CLAUDIA W. VIANNA

SABRINA D. F. AMBIEL

REPERCUSSOES HEMODINAMICAS DA MANOBRA

PEEP-ZEEP

Trabalho apresentado a Universidade

TUIUTI do Parana. como exig,mcia

para a conclusao do Curso de

em Fisioterapia

Cardiorrespirat6ria, sob orienta gao do

Prof. Dr. EsperidiaoE.Aquim.

CURITIBA

2007

SUMARIO

1. RESUMO 2

2. INTRODUc;:AO 3

3. MATERIAlS E METODOS 4

4. RESULTADOS 6

5. DISCUssAo 7

6. CONCLUsAo 8

REFERENCIAS 9

1. RESUMO

A tosse e a principal mecanismo para a eliminac;a.o das secreyoes ocorremediante altos volumes pulmonares e sustenta980 da respira980. Ja que atingindoestas condic;:oes as vias aereas irao S8 dilatar, a musculatura expiratoria contrairamais fortemente elevando 0 pico de fluxo expiratorio, a manobra de PEEP - ZEEPsimula esta situa980. A manobra PEEP-ZEEP consiste em: reduzir 0 volumecorrente (VC) para 4 ml/Kg de peso, aumentar a PEEP para 30 cmH,O, durante tresciclos respiratorios em seguida, reduzir a PEEP para zero (ZEEP) durante tresciclos respiratorios. Esta manobra e repetida durante tres vezes consecutivas, semintervalos entre as mesmas. Ao final a VC retoma para a valor inicial. Durante aventilac;:ao mecanica, estabelece-se uma interdependencia entre a sistemarespiratoria e 0 sistema cardiovascular. As principais alterac;6es hemodinamicas saoinduzidas pelo aumento da pressao intratoracica. Sendo assim a crescente utilizac;:aode novas tecnicas de higiene bronquica, como a manobra de PEEP - ZEEP, e tendoesta pouca descric;:ao na literatura quanta as repercuss6es hemodinamicas, estetrabalho visa verificar 0 impacto desta manobra sabre a Fe e PAM. Este estudo foium ensaio clinico, aleat6rio, longitudinal, tendo uma abordagem quantitativa eprospectiva. Foram incluidos na pesquisa pacientes que apresentavam criteriosclinicos de necessidade de terapia de higiene bronquica e PEEP S 14 cmH,O. Foirealizado em tres UTls de Curitiba/PR, no periodo de outubro de 2004 a mar90 de2005. A amostra foi composta par 45 pacientes submetidos a ventilatyc30 mecanicainvasiva, a maieria do sexo masculino (75,5%), 64% apresentavam entubatyc3aorotraqueal, 96% fcram ventilados a volume controlado e 0 valor medio da PEEP foide 8,27 cmH,O. Com rela980 a FC e PAM nao houveram altera90es significativasnos tempos avaliados. Atraves do estudo realizado e revisao na literatura pode-sedefinir a manobra de PEEP-ZEEP como uma tecnica segura com rela9aO asvariaveis hemodinamicas de Fe e PAM e pode ser utilizada como uma tecnicacoadjuvante de higiene bronquica para pacientes ventilados mecanicamente.

Palavras-chave: PEEP, PAM, Fe

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2. INTRODUCAO

A fisioterapia respiratoria utiliza-s8 de diversas tecnicas e procedimentos

terapeuticos com a objetivo de otimizar ou prom over urn padrao respiratorio

funcional no intuito de reduzir os 9ast05 energeticos durante a respiraC;:8o,

capacitando 0 individuo a realizar as mats diferentes atividades de vida diaria sem

promover grandes transtornos e repercuss6es negativas em seu organismo.'

A terapia de higiene bronquica utiliza-s8 de tecnicas que visam auxiliar a

mobilizac;:ao e a eliminaC;:8o de secre.yoes, melhorando as tracas gasosas e evitando

as complicac;6es de urn quadro de pneumopatia previa mente instalado.2

Tradicionalmente, a terapia de higiene bronquica 56 abrangia a vibratoterapia,

a percussao manual e a drenagem postural, porem, atualmente, outros metodos

estao sendo utilizados com 0 intuito de amp liar au ate mesmo substituir a

abordagem tradicional. Tais tecnicas nao sao utilizadas de maneira isolada, mas sim

associadas com outras modalidades dentro da fisioterapia respirat6ria.

A tosse e 0 principal mecanismo para a eliminac;:ao das secreifoes ocorre

mediante altos volumes pulmonares e sustentac;:ao da respirac;:ao. Ja que atingindo

estas condic;:6es as vias aereas iraQ se dilatar, a musculatura expirat6ria contraira

mais fortemente elevando 0 pico de fluxo expiratorio, a manobra de PEEP - ZEEP

simula esta situac;:ao. 3

No paciente ventilado mecanicamente, dentro de urn ambiente de terapia

intensiva, a fisioterapia muitas vezes ira utilizar essas tecnicas associadas aaspirac;:ao endotraqueal para uma efetiva remoyao de secrec;:6es pulmonares, ja que

muitas vezes a paciente ventilado mecanicamente apresenta uma tosse ineficaz ou

reflexo de tosse abolido pelo uso de medicamentos.3

Segundo DUarte et al. (2003) a manobra de PEEP-ZEEP aumenta 0 fluxo

expirat6rio e 0 volume corrente expirado pelo aumento da pressao transpulmonar. 4

DUrante a ventilac;:ao mecanica, estabelece-se uma interdependencia entre 0

sistema respiratorio e 0 sistema cardiovascular. As principais alterac;:6es

hemodinamicas induzidas pelo aumento da pressao intratoracica sao: aumento da

pressao venosa central (PVC). reduyao do retorno venoso, reduyao da pre-carga

ventricular direita e esquerda, aumento da pos-carga ventricular direita, reduc;:ao da

-4 -

com placencia ventricular e redugao do debito cardiaco (DC). 0 debilo cardiaco

reduzido pode causar hipotensao e hipoperfusao tecidual.'

Alem das alterac;:6es hemodinamicas, a aumento da pressao intratonkica

pade otimizar a troca 9asosa e mecimica pulmonar.5

Sendo assim a crescente utilizac;:ao de novas tecnicas de higiene bronquica,

como a manobra de PEEP - lEEP, e tendo esta pouca descrigao na literatura

quanta as repercuss6es hemodinamicas, este trabalho visa verificar 0 impacto desta

manobra sobre a Irequencia cardiaca (FC) e pressao arterial media (PAM).

3. MATERIAlS E METODOS

Este estudo fo; urn ensaio clinico, aleat6rio, longitudinal, tendo uma

abordagem quantitativa e prospectiva. Sendo realizado na UTI do Hospital Vita

Curitiba, Hospital do Trabalhador e Instituto de Neurologia de Curitiba, em

Curitiba/PR, no periodo de outubro de 2004 a margo de 2005.

o grupo amostral fo; composto par 45 pacientes submetidos a ventilac;:ao

mecan;ca invasiva, com PEEP ::; 14 emH20. Foram incluidos na pesquisa as

pacientes que apresentaram criterios clinicos de necessidade de terapia de higiene

bronquica.

Foram excluidos do estudo pacientes instaveis hemodinamicamente, com

pressao intracraniana ~ 20 mmHg, circuito lechado de aspiragao, PEEP ~ 15cmH20,

venti lad os em estrategia protetora (volume corrente de 4 a 6 ml/Kg, PEEP ~ 15 e

hipercapnia permissiva), diagnostico de sind rome da angustia respiratoria aguda

(SARA) e/ou atelectasia lobar.

Inicialmente loram colhidos os dados pessoais (nome, sexo, idade, tipo de

protese traqueal utilizada, modalidade ventilatoria e PEEP), e FC e PAM. Apos

anotagao dos valores os pacientes loram submetidos a tecnica de PEEP - lEEP.

A manobra PEEP - ZEEP e descrita como uma tecniea na qual urn

fisioterapeuta habilitado, apos avaliac;ao dos criterios de inclusao e de exelusao,

proeedeu-se da seguinte maneira: 0 volume corrente (VC) foi reduzido para 4 mllKg

de peso, aumentada a PEEP para 30 em H20, durante tn3s cielos respirat6rios em

seguida, reduzida a PEEP para zero (lEEP) duranle tres ciclos respiratorios. Esta

manobra foi repetida durante tres vezes conseeutivas, sem intervalos entre as

mesmas. Ao final 0 VC retorna para 0 valor inicial.

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Imediatamente apes a aplica~ae da tecnica foi realizada uma nova coleta de

dades e feita uma avaliac;ao para verificar se 0 paciente necessitava receber

aspira9ao Iraqueal. A avalia9ao foi feila atraves de ausculta pulmonar, devendo estar

presente rances e/ou um aumento da pressao de pice na via aerea de 20% em

rela~ao a inicial. Depois de feita a aspirac;ao, novos dados foram obtidos. Vinte

minutos apos a ultima coleta fcram coletados os dados finais.

A analise de dados foi feita comparando a media des valores dos momentos

pre e pos manobra PEEP - ZEEP, pre manobra com pos aspira9ao, pre manobra

com 20 minutos apes 0 procedimento. Tambem foram comparados as mementos

pas manobra com pes aspirac;ao, pas manobra com 20 minutos apas 0

pracedimento e pes aspirac;ao cern pes 20 minutos do pracedimento. Atraves do

Teste T de Student valcres de p<O,05 fcram considerades significatives.

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4. RESULTADOS

4.1 CARACTERIZACAO DA AMOSTRA

o Irabalho apresentou um total de 45 pacientes com media de idade de 53.18

anos, sendo a maioria do sexo masculino (34 sexo masculino e 11 sexo feminine).

Da popula9iio estudada 64% apresentavam entuba9ao orotraqueal e 36%

traqueostomia, com relac;ao ao modo ventilatorio 96% fcram ventilados a volume

controlado e 4% a pressao controlada, 0 valor da PEEP media toi 8,27 cmH,O(±3,O

cmH,O).

Com relac;ao a presenc;a de tosse 58% dos pacientes submetidos a manobra

PEEP-ZEEP apresentaram tosse, e 81% deles precisaram ser aspirados.

4.2 PEEP-ZEEP E FC

Com relac;ao it Fe nao houve alterac;6es significativas nos tempos avaliados

como mostra a tabela abaixo:

MediadeX Me<liad,y I df intervalo de confian~a p-valorFCleFC2 95,18 95,78 -o,~ 87,21 ·12,46 9,26 0,770FCI,FC3 95,18 99,34 -0,73 80,35 ·15,56 7,23 0,469FCleFC4 95,18 97,42 -0,41 87,55 ·13,23 8,74 0,686FC2eFC3 96,78 99,34 -0,47 78,31 ·13,46 8,34 0,641FC2eFC4 96,78 97,42 -0,12 87,95 ·11,10 9,81 0,903FC3, FC4 99,34 97,42 0,35 78,94 ·9,10 12,94 0,730

Tabe/a 1: FC1= frequimcia cardiaca inicial; FC2= freqO{mcia cardiaca ap6s manobra

peepxzeep; FC3: freqilimcia cardiaca ap6s aspirar;ao traquea!; FC4= freqO{mcia

cardiaca ap6s 20 minulos da manobra peepxzeep.

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4.3 PEEP-ZEEP E PAM

A PAM naD S8 alterou significativamente nos tempos avaliados como rnostra a

tabela 2:

MediadeX Media deY I dl intervalo de confjan~a p-valorPAM! e PAM2 83.36 82.42 0.26 84.91 ~,09 7,96 0,792PAM1 e PAM3 83,36 81,34 0.49 64,82 ~,26 10,28 0,629PAM1 ePAM4 83,36 80,53 0,78 83,45 4.40 10,04 0,439PAM2,PAM3 82,42 81,34 0,24 73,18 -7,73 9,89 0,808PAM2ePAM4 82.42 Sij,53 0.48 87,83 -5,95 9,73 0,633PAM3ePAM4 81,34 8o.s3 0,18 74,95 ·8,15 9,77 0,858

Tabela 2: PAM1 = pressao arterial media inicial; PAM2= pressao arterial media ap6s

manobra peepxzeep; PAM3: pressao arterial media ap6s aspira9ao traqueal; PAM4=

pressao arterial media ap6s 20 minutos da manobra peepxzeep.

5. DISCUSSAO

Segundo Toth et al. (2007) altas pressoes intratoracicas podem causar

alterac;6es cardiovasculares, par isso uma continua monitoriza9ao de variaveis

hemodinamicas e fortemente recomendada para prevenir efeitos deleterios

associados a ventilar;ao mecanica, principalmente relacionados a utiliz8c;:ao de

PEEPs elevadas6

Com 0 incremento da pressao intratorckica a mensura9210 de varii'IVeis

hemodinamicas como pressao venosa central (PVC), pressao de arteria pulmonar

ocluida (PAPo), PAM e indice cardiaco (IC) pod em nao ser acuradas. Entretanto nao

ha recomenda9Bo universal aceita para quais parametros devem ser avaliados

durante a utiliza9aO de PEEPs elevadas'

Alguns estudos mostram que 0 DC altera-se significativamente durante a

eleva9Bo da PEEP, mas estas alterayoes nao podem ser efetivamente monitoradas

pela PAM, PVC ou FC. Por essa razM a monitoriza9ao continua do DC vem sendo

freqOentemente sugerida.6

Estudo clinico realizado por Schuster et al. (1990) com animais demonstra

que as alterayoes pulmonares e cardiovasculares ocorrem poucos segundos apos a

aplica9ao da PEEP'

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Para Patel e Singer (2003) a maior queda do DC e olerta tissular de oxigenio,

ap6s a instalaJ;8o da PEEP, ocorre no primeiro minuto, e as determinac;oeshemodinamicas devem ser realizadas ap6s 15 minutos da modificac;ao dos

parametres ventilatorios. 8

Contrapondo nossa estudo urn ensaio elinica de Nielsen et al. (2005) foi

demonstrada reduc;ao da freque!:ncia cardiaca durante a manobra de recrutamento

em p6s-operatorio de cirurgia cardiaca, que pode ser explicada par uma resposta

reflexa de estirarnento do tecido pulmonar ativando uma resposta vagal. 9

Muit05 estudos animais evidenciam reduc;ao da PAM associada ao aumento

da pressao intratoracica.6

Medoff et al. e Villagra et al. relatam que a PAM e a FC permanecem estaveis

durante a manobra de recrutamento. Esses achados condizem com nossa estudo, 0

qual nao revelou altera90es significativas dessas variaveis independentemente do

tempo da mensura9ao.9, 10

Sendo a manobra de PEEP-ZEEP realizada atraves do aumento da PEEP,

comparando-se com a manobra de recrutamento nosso estudo vem corroborar com

o estudo de Lim et al. (2004) onde descreveram que altera90es da PA e FC

retornam aos valores pre-recrutamento em 15 minutos.11

Em rela9ao a tosse ocorrida durante a manobra PEEP-ZEEP David (2001)

afirma que se pode mimetizar a tosse em pacientes sob ventila9ao mecc?micaatraves

do aumento do fluxo expirat6rio com altos valores de PEEP-ZEEP propiciando a

elimina9ao de secre90es.'3

Sendo assim sugere-se que a manobra PEEP - ZEEP e eficaz em mimetizar 0

reflexo de tosse contribuindo para eliminac;ao de secrec;ao traqueal, considerando

que 58% dos pacientes apresentaram tosse e 81 % necessitou de aspirac;ao traqueal

ap6s a manobra de PEEP-ZEEP.

6. CONCLUsAo

Atraves do estudo realizado e rev;sao na literatura pode-se definir a manobra

de PEEP-lEEP como uma tecnica segura com rela9ao as variaveis hemodinamicas

de Fe e PAM e pode ser utilizada como uma tecnica coadjuvante de higiene

br6nquica para pacientes ventilados mecanicamente.

- 9-

REFERENCIAS

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3 AZEREDO, Carlos Alberto C. Manual priltico de fisioterapia respiratoria. Rio deJaneiro, 2000.

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5 BARBAS, CSV et al.: Intera~ao cardiopulmonar em ventila~ao mecanica -2004. Disponivel em: <http://www.hsl.org.br>. Acesso em: 04 Mai. 2007.

6 TOTH et al.: Hemodinamic and respiratory changes duryn9 lung recruitmentand drecraising optimal positive end-expiratory pressure tritation in patientswith acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2007; 35: 787-791.

7 SHUSTER et al.: Hemodynamics duryng PEEP ventilation in patients withsevere left ventricular failure studied by transesophageal echocardiografhy.Chest 1990; 97/5.

8 PATTEl M. SINGER M.. The optimal time to measuring the cardiorespiratorueffects of PEEP. Chest 1993; 104: 139-142.

9 NIELSEN J et al.. Lung recruitment manuever depress central hemodinamicsin pacients following cardiac surgery. Intensive Care Med 2005; 31: 1189-1194.

10 MEDOF, et al.: Use of recruitmente manuevers and high positive end-espiratory pressure in a patient with acute respiratory distress syndrome. CritCare Med 2000; 28: 1210-1216.

11 Villagra A, et al.: Recruitment manuevers during lung protective ventilation inacute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care med 2002; 165:165-170.

12 LIM SC, et al.: Transient hemodynamic effects of recruitmente manuevers inthree experimental models of acute injury. Crit Care Med 2004; 32: 2378-2384.

13 DAVID CM, Mecanica Ventilatoria: aspectos geraiS. In Ventilagao Mecanica: dafisiol09ia ao consenso brasileiro. Rio de Janeiro: Revinter, 1996; 277-288.