Reunião Clínica Agosto 2008

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Reunião Clínica Agosto 2008. Marina C. Rachid Miragaia Rodrigo Ieiri 4° ano. Identificação:. J.C.D, 66 anos, branco, casado, comerciante, aposentado, natural de Garanhuns-PE, procedente de São Paulo-SP, católico, - PowerPoint PPT Presentation

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  • Reunio Clnica Agosto 2008Marina C. Rachid MiragaiaRodrigo Ieiri 4 ano

  • Identificao:J.C.D, 66 anos, branco, casado, comerciante, aposentado, natural de Garanhuns-PE, procedente de So Paulo-SP, catlico,

    Acompanhado em nosso ambulatrio h 2 anos e meio, tendo tido no perodo 7 consultas, PIC: 4 meses.

  • Queixa e Durao:Falta de ar h 3 meses

  • HPMAPaciente relata que, h aproximadamente 3 meses, tem sentido cansao para algumas atividades cotidianas (como subir as escadas de sua casa e lavar o carro). Descreve o cansao como sendo principalmente sensao de dificuldade para respirar, sem outros sintomas acompanhantes. Nessas ocasies, necessita interromper a atividade e permanecer em repouso por aproximadamente dois minutos at melhora total do quadro.

  • HPMARelata que j vem sentindo-se estranho, mais indisposto, h cerca de oito meses, mas no havia dado importncia. Conta que de trs meses para c tem tido tosse noturna, principalmente seca, ocasionalmente com secreo clara. Refere ter tido alguns episdios de dispnia aparentemente sem relao a esforos, com resoluo espontnea com repouso, aps cerca de 5 minutos, sem sintomas acompanhantes.

  • Interrogatrio Complementar:Nega febre;Nega sudorese;Nega calafrios;Relata emagrecimento de 12kg no ltimo ano, vem fazendo regime.Nega alteraes de apetite.

  • Interrogatrio sobre os diversos aparelhos:Cabea e Pescoo: nega alterao de cabelos e plos, nega dor ocular, nega cefalia, nega sensao de olhos secos, nega diplopia, nega secreo ocular. Relata moscas volantes no campo visual, diariamente, mas no sabe h quanto tempo. Nega otorragia, nega alterao da acuidade visual, nega zumbidos, nega vertigem, nega obstruo nasal, nega alteraes do olfato, nega epistaxe, nega disfagia, nega disfonia, nega sialorria.

  • Interrogatrio sobre os diversos aparelhos:Pulmonar: Nega hemoptise, nega vmica, nega cianose, nega tosse anterior relatada, nega dor inspiratria, nega chiado no peito. Cardiovascular: Nega dor torcica, nega palpitao, nega edemas, nega ortopnia, nega dispnia paroxstica noturna, nega sncope.

  • Interrogatrio sobre os diversos aparelhos:TGU.: Nega disria, nega incontinncia urinria, nega hesitao, nega oligria,nega hematria, nega poliria, nega polaciria, relata noctria (2x/noite) h aproximadamente 2 anos, relata diminuio do jato urinrio, relata gotejamento ps-miccional, mas no sabe relatar h quanto tempo, . Nega disfunes sexuais. TGI.:Nega disfagia, nega odinofagia, nega pirose retroesternal, nega queimao epigstrica, nega hematmese,nega regurgitao, nega nuseas e vmitos, nega alterao do hbito intestinal, nega melena/enterorragia, nega distenso abdominal, nega prurido anal.

  • Interrogatrio sobre os diversos aparelhos:Endcrino: nega hipersensibilidade ao calor/frio, nega aumento da sudorese, nega irritabilidade, nega insnia/sonolncia, nega astenia, nega alterao de fneros.Osteoarticular: Nega dor/edema articular, nega crepitao articular, nega rigidez articular.Neurolgico: Nega tontura/vertigem, nega alteraes visuais, nega alteraes na fala, nega alteraes de motricidade, nega alteraes esficterianas, nega alteraes de memria.

  • Antecedentes Pessoais:Comorbidades:HAS h 12 anosDM 2 h 8 anos Dislipidemia h 4 anosNega alergias, internaes, outras doenas prviasCirurgias:Apendicectomia h 21 anos

  • Antecedentes Pessoais:Hbitos:Tabagista: 40anos/mao parou h 2 anosUso irregular de fermentados (4 doses/semana) e destilados (1 dose/ms)Fazia exerccios fsicos regulares at 8 meses atrsEpidemiolgicosNega viagens recentes, nega contato com ictricos, nega uso de drogas ilcitas, nega transfuses sanguneas. Dados epidemiolgicos pouco significantes para Doena de Chagas e Esquistossomose.

  • Antecedentes Pessoais:Medicamentos:Enalapril 20mg 2x/diaHidroclorotiazida, 25mg, 1x/diaMetformina, 850mg, 3x/dia, Glibenclamida, 5 mg, 1x/diaSinvastatina, 20 mg, 1x/dia, noite

  • Antecedentes Familiares:Pai falecido aos 52 anos com IAMMe falecida aos 63 anos de cncer de mamaFilhos hgidos

  • Exame Fsico:Geral: BEG; LOTE; eupnico (FR=14 irpm); a.a.a. (t= 36,4C); hidratado; corado; PA=134x80 mmHg (sentado) e PA=132x84mmHg (deitado); Pulso=82bpm, cheios, rtmicos e simtricos em ambos os mmss; sem linfonodomegalias; tireide fibroelstica, sem ndulos. IMC= 29,4 kg/m, CA=99 cm, altura: 1,73m, peso: 88kgPulmonar: trax brevelnio, sem cicatrizes, sem alteraes de forma, sem alteraes de fneros, sem retraes, elasticidade e expansibilidade preservadas, frmito traco-vocal presente e simtrico, som claro pulmonar percusso de todo o trax, MV levemente diminudo globalmente, estertores crepitantes em ambas as bases

  • Exame Fsico:Cardiovascular: Ictus cordis no 5 EIE, na linha mdio-clavicular, com aproximadamente 2 polpas digitais, BRNF em 2 tempos e sem sopros. Sem estase jugular, sem sopros carotdeos.Abdome: Globoso, sem cicatrizes, sem abaulamentos, flcido, indolor palpao superficial e profunda, sem massas palpveis, Traube livre, fgado no palpvel (aproximadamente 12 cm na hepatimetria), RHA +.

  • Exame Fsico:Extremidades: boa perfuso perifrica, frio, compressvel e simtricos, pulsos presentes em ambos os mmii (rtmicos, cheios, simtricos), sem sinais de TVPNeurolgico: vigil,orientado,fora muscular 5/5 em mmss e mmii, tnus muscular normal, sem alteraes em reflexos superficiais e profundos, sensibilidade ttil e dolorosa diminudas em ambos os ps.

  • ltimos exames laboratoriaisHemograma (7m atrs): Hb: 16 Ht: 47,3 Leuco: 7500 Plaquetas: 230.000Hb glicada (7m atrs): 7,2Gli jejum (7m atrs): 118Creatinina (1 ano): 1,1 (Clearance calculado: 88ml/min)Fundo de olho, microalbuminria, Na e K, CPK, TGO, TGP, TSH, ECG, Raio-X de trax(1 ano): sem alteraesColesterol T: 167, HDL: 56, LDL: 85, triglicrides: 130 (1 ano atrs), T: 170, HDL: 48, LDL: 93, triglicrides: 148 (4 meses atrs)Tem MAPA de 7 meses atrs sem picos hipertensivos

  • HIPTESES DIAGNSTICAS

  • Hipteses Diagnsticas:HAS controlada DM 2 controle razovel Neuropatia diabticaDLP controladaEx-tabagistaAF + p/ DCV Angina?Ins. Cardaca?DPOC?HPB?Tuberculose?Hipotiroidismo?????Sd. metablica

  • Conduta: orientaescontinuar dieta e perda de pesono momento, no retomar exerccios vigorosos, somente caminhada levediminuir uso de bebidas alcolicas, se possvel cessarparabns por estar perdendo peso e bem controlado

  • Conduta: examesLaboratrio:Hemograma, glicemia de jejum, Hb glicada, colesterol total e fraes, triglicrides, TGO, TGP, CPK, TSH, creatinina, K+, VHS, microalbuminriaImagem:Radiografia de trax PA +PTeste ergomtrico? Ecocardiograma?Eco com estresse com dobutamina!Provas de funo:Espirometria pr e ps BroncodilatadorECG de repousoFundo de Olho

  • Conduta: prescrioMedicaes atuais:modificar?Medicaes novas:quais introduzir?

    Medicaes atuais:aumentar sinvastatina para 40mg/noite Medicaes novas:AAS 100mg/dia

  • Retorno:Paciente sem alteraes do quadro clnico.

    Mediu PA freqentemente (10 medidas), com uma medida de 156x92mmHg, e uma de 140x88mmHg, restante todas abaixo de 130x85mmHg

  • Exames Complementares:

  • Exames Complementares:

  • Exames Complementares:

  • Exames Complementares:Espirometria :VEF1/CVF = 55 %VEF1 ps BD= 55% do previsto para sexo e idade e altura e peso

    Eco estresse:Sem alteraes morfolgicas Resposta hemodinmica positiva, atingindo FC mximaTeste negativo para isquemia miocrdica

  • Conduta: orientaescontinuar dieta e perda de pesoretomar exerccios vigorosos, progressivamenteuso de bebidas alcolicas no est totalmente contra-indicadoiniciar programa de reabilitao pulmonar

  • Conduta: examesLaboratrio:gasometria arterial?Imagem:TC de trax com cortes finos?

  • Conduta: prescrioMedicaes atuais:retirar AASMedicaes novas:Beta-2 agonista de longa durao 2 vezes ao dia