativos de ocasio, princpios sagrados e postulados indisfarveis, a prosseguir. Portugal no pode nem est em condies de perder mais uma oportunidade. Este o desafio proposto ao Governo: colocar os cidados no centro do sistema e os profissionais no centro da mudana.

Lisboa, Novembro de 2011Grupo Tcnico para a Reforma Hospitalar


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Relat trio FinalOs Cid dados no cen ntro do Sistema. Os Profission nais no centro da mudana.

3. ONDE ES STAMOS. COMO ESTAM ? S O MOS_3.1 O sector hospitala portugu ar us. Evolu o recen nteespesa com sade em Portugal tem vindo a crescer em mdia 6%, de P m esde 2002 a 2010, A de perfa azendo um t total de aplicao de f fundos em cerca de 9.154,2 milhe Eur, em que a c es q despe esa com un nidades hosp pitalares rep presenta cer rca de 50% em mdia (no perodo em anlis se).Grfic 1 Evoluo da Despesa Pblica do SN - 2002 a 2010 co o NS10.000,0 8.178,2 7.500,0 6.201,7 5.793,8 MEur 5.000,0 2002:~6.202MEur

8.463,9

7.582,7

7.806 6,3

8.015,7

8.429,7 8

9.154,2

=6%

2010:9.154ME Eur +48%

2.500,0

0,0 2 2002 Fonte:A ACSS 2003 2004 2005 2006 200 07 2008 2009 2010

Quadro 1 Evoluo da aplica de fundos d SNS - 2002 a 2011 o doUnidad de:MEuros

Apl licaodeFundos ARSs Hospit taisSPA Hospit tais/ULSEPE Servi osAutnomos Servi osPsiquitricos OutrasDespesas(a) Amort tizao Adiant tamentoDGT TotalVa ariaoanual(%)Fonte:ACSS

2002 2 2.705,4 4 3.177,3 3 64,9 9 105,5 5 65,0 0 83,6 6 6.201,7 7

2003 2.916,8 1.450,4 1.239,4 46,4 63,0 77,8 5.793,87%

2004 3.802,9 2.322,2 1.489,8 90,8 65,2 107,3 300,0 8.178,241%

2005 3.694,1 3 2.212,1 2 1.643,0 1 125,2 73,4 115,6 600,5 8.463,9 83%

2006 6 3.575,9 9 1.450,9 9 2.244,7 7 114,9 9 66,5 5 129,8 8 7.582,7 710% %

2007 3.421,6 1.072,2 3.027,4 126,5 65,3 93,3 7.806,33%

2008 3.642,5 728,4 3.307,6 114,1 62,6 160,5 8.015,73%

20 009 3.771 1,2 457 7,4 3.871 1,7 144 4,9 46 6,1 138 8,4 8.429 9,75%

2010 4.023,5 299,8 4.516,7 159,9 46,9 107,4 9.154,29%

Legend da:(a)incluitransfe ernciasparaIPSS,C ConvenesInterna acionais,Protocolos sSubsistemasdeSade,etc.

Grupo Tcnico pa a Reform Hospitalar ara ma

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No perodo entre 2002 e 2010, assistimos tambm a uma estabilizao do peso relativo dos Hospitais no total da despesa pblica em sade, constituindo no seu conjunto o peso relativo destes no total de despesas em sade, em mdia, 50%. Este peso relativo mdio altera-se de 50% para 52%, se apenas no perodo compreendido entre 2007 a 2010.

Grfico 2 Evoluo da Aplicao de Fundos do SNS em Hospitais (EPE e SPA e Outros) - 2002 a 201010.000

7.500 4.338 4.366 5.000 2.960 65 2.500 3.177 0 2002 2003 Outros(B) Fonte:ACSS 2004 2005 2006 Hospitais/ULSEPE 2007 1.239 1.450 2.322 2.212 1.451 1.072 4.609 3.887 3.707 3.980 4.101 2002:3242MEur

3.104 1.490 1.643 2.245 3.027 4.517

2010:4.817MEur +48% 3.308 3.872

728 2008

457 2009 HospitaisSPA

300 2010

A produo hospitalar atinge contudo um valor global de 5.020 milhes Eur, cerca de 54,8% do total do oramento do SNS do ano de 2010, quando inclumos neste valor o montante dos contratos programa com as unidades hospitalares do permetro do SNS (hospitais EPE, SPA), as Unidades Locais de Sade e os acordos regulares com prestadores institucionais na rea da hospitalizao, como o caso dos Acordos existentes com o Hospital da Prelada, Cruz Vermelha Portuguesa e Unio das Misericrdias. O valor global dos contratos plurianuais e dos contratos em PPP de 219 milhes Eur, em 2010, representando as transferncias para os operadores privados ou sociais cerca de 2,2% do total.

Quadro 2 Evoluo do Custo Total com Hospitais1 - 2008-2010Unidade:MEurose%

2008 728 3.308 194 5 4.235

2009 457 3.872 63 78 4.471

2010 300 4.517 58 146 5.020,4

%Rel2010(doSNS)

AplicaodeFundos HospitaisSPA Hospitais/ULSEPE ContratosPlurianuais PPPs TotalFonte:ACSS

3,3% 49,3% 0,6% 1,6% 54,8%

1

O Custo total resulta da incluso do valor dos Contratos Plurianuais e PPPs


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Na lltima dcada, depois de duas expe e erincias piloto de constit tuio de ho ospitais de gesto g empr resarial (Hosp pital da Feira e do Barlav a vento Algarv vio) e da cria ao da prim meira experi incia de criao de u uma Unidade Local de S e Sade (Mato osinhos) seguiu-se uma primeira ond de da empr resarializao de metad da produ o de uo hospita alar, com 31 hospitais t transformado em os hospital empresa (2002), continuada ao lo ongo dos ano seguintes com a progr os ressiva integrao da m maioria dos ho ospitais do se ector pblico administrativo no Sector Empresarial do Estado. o r Mais recentemen nte, foram de esenvolvidas diversas exp perincias de concentra e o de pequenos hospitais, integran ndo-os em Centros Hospit talares (21) e criando novas Unidade Locais de Sade es S (7). Uma boa parte d hospitais do sector p dos blico aprese enta um conjunto de gra aves problem de mas gest que se tm traduzido por: o m p Dfice crnicos de explorao es o; Excess sivo endivida amento face ao seu vo e olume de ac ctividade, co om tendnc de cia agravamento; Tempo de espera para ace os esso em con nsultas e cirurgias acima de um pa a adro razov para o cid vel dado, e; Insuste entabilidade futura agrav vada em cad ano de actividade. da

A cap pacidade de investiment tem ficado em consequncia, cre e to o, escentement condicionada e te amea aada pelas limitaes financeiras q s que decorre da explo em orao corre ente deficitria de muita das unida as ades hospita alares, redu zindo o esp pectro das opes de desenvolvim mento estrat tgico de mu uitas institui es.

_3.2 A dimens so do pa arque hos spitalarA dim menso do p parque hospit talar pblico portugus pode caract o p terizar-se pela existncia de 21 a Centr Hospitala ros ares (40%), 22 Hospitais (4 2 41%), 3 Institu utos Oncolg gicos (6%) e 7 Unidades Locais L de Sa ade (13%).Grfic 3 Compos co sio do Parqu Hospitalar em 30.06.2011 ueInstitutos Oncolgicos 6% Unidades Locaisde Sade 13% Centros s Hospitala ares 40% Hospitais 41%

Fonte:A ACSS


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Esta oferta hospitalar ainda complementada com 2 Hospitais sob o regime de Parceria Pblico-Privada (Hospital de Cascais, Hospital de Braga) a que se acrescentaro 2 novos Hospitais j contratados: o novo Hospital de Loures (abertura em 2012) e o Hospital de Vila Franca de Xira (abertura em 2013).

Quadro 3 - Distribuio do Parque Hospitalar por Tipo e por ARS - em 30.06.2011

Unidade:Qtde%

TipodeUnidadeHospitalar RegiesdeSade HospitaisSPA HospitaisEPE CH 9 4 5 5 6 1 9 21 H 3 2 5 2 1 13 7 2(a)

ULS 3 2

Subtotal 15 9 11 4 2 41

Hospitais PPP 1

TOTAL

%Rel.

ARSNorte ARSCentro ARSLVT ARSAlentejo ARSAlgarve Total

16 13

30% 25% 34% 8% 4% 100%

2

18 4 2

3

53

Fonte:ACSS,ContributosparaaReformaHospitalardaUnidadeOperacionaldeInvestimentos,Outubrode2011 Legenda:(a)IncluiIPOs

A produo hospitalar total conta ainda com dois acordos especficos o Hospital da Cruz Vermelha (Lisboa) e o Hospital da Prelada (Porto), um Acordo com a Unio das Misericrdias Portuguesas que envolve 12 instituies da zona Norte do Pas e ainda o programa de cirurgias atravs do acesso ao regime convencionado estabelecido no mbito do SIGIC. Na sua totalidade os hospitais portugueses, na esfera do SNS, so responsveis por um parque directo de 23.085 camas, em que as regies de maior concentrao populacional (Norte e Lisboa e Vale do Tejo) representam cerca de 70%, no seu conjunto.

Quadro 4 - Distribuio das Camas Hospitalares por ARS 2009Unidade:Qtde%

RegiesdeSade ARSNorte ARSCentro ARSLVT ARSAlentejo ARSAlgarve Total

%Relativada Populao 36% 18% 37% 5% 4% 100%

N.deCamas (2009) 7.499 5.187 8.601 992 806 23.085

%Rel Camas 32% 22% 37% 4% 3% 100%

Distribuiode Camas/100.000 Hab 205 294 234 194 179 =229

Fonte:ACSS,ContributosparaaReformaHospitalar, UnidadeOperacionaldeInvestimentos,Outubro.2011


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Para alm do parque de cam hospitala mas ares encontr ram-se contratadas no p programa esp pecial de C Cuidados Co ontinuados, cerca de 5. c .595 camas, distribuindo o-se estas en ntre Unidades de Conv valescena, Unidades de Cuidados P e Paliativos, Un nidades de Longa, Mdia ou de Red L a duzida Dura o por todo Pas. o Existe um total 53 Salas de Bloco Operat e 32 B trio no pano orama nacio onal pblico,, com prevalncia nas re egies de ma concent aior trao popu ulacional (No orte e Lisboa e Vale do Te ejo) representando estas regies cerc de 70%. caQuadro 5 - Distribui o das Salas de Bloco Ope eratrio (BO) po ARS 2009 ore:Qtde% Unidade

RegiesdeSade ARS SNorte ARS SCentro ARS SLVT ARS SAlentejo ARS SAlgarve TotalFonte:A ACSS


SalasBO SalasBO (semUrgnci a) (Urgncia) 141 109 184 18 12 464 24 13 24 4 3 68

TOTALBO (2009) 165 122 208 22 15 532

%Rel 31% 23% 39% 4% 3% 100%

DiistribuiodeBO Os /100.000Hab 5 7 6 4 3

=5

dia e lota o praticad verifica-se um aumen da, e nto de 2,92 % na Relativamente demora m ora mdia d ocupa das cama disponve de 2007 a 2010 e um decrscim da de o as eis m mo demo lotao em 6,51% tambm ne % esse perodo .Quadro 6 Evoluo da Lotao Praticada e D Demora Mdia 2007-2010 ae:emN.eDias Unidade

Indicador Lota oPraticada(N.) Demo oraMdia(Dias)Fonte:A ACSS

2007 21.686 7,47

2008 20.525 7,47

2009 20.577 7,57

2010 20.274 7,69


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Ainda de salientar que, os nove hospitais com melhor mdia registam uma demora mdia total de 6,5 dias em 2010, algo distante da mdia nacional de 7,69 dias.Quadro 7 Top 9 dos Hospitais com melhor Demora Mdia - 2009 a 2010

Unidade:emDiasUnidadeHospitalar CentroHospitalardeEntreoDouroeVouga,EPE CentroHospitalarPovoadeVarzim/ViladoConde,EPE CentroHospitalardoMdioAve,EPE HospitaldeSantoAndr,EPELeiria CentroHospitalardoTmegaeSousa,EPE HospitalInfanteD.Pedro,EPEAveiro CentroHospitalardoOesteNorte HospitalFernandodaFonseca,EPE CentroHospitalardoPorto,EPE MdiatotalFonte:ACSS

DemoraMdia 2009 2010 4,8 5,6 6,1 6,3 6,4 6,7 6,6 6,8 7,0 6,3 5,0 5,7 6,3 7,0 7,1 6,8 7,0 7,0 7,0 6,5

Apresenta-se, sumariamente, um panorama nacional da relao de habitantes em funo da disponibilidade de camas, do conjunto de mdicos e de blocos operatrios, evidenciando algumas das assimetrias regionais existentes no sector.Figura 2 Relao de Habitantes por Cama, por Mdico e por Bloco Operatrio

Habitantes/Cama

Habitantes/Mdico

Habitantes/Bloco Operatrio

= 436 23.085 Camas - 1.453 Camas

= 529 19.006 Mdicos em Hospitais - 1.245 / - 2.337 Mdicos

= 18.913 532 BOs - 64 Blocos Operatrios

Fonte:ConstruoprpriacombaseemdadosdaACSS


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_3.3 Os recursos humanosDe um total de 125.527 profissionais que desenvolvem a sua actividade no SNS, os hospitais e as Unidades Locais de Sade totalizam 98.156 profissionais (78,2% do total) no incluindo este nmero os recursos contratados atravs de empresas, especialmente mdicos. Em termos hospitalares, existem 19.006 mdicos, em 2010, em que 74% do total esto concentrados nas regies Norte e Lisboa e Vale do Tejo.

Quadro 8 Distribuio de Mdicos Hospitalares por ARS 2010Unidade:Qtd


Mdicos (Qtd) 6.926 3.572 7.215 681 612 19.006

%Rel 36% 19% 38% 4% 3% 100% Distribuiode Mdicos/ 100.000Hab 189 203 196 133 136 =189

RegiesdeSade ARSNorte ARSCentro ARSLVT ARSAlentejo ARSAlgarve TotalFonte:ACSS

Analisando o nmero de mdicos hospitalares disponveis verifica-se uma grande assimetria da respectiva distribuio regional face populao servida, mostrando carncia de mdicos na regio Sul (Alentejo e Algarve) contra uma maior concentrao nas regies Centro e em Lisboa e Vale do Tejo. Existem vrias situaes mal quantificadas que correspondem a mdicos contratados atravs de empresas mdicas e tambm um conjunto de mdicos aposentados novamente contratados para o exerccio de funes em hospitais. A situao menos conhecida corresponde a um nmero de mdicos aos quais foram autorizadas licenas sem vencimento e que foram novamente contratados, em muitos casos pela prpria unidade hospitalar de origem, para o desempenho de funes ao abrigo de novos contratos em regime individual de trabalho. Trata-se de uma situao que merece um pleno esclarecimento e quantificao.


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_3.4 A actividade desenvolvidaA actividade desenvolvida em 2010 pelos hospitais na assistncia a uma populao de cerca de 10.144.940 pessoas (e das quais se estima que 7.039.970 tenham tido acesso a cuidados primrios de sade), resultou em 10.409.900 consultas mdicas (1,03 consultas per capita), das quais 2.978.086 foram primeiras consultas (28,6%) e 7.431.814 consultas subsequentes. Os hospitais, no seu conjunto, internaram ao longo do ano um total de 814.143 doentes, a que corresponderam 6,3 milhes de dias de internamento, com uma demora mdia de aproximada de 7,83 dias, por doente. A taxa de ocupao dos hospitais rondou os 82,9% da capacidade instalada. No mesmo ano foram efectuadas 405.747 cirurgias programadas, das quais 209.074 em regime ambulatrio, a que corresponde uma taxa de 51,5% do total. As cirurgias urgentes ascenderam a 114.715, perfazendo assim um total de 520.462 cirurgias realizadas nos hospitais portugueses em 2010, menos 5,2 % quando comparado com as 548.748 cirurgias realizadas em 2009. Foram efectuados 78.067 partos nos hospitais pblicos portugueses, ou seja cerca de 77% dos partos ocorridos no Pas. Dos partos em hospital, 24.967, ou seja 32% do total, foram partos por cesariana.Grfico 6 Evoluo da Produo de Partos e Cesarianas - 2007 a 2010 (em Qtd)90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 2007 Fonte:ACSS 2008 2009 2010 24.335 27.463 26.525 26.005 Cesarianas: '07'10=+7% (3Anos)=2% 76.772 84.858

80.894

81.048 Partos: '07'10=+6% (3Anos)=2%

O nmero de atendimentos de urgncia atingiu os 6,084 milhes, em ligeira queda face ao ano anterior, apesar de se ter verificado tambm uma significativa quebra nos atendimentos dos SAP (servios de atendimento permanente dos centros de sade), superior a 23%. Apresenta-se, seguidamente, uma viso geral da produtividade cirrgica a nvel nacional e no conjunto das Regies de Sade.


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Figura 3 Relao de Camas/Mdico e Produo Cirrgica

Camas/Mdico

Cirurgias/Mdico Cirurgio

Doentes Operados/Md. Cirurgio

=1,21 23.085 Camas 19.006 Mdicos

(p) =96 522.995 C. Programadas 5.453 Mdicos Cirurgies

=83 451 m Doentes Operados 5.453 Mdicos Cirurgies


_3.5 Os indicadores econmicos e financeiros dos Hospitais EPEDada a no comparabilidade directa dos sistemas de contabilidade dos hospitais SPA e EPE e, atendendo a que estes ltimos representam cerca de 90% do valor total da produo verificada em 2010, optou-se por fazer incidir a anlise dos indicadores financeiros apenas para este universo de entidades. O ano de 2010 face a 2009 apresenta, em geral, uma degradao expressiva da maioria dos indicadores reportados pela ACSS, designadamente quanto Autonomia financeira que caiu de 0,28 para 0,22, a Solvabilidade Total que recua de 0,39 para 0,28 e a Liquidez Geral que passa de 0,99 para 0,90. O indicador de Endividamento persiste na sua tendncia de crescimento para nveis j muito preocupantes passando de 0,72 contra 0,78. Estes indicadores so a traduo da degradao da situao financeira dos hospitais, particularmente observvel no aumento do Prazo Mdio de Pagamentos que passou de 126 para 212 dias.


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_3.6 O desempenho econmico e financeiroO desempenho dos Hospitais EPE evidencia um resultado operacional negativo de 395,4

milhes de euros, para proveitos totais de 5.185 milhes. Os proveitos, na sua quase totalidade, tm origem nos 4.781 milhes correspondentes ao montante dos contratos programa celebrados com o Estado. O Resultado Lquido apurado foi de -322,1 milhes, que somaro aos Resultados Transitados de anos anteriores, que acumulavam j prejuzos no montante de -1.449,2 milhes. Em consequncia os Fundos Prprios sofreram nova eroso de 9,9%.

Quadro 9 Evoluo da Resultado Lquido (RL) e do Capital Prprio (CP) (universo comparvel - 2010) - 2007 a 2010Unidade:MEuros

2007 RL 13,6 2,0 85,4 18,2 14,8 134 n.a. CP 636,0 291,0 551,3 78,1 15,8 1.541 n.a.

2008 RL 37,7 9,8 142,9 50,7 44,0 285 113% CP 692,0 262,7 485,9 42,2 54,5 1.428 7%

2009 RL 91,9 21,1 150,4 19,2 27,7 310 9% CP 697,6 298,9 469,8 45,0 58,7 1.453 2%

2010 RL 11,5 32,2 213,4 25,7 28,7 311 0% CP 703,4 301,8 289,7 30,2 42,1 1.283 12%

RegiesdeSade ARSN ARSC ARSLVT ARSALENT ARSALG Total Variaoanual(%)Fonte:ACSS|

Legenda:RLResultadoLquidodoExerccio;CPCapitalPrrpio

O Passivo consolidado do sector empresarial da sade atingiu o montante de 4.566 milhes de euros, o que representa um agravamento de 26,7% face ao ano anterior.

Quadro 10 Evoluo do Passivo Total (universo comparvel - 2010) - 2007 a 2010Unidade:MEurose%

2007 MEuros 704,3 352,0 1.108,3 99,5 87,4 2.351 n.a. % 30,0% 15,0% 47,1% 4,2% 3,7% 100% n.a.

2008 MEuros 769,6 537,1 1.253,9 168,7 164,8 2.894 23%

2009 % 26,6% 18,6% 43,3% 5,8% 5,7% 100% n.a. MEuros 1.193,1 714,9 1.503,0 158,1 272,9 3.842 33%

2010 % 31,1% 18,6% 39,1% 4,1% 7,1% 100% n.a. MEuros 1.203,4 1.103,1 1.822,1 212,2 476,9 4.818 25%

RegiesdeSade ARSN ARSC ARSLVT ARSALENT ARSALG Total Variaoanual(%)Fonte:ACSS

% 25,0% 22,9% 37,8% 4,4% 9,9% 100% n.a.


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A raz zo de agra avamento do passivo do hospitais prende-se com a degr os c radao dos seus capit tais prprios, mas tamb com o fa m acto de falta ainda realizar cerca d 418 milh de ar de es euros num total de 823 milh s hes subscrit tos de capit estatutri na constiituio dos novos tal io centr hospitalar e hospitais EPE desde o ano de 20 ros res 007.

Grfic 7 Realiza co es de Capita Estatutrio e Falta por ARS 2007-2010 (acumulado) (M Eur) al em 0 )170,3

18 80,0 16 60,0 40,0 14 12 20,0 10 00,0 8 80,0 6 60,0 4 40,0 2 20,0 0,0 ARSN Fonte:A ACSS 77,3

96,0 66,0

8,6

ARSC

ARSLVT

ARS SALENT

ARSA ALG

Quadro 11 Realiza aes de Capital Estatutrio em Falta por Unidade Hospitalar 2007-20 (acumulad 010 do)Unidad de:MEurose%

Totalderealizaes emfaltaem m2011 10,2 30,4 13,2 11,1 17,0 33,2 0,0 1,0 11,5 86,3 34,1 59,0 23,3 8,6 21,0 32,9 16,0 9,5 418,2

%der realizaoat 31 1Dez2011 79,2% 62,0% 82,7% 72,5% 62,3% 42,1% 100,0% 93,1% 62,3% 20,5% 28,9% 23,6% 45,5% 72,2% 34,4% 10,8% 11,1% 32,1% ..

ARS

Unidad desHospitalaresEPE

EPECr riadasem2007 ARSN CHdeTrsosMonteseAltoDouro,EP E ARSN ARSN ARSN ARSC ARSAL LENT ARSAL LENT ARSN ARSN ARSC ARSC ARSLV VT ARSAL LENT ARSAL LG CHdeVilaNovadeGaia/Espinho,EPE CHdoPorto,EPE CHdoTmegaeSousa,EPE CHdeCoimbra,EPE Hospit taldoEspritoSan ntodevora,EPE E ULSdo oNorteAlentejan no,EPE CHPov voadoVarzim/ViladoConde,EPE E ULSdo oAltoMinho,EPE E Hospit taisdaUniversida adedeCoimbra, EPE ULSda aGuarda,EPE Hospit talProf.Dr.Ferna andoFonseca,EP PE ULSdo oBaixoAlentejo,EPE Hospit taldeFaro,EPE

EPECr riadasem2008

EPECr riadasem2009 ARSLV VT CHBar rreiroMontijo,EPE EPECr riadasem2010 ARSC ARSLV VT ARSAL LENTFonte:ACSS

ULSde eCasteloBranco, ,EPE Hospit talCurryCabral,E EPE Hospit taldoLitoralAlen ntejano,EPE TotalporrealizaremO Outubrode2011 1


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O agravamento das Dvidas a Terceiros a Curto Prazo atinge o montante de 3.839 milhes de euros, em 31 de Dezembro de 2010, valor que equivale a cerca de 80,3% do montante dos contratos programa negociados com estes hospitais. As Dvidas a Terceiros a Curto Prazo agravaram-se dos 2.862 milhes verificados em 2009 para 3.839 milhes, a que corresponde uma taxa de 34,1% num nico exerccio. Apresenta, em seguida, o Mix da estrutura de custos dos hospitais referente ao exerccio econmico de 2010, salientando o peso de Custos com Pessoal na ordem dos 50% do total registado, ou seja, um valor de aproximadamente 2.900 milhes, seguido dos custos relacionados com Consumos (CMVMC) na ordem dos 27% do total, i.e., 1.600 milhes.Figura 4 Mix da Estrutura de Custos dos Hospitais - 2010

Mix da Estrutura de Custos dos Hospitais - 2010

_Outros Custos, _Custos com Pessoal; 2,968,992 355,905

_CMVMC, 1,600,244

_Os Custos com Pessoal representam cerca de 50% _Os Medicamentos representam 63% do total das matrias consumidas_FSE, 972,908

6% 50%

27%Medicamentos

17%

_As Matrias Consumidas representam cerca de 27% _Nos Outros Custos esto englobados todas as restantes rubricas dos custos operacionais

CMVMC - 2010 _CMVMC _Medicamentos

em Eur 1,600,244 1,012,264

% Rel 100% 63%



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_3.7 O processo de facturao dos Hospitais ACSSOs hospitais so financiados por adiantamentos mensais que resultam dos montantes contratados em sede de Contrato-Programa celebrado com a ACSS. Em Junho de 2011 boa parte do processo de conferncia de facturas de 2009 e 2010 no estava ainda realizado. No processo de conferncia da facturao validada a codificao dos episdios de GDH facturados pelo Hospital. Segundo amostragem recente da ACSS, em mais de 50% dos casos a codificao no est correcta o que obriga devoluo de facturao e sua correco. O processo muito ineficiente, lento e de reduzida fiabilidade. Estudos desenvolvidos pela Escola Nacional de Sade Pblica evidenciam que em muitos casos, de forma cumulativa, a sobrefacturao de episdios pode atingir montantes significativos na ordem das centenas de milhes de euros.

_3.8 As condies de exploraoO custo unitrio do doente padro, conceito que agrega as diferentes actividades do hospital, ponderadas pelo seu peso relativo e pela sua complexidade (metodologia ACSS) tem uma enorme variabilidade entre hospitais e regies. Do mesmo modo se verifica uma grande disperso de valores em termos de demora mdia, mesmo depois de ajustada pelo ndice de case-mix de cada unidade hospitalar, o que confirma prticas mdicas muito diversas, a insuficiente capacidade da rede de cuidados continuados e obviamente uma enorme oportunidade de melhoria. A produo hospitalar, medida em doentes internados, cirurgias, consultas e episdios de urgncia pode ser ilustrada com o seguinte quadro:


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Figura 5 Relao d Capitao Real e Ajustad e Custo M a da da dio Padro por ARS - 2010

Fonte:C ConstruoprpriacombaseemdadosdaACSS

A tab bela seguint demonstra o ajustam te mento da ca apitao ho ospitalar de cada regi em o fun do melho desempenho registado e o seu pot o or o tencial de eficincia, estiimado entre 765 e 787 m milhes de eu uros.

Figura 6 Ajustamen da Capitao Hospitala por ARS a nto ar


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_3.9 A referenciao entre Cuidados Primrios, Hospitais e Cuidados ContinuadosAs redes de referenciao existentes no so fceis de usar e no tm representado um compromisso de gesto respeitado por todas as entidades envolvidas. Acresce que continuam por cobrir muitas das especialidades hospitalares e a globalidade das geografias e situaes requeridas com indicao para referenciao. H no terreno trs instrumentos de actuao central que tm por misso facilitar a referenciao, embora com objectivos diferentes: Consulta a Tempo e Horas, para referenciar doentes dos cuidados primrios para as consultas nos hospitais; SIGIC que permite referenciar doentes em espera cirrgica de um certo hospital para outro hospital da rede do SNS ou convencionado, e; Plataforma da RNCC que permite atravs das equipas de gesto de altas dos hospitais referenciar os doentes para a rede de cuidados continuados.

O sistema da CTH que tem por misso agilizar o processo de referenciao de acesso s primeiras consultas de especialidade entre os cuidados primrios e as entidades hospitalares da rede do SNS cobre ainda uma limitada parte dos pedidos. Em 2010, em cerca de 2.978.086 de primeiras consultas realizadas nos hospitais, apenas 966.955 foram referenciadas atravs do sistema de CTH, ou seja 32,4% das consultas efectuadas. Dos pedidos registados atravs do sistema de CTH apenas 65% foram efectivamente atendidos, ou seja 21% do total de consultas de especialidade realizadas nos hospitais, o que coloca srias interrogaes sobre o interesse dos resultados obtidos com esta operao. Alguns mdicos dos Centros de Sade queixam-se que vrios hospitais, embora dispondo da tecnologia instalada para suportar este sistema de CTH no respondem aos emails de alerta do sistema, nem do suficiente feed-back aos mdicos de cuidados primrios que requereram a sua interveno, colocando o doente em terra de ningum. A classificao de Prioridade das Consultas tem 3 nveis: Muito Prioritrio, at 30 dias; Prioritrio, at 60 dias e Normal, at 150 dias. Os resultados obtidos em 2010 mostram que apenas 51% do total das consultas Muito Prioritrias foram realizadas dentro do prazo definido como mximo (30 dias); 60% das consultas Prioritrias


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(60 dias) e 71% das consultas classificadas como Normal foram realizadas dentro dos prazos limite. Atravs do CTH efectuada a referenciao electrnica de pedidos de primeira consulta de especialidade no SNS, obedecendo a um conjunto de regras claras e homogneas em todos os pontos de utilizao. um sistema com enorme potencial mas mais um caso em que embora j dispondo da tecnologia a mesma no chega a todo o lado e ainda no se conseguiu gerir eficazmente os processos que lhe deram origem. Por outro lado, na rea da espera cirrgica dispomos de um sistema central o SIGIC que regista todos os doentes referenciados para cirurgia, em cada hospital, acompanhando os respectivos prazos de realizao e tomando decises atempadas quanto ao encaminhamento alternativo dos doentes em caso de esgotamento dos prazos contratualizados. A mediana do tempo de espera por cirurgia tem vindo a diminuir de forma sustentada ao longo dos anos. A resoluo de situaes pontuais, como foi o exemplo da oftalmologia, pode representar uma boa base de experincia para novas reas de resposta.

_3.10 O sistema de preos existenteA Tabela de Preos dos GDH utilizada para a compra de cuidados aos hospitais tem um valor de referncia diferente, consoante um dos 4 clusters em que se encontram classificados os hospitais. O GDH padro, bem como a restante produo (episdios de urgncia, consultas e actos de hospital de dia) so pagos, em sede de Contrato-Programa, de acordo com o seguinte quadro:


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Quadro 12 Preos dos GDH por tipo de produo TipodeProduo A.Internamentoe ambulatriodeGDH MdicoseCirrgicos (preobase) Gruposde financiamento 1 2 3 4 1 2 B.PrimeirasConsultas 3 4 1 2 C.Consultas Subsequentes 3 4 1 D.Urgncia (atendimento) 2 3 4 Fonte:ACSS

Preos2010 (em) 2.396,25 2.396,25 1.841,56 1.936,91 137,08 121,55 50,90 77,00 124,62 110,50 46,27 70,00 95,07 137,92 39,35 69,11

Preos2011 (em) 2.300,40 2.300,40 1.767,90 1.859,43 131,60 116,69 48,86 73,92 119,64 106,08 44,42 67,20 91,27 132,40 37,78 66,35

Variao (dePreo) 4% 4% 4% 4% Total 4% 4% 4% 4% Total 4% 4% 4% 4% Total 4% 4% 4% 4% Total

Qtd.Contratada 2010 378.763 781.094 14.220 466.858 1.640.935 230.739 1.457.265 49.294 977.772 2.715.070 692.223 3.916.763 87.329 1.983.456 6.679.771 111.002 2.239.104 126.090 2.316.044 4.792.240

%Rel.

23% 48% 1% 28% 8% 54% 2% 36% 10% 59% 1% 30% 2% 47% 3% 48%

Na busca de maiores ganhos, a criao de uma situao de maior competio pode estimular o ajustamento dos recursos dos operadores, como recomendado pela Troika, corrigindo o efeito que a diferenciao de preos pode estar a provocar no enviesamento dos resultados que a clusterizao inicial pretendeu obter, dada a perpetuao da experincia de desempenho de anos passados que acabam por ser sempre repercutidos na tabela de preos futura. No perodo inicial da empresarializao dos hospitais, a diferenciao dos preos por cluster fez sentido dada a necessidade de dar algum tempo aos hospitais para a redefinio da sua misso, acerto dos seus planos de actividade em face dos objectivos de toda a rede e, em consequncia, a correco das suas estruturas. O financiamento atribudo teve ainda em considerao, em vrios casos, a dificuldade do ponto de partida e, em consequncia, foi criada uma dotao especial de convergncia para permitir que o ajustamento das estruturas requerido aos hospitais fosse feito de forma progressiva sem afectar o nvel nem a qualidade dos servios prestados.


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Foi tambm identificado ao longo deste estudo que a fuso de hospitais e a criao de novos centros hospitalares no teve como se suporia uma reavaliao dos respectivos contratos programa, acabando o financiador, em vrios casos, a comprar mais cara a produo mdia das unidades, j que se estendeu a toda a produo dos hospitais agrupados o valor padro mais elevado praticando no hospital inserido num cluster melhor remunerado.

_3.11 Tecnologias de Sade: Medicamentos e Dispositivos MdicosO medicamento desempenha um papel central em qualquer sistema de sade, quer a nvel ambulatrio, quer a nvel hospitalar, tanto em termos de eficincia como para a qualidade dos cuidados de sade. E, crescentemente, o mesmo se passa com os dispositivos mdicos, desde os equipamentos mdicos de diagnstico e teraputica aos dispositivos para diagnstico in vitro. No mbito do Memorando de Entendimento celebrado pelo Estado Portugus com a Comisso Europeia, o Banco Central Europeu e o Fundo Monetrio Internacional, esto estabelecidos um conjunto de objectivos nas reas relativas ao medicamento e aos dispositivos mdicos a nvel hospitalar, com vista a promover a eficincia e efectividade do sistema, gerando poupanas nos custos operacionais a nvel hospitalar, nomeadamente: 1. Criao de um sistema centralizado de compras para os produtos de uso mdico e farmacutico no SNS, de forma a reduzir custos atravs de acordos preo-volume e a combater o desperdcio; 2. Adopo de normas de orientao teraputica e introduzir um sistema de auditoria sua aplicao, bem como promover a monitorizao da utilizao dos medicamentos. A par dos ganhos em sade que proporcionam e do investimento que representam na sade e bem-estar das populaes, estas tecnologias de sade constituem um importante custo a nvel da despesa hospitalar. E a nvel hospitalar que actualmente se regista um maior incremento da inovao farmacutica, sendo que cerca de 2/3 dos novos frmacos autorizados em cada ano so de utilizao hospitalar ou requerem condies que obrigam sua dispensa pelos hospitais. A evoluo do mercado do medicamento evidencia que o mercado total tem vindo a sofrer alteraes, denotando-se em valor um peso cada vez maior dos medicamentos em meio hospitalar 20,4 % em 2005 e 23,6% bem 2010 (cf. Quadro 13). O crescimento da despesa


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hospitalar com medicamentos regista valores mais elevados que o crescimento a nvel ambulatrio, apesar de um abrandamento em 2010. No que se refere despesa pblica com medicamentos, os dados de 2010 indicam que os medicamentos consumidos a nvel hospitalar representam cerca de 22,8% da despesa total dos hospitais do Servio Nacional de Sade (cf. Quadro 14), sendo a 2 maior despesa a seguir despesa com pessoal (app. 50%) (cf. Fig 4, pg 34 ).Quadro 13 A evoluo do mercado e da despesa com medicamentos - 2005 a 2010Unidade:MEurose%

2005 3.905 4,70 3.105 2,80 1.446 1,60 1,16 1,02 2.585 800 12,70 1,68 2006 3.979 1,90 3.162 1,84 1.423 1,59 1,08 0,99 2.555 1,16 817 2,13 1,59

2007 4.132 3,85 3.288 3,98 1.398 1,76 1 0,96 2.531 0,94 843 3,18 1,49

2008 4.249 2,83 3.353 1,98 1.467 4,94 1,04 0,98 2.681 5,93 895 6,17 1,56

2009 4.294 1,06 3.321 0,95 1.559 6,27 1,09 1,01 2.811 4,85 972 8,60 1,67

2010 4.238 1,30 3.238 2,50 1.640 5,20 1,09 2.880 2,45 1.003 3,19 1,67

Indicadores MercadoTotal(MEur) Variao(%) MercadoAmbulatrio(MEur) Variao(%) DespesadoSNScomMedicamentosem Ambulatrio(MEur) Variao(%) DespesaPblicacomMedicamentosem Ambulatrioem%PIB DespesaPblicacomMedicamentosem 1 Ambulatrioem%PIBUE27 DespesaPblicaTotalcomMedicamentos (MEur) Variao(%) DespesaHospitalarcomMedicamentos(M Eur) Variao(%) DespesaPblicaTotalcomMedicamentos em%PIB

Fonte:INFARMED Legenda:1Mdiacalculadacomosdadosdisponveis:20Pasesde2005a2008,e17Pasesem2009

Contudo, o ano de 2011, e de acordo com os dados publicados pelo INFARMED, I.P., relativos aos 3 primeiros trimestres de 2011, evidencia uma forte diminuio da despesa pblica com medicamentos, com uma reduo acumulada de -21,5% no ambulatrio, mas com um crescimento de 2,7% a nvel hospitalar (Cf. Anlise do Mercado de Medicamentos no mbito do Servio Nacional de Sade, em Meio Hospitalar (CHNM), em ww.infarmed.pt). A este respeito os dados mais recentes da ACSS apontam para um menor crescimento, na ordem de 0,63%. (Cf. Monitorizao Mensal de Hospitais e Centros Hospitalares, nos termos do Despacho n. 11374/2011, do Secretrio de Estado da Sade, de 29.08.2011 DR, 2, 172, 7.9.2011, em www.acss.min-saude.pt).


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Quadro 14 Evoluo da despesa do SNS, dos hospitais e com medicamentos - 2005 a 2010Unidade:MEurose%

2005 8.464 1

2006 7.583 10,4% 3.635 47,9% 815 22,4% 2007 7.806 2,9% 3.966 50,8% 852 21,5%

2008 8.016 2,7% 3.903 48,7% 886 22,7%

2009 8.430 5,2% 3.999 47,4% 975 24,4%

2010 9.154 8,6% 4.443 48,5% 1.012 22,8%

Indicadores TotaldeaplicaodefundosSNS Variao(%) Prestaodecuidadoshospitalares(EPE+SPA) PesoRelativo(%) Medicamentos(EPE+SPA) PesoRelativonoscuidadoshospitalares

3.855 45,5% 762 19,8%

Fonte:ACSSeINFARMED Legenda:1NocontemplaasPPP,PreladaeCruzVermelha.FoiretiradaporestimativaaproduodecuidadosdesadeprimriosdasUnidades LocaisdeSade,EPE

Quadro 15 Evoluo da despesa com medicamentos em ambiente hospitalar - 2007 a 2010Unidade:MEurose%

2007 7.8061

2008 8.016 3.903 48,7% 130 14% 183 20% 201 22% 43% 896 23,0% 2009 8.430 3.999 47,4% 141 15% 204 21% 252 26% 47% 973 24,3%

2010 9.154 4.443 48,5% 188 19% 296 29% 406 40% 70% 1.003 22,6%

Indicadores TotaldeaplicaodefundosSNS Prestaodecuidadoshospitalares(EPE+SPA) PesoRelativo(%) DespesaMedicamentosInternamento(M) PesoRelativo(%) DespesaMedicamentosHospitaldeDia(HD)(M) PesoRelativo(%) DespesaMedicamentosAmbulatrioHospitalar 2 (ConsultaExternaCE)(M) PesoRelativo(%) PesoRelativoCE+HD(%) DespesaTotalHospitalarcomMedicamentos(M) PesoRelativo(Medicamentos/EPE+SPA)(%)2 2 2

3.966 50,8% 163 19% 206 24% 265 31% 56% 844 21,3%

Legenda:1NocontemplaasPPP,PreladaeCruzVermelha.Foiretiradaporestimativaaproduodecuidadosde sadeprimriosdasUnidadesLocaisdeSade,EPE 2DadosdoINFARMED 3Osdadosdadespesadesagregadaeminternamento,hospitaldediaeconsultaexternareflectemocarcterprogressivodonmerode hospitais abrangidos, sendo que os valores globais reflectem o total do universo (apenas com excepo do Hospital Fernando da FonsecaedoshospitaisemregimedePPP).

A despesa com dispositivos mdicos evidencia um crescimento importante nos ltimos anos, tendo passado de 333 milhes de euros em 2007 para cerca de 400 milhes em 2010, (cf. Quadro 16).


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Quadro 16 Evoluo da despesa com Dispositivos Mdicos a nvel hospitalar no contexto global da despesa do SNS e hospitalar - 2007 a 2010Unidade:MEurose%

2007 7.806 1

2008 8.016 2,7% 3.903 48,7% 361 9,3% 2009 8.430 5,2% 3.999 47,4% 394 9,8%

2010 9.154 8,6% 4.443 48,5% 400 9,0%

Indicadores TotaldeaplicaodefundosSNS Variao(%) Prestaodecuidadoshospitalares(EPE+SPA) PesoRelativo(%) Despesahospitalarcomdispositivosmdicos PesoRelativonoscuidadoshospitalares

3.966 50,8% 333 8,4%

Fonte:ACSS Legenda:1NocontemplaasPPP,PreladaeCruzVermelha.Foiretiradaporestimativaaproduodecuidadosde sadeprimriosdasUnidadesLocaisdeSade,EPE

Analisando de forma mais detalhada a despesa com medicamentos a nvel hospitalar, observase claramente que as componentes que influenciam a despesa so as que correspondem ao hospital de dia (onde a oncologia corresponde parte mais substancial) e sobretudo que se refere dispensa em ambulatrio hospitalar. Como se conclui a partir dos dados dos Quadros 15 e 17, estas duas componentes representam no seu conjunto mais de 70% da despesa evidenciando um peso crescente desde 2007, influenciado sobretudo pelo crescimento mais acentuado da despesa com os medicamentos de dispensa em ambulatrio hospitalar.Quadro 17 Grupos teraputicos com maior peso na despesa hospitalar com medicamentos nos principais Hospitais - Janeiro a Setembro de 2011Unidade:MEurose%

Indicadores _Global Imunomoduladores Antivricos Citotxicos Total _Ambulatrio VIH/SIDA ArtriteReumatide TotalFonte:INFARMED

Valor

PesoRelativo(%)

Variao(%)

182 167 77 426

23,7% 21,8% 10,0% 55,5%

4,4% 9,9% 0,0% .

158 47 205

60,8% 18,2% 79,0%

11,2% 16,1% ..

Em termos de grupos teraputicos, verifica-se que mais de 50% da despesa se concentra em 3 grupos teraputicos (imunomoduladores, antivricos e citotxicos), largamente representados na despesa ambulatria e em hospital de dia. Ao nvel do ambulatrio verifica-se que a despesa com os medicamentos para o tratamento do HIV/SIDA e os medicamentos para as doenas relacionadas com a artrite reumatide, integrados respectivamente nos grupos de antivricos e imunomoduladores, representam 79% dessa despesa e correspondem a 26,7% da despesa total realizada em 2011.


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Apesar de no ter sido possvel recolher informao exaustiva ao nvel dos hospitais da rede do SNS, da informao recolhida e que consta dos Quadros 18 e 19, possvel concluir que existem variaes importantes ao nvel do custo por doente internado e doente ambulatrio entre os vrios hospitais, de acordo com os respectivos perfis. Tambm o custo unitrio dos medicamentos correspondentes s principais substncias activas, regista diferenas entre os vrios hospitais.Quadro 18 Consumo de Medicamentos: custos por doente internado e no ambulatrio hospitalarUnidade:Euros

Indicadores _HospitaisdoGrupoIeGrupoII ValorMnimo ValorMximo Mdia Mediana Nelementosdaamostra _HospitaisdoGrupoIIIeGrupoIV ValorMnimo ValorMximo Mdia Mediana Nelementosdaamostra

Custopordoente internado 2010 137 717 407 435 12 129 406 197 171 7 153 780 394 366 12 119 467 208 186 7 1Sem2011

Custopordoenteem ambulatrio 2010 1Sem2011 1.725 4.683 2.861 2.875 9 1.161 3.018 2.303 2.517 4 1.050 2.989 1.882 1.737 9 625 2.037 1.547 1.764 4

Fonte:ACSS,InquritoaosHospitais,realizadopeloGTRH


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Quadro 19 Cenrios de poupana na despesa com medicamentosUnidade:Euros

Custopordoente internado Mediana P25% 214 152

DespesaTotal Indicada 98.790.332 24.580.855 123.371.187

CenriosDespesa

Indicadores

CUnitMediana CUni

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RelatorioGTRH_Nov2011