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Renata Aoki Kel
REVISAo BIBLIOGRAFICA DA OSTEOARTROSE DA ATM
Monografia apresentada 80 curso deespecializaC;8o em Radiologia Odontologica eImaginologia da Universidade Tuiuti do Paranacomo requisito parcial a obtenC;80 de Htula deEspecialisla em Radiologia Odontol6gica eImaginologia,Orienladora: Dr. Paula de Moura.
CURITIBA
2007
RESUMO
A osteoartrose destac8-se como sendo uma das formas mais comuns de artrite naarticula9ao temporomandibular (ATM). Eo caracterizada por uma deteriora9ao e perdaprogressiva da cartilagem articular, principalmente nas articula<;6es submetidas amicro trauma continuo. Pode permanecer assintomatica. Alem das altera90esdegenerativas. altera<;:oes inflamat6rias, estalidos, crepitaC;:8o, diminuiyao daamplitude articular e subluX8C;:80 podem ocorrer. Os aspectos radiograficosgeralmente considerados importantes no diagnostico de osteoartrose na ATM sao:espac;:o articular reduzido, osteofitas, erosao, perda de uma convexidade auconca vida de regular do contorno da articulaC;:8o, escleros€, cisto subcondral. Essasalterac;:6es nflO sao patognom6nicas. as diagnosticos diferenciais consideradosforam: artrite reumat6ide, artrite infecciosa e artrite traumatica. as objetivos a seremalcangados sao: realizar uma revisao bibliogratica da ATM, apresentar uma revisaoanatomica da ATM, conceituar suas caracteristicas clinicas e radiograticas, definir osprincipais diagnosticos diferenciais, evidenciar a terapeutica empregada no seutratamento. Par meio deste estudo, podemos considerar que a ATM par suacaracteristica anatomica e funcionalidade, pode ser acometida pel a osteoartrose. Aosteoartrose possui predilegao maior pelo genero feminino e idade superior aos 50anos, porem muitos autores enfatizam que pode ser observada em pacientes jovens.a tratamento da osteoartrose parte da premissa do prognostico favoravel e doconceito de reversibilidade.
Palavras-chave: articular;8o temporomandibular (ATM); alterar;oes degenerativas;osteoartrose.
ABSTRACT
Osteoarthrosis is one of the most common dysfunction of the temporomandibularjoint (TMJ). It represents deterioration and progressive decrease of articular cartilage,specially on those submitted to repetitive micro trauma. It can remain asymptomatic.Beyond degenerative changes, inflammation signs, clicking articular sounds, limitedopening mouth and derangement may appear. Radiographic signs to be consideredin the diagnosis of TMJ osteoarthrosis are: decrease of articular space, osteophytes,erosion and flattening of mandibular head; sclerosis, subcondral cysts. These signsare not pathognomonic. Differential diagnose include: rheumatoid arthritis, infectiousarthritis and traumatic arthritis. The goals to be achieved were bibliographic andanatomic reviewing of TMJ, appraise radiographies and clinics characteristics, definedifferential diagnose and appreciate therapeutics and treatment. According to thisstudy, we can assume that TMJ can be affected by osteoarthrosis because itsanatomic and functional characteristics. Osteoarthrosis affects women older than 50years but many author enphathize that it can occur in younger patients.Osteoarthrosis treatment proposes favorable results and reversibility concept.
Keywords: temporomandibular joint; degenerative changes; osteoarthrosis
SUMARIO
RESUMO v
ABSTRACT .
1 INTRODUCAO.. . .
1.1 OBJETIVOS .
.. Vl
8
2 REVISAO DE L1TERATURA ..
2.1 COMPREENDENDO A ATM
.. 10
.. 11
2.1.1 Estruturas 6sseas
....................................................................11
.................................... 13
2.1.2 Disco articular ...................... 14
2.1.3 Cartilagem articular 15
.. 16
.. 17
2.1.4 Capsula articular .
2.1.5 Ligamentos .
2.1.6 Revestimento 5inovial e liquido sinovial._ .. __.__ __ __.__ . 18
2.2 OSTEOARTROSE ..................................19
......................................................192.2.1 Conceitos e caracteristicas clinicas
2.2.2 Caracteristicas radiograficas . . 26
2.2.3 Caracteristicas laboratoriais .......................................... .31
322.2.4 Diagnosticos diferenciais
2.2.5 Artrite Reumat6ide 32
2.2.8 Tratamento ....
3 DISCUSSAO
4 CONSIDERACOES FINAlS
..34
......35
. 37
.39
2.2.6 Artrite Infecciosa
2.2.7 Artrite Traumatica
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
...49
..........50
1 INTRODUC;:AO
A articula9ao temporomandibular (ATM) caracteriza-se por unir estruluras
fixas da base do crania com urn osso m6ver, que S8 desloca em sincronia com uma
articula,8o identica e simetrica. Conforme Ten Cale (2001), e considerada uma
articulac;:aosinovial que geralmente permite movimentos significativQs, dois DSSOS
sao unidos e circundados par uma capsula e desse modo criam uma cavidade
articular. Porem de acordo com Robbins et al. (1989) nesla articula9ao poden;
ocorrer nesta articula<;8o alterac;6es degenerativas, alterar.;:oes inflamat6rias,
estalidos, crepita,8o, diminui,8o da amplilude articular e subluxa9ao.
o dominic da etiologia dos problemas nas ATMs deve ter como base a
compreensao dos diversos fatares que podem afeta-Ia isoladamente au combinadas.
Maciel (1998) afirmou a respeito das doen9as degenerativas como processos
destrutivos que alteram a forma das cabec;:as da mandibula e cavidade articular
quando a capacidade de remodelac;ao do osso torna-S8 incontrolavel, assim como
acorre nos cases de osteoartrose. comumente chamada de osteoartrite.
Luz (1995) caracterizou a osteoartrose como uma artropatia originaria das
superficies articulares e que envolve secundariamente a osso subjacente. sendo
relativamente frequenle na ATM.
o diagn6stico preventivo da osteoartrose e dificil. porem alguns achados
radiograficos podem ser considerados tipicos e servirao de alerta para um exame
mais detalhado e par conseq(h§ncia uma interven~aa adiantada. Zarb;
Carlsson(2000) e Oliveira et al. (2002) associam a patologia a um progn6stico
favoravel.
o fator de decisao com relac;ao a escolha da patologia, osteoartrose, esta
relacionado as seguintes caracteristicas: dificuldade de diagn6stico, acometimento
relacionado nao somente a individuos idosos, capacidade de que atraves de um
metoda radiografico bem realizado da ATM ser capaz de auxiliar no diagnostico.
Atraves deste estudo de revisao bibliografica visamos destacar a importancia
do estudo da ATM, correlacionando achados anatomicos da mesma com a patologia
da osteoartrose, em seu aspecto conceitual, clinico e radiografico.
1.10BJETIVOS
1.1.1 OBJETIVO GERAL
Realizar uma revisao bibliografica da osteoartrose da ATM.
1.1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Apresentar uma revisao anatomica da ATM.
Conceituar osteoartros8, suas caracteristicas clinicas e radiograficas.
Definir as principais diagnosticos diferenciais.
Evidenciar a terapeutica empregada no seu tratamento.
10
11
2 REVISAO DE L1TERATURA
2.1 GOMPREENDENDO A ATM
Gonforme Ash; Ramfjord (1996) a Articula,ao Temporomandibular (ATM) euma articula,ao sinovial com duas cabe,as da mandibula e biaxial. Realiza os
movimentos de rot8980, transla980 de forma que as impulsos a partir dessas
articula90es ao Sistema Nervoso Central requerem uma integrac;:ao que e de alguma
forma diferente de Qutras articula<;:oes.
Mongini (1998) afirmou que a ATM e uma articula,ao sinovial que consiste
de cabe98 da mandibula, cavidade articular, eminencia articular, disco articular e
capsula com ligamentos de refor90. Uma articulay80 sinovial geralmente passui uma
grande amplitude de movimento. Na articularyao sinovial, as superficies articulares
dos ossos sao protegidas par uma cartilagem. Urn tecida fibrosa muito resistente
recobre a area em que os ossos S8 encontram, formando a capsula articular. Os
ligamentos, que tambem sao feitos de tecido fibroso muito resistente, ajudam a
manter a estabilidade da articula,ao. Esses ligamentos pod em ser parte da capsula
articular, estando dentro ou fora dessa capsula. Area dentro dessa capsula articular
e chamada de cavidade articular e esta repleto de um fluido chamado liquido
sinovial au sinovia. alguns exemplos de articula(fao sinovial incluem os joelhos, a
coxofemoral e a articula,ao temporo-mandibular (que une 0 cranio e a mandibula).
Segundo Ten Gate (2001) na ATM os ossos envolvidos sao a mandibula e 0
lemporal, sendo a articula,ao, portanto exclusiva dos mamiferos. As articula,oes
embora anatomicamente distintas funcionam em conjunto, nao sendo possivel a
realiza(fao de movimentos independentes. E considerada uma articula(f90 sinovial
que geralmente permite movimentos significalivos, dois ossos (ambos com uma
12
superficie articular recoberta par cartilagem hialina) sao unidos e circundados par
urna capsula e desse modo eriam urna cavidade articular. Tal cavidade cheia de
liquido sinovial e farmada par urna membrana sinovial que reveste as superficies
nao articulares. Esta cavidade podera ser dividida per um disco articular. Varias
ligamentos sao associ ados para fortalece-Ias e controlar as movimentos excessivos.
Os movimentos sao iniciados e efetuados par musculos que trabalham em conjunto
de forma altarnente coordenada.
Stechman Neto et al. (2002) entendem a ATM como uma articulagao
particular, pois e urna articulayc30 dupla ande um OS$O, a mandibula. 0 unieD que S8
mobiliza, articula-se com dois ossos (porgao escamosa do osso temporal)
interpostos par urna fibrocartilagem que faz as vezes de um Dutro OSSO, mas e rica
em proprioceptores e tem uma grande capacidade de adaptagao, como visto
anteriormente, devido a sua composiC;80 quimic8, ende as assos sao revestidos por
uma camada de tecido fibrosa, deferente da malaria das outras articulac;6es, que
sao revestidas par cartilagem hialina.
Conforme Learreta (2004) a ATM e formada por elementos constitutivos do
osso temporal e pela mandibula, as quais S8 originam de elementos embrionarios
distintos. Caracteriza-se por unir estruturas fixas da base do crania com urn 0550
m6vel, que S8 desloca em sincronia com uma articulaC;8o identica e simetric8. Como
toda articula9~10 sinovial a superficie 6ssea e recoberta por cartilagem e tecido
sinovial. 0 fiuido sinovial e 0 responsavel pela nutrigao da cartilagem. Contudo
diferente dos outros tipos de articulagao sinovial a cartilagem da ATM nao e
gelatinosa e sim fibrosa. A espessura da cartilagem varia de acordo com os
diferentes locals e e maior nos aspectos anteriores e supero-anteriores das cabec;as
da mandibula e nos aspectos posterior e inferior da eminencia articular.
13
2.1.1 Estruturas 6sseas
Leandro; Nunes (2000) afirmaram que a fossa mandibular normalmente
acompanha a forma da cabey8 da mandibula, tamanda uma forma concava como
urn wS", mas as seus Iimites anatomicos podem ser bern delimitados. Na parte
anterior, esta limitada pela eminencia articular; a parte posterior, localizada na regiao
posterior e medial do areD zigomaticQ, na paryao escamosa do osso temporal, alem
de S8r bastante fina, abriga a placa timpanica (nao-articular), ende na fissura
petrotimpanica inserem-se fibras elasticas que vern da parte posterior do disco
articular.
Learreta (2004) afirma que as superficies 6sseas estao representadas pela
cavidade articular do 0$50 temporal e pela eminencia articular pelas cabey8s da
mandibul8. As cabey8s da mandibula e a eminencia articular consistem de osso
esponjoso recoberto por osso compacto. A cavidade articular somente na pon;ao
mais profunda ha uma cam ada relativamente fina de osso compacto, porem nas
superficies mesiais e superior he um refon;o da piramide da escama do osso
temporal, 0 que dificulta a penetra,ao das cabe,as da mandibula e fratura nessas
regi6es. Vale ressaltar que a poryao correspondente ao osso temporal adquire sua
forma sigm6ide associada a apariyao das pecas dentarias. Isto ocorre aos 5 anos de
idade e assim a forma da ATM recorda as estruturas do adulto. Ja no sentido frontal,
pelo contrario a cavidade articular sempre esta em paralelismo com 0 conduto
auditivo, mas isto nao significa simetria de situac;ao de ambas as cabec;as da
mandibula e sim poderemos encontrar distintas angulac;oes em urn mesmo paciente.
14
2.1.2 Disco articular
Conforme Leandro; Nunes (2000) 0 disco articular esta interposto entre a
caber;8 da mandibula, onde S8 prende fortemente nos p610s media is e latera is
atraves de ligamentos discais, e a cavidade articular. E uma estrutura biconcava de
tecido cartilaginoso dense (fibrocartilagem), com sua por\,ao central bem delgada
(1mm), avascular, circundada pela sua por\,ao periferica mais espessa (2 a 3mm),
inervada e vascularizada - capsula articular. A borda anterior do disco fusiona-se
tambem com fibras da paryao superior do musculo pterig6ideo lateral, e
posteriormente a fusao com a capsula e intermediada com uma camada de tecido
conjuntivo frouxo, rico em fibras elasticas, bastante vascularizada e inervada,
conhecida com zona bilaminar. Sua parte superior contem elementos elasticos e
esta fixada na parte posterior da cavidade articular, e a parte inferior, fibrosa, insere-
S8 na borda inferior do c6ndilo da mandibula. A regiao inferior da zona bilaminar,
junta-se, pelo lado posterior, urn amortecedor de gordura e tecido conjuntivo rico em
vasos. 0 plexo vascular. que amortece, como um sistema hidropneumatico. as
mudan9as de posi9ao do disco em movimentos da mandibula. equilibrando
altera\,oes de volume desse espa\,o nos diferentes movimentos mandibulares.
Estudos recentes sugerem que esta parte posterior, bastante invervada e
vascularizada, desempenha importante papel no crescimenta da ATM, nao
desempenhando 0 mesma papel no envelhecimento. 0 disco articular normal mente
nao contem grandes quantidades de celulas de cartilagens ou de tecido calcificado e
torna-se cada vez menos celular com 0 envelhecimento. Fun90es inerentes a ele,
tais como: distribuir cargas; proteger a cartilagem articular e 0 osso subcondral das
pressoes; lubrificar a articula980 (liquido sinovial); permitir e facilitar os movimentos
da cabe\,a da mandibula; amortecedor. Alem do exposto, 0 disco articular divide a
15
articulay80 em dais compartimentos: urn superior, entre 0 disco e a fossa
mandibular, e urn inferior, entre 0 disco e a cabey8 da mandibula.
Para Learreta (2004) 0 disco articular permanece entre as superficies
articulares das cabey8s da mandibula e OSso temporal. E urn complexo de estrutura
fibrocartilaginosa com fibras colagenas firmemente compactadas e fibras elasticas
finas ramificadas. Sua pon;ao posterior e espessa e concava para baixo, a paryao
media e relativamente fina e a paryao anterior e mais espessa do que a pon;ao
media e e concava para cima. Nao apresenta vasas sangufneos nern fibras
nervosas, porem ha abundancia de termina90es nervosas proprioceptivas e
nociceptivas na capsula articular e disco articular. 0 disco articular esta conectado a
capsula articular por insen;:6es laterais e posterior, dividindo assim 0 espa~o articular
em compartirnentos superior e inferior. As inser~6es posteriores sao ricamente
inervadas e vascularizadas e 0 sangue arterial e fornecido atraves das arterias
temporais superficials e as maxilares. A capsula articular e constituida de tecido
fibroso. POSSU! quatro paredes: anterior, lateral, medial e posterior. A parede anterior
e menos definida e cruzada por algumas fibras do musculo pterig6ideo lateral. A
parede posterior corre da fissura escamo-timpanica para a superficie posterior do
colo da cabe~a da mandibula no qual se insere imediatamente embaixo da camada
inferior da inser~ao posterior.
2.1.3 Cartilagem articular
Leandro; Nunes (2000) afirmam que diferente de outras articula,oes do
corpo humano, esse tecida que recabre as estruturas 6sseas nao e composto de
cartilagem hialina, mas de urn tecido fibrosa que consiste basicamente em uma zona
proliferativa de celulas reprodutoras que funcionam como progenitoras, fornecendo
16
celulas para a cartilagem de crescimento. Tais celulas se transformam em
condroblastos e elaboram a matriz extracelular da cartilagem, que consiste nos
proteoglicanos e no cOlageno tipo II. Sirnultaneamente, ha urn aumento de tamanho
dos condroblastos. Depois de produzia a m~triz, ocorre ossificay8o endocondral, que
envolve mineralizaC;:8o da cartilagem, invasao vascular, perda de condrocitos e
diferenciaC;8o dos osteoblastos para produzir 0$50 na estrutura cartilaginosa
mineralizada. As fibras que contem a cartilagem articular sao firmemente arranjadas
e capazes de suportar as foryas do movimento mandibular, possuindo urna
capacidade de reparo muito maior do que a da cartilagem hialina, sendo ainda
menes suscetiveis aos sinais de envelhecimento.
Para Madeira (2001) a cartilagem articular e diferente de outras articula,oes
sinoviais, a articula~ao temporal e da cabe~a da mandibula e coberta por cartilagem
fibrosa (principalmente colageno e poucos condr6citos) e nao por cartilagem hialina.
Ambas as camadas fibrosas tern espessuras variaveis, segundo 0 local que cobrem.
Sao particularmente espessas na vertente anterior da cabe~a da mandibula e na
vertente posterior da eminencia articular. Funcionalmente essas sao as areas mais
proeminentes, poiS sao estes os locals de impacto desta articula~ao e a quantidade
de fibrocartilagem resiste melhor a este impacto. No fundo da cavidade a cartilagem
fibrosa e muito delgada, sendo assim a cabe~a da mandibula nao exerce for~a
diretamente na cavidade articular.
2.1.4 Capsula articular
Conforme Madeira (2001) a ATM e circundada per uma capsula fibrosa
bastante frouxa, fundamentalmente na posi~ao superior, que permite os amplos
movimentos da artieula,ao. Prende-se aeima nos limites da face articular do
17
temporal e abaixo do colo da cabeC;8 da mandibula. Esta e bern inervada e sua
inervaC;8o sensitiva, que inclui a proprioceptiva, relaciona-se com as nervos auriculo-
temporal, masseterico e temporal profunda posterior. Sua vasculariz8C;8o tambem
abundante, arteria temporal superficial e tambem arteria timpanica anterior que
supre as tecidos retrodiscais, estende-se ate a periferia do disco articular,
principalmente a membrana sinovial, mas nunca sua paryao central.
De acordo com Learreta (2004), esta tem sido motivo de discussao nos
ultimos anos. Pois conforme com as conhecimentos atuais, podemos considerar
esta capsula como uma superposig8o de ligamentos e nao como urna verdadeira
capsula.
2.1.5 Ligamentos
Canforme Learreta (2004), podemos c1assificar as ligamentos articulares
como intracapsulares e extracapsulares. Os ligamentas intracapsulares sao dois
ligamentos que se estendem desde a disco articular ate a cabe,a da mandibula, a
partir das vertentes internas e externas. Sua fun<;:aoe a de estabelecer uma rela<;:ao
entre a disco e a cabe<;:a da mandibula durante os movimentos mandibulares.
Dividido em ligamenta disco-cabe<;:a da mandibula externa e 0 mais delgado e 0 que
mais sofre danos e 0 disca-cabe<;:a da mandibula interne e 0 mais espesso dos dois.
Ambos os ligamentos constituem a trava lateral do compartimento da cabe<;:a da
mandibula da articula<;:ao, sendo a ruptura e qualquer um deles um grave dano ao
equilibrio hidraulico da mesma. Ja os ligamentos extra-articulares sao aqueles que
por superposi<;:ao configuram a estrutura da "capsula". Essas fibras encontram-se
inseridas em sua pon;:ao superior, em todo 0 contorno da superficie articular do 0550
temporal. Sua inser,80 inferior encontra-se situada no colo da cabe,a da mandibula.
18
2.1.6 Revestimento sinovial e liquido sinovial
De acordo com Leandro; Nunes (2000), 0 fluido sinovial representa
basicamente urn dialisado de plasma sangOineo produzido par celulas que recobrem
as superficies articulares, chamadas celulas sinoviais (membrana sinovial),
caracterizada par elevadas taxas metabolicas e capacidades regenerativa,
proliferativa e secretora de substancias que agregam 0 liquida sinovial. As celulas
sinoviais controlam nao somente a qualidade, mas tarnbam a quantidade de liquido
sinovial. A quantidade de liquido sinovial e bastante exigua, 56 aumentando em
cases de processDS inflamatorios (sinovite). Como as superficies articulares sao
avasculares, 0 fluido sinovial age como urn meio de proves as necessidades
metab61icas desses tecidos. 0 fluido sinovial tambem age como lubrificante das
superficies articulares atraves de dois mecanismos basicos: a lubrificac;ao periferica,
que ocorre quando a articulac;ao se move e 0 fluido sinovial e forc;ado de uma area
de cavidade contra a outra, e a lubrificac;ao saturada, na qual, durante a func;ao
mandibular, for9as nao geradas, levando uma pequena quantidade de liquido
sinovial para fora e para dentro dos tecidos. Forc;as compressivas prolongadas
pod em esgotar esta fonte de lubrifica9ao com 0 passar dos anos.
Para Learreta (2004), a ATM e uma articulayao que se caracteriza por
manter a pressao hidraulica intra-articular por meio da tens80 osmotica das
proteinas que se encontram em seu interior. Apresenta dessa forma urn
revestimento interno chamado de revestimento sinovial, que desempenha duas
func;6es fundamentais. A funy80 de reveslimento e a de formac;ao do liquido sinovial.
As paredes internas da articulac;ao acham-se recobertas par uma fina capsula
celular, descrita c1assicamente como uma delgada capa fibroblastica, que permite a
passagem de nutrientes das camadas mais profundas do tecido osseo e
19
cartilaginoso. 0 Jiquido sinovial apresenta tambem celulas Ilvres, cuja quantidade e
caracteristica variam segundo 0 individuo e segundo 0 estado da articulac;:ao.
Atualmente considera-sa que a pressao intra-articular produz les6es no revestimento
sinovial, que geram exsudato de fibrina, dando origem ao primeiro estilgio da
forma,ao de aderencias discais.
2.2 OSTEOARTROSE
2.2.1 Conceitos e caracteristicas clinicas
Chaves (1965), Weimberg (1973) e Okenson (1992) jil alertavam que a
sintomatologia das desordens articulares esta presente em uma propon;ao
relativamente alta da populac;:ao. Apesar da divergemcia relatada pela diversidade
etiol6gica, a maio ria dos disturbios apresenta sinais e sintomas classicos,
desencadeados pelos movimentos mandibulares, tais como: dar e sensibilidade nos
museu los da mastigac;ao e ou na ATM, desvios e rufdos articulares e limita90es dos
movimentos.
Robbins et al. (1989); Zegarelli et al. (1982) eonsideram a osteoartrose uma
doen9a que pode permanecer assintom;Mica, apresentando-se inicialmente como um
ligeiro desconforto au rigidez transit6ria na regiao da articula9ao durante a
mastiga9EtO au pela manha ao acordar, cessando ao se iniciar a movimento e
retornando ao fim do dia au com atividades excessivas das articula90es. 0 paciente
pode apresentar dor pre-auricular, com irradia9ao para a tempora e angulo de
mandibula, assim como espasmo muscular persistente, intensificado pelo estresse
emocional. Alem das altera,oes degenerativas, altera,oes infiamat6rias, estalidos,
crepita9ao, diminui,ao da amplitude articular e subluxa,ao podem oeorrer.
20
Frequentemente a condiy8o e unilateral. No entanto, 0 lado oposto pode S8r
envolvido, vitima de sobrecargas funcionais nas ATMs.
De Bont et al. (1985) afirmaram que a osteoartrose e um processo
degenerativQ, nao inflamatorio. A idade nao e urn fator determinante, mas sim
predisponente da degeneral(80 artr6sica. Inicialmente 0 processo degenerativQ naD
esta na superficie articular, mas no teeide subjacente no qual sao observado
aumento do conteudo de agua e altera90es da estrutura das fibras colagenas e de
sua orientac;c3o. Conforme 0 processo S8 agrava sao observadas alterac;:oes
macroscopicas com perda de substancias e interrupc;oes da superficie articular que
S8 tornam progressivamente irregulares e as tecidos subjacentes estao alterados por
formac;oes de fissuras horizontais e verticais. Isso produz adelga9amento da
cartilagem articular com desnudamento do osso subjacente. As lesoes 6sseas sao
caracterizadas par destrui9aO progressiva e fibrose da medula 6ssea. Estudos tem
mostrado que altera90es artr6sicas podem, pelo menos em parte, recuperarem-se
apos a restabelecimento de condi90es bioquimicas mais acertadas.
Conforme Robbins et al. (1989) a osteoartrose e a forma mais comum de
artrite na ATM. Caracteriza-se por deteriora9ao e perda progressiva da cartilagem
articular, principal mente nas articula~6es submetidas a micro trauma continuo.
No estudo de Mercado; Faulkener (1991) os cinco fatores que tiveram um
efeito significativo no desenvolvimento da disfun9ao da ATM sao: idade do paciente,
habitos parafuncionais. dirnensao vertical diminuida, oclusao e trauma extrinseco.
Conforme Luz (1995), a osteoartrose e uma doen,a comum das articula,oes
que suportam peso como joelhos e coluna vertebral, sendo relativamente freqOente
na ATM. Casuisticas recentes tern revelado ocorrencia rna is freqOente em individuos
21
jovens. A sintomatologia pode variar desde sintomas ate alterac;oes funcionais. E
freqOente 0 envolvimento do disco articular.
Maciel (1998) considera as doen~as degenerativas como resuitadas de
condic;:oes sistemicas predisponentes, como par exemplo, nlveis minerais do osso,
fatores hereditarios, associadas as pesadas cargas nas articula~6es. A regiao
afetada apresenta-se frequentemente dolorida, com a fun,ao restringida e ruidos
podem ser notados (barulho de crepita,ao). A osteoartrose e uma doen,a nao
inflamat6rias encontradas com certa frequencia nas pon;6es latera is, anterior e
superior das cabeyas da mandibula.
Ash; Ramfjord (1999), Zarb; Carlsson (2000), Neville (2004), Netto; Gomes
(2004), afirmaram com relaC;8o aos sinais e os sintomas cHnicos relatados na
Dsteoartrose da ATM incluem dar au rigidez na face e na mandibula, dar ao abrir a
boca e durante a mastigaC;8o, incapacidade de abrir muito a boca, travamento au
restriCY80 da mandfbula e roido articular. ~ importante ressaltar que eles quase que
invariavelmente ocorrem unilateral mente, os sintomas parecem piorar a mediad a
que 0 tempo vai passando, a dar e na pr6pria articulac;ao, a crepitac;ao (distinta do
estalido) esta presente, a evidencia radiogratica e freqOente. A articula,ao afetada
pode tornar-se entumescida e quente ao toque, raramente com eritema da pele
subjacente. A dor e a rigidez provavelmente sao devidas a uma inflamac;ao
secunda ria do tecido capsular e a crepitayEio e diferente do estalido, pois e urn som
de rangido e tritura9aO, que pode ser ouvido durante a abertura da boca, porem e
mais frequente durante os movimentos mandibulares de lateralidade.
Ash; Ramfjord (1999) caracterizam a osteoartrose como uma doen,a
articular degenerativa, sendo uma forma comum de desordem e que ap6s os 70
anos de idade algum grau de degenera~ao est'; presente em articula,oes sujeitas a
22
carga. A etiologia da desordem e desconhecida. Quando a ATM e envolvida h<i
mudanc;as artriticas unilaterais em mais de 50% dos pacientes. 0 sintoma eUnico
predominante da osteoartrose e dor articular, a qual pode estar presente com ou
sem funyao. Crepitayao e freqUente.
Zarb; Carlsson (2000) sugeriram que 0 termo osteoartrite fosse usado para
desordens com sintomas clinicos e osteoartrose para as condic;oes mais
assintomaticas. A partir desta afirmac;ao a osteoartrose e fundamentalmente uma
doenC;:8 naD inflamatoria das articulac;6esm6veis. E a doenya da cartilagem articular
que geralmente produz sintomas em articula<;oes isoladas do carpa, incluindo as
articulac;oes temporomandibulares. 0 processo da doeny8 e caracterizado pel a
deterioray8o e abrasao da cartilagem articular e das superficies dos tecidos moles, e
a ocorrencia do espessamento e da remodelayao do osso subjacente e a formac;ao
de projeyoes marginais e cistos subarticulares podendo ser acompanhadas pela
sobreposic;aode altera90es inflamat6rias secundarias que podem causar sintoma. A
osteoartrose foi considerada como progressiva, uma vez que tenha se tornado
clinicamente sintomatica. No entanto, achados mais recentes ap6iam 0 conceito de
reversibilidade e quanto antes 0 tratamento for iniciado, mais eficaz ele sera. A
ocorrencia da osteoartrose e mais frequente e generalizada nas mulheres do que
nos homens, mas esta diferenc;a nao e evidente antes dos cinquenta anos de idade.
Vale ressaltar que os relatos da prevalencia de osteoartrose na articulac;ao
temporomandibular tendem a ser confusos, ja que esses pacientes nao sao
diferentes dos pacientes com outras desordens temporomandibulares, em relac;ao
aos sintomas subjetivos. Alguns fatores que agem isoladamente ou em combina9ao,
para pre dispor a ATM a osteoartrose sao: diferenyas na morfologia das cabeyas da
mandibula, a mal oclusao, as discrepilncias oclusais, os h<ibitos de mastigayao,
23
edentualismo parcial, e a parafunt;ao sao geralmente indicados como culpados.
Porem nao S8 pode declarar que os fatores biomecanicos sejam causais e sim a
interac;aode fatores geneticos e mecanicos. Considerando 0 bruxismo a longo prazo
e desgaste oelusal extenso, muitos individuos com bruxismo naD possuem sinais de
degenera,ao nas articula,oes.
De acordo com American Pain SOciety(2002) apud Serrano (2003) p. 271, a
osteoartrose au artrite degenerativa e a forma mais comum de artrite no mundo e a
causa mais freqOente de morbidade e limitac;ao no paciente idosa. A osteoartrite
pode tambem ocorrer em individuos jovens ap6s lesces au esfon;;:orepetitivD. Mais
de 80% dos individuos maio res de 50 anos apresentam suas evidencias
radiograficas.
Stechman Neto et al (2002) afirmaram em seu estudo que durante 0
processo de envelhecimento biol6gico, todas as estruturas componentes do
individuo sofrem processo de envelhecimento, ocorrendo altera90es nas estruturas
6sseas, nas articulayoes, nos tendoes, nos musculos e nas varias regioes do
organismo. Nas articulayoes propriamente ditas, ocorrem processos degenerativos
da cartilagem articular, que vem gradativamente perdendo suas propriedades de
elasticidade e sua capacidade de resistir a deformayc3o, surgindo as artropatias
como: artrites degenerativas; osteoartrose e osteoartrite; hiperostose esqueletica
idiopatica difusa; artrite reumat6ide; artrites microcristalinas; poliartrites entre outras.
Neville et al (2004) caracterizaram a osteoartrose como uma alterayc30
degenerativa e destrutiva comum nas articulayoes que ate recentemente era
considerada 0 resultado inevitavel do uso e desgaste das estruturas anat6micas
envelhecidas. Atualmente os estudos indicam a participay80 de um componente
inflamatorio, especialmente nas pequenas articuia,oes, como a ATM. Eo considerada
24
como inevitavel, pois quase todos aeirna de cinqGenta anos de idade sao afetados
de algum modo, pon§m ainda que a osteoartrose seja definitivamente urn problema
da idade, pesquisas recente tambem identificaram em pessoas jovens. A ATM e
menos atingida que as articula96es que 5uportam pesos majores. A explic89ao com
rela<;aoao aparecimento em idades avan<;adas,esta no fato da diminui<;aoe perda
total da reposiyc30 de condroblastos e condr6citos nas cartilagens articulares. A
matriz cartilaginosa (fibrocartilagem) renova-se menos rapidamente, levando as
fibras disponiveis a trabalharem par mais tempo e tornarem susceptiveis a fadiga. A
matriz retem menos agua, tornando-se S8ca e quebradi9a, em parte porque 0 fluxo
sanguineo medular subjacente diminui, proporcionando nutril):c3o inadequada. Com 0
usa continuo da articulay8o, as fibras superficiais S8 partem e pon;oes de cartilagem
hialina ou fibrocartilagem sao destruidas.
Segundo Oliveira et al (2002) 0 termo osteoartrose e 0 preferido pelos
pesquisadores que defendem que esta e uma candic;ao degenerativa da articulac;ao,
praticamente sem caracteristicas de inflamac;ao. Entretanto, elas podem apresentar
evidencias 6bvias de alterac;oes inflamat6rias secundarias que podem causar
sintomas. Tem side encontrada em todas as populac;oes independente da etnia au
10calizaC;ao geografica. Em qualquer populaC;80 acima de 35 anos a doen<;a estara
presente em urn ou dois individuos de cada tres. E chamada de doenc;a de desgaste
pelo uso. A incidencia e maior no sexo feminino do que no masculino e com 0
aumento da idade a proporc;ao tende a diminuir bastante. A etiologia nao esta
esclarecida, mas inclui fatores locais e sistemicos. Pode-se citar como fatores
etial6gicos 0 estresse repetitiv~, parafunc;oes (apertamento, bruxismo), mastigac;ao
unilateral, perda da oclusao funcional, disfunc;ao de disco articular, entre outros.
25
Conforme Serrano (2003) a osteoartrose resulta de urn processo anormal
entre a destrui9BO cartilaginosa e sua reparac;:8o. A cartilagem articular e urn tipo
especial de tecido que reveste a extremidade de dais ossos justapostos, os quais
possuem algum grau de movimentaC;Bo entre 5i, como os joelhos, tornozelos, dedo
(maos e pes), quadril, vertebras da coluna, ombros, cotovelos, mandibulas, entre
Qutros. A funC;:Bo do tecido cartilaginoso e a reduy90 do atrito das superficies 6sseas
envolvidas no movimento, funcionando como mecanisme de abson;ao de cheques,
quando submetido a lorcas de pressao (como quadril, joelho, tornozelo, pel ou de
traC;:8o, como nos membros superiores. Contudo, para que 0 movimento de atrito
entre dais ossos seja reduzido, Qutras estruturas tambem fazem parte da
articulaC;:8o, como 0 liquido sinovial (Iubrificante da articulac;:ao) e os ligamentos, que
contribuem para manter as articula90es unidas e estaveis. A dar e uma
manifestac;:ao muito comum na osteoartrite, assim como a rigidez articular e a
diminuic;ao da mobilidade da articulac;:ao, piorando com a atividade ffsica e
melhorando ao repouso. Em fases mais iniciais, a paciente pode queixa-se de dor
logo ap6s 0 repouso. Outras vezes, pode ocorrer rigidez articular especial mente pela
manha ou ap6s atividades prolongadas, acompanhada de dor. Muitos pacientes
relatam uma sensayc30 desagradavel de "tritura9c30" da articulayc3o, com crepitayc30
articular ao movimento e, as vezes, perda de forca durante a deambulayao. 0
aumento de voluma articular contribui para a deformidade articular. perpetuando a
estimulac;:ao dolorosa da regiao, levando 0 paciente a uma incapacidade funcional
cada vez mais acentuada.
Para Netto; Gomes (2004) a desordem temporomandibular (DTM) e um
conjunto de distUrbios que envolvem a musculatura da mastigac;:ao, a articulag80
temporomandibular (ATM) e/ou estruturas associadas, caracterizado por mialgia,
26
ariralgia, ruidos articulares, cefaleia, Iimitay80 de abertura bueal, entre Qutros. A
prevalencia de DTM na popula,ao e de 50 a 60%, acometendo principal mente
mulheres, sendo sua etiologia multifatorial, envolvendo fatores morfofuncionais
(maloclusao e habitos parafuncionais), psicol6gicos (tensElo), doeny8s sistemicas e
traumatismos. A ATM e susceptivel a uma variedade de doenC;:8s sistemicas
articulares, incluindo osteoartrose, psoriase, espondilite anquilosante, artrite
reumat6ide, entre Qutras.
Mendes; Guimaraes (2004) afirmaram a respeito do bruxismo a etiologia
multifatorial que inclui fatores oclusais, emocionais, oGupacionais, hereditarios, e
disturbio dos neurotransmissores cerebrais. A sobrecarga gerada par esta funC;:8o ecapaz de levar a altera,oes osseas degenerativas na ATM. Alguns estudos
ressaltam que a sobrecarga na articulaC;:8o e a maior causa na degrada9so da
cartilagem, anormalidades biomecanicas e desordens intrarticulares, sendo que a
bruxismo e apertamento estso relacionados com altera90es 6sseas nas cabe9as da
mandibula e deslocamento de disco. Estas atividades parafuncionais, como a habito
de ranger os dentes, apertar, sao geralmente mencionadas como co-fatores
importantes na etiologia das desordens temporomandibulares. Em rela,ao a idade
os autores relacionam a comum apresenta9ao de altera90es 6sseas degenerativas e
osteoartrose na ATM nas idades mais avan9adas, nao sendo incomum 0
aparecimento em pessoas mais jovens estando sempre associado a um fator
principal que e a repetitiva sobrecarga nas articula90es.
2.2.2 Caracteristicas radiograficas
Larhein (1981) apud Berni Neto (2003) p. 81, realizou estudo em que
comparou imagens obtidas de radiografias convencionais, panoramicas e tomografia
27
lateral de ATM em pacientes portadores de artrite reumatoide juvenil, e observou
que as les6es destrutivas da cabe~a da mandibula e cavidade articular do OS SO
temporal foram melhor constatadas na tomografia enquanto que a artrose e
esclerose da cavidade articular foi melher observada nas radiografias convencionais.
Ele recomenda a associaC;8o de tecnicas, au seja, metod os convencionais com
tomografia para diagnosticar anormalidades artriticas da ATM em criany8s e salienta
que no case de ser passive I utilizar somente urna tecnica radiogr8fica para 0 exame
da ATM a tomografia lateral devera ser 0 metoda de escolha.
De acordo com Chaves (1965) e Santos (2003), a exame radiogr8fico pela
tecnica transcraniana para avalia9ilo da ATM e considerado de fundamental
importancia par permitir 0 acompanhamento de urn processo patologico a longo
prazo, decorrente da possibilidade de tomadas seriadas, sendo possivel observar
pequenas alterayoes na posiyao oclusal da mandibula e na superficie articular da
cabe9a da mandibula.
Conforme De Bont (1985), as altera90es degenerativas da osteoartrose
apresentam as seguintes caracteristicas radiograficas: deformidades do contorno
osseo como osteofitos, esclerose e erosoes; cavidades pseudocisticas subcondrais.
Robbins et al. (1989); Zegarelli et al. (1982) consideram que uma das
primeiras manifestac;oes da osteoartrose e a presenc;a de protrusoes osseas
arredondadas indolores nas margens das articula90es interialangianas distais,
multiplas e bilaterais (nodulos de Heberden), ocorrendo em maior frequemcia em
mulheres. Os exames radiograficos de rotina tem pouco valor diagnostico, uma vez
que pequenas alterac;oes osseas nao sao visiveis. Nao existe qualquer meio
satisfatorio para prevenir esta condiC;ao nem qualquer metodo conhecido para
bloquear sua progressao. Pode estabilizar-se par anos au progredir lentamente.
28
Segundo Muir; Goss (1990) os aspectos radiogr<ificos geralmente
considerados importantes no diagn6stico de osteoartrose na ATM e em outras
articulayoes sao: espayo articular reduzido, oste6fitas caracterizados par
protuben3ncia local do osso, que surge devido a superifcie mineralizada de urna
articulay8o; desgaste - corrosao ou erosao sendo urna area de rarefayao na lamina
cortical de urna superiicie articular, achatamento ou perda de urna convexidade ou
concavidade regular do contorno da articulayc3o; esclerose caracterizada pelo
espayamento do osso cortical de urna superficie articular; concavidade no contorno
do osso com urn reservat6rio; cisto subcortical - area arredondada radiolucida que
deve estar logo abaixo da lamina cortical ou oculto no osso trabeculado. Essas
alterac;:6es naD sao patognomonicas da osteoartrose da ATM, podendo tambem
ocorrer em artrite reumatica.
Barros; Rode (1995) afirmaram que 0 aspecto radiografico e variavel e para
o diagnostico e necessario 0 somat6rio dos dados clinicos. Alterac;oes de forma da
cabec;a da mandibula e da eminencia articular, com a presenc;a de aplanamento,
depress6es, oste6fitos e irregularidades sao freqOentes, bern como areas de
escierose e de reabsorC;ao ossea.
Segundo Maciel (1998) as imagens radiograficas encontradas na
osteoartrose sao: erosao, aplanamento ou achatamento de vertentes das cabec;as
da mandibula e prolifera,ao marginal (osteofitos).
Ash; RamfJord (1999) afirmam que as caracteristicas radiograficas da
osteoartrose sao variaveis dependendo da dura9ao e gravidade da desordem. As
mudanc;as radiograficas podem inciuir uma ou rna is das seguintes: espac;o articular
diminuido, erosao das superficies, areas achatadas e formac;ao de osteofitos.
29
Conforme a severidade aumentada pode-s8 observar evidentes altera90es na forma
da articul8yao e diminui9ao do espayo articular.
De acordo com Zarb; Carlsson (2000) 0 diagnostico prematufO da
osteoartrose e dificH. No entanto quando as altera90es radiograficas sao
observadas, sao consideradas tipicas e incluem um espa90 articular estreitado,
aplanamento de ambos os componentes articulares, especial mente da superficie da
cabey8 da mandibula, erasao e 0 cisto subarticular e a esclerose subcondral.
Existem tambem grandes dificuldades na diferenciay80 entre a remodelayao e as
verdadeiras les6es da osteoartrose. A correlay8o entre os achados radiograficos e
os sintomas cHnicos tambem deve ser enfatizada.
Mahl; Silveira (2002) afirmaram que a ATM e uma articula9ao altamente
especializada, bilateral e com movimentos proprios para cada lado, porem
simultaneos. Sem duvida e a articulat;:8o mais complexa do corpo. Representa para
a Odontologia um desafio diagn6stico e terapeutico, tendo em vista sua
complexidade anat6mica e fisiol6gica. Os componentes osseos e de tecidos moles
apresentam caracteristicas que, pelas dimens6es da ATM, requerem exames de alta
sensibilidade para detec9aO de altera90es congenitas, neoplasicas, traumaticas,
inflamatorias e degenerativas que nela se instalem. A ATM e uma estrutura
complexa que compreende tecido 6sseo, tecido cartilaginoso e tecido conjuntivo
fibroso, entre outros. Quando ocorre alguma alteraC;8o de origem degenerativa, de
forma de funC;8o; 0 cirurgi80 dentista pode recorrer a metodos de imagem como
complementares do diagnostico. Sao eles: radiografias convencionais em diferentes
incidencias, artrografia, tomografia convencional, tomografia computadorizada e a
ressonzmcia magnetica.
30
Neville et al. (2004), relataram que nas radiografias as articutagoes afetadas
par osteoartrose demonstram urn estreitamento au obliteratyao do espa.yo articular,
superficies irregutares e protuberantes (exostoses, osteofitos), nivelamento da
superficie articular, osteoesclerose e oste61ise do osso abaixo da cartilagem, cistos
subcondrais radiotransparentes e ossific8980 no interior da membrana sinovial
(ossiculos). Tecnicas diagn6sticas mais sensiveis como a tomografia
computadorizada, artrografia por varredura, imagem por ressonancia magnetica e
artroscopia revelam as mesmas caracteristicas, porem com muito maior detalhe,
sendo assim sao capazes de identificar altera90es precoces.
Segundo Oliveira et al. (2002) a radiografia ainda e 0 melhor metodo para
delectar as altera90es na estrutura ossea, porem existe pouea correlayao entre os
danos articulares observados radiograficamente e 0 prejuizo funcional num grande
numero de casos. A osteoartrase nos estagios iniciais pode nao apresentar
altera<;6es radiograficas caracteristicas. Os achados radiograficos devem ser sempre
associados ao sinais e sintomas clinicas. 0 sinal mais caracteristico e 0
estreitamento do espa<;o articular. Achados como aplanamento, eraseo au
irregularidades das superficies das cabegas da mandibula tambEim podem ser
encontrados e durante 0 processo degenerativo cranico podem se desenvolver
les6es 6sseas com aparencia cistica, regi6es com escleroses 6sseas e espiculas
causadas pela forma9ao de oste6fitos.
Berni Neto et al. (2003) enfatizam que a regiao da ATM sempre deve ser
estudada com muita acuracia, pais e constituida par estruturas 6sseas de diferentes
densidades e que resultam em imagens sujeitas a sobreposi<;6es de estruturas
compactas adjacentes nas tecnicas radiograficas convencionais. Oesta forma 0
exame tomografico torna-se de grande import2mcia no estudo das altera<;6es 6sseas
31
ou degenerativas da articula,ao temporomandibular, pois a tomografia e
considerada uma tecnica radiografica que fornece a imagem de uma secC;:8o ou
corte da estrutura de interesse, enquanto que as estruturas que estao aeirna ou
abaixo da regiao de corte aparecem borradas. E uma tecnica bastante uti I quando e
necessaria obter imagem de alguma estrutura que safra muita sobreposic;ao de
Qutros reparos ou acidentes anatomicos. Como conseqOencias dos varios fatares
inerentes aD exame radiografico da ATM, tern-S8 discutido as varias tecnicas que
cumpririam as exigencias para urn exame ideal:
• mostrar a anatomia da ATM com urn minima de distorc;ao;
• comodidade e seguranc;a para 0 paciente;
• obten,ao facil e rapida e possibilidade de reprodu,ao em epocas diferentes e
em varias posic;5es funcionais.
Para a observac;ao das estruturas osseas, as recursos mais indicados
seriam as tomografias, radiografias transcranianas e as radiografias panoramicas.
2.2.3 Caracteristicas laboratoriais
Com rela,ao as caracteristicas laboratoriais Zarb, Carlsson (2000), afirmam
que nos casas de osteoartrose os valores sao limitados, pais geralmente
apresentam-se normais, discretamente elevados ou entao sao elevados apenas
durante as exacerbac;:oes agudas. Quando aplicaveis elas nao sao inteiramente
praticas para a ATM ja que pouca ou nenhuma quantidade de liquido pode ser
coletada. A liberac;:ao dos mediadores inflamatorios como exemplo 0 neuropeptfdeo
Y no liquido da ATM, esta associado a doen,a, podendo levar ao diagnostico do
estagio de desenvolvimento da osteoartrose.
32
2.2.4 Diagnosticos diferenciais
De acordo com Farias et al (2002) conhecimento da fisiopatologia da dar
orofacial e dos criterios para diagnostico diferencial e de fundamental importancia
para a compreensao dos diversos sinais e sintomas existentes em urn quadro de
dar. Para tal, 0 profissional deve seguir uma estrategia de abordagem e atendimento
do paciente com dar, iniciando pel a queixa principal, detalhando as historias clinica e
medica do paciente e partindo entao para 0 exame fisico cuidadoso da area e de
estruturas adjacentes ou a distancia que pod em estar envolvidas. Quando diferentes
hipoteses diagn6sticas existirem, exames complementares e testes terapeuticos
devem ser utilizados.
2.2.5 Artrite reumat6ide
Robbins et al. (1989) e Okenson (1998) descrevem a artrite reumatoide
como uma doenv8 inflamatoria cr6nica e recidivante de causa desconhecida,
acomete multiplos sistemas, podendo resultar em destruiyao ou anquilose das
articulayoes afetadas. Em alguns pacientes, a doenya pode ser leve e de curta
durayao, com pouca deteriorayao da funyi30 articular. Existe uma maior prevalencia
em mulheres entre 30 e 50 anos. Em casos severos, quando ha perda de suporte
das cabeyas da mandibula, 0 paciente apresenta-se com rna oclusao aguda, com
fortes contatos nos dentes posteriores e mordida aberta anterior. A dor oriunda da
ATM pode refJetir-se no ouvido, parte lateral da cabeya e regiao cervical. 0
diagn6stico pode ser confirmado com exames de sangue. Na maioria dos pacientes,
a doen,a come,a com mal estar, fadiga, dor musculoesqueletica de localiza,ilo
imprecisa e, as vezes, febricula. as sinais da inflamayao esti30 presentes pr6ximos a
articulayao, seguindo-se de rigidez ao levantar au ap6s inatividade.
33
As principais altera,oes anatomicas, conforme Zegarelli et al.(1982) e
Robbins et al. (1989) sao observadas nas articula,oes das maos, pes, punhos,
cotovelos, tornozelos e joelhos, embora os primeiros sintomas clinicos possam ser
encontrados nas ATMs bilateralmente. Em 25% dos pacientes, observa-s8 na pele
pequenasmassaspalpaveisduras, arredondadase indolores.
Neville et al. (2004) consideram a artrite reumat6ide como uma doen,a
cranica, presumivelmente auto-imune, caracterizada par destrui980 inflamat6ria naG
supurativa das articularyoes. Ela pade resultar em uma reayao cruzada de anticorpos
produzida contra estreptococos hemoliticos ou Qutros microorganismos, ou pade
representar urn ataque de anticorpos contra membranas de celulas bacteriana ou
fragmentos de capsulas virais depositados no interior da sin6via. A causa ainda e
desconhecida, embora alguns exemplos apresentem urn padrao familiar. Ao
contra rio da osteoartrose, a artrite reumat6ide comec;a como urn ataque a membrana
sinovial (sinovite). Afeta mulheres principalmente (35 a 45 anos de idade), sendo
identificado no homem mais cedo (25 a 35 anos de idade). Os sinais e sintomas
tornam-se mais graves com 0 passar do tempo e incluem deglutic;:ao, enrijecimento,
dor, deformac;:ao das articula9oes, e incapacidade com possivel fibrose au fusao
6ssea das superficies articulares opostas (anquilose). Radiograficamente as
articulac;6es temporomandibulares envolvidas apresentam as cabec;:as da mandibula
achatadas com caracteristicas de superficie irregular, uma superficie da fossa
temporal irregular, e deslocamento anterior da cabe,a da mandibula.
Aproximadamente 80% dos pacientes com artrite reumat6ide apresentam elevac;:6es
significativas do fator reumat6ide (FR) entre outros. Nao ha cura para a artrite
reumat6ide e 0 tratamento empenha-se em suprimir 0 processo tanto quanto
34
passivel, com uso de medicamentos como antiinflamatorios nao esteroidais, inj896es
de corticoster6ides.
Netto; Gomes (2004) afirmaram que a artrite reumatoide (AR) e uma doen,a
sistemica croniea auto-imune que pode aeameter quaisquer articulayoes sinoviais,
dentre estas a articula,ao temporomandibular (ATM), que geralmente e
comprometida num curso mais tardio da doeny8, 0 que esta relacionado com a
duraC;8o e severidade da Artrite Reumatoide. Provoca alteray80 das estruturas
osseas e das cartilagens. 0 ponto de partida da doen,a e a infiama,ao da
membrana sinovial, uma estrutura que reveste a parede interna da capsula fibrosa
que envolve a ATM e cuja funC;8o e produzir 0 liquido sinovial, que nutre a cartilagem
e lubrifica a sua superficie, permitindo 0 movimento normal da articulayao, Quando,
porem, hi! inflama/f80 dessa membrana, esta torna-S8 mais espessa, aumentada de
volume, deixa de produzir a liquido sinovial normal e passa a produzir um liquido
inflamat6rio que destr6i progress iva mente as cartilagens que revestem as
articulagoes, prejudicando sua fungao, limitando as movimentos articulares e
causando dar.
2.2.6 Artrite infecciosa
Provavelmente e a forma menos comum que ocorre na ATM. Sua origem
pode ser sistemica, acompanhando doengas como gonorreia, sarampo, sifilis e
pneumonia e uma extensao de lesoes locais, envolvendo a auvido media, apofise
mastoide, par6tida, dentes ou ramo da mandibula au pos-traumatica, seguida de
infecgao.
Zegarelli et al. (1982) e Okenson (1998) afirmaram que clinicamente inicia-se
com calafrios, febre e suores. A regiao da ariiculagao encontra-se inflamada, com
35
tumefa9130, rubor e dar acentuada, exacerbada com 0 movimento. Destruic;:oes da
cartilagem e do OSso sao observadas radiograficamente nas fases mais avanc;adas.
Segundo Oliveira et al. (2002) a principal manifesta9ao clinica da artrite
infecciosa e a dar intensa que indiretamente leva a limitaC;Elo dos movimentos
mandibulares. Usualmente e unilateral acompanhada de febre e dos sinais tipicos de
infiamac;:Elo. Inicialmente nos exames radiograficos nao S8 notam altera9oes, pOfem
com a evolUl;:ao da doenc;a podera S8 notar destruic;:ao 6ssea. Atraves da aspira9ao
e possivel obter cole9ao purulenta. A contamina9ao da ATM podera ocorrer a partir
de uma infecC;8o em qualquer outra regiao par bacteria ou via linfatica.
2.2.7 Artrite traumatica
Segundo Oliveira et al. (2002) a artrite traumatica caracteriza-se pela
sensibilidade na regiao da ATM geralmente unilateral, salvo se 0 trauma tiver
ocorrido na regii30 frontal da mandibula podendo nestes cases haver urn
comprometimento bilateral. 0 fator mais importante para 0 diagnostico sera obtido
na anamnese, pela historia de trauma na face sofrido pelo paciente. Nao e comum
haver achados radiograficos exceto por um discreto aumento no esparto articular,
causado pelo edema. Os traumas mais serios podem causar seqOelas irreversiveis.
Quando acontecem na infancia, podem causar disturbios de desenvolvimento. Os
centres de crescimento pod em ser destruidos e a hemartrose pode causar anquilose
ossea.
2.2.8 Tratamento
Barros; Rode (1995) consideram que a conduta inicial para 0 tratamento da
osteoartrose da ATM seja conservadora e compreende terapia oclusal, atraves da
36
utilizaC;:80 de placa de mordida, que visa a dirninuic;:ao dos fatores traumaticos sabre
a ATM e contrala a demanda funcional. 0 tratamento cirurgico sera indicado quando
os procedimentos cons8rvadores falharem, sendo que e de grande valor para a born
resultado p6s-operat6rio a reabilita9ao protetica.
Zarb; Carlsson (2000) partem da premissa do progn6stico favoravel da
Qsteoartrose e propoem a estrah3gia terapeutica baseada em tres fundamentos:
tratamento sintomaticQ, controle ou redw;;ao dos fatores contribuintes ou
predisponentes, tratamento das sequelas patol6gicas. 0 tratamento sintomatico
abrange urna formula de tres itens gerais que seria 0 restabelecimento da confianC;:8
do paciente, medicamento e fisioterapia. Eo importante que 0 profissional explique ao
paciente que as seus sintomas podem sofrer urna piora antes de melhorarem,
mesma sabendo que as pacientes com osteoartrose com envolvimento da ATM nao
parecem sofrer de problemas significativos em rela~ao a fun~ao mandibular e
apenas os episodios agudos da ATM tendem a necessitar de interven~ao ativa. Com
rela~ao a medica~ao, 0 alivio da dor forma uma parte importante no tratamento e
todos os pacientes com dor articular devem receber um acompanhamento regular de
analgesia. Ocasionalmente pode-se recorrer a preparos especificos anti-artriticos e
nos casos de dor severa inje~6es intra articulares com ester6ides pod em ser
usadas. A fisioterapia tem papel importante, pOis usa modalidades como 0 repouso
(por meio de mobiliza~ao voluntaria ou imposta), calor e exercicios musculares
terapeuticos. A base 16gica dos exercicios terapeuticos e a prom09ao da fun9ao
mandibular normal. Varios exercicios mandibulares foram propostos e todos
parecem ter 0 objetivo de:
• fortalecer os grupos musculares que control am as articula~6es afetadas;
• prevenir a sobrecarga ou abuso futuro da articula9ao;
37
• reeducar 0 usa das articula~6es danificadas.
Com relary80 a diminuiry80 dos fatores contribuintes surge a importancia das
restaurar.;:oes e manutenry80 da oclusao funcional. A placa estabilizadora e
proveitosa quando indicad8. 0 tratamento das sequelas irreversiveis, as vezes sao
consideradas trataveis apenas par meio da cirurgia da ATM. Apesar de alguns
autores terem oferecido criterios especificos para a selery80 dos pacientes para 0
tratamento cirurgico, pareee razoavel crer que uma pequena porcentagem deles tera
beneficia par meio da interveny80 cirurgica, se a causa for uma doen<;8 manifesta da
ATM. Os procedimentos cirurgicos mais empregados sao remory8o da Cabey8 da
mandibula, desgaste na cabega da mandibula, discectomia, e mais recentemente
reparo do disco articular ao inves de sua rem0980. Porem 0 prognostico apos 0
reparo do disco articular nao tem side tao favoravel, em qualquer taxa, quando os
fatores contribuintes nao foram adequadamente controlados. Os resultados das
inje90es de corticosteroides, tanto a curto quanto longo prazo foram considerados
bem sucedidos, com redu980 eficiente da dar, normaliza980 da fun9ao articular e
ausencia de sinais radiograficos de destrui9aO articular avan9ada em urn
acompanhamento superior a oito anos.
Neville et al (2004) consideram 0 tratamento para a osteoartrose comumente
paliativo e consiste em substancias analgesicas e antiinflamalorias nao esteroides
para os sintomas. A artroplastia e a reposi9aO da articula9aO sao necessarias com
freqOencia para as articula90es que suportam peso e sao eventualmente usadas na
ATM. as ajustes oclusal e splints podem reduzir os sintomas pelo alivio da pressao
sobre as superficies articulares, e fisioterapia orofacial, compressas quentes e frias
podem ajudar no relaxamento dos musculos envolvidos. 0 lratamento agressivo
pode nao ser indicado para essa doenc;:a exceto em suas apresenta90es mais
38
graves. Urn recente acompanhamento de 30 anos de investiga9ao encontrou
evidencias radiograficas de destruiy80 articular continua, mas as sinais clinicos e
sintomas, naD eram rnais severO$ que as encontrados inicialmente.
Segundo Oliveira et al. (2002) 0 primeiro objetivo no tratamento da
osteoartrose e a controle dos sintomas. Geralmente a prognostico e favoravel. A
estrategia terapeutica enfoca a tratamento sintomatico, controle dos fatores
etiol6gicose a reabilita,ao do paciente.
39
3 DISCUSSAO
Chaves (1965), Weimberg (1973) e Okenson (1992) ja alertavam que a
sintomatologia das desordens articulares esta presente em uma propon;ao
relativamente alta da popula9ao. Para Maciel (1998), Netto e Gomes (2004), a
desordem temporomandibular e urn conjunto de disturbios que envolvem a
musculatura da mastiga~ao, a ATM e estruturas associadas, caracterizado par
mialgia, artralgia. ruidos articulares, cefah~ia, limitayao de abertura bucal, entre
outros. A prevalencia de DTM na popula9ao e de 50 a 60%, acometendo
principalmente mulheres, sendo sua etiologia multifatorial, envolvendo falares
morfofuncionais (maloclusao e habitos parafuncionais), psicol6gicos (tensao),
doen9as sistemicas e traumatismos. A ATM e susceptive] a uma variedade de
doen9as sistemicas articulares, incluindo osteoartros8, psoriase, espondilite
anquilosante, artrite reumat6ide, entre Qutras.
Robbins et al. (1989), Neville et al. (2004) consideram a osteoartrose a forma
mais comum de artrite na articula980 temporomandibular. Caracterizando-a por uma
deteriora9ao e perda progressiva da cartilagem articular, principalmente nas
articula90es submetidas a micro trauma continuo. Porem Luz (1995), Serrano(2003)
ressaltam em seu estudo, que a osteoartrose e uma doenQa comum das articulaQ6es
que suportam peso como joelhos, coluna vertebral, tornozelos, dedos dos pes e
mao, quadril, ombros, cotovelos, sen do relativamente freqUente na ATM. De Bont et
al. (1985), Maciel (1998) consideram a osteoartrose uma doen9a nao inflamat6ria
encontrada com certa freqUencia nas porQ6es laterais, anterior e superior das
cabe9as da mandibula, mas Oliveira et al. (2002) acrescentam que altera90es
innamatorias secundarias podem ocorrer, causando sintomas. Ash; Ramfjord (1999)
40
caracterizam a osteoartrose como uma doeny8 articular degenerativa, de etiologi8
desconhecida. Quando a ATM e envolvida ha mudanC;8s artrfticas unilaterais em
mais de 50% dos pacientes. Zarb; Carlsson (2000) sugeriram que 0 termo
osteoartrite fosse usado para desordens com sintomas clinicos e osteoartrose para
as condic;:oes mais assintomaticas. A partir desta afirmaC;8o a osteoartrose e
fundamentalmente uma doenc;a nao inflamat6ria das articulac;oes m6veis. E a
doenC;8 da cartilagem articular que geralmente produz sintomas em articula90es
isaladas do carpa, incluindo as articulac;oes temporomandibulares.
De Bont 8t 81 (1985) consideram que a idade nao e urn fator determinante,
mas sim predisponente da degenera<;ao artr6sica. Ja Ash; Ramfjord (1999),
American Pain Society (2002) apud Serrano (2003) p. 271 , Neville et al. (2002)
afirmaram que osteoartrose e a forma mais comum de artrite no mundo e a causa
mais freqOente de morbidade e limitaC;Elono paciente idoso, porem pode tambem
ocorrer em individuos jovens ap6s les5es au esfon;o repetitivD. Stechman Neto 8t at
(2002), afirmaram em seu estudo que durante 0 processo de envelhecimento
biol6gicQ, todas as estruturas componentes do individuo sofrem processo de
envelhecimento, ocorrendo altera96es nas estruturas asseas, nas articula90es, nos
tendces, nos musculos e nas varias regi6es do organismo. Nas articula96es
propriamente ditas, ocorrem processos degenerativQs da cartilagem articular, que
vern gradativamente perdendo suas propriedades de elasticidade e sua capacidade
de resistir a deformaC;8o, surgindo as artropatias como: artrites degenerativas;
osteoartrose e osteoartrite; hiperostose esqueh§tica idiopatica difusa; artrite
reumat6ide; artrites microcristalinas; poliartrites entre outras.
No estudo de Mercado; Faulkener (1991) os cinco fatores que tiveram um
efeito significativo no desenvolvimento da disfun<;aoda ATM sao: idade do paciente,
41
habitos parafuncionais. dim en sao vertical diminuida, oclusao e trauma extrinseco.
Zarb; Carlsson (2000), Oliveira et al. (2002) acrescentaram ainda que a ocorrencia
da osteoartrose e mais freqOente e generalizada nas mulheres do que nos hom ens,
mas asta diferenC;:8 naD e evidente antes dos cinquenta anos de idade. Zarb e
Carlsson (2000) lambem consideram que alguns latores que agem isoladamenle ou
em combinaC;:8o, para pre dispor a ATM a osteoartrose sao: diferen9as na morfologia
das cabeC;:8s da mandibula, a maloclusao, as discrepancias oclusais, as habitos de
mastigaC;:8o, edentualismo parcial, e a parafUnf):80 sao geralmente indicados como
culpados. Porem nao S8 pode declarar que os fatares biomecanicos sejam causais e
sim a interal):8o de fatores geneticos e mecanicos. Considerando 0 bruxismo a longo
prazo e desgaste oelusal extenso, muitos individuos com bruxismo nao possuem
sinais de degenera,80 nas articula,oes. Oliveira et al. (2002) acrescentam ainda
que a etiologia nao esta esclarecida mas inclui fatores locais e sistemicos. Pode-se
citar como fatores etiol6gicos 0 estresse repetitiv~, parafun90es (apertamento,
bruxismo), mastiga,80 unilateral, perda da oclusao luncional, disfun,ao de disco
articular, entre outros. Mendes; Guimaraes (2004), afirmaram a respeito do bruxismo
a etiol09ia multifatorial que inclui fatores oclusais, emocionais, ocupacionais,
hereditarios, e disturbio dos neurotransmissores cerebrais. A sobrecarga gerada par
esta lun,ao e capaz de levar a altera,oes 6sseas degeneralivas na ATM. Alguns
estudos ressaltam que a sobrecarga na articula<;ao e a maior causa na degrada<;ao
da cartilagem, anormalidades biomecanicas e desordens intrarticulares, sendo que 0
bruxismo e apertamento estao relacionados com altera<;6es 6sseas nas cabe<;as da
mandibula e deslocamento de disco. Estas atividades parafuncionais, como 0 habito
de ranger os dentes, apertar, sao geralmente mencionadas como co-fatores
importantes na etiologia das desordens temporomandibulares.
42
Robbins et al. (1989); Zegaretti et al.(1982), Serrano (2003) consideram a
osteoartrose uma doeny8 que pode permanecer assintomatica, apresentando-se
inicialmente como urn Iigeiro desconforto ou rigidez transitoria na regiao da
articul8yao durante a mastigayao au pel a manha ao acordar, cessando ao S8 iniciar
a movimento e retornando 80 fim do dia ou com atividades excessivas das
articulag,oes. 0 paciente pode apresentar dar pre-auricular, com irradia<';:8o para a
tempora e angul0 de mandibula, assim como espasmo muscular persistente,
intensificado pelo estresse emocional. Alem das altera<,;:oes degenerativas,
altera<,;:oes inflamat6rias, estaJidos, crepital(80, diminuiC;8o da amplitude articular e
subluX8ry80 podem ocorrer. Frequentemente a condiyao e unilateral. No entanto, °lado oposto pode ser envolvido, vitima de sobrecargas funcionais nas ATMs.
Maciel (1998) considera que nas doen~as degenerativas a regiao afetada
apresenta-se frequentemente dolorida, com a func;ao restring ida e ruidos podem ser
notados (barutho de crepita~ao). Ash; Ramfjord (1999), Zarb; Cartsson (2000),
Neville (2004), Netto; Gomes (2004) afirmaram com rela~ao aos sinais e os sintomas
clinicos relatados na osteoartrose da ATM inc1uem dor ou rigidez na face e na
mandibula, dor ao abrir a boca e durante a mastiga~ao, incapacidade de abrir muito
a boca, travamento ou restric;ao da mandibula e roido articular. ~ importante
ressaltar que eles quase que invariavelmente ocorrem unilateralmente, os sintomas
parecem piorar a mediada que ° tempo vai passando, a dor e na pr6pria articulac;ao,
a crepita~ao (distinta do estalido) esta presente, a evidencia radiogratica e freqOente.
A articulac;ao afetada pode tornar-se entumescida e quente ao toque, raramente com
eritema da pele subjacente. A dar e a rigidez provavelmente sao devidas a uma
infiama~ao secundaria do tecido capsular e a crepita~ao e diferente do estalido, pois
e um som de rangido e tritura,ao, que pode ser ouvido durante a abertura da boca,
43
porem e mais freqOente durante as movimentos mandibulares de lateralidade. Zarb;
Carlsson (2000) sugerem ainda que 0 processo da doen<;a e caracterizado pel a
deteriorac;ao e abrasao da cartilagem articular e das superficies dos tecidos moles, e
a ocorrencia do espessamento e da remodelac;ao do osso subjacente e a forma98o
de projec;oes marginais e cistos subarticuJares podendo ser acompanhadas pela
sobreposiC;80 de alterac;oes inflamatorias s€cundarias que podem causar sintoma. A
osteoartrose foi considerada como progressiva, uma vez que tenha S8 tornado
clinicamente sintomatic8. No entanto, achados mais reeentes apoiam 0 conceito de
reversibHidade e quanta antes 0 tratamento for iniciado, mais eficaz ele sera.
Larhein (1981) apud Berni Neto (2003) p. 81 realizou esludo em que
comparou imagens obtidas de radiografias convencionais, panoramicas e tomografia
lateral de ATM em pacientes portadores de artrite reumat6ide juvenil, e observou
que as les6es destrutivas da cabe~a da mandibula e cavidade articular do 0550
temporal foram melhor constatadas na tomografia enquanto que a artrose e
esclerose da cavidade articular foi melhor observada nas radiografias convencionais.
Ele recomenda a associa~ao de tecnicas, au seja, metodos convencionais com
tomagrafia para diagnosticar anormalidades artriticas da ATM em crian~as e salienta
que no caso de ser possivel utilizar somente uma tecnica radiagratica para a exame
da ATM a tomografia lateral devera ser 0 metoda de escolha. De acordo com
Chaves (1965) e Sanlos (2003), 0 exame radiografico pela tecnica transcraniana
para avalia~ao da ATM e considerado de fundamental importancia por permitir 0
acompanhamento de um processo patol6gico a Ion go prazo, decorrente da
possibilidade de tomadas seriadas, sendo possivel observar pequenas altera~6es na
posi~ao oclusal da mandibula e na superficie articular da cabeya da mandibula.
Mahl; Silveira (2002) afirmaram que quando ocorre alguma allera<;ao de origem
44
degenerativa, de forma de fungc3o; 0 cirurgiao dentista pade recorrer a metodos de
imagem como complementares do diagnostico. Sao eles: radiografias convencionais
em diferentes incidencias, artrografia, tomografia convencional, tomografia
computadorizada e a ressonancia magnetica. Neville et al (2004), relataram tecnicas
diagnosticas mais sensiveis como a tomografia computadorizada, artrografia per
varredura, imagem por ressonancia magnetica e artroscopia revelam as mesmas
caracteristicas, porem com muito maior detalhe, sendo assim sao capazes de
identificar alteragoes precoces.
Robbins et al. (1989); Zegarelli et al. (1982) descrevem que os exames
radiograficos de rotina tern pouco valor diagnostico, uma vez que pequenas
alteral):oes 6sseas naD sao visiveis. Nao existe qualquer meio sati5fat6rio para
prevenir esta condic;ao nem qualquer metodo conhecido para bloquear sua
progressao. Pode estabilizar-se por anos ou progredir lentamente. Contudo Oliveira
et al (2002) afirmam que a radiografia ainda e 0 melhor metodo para detectar as
alterac;6es na estrutura 6ssea, porem existe pouca correlac;ao entre os danos
articulares observados radiograficamente e 0 prejuizo funcional nurn grande numere
de casos.
Barros; Rode (1995), Zarb; Carlsson (2000), Berni Neto et al. (2003)
concluiram que para a observac;ao das estruturas 6sseas, os recursos mais
indicados seriam as tomografias, radiografias transcranianas e as radiografias
panoramicas. Afirmaram ainda que 0 aspecto radiografico e variavel e para 0
diagn6stico e necessario 0 somat6rio dos dados cHnicos e que 0 diagn6stico
premature da osteoartrese e dificil.
De forma geral conforme De Bont (1985), as alteravoes degenerativas da
osteoarlrose apresentam as seguintes caracteristicas radiograficas: deformidades do
45
contorno osseo como oste6fitos, esclerose e eros6es; cavidades pseudoclsticas
subcondrais. Para Robbins et al.(1989); Zegarelli et al.(1982) uma das primeiras
manifestayoes da osteoartrose e a presenr;8 de protrus6es 6sseas arredondadas
indolores nas margens das articular;oes interfalangianas distais, multiplas e bilaterais
(nodulos de Heberden), ocorrendo em maior freqOencia em mulheres.
Na ATM, Muir; Goss (1990), Ash; Ramfjord (1999), Barros; Rode (1995),
Maciel (1998), Zarb; Carlsson (2000), Neville (2004), Oliveira et al. (2002)
concordam que os aspectos radiograficos geralmente considerados importantes no
diagn6stico de osteoartrose na ATM: espayo articular reduzido, osteofitas
caracterizados por protuberancia local do 05S0, que surge devido a superficie
mineralizada de uma articulay8o; desgaste-corrosao ou erosao sendo urna area de
rarefay80 na lamina cortical de urna superficie articular, achatamento ou perda de
urna convexidade ou concavidade regular do contorno da articulac;:ao; esclerose
caracterizada pelo espac;:amento do os so cortical de uma superticie articular;
concavidade no contorno do osso com um reservat6rio; cisto subcortical -area
arredondada radiolucida que deve estar logo abaixo da lamina cortical ou oculto no
osso trabeculado, ossifica<;:ao no interior da membrana sinovial (ossiculos). Essas
alterac;:oes nao sao patognomonicas da osteoartrose da ATM, podendo tambem
ocorrer em artrite reumatica. Zarb; Carlsson acrescentam ainda que existem tambem
grandes dificuldades na diferenciaC;:Eloentre a remodelagEio e as verdadeiras les6es
da osteoartrose.
Para Zegarelli et al. (1982), Robbins et al. (1989), Okeson (1998), Neville et
al. (2004), Netto; Gomes (2004) a artrite reumatoide pode ser considerada um
diagn6stico diferencial para a osteoartrose, pois a mesma e considerada uma
doen<;:a cronica, presumivelmente auto-imune, caracterizada por destruig80
46
inflamat6ria naD supurativa das articula~5es. Ela pade resultar em uma reaC;8o
cruzada de anticorpos produzida contra estreptococos hemoHticos ou Qutros
microorganismos, ou pode representar urn ataque de anticorpos contra membranas
de celulas bacterianas ou fragmentos de capsulas virais depositados no interior da
sin6via. A causa ainda e desconhecida, embora alguns exemplos apresentem urn
padrao familiar. Ao contrario da osteoartrose, a artrite reumatoide comec;a como urn
ataque a membrana sinovial (sinovite). Afeta mulheres principalmente (35 a 45 anos
de idade), sendo identificado no homem mais cedo (25 a 35 anos de idade). Os
sinais e sintomas tornam-se mais graves com 0 passar do tempo e incluem
deglutic;ao, enrijecimento, dar, deforma<;8o das articulac;6es. e incapacidade com
passivel fibrose au fusao 6ssea das superficies articulares opostas (anquilose).
Radiograficamente as articulag6es temporomandibulares envolvidas apresentam as
cabegas da mandibula achatadas com caracteristicas de superficie irregular, uma
superficie da fossa temporal irregular, e deslocamento anterior da cabega da
mandibula. Aproximadamente 80% dos pacientes com artrite reumat6ide
apresentam eleva90es significativas do fator reumataide (FR) entre outros. Nao ha
cura para a artrite reumat6ide e 0 tratamento empenha-se em suprimir 0 processo
tanto quanto possivel, com usa de medicamentos como antiinflamat6rios nao
esteroidais, injeg6es de corticoster6ides.
Zegarelli et al. (1982), Okenson (1998), Oliveira et al (2002) afirmaram que a
art rite infecciosa apesar de ser menos comum na ATM, podera ser outro diagn6stico
diferencial, poiS sua origem pode ser sistemica acompanhando doengas como
gonorreia, sarampo, sifilis e pneumonia e uma extensaa de les6es locais,
envolvendo 0 ouvido media, apofise mast6ide, parotida, dentes ou ramo da
mandibula ou pas-traumatica, seguida de infeC9aO. A principal manifesta9aO clinica
47
da artrite infecciosa e a dor intensa que indiretamente leva a limita«8o dos
movimentos mandibulares. Usualmente e unilateral acompanhada de febre e dos
sinais tipicos de inflama«8o. Inicialmente nos exames radiograticos nao S8 notam
altera90es, porem com a evolu980 da doen98 podera S8 notar destrui980 6ssea.
Atraves da aspira,ao e possivel obter cole,ao purulenta. A contamina,ao da ATM
pod era ocerrer a partir de uma infecC;2o em qualquer Dutra regi80 por bacteria au via
Iinfatic8.
Barros; Rode (1995). Neville et al. (2004) consideram que a conduta inicial
para 0 tratamento da osteoartrose da ATM seja conservadora e compreende terapia
oelusal, atraves da utiliZ8t;30 de placa de mordida, que visa a diminui930 dos fatares
traumaticos sobre a ATM e contrala a demanda funcional. 0 tratamento agressivo
pode nao ser indica do para essa doenc;a exceto em suas apresentac;oes mais
graves.
Zarb; Carlsson (2000), Oliveira et al. (2002) concordam e partem da
premissa do prognostico favoravel da osteoartrose e propoem a estrategia
terapeutica baseada em tres fundamentos: tratamento sintomatico, contrale au
reduc;ao dos fatores contribuintes au predisponentes, tratamento das sequelas
patol6gicas. 0 tratamento sintomatico abrange uma formula de tres itens gerais que
seria 0 restabelecimento da confianc;a do paciente, medicamento (analgesicos e
preparos especificos anti-artriticos) e fisioterapia. A fisioterapia tem papel
importante, pOis usa modalidades como 0 repouso (por meio de mObilizar;ao
voluntaria ou imposta), calor e exercicios musculares terapeuticos. Todos parecem
ter 0 objetivo de: fortalecer os grupos musculares que control am as articular;oes
afetadas; prevenir a sobrecarga ou abuso futuro da articular;ao;reeducar 0 uso das
articula,oes danificadas. Com rela,ao a diminui,ao dos fatores contribuintes surge a
48
importancia das restaurac;6es e manutenc;ao da oclusao fundona!. A placa
estabilizadora e proveitosa quando indicada. 0 tratamento das sequelas
irreversiveis, as vezes sao consideradas trataveis apenas par meio da cirurgia da
ATM. as procedimentos cirurgicos rnais empregados sao remoc;ao da cabeC;8 da
mandibula, desgastes das cabe,as da mandibula, discectomia, e mais recentemente
reparo do disco articular aD inves de sua remoc;ao. Porem 0 prognostico ap6s 0
reparo do disco articular nao tern side tao favoravel, em qualquer taxa, quando as
fatares contribuintes nao foram adequadamente controlados. Os resultados das
injec;6es de corticosteroides, tanto a curto quanta 10ngo prazo (Dram considerados
bern sucedidos, com reduc;ao eficiente da dor, normalizac;ao da func;ao articular e
aus€mcia de sinais radiograficos de destruic;ao articular avanc;ada em um
acompanhamento superior a oito anO$.
49
4 CONSIDERACOES FINAlS
Par meio deste estudo, podemos considerar que a ATM par sua
caracteristica anatOmiea e funcionalidade, pade ser acometida pela osteoartrose.
A osteoartrose caracteriZ8-se par ser uma doen98 articular degenerativa
croniea, com predile980 maior pelo sexo feminino e idade superior aos 50 anos,
porem muitos autores enfatizam que pode ser observada em pacientes jovens.
Suas caracteristicas clinicas e radiograficas nao sao patognomonicas,
porem servem de alerta.
Os diagn6sticos diferenciais considerados neste estudo fcram a Artrite
Reumat6ide, Artrite Infecciosa e Artrite Traumatica.
o tratamento da osteoartrose parte da premissa do prognostico favoravel e
do conceito de reversibilidade.
50
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