Revisão alguns artigos jul ago 2012 - sboportal.org.br · Carlos Alexandre de Amorim Garcia- Natal- RN ... Sergio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJ Sergio Kwitko - Porto

vol. 71 - nº 4 - Julho/Agosto 2012

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quinta-feira, 20 de setembro de 2012 11:14:52

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Editorial213 Telangiectasias perimaculares idiopáticas

Suel Abujamra

Artigos originais217 Avaliação da eficácia do bimatoprosta 0,03% (Glamigan, Germed, Brasil) na

redução da pressão intraocular em pacientes com glaucoma primário de ânguloaberto e hipertensão ocularBimatoprost 0,03% (Glamigan, Germed, Brazil) efficacy in intraocular pressure inpatients with primary open angle glaucoma and ocular hypertensionJuliana Almodin, Luiz Fernando Santini Di Sessa, Flavia Almodin, Tadeu Cvintal

221 Perfil dos pacientes submetidos à reconstrução primária da cavidade orbitáriacom implante de Mules após enucleação e evisceraçãoPrimary reconstruction of the orbital cavity with Mules implant after enucleationand evisceration patients’ profileFernanda Carolina Exterhötter Branco, Astor Grumann Júnior

226 O uso de implantes orbitários de polietileno granulado de ultra-alto peso molecu-lar no reparo de cavidades anoftálmicasThe use of orbital ultra-high molecular weight granulated polyethylene implants inthe anophthalmic socket repairJoão Edward Soranz Filho, Gustavo Mendes, Regina Kiomi Takahira, Silvana Artioli Schellini,Cláudia Helena Pellizzon

233 Comparação entre dois sistemas de análise de topografia corneanaComparison between two analysis systems of corneal topographyJoyce Kuntz, Allan Luz, Joyce Trenta Dalfré, Daniel Simões de Oliveira, Leon Grupenmacher, LucieneBarbosa de Sousa

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Sumário - Contents

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236 Perfil epidemiológico de pacientes com catarata traumática no Hospital de Olhosdo ParanáEpidemiological aspects patients with traumatic cataract who sought care in Hospi-tal de Olhos do ParanáMaria Celina Salazar Rubim Pereira, Michele Aparecida Lonardoni Krieger, Ana Cláudia Mariushi,Hamilton Moreira

241 Cirurgia combinada de catarata e glaucoma com ponto escleral perilímbico: técnicacirúrgica e resultados a longo prazoCombined cataract and glaucoma surgery with scleral peri-limbic suture: surgicaltechnique and long-term resultsLuciano Sólia Násser, Pedro Eleutério dos Santos Neto, Lívia Máris Ribeiro Paranaíba, Luciana dosMares Guia Ribeiro, Luciano Pimenta de Figueiredo, Hercílio Martelli Júnior

245 Biomicroscopia ultrassônica na viscocanalostomiaUltrasound biomicroscopy in viscocanalostomyLígia Maria Fernandes Ribeiro, Dália Maria Martins Meira, Eduardo Marinho Saraiva, Joaquim Fernandode Oliveira Sequeira, Luís Manuel de Sousa Pinto Agrelos

Relato de Caso

250 Síndrome ocular isquêmica simulando retinopatia diabética unilateral: Relato decaso e revisão da literaturaIschemic ocular syndrome simulating unilateral diabetic retinopathy: case report andliterature reviewFrederico Castelo Moura, Vitor Kazuo Lotto Takahashi, Eduardo Minelli

253 Complicações da blefaroplastia superiorSuperior eyelid blepharoplasty and complicationsSilvana Schellini Artioli, Vanessa Grandi Valezi, Walberto Passos

256 Melanose primária adquirida associada a erosões epiteliais recorrentes da córneaPrimary acquired melanosis associated with recurrent corneal erosionsMarco Antonio Guarino Tanure, Deborah Filgueiras de Menezes Vigneron, Moisés Salgado Pedrosa

Artigo de Revisão

260 Lentes fácicas de câmara anteriorAnterior chamber phakic lensesWalton Nosé, Adriana dos Santos Forseto

Instruções aos autores

272 Normas para publicação de artigos na RBO

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Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (4): 213-6

EDITORIAL

Telangiectasias perimaculares idiopáticas

T elangiectasias perimaculares idiopáticas são também conhecidas como telangiectasias retinianasjuxtafoveolares ou telangiectasias parafoveais ou perifoveais. Clinicamente, se caracterizam por conjuntode alterações telangiectásicas capilares, perimaculares, uni ou bilaterais e não associadas a doenças sistêmicas.

Foram descritas inicialmente por Gass e Oyakawa(1) baseados nos exames clínico e angiofluoresceinográfico. Clas-sificaram-nas em quatro grupos. Grupo 1 – Sexo masculino, envolvimento uniocular, exsudação lipídica intrarretinianae telangiectasias confinadas a metade temporal da área juxtafoveolar; Grupo 2 – Comumente sexo masculino, comáreas simétricas de telangiectasias afetando a metade temporal das áreas juxtafoveolares e discreta exsudaçãointrarretiniana; Grupo 3 – Ambos os sexos, com lesões simétricas de todo leito capilar parafoveolar e mínimaexsudação; Grupo 4 – Um caso de telangiectasia com alterações oclusivas perifoveolares e palidez de papila decaráter familiar. O prognóstico visual nos grupos 1, 2 e 3 é relativamente bom. A fotocoagulação pode ser útil notratamento dos pacientes do grupo 1.

Onze anos depois, Gass e Blodi(2) reviram e atualizaram a classificação em três grupos: 1, 2 e 3, com subgruposA e B nos grupos 1 e 2 baseados em diferenças clínicas e demográficas.

Grupo 1A - Telangiectasias parafoveolares unilaterais congênitas caracterizadas por capilares telangiectásicos,ocupando área de 1 a 2 diâmetros papilares na metade temporal da mácula. Podem ocorrer exsudatos lipídicos nasmargens da área de telangiectasias tomando forma de retinite circinata. Idade média de 35 anos e a queda da acuidadevisual (AV) (20/25 a 20/40) é devido ao edema macular cistóide e exsudação. Evolução variável podendo manter boaAV por muitos anos. (Figura 1). A fotocoagulação pode ser útil para melhorar ou preservar a AV central. Diagnósticodiferencial com sequelas de retinopatia diabética, retinopatia da irradiação, doença de Eales, anemia falciforme,síndrome isquêmica ocular por oclusão da carótida, doenças inflamatórias adquiridas e distrofias tapetoretinianas.

Grupo 1B - Telangiectasias capilares focais juxtafoveolares idiopáticas com pequena área de capilaresincompetentes confinada duas horas ou menos na borda da zona avascular da mácula. Pode haver exsudatos amare-los. AV 20/25 ou melhor. É incerto se é uma lesão adquirida ou representa uma forma leve de telangiectasiacongênita (Figuras 1, 2 e 3).

Grupo 2A – Telangiectasias capilares idiopáticas adquiridas parafoveolares, com espessamento da retinatemporal à fóvea, podendo estar associadas a “veias em ângulo reto”, placas de hiperplasia de epitélio pigmentado

Figura 1

Figura 2

Figuras 1, 2 e 3: Exemplos detelangiectasias idiopáticasjuxtafoveais com exsudaçãolipídica, edema e permeabilidadevascular alterada visíveis nafluoresceinografia

Figura 3

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Abujamra S

da retina, depósitos cristalinos, e eventualmente neovascularização sub-retiniana. Idade 50-60 anos, ambos os sexos,lesões simétricas, um disco de papila de diâmetro, ocupando metade temporal da mácula ou toda área macular.Edema e exsudação mínimos (Figuras 4, 5 e 6). Pode ocorrer em fase mais tardia, neovascularização de coróideassociada a hemorragias ou exsudatos (Figura 7).

Grupo 2B – Telangiectasias capilares ocultas juvenis e familiares juxtafoveolares. Semelhantes a 2A semevidências de “vênulas” anguladas, depósitos ou acúmulos pigmentares.

Grupo 3A – Telangiectasias capilares oclusivas com perda visual devido oclusão de capilares perifoveais,ocorrendo na velhice associada a várias doenças sistêmicas como policitemia, hipoglicemia, colite ulcerativa, mielomamúltiplo e leucemia linfática. São lesões semelhantes àquelas que ocorrem na anemia falciforme, retinopatiadiabética e retinopatia da irradiação. A perda visual pode ser súbita com retina central de aspecto isquêmico.

Grupo 3B – Mesmas características do Grupo 3A associado à vasculopatia do sistema nervoso central.Treze anos após, Yannuzzi et al.(3) reviram o assunto e por meio de novas observações baseadas em achados

clínicos, fluoresceinográficos, tomografia de coerência óptica e dados demográficos, propuseram nova classificaçãomais simples em que separavam as telangiectasias maculares idiopáticas em dois grupos: o tipo I – telangiectasiasaneurismáticas tipo Coats e o tipo II – telangiectasias perifoveais. O tipo III de Gass e Blodi(2) foi desconsideradopela sua raridade e ser a não perfusão capilar como fator mais importante ao invés das telangiectasias macularescomo primeira anormalidade.

As telangiectasias tipo I (espectro da doença de Coats) - São telangiectasias aneurismáticas e englobam os

Figura 4 : Telangiectasias parafoveais com vasos angulados

Figura 5: Telangiectasias parafoveais com vasos angulados e hiperplasia do epitélio pigmentar

Figura 6: Proliferação neovascular e pigmentar intrarretiniano com vasos angulados

Figura 7: Neovascularização coroidiana hemorrágica, complicação de telangiectasia tipo 2A

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grupos 1A e 1B de Gass e Blodi (2) e omite a diferenciação de 2 horas de relógio do envolvimento juxtafoveal.Ocorrem mais nos homens, unilaterais comumente associadas à exsudação lipídica. Não se observam deposição decristais, hiperplasia do epitélio pigmentário ou sinais de neovascularização intrarretiniana. Situa-se dentro dasanormalidades da doença de Coats, porém perimaculares, podendo ocorrer também na periferia média da retina. Natomografia de coerência óptica se observam edema macular e alterações císticas na fóvea. O edema é evidenteclinica e angiofluoresceinograficamente. Descolamento plano também pode ocorrer detectado pelo OCT. É umprocesso transudativo através das telangiectasias e capilares incompetentes. Tripathi e Ashton(4) estudaram ahistopatologia da doença de Coats por microscopia eletrônica e chegaram a conclusão que a anormalidade funda-mental reside no endotélio capilar ou venoso que causa alteração da permeabilidade endotelial com deposição deplasma na parede vascular. Seguem-se rotura gradual da parede vascular com deposição de soro na retina levandoa edema e passagem de moléculas lipoprotéicas para a retina causando depósitos de exsudatos lipoproteicos (Figu-ras 1, 2 e 3).

Tipo II – Telangiectasias perifoveais bilaterais, ambos os sexos, com idade média de 59 anos com perda datransparência da retina, pequenos vasos telangiectásicos, vazamento na fluoresceinografia, aparência cística nafóvea sem vazamento intrarretiniano. As veias anguladas podem ser de natureza arteriolar ou venosa. Podemocorrer anastomoses intrarretinianas e sub-retinianas formando um tecido de proliferação vascular intra ou sub-retiniana que podem se ligar aos vasos angulados.

A neovascularização sub-retiniana (NVSR) não está necessariamente associada com hiperplasia do epitéliopigmentar (EPR) e pode estar envolvida num envelope de hiperplasia do EPR. Este mostra aspecto sadio, diferentedo EPR da degeneração macular relacionada à idade (DMRI). Raramente ocorre descolamento do EPR.

Neste grupo o defeito primário localiza-se nas células de Müller ou células neurais. As células de Müller temação crítica na função do endotélio capilar e no metabolismo das células vizinhas. A degeneração destas células deMüller pode causar degeneração endotelial com rotura da barreira hematorretiniana nos capilares parafoveaiscausando edema não acentuado. As telangiectasias são secundárias e ocorrem no plexo vascular profundo na regiãotemporal juxtafoveal. Conforme sua progressão envolve o plexo capilar superficial e progride anteriormente, pos-terior e circunferencialmente.

Nas fases mais avançadas o processo vasogênico se estende sob a retina, formando descolamentos eanastomoses retino-retinianas. A progressão deste grupo é definida em 5 estágios:

Estágio 1 – Capilares telangiectásicos profundos não proliferativos. Ocorrem do plexo capilar profundo naárea temporal juxtafoveal.

Estágio 2 – Proliferação telangiectásica no plexo capilar interno se anastomosando livremente com o plexocapilar profundo. Ocorre também perda de pigmento lúteo na fóvea. Com o evoluir da doença, o complexo superfi-cial capilar interno é envolvido aparecendo com destaque na fluoresceinografia.

Estágio 3 – Extensão da vasogênese direcionada abaixo da limitante interna. Ocorre também extensão docomplexo vascular através da retina e centripetamente em direção a região perifoveal.

Ocorre uma contração e distorção da limitante e sublimitante interna detectados pela fluoresceinografia etomografia de coerência óptica. Colateralmente pode ocorrer hiperplasia do EPR devido aos estímulos dos vasosprofundos direcionados a ele (Figuras 5 e 6).

Cristais podem estar presentes na interface vitreorretiniana, mais evidentes na região temporal e juxtafovealda mácula. Acredita-se que são processos de mineralização das bases das células de Müller a despeito de não haverconfirmação histopatológica. No curso do processo vasogênico, alterações vasculares estimulam a formação dealças vasculares entre arteríolas e vênulas em direção a mácula. Acredita-se ser devido à tentativa de circulaçãovicariante diante de estímulo de transudação sérica aumentada.

Estágio 4 – Proliferativa – Evoluindo o processo vasogênico pode ocorrer para neovascularização sub-retiniana que é indistinguível da neovascularização coroidiana. É um processo de proliferação vascularintrarretiniana, semelhante ao RAP (Retinal Angiomatous Proliferation)(5,6). Nessa fase, a despeito da proliferaçãovascular, o EPR mantém-se intacto (Figura 6). Pode ocorrer complicação de neovascularização coroidiana acompa-nhada de hemorragias ou exsudatos.

Estágio 5 – Proliferação fibrovascular que se estende pelo espaço sub-retiniano na área foveolar central.Anastomoses retinianas podem ser observadas sem envolvimento da circulação da coróide que também podeocorrer, porém raramente (Figura 7).

Diagnóstico diferencial deve ser feito com as telangiectasias secundárias a doenças vasculares da retinacomo oclusões venosas, retinopatias diabética, da irradiação, anemia falciforme, hipertensão arterial, síndromeocular isquêmica por obstrução da carótida, policitemia, hemangioma capilar da retina, degeneraçõestapetoretinianas e doenças inflamatórias adquiridas.

Tratamento – Opções para tratamento das telangiectasias perifoveais tipos 1 e 2 incluem fotocoagulação(7),injeções intravítreas de esteróides(8-10), agentes antiVEGF(11-13), terapia fotodinâmica(14-16) e termoterapia(17) .

A estratégia do tratamento depende da acuidade visual, fluoresceinografia, tomografia de coerência ópticae biomicroscopia da retina. Na fotocoagulação(7) o foco são as telangiectasias geradoras de transudação e distantesda fóvea pelo menos 500 micra.

Telangiectasias perimaculares idiopáticas


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Evidentemente são selecionadas as miras, intensidade e tempo de exposição adequada para os mínimosefeitos colaterais do disparo. Essa indicação é mais comum nas telangiectasias tipo 1 (Mactel 1).

As injeções intravítreas de esteroides(8-10) demonstraram melhora do edema macular melhorando apermeabilidade vascular das telangiectasias. Todavia o efeito é passageiro com recidiva do edema em 3 a 6 mesese sem melhora da acuidade visual. Como complicações se observam em alguns casos elevação da pressão intraoculare formação de catarata.

As injeções intravítreas de agentes antiVEGF(11-13) como bevacizumab e ranibizumab (anticorpos monoclonaishumanizados) demonstraram melhora do resultado visual e redução do vazamento do contraste no edema macular.Novas pesquisas estão acontecendo para definir a melhor estratégia para as várias fases das doenças.

A termoterapia transpupilar(17) pode ser uma opção útil em tratamento nas neovascularizações sub-retinianas.Vários estudos pelo Mactel Study Group estão em andamento procurando correlacionar a função retiniana

com a tomografia de coerência óptica, autofluorescência, microperimetria, acuidade visual, metamorfopsia e trata-mento(18-20).

Em verdade, essas duas formas de telangiectasias adquiridas foram agrupadas pelos autores, respeitando-sesomente a topografia perimacular das mesmas. A fisiopatogenia, quadro clínico, evolução, prognóstico e tratamentode ambos os tipos são diferentes.

Comumente, as classificações nosológicas respeitam as fisiopatogenias e quadro clínico das doenças e, nestecaso, a dissociação futura dessas duas entidades patológicas poderá ocorrer com o intuito da melhoria do estudo,ensino e tratamento das telangiectasias maculares (congênitas e adquiridas).

Suel AbujamraFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil

REFERÊNCIAS

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1993;100(10):1536-46.3. Yannuzzi LA, Bardal AM, Freund KB, Chen KJ, Eandi CM, Blodi B. C. Idiopathic macular telangiectasia. Arch Ophthalmol.

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Abujamra S


217

Avaliação da eficácia do bimatoprosta 0,03%(Glamigan, Germed, Brasil) na redução da

pressão intraocular em pacientes com glaucomaprimário de ângulo aberto e hipertensão ocular

Bimatoprost 0,03% (Glamigan, Germed, Brazil)efficacy in intraocular pressure in patients with primary

open angle glaucoma and ocular hypertension

1, 2, 3, 4 Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil.

Departamento de Glaucoma do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal

Os autores declaram inexistir conflitos de interesse

Recebido para publicação em 28/2/2011 - Aceito para publicação em 26/11/2011

Juliana Almodin1, Luiz Fernando Santini Di Sessa2, Flavia Almodin3, Tadeu Cvintal4

RESUMO

Objetivo: Avaliar a eficácia do colírio bimatoprosta 0,03% (Glamigan, Germed, Brasil) na redução da pressão intraocular(PIO) em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) ou hipertensão ocular (HO), bem como avaliar osefeitos colaterais decorrentes do uso da droga no desenho epidemiológico randomizado, controlado. Métodos: Foramavaliados pacientes portadores de GPAA ou HO, acima de 18 anos de idade. Todos os pacientes receberam o colírioGlamigan® como primeira droga a ser introduzida no tratamento, tendo sido utilizada uma gota uma vez ao dia (à noite), e30 dias após foram submetidos à tonometria de aplanação (Goldmann) para mensuração da PIO. Resultados: A amostra doestudo foi composta por 35 (66 olhos) pacientes portadores de GPAA e HO, sendo 16 do sexo masculino (45,7%) e 19, dofeminino (54,3%). A média de idade foi de 66,7 anos, sendo a idade máxima 84 anos. A média de redução da PIO após 30 diasde uso do Glamigan® foi de 6,5mmHg. Em relação aos efeitos colaterais, 17 (26,6%) pacientes referiram hiperemia conjuntival,10 (15,6%) a dor, 8 (12,5%) o ardor, 5 (7,8%) o prurido ocular e 2 (3,1%) o embaçamento visual. Conclusão: A medicaçãoGlamigan® foi eficiente na redução da PIO após 30 dias de uso contínuo, na dose de 1x/dia. Acerca dos efeitos colaterais, osmais observados foram hiperemia ocular (26,6%) e dor (15,6%), porém estudos com maior tempo de seguimento dospacientes se fazem necessários a fim de investigar a importância daqueles na terapia com o Glamigan®.

Descritores: Glaucoma de ângulo aberto/quimioterapia; Hipertensão ocular/quimioterapia; Soluções oftálmicas/efei-tos adversos; Soluções oftálmicas/uso terapêutico

ABSTRACT

Objective: To evaluate how much decreases intraocular pressure (IOP) with bimatoprost 0,03% (Glamigan, Germed, Brazil) inpatiens with primary open angle glaucoma (POAG) and ocular hypertension (OH) and possible side effects. Study: Controlled andrandomized study. Methods: There were evaluated 66 eyes of 35 patients with age of 18 years old or more diagnosed with POAG andOH. All the patients had Glamigan® as first drop for treatment used once daily (at night) and 30 days later they had IOP measured byGoldmann tonometry. Results: The study population had 35 (66 eyes) patients with primary open angle glaucoma (POAG) and ocularhypertension (OH), 16 male patients (45,7%) and 19 female (54,3%). The mean age was 66,7 years old and the maximum was 84 yearsold. The mean decrease in IOP was 6,5 mmhg after 30 days using the drops. Seventeen patients had conjunctival redness (26,6%), 10(15,6%) had pain, 8 (12,5%) had burning, 5 (7,8%) had itch and 2 (3,1%) had blurring vision. Conclusion: Glamigan® was efficientwhen evaluating IOP decrease. The most correlated side effects were conjunctival redness (26,6%) and pain (15,6%). We still need morestudies to observe the real importance of those with Glamigan® therapy.

Keywords: Glaucoma, open angle/drug therapy; Ocular hypertension/drug therapy; Ophthalmic solutions/adverseeffects; Ophthalmic solutions/therapeutic use

ARTIGO ORIGINAL


218

INTRODUÇÃO

O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA)é uma neuropatia óptica crônica, progressiva,caracterizada por alterações típicas do disco

óptico (DO) e da camada de fibras nervosas da retina(CFNR), com repercussões características no campo vi-sual (CV). É acompanhado, na maioria das vezes, demedidas de PIO acima de níveis considerados estatisti-camente normais. Indivíduos com ângulo aberto, DOnormal, sem defeito de CV e níveis pressóricos acima de21mmHg são considerados HO(1). Dentre as medicaçõesoculares hipotensoras atualmente disponíveis no trata-mento do GPAA, os análogos de prostaglandina são osmais potentes, dentre elas a travoprosta (0,004%), alatanoprosta (0,005%) e a bimatoprosta (0,03%)(2).

A bimatoprosta, também chamada de AGN192024 durante sua fase experimental, foi introduzidaem 2001 para uso clínico. A presença do grupo etilamidana posição C1 torna a bimatoprosta uma prostamida quedepende da hidrólise corneana para a sua forma ácidaque terá efetivamente a atividade agonista ao receptorFP(3,4). Como toda a classe dos análogos deprostaglandinas, a principal atividade é o aumento doescoamento do humor aquoso (HA), tanto pela viatrabecular quanto pela via úveo-escleral. Os mecanis-mos pelos quais esta atividade é alcançada ainda nãosão completamente conhecidos, mas observou-se, emestudos experimentais, um relaxamento do músculo ciliare uma maior atividade das metaloproteinases da matrizextracelular e de colagenases(4).

Estudos comparativos mostraram, no tocante àredução da PIO, uma maior eficácia da bimatoprostaem relação ao maleato de timolol 0,5%(5-7), mesmo quan-do em associação a outras classes de hipotensores ocula-res(8,9). Quando comparam-se a outros análogos deprostaglandina, estudos evidenciam também maior re-dução da PIO(7,10,11).

Em relação aos efeitos adversos, os mais relacio-nados ao uso da bimatoprosta, assim como aos demaisanálogos de prostaglandina, são a hiperemia conjuntival,irritação ocular, prurido, dor ocular, ardor, alteração dacoloração iriana, hiperpigmentação dérmica palpebrale alterações dos cílios(3,4).

Este estudo objetivou avaliar a eficácia do colíriobimatoprosta 0,03% (Glamigan, Germed, Brasil) naredução da PIO, em pacientes com GPAA ou HO, bemcomo os efeitos colaterais decorrentes do uso da droga.

MÉTODOS

Este foi um estudo randomizado, controlado, con-duzido pelo de Departamento de Glaucoma do Centrode Oftalmologia Tadeu Cvintal. Todos os pacientes erampacientes do ambulatório de glaucoma do Centro de

Oftalmologia Tadeu Cvintal, portadores de GPAA ouHO, acima de 18 anos de idade. Todos eles receberam ocolírio Glamigan® como primeira droga introduzida notratamento.

A droga foi instilada uma vez por dia (à noite) emtodos os pacientes, sendo que após 30 dias foram subme-tidos à tonometria de aplanação (Goldmann) paramensuração da PIO, sempre pelo mesmo examinador.Além disso, os pacientes foram questionados quanto àpercepção de alguma diferença ou incômodo notadosapós o início do uso do colírio.

Foram excluídos do estudo os pacientes que apre-sentaram: uso de corticosteróides tópicos ou sistêmicos noperíodo do atendimento, uso de lágrimas artificiais,conjuntivite ativa infecciosa ou não infecciosa, ceratite,esclerite ou uveíte, história de cirurgia intraocular 120 diasantes da introdução da medicação ou durante o curso doestudo, história de doenças inflamatórias oculares, doençasretinianas progressivas como degenerações retinianas oudoença macular relacionada à idade, retinopatia diabéti-ca, descolamento de retina e história de hipersensibilidadeao uso de bimatoprosta 0,03%. A eficácia da medicação foiavaliada através da medida da PIO antes do uso da mesmae após 30 dias de uso contínuo.

As variáveis foram resumidas pelas estatísticas

Tabela 1

Características da amostra de pacientes (n = 35)

Idade (anos)Média (dp) 66,7 (10,9)Mediana 70Mínimo – máximo 42 – 84

Idade n (%)40 a 49 anos 4 (11,4)50 a 59 anos 4 (11,4)60 a 69 anos 9 (25,7)70 a 79 anos 16 (45,7)80 a 89 anos 2 (5,7)

Sexo n (%)Masculino 16 (45,7)Feminino 19 (54,3)

Olho avaliado n (%)

Direito 31 (47,0)Esquerdo 35 (53,0)Acuidade visual (LogMAR)Média (dp) 0,68 (0,76)Mediana 0,40Mínimo – máximo 0,0 – 2,3

Tabela 2

Características da amostra de olhos (n = 66)

Almodin J, Di Sessa LFS, Almodin F, Cvintal T


219

descritivas pertinentes: frequência absoluta (n) e relati-va (%) ou média, desvio padrão (dp), mediana, valoresmínimo e máximo. As medidas de PIO realizadas nasavaliações pré e após 30 dias de uso contínuo de colírioforam comparadas pelo teste t-pareado. Foi adotado onível de significância de 0,05 (á = 5%) e utilizado oprograma estatístico SPSS versão 15.0 para Windows paratodas as análises estatísticas.

RESULTADOS

A amostra do estudo foi composta por 35 (66olhos) pacientes portadores de GPAA e HO, sendo 16do sexo masculino (45,7%) e 19 do sexo feminino(54,3%). A média de idade foi de 66,7 anos, sendo a ida-de máxima 84 anos.

Foi observada variação estatisticamentesignificante entre as avaliações pré e após 30 dias de usocontínuo de colírio da PIO (p < 0,001).

A redução média observada foi de 6,5 mmHg (dp

= 4,0 mmHg), variando entre um aumento de 1 mmHgaté uma redução de 20 mmHg.

DISCUSSÃO

O principal fator determinante na progressão doGPAA é a PIO elevada. Portanto, a manutenção destaem níveis considerados seguros para o paciente é crucial.Estudos mostraram que, em pacientes com HO, a redu-ção da PIO reduz o risco de desenvolvimento deglaucoma(12,13), bem como a progressão da perda de CVem pacientes com glaucoma já estabelecido(14,15). Nesteestudo, observou-se uma redução média de 6,5 mmHgcom a utilização da bimatoprosta 0,03% 1x/dia, corro-borando dados encontrados na literatura(16,17). DuBineret al.(17), em estudo realizado em 2001, obteve reduçõesda PIO que variaram entre 5,9 e 8,9 mmHg com o usoprolongado da bimatoprosta. Ressalta-se, todavia, o fatode as aferições não terem sido realizadas todas no mes-mo horário do dia.

Variáveis (n = 66)

Descontinuação n (%)Alergia ao colírio (edema e hiperemia) 2 (3,0)

Tabela 3

Razões para descontinuação do tratamento

PIO (mmHg) (n = 64) Avaliação Avaliação Variação pré após 30 dias (Pós - Pré)

Média (dp) 21,1 (4,2) 14,6 (3,4) -6,5 (4,0)Mediana 21,5 14,0 -7Mínimo / máximo 14 / 32 8 / 25 -20 / 1

p < 0,001 *

Tabela 4

Pressão intraocular dos pacientes antese após o uso do Glamigan® por 30 dias

Tabela 5

Efeitos colaterais dos olhos apósuso do Glamigan® por 30 dias (n = 64)

Hiperemia 17 (26,6)Dor 10 (15,6)Crescimento dos Cílios 0 (0)Ardor 8 (12,5)Prurido 5 (7,8)Embaçamento visual 2 (3,1)

Avaliação da eficácia do bimatoprosta 0,03% (Glamigan, Germed, Brasil) na redução da pressão intraocular ...


220

Dentre os pacientes estudados, 17 (26,6%) apre-sentaram queixa de hiperemia conjuntival, incidênciaesta menor do que o encontrado por Brandt et al.(18), emcujo estudo achou-se 38,5% de ocorrência. Não foi ob-servado crescimento dos cílios, sendo que isto pode sedever ao fato de os pacientes terem sido acompanhadospor apenas 1 mês, tempo inferior ao encontrado na lite-ratura para a observação do efeito(19-21).

Deve-se salientar que, em se tratando de um ser-viço público, que atende a pacientes que muitas vezesnão têm condição de realizar exames complementaresno tempo determinado, houve pacientes do estudo quenão realizaram a perimetria computadorizada.

CONCLUSÃO

Conclui-se, através deste estudo, que o Glamigan®

foi eficiente na redução da PIO após 30 dias de uso con-tínuo, na dose de 1x/dia. Acerca dos efeitos colaterais, osmais observados foram hiperemia ocular (26,6%) e dor(15,6%), porém estudos com maior tempo de seguimen-to dos pacientes se fazem necessários a fim de investigara importância daqueles na terapia com a bimatoprosta.

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Autor correspondente:Juliana AlmodinRua Xavier Curado, nº 351 apto. 131CEP 04210-100 - Ipiranga - SPE-mail: [email protected]

Almodin J, Di Sessa LFS, Almodin F, Cvintal T


221

1Curso Acadêmico de Medicina, Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul) – Florianópolis (SC), Brasil;2Departamento Oftalmologia, Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul) – Florianópolis (SC), Brasil; Departamento de PlásticaOcular do Hospital Regional São José (SC), Brasil.

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul) - Florianópolis (SC), Brasil.



Perfil dos pacientes submetidos à reconstruçãoprimária da cavidade orbitária com implante

de Mules após enucleação e evisceraçãoPrimary reconstruction of the orbital cavity with Mules

implant after enucleation and evisceration patients’ profile

Fernanda Carolina Exterhötter Branco1, Astor Grumann Júnior2

RESUMO

Objetivo: Determinar o perfil clínico dos pacientes submetidos à reconstrução da cavidade orbitária com implante de Mules.Métodos: Foi realizado um estudo epidemiológico com delineamento transversal, baseado na análise dos prontuários depacientes submetidos à cirurgia de enucleação ou evisceração do globo ocular assistidos no Departamento de Plástica Oculare Órbita do Hospital Regional de São José (HRSJ) entre dezembro de 1999 a dezembro de 2009. As variáveis utilizadas foram:idade, sexo, cirurgia realizada, indicação, tamanho do implante e complicações pós-operatórias associadas. Resultados: Aanálise incidiu sob registros de 68 pacientes, com predomínio do gênero masculino (60,3%) cuja média de idade foi de 38,4anos. Adultos jovens destacaram-se com a maior frequência de perda do globo ocular. As principais etiologias que cursaramcom a enucleação ou evisceração do globo ocular foram trauma ocular, glaucoma, melanoma de coróide e phthisis bulbi. Otrauma ocular apresentou maior prevalência no sexo masculino (p<0,01). As complicações pós-cirúrgicas com maior frequênciaforam expulsão ou extrusão do implante (20,6%) e retração de cavidade ocular (5,9%). Conclusão: As principais causas deperda do globo ocular foram trauma ocular, glaucoma, melanoma de coroide e phthisis bulbi. As complicações pós-cirúrgicasapós implante de Mules foram expulsão ou extrusão do implante e retração de cavidade ocular. Os implantes de 15 e 16 mmapresentaram maior assiduidade e o tamanho da esfera não interferiu no risco de extrusão.

Descritores: Enucleação ocular; Evisceração do olho; Olho artificial; Implantes orbitários/complicações

ABSTRACT

Objective: To access the patient’s profile after enucleation or evisceration of ocular globe using mules implant. Methods: Anepidemiological study with a cross-sectional design was conducted, based on analysis of medical records of patients whounderwent enucleation or evisceration of the eyeball assisted in the Department of Ocular Plastic and Orbit of the HRSJ fromDecember 1999 to December 2009. The variables used were age, sex, surgery, indication, size of implant and postoperativecomplications associated. Results: A total of 68 patients were analyzed. The mean age was 38,4 years and the most prevalent genrewas male (60.3%). Young adults stood out with greater frequency of loss of the eyeball. The main etiologies presenting withenucleation or evisceration of the eyeball were ocular trauma, glaucoma, choroidal melanoma and phthisis bulbi. The oculartrauma was more prevalent in males (p<0.01). The postoperative complications more frequently were expulsion or extrusion ofthe implant (20.6%) and retraction of the orbital cavity (5.9%). Conclusion: The main causes of loss of the eyeball were oculartrauma, glaucoma, choroidal melanoma and phthisis bulbi. The postoperative complications after Mules´ implant were expulsionor extrusion of the implant and retraction of the orbital cavity. The implants 15 and 16 mm showed greater frequency and the sizeof the ball did not affect the risk of extrusion.

Keywords: Eye enucleation; Eye evisceration; Artificial eye; Orbital implants/complications

ARTIGO ORIGINAL


222

INTRODUÇÃO

Na prática médica, algumas vezes, quando esgo-tadas todas as opções terapêuticas, demandam autilização de técnicas às vezes mutilantes com

objetivo de salvaguardar a vida do paciente(1-2). Na of-talmologia, a descoberta de tumores intraoculares, comomelanoma de coroide e retinoblastoma, traumatismoocular grave e infecções de germes que não respondemao tratamento clínico, por vezes exigem a retirada deglobo ocular, enucleação, ou a retirada do conteúdo in-terno do globo ocular, evisceração, com a completa eli-minação da função visual do olho acometido(2).

A técnica de enucleação corresponde à completaremoção do globo ocular, promovendo-se a desinserçãodos músculos extraoculares e a secção do nervo óptico(3-

5). A evisceração consta da remoção de todo o conteúdoocular, com a conservação da musculatura ocularextrínseca, esclera, conjuntiva e nervo óptico(3).

Após a extirpação do globo ocular, além da altera-ção psicossomática causada, podem ocorrer deformaçõesda cavidade anoftálmica, principalmente devido ao afun-damento do sulco pré-tarsal da pálpebra superior associ-ada à enoftalmia, perda do tônus, alteração na curvaturada pálpebra inferior e ptose palpebral, correspondendo àsíndrome da cavidade anoftálmica. Essas alterações ocor-rem devido à perda do volume orbitário, contração dosmúsculos extraoculares e perda progressiva da gorduraorbitária. A enoftalmia é frequentemente associada apacientes não usuários de implantes orbitários(2,4).

Decorrente da necessidade de suprir a perda dovolume orbitário, a fim de impedir a ocorrência deenoftalmia, Mules, em 1885, propôs o emprego de implan-te de vidro dentro da cavidade escleral após a remoçãode córnea(3,4,6,7). Embora haja significativos avançostecnológicos e aperfeiçoamentos de técnicas, o procedi-mento de Mules continua a ser uma técnica tradicional(2,7).

Em decorrência dos altos índices de traumas faciaisdurante a Segunda Guerra Mundial ampliou-se a buscapor aperfeiçoamento de materiais para a fabricação deimplantes oculares. Dessa forma, surgiram esferas com-postas de polimetilmetacrilato (PMMA), ainda hoje comamplo uso, haja vista o baixo custo e a característica denão possuir caráter irritativo, alergênico ou cancerígeno(2).

Por volta dos anos 90 desenvolveram-se implantesintegrados de hidroxiapatita natural, seguidos pelos com-postos de polietileno e de biocerâmica. Estes implantes,constituídos de porosidades que permitem a progressão dotecido fibrovascular através dos mesmos, reduz o índice derejeição e amplia a motilidade da prótese ocular(6-9).

Apesar do progresso tecnológico dos últimos tem-pos, ainda há um precário sistema de saúde, expressopelo baixo acesso da população a estruturas que forne-çam medidas intervencionistas eficazes em situações derisco potencial de amaurose. Somado a isso, estão os di-agnósticos tardios, cuja única opção de tratamento resu-me-se à remoção total ou parcial do globo ocular(10).

A grande parte dos estudos atuais sobre a enucleaçãoe evisceração está concentrada nas vantagens do uso deimplantes integráveis, direcionados na maior adaptaçãodo implante às estruturas orbitárias; consequentemente,facultando em um menor índice de complicações pós-operatórias. Não obstante, os implantes porosos possuempreços impraticáveis na atual conjuntura societária; emrazão disso, o Sistema Único de Saúde fornece à populaçãoapenas o implante de PMMA(11). Consoante aos fatores re-feridos, o presente trabalho propôs como objetivo determi-nar o perfil clínico dos pacientes submetidos reconstruçãoda cavidade orbitária com implante de Mules.

MÉTODOS

Realizado um estudo epidemiológico com deline-amento transversal foram analisados os dados de 68 paci-entes submetidos à cirurgia de enucleação ou evisceraçãodo globo ocular assistidos no Departamento de PlásticaOcular e Órbita do Hospital Regional de São José (HRSJ),no período entre dezembro de 1999 a dezembro de 2009.A coleta de dados foi efetuada em prontuários eletrôni-cos do HRSJ, sem contato direto com os pacientes, nãohavendo necessidade de termos de consentimentos. Urgecientificar a inclusão, na amostra, de todos os pacientesoperados pelo mesmo cirurgião (AGJ), que preencheramos critérios estudados no período em análise. Ficaramexcluídos todos os pacientes cujos prontuários estavamincompletos por impossibilitar a avaliação dos dados nasua totalidade. As variáveis utilizadas foram: idade, sexo,cirurgia realizada, indicação, tamanho do implante e com-plicações pós-operatórias associadas.

Para análise estatística, os dados foram digitados eanalisados utilizando-se do programa SPSS 16.0, com des-crição das frequências das variáveis de interesse em valo-res absolutos e relativos. Para análise das associações apli-cou-se o teste do qui-quadrado para as variáveis categóri-cas e o test “t” de Student para as variáveis contínuas, sendoconsiderado como nível de significância para p<0,05.

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Éticaem Pesquisa da Unisul sob o registro nº 09.544.4.01.III.

RESULTADOS

Em um total de 68 pacientes submetidos àextirpação do globo ocular, 41 eram do sexo masculino(60,3%). A média de idade foi de 38,4 anos (DP= +/- 2,1),com seus extremos variando entre 3 meses a 82 anos.

De acordo com a distribuição da idade, a Tabela 1mostra um maior predomínio de casos de perda do glo-bo ocular em pacientes entre 21 a 40 anos.

Segundo a etiologia da perda do globo ocular, distri-buída de acordo com o sexo, mostrou-se mais frequente nosexo masculino o trauma (36,6%), o glaucoma (21,9%) e omelanoma de coroide (17%); já o gênero feminino apre-sentou phthisis bulbi (25,9%), melanoma de coróide

Branco FCE, Grumann Júnior A


223

(18,5%) e glaucoma (14,8%) como as principais causasque cursaram com a retirada do globo ocular. O gêneromasculino apresentou um risco 70% maior de trauma ocu-lar como causa, comparado com o sexo feminino (RP=1,73;IC= 95%:1,26-2,38; p=0,007), conforme Tabela 2.

Executadas 24 cirurgias de enucleação (35,3%)e 44 cirurgias de evisceração (64,7%) do globo ocular,cuja frequência das indicações de acordo com o tipo decirurgia está descrita na Tabela 3.

Em relação à lateralidade, 21 pacientes (45,6%)sujeitaram-se à enucleação ou a evisceração do olhodireito e 37 pacientes (54,4%) do olho esquerdo.

Todos os pacientes estudados apresentaram, emalgum momento do pós-operatório, deiscênciaconjuntival. As complicações pós-cirúrgicas com maiorfrequência foram expulsão ou extrusão do implante(20,6%) e retração de cavidade ocular (5,9%). Compa-rando-se a frequência de extrusão entre as técnicas, estaocorreu em 20,8% das enucleações e 20,5% daseviscerações. A extrusão não foi relacionada com o ta-manho do implante utilizado, conforme Tabela 4.

Em um total de 14 pacientes que cursaram com aextrusão do implante, 28,6% possuíam diagnóstico de trau-ma ocular; 28,6% phitisis bulbi; 14,3% retinoblastoma; e14,3% glaucoma.

DISCUSSÃO

Dos 68 pacientes submetidos a cirurgia deenucleação ou evisceração do bulbo ocular, 60% eramdo sexo masculino. A idade média observada de 38,4anos, com predomínio no grupo entre 21 a 40 anos. Estamaior incidência em adultos jovens é compatível comoutros estudos brasileiros, onde foram encontrados 54%e 42% de pacientes incluídos nessa faixa etária(12,13).

A remoção do bulbo ocular leva a deformidadesanatômicas da cavidade orbitária, além de ocasionar umirreparável trauma psicológico e promover um potenci-al risco de complicações pós-operatórias(2,5). Logo, esta éindicada como única alternativa para tumoresintraoculares, olhos atróficos e olhos dolorosos que nãoobtiveram melhora com o tratamento conservador. Asprincipais etiologias que desencadearam a retirada doglobo ocular foram trauma ocular, glaucoma, melanoma

de coróide e phthisis bulbi. Não obstante, este resultadofoi semelhante ao encontrado em outros estudos(10,12,14,15);embora a endoftalmite, em alguns destes estudos, tenhase destacado dentre as principais complicações, fato nãosucedido neste trabalho.

Nos Estados Unidos da América, o trauma é a princi-pal indicação para a enucleação, mostrando-se a causa maisimportante de cegueira adquirida e a que mais resulta emquadros de olho cego doloroso(5). A alta frequência do traumaocular é vista em vários estudos(5,8,13,14,16), segundo um estudoem Bogotá (Colômbia), onde dos 370 pacientes submetidos àcirurgia de enucleação ou evisceração, 49,19% revelaramcomo etiologia o traumatismo ocular(17). Há também um tra-balho em que foram analisados 890 casos de enucleação du-rante um período de 22 anos, onde 39,7% dos casoscorresponderam ao trauma ocular(18). O mesmo pode ser en-contrado em uma pesquisa realizada na Alemanha, cuja amos-tra de 1.000 globos enucleados analisados histologicamenteapresentou 308 diagnósticos de traumatismo(19). Em uma aná-lise de 24.444 olhos enucleados, o trauma sobressaiu-se com40,9% das patologias encontradas(20).

Múltiplos estudos descrevem a predominância dogênero masculino no trauma ocular(10,15,21). Em um estu-do na Suécia foram apurados 927 ferimentos ocularesdemonstrando presença do sexo masculino em 86% doscasos(22), assim como em uma amostra de 2032 pacientes,um estudo na Irlanda do Norte revelou que 1707 dasinjúrias oculares (84%) ocorreram em homens(23). Entreaqueles que apresentaram traumatismo ocular, nesteestudo, 88,2% pertenciam ao gênero masculino nivelan-do os percentuais aos encontrados na literatura. Uma

Idade (anos)

Gênero 0-20 21-40 41-60 61-80 ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ 81 Totaln(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%)

Masculino 9(13,2) 14 (20,6) 12 (17,6) 5 (7,4 1 (1,5) 41 (60,3)Feminino 6 (8,8) 8 (11,8) 8 (11,8) 5 (7,4) 0 (0,0) 27 (39,7)

Total 15(22,1) 22 (32,4) 20 (29,4) 10(14,7) 1 (1,5) 68 (100)

Tabela 1

Distribuição segundo gênero e idade em anos

Trauma ocular GêneroFeminino Masculino Total

n (%) n (%) n (%)

Sim 2 (11,8 ) 15 (88,2 ) 17 (100 )Não 25 (49,0 ) 26 (51,0 ) 51 (100 )Total 27 (39,7 ) 41 (60,3 ) 68 (100 )

p=0,007

Tabela 2

Distribuição da presença de traumatismoocular de acordo com o gênero

Perfil dos pacientes submetidos à reconstrução primária da cavidade orbitária com implante de Mules após enucleação...


224

possível explicação para esses achados é o predomíniode homens, tanto no âmbito profissional quanto no lazer,em atividades que apresentam risco de lesões oculares(22),mormente, representando 81% do total de internaçõespor traumatismo ocular em 2009(24).

As vantagens e desvantagens da evisceração eda enucleação ainda geram grandes divergências. Nodecorrer das últimas décadas, alguns autores encontra-ram uma predileção para técnica de evisceração(25,26),haja vista benefícios no desempenho da movimentaçãomuscular, um resultado cosmético superior, além domenor risco para o surgimento de enoftalmia e de afun-damento de pálpebra superior(2,3,5,12,27). Em consonânciacom estes estudos, 64,7% das cirurgias foram realizadaspela técnica de evisceração.

Usualmente, o tamanho médio dos implantes utili-zados em adultos varia de 16 a 18 mm, visando um melhorresultado estético e diminuindo a possibilidade deenoftalmia e alterações do sulco palpebral(6,9). Os implan-tes de 15 e 16 mm apresentaram maior assiduidade nestetrabalho. O tamanho da esfera não interferiu no risco deextrusão. Vários estudos confirmam que a utilização de umimplante de menor tamanho não repercutirá necessaria-mente em menores complicações(25,28). Um trabalho de re-visão declarou haver uma maior prevalência do númerode exposição quando inseridos implantes maiores de 22mm(4). Pode-se supor que a ocorrência de extrusãoindepende do número da esfera utilizada, exceto em casosonde as esferas introduzidas são extremamente grandes.

A exposição do implante prevalece sobre as de-mais complicações pós-cirúrgicas em diversos estu-dos(9,10,29). O Sistema Único de Saúde brasileiro fornece,exclusivamente, os implantes de PMMA(11). Estes geral-mente cursam com a extrusão da esfera, o que ocorrecom menos frequência com implantes integráveis porpossuírem canais interligados que permitem uma inva-

são fibrovascular resultando em menor incidência deextrusão do implante e migração de prótese, além depromoverem uma melhor motilidade ocular(4,7,9,29). To-davia, há de se enfatizar que trabalhos realizados comesferas integráveis e não integráveis foram executadosem períodos diferentes, com técnicas divergentes e comtamanhos desproporcionais de amostras(4), repercutindoem comparações possivelmente equivocadas. Um estu-do de revisão retrospectivo afirma que 28,1%, em umtotal de 192 pacientes submetidos à evisceração comadaptação de prótese de PMMA, sofreram extrusão doimplante(28). Concordando com a literatura, a extrusãoprecedida da exposição foi a complicação mais frequen-te relatada em 20,6% dos casos.

As complicações pós-cirúrgicas precoces são de-correntes, principalmente, de deiscências de sutura, co-locação de implantes de dimensões desproporcionais oufechamento inapropriado da incisão, ocasionando a ex-

Indicação Modelo de cirurgiaEnucleação Evisceração Total

Glaucoma 1 12 13Melanoma de coroide 12 0 12Trauma ocular 2 15 17Retinoblastoma 5 0 5Phthisis bulbi 3 9 12Úlcera de córnea perfurada 0 3 3Endoftalmite 0 1 1Estafiloma anterior 0 1 1Leucoma total 0 1 1Olho dismórfico 0 1 1Reconstrução secundária de cavidade 1 0 1Ceratopatia bolhosa pós-transplante de córnea 0 1 1

Total 24 44 68

Tabela 3

Distribuição dos portadores de cavidade anoftálmica, segundoetiologia da perda do globo ocular e procedimento realizado

Tamanho do implante ExtrusãoSim Não Total

Número 11 0 1 1Número 13 0 3 3Número 14 3 5 8Número 15 5 18 23Número 16 4 16 20Número 17 1 7 8Número 18 1 0 1Número 19 0 2 2Número 20 0 2 2Total 14 54 68

Tabela 4

Relação entre o tamanho do implantee a frequência de extrusão

Branco FCE, Grumann Júnior A


225

posição do implante(2,8,9). As exposições de caráter tar-dio, em geral, têm proveniência da má confecção ou con-servação da prótese(2). Alguns autores acreditam que otrauma extenso ou múltiplos procedimentos ocularesprévios são fatores que aumentam a incidência deextrusão da esfera(9,29). Esse dado não se confirmou nopresente estudo, onde nenhuma patologia foicorrelacionada com a complicação. Pode-se pressuporque não foi averiguada tal propensão, por não haver dis-tinção entre traumatismo ocular localizado e extenso.

A área de oftalmologia conta com inúmeros pro-cedimentos que visam à adaptação da prótese na cavi-dade ocular, todas almejando um implante ideal quepossua biocompatibilidade e propicie integridadeanatômica e funcional do globo ocular, com adequadamobilidade, baixos índices de complicações, bom resul-tado estético, além de fornecer preços acessíveis à popu-lação proveniente do setor terciário(7).

Conquanto, este estudo foi limitado por serdirecionado a casos de um único centro de especialida-de oftalmológica, além de possuir um delineamentotransversal.

CONCLUSÃO

As principais causas de perda do globo ocular fo-ram trauma ocular, glaucoma, melanoma de coróide ephthisis bulbi. As complicações pós-cirúrgicas após im-plante de Mules foram expulsão ou extrusão do implan-te e retração de cavidade ocular. Os implantes de 15 e16 mm apresentaram maior frequência de utilização e otamanho da esfera não interferiu no risco de extrusão.

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Autor correspondente:Fernanda Carolina Exterhötter BrancoRua Benjamin Constant, nº 342 - CentroCEP 88501-110 - Lages - (SC) – BrasilTel: (48) 9627-1005email: [email protected]

Perfil dos pacientes submetidos à reconstrução primária da cavidade orbitária com implante de Mules após enucleação...


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O uso de implantes orbitários de polietilenogranulado de ultra-alto peso molecular

no reparo de cavidades anoftálmicasThe use of orbital ultra-high molecular weight granulatedpolyethylene implants in the anophthalmic socket repair

João Edward Soranz Filho1, Gustavo Mendes2, Regina Kiomi Takahira3, Silvana Artioli Schellini4,Cláudia Helena Pellizzon5

ARTIGO ORIGINAL

1Programa de Pós-graduação Bases Gerais da Cirurgia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio deMesquita Filho” (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil;

2Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil;3Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil;4Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil;5Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil.



RESUMO

Objetivo: Alterações oculares, em especial a perda de volume nas cavidades evisceradas, promovem uma série de modifica-ções ao paciente tanto funcional do órgão quanto psicológica e estética. Para tanto a procura de um material de baixo custoe com biocompatibilidade tem sido uma constante na literatura. Portanto, esse trabalho teve como objetivo testar experimen-talmente implante de polietileno granulado de ultra-alto peso molecular, material de baixo custo, em órbitas de coelhossubmetidos à evisceração cirúrgica em vários tempos experimentais, onde foram avaliados aspectos macroscópicos emicroscópicose de toxicidade sistêmica do material. Métodos: Para esse estudo foram utilizados coelhos Oryctolaguscuniculussubmetidos à evisceração do globo ocular direito e posteriormente implantados com esfera de polietileno granulado deultra-alto peso molecular e analisados por 15, 30, 90 e 180 dias pós-implante, com parâmetros macro, microscópios e bioquímicos.Os animais controles foram submetidos ao mesmo procedimento sem, entretanto a colocação do implante. Resultados: Osresultados desse trabalho mostram que o material utilizado no implante de cavidade não apresenta alteração significativa nosparâmetros de peso e bioquímicos quando comparados ao grupo controle. O material implantado apresentou uma grandeinteração com o tecido do hospedeiro. Conclusão: Os resultados indicam que implante de polietileno granulado de alto pesomolecular desenvolvido por uma indústria nacional tem alto potencial para se realizar testes em humanos.

Descritores: Anoftalmia/cirurgia; Olho artificial; Implantes orbitários; Polietilenos/uso terapêutico; Coelhos

ABSTRACT

Objective: Ocular changes in special due to volume loss in eviscerated cavities promote several psychological aesthetic andfunctional alterations to patients. For this reason, searches aiming at finding a material of low cost and biocompatibility have beenconstantly carried out. Test experimentally the implants constituted of ultra-high molecular weight granular polyethylene oflowcost, in orbits of rabbits subjected to surgical evisceration in several experimental times, evaluating the macro and microscopeaspects besides the systemic toxicity of the material. Methods:In this study we eviscerated the right ocular globe of rabbits of thespecies Oryctolaguscuniculus, implanted posteriorly a sphere of granular polyethylene of ultrahigh molecular weight and analysedthe effects through macro, micro and biochemical parameters during 15, 30, 90 and 180 days after implantation.The controlgroup were submitted the same procedure without the implants. Results: This paper shows that the material used in the cavity doesnot present significant alteration in the weight and in the biochemistry of the animal; a good assimilation (integration) of thematerial implanted by the tissue formed was observed inside the implant. Conclusion:The results indicate that ultra-high molecularweight granular polyethylene implant developed by a national industry presents excellent integration in the model used supportingfurther use in tests with humans.

Keywords:Anophthalmos/surgery; Eye, artificial; Orbital implants; Polyethylenes/therapeutic use; Rabbits


227

INTRODUÇÃO

A perda de um olho pode ser um evento traumá-tico na vida de uma pessoa, resultando em pro-blemas não somente clínicos, mas também

emocionais. Pacientes com anoftalmia frequentementeapresentam transtornos psíquicos e ou funcionais quedificultam sua readaptação aos meios social, profissio-nal e familiar(1).

A reconstrução da cavidade anoftálmica passapela colocação de um implante na órbita, o qual repõe ovolume perdido quando da perda do olho ou de seu con-teúdo. A prótese externa, em geral em formato de con-cha e que possui sua superfície externa pintada, de for-ma a se assemelhar ao olho contralateral.

O material do qual é feito o implante deve serinerte, isto é, não promover resposta inflamatória,carcinogênica ou alérgica(2,3). Ainda, os implantes ne-cessitam de interação com os tecidos adjacentes paraque ocorra melhor mobilidade da prótese externa.

Há diversos materiais sendo utilizados para a con-fecção dos implantes. Dentre eles, destaca-se oPMMA(polimetilmetacrilato), utilizado desde a déca-da de 40 do século passado e difundido por todo o mundo.Ahidroxiapatita natural foi descrita como material a serutilizado na confecção dos implantes desde a década de80 do século XX. Este material já era utilizadopela odon-tologia e pela ortopedia, em função de sua capacidadede integração ao organismo receptor, quando o implan-te permite a invasão de tecido fibrovascular altamentevascularizado, diminuindo a possibilidade de extrusão,complicação temida quando se utiliza implantes nãointegráveis(4). Entretanto, a hidroxiapatita natural é ummaterial proveniente da natureza, de uma fonteesgotável,proveniente de coral, o que justifica o seu altocusto(5).

Implantes confeccionados utilizandohidroxiapatitas sintéticas foram desenvolvidos, com ca-racterísticas químicas e funcionais semelhantes àhidroxiapatita natural(6).Entretanto, o carbonato de cál-cio presente tanto na hidroxiapatita natural, como nasintética, pode ser fagocitado, levando à redução do vo-lume do implante(7) e metaplasia óssea nos tecidos re-ceptores.(8)

Outro material bastante utilizado nos últimos anostem sido o biovidro. O vidro foi o primeiro material uti-lizado para confecção de implantes, o que ocorreu noano de 1900(9). Nos últimos anos, modificações na com-posição química do vidro foram descritas,chegando-seao biovidro de terceira geração, ou Bioglass®, a qualapresentou resultados importantes na regeneração e re-paração dos tecidos nos locais onde foi utilizada, devidoà ativação dos genes nos tecidos vivos(10).

Por volta do ano de 1990, foi descrito o uso doimplante de polietileno poroso (PP), um tipo de

polietileno de ultra-alto peso molecular, um materialnão tóxico e inerte, para reparo da cavidadeanoftálmica(11,12).O implante de PP é mais barato que ode hidroxiapatita natural, não causa dano ambiental e abiocompatibilidade e as complicações são comparáveisao que ocorre quando se utiliza implantes dehidroxiapatita (5).

O implante de PP possui boa mobilidade, pelofato de que pode ser suturado diretamente aos músculosextraoculares, resultando em melhor transmissão da con-tração para o implante e propiciando a maior movimen-tação da prótese externa. Além disso, o implante de PPcausa o mínimo de complicações, por ser bem toleradopelo organismo, com excelente biocompatibilidade, bai-xa taxa de infecção e de migração celular(5,13).Esse ma-terial tem sido utilizado com sucesso como implante noreparo de fratura de órbita e na correção de deformida-des faciais estéticas e pós-traumáticas.

O PP fabricado pela Medpor® é bem toleradopelo organismo e resistente à infecção, promovendo cres-cimento tecidual no interior do implante, através de po-ros existentes. Esse material tem características clínicasinteressantes, em especial, por aceitar sutura(14). Entre-tanto, tem custo bastante elevado para se utilizar na roti-na hospitalar brasileira, já que carrega com ele o preçoda importação.

Assim, o presente estudo foi desenvolvido como objetivo de avaliar experimentalmente abiocompatibilidade das esferas de polietileno granula-do de ultra-alto peso molecular (IPG), desenvolvidaspor uma indústria nacional, implantadas em cavidadeorbitária eviscerada de coelhos, verificando possíveisalterações celulares e de toxicidade sistêmica.

MÉTODOS

Este é um estudo experimental, prospectivo, comintervenção, realizado na Faculdade de Medicina deBotucatu, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mes-quita Filho” (UNESP), seguindo todos os Princípios Éti-cos na Experimentação Animal, adotados pelo ColégioBrasileiro de Experimental (COBEA), tendo sido o pro-tocolo da pesquisa aprovado pela Comissão de Ética naExperimentação Animal (CEEA), protocolo nº 77/08 -CEEA/Instituto de Biociências da UNESP.

Foram utilizados 48 coelhos da espécieOryctolaguscuniculus, de ambos os sexos e idade entretrês e seis meses, provenientes do Biotério Central daUNESP, Campus de Botucatu. Os animais foram subdi-vididos aleatoriamente em quatro grupos com 12 ani-mais, sendo que 10 receberam o implante e os outros 2foram considerados como grupo controle, sendoeviscerados e não recebendo nenhum tipo de implante.Os animais foram operados, sendo sacrificados em dife-rentes tempos experimentais, a saber: 15, 30, 90 e 180

O uso de implantes orbitários de polietileno granulado de ultra-alto peso molecular no reparo de cavidades anoftálmicas


228

dias após a cirurgia de evisceração, com a colocação doimplante na cavidade orbitária.

Foram utilizados implantes esféricos, confeccio-nados em polietileno granulado de ultra-alto pesomolecular (IPG) pela Cloud Tecnologia InformaçãoLtda. em Sorocaba (SP). Os implantes foram confeccio-nados utilizando polietileno no estado de pó,com partí-culas de média densidade, de ultra-alto peso molecular(2x 106 g/mol), classificado como não tóxico e inerte,com ponto de fusão entre125 a 135 0C, com densidade de0,920-0,935 g/cm3 e não solúvel. A caracterização físico-química do material empregado no implante foi feitapela Cloud Tecnologia Informação Ltda., firma que for-neceu o material para a pesquisa, sem nenhum custo equalquer benefício aos pesquisadores desse artigo.

Procedimento experimentalTodos os procedimentos cirúrgicos foram realizados

no Laboratório de Cirurgia Experimental do Departamen-to de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Ca-beça e Pescoço, da Faculdade de Medicina de Botucatu –UNESP. Os procedimentos foram realizados sob condiçõesde assepsia, sempre pelo mesmo cirurgião. Os animais apósprévia anestesia, utilizando Zoletil®(cloridrato de tiletamiae zolazepanVirbac, Brasil) na dose de 15mg/kg, associadocom Xilazina(cloridrato de xilazinaVirbac, Brasil) na dosede 0,015mg/kg, foram submetidos à evisceração do olho.Onde a conjuntiva bulbar superior foi aberta utilizando-setesoura de argola, e isolando o músculo reto superior paraabertura da esclera com bisturi lâmina 15 sob o local de suainserção. Após esse procedimento, o conteúdo do olho direitofoi eviscerado utilizando colher de evisceração,com substi-tuição do conteúdo removido pelo implante de 10 mm dediâmetro, o qual foi suturado contínuo da esclera compontos de Mersilene 6-0. Nos animais do grupo controlenão ocorreu a colocação do implante. Após a cirurgia osanimais receberam duas gotas de colírio antibióticoMaxiflox D (Cloridrato de Ciprofloxacino e Dexametasona,Latinofarma, Brasil).

Avaliação de toxicidade sistêmicaNo início do experimento (P0) todos os animais

foram submetidos à pesagem, análise clínica geral e pos-teriormente foi retirado sangue periférico da veiaauricular,usando seringa descartável de 5 ml com agulhahipodérmica de 0,45x13 mm, para análise bioquímica, afim de avaliar possível toxicidade sistêmica que fosseinduzida pelo implante. Nova coleta do sangue periféricofoi realizada imediatamente antes do sacrifício dos ani-mais, que ocorreu 15 (P1), 30 (P2), 90 (P3) e 180 (P4) diasapós a colocação do implante na cavidade eviscerada.

Avaliação clínicaA avaliação do peso dos animais foi feita anteri-

ormente à cirurgia e semanalmente até o sacrifício, den-

tro dos tempos experimentais. Diariamente a saúde ge-ral com base no comportamento dos animais, sendo ava-liados padrão de pelagem e ganho de peso, além daverificação da área cirúrgica .

Exames bioquímicosAs amostras de sangue foram centrifugadas para

obtenção do soro e processadas no Laboratório ClínicoVeterinário da Faculdade de Medicina Veterinária eZootecnia da UNESP de Botucatu/SP, Departamento deClínica Veterinária, para a determinação das atividadesséricas de AspartatoAminotransferase (AST), AlaninaAminotransferase (ALT), Fosfatase Alcalina (FA) eGama-glutamiltransferase (GGT) para avaliação da fun-ção hepática. As concentrações séricas de ureia ecreatinina foram determinadas para avaliação da fun-ção renal. As análises foram realizadas em equipamen-to de bioquímica automatizada Cobas Mira Plus®(Roche Diagnostic, Basel, Switzerland) e reagentes co-merciais Katak ® (Katal Biotecnológica Indústria eComércio Ltda., Belo Horizonte, Brasil).

Retirada do implante para análiseTranscorrido o período experimental e após a

coleta de sangue, nos momentos P1, P2, P3 e P4, os ani-mais foram sacrificados utilizando dose excessiva deXilazina(cloridrato de xilazinaVirbac, Brasil). Imedia-tamente após a morte do animal, os conteúdos das órbi-tas direitas foram enucleados e colocados em formoltamponado 10% durante 24 horas a 40C para fixação.Em seguida, foram processados para inclusão emParaplast® X-TRA (Ted Pella INC, EUA).

Análise histológicaApós a inclusão, as amostras foram cortadas com

espessura de 5 µm e colocadas sobre lâminas histológicas,coradas por Hematoxilina e Eosina(15).A avaliação daslâminas foi feita em microscópio DMLB Leica (Alema-nha), acoplado ao software 3.1 Q-WinLEICA (Inglater-ra), avaliando-se a presença de células, interação do te-cido adjacente ao implante e, quando presente, a respos-ta tecidual inflamatória.

Análise morfométricaFoi realizada a quantificação de células totais, uti-

lizando cinco campos de cada animal, fotomicrografadosno Sistema de Fotomicrografia microscópio DMLBLeica(Alemanha), acoplado ao programa 3.1 Q-WinLeica (Inglaterra). Posteriormente, as imagens foramanalisadas utilizando o software AVSoftBioview 4 –Seeker Module (AVSoft, Brasil).

Análise estatísticaOpeso dos animais foi analisado pelo teste de

WilcoxonRank Sum Test, utilizando o programa R (ver-

Soranz Filho JE, Mendes G, Takahira RK, Silvana Artioli Schellini SA, Pellizzon CH


229

são 2.11.1, 31/05/2010). Para as análises bioquímicas emorfométricas, foi utilizado o teste não paramétrico t-Student, para a comparação das médias de duas amos-tras independentes e aleatórias(16).

RESULTADOS

Os animais submetidos à evisceração da cavida-de orbitária e que receberam o implante de IPG apre-sentaram bom desenvolvimento clínico, ausência desecreção ou qualquer alteração significativa na regiãoda órbita direita. O implante promoveu adequada repo-sição do volume orbital durante todo o período experi-mental (Figura 1).

Na Tabela 1, observa-se as medidas dos pesos nosmomento P0 até o sacrifício do momento experimentaldo grupo, sendo possível observar que todos os animaisapresentaram o mesmo padrão de ganho de peso, nãohavendo interferência da presença do implante nesteparâmetro.

Os resultados das análises bioquímicas para uréia,creatinina, ALT, AST, FA e GGT podem ser observadasna Tabela 2; não ocorreram alterações importantes en-tre os grupos controle e implantados, juntamente com odado anterior do peso, o que reforça a hipótese de nãohaver interferência do material implantado nos animais.

Quando analisada a interação do implante com otecido biológico do animal, observa-se interação bastan-te satisfatória, não ocorrendo processos inflamatórios nemalterações da esclera ao redor da cavidade.A respostados tecidos com hospedeiro na colocação do implante e ainteração do tecido neoformado infiltrado ao redor doimplante, pode-se notar que há presença desse tecidocom matriz extracelular acidófila e células commorfologia similar a fibroblasto e também a presença de

Figura 1: Olhos dos coelhos submetidos ao implante poroso após180 dias da implantação; em A observa-se o olho do animal con-trole, sem a reparação do volume da cavidade após a enucleação,onde pode se notar uma alteração de volume da cavidade bastan-te significativa em C, quando comparada com a do animal sub-metido ao implante em B e D; note que o animal submetido aoimplante em B tem um padrão de volume orbital mantido

Inicial Inicial Inicial InicialGrupo Controle Grupo Controle Grupo Controle Grupo Controle15 dias 30 dias 90 dias 180 dias

Peso(Kg) 2,0 2,2 1,2 1,2 1,3 1,3 1,3 1,4DP 0,2 0,2 0,1 0,3 0,1 0,1 0,2 0,1

Final Final Final Final

Grupo Controle Grupo Controle Grupo Controle Grupo Controle15 dias 30 dias 90 dias 180 dias

Peso(Kg) 2,7 2,7 2,7 2,6 4,2 4,0 4,2 3,9DP 0,3 0,1 0,2 0,4 0,2 0,4 0,2 0,1

Tabela 1

Peso médio dos animais submetidos à evisceração e implantados com prótese depolietileno granular de ultra-alto peso molecular, durante os diferentes períodos

experimentais nos momentos inicial e final; dados expressos em média ± desvio padrão

vasos sanguíneos com hemácias bastante evidentes (Fi-gura 2).Quando analisada a esclera nota-se a constitui-ção de tecido conjuntivo denso apresentando-se altamen-te acidófilo com fibras dispostas paralelamente, com apresença principalmente de fibroblasto. Já analisando aquantidade total de células entre os dois grupos estuda-dos, não houve alteração nesse número, forte indicativode que o material implantado não promove qualquer tipode alteração inflamatória local (Tabela 3).



230

DISCUSSÃO

O estudo de novos materiais para reconstrução dacavidade anoftálmica tem como objetivo a redução daresposta biológica do organismo ao material implantado,com integração tecidual do implante ao hospedeiro. Nadécada de 80 do século XX, iniciou-se o desenvolvimentoda chamada segunda geração de biomateriais com focoem materiais bioativos, os quais promovem ação contro-lada ao meio biológico com reação positiva ou inerte aoambiente fisiológico da região implantada(17).

Este estudo foi desenvolvido para verificação dainteração biológica ao implante de polietileno de ultra-alto peso molecular (IPG), desenvolvido por uma indústrianacional, para reposição de volume da cavidade orbitária,como alternativa ao uso de próteses importadas.

Para tanto, o material foi analisado do ponto devista da indução de toxicidade e também de aceitaçãopelos tecidos orbitários, analisando-se a intensidade, tipoe distribuição de reação tecidual induzida, em diferen-tes tempos experimentais, procurando-se conhecer a re-

Figura 2: Fotomicrografia dos olhos de coelhos submetidos àevisceração; em A, C, E e G são dos olhos do grupo controle queforam eviscerados mas não submetidos à reposição da cavidadeorbital; B, D, F e H observa-se o material dos olhos do grupoimplantado; (* ) é a região da esclera e # é a região da cavidadeeviscerada; note que os grupos implantados apresentam a presen-ça de infiltração tissular (seta), sendo que A e B são do grupo com15 dias após o implante, já C e D com 30 dias; E e F com 90 diase G e H com 180 dias; Barra 100 μm

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15di

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,841

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,958

,659

,430

,334

,950

,950

,3 (

mg/

dl)

± 5

,5±

6,5

± 1

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± 6

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4,1

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0,1

*±

9,5

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0,8

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± 4

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15,

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0,1

± 4

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± 1

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± 1

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1,0

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0,7

1,5

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(mg/

dl)

± 0

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0,1

± 0

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0,1

± 0

,1±

0,1

± 0

,1±

0,2

± 0

,1±

0,2

± 0

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0,1

± 0

,1±

0,1

± 0

,2±

0,2

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,121

,718

,214

,015

,110

,019

,811

,022

,015

,519

,416

,09,

78,

726

,820

,7 (

U/l)

± 1

2,0

± 8

,5±

13,

5±

1,4

± 3

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± 0

,1±

5,6

± 1

,4*

± 1

3,2

2,1

± 1

7,9

± 0

,1±

2,9

± 4

,7±

14,

6±

9,2

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20,0

17,7

14,9

18,0

13,4

15,0

16,7

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17,4

26,0

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13,3

31,5

24,0

(U

/l)±

13,

4±

5,8

± 5

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± 4

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± 5

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1,4

± 8

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7,1

± 2

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± 1

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± 8

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139,

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114

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142,

918

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140,

113

1,0

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623

0,0

94,3

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015

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,930

,3(U

/l)±

34,

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4±

22,

1±

27,

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± 4

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± 3

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± 3

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± 1

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± 2

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± 1

8,6

± 5

,8G

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8,6

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(*)

Test

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< 4

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<9.



231

ação aguda e a longo prazo.Coelhos são modelos experimentais adequados

para este tipo de estudo, pois apresentam rápido cresci-mento e manejo relativamente fácil(18), para tanto foramdesenvolvidos implantes IPG com tamanho de 10 mm,considerado ideal para o tamanho da cavidade córneo-escleral do animal, pois nesse estudo optou-se pela ma-nutenção da córnea do animal.

Apesar de as esferas de IPG possibilitarem a su-tura direta do implante à musculatura extraocular, fatorimportante para promover motilidade da prótese(19,20),no presente estudo a esfera foi colocada na capacórneoescleral, já que se optou pela evisceração e nãopela enucleação.

A análise clínica dos indivíduos experimentaisfoi realizada diariamente, não tendo sido observado se-creção, sangramento, extrusão ou deslocamento dos im-plantes orbitários. Os pesos corporais foram aferidos se-manalmente, que indicaram o desenvolvimento normal,com ganho de peso tanto nos grupos implantados comono de controle. Essa observação clínica aponta que omaterial utilizado na confecção do implante não promo-veu alteração no desenvolvimento do animal.

As análises do sangue retiradas no início do expe-rimento e comparadas com o mesmo animal no final dotempo experimental (amostras dependentes), paracreatinina, uréia, ALT, AST, FA e GGT, mostraram quenão houve alterações significativas entre os grupos con-trole e implantado. Dados semelhantes aos obtidos nessetrabalho foram também observados quando se utilizouimplantes de biovidro e biovidrocerâmico(21) em cavida-des anoftálmicas de coelhos. Ainda, comparando-se osresultados de exames bioquímicos com os de coelhos nor-mais, os níveis foram semelhantes, indicando que o IPGnão induz resposta sistêmica prejudicial aos animais.

Os resultados na análise morfológica da interaçãodo implante com a cavidade orbital mostraram que háinvasão tecidual nos poros do implante, com matrizextracelular acidófila com vasos sanguíneos associados

com células típicas, em especial fibroblastos. Nosso estu-do mostrou que não ocorreu qualquer processo inflama-tório, sem presença em especial de neutrófilos,macrófagos ou linfócitos típicos, em especial na esclerae tecido adjacente, essa observação ocorreu em todos ostempos experimentais utilizando o IPG. Podemos afir-mar ainda com base nos resultados que o IPG tem umgrande potencial para induzir a neoformação tecidual,em função do tecido neoformado apresentarvascularização em seu interior e ausência de evidênciade processo inflamatório.

Esses dados diferem de outros estudos feitos pelomesmo grupo de pesquisadores que desenvolveram opresente estudo,quando foram avaliados coelhos comcavidade anoftálmica que receberam implantesdebiovidro e biovidrocerâmico, que apresentaram edemae elevada infiltração de neutrófilos no início do períodode experimentação(21) ou em ratos que receberam im-plantes de quitosana no subcutâneo, os quais apresenta-ram elevada resposta inflamatória nos primeiros 15 diasapós o implante, notadamente com presença de linfócitose neutrófilos(22).

O IGP apresentou comportamento semelhante aoMedpor® implantado em um período de 16 meses pelatécnica de evisceração(23), isto é, uma fina camada tecidualde tecido fibrovascular de densidade variável interagindocom o implante e raras células inflamatórias.

A preocupação com o processo inflamatório e emespecial com a extrusão da prótese implantada é bas-tante presente na literatura(24), sendo um fator importan-te no desenvolvimento de novo material para se utilizarem implantes. Nesse sentido, o IPG mostrou-se promis-sor, uma vez que não apresentou alteração celular entreos animais dos grupos controle e implantado e nenhumcaso de extrusão ou migração do implante.

Quando se comparam esferas de hidroxiapatitanatural e Medpor® (polietileno), a resposta inflamató-ria em cavidades de coelhos foi maior nos animais im-plantados com hidroxiapatita natural, indicando que opolietileno tem uma reação mais simbiótica com o te-cido biológico(25). Com implante de hidroxiapatita sin-tética em cavidade anoftálmica em ratos, observou-sea presença de células fagocíticas, como células gigan-tes de corpo estranho(26). Neste trabalho, analisando demaneira qualitativa, o aspecto morfológico da interaçãoimplante-cavidade orbital não apresentou qualquertipo de alteração que permitisse a identificação de pro-cesso inflamatório. Esse resultado foi corroborado coma contagem de células totais da região de interface,que não apresentou qualquer alteração celular entreos grupos utilizados nesse estudo, uma vez que o pro-cesso inflamatório promove alteração no número totalde células, podendo ser altamente lesivo ao paciente,em função de aumento específico de célulaspolimorfonuclerares(27).

Número de células totais

Grupo Controle Implantado

15 dias 1336,00 ± 94,48 1250,26 ± 299,9630 dias 828,00 ± 310,42 975,94 ± 285,3590 dias 9,17 ± 71,42 799,23 ± 255,36180 dias 1267,80 ± 513,59 670,98 ± 241,74

(*) Teste t-Student

Tabela 3

Contagem de células totais em diferentestempos experimentais após o implante de

polietileno com dados expressos em médiae ± desvio padrão



232

CONCLUSÃO

Frente aos resultados obtidos nesse estudo, os au-tores concluem que o IPG pode ser uma nova opção dematerial para reparação da cavidade anoftálmica, emfunção de não induzir toxicidade, não provocar reaçãoinflamatória exacerbada e evoluir ao longo prazo com amanutenção do volume implantado no modelo utilizadonesse trabalho.

Agradecimentos: Suporte Financeiro: FAPESP09/52298-8; Bolsa Iniciação Científica para o autorMendes, G.

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Endereço para correspondência:Cláudia Helena PellizzonDepartamento de Morfologia Instituto de Biociênciasda UNESPCaixa Postal 510CEP 18618-970 - Botucatu (SP), BrasilTel/fax: 55(14) 3811-6264E-mail: [email protected]



233

ABSTRACT

Purpose: To compare topographic features of patients with keratoconus between two systems: Orbscan IIz® (Bausch & Lomb,Rochester, New York, USA) and Wavetek Chroma®. Methods: Twenty-nine patients that were diagnosed with keratoconus basedon clinical and topographic characteristics were evaluated on their visit to Ophthalmology Hospital of Sorocaba in March 2010.Topographic variables, like maximum and minimum keratometric readings (Sim K) within 3 and 5 mm of central zone, andmaximum keratometry, were analyzed by Orbscan IIz® and Wavetek Chroma®. Results: : A total of 58 eyes of 29 patients withkeratoconus were enrolled in this study. Considering maximum keratometry, Orbscan IIz® registered 79.31% eyes whrereasWavetek Chroma® 100%. Analysing maximum and minimum keratometric readings and average at 5mm of central zoneoccurred a statistically significant difference at the first parameter (95% confidence limits: -0.51 to -2.46, p=0.004), the keratometricreading by Orbscan IIz® was 46.91 (standard deviation: 2.92), whereas Wavetek Chroma® was 48,4 (standard deviation: 4.48).Conclusion: The new instrument Wavetek Chroma® could help to map topographically eyes with keratoconus which could notbe measured using the Orbscan IIz® at maximum keratometry, minimum keratometric and average reading at 5 mm of centralzone.

Keywords: Cornea; Corneal diseases; Corneal topography; Keratoconus; Diagnostic techniques, ophthalmological

Comparação entre dois sistemasde análise de topografia corneana

Comparison between two analysis systems of corneal topography

Joyce Kuntz1, Allan Luz2, Joyce Trenta Dalfré3, Daniel Simões de Oliveira4 , Leon Grupenmacher5, LucieneBarbosa de Sousa6

1Estagiária do Setor de Doenças Oculares Externas e Córnea do Hospital Oftalmológico de Sorocaba – Sorocaba (SP), Brasil;2Hospital Oftalmológico de Sorocaba – Sorocaba (SP), Brasil;3Estagiária do 2º ano do Setor de Doenças Oculares Externas e Córnea do Hospital Oftalmológico de Sorocaba – Sorocaba (SP), Brasil;4Residente do 2º ano de Oftalmologia do Hospital Oftalmológico de Sorocaba – Sorocaba (SP), Brasil;5Hospital Oftalmológico de Sorocaba – Sorocaba (SP), Brasil;6Hospital Oftalmológico de Sorocaba – Sorocaba (SP), Brasil.

Instituição: Hospital Oftalmológico de Sorocaba/Banco de Olhos de Sorocaba – Sorocaba (SP), Brasil



RESUMO

Objetivo: Comparar os dados topográficos de pacientes com ceratocone entre os sistemas de avaliação: Orbscan IIz®

(Bausch & Lomb, Rochester, New York, USA) e Wavetek Chroma®. Métodos: Foram avaliados em 29 pacientes comdiagnóstico clínico e topográfico de ceratocone atendidos no Hospital Oftalmológico de Sorocaba em março de 2010. Para acomparação dos dados foram avaliados os índices dióptricos dos meridianos mais curvo e mais plano (Sim K) a 3 mm e 5 mmcentrais da córnea e ceratometria máxima através dos topógrafos Orbscan IIz® e Wavetek Chroma®. Resultados: Foramrealizados exames em 58 olhos de 29 pacientes com ceratocone. Na avaliação da ceratometria máxima, o Orbscan IIz®

registrou 79,31% olhos e o Wavetek Chroma® conseguiu captura em 100%. Nas áreas mais curvas, mais planas e suas médiasa 5 mm do centro corneano, ocorreu diferença estatisticamente significante apenas na primeira variável (intervalo de confi-ança de 95%: -0,51 a -2,46, p=0,004), sendo que no Orbscan IIz® a ceratometria foi de 46,91 (desvio padrão: 2,92), enquantoque no Wavetek Chroma® foi 48,4 (desvio padrão: 4,48). Conclusão: O novo aparelho Wavetek Chroma® pode auxiliar naobtenção da imagem topográfica de pacientes com ceratocone quando não for possível com o Orbscan IIz® na medida daceratometria máxima, meridiano mais plano e média a 5mm do centro corneano.

Descritores: Córnea; Doenças da córnea; Topografia da córnea; Ceratocone; Técnicas de diagnóstico oftalmológico

ARTIGO ORIGINAL


234

INTRODUÇÃO

O ceratocone é uma desordem corneana ectásica progressiva e não inflamatória. A incidência reportadana literatura é de 1 para 2000 pessoas na população

geral(1,2).Vários equipamentos são utilizados no auxílio diag-

nóstico e para seguimento da progressão de distúrbioscorneanos, além de avaliação pré-operatória. Avideoceratografia computadorizada avalia quantitativamentee qualitativamente a curvatura corneana como um espelhorefletor, captando a imagem ceratoscópica produzida pordisco com anéis concêntricos. Klyce et al. introduziram o con-ceito de mapas de contorno dióptrico com código de cores. Oazul e o verde, que são cores suaves, têm menor poder que ascores fortes como o vermelho e o laranja, sendo que estasrepresentam as áreas mais curvas da córnea(3).

O Orbscan IIz® (Bausch & Lomb, Rochester, NewYork, USA), método já consagrado para o estudo corneano,é um topógrafo de rastreamento em fenda que combina re-flexão do disco de Plácido com a análise de imagens reais desecções ópticas corneanas resultando em informações sobreelevação das superfícies anterior e posterior da córnea, es-pessura corneana e profundidade da câmara anterior(4).

Fabricado no Brasil, o novo aparelho chamadoChroma® (da empresa Wavetek) é um videoceratógrafo comsistema de aberrometria para superfície corneana anteriorbaseado em uma tecnologia inovadora: ao invés de discos dePlácido monocromáticos, é baseado em discos coloridos (RedGreen Blue), permitindo, segundo o fabricante, medidas maisprecisas em olhos com variações intensas de curvatura(5).

O presente estudo tem como objetivo comparar osexames topográficos de pacientes com ceratocone entre ossistemas de avaliação Orbscan IIz® e Wavetek Chroma®.

MÉTODOS

Foram avaliados 29 pacientes com diagnóstico clínicoe topográfico de ceratocone atendidos no HospitalOftalmológico de Sorocaba em março de 2010. Os pacientesforam submetidos ao exame oftalmológico completo e reali-zação dos mapas topográficos através do Orbscan IIz® eWavetek Chroma®.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pes-quisa do Hospital Oftalmológico de Sorocaba, SISNEP sobo nº FR 332877. Todos os indivíduos foram esclarecidos quantoao estudo e logo após assinaram o Termo de ConsentimentoLivre e Esclarecido.

Foram considerados portadores de ceratocone os pa-cientes com achados biomicroscópicos de afinamento estromal,estrias de Vogt, anel de Fleisher ou sinal de Munson e curvatu-ra central pela topografia corneana >45,7 dioptrias (D)(6,7).

Foram excluídos do estudo os pacientes com antece-dentes de cirurgia oftalmológica, herpes ocular, portadoresde cicatrizes corneanas ou outras doenças.

A técnica de ambos os exames exige que o pacienteapóie a cabeça na mentoneira e fixe o olhar no centro da luz asua frente para a obtenção do foco corneano. Durante adigitalização da imagem, o olho do paciente deve estar alinhadocom o eixo óptico do sistema. Caso não fosse possível a aquisi-ção de um dos exames, havia no mínimo a segunda tentativa.Não sendo possível fazer a captura da imagem, o exame era

desconsiderado. Os exames foram realizados pelo mesmo exa-minador. Para a comparação dos dados foram avaliados osíndices dióptricos dos meridianos mais curvo, mais plano e médiaa 3 mm e 5 mm centrais da córnea e ceratometria máxima.

A análise estatística foi feita através do teste t deStudent, com o programa SPSS e considerado nível designificância de 5%.

RESULTADOS

Foram realizados exames em 58 olhos de 29 pacien-tes com ceratocone. Houve predomínio do sexo masculino(55,17%). A média de idade correspondeu a 23,10 anos (va-riação de 13 a 45 anos).

O aparelho Wavetek Chroma® foi o que obteve a maiorcaptação das imagens topográficas. A 3mm do centro da córnea,o Orbscan IIz® captou imagem em 46 (79,31%) olhos e oWavetek Chroma® em 51 (87,93%); a 5mm o Orbscan IIz®

capturou imagem em 46 (79,31%) olhos e o Wavetek Chroma®

em 55 (94,83%). Em relação à ceratometria máxima, o OrbscanIIz® não registrou 12 (20,69%) dos 58 olhos, o Wavetek Chroma®

conseguiu captura em 100% desses olhos; desses 12 (20,69%)olhos, 8 tinham ceratometria entre 49 e 59D, e 4 maior que 59Dpelo Wavetek Chroma®. Em 46 olhos em que os dois aparelhosconseguiram realizar a medida da ceratometria máxima, nãohouve diferença estatisticamente significante entre os valoresencontrados (intervalo de confiança de 95%, com variação de1,53 a -1,48; p=0,97). No Orbscan IIz® a ceratometria máxima foide 52,22 (desvio padrão: 6,22), enquanto que no WavetekChroma® foi 52,20 (desvio padrão: 5,16) (Tabela 1).

Comparando-se os dois métodos nas áreas mais curva,mais plana e suas médias a 5 mm do centro corneano, dos 46olhos em que os dois aparelhos conseguiram realizar as medi-das, ocorreu diferença estatisticamente significante apenas naprimeira variável (intervalo de confiança de 95%: -0,51 a -2,46,p=0,004), sendo que no Orbscan IIz® a ceratometria foi de 46,91(desvio padrão: 2,92), enquanto que no Wavetek Chroma® foi48,4 (desvio padrão: 4,48). Na área mais plana a 5mm do centroda córnea, a ceratometria pelo Orbscan IIz® foi de 44,49 (desviopadrão: 2,82), enquanto que no Wavetek Chroma® foi 43,71(desvio padrão: 3,36), com intervalo de confiança de 95%: 1,96 a

Tabela Orbscan Chroma® Diferença Valor resumida IIz® de p

K máx 52,22 52,20 0,02 0,970K+ 5mm 46,91 48,40 1,49 0,004K- 5mm 44,49 43,71 0,78 0,191

Km 5mm 45,70 46,06 0,36 0,445K+ 3mm 50,06 53,77 3,71 0,001K- 3mm 46,29 47,60 1,31 0,035

Km 3mm 48,17 50,68 2,51 0,001

K máx= ceratometria máxima; K+/-/m 5mm= ceratometria mais curva/ maisplana/ média a 5mm do centro da córnea; K+/-/m 3mm= ceratometria maiscurva/ mais plana/ média a 3 mm do centro da córnea; diferença: em móduloentre as ceratometrias dos dois aparelhos; p= nível de significância de 5%

Tabela 1

Medidas ceratométricas dos aparelhos OrbscanIIz® e Chroma®

Kuntz J, Luz A, Dalfré JT, Oliveira DS, Grupenmacher L, Sousa LB


235

-0,40, p=0,191. A ceratometria média a 5mm do centro corneanopelo Orbscan IIz® foi de 45,7 (desvio padrão: 2,81), enquantoque no Wavetek Chroma® foi 46,06 (desvio padrão: 3,45), comintervalo de confiança de 95%: 0,58 a -1,29, p=0,445 (Tabela 1).

Dos 46 olhos em que os dois aparelhos conseguiramanalisar os índices a 3 mm centrais da córnea, notou-se dife-rença estatística entre os dois exames nos meridianos maiscurvo, mais plano e suas médias. No eixo mais curvo com vari-ação de -1,69 a -5,71, p=0,001; no mais plano, de -0,95 a -2,53,p=0,035 e em suas médias de -1,15 a -3,87 com p=0,001. Noeixo mais curvo a ceratometria apresentada pelo Orbscan IIz®

foi de 50,06 (desvio padrão: 4,63), enquanto que no WavetekChroma® foi 53,77 (desvio padrão: 7,53); no eixo mais planopelo Orbscan IIz® foi de 46,29 (desvio padrão: 3,91), enquantoque no Wavetek Chroma® foi 47,6 (desvio padrão: 5,29); aceratometria média a 3mm do centro da córnea foi de 48,17(desvio padrão: 4,15) pelo Orbscan IIz®, enquanto que noWavetek Chroma® foi 50,68 (desvio padrão: 5,53) (Tabela 1).

DISCUSSÃO

Exames de topografia corneana são úteis no diagnós-tico, acompanhamento e conduta nos pacientes com ceratocone,permitindo detectar estágios precoces da doença(8,9).

Não existem estudos comparando estes dois apare-lhos, pois o Wavetek Chroma® foi recentemente lançado nomercado.

O Orbscan IIz® já é um método consagrado, porém onovo aparelho conseguiu maior número de captura de ima-gens. Provavelmente, isto ocorreu pelo fato de em ceratoconesavançados, os anéis se entrelaçarem ou se sobreporem, o queimpossibilita diferenciar disco de borda, dificultando oprocessamento de imagens pela topografia convencional. Onovo sistema cromático facilita a captura da imagem comsegmentação dos discos que se apresentam como anéis colori-dos conseguindo através do reflexo corresponder ao algoritmono cone, diferenciando-se da topografia convencional pela se-paração em três cores com nitidez e consequente digitalizaçãoe processamento da imagem(5). Outra vantagem é o menorcusto por ser fabricado no Brasil, sendo aproximadamente21,32% do valor do Orbscan IIz®, conforme dados fornecidospelos fabricantes em junho de 2011.

Em outro estudo de comparação entre dois exames,dos 196 olhos pesquisados, houve captação da imagem topo-gráfica de 185 olhos pelo Tomey, enquanto que o OrbscanII® captou 179 olhos, pelo natural avanço do ceratocone(10).Um trabalho anterior compara dois sistemasvideoceratográficos em pacientes com ceratocone e os resul-tados não diferiram entre os dois aparelhos nas medidas dadireção do astigmatismo e na diferença ceratométrica(11).

Diferenças dos valores comparados pelos dois sistemasdevem ser levadas em consideração. Em trabalho comparativodo videoceratoscópio EyeSys com o Orbscan II® não houvediferença estatisticamente significante relacionada à acurácia eprecisão dos instrumentos(12). Neste estudo, a média das dife-renças entre o Wavetek Chroma® e o Orbscan IIz®, quando oprimeiro hiperestimava a medida, chegou a 1,88D a mais noWavetek Chroma® (Tabela 1). Essa diferença seria relevantena prática diária para classificação topográfica, adaptação delente de contato e indicação cirúrgica, e pode ter ocorrido pos-sivelmente pelos discos cromáticos do Wavetek Chroma® se-rem mais precisos em córneas com superfícies complexas.

Além dos parâmetros analisados, o Wavetek Chroma®

é um topógrafo que pode fornecer informações sobreaberrometria. Em pacientes com ceratocone, ele conseguiucapturar mais imagens topográficas quando comparado como Orbscan IIz®, porém com uma diferença de cerca de 2D. OWavetek Chroma® fornece menos parâmetros oculares nomeridiano mais curvo a 5mm do centro corneano e nas me-didas a 3mm do centro corneano.

CONCLUSÃO

Comparando os exames topográficos de pacientesportadores de ceratocone, o novo aparelho WavetekChroma®, com a sua inovação com discos de Plácido colori-dos, pode auxiliar na obtenção da imagem topográfica quan-do não for possível com o Orbscan IIz® na medida daceratometria máxima, meridiano mais plano e média a 5 mmdo centro da córnea. São necessários mais estudos para ava-liação de sua reprodutibilidade.

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Autor correspondente:Joyce KuntzRua Otto Pfuetzenreuter, nº 807, Bairro Costa e SilvaCEP 89219-202 - Joinville (SC), BrasilTel: (47) 9922-8222Fax: (47) 3467-5714E-mail: [email protected]

Comparação entre dois sistemas de análise de topografia corneana


236

ABSTRACT

Objective: To evaluate the anatomic and the visual results of patients with traumatic cataract who sought care in Hospital deOlhos do Paraná (HOP), that were subjected to surgical treatment in this service. To describe their epidemiological and clinicalaspects, and to analyze the post operative functional results. Methods: There were included in the study all patients subjected to asurgical treatment and the following characteristics were analyzed: sex, age, pre and postoperative visual acuity, mechanism oftrauma, associated ocular alterations and most frequent postoperative complications. Results: Forty five patients were treated withclinical diagnosis of traumatic cataract during the study period. From the total, 25 were submitted the surgical treatment. Themajority of patients were male (88%), a history of blunt trauma could be ascertained (52%) middle age 43±16 years reaching aneconomically active group. Manual laborers were the most frequent (14), followed by recreational accidents, home accidents andautomobilistic accidents. Traumatic subluxation lens were the most frequent ocular alterations associated. Twenty two patients(88%) presented pre-operative visual acuity ≥ 20/400. Among the patients that were submitted to cataract surgery, 64% showedbetter visual acuity corrected by table of Snellen ≤ 20/40. Cause of poor post operative visual acuity posterior capsule opacityConclusion: In this study, the majority of patients were male, with mean age of 43±16 years and victims of blunt trauma duringtheir job without equipments of protection, reaching principally farmers, masons and locksmiths. It was observed a clearimprovement of postoperative visual acuity among these patients.

Keywords: Cataract; Wound and injuries; Eye injuries/classification; Eye injuries/surgery; Lens subluxation; Treatmentoutcome

Perfil epidemiológico de pacientes com cataratatraumática no Hospital de Olhos do ParanáEpidemiological aspects patients with traumatic cataract

who sought care in Hospital de Olhos do Paraná

Maria Celina Salazar Rubim Pereira 1, Michele Aparecida Lonardoni Krieger 2, Ana Cláudia Mariushi 3,Hamilton Moreira 4

1Residente do 3° ano de Oftalmologia Do Hospital de Olhos Do Paraná - Curitiba (PR), Brasil;2Residente do 1° ano de Oftalmologia do Hospital de Olhos do Paraná - Curitiba (PR), Brasil;3Hospital de Olhos do Paraná - Curitiba (PR), Brasil;4Doutor Professor Adjunto da Universidade Federal do Paraná (UFPR) - Curitiba (PR) – Brasil; Professor Titular da FaculdadeEvangélica do Paraná (FEPAR) - Curitiba (PR), Brasil.

Trabalho realizado no Hospital de Olhos do Paraná - Curitiba (PR) - Brasil



RESUMO

Objetivo: Avaliar os resultados anatômicos e visuais de pacientes com catarata traumática atendidos no Hospital de Olhos doParaná, apresentando ou não alterações oculares associadas e que foram submetidos ao tratamento cirúrgico, além de traçar operfil analisando tipo de trauma, relação entre ocupação e trauma, relação entre tipo de trauma e prognóstico visual,correlacionando acuidade visual (AV) pré e pós-operatória. Métodos: Após minuciosa avaliação oftalmológica foram coletadosos seguintes dados: sexo, idade, ocupação, tipo de trauma, AV pré e pós-tratamento, alterações oculares associadas e dospacientes que foram submetidos à cirurgia as complicações pós-operatórias mais frequentes. Resultados: Foram atendidos 45pacientes com catarata traumática. Destes, 25 submeteram-se à cirurgia. A maioria dos pacientes era do sexo masculino (88%),sofreu trauma contuso (52%) e apresentou idade média de 43,16 anos, atingindo uma faixa etária economicamente ativa. Estestraumas foram classificados como: laboral (14), recreacional, doméstico e automobilístico. Subluxação de cristalino foi a altera-ção ocular associada mais observada. Vinte e dois pacientes (88%) apresentaram visão inicial ≥ 20/400, entre os submetidos àcirurgia, 64% apresentaram melhor acuidade visual corrigida pela tabela de Snellen (MAVC) ≤ 20/40. Opacidade cápsulaposterior foi a complicação pós-operatória mais frequente. Conclusão: O perfil dos pacientes atendidos, no HOP, com cataratatraumática é, na grande maioria, homens com idade média de 43 anos, vítimas de trauma contuso ocorridos quando desenvol-viam atividades laborais, expostos ao risco de acidente sem equipamentos de proteção, atingindo principalmente agricultores,pedreiros e serralheiros. Esses, após o tratamento cirúrgico apresentaram melhora significativa da visão.

Descritores: Catarata; Ferimentos e lesões; Traumatismos oculares/classificação; Traumatismos oculares/cirurgia;Subluxação cristalino/cirurgia; Resultado de tratamento

ARTIGO ORIGINAL


237

INTRODUÇÃO

Acatarata é uma das principais complicações daslesões traumáticas do globo ocular, sendoconsequência de alterações da transparência do

cristalino. A catarata traumática é a principal causa decegueira unilateral em pessoas jovens e na faixa etáriaeconomicamente ativa (1-4).

A incidência de catarata traumática na literaturavaria de 30 a 65%, estando a sua faixa etária de apareci-mento, em média, duas décadas inferiores ao apareci-mento da catarata senil. A prevalência dos traumas ocu-lares é maior no sexo masculino, variando na literaturade 76 a 97%, e esta variação depende do local de ocor-rência e tipo de trauma(3,5).

As cataratas traumáticas não são necessariamenteoriundas de traumas contusos ou perfurantes. Outros fato-res podem estar envolvidos na gênese deste quadro, taiscomo: choque elétrico, variação térmica, radiação ionizante,radiação infravermelho. Este tipo de catarata não se tratade uma patologia rara e, frequentemente, os olhos acome-tidos apresentam uma variedade de alterações morfológicase funcionais dos segmentos anterior e posterior (1,3).

O procedimento exigido pela catarata traumática apre-senta-se como um desafio para os cirurgiões de segmentoanterior em virtude da grande quantidade de elementos quese deve levar em consideração, merecendo do oftalmologistauma atenção especial para com a correta abordagem e esco-lha da conduta, seja esta clínica ou cirúrgica (2).

Apesar de o planejamento ser fundamental, fre-quentemente a surpresa e a improvisação estão presen-tes na cirurgia da catarata traumática. A evolução dosrecursos tecnológicos e das técnicas cirúrgicas vêm tra-zendo uma melhoria importante no seu prognóstico, pro-porcionando uma recuperação significativa da acuidadevisual em muitos casos. Contudo, traumas severos aindaapresentam resultados reservados(4).

O objetivo deste trabalho é avaliar os resultadosanatômicos e visuais de pacientes com catarata traumáti-ca, que buscaram atendimento no Hospital de Olhos doParaná (HOP), apresentando ou não alterações ocularesassociadas e que foram submetidos a tratamento cirúrgi-co neste serviço. Bem como traçar um perfil destes paci-entes analisando tipo de trauma, relação entre ocupaçãoe trauma, relação entre o tipo de trauma e prognóstico

visual, o tempo decorrido entre o acidente e a cirurgia,correlacionando acuidade visual pré e pós-operatória.

MÉTODOS

O estudo foi realizado no Hospital de Olhos doParaná, na cidade de Curitiba, onde são atendidos em mé-dia de 12 mil consultas/mês, entre as consultas próprias eencaminhamento de outros serviços referenciados de of-talmologia da cidade e região. A pesquisa foi realizada noperíodo de abril de 2009 a julho de 2010, período em queforam diagnosticados pacientes com catarata traumática.

Os pacientes foram submetidos a uma minuciosaavaliação oftalmológica na qual foram coletados os se-guintes dados: sexo, idade, ocupação, tipo de trauma,acuidade visual (AV) prévia ao tratamento, alteraçõesoculares associadas, tipo tratamento, tempo decorrido dotrauma até o atendimento inicial, AV pós-tratamento edos pacientes que foram submetidos ao tratamento cirúr-gico as complicações pós-operatórias mais frequentes.

A análise dos resultados foi obtida com estatísticadescritiva, com uso de limites mínimos e máximos, porcen-tagem, mediana, se comparou a melhor acuidade visualcorrigida (MAVC) dos pacientes operados de catarata trau-mática associada ou não a outras lesões oculares sem com-parar a técnica cirúrgica empregada. A análise da MAVCpré e pós-operatórias foi realizada através do teste deWilcoxon. Também foi analisada a relação entre tipo detrauma e ocupação dos pacientes através do teste qui-qua-drado, e a relação do prognóstico visual com o tipo de trau-ma. A acuidade visual destes pacientes foi avaliada commelhor correção óptica e mensurada pela tabela de Snellen.

O critério usado para inclusão foi pacientes por-tadores de catarata traumática. E os critérios de exclu-são foram pacientes que apresentassem aumento esca-vação de nervo óptico no olho acometido, melhora daacuidade visual com lente de contato, acuidade de 20/30com melhor correção ou ainda que perdessem segmen-to do acompanhamento clínico.

RESULTADOS

Foram atendidos 45 pacientes com diagnósticoclínico de catarata traumática durante o período do es-tudo. Deste total, 13 perderam seguimento clínico, sendo,

Gráfico 1

Ocupação

Gráfico 2

Classificação dos traumas

Perfil epidemiológico de pacientes com catarata traumática no Hospital de Olhos do Paraná


238

portanto, excluídos do estudo; 3 pacientes (6,66%) obti-veram melhora da AV com o uso de lente de contatorígida; 1 paciente (3,44%) teve contraindicação cirúrgi-ca pelo aumento de escavação do nervo óptico do olhocomprometido, 3 pacientes (6,66%) tiveram cirurgiacontraindicada devido ao descolamento total de retina.Dentre as 45 pessoas com diagnóstico de catarata trau-mática que buscaram atendimento no HOP, 25 (55,5%)foram submetidos ao tratamento cirúrgico.

Entre os 25 pacientes submetidos ao tratamento ci-rúrgico, 22 (88%) eram homens e apenas 3 (12%) mulhe-res. A idade média destes pacientes foi de 43,16 anos deidade, atingindo uma faixa etária economicamente ativa, 7(28%) eram agricultores, 6 (24%) estudantes e 5 (20%)pedreiros (Gráfico 1). Trauma contuso foi o mais prevalenteneste estudo compreendendo 52% dos tipos de trauma, se-guido por trauma perfurante (44%) e choque elétrico (4%).Estes traumas foram classificados como: laboral (14),recreacional (5), doméstico (4) e automobilístico (2), (Grá-fico 2). O tempo médio transcorrido entre o trauma e abusca por atendimento médico foi de 12,6 anos.

A subluxação de cristalino (44%) apareceu comoa alteração ocular associada à catarata traumática maisfrequente, seguida por ruptura de cápsula posterior(24%), midríase paralítica, sinéquia anterior/posterior,opacidade corneana, descolamento de retina e hemor-ragia vítrea com 16% (Gráfico 3).

Em relação ao procedimento cirúrgico realizado,14 pacientes (56%) foram submetidos à facoemulsificaçãocom implante de lente intraocular, 5 pacientes (20%) fo-ram submetidos à facectomia extra-capsular com implan-te de lente intraocular, 1 paciente (4%) foi submetido àfacoemulsificação sem implante de lente intraocular e2 pacientes (8%) submetidos à facectomia intracapsularsem implante de lente intraocular. Houve ainda 3 paci-entes (12%) que foram submetidos à vitrectomia, destesapenas 1 foi submetido a implante secundário de lenteintraocular e 2 permaneceram afácicos. As principaiscomplicações pós-operatórias que ocorreram foram opa-cidade de cápsula posterior (32%) e reação de câmaraanterior (16%) (Gráfico 4).

No período pré-operatório, 3 pacientes (12%) apre-sentaram visão entre 20/60 e 20/200 e 22 pacientes (88%)apresentaram visão menor ou igual a 20/400. No pós-operatório 16 pacientes (64%) apresentaram visão mai-

or ou igual a 20/40, 5 pacientes (20%) apresentaramvisão entre 20/60 e 20/200 e 4 pacientes (16%) apresen-taram visão menor ou igual a 20/400 (Tabela 1).

DISCUSSÃO

A incidência de 30 a 65% de catarata traumática,na literatura, varia baseado na seleção de pacientes ecritérios de inclusão em cada estudo. Tanto nos traumascontusos como nos perfurantes, o tratamento cirúrgicodeve ser bem direcionado, com a finalidade de se obtermenor resposta inflamatória com a colocação da lenteintraocular (LIO) (2-5).

Uma anamnese bem feita do tipo de trauma, edos antecendentes do trauma permite determinar a difi-culdade da cirurgia e planificar previamente a estraté-gia cirúrgica e o prognóstico visual(2,6-13).

A decisão de tratar cirurgicamente a catarata deveser individualizada no processo de conhecer o estado in-tegral do globo ocular. A abordagem cirúrgica da catara-ta traumática quase nunca implica numa situação de emer-gência, logo pode ser manejada de forma eletiva(8-10).

Como em estudos prévios, observamos maior inci-dência do sexo masculino. Dos 25 pacientes que se submete-ram à cirurgia, 22 pacientes (88%) eram do sexo masculinoe 3 (12 %) do sexo feminino. Na literatura são relatadastaxas de incidência no sexo masculino variando de 88,37%a 54,54% e no sexo feminino de 15,76% a 54,54% (2,4-9,11) .

Cinquenta e seis por cento dos pacientes que

Gráfico 3

Alterações Oculares Associadas

Gráfico 4

Complicações pós-operatória

Número de olhos (%)

MAVC Pré-operatória Pós-operatória

≥ 20/40 0 (0) 16 (64)20/60-20/200 3 (12) 5 (20)

≤ 20/400 22 (88) 4 (16)

MAVC= Melhor acuidade visual corrigida medida na tabela deSnellen

Tabela 1

Acuidade Visual

Pereira MCSR, Krieger MAL, Mariushi AC, Moreira H


239

procuraram o hospital de olhos tinham idade superior a35 anos, com uma idade média de 43/16 anos de idade,atingindo na grande maioria dos casos uma faixa etáriaeconomicamente ativa, o que torna esse tipo de traumaum problema de saúde pública. Dos 25 pacientes, 14sofreram o trauma, que causou catarata, enquanto traba-lhavam, sendo classificados como trauma laboral. Essaclassificação acomete, na maioria dos casos agricultores(28%), seguidos por pedreiros e serralheiros. Há aindaum grupo, classificado como trauma recreacional (5), istoé, pessoas que sofreram o trauma ainda na infância, en-quanto brincavam; o trauma doméstico (4) e o traumaautomobilístico (2).

A literatura relata que os resultados cirúrgicos emadultos, vítimas de trauma durante a infância, sem anor-malidades do segmento posterior e ambliopia, e submeti-dos à cirurgia mesmo muitos anos após o trauma, que nes-te referido estudo variou entre 28 a 81 anos após o traumainicial, é relativamente segura e frequentemente resultaem uma melhora importante da acuidade visual (12,13-16).

Nos acidentes de trabalho, a população mais aco-metida encontra-se na faixa etária entre 16 e 62 anos. Aalta incidência dos casos de acidentes de trabalho (56%)está relacionada ao baixo nível sócioeconômico da popu-lação estudada, por se tratar de um ambulatório público eà falta de uso de equipamentos de proteção individual(EPI) para segurança do trabalho. A baixa porcetagemdos acidentes automobilísticos (8%) é um reflexo daobrigatoriedade do uso do cinto de segurança. A Associa-ção Brasileira de Medicina de Tráfego, atualmente, afir-ma que houve 68% de redução dos traumas faciais com aobrigatoriedade do uso do cinto de segurança. Além disso,a utilização da air bag nos veículos mais modernos tam-bém colabora na prevenção de tais traumatismos(5,12,17,18).

Quando avaliada a etiologia do trauma, o tipo con-tuso ocorreu em 13 pacientes (52%), já o perfurante em11 (44%) e por choque elétrico em 1 paciente (4%). Esteresultado é compatível com a grande maioria dos estudosrevisados que relatam uma incidência de 75% de trau-mas contusos, somente dois desses estudos apresentaramo trauma perfurante como mais prevalente(3,5,8,10,19,20). Nesteestudo foi analisado a relação entre o tipo de trauma e aMAVC pós-operatória e não houve diferença significati-va (p=0.236) para MAVC pós-operatória quando compa-ramos trauma contuso ou perfurante.

O tempo transcorrido entre o trauma ocular e aindicação cirúrgica foi muito variável, entre 5 horas a 61anos, tendo tempo médio entre o trauma e a busca poratendimento médico de 12,6 anos. Reggi et al. obtiveramem seus estudos de 60 casos de catarata traumática umamediana de 1 ano, a partir do trauma até o atendimentooftalmológico(5). Em um estudo realizado na Índia porShah et al., foi observado que o precoce atendimento apóstrauma ocular é significativamente determinante para oprognóstico visual final(12). Verificamos que no trabalhorealizado no Hospital de Olhos do Paraná, os pacientesem sua maioria, não apresentavam conhecimento sobreos recursos oftalmológicos para beneficiar sua visão logoapós o trauma ocular, corroborando com a demora pelaprocura do atendimento especializado.

Das alterações oculares associadas, a mais comumfoi a subluxação de cristalino, num total de 44%. Dos 11pacientes com subluxação cristaliniana que procuraram

o serviço foi constatada ao exame oftalmológico inicialuma acuidade visual inferior ou igual a 20/200, isto é:conta dedos (CD), movimento de mãos (MM), percep-ção luminosa (PL), sem percepção luminosa (SPL) e 20/400. Estes pacientes foram submetidos ao tratamentocirúrgico seja facectomia ou facoemulsificação, tendo88% dos procedimentos citados a colocação de lenteintraocular (LIO), e 12% sem implante de LIO. No ge-ral houve uma melhora importante da acuidade visual,63% dos pacientes ficaram com uma MAVC maior ouigual a 20/40. Aragonés Cruz (7) mostra em seu estudoque 37% dos pacientes apresentavam subluxação docristalino, seguido de 18% com desinserção da cápsulaposterior e 14% de leucoma corneano. O autor reforça aimportância da procura de sinais indicativos dasubluxação de cristalino, como facodonese e iridodonese,pois se o cristalino estiver luxado há uma grande chanceda presença de vítreo em câmara anterior. Estes acha-dos são fundamentais para que se possa ter um planeja-mento cirúrgico mais preciso como, por exemplo, avali-ar a necessidade do uso de um anel endocapsular paracasos de deficiência zonular progressiva e grave.

Em 1998, Cionni e Osher (15) introduziram o usodo anel endocapsular modificado. Este incorporou ao anelendocapsular original um gancho que possibilita a fixa-ção na esclera sem violar a integridade do saco capsular,podendo ser utilizado para mais de 120 graus de lesãozonular. Várias vantagens do anel endocapsular têm sidodescritas na cirurgia de catarata traumática. Dentre elas,temos: estabilização da cápsula e aumento da segurançae eficácia durante a facoemulsificação e implante daLIO, manutenção do contorno circular do saco capsular,proporcionar um suporte adicional ao saco capsular, poisempurra o equador do cristalino para a posição original,o que ajuda a impedir a descentração e contração emcasos de zônula frágil e fibrose capsular(4,14,15,21).

O teste de Wilcoxon, utilizado para verificar amelhora da acuidade visual, apresentou um nível designificância de p<0.001 para pacientes submetidos aotratamento cirúrgico. Isto prova uma melhora significa-tiva da acuidade visual pós-operatória. Oitenta e oitopor cento dos pacientes procuraram o serviço do Hospi-tal de Olhos com uma visão menor ou igual a 20/400,seguidos de 12% com visão entre 20/60 e 20/200. Após oprocedimento cirúrgico de retirada da catarata traumá-tica, 64% ficaram com uma visão maior ou igual a 20/40;5 (20%) pacientes ficaram com uma acuidade visualentre 20/60 e 20/200, sendo que destes 60% evoluírampara opacidade de cápsula posterior como complicaçãopós-operatória, 20% ficaram afácicos e 20% evoluíramcom descolamento de retina subtotal.

Diversos trabalhos na literatura apontam resulta-dos visuais satisfatórios com implante de lente intraocularno tratamento da catarata traumática, independente dotempo e técnica cirúrgica. Nestes a incidência da MAVCno pré-operatório menor ou igual a 20/60 varia de 84% a100% dos pacientes e a MAVC pós-operatória melhor ouigual a 20/40 varia de 43% a 94% dos pacientes(4,5,8,9,22). Nopresente estudo, realizado no Hospital de Olhos do Paraná,dos pacientes que tiveram o implante intraocular (80%)tinham na avaliação pré-operatória uma acuidade visualde 20/80 ou pior, um total de 80%; e a MAVC pós-operató-ria de 20/40 ou melhor, um total de 75%.

Perfil epidemiológico de pacientes com catarata traumática no Hospital de Olhos do Paraná


240

Autor correspondente:Hamilton MoreiraRua Coronel Dulcídeo, nº 199 – 4°AndarCEP 80420-170 – Curitiba/PR, BrasilTel: (41)3310-4224/Fax: (41) 3310-4228Email: [email protected];[email protected]; [email protected]

CONCLUSÃO

O perfil dos pacientes que buscaram atendimen-to no HOP, portadores de catarata traumática, é na gran-de maioria do sexo masculino, com uma idade média de43 anos, vítimas de trauma contuso em sua maioria. Essetrauma ocorreu, na maioria dos casos, enquanto estespacientes desenvolviam suas atividades laborais, expos-tos ao risco de acidente e sem equipamentos de prote-ção, envolvendo principalmente agricultores, pedreiros,serralheiros e latoeiros.

No estudo proposto, não houve diferença signifi-cativa para MAVC pós-operatória quando comparada otrauma contuso com o perfurante.

Na análise dos pacientes vítimas de trauma ocular, aalteração ocular associada mais prevalente à catarata trau-mática foi a subluxação do cristalino em 44% dos casos.

Em relação ao tempo transcorrido entre o traumaocular e a busca por atendimento, teve-se como tempomédio de 12,6 anos.

A MAVC destes pacientes antes do tratamento ci-rúrgico era na sua totalidade pior ou igual a 20/60 e apóscirurgia 64% apresentaram MAVC melhor ou igual 20/40.

A catarata traumática exige cuidados especiaisna sua avaliação inicial para o planejamento do trata-mento. A evolução dos recursos tecnológicos e das técni-cas cirúrgicas vem trazendo uma melhoria importanteno seu prognóstico, apesar de em traumas severos os re-sultados ainda serem reservados.

O fundamental é que a catarata traumática podeser prevenida com medidas convencionais de proteçãoocular, que devem ser amplamente disseminadas para aconscientização da população em geral.

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Pereira MCSR, Krieger MAL, Mariushi AC, Moreira H


241

Cirurgia combinada de catarata e glaucomacom ponto escleral perilímbico: técnica

cirúrgica e resultados a longo prazoCombined cataract and glaucoma surgery with scleral

peri-limbic suture: surgical technique and long-term results

Luciano Sólia Násser1, Pedro Eleutério dos Santos Neto2, Lívia Máris Ribeiro Paranaíba3, Luciana dos MaresGuia Ribeiro4, Luciano Pimenta de Figueiredo5, Hercílio Martelli Júnior3

1Programa de Pós-Graduação (Mestrado) em Ciências da Saúde, Universidade de Montes Claros (Unimontes) – Montes Claros (MG),Brasil.

2Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Montes Claros (Unimontes) – Montes Claros (MG), Brasil;3Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade de Montes Claros - (Unimontes) – Montes Claros (MG), Brasil;4Universidade de Montes Claros - (Unimontes) – Montes Claros (MG), Brasil;5Santa Casa Olhos de Montes Claros – Montes Claros (MG), Brasil.

Trabalho realizado no Departamento de Glaucoma da Santa Casa Olhos de Montes Claros – Montes Claros (MG), Brasil



RESUMO

Objetivo: Analisar os resultados da cirurgia combinada de catarata e glaucoma (FACO-TREC) e apresentar a técnica com o pontoescleral perilímbico. Métodos: Estudo retrospectivo por levantamento de prontuários com informações sobre a pressão intraocular,acuidade visual, medicação hipotensora antes e depois da cirurgia e descrição do ato cirúrgico combinado (FACO-TREC), comacompanhamento mínimo de seis meses. Foram selecionados 10 pacientes com glaucoma e catarata (15 olhos), acompanhados dejaneiro de 2005 a junho de 2007, no Departamento de Glaucoma da Santa Casa Olhos de Montes Claros (MG). A cirurgia de TRECutilizada foi a de base fórnix, sem uso de Mitomicina C, com a incisão principal da cirurgia de catarata realizada no mesmo sítio daTREC. A confecção do ponto escleral perilímbico se dá como uma sutura que se inicia na esclera nua, passa por cima do retalhoescleral e é ancorada na esclera do outro lado do retalho. A conjuntiva é suturada com pontos simples por sobre o ponto.Resultados: A acuidade visual, após seis meses da cirurgia mostrou-se melhor em 86,6% (13) dos olhos, inalterada em 6,66% (1olho) e pior em 6,66%. A pressão intraocular média pré-operatória foi de 18,02 mmHg, a pós-operatória após 6 meses foi de 15,06mmHg. Cinquenta por cento dos olhos operados ficaram livres dos colírios. Conclusão: Conclui-se que o ponto escleral perilímbicoapresentou resultados favoráveis na obtenção de uma melhora na acuidade visual, redução da pressão intraocular e uma diminui-ção significativa no uso de drogas hipotensoras à custa de um número muito pequeno de complicações.

Descritores: Glaucoma; Extração de catarata; Facoemulsificação; Trabeculectomia; Técnicas de sutura

ARTIGO ORIGINAL

ABSTRACT

Purpose: To analyze the results of combined cataract and glaucoma surgery and to present the technique with scleral peri-limbicsuture. Methods: Retrospective study with review of the data about intraocular pressure, visual acuity, antihypertensive medicationbefore and after surgery and description of the combined surgery technique, with follow up of six months. We selected 10 patientswith glaucoma and cataract (15 eyes) followed up from January 2005 to June 2007 from Santa Casa Olhos de Montes Claros(MG). The glaucoma surgery was fornix-based, without use of mitomycin C, with the main cataract surgery incision performedon the same site The preparation of the scleral peri-limbic suture is given as a suture that begins on bare sclera, passes over thescleral flap and is anchored in the sclera on the other side of flap. The conjunctiva is sutured over the peri-limbic point. Results:The visual acuity after six months of surgery was better in 86.6% of eyes, unchanged in 6.66% (one eye) and worse in 6.66. Themean preoperative IOP was 18.02 mmHg, after six postoperative months was 15.06 mmHg. Fifty percente of the eyes were free ofeye drops. Conclusion: We conclude that scleral limbic suture showed favorable results in obtaining an improvement in visualacuity, reduction of intraocular pressure and a significant decrease in the use of hypotensive drugs at the expense of a very smallnumber of complications.

Keywords: Glaucoma; Cataract extraction; Phacoemulsification; Trabeculectomy; Suture techniques


242

INTRODUÇÃO

Catarata e glaucoma são, respectivamente, a primeirae terceira causa de cegueira no mundo(1). Devido aoaumento da sobrevida da população e a escassez de

recursos suficientes para o seu tratamento, o glaucoma temsido responsável por um aumento significativo dos casos decegueira(2) e sua associação com catarata no paciente idosotem sido cada vez mais frequente(3).

A cirurgia de trabeculectomia (TREC) vem sofren-do, nos últimos tempos, importantes modificações nos seustempos cirúrgicos. Tais modificações visam aumentar o su-cesso funcional da cirurgia ao atuarem, basicamente, em duasvertentes: manter um fluxo ideal pela fístula e diminuir ascomplicações pós-operatórias, principalmente as imediatas(4).Recentes estudos trouxeram novos avanços na TREC paraevitar as complicações referentes à bolha: uso deantiproliferativos aplicados mais posteriormente, aumentodo tamanho do flap escleral e a utilização de suturas ajustá-veis. Tais modificações visam direcionar o fluxo para a regiãoposterior do fórnix conjuntival(4).

Considerando-se os grandes avanços técnicos nos úl-timos anos, tem-se cada vez mais optado pelo tratamento ci-rúrgico combinado da catarata e glaucoma. Entre as vanta-gens de uma cirurgia única destaca-se a redução do risco cirúr-gico relacionado à anestesia e à infecção, bem como os custosrelacionados ao procedimento e cuidados pós-operatórios(5).

No período pós-operatório inicial, é importante que apressão intraocular PIO não caia demasiadamente no olho ope-rado, causando hipotonia. Para diminuir o risco de filtração emexcesso pode-se lançar mão de suturas de contenção que mante-nham uma ferida apertada e uma Po pós-operatória mais alta,que ao serem desfeitas, fazem com que a PIO chegue ao limitepré-estabelecido, uma vez que a cicatrização da conjuntiva e cáp-sula de Tenon já consigam restringir o fluxo do humor aquoso(6).

O objetivo deste trabalho é analisar os resultadosda cirurgia combinada de catarata e glaucoma (FACO-TREC)e apresentar uma técnica cirúrgica alternativa no arsenalterapêutico atual: o ponto escleral perilímbico.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo através de le-vantamento de prontuários que continham a históriapregressa e atual do glaucoma, bem como todas as informa-ções referentes à PIO, acuidade visual (AV), medicaçãohipotensora utilizada antes e depois da cirurgia e descriçãodetalhada do ato cirúrgico combinado (FACO-TREC), comacompanhamento mínimo de seis meses a partir da cirurgia.Foram excluídos pacientes com cirurgias oculares prévias,antecedentes de trauma ocular e prontuários que continhamum exame ocular incompleto no seguimento pós-operató-rio. Assim, foram selecionados 10 pacientes com diagnósticoconfirmado de glaucoma e catarata, totalizando 15 olhos,acompanhados de janeiro de 2005 a junho de 2007, no De-partamento de Glaucoma da Santa Casa Olhos de MontesClaros, em Minas Gerais (MG). Todos os pacientes haviamassinado o termo de consentimento livre e esclarecido, bemcomo o termo de autorização para divulgação científica dasinformações e imagens médicas advindas do tratamento. Os

pacientes incluídos no estudo apresentaram uma acuidadevisual, no olho afetado, com correção ≤ 20/50, catarata nucle-ar 1 a 3 +, com opacidade de eixo e glaucoma avançado comPIO alvo ameaçada. A PIO pré-operatória foi calculada pelamédia das três últimas consultas antes da cirurgia, tomadasno período da manhã, entre 8 e 11h . Para efeito de análiseestatística, a AV foi transformada em escala decimal. O nú-mero de colírios foi comparado antes e após a cirurgia.

Técnica cirúrgica: a anestesia foi realizada por injeçãoperibulbar. A cirurgia de TREC utilizada foi a de base fórnix,sem uso de Mitomicina C, com a incisão principal da cirurgiade catarata realizada no mesmo sítio da TREC e feita por ummesmo cirurgião. Em todos os casos foi utilizada lenteintraocular dobrável colocada dentro do saco capsular e nãohouve ruptura da cápsula posterior. A confecção do pontolongitudinal perilímbico se dá como uma sutura que é ancora-da na esclera nua, passa por cima do flap escleral e é ancoradana esclera do outro lado do flap escleral. A tensão do pontolongitudinal se soma com as suturas isoladas na porção poste-rior do flap escleral. A conjuntiva é suturada com pontos sim-ples por sobre o ponto longitudinal (Figura 1).

O pós-operatório foi padronizado da seguinte ma-neira: 1º dia: avaliação da PIO, bolha, câmara anterior, LIO; 3ºdia: medida da PIO; 5º dia: medida da PIO e remoção ou nãodo ponto escleral; 10º ao 15º dia: medida da PIO e remoçãoou não dos pontos posteriores do flap escleral; 1º mês: medi-da da PIO; 3º mês: medida da PIO e refração; 6º mês: medidada PIO, exame do fundo de olho e após um ano, exame dofundo de olho com nova refração e medida da PIO.

Como critérios de sucesso ou insucesso, os parâmetrosutilizados estão descritos a seguir. Sucesso: Po maior que8 mmHg e menor ou igual 15 mmHg, sem uso de colíriosapós 6 meses da cirurgia. Sucesso relativo: PIO alvoatingida à custa de colírios antiglaucomatosos emnúmero menor ao utilizado antes da cirurgia. Insucesso: PIOalvo alcançada à custa de colírios antiglaucomatosos em nú-mero maior ou igual ao utilizado antes da cirurgia.

Drogas antiglaucomatosas foram reinstituídas caso aPIO apresentasse risco para o nervo óptico, ou seja, noscasos com dano avançado e Po maior do que 15 mmHg. Da-dos referentes a acuidade visual, PIO e uso de colírios

Figura 1: Ponto longitudinal peri-límbico subconjuntival

Násser LS, Neto PES, Paranaíba LMR, Ribeiro LMG, Figueiredo LP, Martelli Júnior H


243

hipotensores foram organizados em um banco e compara-dos no pré, no pós-operatória precoce e tardio, para estudo.A análise estatística foi realizada através do programa SPSS,versão 17 (SPSS, Inc, Chicago, IL). Para comparar dados, foiutilizado o teste T de Student, considerando um nível designificância de 5% e um intervalo de confiança de 95%.

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou de 59 a 73 anos (médiade 71,53 anos). Foram estudados 15 olhos de 10 pacientes,destes 66,6% (10 olhos) eram da raça branca e 33,3% (5olhos) da raça negra. Quanto à classificação do glaucoma,77,7% (12) dos olhos apresentaram glaucoma primário deângulo aberto (GPAA) e 22,3% (3 olhos) apresentaramglaucoma primário de ângulo fechado (GPAF).

A acuidade visual, após seis meses da cirurgia mos-trou-se melhor em 13 olhos (86,6%), inalterada em um olho(6,66%) e pior em um olho (6,66%). A acuidade visual pré-operatória variou de 0,1 (20/200) a 0,4 (20/50) com média de0,33 e a pós-operatória (após 6 meses) variou de 0,1 (20/200)a 1,0 (20/20) com média de 0,625, sendo uma diferença signi-ficativa (p = 0,04) (Gráfico 1). A acuidade visual final foimaior ou igual a 20/40 em 86,6% dos olhos.

A PIO pré-operatória variou de 12 a 24 mmHg (mé-dia de 18,02 mmHg), a pós-operatória no 30º dia variou de 10a 18 mmHg (média de 14,25 mmHg) e a pós-operatória final(após 6 meses) variou de 13 a 18 mmHg (média de 15,06mmHg), uma variação significativa (p = 0,041) (Gráfico 2).Após 6 meses da cirurgia, 33,3% dos olhos apresentaramuma PIO menor ou igual a 15 mmHg sem colírios e 20% umaPIO menor ou igual a 15 mmHg com colírios, porém, emnúmero menor que no pré-operatório.

O número de colírios antiglaucomatosos no pré-ope-ratório variou de 2 a 3 tipos diferentes de colírios e no pós-operatório final (após 6 meses da cirurgia) variou de 0 a 2colírios (Gráfico 3). Cinco olhos (33,3 %) obtiveram sucessodentro dos critérios acima estabelecidos (p = 0,047). Sucessorelativo foi observado em 3 olhos (20%) e insucesso em 2olhos (13,33%).

Gráfico 1

Medidas da acuidade visual (AV)antes e após a cirurgia

Gráfico 2

Valores da pressão intra-ocular (Po)antes e depois da cirurgia

Gráfico 3

Uso de colírios antes e após a cirurgia

Observou-se hifema em um olho (6,66%) e opacida-de de cápsula posterior em um olho (6,66%). O hifema rece-beu conduta expectante e evoluiu para resolução espontâ-nea. A opacidade de cápsula posterior foi tratada comcapsulotomia por Nd-YAG laser no segundo mês pós-ope-ratório, sem intercorrêncas.

Realizou-se a lise do ponto escleral perilímbico no 5ºdia de pós-operatório de 12 olhos (80%). A massagem doglobo ocular foi realizada no primeiro mês em 8 olhos(53,3%), nos casos em que a pressão estava acima do espera-do e ou não se observava fluxo de humor aquososubconjuntival mesmo após a remoção do ponto longitudi-nal. Nestes casos em que a massagem resultou em diminui-ção da PIO (8 olhos ou 53,3%) foi realizada a lise do pontoposterior do flap escleral com laser de argônio entre o 15º e20 º dia de pós-operatório.

DISCUSSÃO

Neste estudo, os resultados obtidos com a FACO-TREC sem uso de antimetabólito mostraram um bom con-trole da PIO com baixo índice de complicações, embora estu-dos consistentes evidenciassem benefício no uso demitomicina C(7). As complicações cirúrgicas em FACO-TREC

Cirurgia combinada de catarata e glaucoma com ponto escleral perilímbico: técnica cirúrgica e resultados a longo prazo


244

Autor correspondente:Luciano Sólia NásserRua Monte Pascoal, 57- IbiturunaCEP 39401-000 - Montes Claros (MG), BrasilEmail: [email protected]

mais comumente descritas na literatura são: hifema, opacida-de da cápsula posterior, hiperfiltração, presença de seidel,hipotonia, maculopatia hipotônica, descolamento seroso dacoróide, endoftalmite e baixa acuidade visual(8). As cirurgiascombinadas têm possibilitado um bom controle da PIO nopós-operatório imediato e a longo prazo, baixa necessidadede uso de colírios hipotensores, satisfatória recuperação daacuidade visual e a vantagem de tratar duas patologias emum mesmo ato cirúrgico(5).

A acuidade visual teve considerável melhora na mai-oria dos pacientes (Gráfico 1). Nota-se uma melhora da AVque se mantém constante após 6 meses.

Observou-se uma diminuição estatisticamentesignificante (p = 0,047) no número de colírios antes e após acirurgia (Gráfico 2). Cinco olhos (33,3 %), correspondente ametade dos pacientes, ficaram livres de colírios. Em um estu-do prospectivo de metodologia semelhante foi mostrado que89% dos pacientes operados de FACO-TREC ficaram inde-pendentes quanto ao uso de colírios hipotensores(8). Outroimportante estudo evidenciou um índice de 67%(9). Conclui-se que é importante aprimorar esta técnica para que se apro-xime dos resultados publicados em outros trabalhos.

Somando-se o número de pacientes com sucesso esucesso relativo, isto é, pacientes que atingiram PIO inferior aPIO alvo sem colírios somados àqueles que a atingiram comuso de colírios em número menor do que antes da cirurgia,atingem-se 86,7% de sucesso. Outros estudos mostram índi-ces de sucesso semelhantes, embora existam muitas variaçõesmetodológicas e amostras díspares entre cada um(3,10). No pre-sente estudo, 86,7% dos olhos apresentaram, após seis mesesde acompanhamento, uma PIO inferior a 15 mmHg, valorsatisfatório para esta amostra com dano glaucomatoso bas-tante avançado.

Com relação às complicações pós-operatóriassurgidas em 13,33% dos olhos, trata-se de um índice beminferior quando comparado com outros trabalhos(11-13). Arealização das cirurgias por um profissional experiente emFACO-TREC, a não utilização de antimetabólitos e a pre-sença do ponto longitudinal perilímbico podem estar associ-ados a estes bons resultados.

Diferentemente da sutura de compressão e suas va-riações(14), o ponto escleral perilímbico é realizado sobre oretalho escleral e abaixo da conjuntiva, próximo ao limbo.Portanto ele funciona como uma barreira inicial ao fluxo dohumor aquoso sem causar compressão entre a conjuntiva ea esclera. Uma vez que ele é removido, aumenta-se o fluxo dehumor aquoso para o espaço subconjuntival, que ficou pre-servado desde a sua confecção.

CONCLUSÃO

Este estudo mostrou que a cirurgia combinada deFACO-TREC por meio de uma mesma incisão, sem uso deantimetabólitos em pacientes com glaucoma e catarata resul-ta em melhora da acuidade visual, redução da pressãointraocular a longo prazo e uma diminuição significativa nouso de drogas hipotensoras. Como os resultados mostraramum número reduzido de complicações intra e pós-operatóri-as, pode-se inferir que o uso do ponto escleral perilímbicoapresentou resultados favoráveis no controle da PIO e ma-

nutenção de uma boa acuidade visual, já no período pós-operatório imediato de FACO-TREC.

Sugere-se que mais estudos utilizando um maior nú-mero de pacientes devem ser realizados para confirmar aeficiência desta técnica em comparação às técnicas comumenteutilizadas.

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Násser LS, Neto PES, Paranaíba LMR, Ribeiro LMG, Figueiredo LP, Martelli Júnior H


245ARTIGO ORIGINAL

Biomicroscopia ultrassônica na viscocanalostomiaUltrasound biomicroscopy in viscocanalostomy

Lígia Maria Fernandes Ribeiro1, Dália Maria Martins Meira2, Eduardo Marinho Saraiva1,Joaquim Fernando deOliveira Sequeira3, Luís Manuel de Sousa Pinto Agrelos4

1Interno do Internato complementar de Oftalmologia do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho – EPE - Portugal;2Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho – EPE - Portugal;3Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia -Espinho – EPE - Portugal;4Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia -Espinho - Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho – EPE - Portugal.

Serviço Oftalmologia, Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho - EPE – Portugal



RESUMO

Objetivo: Estudar por biomicroscopia ultrassônica (UBM) de alta frequência as características anatômicas da viscocanalostomia,e a relação dessas características com a redução da pressão intraocular. Métodos: Estudo transversal, que incluiu nove olhos (setepacientes) submetidos à viscocanalostomia, e posteriormente examinados por UBM de alta frequência (80 MHz). Os parâmetrosda UBM avaliados após um follow-up mínimo de seis meses foram: presença de espaço intraescleral, comprimento e alturamáximos do espaço intraescleral, e a espessura mínima da membrana trabéculo-descemética (MTD) residual. O sucesso cirúrgicodefiniu-se como pressão intraocular (PIO) <22mmHg ou redução de 20% da PIO sem medicação tópica. Possíveis associaçõesentre as variáveis da UBM e o resultado cirúrgico foram avaliados. Resultados: O tempo médio entre a cirurgia e a realização daUBM foi de 15,5 ± 8,8 meses (6 - 29 meses). Verificou-se uma redução da PIO de 23,5 ± 6,9 mmHg (13,7–32,0) pré-operatória para14,5 ± 2,4 mmHg (10,7-17,3) pós-operatória (p<0,05). Identificou-se a presença de espaço intraescleral em todos os olhos. A médiado comprimento máximo do espaço intraescleral era 1,83 ± 0,51mm; a média da altura máxima do espaço intraescleral era 0,36 ±0,17mm; e a média da espessura mínima da MTD era 0,14 ± 0,07mm. Não foram encontradas correlações significativas entre o valorda PIO pós-operatória e o comprimento do espaço intraescleral (r2=0,359), a altura do espaço intraescleral (r2=0,017) e a espessurada MTD (r2=0,003). Conclusão: Em pacientes submetidos à viscocanalostomia, a UBM após um follow-up mínimo de seis mesesidentificou o espaço intraescleral em todos os olhos. Não se encontrou qualquer correlação estatisticamente significativa entre osvalores de PIO pós-operatória e as características anatômicas do espaço intraescleral.

Descritores: Esclera/ultrassonografia; Lâmina limitante posterior da córnea/ultrassonografia; Pressão intraocular;Cirurgia filtrante/métodos; Glaucoma de ângulo aberto/cirurgia; Hipertensão ocular/cirurgia

ABSTRACT

Purpose: To evaluate by high frequency ultrasound biomicroscopy (UBM) the anatomical characteristics of viscocanalostomy andtheir relationship with the intraocular pressure (IOP) lowering. Methods: A transversal study which included 9 eyes (7 patients)undergoing viscocanalostomy and examined by high frequency UBM (80 MHz). Several UBM variables were evaluated, includingthe presence of the intrascleral space, the maximum length and height of the intrascleral space and the minimum thickness of residualtrabeculo-Descemet membrane (TDM). Surgical success was considered to be achieved when IOP was <22mmHg or the IOP waslowered 20% or more without the use of any medication. The possible association between UBM variables and the surgical outcomewas determined. Results: The mean time between surgery and the UBM examination was 15.5 ± 8.8 months (range 6-29). The meanIOP decreased from a preoperative value of 23.5 ± 6.9 mmHg (range 13.7–32.0) to 14.5 ± 2.4 mmHg (range 10.7-17.3) postoperative(p<0.05). The presence of an intrascleral space was a constant finding. The mean length of the intrascleral space was 1.83 ± 0.51mm,the mean height was 0,36 ± 0,17mm; and the mean TDM thickness was 0.14 ± 0.07mm. There were a poor correlation between thelevel of IOP at the time of UBM and the lenght of the intrascleral space (r2=0.359), the height of the intrascleral space (r2=0.017) orthe thickness of the remaining TDM (r2=0.003). Conclusion: In patients undergoing viscocanalostomy, UBM examination after aminimum of 6-month follow-up period showed the presence of an intrascleral space in all patients. There was no statiscallysignificant relationship between the level of IOP and the anatomical characteristics of the intrascleral space.

Keywords: Sclera/ultrasonography; Descemet membrane/ultrasonographyIntraocular pressure; Filtering surgery/methods; Glaucoma, open-angle/surgery; Ocular hypertension/surgery


246

INTRODUÇÃO

Acirurgia não penetrante de glaucoma (CNPG),especificamente a técnica de esclerotomia pro-funda, foi introduzida na década de 80 por

Fyodorov(1) e Kozlov(2). A principal vantagem das CNPGreside no fato de evitar a comunicação direta entre acâmara anterior e os espaços subconjuntivais, diminuin-do assim potenciais complicações cirúrgicas pós-opera-tórias nomeadamente o excesso de filtração que conduza hipotonia/atalamia e descolamento coroideo. Estudosretrospectivos e prospectivos que comparam a clássicatrabeculectomia com as técnicas cirúrgicas de CNPG,apontam para taxas de sucesso cirúrgico semelhantes(3,4).

Em 1989, Stegmann(5) modificou o procedimento daesclerotomia profunda, injetando material viscoelástico nocanal de Schlemm com o objetivo de dilatar o canal e seuseferentes de forma a facilitar a drenagem do humor aquoso.O procedimento desenvolvido por Stegmann, chamadoviscocanalostomia, surgiu na tentativa de combater as ele-vadas taxas de complicações e falência da trabeculectomia(cirurgia penetrante) na população africana.

O objetivo da viscocanalostomia é obter uma áreade filtração que substituirá a malha trabecular e o tecidotrabecular justacanalicular não funcionantes. Este procedi-mento cirúrgico aumenta a drenagem do humor aquoso aocriar um espaço/reservatório intraescleral, que está ligadoao canal de Schlemm permeável. O mecanismo exato dadrenagem do humor aquoso, e consequente diminuição daPIO, na viscocanalostomia é controverso. Teoricamente,vários mecanismos podem estar envolvidos, nomeadamen-te (1) filtração subconjuntival permanente (semelhante àtrabeculectomia); (2) drenagem para o sistema canalicularque escoa para a circulação venosa e/ou espaçouveoescleral, com ou sem um lago intraescleral associado;e (3) drenagem do canal de Schlemm para capilares e vei-as dos canais intraesclerais e tecido subconjuntival.

A avaliação do segmento anterior combiomicroscopia ultrassônica (UBM) permite avisualização in vivo de pormenores da câmara anterior,do corpo ciliar e do tecido límbico córneoescleral. Estu-dos prévios com UBM sugerem que este exame podecontribuir para a compreensão do mecanismo subjacenteà redução da PIO após a CGNP, uma vez que permitevisualizar a vesícula de filtração subconjuntival, o espaçointraescleral e a membrana trabéculo-descemética(6-11).

O presente trabalho tem como objetivo estudarpor UBM de alta frequência (80 MHz) as característicasanatômicas dos tecidos do segmento anterior apósviscocanalostomia, e a relação dessas características coma respectiva redução da PIO, na tentativa de identificaros parâmetros associados ao sucesso cirúrgico.

MÉTODOS

Estudo transversal, que incluiu nove olhos de setepacientes submetidos à viscocanalostomia. Os mecanis-mos de redução da PIO foram investigados através da

exploração da área cirúrgica por UBM. Todos os pacien-tes incluídos no estudo tinham glaucoma não controladoapesar de terapêutica médica máxima tolerada, e nãoapresentavam história prévia de tratamento a laser oucirurgia de glaucoma. Dos nove olhos, cinco apresenta-vam glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) equatro, glaucoma pseudoesfoliativo (GPEX).

Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmocirurgião (DM) segundo a técnica descrita porStegmann(5).

O exame oftalmológico nas consultas de follow-up incluiu melhor acuidade visual corrigida, medida daPIO com tonômetro de aplanação de Goldmann,biomicroscopia do segmento anterior e fundoscopia.

Foram incluídos apenas olhos com sucesso cirúr-gico, definido como pressão intraocular (PIO) <22mmHgou redução de 20% da PIO sem medicação tópica.

Viscocanalostomia – técnica cirúrgicaA intervenção começa com a dissecção da

conjuntiva e da Tenon, com base fórnix. Em seguida, re-aliza-se um retalho escleral superficial, com 5x5mm eaproximadamente 1/3 da espessura escleral, que se es-tende até 1-2mm de córnea clara. Um segundo retalhoescleral triangular mais profundo é dissecado e excisado,permitindo a abertura do canal Schlemm e a exposiçãoda membrana de Descemet. As extremidades proximaisdo canal de Schlemm são canalizadas com uma cânulade Grieshaber, e subsequentemente as extremidades docanal de Schlemm e o espaço intraescleral são preen-chidos com ácido hialurônico de alta viscosidade. O re-talho superficial é suturado de forma apertada com nylon10-0 para que o humor aquoso permaneça no espaçointraescleral e não atinja o espaço subconjuntival, evi-tando a formação de vesícula de filtração. Injeta-se áci-do hialurônico de alta viscosidade sob o retalho superfi-cial para prevenir adesão imediata do retalho ao leitoescleral. A conjuntiva é suturada com fio absorvível(Vycril) 7-0.

Exame UBMO iUltraSound UBM (Ophthalmic Imaging

System, iScience 2007) foi usado para obter imagens dealta frequência (80 MHz), permitindo uma resoluçãoaxial de 25 µm. Os doentes foram examinados na posi-ção de decúbito dorsal, e aplicou-se um gel de baixaviscosidade na área cirúrgica antes do scan ecográfico.Os parâmetros da UBM avaliados foram: presença deespaço intraescleral, comprimento e altura máximos doespaço intraescleral, e a espessura mínima da membra-na trabéculo-descemética (MTD) residual. O exame deUBM foi realizado sempre pelo mesmo oftalmologista(DM).

Análise estatísticaA análise estatística foi realizada usando SPSS para

Windows versão 17.0. Os valores médios dos diferentesparâmetros foram comparados usando o teste t-Student (va-

Ribeiro LMF, Meira DMM , Saraiva EM, Sequeira JFO, Agrelos LMSP


247

lores de p<0,05 foram considerados estatisticamente signi-ficativos). A análise de regressão linear foi usada paraestudar a relação entre PIO, comprimento e altura do espa-ço intraescleral, espessura da MTD e tempo de follow-up.

RESULTADOS

Todos os pacientes incluídos neste estudo (n=7)eram de raça caucasiana, com uma média etária de 67,9± 11,1 anos (50-83 anos). Cinco (71,4%) pacientes eramdo sexo masculino e dois (28,6%) do sexo feminino. Otempo médio entre a cirurgia e a data da última consultade oftalmologia, em que se realizou a UBM, foi de 15,5 ±8,8 meses (6-29 meses).

Clinicamente, três (33%) olhos apresentavamvesícula de filtração subconjuntival.

À data da última consulta de follow-up, oito olhosapresentavam PIO <21mmHg sem medicação tópica eum olho com redução de 20% da PIO sem medicaçãotópica, mas com necessidade de combinar dois fármacostópicos para controle tensional, quando pré-operatoria-mente fazia uso de quatro fármacos. Nenhum pacientefoi submetido à goniopunctura com laserneodymium:YAG (Nd:YAG).

Pressão intraocularVerificou-se uma redução da PIO de 23,5 ± 6,9

mmHg (13,7 – 32,0) pré-operatória para 14,5 ± 2,4

Figura 1: Imagens de UBM de 3 doentes submetidos à viscocanalostomia; CA - câmara anterior; MTD - membrana trabéculo-descemética;EIE - espaço intraescleral

Gráficos 1: (A) - Correlação entre PIO e comprimento do espaço intraescleral (r2=0,359); (B) - correlação entre PIO e altura do espaçointraescleral (r2=0,017); (C) - correlação entre PIO e espessura da membrana trabéculo-descemética (r2=0,003)

Gráficos 2: (A) - correlação entre comprimento do espaço intraescleral e tempo de follow-up (r2=0,284); (B) correlação entre compri-mento do espaço intraescleral e tempo de follow-up (r2=0,003)

Biomicroscopia ultrassônica na viscocanalostomia


248

mmHg (10,7-17,3) na última consulta pós-operatória(p<0,01). A média do número de fármacos usados antesda cirurgia era 2,78±0,7, versus 0,22 ± 0,7 na última con-sulta de follow-up (p<0,05). Apenas um doente necessi-tava de fazer medicação tópica com 2 fármacos paracontrole da PIO; os restantes doentes estavam controla-dos sem medicação.

Biomicroscopia ultrassônicaA UBM identificou a presença de espaço

intraescleral, hipoecogênico e bem circunscrito, em to-dos os pacientes; bem como uma linha hiperreflectivaque se estende desde a córnea periférica até ao esporãoescleral, interposta entre a câmara anterior e o espaçoescleral (Figura 1).

A média do comprimento máximo do espaçointraescleral era 1,83 ± 0,51mm; a média da altura má-xima do espaço intraescleral era 0,36 ± 0,17mm; e amédia da espessura mínima da MTD era 0,14 ± 0,07mm(Tabela 1).

As relações entre o valor da PIO pós-operatóriae o comprimento do espaço intraescleral (r2=0,359), aaltura do espaço intraescleral (r2=0,017) e a espessurada MTD (r2=0,003) são fracas, e não apresentam signifi-cado estatístico (Gráficos 1 A a C). A relação entre otempo de follow-up e o comprimento do espaçointraescleral (r2=0,284), e a altura do espaço intraescleral(r2=0,003) também são fracas e estatisticamente sem sig-nificado (Gráficos 2 A e B).

DISCUSSÃO

A UBM é um método não invasivo, de contato,que permite avaliar a morfologia e as alterações estru-turais produzidas pelas cirurgias de glaucoma. Nesteestudo, é usado pela primeira vez um UBM de elevadafrequência (80MHz) e resolução axial de 25 µm paraestudar a área cirúrgica após-viscanalostomia. Estudosprévios utilizaram UBM com uma frequência de 50MHze resolução axial de 50 µm(6-8,10,11).

Num olho normal, o local anatômico de maiorresistência à drenagem do humor aquoso é o tecido con-juntivo justacanalicular da malha trabecular. Aviscocanalostomia faz um bypass a esta área, porque écriada uma membrana suficientemente permeável àpassagem do humor aquoso da câmara anterior para oespaço escleral. Aliás, no ato cirúrgico observa-se o hu-

mor aquoso a repassar a MTD. No presente estudo, e deacordo com um estudo elaborado por Negri-Arangurenet al.(6), o exame com UBM permitiu a observação emtodos os doentes, duma linha fina hiperrefletiva, que seestende da periferia da córnea até ao esporão escleral, eque corresponde à MTD dissecada.

Outro achado constante nas imagens de UBM, foia presença de uma área não refletiva contígua com alinha anteriormente descrita, correspondendo ao espa-ço intraescleral preenchido por humor aquoso.

Negri-Aranguren et al.(6) num estudo de UBMapós viscocanalostomia encontraram o espaçointraescleral em todos os doentes (n=23) no 4º mês apósa cirurgia e em apenas 50% no 13º mês. Roters et al.(7),em estudo semelhante detectaram o espaço intraescleralem 86,6% dos casos um mês após a cirurgia, usando umUBM com uma resolução axial de 50µm. No nosso estu-do foi possível detectar a persistência deste espaço emtodos os olhos, mesmo após seis meses de pós-operatório,o que pode ser justificado pela maior capacidade de re-solução do UBM (25µm) comparativamente aos estu-dos previamente mencionados. A presença deste espaçosugere um fluxo contínuo de fluído que passa através daMTD, e subsequentemente é drenado.

Roters et al.(7) concluiram que a MTD era estávelquando a sua espessura era inferior a 0,13 (±0,02) mm.Este dado está de acordo com o nosso trabalho, em que aMTD apresentava uma espessura inferior a 0,15mm emoito dos nove olhos.

O canal de Schlemm não foi visualizado em ne-nhum paciente, apesar do transdutor da UBM ser de80MHz, o que muito provavelmente se justificará pelotempo mínimo de realização da UBM ser de seis meses.Seria interessante comparar com a capacidade doiUltraSound UBM visualizar o canal de Schlemm nopós-operatório imediato de viscocanalostomia.

Em concordância com estudo prévios(7,10), no nos-so estudo não se encontrou nenhuma relação entre osdados funcionais (redução da PIO) e os dados anatômicosavaliados por UBM (dimensões do espaço intraesclerale/ou espessura da MTD). Apenas Marchini et al.(8) en-contraram na avaliação pós-operatória da esclerotomiaprofunda com implantes de ácido hialurónico por UBM,correlação significativa entre a a redução da PIO e apresença de espaço intraescleral, refletividade da bolhaconjuntival e uma área hipoecóica supraciliar.

Park et al.(9) estudaram por UBM as alterações

Parâmetro (n=9) Média ± DP (máx-min) (mm)

Comprimento máximo do espaço intraescleral 1.83 ± 0.51 (1.11 – 2.56)Altura máxima do espaço intraescleral 0.36 ± 0.17 (0.15 – 0.76)Espessura da membrana trabéculo-descemética 0.14 ± 0.07 (0.07 – 0.32)

Tabela 1

Valores médios dos parâmetros da UBM avaliados

Ribeiro LMF, Meira DMM , Saraiva EM, Sequeira JFO, Agrelos LMSP


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anatômicas no local da esclerotomia após cirurgia com-binada de viscocanalostomia com cirurgia de catarata.O espaço intraescleral estava presente em 66,7% doscasos aos 12 meses, mas observaram uma diminuiçãosignificativa da área, do comprimento longitudinal e daaltura entre três e 12 meses. No nosso estudo, não se ve-rificaram variações significativas no lago escleral como aumento do tempo de follow-up. No entanto, este dadotem que ser analisado com cautela porque se trata deum estudo transversal e não prospectivo.

A incidência de vesícula subconjuntival de filtra-ção na viscocanalostomia é controversa, e varia entre 0e 93% nos estudos publicados. No nosso estudo, a vesículasubconjuntival é visualizada em 33% dos olhos, mas nãofoi possível detectar por UBM uma via bem definidaque una o lago intraescleral à vesícula subconjuntival.

O nosso estudo tem várias limitações, nomeada-mente ser um estudo transversal com uma amostra detamanho reduzido. No entanto, os nossos resultados su-gerem que o sucesso cirúrgico relaciona-se com a pre-sença dum espaço intraescleral patente, mas não pareceter uma relação directa com as dimensões desse espaço.

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Autor correspondente:Dr. Lígia RibeiroServiço de Oftalmologia, Centro Hospitalar VilaNova de Gaia - EspinhoRua Conceição Fernandes, nº 4434 - 502 Vila Novade Gaia, PortugalFax: 227868352E-mail: [email protected]

Biomicroscopia ultrassônica na viscocanalostomia


250

Síndrome ocular isquêmica simulandoretinopatia diabética unilateral: Relato de

caso e revisão da literaturaIschemic ocular syndrome simulating unilateral diabetic

retinopathy: case report and literature review

Frederico Castelo Moura1, Vitor Kazuo Lotto Takahashi2, Eduardo Minelli3

RESUMO

A síndrome ocular isquêmica (SOI) ocorre devido à hipoperfusão ocular crônica secundária à obstrução da artériacarótida. O quadro clínico inclui, entre outros, retinopatia proliferativa similar a retinopatia diabética. A SOI deveser considerada principalmente nas retinopatias proliferativas unilaterais ou muito assimétricas e nos casos refratá-rios ao tratamento por fotocoagulação. A indicação da endarterectomia nos pacientes com SOI isolada não é bemdefinida. Este trabalho relata uma paciente com SOI simulando retinopatia diabética proliferativa unilateral etratada por endarterectomia.

Descritores: Estenose das carótidas; Artéria carótida interna; Endarterectomia das carótidas; Retinopatiadiabética; Isquemia; Síndrome; Relatos de caso

1Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil;2Centro Universitário Lusíada (UNILUS) – Santos (SP), Brasil;3Clínica de Oftalmologia Especializada (CLOE) – São Paulo - (SP), Brasil

Trabalho realizado na Clínica de Oftalmologia Especializada (CLOE) – São Paulo (SP), Brasil.



ABSTRACT

Ischemic ocular syndrome (IOS) is caused by stenosis of carotid artery. Proliferative retinopathy is one of the signsand can lead to misdiagnosis with diabetic retinopathy. IOS must be considered in case of proliferative retinopathyasymmetric and refractory to laser treatment. Carotid endarterectomy in patients with IOS with no neurologicmanifestations remains controversy. This paper reported a patient with IOS simulating diabetic retinopathy andtreated with endarterectomy.

Keywords: Carotid stenosis; Carotid artery, internal; Endarterectomy, carotid; Diabetic retinopathy; Ischemia;Syndrome; Case reports

RELATO DE CASO


251

INTRODUÇÃO

Síndrome Ocular Isquêmica (SOI) ocorre devido àhipoperfusão ocular crônica causada por estenoseacima de 90% da artéria carótida interna ou

carótida comum.(1) Os sintomas da SOI podem incluirperda visual súbita, gradual ou transitória e dor ocularou orbital.(2) Os sinais clínicos do segmento anterior sãouveíte e neovascularização de íris, e do segmentoposterior são dilatação de vasos retinianos, hemorra-gia intrarretiniana extensa e proliferação neovascular(3).

Diabetes mellitus (DM) é observada em mais dametade dos pacientes com SOI(3) e por isso a retinopatiadiabética (RD) é um dos principais diagnósticos diferen-ciais.(4) O objetivo deste relato é apresentar uma pacientecom SOI secundária à oclusão carotídea simulando RDproliferativa assimétrica. A indicação de endartarectomiade carótida na SOI também é discutida.

Relato de casoMulher, de 55 anos com queixa de episódios de

perda súbita de visão, de resolução rápida associada àescotoma no olho esquerdo (OE) nos últimos 2,5 anos.Como antecedentes patológicos, apresentava DMinsulino-dependente, hipertensão arterial sistêmica(HAS) controlada e tabagismo.

Ao exame oftalmológico, apresentou acuidadevisual (AV) de 1,0 em ambos os olhos (AO), anisocoria(midríase à esquerda) com reflexos direto e consensualdiminuídos à esquerda e ausência de rubeosis em AO.À tonometria de aplanação evidenciou 18 mmHg emAO. À oftalmoscopia indireta apresentou raras drusasno polo posterior do olho direito (OD) e hemorragiasretinianas nos quatro quadrantes do OE. O exame deangiofluoresceinografia(AF) revelou micro-hemorragi-as e microaneurismas nos quatro quadrantes do OE, semsinal de edema macular e neovasos de retina (Figura 1A).A hipótese diagnóstica inicial foi RD não-proliferativa.

Após dois meses, a paciente evoluiu comperda visual progressiva do OE (AV = 0,3). O examede AF evidenciou áreas de má perfusão capilar,neovasos de papila e edema macular difuso, além dasmicro-hemorragias e microaneurismas no OE (Figura1B). Panfotocoagulação retiniana foi realizada neste olhopara o tratamento da retinopatia proliferativa.

Apesar do tratamento, o quadro oftalmológico evo-luiu com persistência dos neovasos e do edema macular

do OE (Figura 1C), e o olho direito permanecia sem si-nais de RD. Diante deste quadro, foi solicitadaultrassonografia com Doppler das artérias carótidas quediagnosticou estenose da artéria carótida interna (ACI) >90%, confirmada pela angiografia arterial (Figura 2). Apaciente foi encaminhada ao cirurgião vascular que indi-cou endarterectomia da ACI à esquerda. Após três mesesda cirurgia vascular, a paciente retorna para nova avalia-ção com acuidade visual 1,0 em AO, sem sintomas visuais.O exame de AF revelou involução dos neovasos de papilae melhora das áreas de microangiopatia, de hipoperfusãocapilar e do edema macular difuso (Figura 1D).

O seguimento de 30 meses após a endarterectomianão evidenciou recidiva da SOI, sinais de ataque isquêmicotransitório (AIT) ou acidente vascular cerebral (AVC).

DISCUSSÃO

A etiologia mais comum de SOI é a doençaaterosclerótica unilateral ou bilateral da artéria carótidainterna ou da bifurcação da artéria carótida comum(5).Estima-se que aproximadamente 5% dos pacientes comestenose de artéria carótida apresentam SOI. Essasíndrome acomete mais indivíduos masculinos do quefemininos, na taxa de 2:1, de faixa etária entre 50 e 80anos. A taxa de mortalidade de pacientes com SOI emcinco anos é de 40%, sendo a doença cardíaca a princi-pal causa de morte, seguida de AVC e câncer(6). Pacien-tes com HAS representam mais de dois terços dos paci-entes com SOI, e com DM é encontrada em mais demetade dos casos de SOI.(6) Além de DM e HAS, outrosfatores de risco como tabagismo, hiperlipidemia, AIT eAVC prévio estão associados à SOI(7).

A perda visual é o sintoma ocular mais encontra-do na SOI presente em 70-90% dos pacientes, e podeatingir AV 0,3 ou pior em dois terços dos acometidos(5).Comumente, a perda visual ocorre de forma progressivaem um período de semanas a meses, embora possa seapresentar de forma súbita associado à oclusão de arté-ria central da retina. Ao exame ocular, a SOI é caracte-rizada por manifestações no segmento anterior comoincluindo dilatação das veias episclerais, edemacorneano, células e “flare” na câmara anterior, pupilaem média midríase e pouco reagente, catarata eneovascularização de íris e glaucoma neovascular. Asmanifestações do segmento posterior incluem dilataçãovenosa, hemorragias intrarretinianas em média perife-

Figura 1: Exame de angiofluoresceinografia mostrando a evolução da síndrome ocular isquêmica; (A) fase pré-proliferativa evidenci-ando microaneurismas e micro-hemorragias; (B) fase proliferativa evidenciando extravasamento do contraste do disco óptico e edemamacular difuso; (C) persistência dos achados da retinopatia proliferativa após fotocoagulação a laser; (D) resolução dos neovasos apósendarterectomia da carótida

Síndrome ocular isquêmica simulando retinopatia diabética unilateral: Relato de caso e revisão da literatura


252

ria, microaneurismas, neovascularização do disco e/ouretina, estreitamento arteriolar, tortuosidade vascular eedema macular(8). Nosso paciente apresentou vários sin-tomas característicos da SOI, alem de fatores de riscocomo DM e HAS e tabagismo.

Embora clinicamente bem caracterizada, a SOIainda oferece dificuldade diagnóstica devido à sua di-versidade de apresentação e similaridade com afecçõesmais frequentes como a RD(4,9). Essa patologia se apre-senta inicialmente com microaneurismas retinianosassintomáticos, às vezes associados à edema macular ehemorragias. Devido a essas semelhanças com o quadrode SOI, a hipótese diagnóstica inicial para nossa pacien-te foi RD não-proliferativa(10). O aumento da assimetriaentre as manifestações oculares e a evolução desfavorá-vel do quadro a despeito do tratamento sinalizaram umaetiologia diferente da RD confirmada pelo estudoangiográfico das carótidas.

Endarterectomia da carótida (EC) é um procedi-mento realizado em pacientes com estenose carotídeagrave (> 70%) para prevenção de AVC com evidênciabaseada em estudos multicêntricos randomizados(11,12). Aeficácia da EC para prevenção de AVC nos pacientes comSOI com manifestações exclusivamente oculares foiinvestigada por vários autores e ainda se mantém contro-versa. Recentemente, Wolintz(13) mostrou que entre asquatro condições oculares tais como: amaurose fugaz, SOI,oclusão de artéria central da retina e placa de Hollenhorstassintomática, associadas à estenose carotídea, apenas aamaurose fugaz associada à AIT ou AVC prévio,claudicação intermitente, estenose entre 80-94% e idade> 75 mostrou benefício para o prognóstico ocular e cere-bral após a EC. Para a SOI, o benefício não é bem defini-do porque as evidências são baseadas principalmente emcasos isolados com documentação inapropriada e segui-mento de curto prazo e apenas duas séries de casos publi-cados forneceram dados conclusivos. A primeira delas(14)

evidenciou melhora do quadro ocular na maioria dos pa-

cientes e a outra(15) mostrou que 60% dos pacientes sub-metidos à EC apresentavam perda visual após 12 meses.Não foram apresentados dados sobre prevenção de AVCnestas duas séries. Baseada na revisão citada(13), nossapaciente não apresentava indicação para EC.

Concluindo, foi apresentada uma paciente com SOIpor estenose de ACI, simulando retinopatia diabéticaproliferativa. Nós sugerimos que diante de retinopatiaproliferativa muito assimétrica e/ou refratária ao tratamen-to seja realizada investigação do fluxo das artérias carótidas.

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Figura 2: Exame de arteriografia convencional (A) e com supres-são óssea digital (B), evidenciando a estenose suboclusiva da ar-téria carótida interna esquerda (setas).

Autor correspondente:Frederico Castelo MouraRua Itapeva,nº 240 – 4º andarCEP 01332-000 - São Paulo (SP), BrasilEmail: [email protected]

Moura FC, Takahashi VKL, Minelli E


253

Complicações da blefaroplastia superiorSuperior eyelid blepharoplasty and complications

Silvana Schellini Artioli1, Vanessa Grandi Valezi2, Walberto Passos3

1Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;2Oftalmologista – Ourinhos (SP), Brasil;3Oftalmologista – Arapiraca (AL), Brasil.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Botucatu(SP), Brasil.



RESUMO

A blefaroplastia tem sido realizada com grande frequência devido à valorização da cirurgia estética. As complica-ções relacionadas a este procedimento são raras. Este relato de caso tem como objetivo enfatizar um tipo decomplicação que pode ocorrer.T.J.S.P., 45 anos de idade, sexo feminino, branca, procedente de Botucatu, apresentava dermatocálase bilateral.Optou-se pela realização de blefaroplastia superior bilateral, realizada removendo-se pele e gordura da pálpebrasuperior. No pós-operatório foi observado ptose palpebral à esquerda. Optou-se pela cirurgia para reinserção domúsculo levantador da pálpebra superior à esquerda. Um mês após a reinserção, observou-se retração palpebralsuperior nos dois olhos. A paciente foi, então, submetida à cirurgia para a correção de retração palpebral pordesinserção do músculo de Müller. Dois meses após esta última cirurgia, a paciente apresentava ptose palpebral àdireita e piora da retração palpebral à esquerda. Nova cirurgia para correção da retração palpebral foi feita,colocando-se enxerto livre de esclera para alongamento do levantador da pálpebra superior esquerda, com bomresultado.Foi apresentada uma paciente submetida à blefaroplastia e que desenvolveu no pós-operatório quadro de ptose,seguida de retração palpebral. Estes dois quadros podem ocorrer como complicação de blefaroplastia e o cirurgiãodeve estar atento para manejar de forma apropriada, a fim de obter o resultado que a paciente espera ter.

Descritores: Blefaroplastia/efeitos adversos; Cirurgia plástica; Relatos de casos

ABSTRACT

The blepharoplasty has been performed with great frequency due to the appreciation of aesthetic surgery. Thecomplications related to this procedure are rare. This case report aims to emphasize complications that can occur.T.J.S.P., 45 years old, female, white, resident of Botucatu City, presented dermatocalase bilaterally. We opted to performupper blepharoplasty bilateral, by removing skin and fat of the upper eyelid. In the postoperative period was observedleft eyelid ptosis. We decided to reinsert the levator muscle of the left upper eyelid. One month after the ptosis correction,retraction was observed in both upper eyelid. The patient was then submitted to surgery for the correction of eyelidretraction by disinsertion of the muscle of Muller. Two months after this last surgery, the patient presented right eyelidptosis and worsening of eyelid retraction to the left. New surgery for correction of the eyelid retraction was made, usingfree graft sclera for elongation of the left eyelid levator muscle, with good results.The authors presented a patient who underwent a blepharoplasty and developed ptosis in the post-operative period,followed by eyelid retraction. These two possibilities may occur as a complication of blepharoplasty and the surgeonmust be careful to handle in an appropriate way, in order to get the result that the patient expects to have.

Keywords: Blepharoplasty/adverse effects; Plastic surgery; Case reports

RELATO DE CASO


254

INTRODUÇÃO

Ablefaroplastia tem sido realizada com grandefrequência devido à valorização da cirurgiaestética(1). Suas complicações não são comuns

e raramente permanentes, com consequências funcio-nais ou estéticas(2).

Dentre os problemas que podem surgir após ablefaroplastia, as complicações mais comuns são: ptoseda pálpebra superior, lagoftalmia causada pela ressecçãoincorreta da pele, cicatrizes, anomalias da pregapalpebral, retração, ectrópio etc(3-8).

As complicações que envolvem a pálpebra infe-rior são muito mais marcantes, em especial quando ocor-re o ectrópio da pálpebra inferior por ressecção exage-rada de pele em indivíduo que muitas vezes já apresen-ta flacidez dos ligamentos palpebrais.

O objetivo deste relato de caso é enfatizar umtipo raro de complicação que pode ocorrer emblefaroplastias da pálpebra superior.

Relato de casoT.J.S.P., 45 anos de idade, sexo feminino, branca,

procedente de Botucatu, foi atendida no ambulatório dePlástica Ocular da Faculdade de Medicina de Botucatu-Universidade Estadual Paulista, apresentando queixade excesso de pele nas pálpebras superiores.

No exame oftalmológico apresentavadermatocálase bilateral, acuidade visual sem correçãode 20/30 no olho direito (OD) e 20/20 no olho esquerdo(OE). Na biomicroscopia não foram observadas altera-ções relevantes. A tonometria de aplanação era de 20mmHg no OD e 18 mmHg no OE. A paciente era saudá-vel, apesar de muito magra.

Optou-se pela realização de blefaroplastia supe-rior bilateral, seguindo a técnica empregada no serviço,pela qual remove-se pele em conjunto com o músculoorbicular pré-septal, com abertura do septo orbitário eremoção da gordura orbitária que está aparente nosbolsões medial e mediano. A cirurgia transcorreu semintercorrências. Durante o pós-operatório foi observadoptose palpebral à esquerda; à direita a pálpebra superi-or tangenciava o limbo superior, ou seja, havia discretaretração palpebral à direita (Figura 1).

Optou-se pela realização de cirurgia parareinserção do músculo levantador da pálpebra superiorà esquerda. Após a reinserção, observou-se retraçãopalpebral superior nos dois olhos.

A paciente foi, então, submetida à cirurgia para acorreção da retração palpebral por desinserção do mús-culo de Müller. Dois meses após esta última cirurgia apaciente apresentava ptose palpebral à direita e retraçãopalpebral à esquerda, agora mais importante que antesda cirurgia anterior (Figura 2). Foi, então, formulada ahipótese de doença de Graves e solicitadas dosagens deT3, T4, TSH e TRAB, cujos resultados foram negativos.

Nova cirurgia para correção da retração palpebralfoi feita, colocando-se enxerto livre de esclera para alon-

Figura 1: Paciente em pós-operatório, apresentando retração dapálpebra superior do olho direito e ptose na pálpebra superior doolho esquerdo

Figura 2: Após correção da ptose à esquerda, ptose à direita eretração palpebral à esquerda

Figura 3: Após a correção da retração da pálpebra superior es-querda com enxerto de esclera, o posicionamento ficou mais ade-quado (A), mas houve a formação de um granuloma (B)

Figura 4: Resultado final

gamento do levantador da pálpebra superior esquerda (Fi-gura 3A). Verificou-se a presença de granuloma na pálpe-bra superior após esta cirurgia (Figura 3B), o qual foi remo-vido. Cinco meses após a exérese do granuloma foi realiza-da a reinserção do levantador da pálpebra superior do olhodireito, ficando a paciente satisfeita (Figura 4).

Mesmo com os exames de função tireoidina nor-mais, após dois anos a paciente necessitou detireoidectomia parcial, por ter apresentado um nóduloque era hiperfuncionante.

Artioli SS, Valezi VG, Passos W


255

Autor correspondente:Silvana Artioli SchelliniDepto. Oftalmologia/ORL/CCPFaculdade de Medicina de Botucatu (UNESP)CEP 18618-970 - Botucatu (SP),BrasilTel: (14) 3811-6256e-mail: [email protected].

A paciente encontra-se bem, com posição das pál-pebras estáveis.

DISCUSSÃO

A blefaroplastia tem sido frequentemente empre-gada devido à crescente preocupação com a estética, àdisputa pelo mercado de trabalho que exige pessoas demelhor aparência e, também, ao cansaço e redução decampo visual superior(1-2).

Apesar de ser uma cirurgia com poucas dificuldadestécnicas, o caso relatado evidenciou duas das complicaçõesmais comuns: a ptose e a retração da pálpebra superior.

A ptose pode ter diversas origens. No período pré-operatório, é fundamental que se realize um exame mi-nucioso para afastar a possibilidade de se ter desinserçãodo músculo levantador prévia a cirurgia. Por outro lado,a desinserção do levantador da pálpebra superior é umrisco presente durante a cirurgia, podendo ocorrer porlesão da inserção do mesmo na placa tarsal. No períodopós-cirúrgico, a ptose pode ocorrer secundariamente aoedema, hematoma e toxicidade pelo anestésico(9-12).

Por sua vez, a retração palpebral pode decorrer daretirada excessiva de pele, reinserção incorreta dolevantador, ou doença de Graves pré-existente(13-15). Devidoao fato de a paciente ser muito magra e da retração palpebralser um achado muito frequente na orbitopatia de Graves,esta deve ser investigada(16), como foi feito neste caso. Entre-tanto, os exames afastavam a hipótese de doença tireoidiana,o que veio se confirmar dois anos depois da cirurgia.

Portanto, no presente caso, nos pareceu que a paci-ente desenvolveu a ptose por desinserção do levantadordurante o ato operatório. A retração surgiu de umahipercorreção da ptose e foi de difícil controle. A Lei deHering faz com que a pálpebra contralateral também res-ponda, atrapalhando ainda mais a abordagem da paciente.

Outras complicações que devem ser consideradasna cirurgia de blefaroplastia superior são: remoção exces-siva ou insuficiente da pele, hemorragia, ceratopatia deexposição, ressecção de glândula lacrimal, remoção exces-siva de gordura e descontentamento do paciente. O examepré-operatório deve passar pela avaliação das expectati-vas do paciente, da acuidade visual, do fenômeno de Bell,da função do músculo orbicular, do posicionamento e dograu de flacidez das pálpebras, do prolapso da glândulalacrimal e da gordura orbital. O planejamento cirúrgicodeve ser muito bem feito, com marcação do fuso de pele aser retirado na cirurgia, deixando pelo menos 20 mm parao funcionamento normal da pálpebra. A hemorragia é umadas complicações preveníveis no pré-operatório, sendo im-portante conhecer se o paciente é portador de doenças(como hipertensão arterial) ou se usa medicações que pos-sam dificultar a coagulação(17). Estas atitudes previnemcomplicações e protegem os médicos de problemas.

Apesar do número relativamente pequeno de com-plicações relacionadas à blefaroplastia, estas devem se tor-nar mais frequentes, à medida que aumenta o número de

cirurgias. Embora estas complicações raramente levem aperdas funcionais ou alterações estéticas, as mesmas devemser sempre lembradas, devendo-se estar atento para não con-fundir uma complicação com uma alteração prévia.

CONCLUSÃO

Foi apresentada uma paciente submetida àblefaroplastia e que desenvolveu no pós-operatório qua-dro de ptose seguida de retração palpebral. Estes doisquadros podem ocorrer como complicação de cirurgiade blefaroplastia e o cirurgião deve estar atento paramanejar de forma apropriada a fim de obter o resultadoque a paciente espera ter.

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Complicações da blefaroplastia superior


256

Melanose primária adquirida associadaa erosões epiteliais recorrentes da córnea

Primary acquired melanosis associated withrecurrent corneal erosions

Marco Antonio Guarino Tanure1, Deborah Filgueiras de Menezes Vigneron2, Moisés Salgado Pedrosa3

1Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil;2Estagiário do Serviço de Córnea, Catarata e Doenças Externas Oculares do Hospital São Geraldo - Hospital das Clínicas, Universi-dade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil;

3Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil

Serviço de Córnea, Catarata e Doenças Externas Oculares do Hospital São Geraldo - Hospital das Clínicas, Universidade Federal deMinas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil



RESUMO

Relato de caso de melanose primária adquirida unilateral em paciente do sexo feminino, de 59 anos, com cerca dequatro anos de evolução, associada a episódios de erosões recorrentes do epitélio corneano. A paciente foi submeti-da à exerese cirúrgica da conjuntiva alterada, ceratectomia superficial e uso de mitomicina-C tópica no pós-opera-tório. O exame anatomopatológico confirmou o diagnóstico de melanose primária adquirida, com atipias nuclearesdiscretas a moderadas. Um ano após a cirurgia, a paciente não apresentou novos episódios de erosões recorrentes doepitélio corneano, sendo mantida apenas com o uso noturno de pomada lubrificante.

Descritores: Melanose; Conjuntiva/patologia; Neoplasias da conjuntiva; Córnea; Mitomicina; Relatos de casos

ABSTRACT

A case report of a 59 years old woman who has had ocular primary melanosis for four years, associated with episodesof corneal epithelial recurrent erosions. The patient underwent resection of the affected conjunctiva, superficialkeratectomy and topical mitomicin C after the surgery. The pathologic examination confirmed the diagnosis ofprimary acquired melanosis, with mild to moderate nuclear atypia. One year after the treatment, she had only a smallarea of pigmented epithelium located in the lower corneal surface, showing no tendency to progression. She usedlubricant ointment at night and did not have other epithelial erosions during the follow-up period.

Keywords: Melanosis; Conjunctiva/pathology; Conjunctival neoplasms; Cornea; Mitomycin; Case reports

RELATO DE CASO


257

INTRODUÇÃO

Melanose primária adquirida (MPA) é uma pro-liferação melanocítica neoplásica que se ini-cia geralmente no epitélio conjuntival, quase

sempre unilateral, que afeta tipicamente indivíduos bran-cos e de meia-idade(1). Responde por aproximadamente20 a 35% dos tumores conjuntivais pigmentados e oenvolvimento corneano pode ser observado em cercade 23% dos casos(2-4). Histologicamente a MPA é classi-ficada em dois tipos: MPA sem atipia, proliferação be-nigna de melanócitos normais restrita à camada basalda conjuntiva; e MPA com atipia, condição pré-malignaonde há aumento no número de melanócitos grandes,com nucléolos proeminentes e citoplasma abundante,podendo envolver todas as camadas da conjuntiva (cres-cimento pagetóide)(4,5). Aproximadamente 13% dos ca-sos de MPA conjuntival que apresentam atipias intensasevoluem para melanoma e cerca de 75% dosmelanomas da conjuntiva evoluíram a partir de um qua-dro inicial de MPA(3,4).

O presente trabalho tem como objetivo relatarum caso raro de MPA que cursou durante a sua evoluçãocom episódios de erosões epiteliais recorrentes dacórnea.

Relato do casoPaciente A.C.G.A., 59 anos, sexo feminino, casa-

da, professora, feodérmica, procedente de JoãoMonlevade (MG). Encaminhada a um especialista emcórnea e doenças externas oculares com o relato do iní-cio, há 4 anos, de episódios recorrentes no olho direito(OD) de dor, sensação de corpo estranho, fotofobia,hiperemia, lacrimejamento e baixa da acuidade visual,que se tornou mais frequente nos últimos 12 meses (qua-tro episódios). Durante as crises fazia uso de lubrificanteocular sob a forma de colírio e gel, com melhora discretae transitória dos sintomas. Na mesma época do início dossintomas notou o aparecimento de pigmentação de co-loração marrom na conjuntiva bulbar temporal do OD,que aumentou sua área e se tornou mais escura nos últi-mos 4 anos.

Ao exame inicial, realizado na ausência de sinto-

mas, apresentava acuidade visual (AV) igual a 1,0 emambos os olhos, com fundoscopia e tonometria deaplanação dentro da normalidade. À biomicoscopia,observava-se uma pigmentação amarronzada naconjuntiva bulbar temporal e superior do OD, que seestendia ao limbo das 8 às 12 h, envolvendo cerca de80% da superfície corneana, poupando apenas parte doquadrante nasal superior (Figura 1). O examebiomicroscópico do olho esquerdo não revelou qualqueralteração pigmentaria da superfície ocular e da córnea.A paciente foi então submetida à biópsia excisional daconjuntiva afetada com margem de segurança de 2 mm,crioterapia da borda conjuntival remanescente e remo-ção mecânica de todo epitélio corneano pigmentado,inclusive na região límbica nasal, que se encontrava maisacometida pela pigmentação. As regiões bulbares tem-poral e superior foram recobertas por meio dedeslizamento da conjuntiva bulbar inferior e parte dasuperior. A conjuntiva foi suturada com fio de mononylon10-0 e o olho mantido ocluído nas primeiras 24h. No diaseguinte retirou-se o curativo e uma lente de contatohidrofílica foi colocada e mantida durante 6 dias. A paci-ente foi medicada nas primeiras duas semanas com so-luções tópicas de moxifloxacino a 0,5% e dexametasonaa 0,1% e, em seguida, com pomada de metilcelulose a1% para uso noturno. A sutura conjuntival foi removida10 dias após a cirurgia. Com 3 meses de pós-operatório apaciente não apresentava queixas oculares e àbiomicroscopia não se identificava pigmentação naconjuntiva bulbar (Figura 2A). Como na periferiacorneana inferior persistia pequena área de pigmenta-ção no epitélio (Figura 2B), foi prescrito o uso de colíriode mitomicina C (MMC) a 0,02% de 6/6 h, durante 14dias. No seu último retorno, já com 12 meses de pós-ope-ratório, a paciente mantinha-se assintomática, em usoregular da pomada de metilcelulose a 1% antes de dor-mir, persistindo apenas com discreta pigmentaçãoepitelial na região corneana perilímbica inferior, queteve sua área reduzida após o uso tópico da MMC.

O exame anatomopatológico revelou a presençade células melanocíticas epitelióides pigmentadas nosepitélios da conjuntiva, córnea e limbo com atipias nu-cleares discretas a moderadas e com crescimentopagetóide, mas sem sinais de neoplasia invasora. Tanto

Figura 1: Biomicroscopia - A) conjuntiva bulbar temporal e superior com infiltração melanocítica; B) epitélio corneano apresentandoinfiltração melanocítica; C) corte óptico do epitélio corneano apresentando infiltração melanocítica

BA C

Melanose primária adquirida associada a erosões epiteliais recorrentes da córnea


258

na conjuntiva quanto no epitélio corneano examinados,verificou-se a presença de células melanocíticas nasmargens dos fragmentos (Figuras 2C e 2D).

DISCUSSÃO

Apesar de ser uma situação relativamente comumna prática oftalmológica, a síndrome de erosões recor-rentes do epitélio corneano tem sua fisiopatogenia ain-da parcialmente compreendida. Sabe-se que tem ori-gem em uma deficiência no complexo de aderência doepitélio corneano, composto por componentes das célu-las epiteliais basais, membrana basal, camada deBowman e estroma anterior(6). Esta deficiência na ade-rência epitelial pode ser desencadeada por diferentessituações, as mais comuns sendo o trauma corneano e asdistrofias, especialmente as que acometem a membranabasal epitelial (distrofia de mapas, pontos e impressãodigital). No caso apresentado neste trabalho não havia orelato de trauma ocular prévio e não foram identificadasalterações sugestivas de uma possível distrofia no olhoafetado pela melanose, assim como no olho contralateral.Chamou a atenção o fato de o epitélio corneano ter sedestacado muito facilmente durante o procedimento ci-rúrgico realizado, sugerindo que o mesmo encontrava-se fracamente aderido ao estroma corneano subjacente.Apesar da ausência de alterações sugestivas de distrofiassuperficiais no olho contralateral desta paciente e dacoincidência entre o início dos sintomas de erosões re-correntes e o aparecimento da melanose, não é possíveldescartar totalmente a existência concomitante de umadistrofia superficial na córnea afetada pela melanose,que seria a responsável pelas erosões epiteliais recor-rentes. Contudo, a MPA já foi citada como uma possívele rara causa de erosões recorrentes do epitéliocorneano(7). Os autores consideram que a formação de-ficiente dos complexos de adesão epitelial em casos deMPA seria responsável pelas erosões recorrentes.

Dependendo da frequência e da intensidade dossintomas, diferentes tratamentos podem ser indicados emcasos de erosões epiteliais recorrentes da córnea. Entreas condutas mais conservadoras podemos citar o uso decolírios e pomadas lubrificantes, soluções hiperosmóticas,corticóides tópicos, doxiciclina oral, lentes de contatohidrofílicas e injeção palpebral de toxina botulínica(6).Quando o tratamento clínico é ineficaz pode-se realizar

o desbridamento epitelial corneano com lâmina de bis-turi, polidor de diamante ou através do excimer laser(ceratectomia fototerapêutica)(8,9). Se a região afetadanão se localizar próxima ao centro da córnea, pode-setentar ainda a realização de microperfurações noestroma anterior (técnica de agulhamento), cujo objeti-vo seria criar traves cicatriciais que intensificam a ade-rência epitelial(6). No presente caso, o desbridamentoepitelial realizado para o tratamento da MPA pode teragido de forma favorável na adesão epitelial, uma vezque a paciente não apresentou novos episódio de ero-sões nos meses seguinte de acompanhamento. Além dis-so, o uso noturno e por período prolongado da pomadade metilcelulose, pode também ter contribuído para ocontrole das erosões recorrentes. Como ocorria com ocaso atual, na grande maioria dos pacientes com asíndrome de erosões recorrentes os sintomas se iniciamde madrugada ou pela manhã, assim que olhos são aber-tos. Acredita-se que isso se deve ao aumento da aderên-cia do epitélio corneano afetado com a conjuntivapalpebral superior, intensificada pela redução fisiológi-ca noturna da produção lacrimal. Recomendamos, por-tanto, que o uso noturno de pomada lubrificante com oobjetivo de reduzir o atrito entre a conjuntiva tarsal su-perior e a superfície corneana seja mantido por pelomenos 6 meses após o último episódio de erosão, favore-cendo assim a recuperação do complexo de aderênciadas células epiteliais.

O uso tópico de MMC em casos de MPA, tantocomo terapia inicial e isolada quanto na complementaçãoda cirurgia, tem sido descrito com relativo sucesso poralguns autores(10,11). Há na literatura o relato de um paci-ente com melanoma conjuntival iniciado em área deMPA que regrediu após dois ciclos de MMC a 0,04% ecrioterapia conjuntival(11). No caso descrito no presentetrabalho, realizou-se um único ciclo de MMC a 0,02%após a cirurgia, sendo observada redução da infiltraçãomelanocítica residual do epitélio corneano e a não pro-gressão da mesma nos 9 meses seguintes à sua utiliza-ção. A paciente continuará sendo acompanhada regular-mente e no caso de progressão da lesão, novo ciclo deMMC poderá ser indicado.

Agradecimentos:Dr. Olinto de Araújo Neto - Médico oftalmologis-

ta de João Monlevade (MG).

Figura 2: Pós-operatório - A) conjuntiva bulbar livre de pigmentação; B) persistência de infiltração melanocítica epitelial na periferiacorneana inferior; C) exame anatomopatológico da conjuntiva, demonstrando células melanocíticas pigmentadas localizadas no epitélioe córion (crescimento pagetóide); D) epitélio corneano apresentando células melanocíticas epitelióides pigmentadas com atipiasnucleares discretas a moderadas

BA C D

Tanure MAG, Vigneron DFM, Pedrosa MS


259

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Autor correspondente:Marco Antonio G. TanureR. Padre Rolim, nº 515 / 1005FuncionáriosCEP 30130-090 - Belo Horizonte (MG), BrasilTel: (31) 3241-4429E-mail: [email protected]

Melanose primária adquirida associada a erosões epiteliais recorrentes da córnea


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Lentes fácicas de câmara anteriorAnterior chamber phakic lenses

Walton Nosé1, Adriana dos Santos Forseto2

1 Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil;2 Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); São Paulo (SP), Brasil.

Instituição: Eye Clinic Day Hospital, São Paulo, Brasil



RESUMO

Os implantes em olhos fácicos apresentam-se como uma opção para a correção de altas ametropias. De acordo comsua localização podem ser classificados como de câmara anterior ou posterior, sendo que os primeiros subdividem-se emfixação iriana ou de suporte angular. Além da correção da miopia, as lentes de fixação iriana apresentam modelos parahipermétropes e astigmatas. Várias modificações no desenho das lentes foram propostas nas últimas décadas com a finalida-de de reduzir complicações tardias, como a perda endotelial progressiva. Cuidados no intraoperatório devem ser tomados deforma a diminuir a perda endotelial aguda relacionada ao trauma. Avanços nos métodos de triagem pré-operatória tambémmelhoraram a segurança do procedimento. A estimativa do poder dióptrico é baseada nos cálculos de Van der Heijde, sendodependente da profundidade de câmara anterior, do equivalente esférico da refração e da média ceratométrica. Resultadosa longo prazo demonstram a eficácia, previsibilidade e segurança do procedimento. Dependendo do modelo, além dapossibilidade de perda endotelial, outras possíveis complicações incluem: irite, dispersão pigmentar, atrofia de íris, ovalizaçãopupilar, rotação, descentração ou deslocamento da lente, hipertensão ocular e bloqueio pupilar. Modelos dobráveis atual-mente disponíveis vêm apresentado resultados bastante promissores com redução da taxa de complicações.

Descritores: Lentes intraoculares fácicas; câmara anterior; erros de refração; procedimentos cirúrgicos refrativos;complicações intraoperatórias; complicações pós-operatórias

ABSTRACT

The phakic intraocular lenses (pIOLs) are a good option for the correction of high refractive errors. According to theiranatomical position there are two types of pIOLs: anterior or posterior chamber. The anterior chamber pIOL may be iris-fixatedor angle-supported. The iris-fixated pIOLs are available not only for myopia correction, but also for hyperopia and astigmatism.During the last decades many modifications on the pIOLs designs were proposed in order to reduce late complications, such asprogressive endothelial cell loss. Acute endothelial cell trauma related to the surgical procedure may be minimized with properintraoperative care. Advances in the preoperative screening methods have improved the safety of the procedure. Estimation of thepIOL power is based on the van der Heijde calculations and is dependent on the anterior chamber depth, the spherical equivalentand the mean keratometric values. Long-term results show the efficacy, predictability and safety of the procedure. According to thetype of the pIOL, complications other than endothelial cell loss include iritis, pigment dispersion, iris atrophy, pupil ovalization,pIOL rotation, decentration or dislocation, intraocular pressure elevation and pupillary block glaucoma. Foldable modelsactually available show promising results with lower complication rate.

Keywords: Phakic intraocular lenses; anterior chamber; refractive errors; refractive surgical procedures; intraoperativecomplications; postoperativa complications

ARTIGO DE REVISÃO


261

INTRODUÇÃO

Os implantes intraoculares em olhos fácicos vêmse destacando no que se refere à correção ci-rúrgica das altas ametropias, principalmente

pelas vantagens que apresentam em relação aos proce-dimentos refrativos na córnea, como o LASIK (laser insitu keratomileusis) e a PRK (ceratectomiafotorrefrativa), e outros intra oculares, como a extraçãode cristalino transparente.

O tratamento de altas ametropias com procedi-mentos fotoablativos requer a remoção de grande quan-tidade de tecido corneano, aumentando o risco de ectasiasem correções miópicas, altera a asfericidade da córneae apresenta previsibilidade e estabilidade reduzidas(1).Com a extração de cristalino transparente temos perdada acomodação e maior risco de descolamento de retinae edema macular cistóide, principalmente após a reali-zação de capsulotomia posterior com Nd:Yag laser(2).

O efeito refrativo obtido com os implantes fácicosé influenciado pelo cálculo do poder dióptrico da lenteimplantada, por variações no astigmatismo pós-opera-tório e alterações no comprimento axial dos olhos. Alémdisto, este procedimento cirúrgico é considerado previ-sível, reversível e de certa forma, ajustável, preservan-do também a acomodação dos pacientes.

De acordo com o modelo, os implantes fácicospodem ser implantados na câmara anterior ou posterior,sendo que o primeiro grupo subdivide-se em suporteangular e fixação iriana. Conforme resolução do Conse-lho Federal de Medicina (CFM) de abril de 2008 (Pro-cesso-Consulta CFM nº 4296/2007 – Parecer CFM nº 6/08), os implantes de lentes intraoculares de fixação irianaforam aprovados no Brasil para correção de altasametropias (miopia e hipermetropia) e afacias.

O objetivo deste trabalho é fornecer uma revisãoda literatura mundial sobre os resultados obtidos com osdiferentes implantes de lentes fácicas de câmara anteri-or disponíveis na atualidade.

Lentes fácicas de câmara anterior de suporte angularA idéia de se utilizar lentes intraoculares (LIOs)

fácicas de câmara anterior para correção de altasametropias surgiu na década de 50, com Strampelli eBarraquer(3, 4).Tratavam-se de lentes de suporte angular,tendo sido observadas complicações associadas ao seuformato, como descompensação corneana, iridociclitecrônica e hifema, responsável pela indicação de explante

em grande parte dos casos (5). Com o passar dos anosforam realizadas modificações, possibilitando novamen-te a utilização deste tipo de implante(6).

Durante as décadas de 80 e 90, vários modelos delentes de suporte angular de polimetilmetacrilato(PMMA) foram desenvolvidos e implantados, tendo sidoposteriormente retirados do mercado pela presença decomplicações inaceitáveis. Alguns modelos chegaram aser implantados no Brasil por meio de protocolos uni-versitários, como a ZB 5M (Domilens Corp) (7, 8) e aNuVita MA 20 (Bausch & Lomb) (9, 10). Apesar dos bonsresultados refracionais e ganho de melhor acuidade vi-sual com correção (chegando a 65% de ganho de duasou mais linhas da melhor acuidade visual corrigida)(7-9),a ovalização pupilar progressiva era uma complicaçãorelativamente frequente. Em um estudo com seguimen-to de 5 anos, De Souza et al. reportaram este tipo decomplicação em até 46,1% dos casos(7) (Figura 1). Aperda endotelial em um estudo com 12 anos de segui-mento com implante do modelo ZB5M foi de 10,6%durante o primeiro ano, seguida de uma redução anualmédia de 1,8%(11). A perda com o modelo NuVita MA20foi de 12% nos primeiros 12 meses segundo estudo deAllemann et al., estabilizando-se até os 24 meses(9).

Mudanças no material das lentes foram sugeridas,de forma a se obter maior flexibilidade, provavelmentereduzindo-se a incidência de retração pupilar. Os mode-los Vivarte/GBR (Ioltech) e I-Care (CornealLaboratories, Inc.) apresentaram resultados iniciais pro-missores, mas foram retirados do mercado em 2006 e2008, respectivamente, por problemas relacionados àperda endotelial (12).

A LIO Acrysof Cachet (Alcon laboratories, Inc.,Forth Worth, TX, EUA), recentemente lançada no Brasil(agosto de 2010) é uma LIO de peça única, de materialacrílico hidrofóbico (o mesmo já utilizado há anos emcirurgia de catarata pelo mesmo fabricante), dobrável, ede suporte angular, para correção de miopia. Apresentaóptica de 6,00mm e comprimento total de 12,50 a14,00mm, estando disponível na faixa de -6,00 a -16,50dioptrias (D), com incrementos de 0,50D (Figura 2). Seushápticos foram desenhados de forma a gerar uma forçade compressão sutil na região angular, ocasionando es-tabilidade da LIO, sem ser excessiva o suficiente paragerar danos teciduais locais ou ovalização pupilar. Oarco ou “vault” da LIO é pequeno (inferior a 0,50mm)fazendo com que haja uma distância segura e estávelentre o endotélio e cristalino (13, 14). Este tipo de lente jáfoi registrado pela ANVISA e aprovado para uso pela

Figura 1: Diferentes estágios de retração de íris e ovalização de pupila (a, b, c, d) com implantes fácicos de câmara anterior de suporteangular; observe a relação da pupila com a parte óptica da LIO

A B C D

Lentes fácicas de câmara anterior


262

Europa (CE marking, do francês “ConformitéEuropéenne”) e encontra-se na fase III de estudos doFood and Drug Administration (FDA) nos Estados Uni-dos (15) com previsão de aprovação de registro para ju-nho de 2011, de acordo com dados obtidos com o fabri-cante. Seus resultados de 1 e 3 anos já foram publicados,sendo estes bastante promissores (13,14,16).

Lentes fácicas de câmara anterior de fixação na írisAs lentes de câmara anterior de fixação na íris,

também conhecidas como “iris claw lens” foram inicial-mente desenhadas por Worst para correção cirúrgica daafacia, apresentando a vantagem do não-contato com asestruturas do ângulo. Os modelos iniciais eram presossuperiormente à íris por meio de uma sutura de aço, einferiormente pela fixação em garra, de forma a preve-nir angulação anterior da lente. Posteriormente, o prin-cípio de fixação em garra ou encravamento à íris foiincorporado aos dois hápticos da lente (17). Em 1986,Fechner et al criaram uma lente bicôncava para corre-ção de alta miopia, baseada na já existente “iris clawlens”, usada em cirurgias de catarata (18). Em 1990, estaconfiguração bicôncava original foi modificada para umdesenho convexo-côncavo, de forma a reduzir os riscosde complicações, melhorar os resultados visuais e facili-tar o procedimento cirúrgico (19).

Atualmente, as lentes de fixação iriana são pro-duzidas e distribuídas pela Ophtec BV (Groningen,Holanda) ou pela Abbott Medical Optics, Inc. (Illinois,EUA), sendo conhecidas como lentes Artisan ouVerisyse, respectivamente. Trata-se de uma lente de peçaúnica, não dobrável, constituída de PMMA com filtroultravioleta, cujos hápticos dispostos simetricamenteapresentam uma pequena falha na qual realizamos oencravamento da meia periferia da íris de forma está-vel, permitindo a manutenção da constrição e dilataçãopupilar. Apresenta a vantagem de ser centralizada napupila do paciente e a versatilidade de poder ser fixadana posição horizontal, vertical ou oblíqua. Encontra-sedisponível para correção de miopia, hipermetropia eastigmatismo. O arco (“vault”) da porção óptica é deaproximadamente 0,87mm, proporcionando uma distân-cia segura do endotélio e cristalino (12). Todos os modelosapresentam diâmetro total de 8,50mm, sendo uma van-

tagem em relação às de suporte angular que necessitamda correta avaliação pré-operatória da medida do diâ-metro da câmara anterior, uma vez que estas ficam apoi-adas no ângulo.

Dois modelos estão disponíveis para correção demiopia de acordo com diâmetro da parte óptica: modelo206 (óptica de 5,00 mm; poder dióptrico de –1,00 a –23,50D, em incrementos de 0,50 D), e modelo 204 (óptica de6,00 mm; poder dióptrico de –1,00 a –15,50 D, em incre-mentos de 0,50 D) (Figura 3). As lentes para a correção dehipermetropia, assim como as tóricas, apresentam ópticade 5,00 mm, com poder dióptrico entre +1,00 e +12,00 D(incrementos de 0,50 D). Os modelos tóricos possuem po-der dióptrico esférico entre +12,00 e -23,50D (incrementosde 0,50D), com adicional cilíndrico de 1,00 a 7,50 (incre-mentos de 0,50D), sendo orientadas a 0o ou 90o(20,21). Mode-los para correção da afacia também estão disponíveis, comdimensões semelhantes aos da hipermetropia, e poderdióptrico variando de +2,00 a +30,00 D.

As lentes para correção da miopia apresentammaior espessura na periferia, ao contrário dashipermetrópicas, cuja maior espessura é na região cen-tral. Desta forma, as LIOs miópicas necessitam de umamaior profundidade de câmara anterior para manteremuma distância segura do endotélio(12).

Um modelo dobrável desta lente de fixação à íristambém encontra-se disponível (Artiflex, Ophtec ou Veriflex,Abbott Medical Optics, Inc.). Sua parte óptica de 6,00mm dediâmetro é constituída de polisiloxane hidrofóbico, com po-der dióptrico entre -2,00 e -14,50D, em incrementos de 0,50D,e seus hápticos de PMMA (Figura 4).Avaliação pré-operatória

A avaliação pré-operatória é de fundamentalimportância para seleção dos pacientes e também parao cálculo da LIO a ser implantada. Deve ser o mesmopara qualquer tipo de cirurgia refrativa, incluindo umaavaliação oftalmológica completa, com medidas daacuidade visual com e sem correção, refração dinâmicae estática, biomicroscopia à lâmpada de fenda,tonometria, ceratometria, topografia corneana,microscopia especular, análise da profundidade e do di-âmetro da câmara anterior, do diâmetro pupilar,dominância ocular e mapeamento de retina.

A estimativa do poder dióptrico da LIO é reali-

Figura 2: Pós-operatório de LIO fácica do-brável de câmara anterior de suporte an-gular de peça única (Acrysof Cachet, AlconInc.)

Figura 3 (a e b): Pós-operatório de LIO fácica de câmara anterior de fixação iriana(Artisan, Ophtec BV) com óptica de 6,00mm (3a) e 5,00mm (3b)

A B

Nosé W, Forseto AS


263

zado de acordo com programas fornecidos pelo fabri-cante, baseadas nos cálculos de van der Heijde, sendoindependente do comprimento axial do bulbo ocular, masdependente da profundidade de câmara anterior, doequivalente esférico da refração e da médiaceratométrica (18,22).

Ao contrário das lentes de suporte angular, o com-primento total das lentes de fixação iriana é fixo (8,50mm), sendo na maioria das vezes dispensável a medidado diâmetro interno do ângulo da câmara anterior. Paraas lentes de suporte angular, esta medida, antigamenteestimada a partir da distância externa de branco-a-branco,pode ser obtida indiretamente por alguns tipos detopógrafos e alguns biômetros ópticos, ou diretamentepela biomicroscopia ultrassônica ou tomografia de coe-rência óptica do segmento anterior (23) (Figura 5). Falhasna correta aferição do diâmetro da câmara anterior podelevar a hipo ou hipercompressão da LIO, aumentandoou reduzindo o seu arco ou “vault” ideal. O modelo daLIO Acrysof Cachet é escolhido de acordo com este di-âmetro segundo orientações do fabricante (Tabela 1).

A medida da profundidade da câmara anterior éde extrema importância, estando diretamente relacio-

nada à segurança do procedimento. Estudos já mostramcorrelação significante entre perda endotelial e câma-ras anteriores mais rasas(24). Geralmente o mínimo acei-tável é de 3,00 a 3,20mm do endotélio da córnea até aregião central da cápsula anterior do cristalino (15). Ou-tros preconizam uma profundidade mínima de câmaraanterior de 3,20mm a partir do epitélio ou 2,70 mm apartir do endotélio (12,25).

Outra medida de extrema importância fornecida pelatomografia de coerência óptica do segmento anterior é ograu de anteriorização do cristalino, ou “crystalline lens rise”(CLR)(26). Esta medida é calculada através da distância en-tre o pólo anterior do cristalino e a linha que mede o diâme-tro horizontal da câmara anterior (Figura 5). Ao analisarcasos de dispersão pigmentar em pacientes com lentesArtisan, Baikoff et al. observaram que o CLR limítrofe desegurança é de 600µm. Através desta medida, os autorespropuseram uma fórmula que permite estimar o tempo du-rante o qual um implante fácico poderia permanecer dentrodo olho do paciente sem risco de dispersão pigmentar, le-vando-se em consideração um crescimento médio anual docristalino de 18 a 20µm. O tempo (T), em anos, seria calcula-do subtraindo-se o valor de CLR atual do paciente do valorlimítrofe de segurança (600µm), e dividindo-se por 20µm(taxa anual de crescimento do cristalino). Assim sendo, emum paciente com 200µm de CLR atualmente, a fórmulaseria: T = (600 – 200)/20 = 20 anos (26).

Apesar de alguns autores utilizarem como crité-rio de exclusão valores de densidade endotelial de 2.000céls/mm2 (25,27), esta deve ser analisada em função da ida-de do paciente por ocasião do implante(15). Este valormínimo deve considerar a perda endotelial natural queocorre durante o processo de envelhecimento de formaa assegurar transparência da córnea e valores ≥≥≥≥≥ 1.000céls/mm2 aos 75 anos(15). Os valores mínimos de densi-dade endotelial utilizados como critérios para aprova-ção do FDA para as lentes Verisyse ou Artisan, e deestudos para a LIO Cachet estão demonstrados na tabe-la 2 (13). No Brasil, o valor mínimo preconizado pela reso-lução do CFM para as LIOs de fixação iriana é de 2.000céls/mm2 (Processo-Consulta CFM no 4296/2007 – Pa-recer CFM no 6/08).

O diâmetro pupilar em condições de baixa ilumi-nação deve preferencialmente ser inferior ao da parte

Figura 4: Pós-operatório de LIO fácica dobrável de câmara ante-rior de fixação iriana (Artiflex, Ophtec BV)

Figuras 5: Medidas de diâmetro, profundidade da câmara anterior (CA) e “crystalline lens rise” (CLR) fornecidas pelo tomógrafo decoerência óptica OCT Visante (Carl Zeiss Meditec, Inc.). Figura 5a: alta miopia com profundidade de CA a partir do endotélio de3,56mm e CLR de -110µm. Figura 5b: alta hipermetropia e CLR de +1.100µm



264

óptica da LIO, para reduzir queixas subjetivas de visãode halos e ofuscamentos. Astigmatismos pré-operatóriospodem ser em parte reduzidos pelo posicionamento daincisão no meridiano mais curvo, pelo controle da ten-são da sutura no caso de lentes não dobráveis, ou pelaassociação com procedimentos fotoablativos como oLASIK em um segundo tempo, técnica conhecida comoBioptics, inicialmente descrita após implantes fácicos decâmara posterior (28).

Por vezes, o implante das lentes Artisan em altashipermetropias fica restrito em função da câmara ante-rior rasa que estes pacientes geralmente apresentam.Entretanto, pacientes com hipermetropias secundárias aoutros procedimentos refrativos, como por exemplo aceratotomia radial, normalmente possuem câmara an-terior profunda, podendo se beneficiar com a técnica (29).

Técnica cirúrgicaIndependentemente do modelo de LIO, as cirur-

gias podem ser realizadas sob anestesia tópica associa-da à sedação, dependendo da experiência do cirurgião,devendo ser utilizado um balão de Honan como preparopré-operatório por aproximadamente dez minutos, coma finalidade de reduzir a pressão vítrea.

Lentes fácicas de câmara anterior de fixação na írisA incisão tunelizada, geralmente límbica, é feita

na posição das 12 horas, medindo entre 5,25 e 6,25 mm, deacordo com o diâmetro da óptica da LIO a ser implanta-da. Pode ser deslocada para o meridiano mais curvo deforma a auxiliar na correção do astigmatismo. Duasparacenteses são realizadas paralelas à incisão principal.

A pupila é fechada com auxílio de miótico e acâmara anterior é preenchida com substânciaviscoelástica coesiva. A lente é inserida na câmara an-terior (Figura 6a) e rodada horizontalmente de forma aficar centralizada sobre a pupila do paciente. Uma sutu-ra de mononylon 10-0 é posicionada centralmente naincisão principal para manter a câmara anterior forma-da. A seguir procede-se a fixação da lente à íris, seguran-do-a com o auxílio de uma pinça pela incisão principal, erealizando-se o encravamento de parte do tecido da meiaperiferia da íris ao háptico com um cistítimo, através deuma das paracenteses (Figura 6b). O mesmo procedi-mento é realizado com o háptico contralateral.

Procede-se o fechamento da incisão com mais doispontos separados de mononylon 10-0. Caso não tenhasido realizada iridotomia profilática no pré-operatório,é mandatória a realização de iridectomia no ato cirúrgi-co. Ao término do procedimento a substânciaviscoelástica precisa ser removida, podendo ser utiliza-das canetas de irrigação e aspiração separadasintroduzidas pelas paracenteses (Figura 6c).

No caso da lente Artiflex (modelo dobrável), a

LIO Artisan LIO CachetFaixa etária Densidade endotelial Faixa etária Densidade endotelial

(anos) mínima (céls/mm2) (anos) mínima (céls/mm2)

21-25 3.550 18-25 2.80026-30 3.175 26-35 2.60031-35 2.825 36-45 2.20036-40 2.500 ≥ 46 2.00041-45 2.225 - -> 45 2.000 - -

Fonte: http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf3/P030028b.pdf

Tabela 2

Densidade endotelial em função da idade como critério de seleçãopara implante de lente fácica, de acordo com o FDA

(13)

Diâmetro da câmara Modelo da LIOanterior (mm)

11,25 a 11,75 L1250011,76 a 12,25 L1300012,26 a 12,75 L1350012,76 a 13,25 L14000

Tabela 1

Modelo da LIO Acrysof Cachet conforme as medidasfornecidas de diâmetro da câmara anterior

Nosé W, Forseto AS


265

incisão pode ser de 3,20mm, uma vez que ela é inseridaatravés de uma espátula própria (Figura 7). A principaldiferença aqui é que a parte óptica não deve ser mani-pulada com pinça para não ser danificada. Oencravamento deve ser realizado segurando-se a LIOpela transição entre a óptica e o háptico.

Lentes fácicas de câmara anterior de suporte angularInicialmente, a LIO deve ser inserida dentro do

cartucho (modelo P ou B, Alcon laboratories, Inc., sendoque até o momento apenas este último encontra-se dispo-nível no Brasil) através de uma técnica especial de modoa não danificá-la (Figura 8). Após a sua montagem noejetor (Monarch II ou III, do mesmo fabricante), procede-se com a abertura da incisão (geralmente de 2,75mm para

o cartucho B) e a paracentese, cuja localização será deacordo com a preferência do cirurgião. Aqui também uti-lizamos miótico e viscoelástico coesivo. A LIO é ejetadadentro da câmara anterior e após confirmação doposicionamento adequado da mesma (principalmente senão está invertida), o viscoelástico é exaustivamente re-movido e a incisão checada quanto a possíveis vazamen-tos, sendo suturada caso necessário (Figura 9).

No pós-operatório, geralmente utilizamos umaassociação de corticóide e antibiótico tópico por perío-do de 30 dias com redução gradativa, e hipotensor tópi-co por cinco dias.

Resultados clínicosDe maneira geral, as lentes fácicas de câmara

Autor / ano LIO n Seguimento Eq Esf Eq Esf AV s/c Índice(anos) Médio (D) pós-op (%) pós-op (%) de

Pré Pós ±0,50 ±1,00 ≥≥≥≥≥ 20/20 ≥≥≥≥≥20/40 eficácia

Budo et al., 2000 Artisan 249 3 -12,95 -0,6 57,1 78,8 33,7 76,8 1,03Güell et al., 2008 Artisan5mm 101 0,25 a 5 -19,8 -0,50 9,9 22,8 0 14,8 0,86

Artisan6mm 173 0,25 a 5 -11,27 -0,64 37,6 57,2 2,9 42,8 0,74ArtisanHiper 41 0,25 a 5 +4,92 +0,02 34,8 64,2 0 42,8 0,9

Stulting et al., 2008 Artisan 662 <1 a 3 -12,3 NC 71,7 94,7 34,6* 88* NCDick et al., 2009 Artiflex 290 2 -7,33 -0,15 75,2 94,3 NC 97,2 1,00Kohnen et al., 2009 Cachet 190 1 (n=161) -10,38 -0,23 72,7 95,7 57,8 99,4 NCKnorz et al., 2011 Cachet 360 3 (n=104) -10,41 -0,24 78,8 91,3 46,2 97,1 NC

eq esf (equivalente esférico); n (numero de casos); D (dioptrias); AV (acuidade visual); s/c (sem correção); Índice de Eficácia (médiada AV s/c pós-operatória dividida pela média da AV com correção pré-operatória); NC (não consta);(*)considerados apenas os casos cujo objetivo era emetropia pós-operatória (n=434)

Tabela 3

Eficácia e previsibilidade de alguns estudos de implantes fácicos decâmara anterior de suporte angular e fixação iriana (13, 16, 25, 27, 30, 31)

Autor / ano LIO n Seguimento Alteração AV c/c (%) Índice de(anos) Segurança

Perda Perda 0 L Ganho Ganho ≥≥≥≥≥ 2L 1L 1L ≥≥≥≥≥ 2L

Budo et al, 2000 Artisan 249 3 1,2 2 53 44 1,03Güell et al, 2008 Artisan5mm 101 0,25 a 5 NC NC NC NC NC 1,3

Artisan6mm 173 0,25 a 5 NC NC NC NC NC 1,04ArtisanHiper 41 0,25 a 5 NC NC NC NC NC 1,25

Stulting et al, 2008 Artisan 662 <1 a 3 1,8 6,6 38,6 40,4 13,6 NCDick et al, 2009 Artiflex 290 2 0 9 51 33 7 1,09

Kohnen et al, 2009 Cachet 190 1 (n=161) 0 1,2 44,7 31,1 23 1,25Knorz et al, 2011 Cachet 360 3 (n=104) 0,9 0,9 38,5 40,4 19,2 1,21

Tabela 4

Dados de segurança de alguns estudos de implantes fácicosde câmara anterior de suporte angular e fixação iriana (13, 16, 25, 27, 30, 31)

n (número de casos); AV (acuidade visual); c/c (com correção); índice de segurança (média da AV c/c pós-operatória dividida pelamédia da AV c/c pré-operatória); NC (não consta).



266

anterior apresentam bons resultados ao se analisar a efi-cácia e previsibilidade. A Tabela 3 mostra os resultadosde maior seguimento publicados na literatura mundialcom os implantes fácicos de câmara anterior atualmen-te disponíveis no Brasil (13,16,25,27,30,31).

Os resultados dos diferentes estudos devem ser sem-pre analisados criticamente. Por vezes, o erro refracional ésuperior à capacidade de correção do implante, sendo es-perado um residual esférico ou mesmo cilíndrico, o quereduz os dados de eficácia e previsibilidade. No estudo deGüell et al., por exemplo, cirurgia refrativa complementarna córnea foi realizada em 61 dos 101 olhos (60,39%) comimplante miópico de 5,00mm, sendo que 75% destes (n=48)já haviam sido previamente programados com os pacien-tes antes do implante(31).

O ganho de acuidade visual corrigida, geralmenteobservado nos pós-operatórios de implantes de lentesintraoculares para correção miópica, parece estar relaci-onado ao aumento da imagem ao nível da retina que ocor-re nestes pacientes (32). Em estudo prospectivo, comparati-vo e randomizado entre as técnicas de LASIK e implantede lentes Artisan para correção de miopia entre –8,00 e –12,00 D, Malecaze et al. encontraram previsibilidade se-melhante com os dois procedimentos analisados. Entre-tanto, maior ganho de acuidade visual corrigida foi obser-vado com os implantes, traduzido em índice de segurançasignificantemente melhor neste último grupo (33). Os im-plantes também foram os preferidos em relação à técnicade LASIK quanto à melhor qualidade visual em estudorealizado por El Danasoury et al. (34).

Em um estudo prospectivo e multicêntrico europeuforam implantadas 518 lentes Artisan, tendo sido obtidoseguimento completo de três anos em 249 olhos (48,1%)(30).Os pacientes foram divididos em grupos conforme aametropia pré-operatória: grupo I, miopia moderada (5,00a 10,00 D; n=69); grupo II, alta miopia (11,00 a 15,00 D;n=120); e grupo III, miopia extrema (> 15,00 D; n=60).Manutenção ou melhora da melhor acuidade visualcorrigida foi obtida por 95,8% dos olhos. Houve diferençaestatisticamente significante em termos de ganho de li-nhas de visão entre os três grupos analisados. No grupo III63,3% dos casos ganharam duas ou mais linhas, contra43,7% do grupo II, e 23,5% do grupo I. No geral, três olhos(1,2%) perderam duas ou mais linhas da melhor acuidadevisual corrigida (um pelo aparecimento de catarata nucle-ar e os outros dois sem causa aparente). Intervenção cirúr-

gica secundária foi necessária em 22 olhos e incluiureposicionamento de lente descentrada (n=5), explante dalente (n=7); troca da lente (n=8); reposicionamento de hér-nia de íris (n=1) e correção de astigmatismo por PRK (n=1)(30). A Tabela 4 mostra os resultados em relação à seguran-ça dos implantes fácicos de câmara anterior.

Complicações:Irite

Como as lentes fácicas de câmara anterior sãoposicionadas diretamente à frente da íris, pode ocorrerinflamação crônica e dispersão pigmentar durante omovimento pupilar (35). Casos de explante com modelosanteriores de LIO de suporte angular por inflamaçãocrônica já foram reportados na literatura (9, 36). Os resul-tados de 3 anos de seguimento com a LIO Acrysof Cachetsão bastante promissores, não tendo sido reportados iriteou edema macular cistóide durante o período analisado,porém há descrição de sinéquias em 1,7% dos casos (16).

Por ser presa à íris, as lentes Artisan podem evoluircom processo inflamatório agudo ou crônico da câmara an-terior. Menezo et al. não observaram extravasamento decontraste em estudo angiográfico da íris de olhos implanta-dos com este tipo de lente, aos exames de seis, 12 e 24 mesesde pós-operatório (37). Fechner et al também não observaramextravasamento vascular nos olhos implantados e avaliadoscom angiografia fluorescente de íris. Porém, a análise por

Figura 6: Técnica cirúrgica de lente de fixação iriana (Artisan, Ophtec BV) 6a: inserção da LIO pela incisão principal; 6b: encravamentodo tecido da meia periferia da íris ao háptico da lente; 6c: irrigação bimanual da substância viscoelástica ao término do procedimento

Figura 7: Inserção da lente de fixação iriana dobrável (Artiflex)na câmara anterior pela incisão principal, com espátula

A B C

Nosé W, Forseto AS


267

um medidor a laser de reação de câmara anterior mostrouuma inflamação de mesma magnitude do que a observadaapós cirurgia extracapsular de catarata com implante delente no saco capsular, até o sexto mês de pós-operatório (38).Por sua vez, Pérez-Santonja et al. demonstraram inflamaçãocrônica considerada subclínica entre um e dois anos de pós-operatório de implante de lente de fixação iriana (39,40). Stultinget al. observaram inflamação pós-operatória transitória (cé-lulas e flare na câmara anterior) em 40,3% dos casos deimplante de Artisan no primeiro dia de pós-operatório (clas-sificada como severa em apenas 0,3%), tendo sido reduzidopara 8,3% na segunda semana e 3,6% no segundo mês (27).Explante de LIO Artisan por irite crônica recorrente nãoresponsiva a tratamento associada a sinéquias posteriorestambém já foi relatada (41). Formação de sinéquia foi repor-tada em 1,4% dos casos com implante de LIO Artiflex emseguimento de dois anos (25).

Nos trabalhos aqui apresentados não foram en-contrados relatos de edema macular cistóide em implan-tes fácicos de fixação iriana. Edema macular com estetipo de lente já foi relatado quando para correção deafacia, mas sem diferenças estatisticamentesignificantes em comparação à fixação escleral delente intraocular (42).

Alteração endotelialSegundo alguns autores, as lentes de suporte an-

gular teriam uma maior tendência à perda de célulasendoteliais pelas dificuldades da escolha do seu diâme-tro (relacionada à medida do diâmetro da câmara ante-rior). Lentes hipodimensionadas podem apresentar ro-tação intraocular, com maior possibilidade de inflama-ção e até toque endotelial (15). A perda média de célulasendoteliais de pacientes implantados com a LIO Cachetentre o período pré e pós-operatório de 6 meses foi de

3,31% na região central e 2,98% na periférica, tendosido superior a 10% em 10,6% dos casos. Durante esteperíodo inicial as perdas tendem a ser relacionadas aotrauma cirúrgico. A perda média tardia anualizada (en-tre 6 meses e 3 anos) foi de 0,41%(16).

A perda endotelial observada com os implantesde lentes Artisan parece estar mais relacionada ao atocirúrgico, também sendo maior ao exame de seis mesesde pós-operatório, com tendência à redução desta taxanos exames seguintes (43). Correlação já foi demonstra-da não só entre a perda de células endoteliais e profun-didade reduzida de câmara anterior (24,43), mas tambémcom implantes mais espessos (43). Landesz et al. observa-ram perda endotelial média de 5,5% ao exame de seismeses, 7,2% aos 12 meses, 9,1% aos 24 meses, e 10,9%aos 36 meses. Segundo estes autores a perda observadaneste período foi estatisticamente progressiva, entretantoaqui eles não conseguiram encontrar correlação com osvalores de profundidade de câmara anterior (44). Budo etal. acompanharam o endotélio de 129 olhos implanta-dos com as lentes Artisan por período de 3 anos. Maiorperda endotelial foi observada nos primeiros seis meses(redução de 4,8%). Perdas adicionais, mas em menorintensidade foram encontradas nos demais seguimentos(um ano: 2,4%; dois anos: 1,7%; e três anos: 0,7%) (30).Resultados semelhantes foram observados no estudoamericano de 3 anos de seguimento com perda médiade -4,8% ± 7,8% (27). Em um dos estudos com maiorseguimento com a LIO Artisan, Güell et al. encontra-ram perda média de 11,3% aos 5 anos (31). Neste estudo,explante da LIO foi necessário em 3 casos (0,75%) porperda endotelial inaceitável, tendo sido provavelmenterelacionada ao ato de coçar os olhos (31) (Figura 10). Aperda aos 2 anos de pós-operatório com a LIO Artiflexfoi de -1,07% ± 16,35% (25).

Figura 8 (a, b, c): Passos da inserção da LIO de suporte angular dobrável Acrysof Cachet no cartucho

Figura 9: Técnica cirúrgica da lente de suporte angular dobrável (Acrysof Cachet); 9a: ejetor na incisão; 9b e 9c: parte do cartucho naárea pupilar e ejeção da LIO na câmara anterior; 9d: posicionamento dos hápticos; 9e: remoção do viscoelástico; 9f: aspecto final

a b c

a b c d



268

Dispersão pigmentar e depósitos na LIOCasos de dispersão pigmentar e depósitos na LIO são

raramente reportados com os implantes de suporte angular,mas podem ocorrer, sendo que raramente afetam a visão (35).

A dispersão pigmentar tende a ocorrer com mai-or frequência nos pacientes com lentes de fixação iriana,sendo o grau de anteriorização do cristalino (crystallinelens rise) um fator de risco (26).

Pigmentos irianos assintomáticos são frequente-mente observados no endotélio da córnea ou na superfí-cie da LIO em pacientes com lentes Artisan. Foram en-contrados em 6,8% dos casos no primeiro ou segundo diade pós-operatório; em 9,4% entre o primeiro e segundomês; em 6,9% entre os meses 4 e 6, com redução progres-siva até completa ausência ao pós-operatório de 3 anos(27). Para as lentes Artiflex, os precipitados pigmentadosforam reportados em 4,8% dos casos no pós-operatóriode 2 anos, sem significado clínico. Neste mesmo estudo,precipitados não pigmentados foram encontrados em1,4% dos olhos (n=4), tendo sido descritos como célulasgigantes, sendo necessário tratamento em apenas um doscasos, por perda de 4 linhas da melhor acuidade visualcorrigida. Após uso de corticosteróide tópico, o pacienteatingiu visão de 20/20 em exame subsequente (25).

Ovalização pupilarA ovalização pupilar tende a ocorrer com maior

freqüência nas lentes de suporte angular pelo próprioposicionamento de seus hápticos, principalmente quandoa LIO foi hiperdimensionada. Conforme previamenterelatado, nos modelos rígidos, a taxa de ovalização che-gou a ser reportada como sendo de 46,1% no seguimentode 5 anos (7). A ovalização pupilar pode acentuar a queixade visão de halos, que tende a ocorrer quando os centrosópticos da LIO e da pupila não são coincidentes, ou quan-do o diâmetro pupilar escotópico é significantementemaior que a óptica da LIO (35). Os resultados de 3 anoscom a LIO Cachet são bastante promissores não tendosido reportados casos de ovalização pupilar (16). Cabe aquiressaltar o provável papel do material da LIO na redu-ção deste tipo de complicação, mas também da melhoriano cálculo do diâmetro da câmara anterior (importantepara o dimensionamento da LIO) com as novastecnologias disponíveis.

Complicação rara com as lentes de fixação iriana,a ovalização pode ocorrer caso o encravamento doshápticos na íris seja realizado de maneira assimétrica.Nesta situação, geralmente é diagnosticado no momen-to da cirurgia, em tempo hábil para sua correção. O me-canismo é diferente do observado com as lentes de su-porte angular, com as quais há uma ovalização progres-siva da pupila (16). Distorção pupilar assintomática foireportada em 13% dos olhos com lentes Artisan no pós-operatório de 1 dia, tendo sido observada em apenas 1caso aos 3 anos (0,4%) (27).

CatarataA catarata desenvolvida no pós-operatório de

implantes fácicos de câmara anterior geralmente estárelacionada ao trauma cirúrgico, com toque no cristali-

no. Vacúolos no cristalino foram observados no pós-ope-ratório de quatro casos (3,1%) operados no estudo deMaloney et al., sendo causados, segundo os autores, portrauma direto na cirurgia ou pelo viscoelástico utiliza-do (45). Estudos demonstraram haver uma distância se-gura entre a LIO e o cristalino, o que parece reduzir oaparecimento deste tipo de complicação (38). Desenvol-vimento de catarata relacionada à idade foi observadapor 2,4% dos casos com lentes Artisan por Budo et al. (30).

Idade acima de 40 anos na época da cirurgia ecomprimento axial superior a 30,00mm foram conside-rados fatores significantemente relacionados ao desen-volvimento de catarata nuclear em paciente com im-plantes fácicos de suporte angular (46) (Figura 11). Noseguimento de 1 ano com as lentes Cachet foram repor-tados 5 casos de desenvolvimento de catarata (2,63%),tendo sido associado ao posicionamento invertido da LIOna câmara anterior (upside-down) em 2 casos (13). Emoutro estudo, com maior seguimento, a taxa de formaçãode catarata foi de 1,9% (16).

Recente estudo de meta-análise sobre desenvol-vimento de catarata após implantes fácicos mostrou umaincidência de 1,29% para as LIOs de câmara anteriorde suporte angular; de 1,11% para as de fixação iriana, ede 9,60% para as de câmara posterior. A média de tem-po para o aparecimento da catarata foi de 33,1 meses e37,6 meses para as lentes de suporte angular e fixaçãoiriana, respectivamente (47).

RetinaA presença da LIO não dificultou a observação

da periferia da retina no estudo de Fechner et al., sendopossível a realização de fotocoagulação profilática emdois casos que necessitaram deste tratamento no acom-panhamento pós-operatório. Outro caso evoluiu comdescolamento de retina após uma semana de cirurgia,tendo sido submetido à cirurgia e apresentadorestabelecimento dos níveis de acuidade visual pré-ope-ratórios (38). Pérez-Santonja consideraram a análise daperiferia da retina mais difícil após implante das lentesde fixação iriana, não tendo observado nenhum caso dedescolamento (40). Até o momento, nenhum caso dedescolamento de retina foi relatado após implante daLIO Cachet (13, 16). Descolamento de retina foi encontra-do em 0,51% dos casos (6/1.179) com implante de LIOArtisan no estudo de Stulting et al., o que corresponderiaa uma taxa aproximada de 0,3% por olho por ano, esegundo os autores semelhante a taxa observada emestudos sobre descolamento de retina em olhos com altamiopia e sem cirurgia refrativa prévia (27).

Rotação, descentração e deslocamento da LIORotação é uma complicação geralmente associa-

da às lentes de suporte angular, quando estas apresen-tam um diâmetro menor que o ideal. No estudo de 1 anocom a LIO Cachet, a maioria dos casos (67,4%) apre-sentou rotação ≤ 15o em relação ao primeiro controle.Quando a rotação foi comparada entre visitas, 71,1%dos olhos nunca apresentaram rotação superior a 15o emrelação às consultas anteriores(13). A rotação da LIO po-

Nosé W, Forseto AS


269

der estar relacionada a um caso que evoluiu com perdaendotelial severa aos 3 anos de pós-operatório (16).

As descentrações observadas no pós-operatório delentes de fixação iriana podem ser classificadas em pre-coces (diagnosticadas no pós-operatório inicial e relacio-nada ao ato cirúrgico, podendo ser superior ou inferior)ou tardias (geralmente inferior e associada à atrofiaprogressiva de íris no local de seu encravamento) (48).Pérez-Santonja et al. encontraram descentração de 0 a0,25 mm em 31% (10/32) dos casos implantados com len-te Artisan; de 0,26 a 0,50 mm em 25% (8/32); de 0,51 a0,75 mm em 28% (9/32), e de 0,76 a 1,00 mm em 15% (5/32). Correlação estatisticamente significante foi observa-da entre a quantidade de descentração e a presença dequeixas subjetivas de visão de halos(40). Descentração daLIO igual ou superior a 0,50 mm foi observada em 14olhos (29,1%) do estudo de Menezo et al (37).Reposicionamento da LIO Artiflex por problemas de cen-tralização foi necessário em 1,03% dos casos (3/290) noestudo europeu(25). Deslocamento traumático da LIO jáfoi reportado(30,31,43,49), devendo ser prontamente resolvi-do pelo risco de toque endotelial e edema (Figura 12).

Atrofia de írisComplicação observada no local da fixação da LIO

à íris pode apresentar intensidade variável (Figura 13),tendo sido encontrada em 29 dos 32 olhos implantadoscom lentes Artisan (90,6%) por Pérez-Santonja et al. Emum destes, o háptico nasal se soltou tendo sido necessárianova intervenção cirúrgica para reposicionamento da LIO(40). Menezo et al. relataram 22 casos (23,4%) com atrofiade íris no local da fixação, e três (3,2%) com perfuraçãoda íris pelos hápticos. Um destes necessitou dereintervenção cirúrgica por luxação da LIO (37).

Outras complicaçõesComplicações como hipertensão ocular e blo-

queio pupilar já foram descritas no pós-operatório delentes fácicas de câmara anterior (16,30,40,43,50). A remoçãocompleta do viscoelástico ao término da cirurgia e

iridotomia periférica pré-operatória ou iridectomiaintraoperatória são passos importantes para prevenir obloqueio pupilar. Na LIO Acrysof Cachet a realizaçãoda iridectomia periférica não é mandatória, não tendosido observado bloqueio pupilar em nenhum dos 390casos operados segundo Knorz et al. (16). Neste estudo, airidotomia foi realizada em apenas 1 olho a critério docirurgião por hipertensão ocular associada a retençãode viscoelástico na câmara anterior (16). Síndrome deUrretz-Zavalia já foi relatada com as lentes fácicasde câmara anterior de suporte angular e fixaçãoiriana (51-53), inclusive com a Artiflex (25).

Poucos casos de síndrome tóxica do segmentoanterior (TASS: toxic anterior segment syndrome) ocor-reram com lentes de fixação iriana(54,55), tendo sido rela-cionada ao viscoelástico utilizado em um deles(54). O ris-co de infecção intraocular sempre existe, já tendo sidoreportado um caso de endoftalmite(56).

CONCLUSÃO

Os implantes fácicos de câmara anterior atual-mente disponíveis apresentam-se como uma boa opçãopara correção cirúrgica de altas ametropias, com resul-tados satisfatórios em relação a previsibilidade, eficá-cia, estabilidade e segurança. A avaliação pré-operató-ria é de fundamental importância para seleção dos ca-sos considerados ideais para a cirurgia. A possibilidadede associação com procedimentos fotoablativos permi-te o ajuste do efeito refrativo obtido. O desenvolvimentoe utilização de lentes dobráveis facilitam o procedimen-to cirúrgico e diminuem as alterações refracionais se-cundárias à incisão.

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Figura 10: OCT de segmento anterior de paciente comdescompensação de córnea e implante de LIO Artisan parahipermetropia (observe a espessura corneana de 1.030µm e aprofundidade de câmara anterior atual de 2,19mm)

Figura 11: Sistema Scheimpflug de um olho com catarata nucleare implante de lente fácica rígida de suporte angular



270

Figura 12: Deslocamento traumático de lente Artisan com edemalocalizado na periferia da córnea

Figura 13: Pós-operatório de implante de lente Artiflex com atrofiairiana no local da fixação

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Autor correspondente:Walton NoséAv. República do Líbano, nº1034CEP 04502-001 - São Paulo (SP), BrasilFax: (11)3884-7680e-mail: [email protected]



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Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutirtrabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originaisem andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, coma respectiva réplica quando pertinente.

Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre

dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. OTítulo deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e doconteúdo do trabalho;

• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, po-rém, se o autor já possui um formato utilizado em suas publi-cações, deve informar à secretaria da revista;

• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmicae a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Sehouver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas amais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não de-vem ser indicadas.

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,

com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deve-rá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclu-são), ressaltando os dados mais significativos do trabalho.Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumonão deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar nomínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) quedefinam o assunto do trabalho. Os descritores deverão serbaseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - dis-ponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*

C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada ca-

tegoria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos auto-

res no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al-garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações

Instruções aos autores


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no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em nú-meros arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nomi-nal dos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.

Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatís-tica empregada com detalhes suficientes para permitir quequalquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e oacesso aos dados originais possa verificar os resultados apre-sentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleató-rio, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste ca-pítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Inter-nacionais de Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de

pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferen-cialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nosúltimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter traba-lhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomen-dável incluir trabalhos publicados na RBO. As referênciasdeverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em quesão mencionadas no texto e identificadas com algarismosarábicos. A apresentação deverá seguir o formato denomi-nado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títu-los dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela National Library of Medicine, dispo-nível na “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals

Para todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.

Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central

optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.

Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cul-

tura Médica; 2003.

Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:

Cronemberger S. Contribuição para o estudo de algunsaspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.

Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das

vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e res-pectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferen-cialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em ar-quivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidadese símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomen-clatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias ondeforam utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consi-deradas para impressão colorida, sendo o custo adicional deresponsabilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações no tex-to.

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A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em aces-so somente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um núme-ro de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.

O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.

Os trabalhos deverão ser enviados à

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Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manus-

crito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os

direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de

Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas

as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito

não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a

legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a

responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que

possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________





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