ÓRGÃO DE DIVULGAÇÃO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE … 9.pdf · Jornal Brasileiro de Reprodução Assistida – Vol. 9 (4) Setembro/Outubro 2005 Jornalista Responsável: Heber Maia

Jornal Brasileiro de Reprodução Assistida – Vol. 9 (4) Setembro/Outubro 2005Jornalista Responsável: Heber Maia – MTb 31.660Produção Editorial e Gráfica: AlamTec Tecnologia em Informação LTDA - Rua Almeida Torres, 59/59A - Aclimação - São Paulo-SP

Tels.: (11) 3209-8802 / 3209-6431 / 3341-5383 / 3341-3403 - e-mail: [email protected]ço para Correspondência: Dra. Maria do Carmo B. de Souza - Av. das Américas, 4666 - Sl. 312 / 313 - Barra da Tijuca - RJ

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ÓRGÃO DE DIVULGAÇÃO DA SOCIEDADEBRASILEIRA DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA

CORPO EDITORIAL NACIONAL

EditorMaria do Carmo Borges de Souza _ RJ

Consultor EditorialJosé Gonçalves Franco Júnior ____ SP

Assistente EditorialChristina de Albuquerque da Rocha RJFernanda Freitas Oliveira Cardoso RJ

Editores AssociadosEdson Borges Junior ____________ SPJoão Batista Alcântara Oliveira ___ SPRicardo Baruffi _________________ SPSelmo Geber __________________ MGWeydson Barros Leal____________ PE

Conselho EditorialAdelino Amaral Silva ____________ DFAlessandro Schuffner____________ PRAlvaro Petracco_________________ RSAna Cristina Allemand Mancebo __ RJAna Lúcia Mauri ________________ SPAroldo Camargos ______________ MGBela Zausner ___________________ BABruno Scheffer ________________ MGCarlos André Henriques _________ RJClaudia G. Petersen_____________ SPCondesmar Marcondes Filho _____ SPDirceu Mendes Pereira __________ SPEduardo Pandolfi Passos ________ RSElvio Tognotti ___________________ SPHumberto Ikuo Shibasaki ________ MT

João Pedro Junqueira Caetano __ MGJoaquim Roberto Lopes _________ DFJonathas Borges Soares _________ SPJorge Hallak ___________________ SPLeila Montenegro Silveira Farah ___ SPLídio Jair Ribas Centa ___________ PRLuíz Fernando Dale _____________ RJMarcos Sampaio ______________ MGMariangela Badalotti ____________ RSMarilza Vieira Rudge ____________ SPMario Cavagna _________________ SPNewton Eduardo Busso _________ SPPaulo Franco Taitson ___________ MGPaulo Serafini __________________ SPPaulo Spinola __________________ BARenzo Antonini Filho____________ MGRicardo Melo Marinho __________ MGRoberta Wonchockier____________ SPRoger Abdelmassih _____________ SPSidney Glina ___________________ SPSilvana Chedid _________________ SP

CORPO EDITORIAL INTERNACIONAL

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I – Informações GeraisO Jornal Brasileiro de Reprodução Assistida (JBRA) é umapublicação oficial de comunicação da Sociedade Brasileirade Reprodução Assistida (SBRA – www.sbra.com.br), comperiodicidade quadrimestral, um deles com os trabalhosdo Congresso Brasileiro da SBRA. Aceita trabalhos básicose clínicos da área de Reprodução nas seguintes línguas:português, espanhol e inglês. As matérias para publicaçãodevem ser inéditas, na forma de artigos originais, artigos deatualização, relatos de caso, opiniões.Os textos devem vir acompanhados de carta assinada peloautor principal, e serão encaminhados para avaliação pormembros do Conselho Editorial, a ser designado pelo Edi-tor. Após esta avaliação, os trabalhos são reencaminhadosaos autores para possíveis correções, retornando ao avalia-dor para então serem aprovados ou não à publicação.Os trabalhos devem ser enviados para:Maria do Carmo Borges de SouzaEditora do Jornal Brasileiro de Reprodução AssistidaAv. das Américas, 4666Centro Médico BarraShopping salas 312/313CEP 22649-900Rio de Janeiro - RJ – BrasilE-mail: [email protected]: (21) 2430-9060 Fax: (21) 2430-9070Home Page: http://www.sbra.com.br

II – Apresentação dos TrabalhosOs trabalhos devem ser enviados em disquete e por e-mail:[email protected], digitados em espaço simples, pá-ginas separadas, numeradas, formatado em Word para Win-dows/98 com letra Times New Roman no 12.

Primeira PáginaTítulo do artigo em português e inglêsNome do(s) autor(es)Afiliação dos autoresNome do serviço onde foi executado o trabalhoEndereço, número do telefone, fax e internet do autor principalIndicação de financiamentos relacionados ao trabalho

Segunda PáginaAbstracts (o resumo deve, obrigatoriamente, ser escrito nalíngua do texto e em inglês)Caso o artigo seja em inglês, fazer um resumo em português.Key words

Terceira e demais páginasTextoArtigos originais devem obedecer a seqüência: Introdução,Material e Métodos, Resultados, Discussão ou Conclusão,Resumo com unitermos e Referências (até 12). Os artigos

originais que envolvem experimentação devem declarar apro-vação prévia por Comitê de Ética.Artigos de atualização ou de autores convidados (opiniões)poderão ter o número de referências até 12.Relatos de caso devem obedecer a seqüência: Introdução,Descrição do caso, Discussão ou Conclusão, Resumo comunitermos e Referências: 5, no máximo.Cartas ao leitor - o envio de cartas ao editor comentado,discutindo ou criticando os artigos publicados no JBRAserão bem recebidas e publicados desde que aceitas peloConselho Editorial. Recomenda-se tamanho máximo deuma página, incluindo referências bibliográficas. Sempreque possível, uma resposta dos autores será publicadajunto com a carta.Leitura recomendada aos autores - * BIREME –www.bireme.br

III – ReferênciasAs referências devem estar em ordem alfabética, com baseno último sobrenome do autor principal seguido das inici-ais. As citações serão identificadas no texto pelo sobreno-me do autor e data (Steptoe, 1978), não mais que dois auto-res podem ser citados por referência (Edwards & Steptoe,1980), no caso de mais de dois autores, usar et al. (VanSteirteghem et al., 1988).

1. Artigos em periódicosEdwards R. G., Steptoe P. C., Purdy J. M. – Establishing full-term human pregnancies using cleaving embryos grown “invitro”. Br. J. Obstet. Gynaecol., 87: 737-756, 1980.

2. Capítulos de LivrosSimpson J. L. – Gonadal dysgenesial and sex abnormalities:phenotypic-karyotypic correlations. In: Vallet H. L. and Por-ter I. H. Genetic Mechanisms of Sexual Development. NewYork: Academic Press, p.365, 1979.

3. LivrosWolf D. P., Quigley M. M. (eds) – Human “in vitro” fertilizationand embryo transfer. New York: Plenum Press, 1984.OBS: Não fazer citações das referências através de núme-ros. Exemplo: Na pesquisa o fator imunológico (1).

IV – IlustraçõesAs tabelas, gráficos, figuras e fotografias devem ser envia-das em folhas separadas, numeradas em algarismos roma-nos e com legendas individualizadas, ao final do trabalho.As fotografias devem ser em preto e branco, sendo que asdespesas com eventual reprodução de fotografias colori-das devem ser discutidas. Poderão também ser enviadasvia internet.

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DIRETORIA DA SBRA - 2005/2006

Presidente: Maria do Carmo Borges de Souza1º Vice-Presidente: Eduardo P. Passos2º Vice-Presidente: Ricardo Baruffi1º Secretário: João Batista Alcantara Oliveira2ª Secretária: Madalena Caldas1º Tesoureiro: Assumpto Iaconelli Júnior2º Tesoureiro: Luiz Fernando Dale

Departamento de PublicaçõesEditora: Maria do Carmo Borges de Souza1ª Secretária: Christina de Albuquerque da Rocha2ª Secretária: Fernanda Freitas de Oliveira Cardoso

Comissão de Atividades InternacionaisMarcos Sampaio

Departamento CientíficoAdelino Amaral SilvaNewton Eduardo Busso

Comissão de Ética e Defesa dePrerrogativaBella ZaurnerLidio Jair Ribas CentaDirceu Henrique M. Pereira

Comissão de Educação ContinuadaAntonio Helio OlianiAroldo CamargosRoberta Wonchockier

Conselho FiscalJoaquim Roberto C. LopesCondesmar Marcondes FilhoFabio Macedo

Luiz Eduardo Viana Diniz

Comissão de Cadastramentoe AvaliaçãoEdson BorgesJonathas Borges

Conselho ConsultivoSelmo GeberAlvaro PetraccoEdson BorgesJosé Gonçalves Franco JúniorPaulo SerafiniRoger Abdelmassih

Comissão de ComunicaçãoLister de Lima SalgueiroLia FerragutPaulo Taitson

55555JBRA - JorJorJorJorJornal Brasileirnal Brasileirnal Brasileirnal Brasileirnal Brasileiro de Repro de Repro de Repro de Repro de Reprodução Assistidaodução Assistidaodução Assistidaodução Assistidaodução Assistida | V. 9 | nº4 | Setembro-Outubro / 2005

EDITORIAL

A Difusão das Técnicas de ReproduçãoAssistida: Usos e RegulamentaçõesMarilena C. D. V. Corrêa___________________________________06

ARTIGOS ORIGINAIS

Programa de Transferência Seletivade 2 EmbriõesPedro Augusto Araujo Monteleone, Sergio Pereira Gonçalves,Andrea Cristina Farkas Crepaldi, Pedro Paulo Roque Monteleone,Nilson Roberto de Melo, Domingos Auricchio Petti___________09

Proposta de Protocolo de Estudo do BiótipoCraniofacial para Banco de SêmenPaulo Franco Taitson__________________________________11

Conselho Federal de MedicinaPROCESSO-CONSULTA - CFM Nº 5.553/2004 - PARECER CFMNº 8/2005___________________________________________16

ARTIGOS DE REVISÃO

Fatores Endometriais na ImplantaçãoEdison Capp, Ilma Simoni Brum da Silva, Helena von EyeCorleta________________________________________________20

RELATO DE CASO

Torção Ovariana Unilateral em GestaçãoTrigemelar após HiperestimulaçãoOvariana e Fertilização in Vitro (Fiv ) -Relato de um CasoDa Costa, André Luiz Eigenheer.; Sene, Ingridi Sousa ________27

EVENTOS

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O impacto global das biotecnologias, entre asquais incluem-se as técnicas de reprodução hu-mana assistida atrai grande atenção da mídia quebusca acompanhar e divulgar as novidades nestaárea. As ciências humanas e sociais, de outraperspectiva, voltam-se com grande interessepara o estudo particularizado destes fenômenosno sentido de analisar: a disponibilização local eo acesso às técnicas de RHA, como e onde seproduzem inovações, como se organiza a trans-ferência de novos conhecimentos, como se con-figuram as práticas sociais e o uso das técnicasem diferentes contextos, como se desenvolvemprocessos regulatórios relativos à aplicação des-sas técnicas, qual o papel do sistema de saúde(público, privado, suplementar) na oferta de cui-dados, como intervém o debate social nessesprocessos. Estes são exemplos de questõesque se constituem especificamente para soció-logos, juristas, filósofos, especialistas embioética, em políticas públicas, historiadores dasciências e das técnicas, entre outros pesquisa-dores da área da sociologia do conhecimento,da saúde, e da medicina.Conhecer e discutir como tais questões se apre-sentam no contexto brasileiro atual foi o quemotivou, em outubro de 2005, a organizaçãode uma jornada, que tive a honra de coordenar,intitulada "La diffusion des techniques dereproduction au Brésil: usages et régulation",realizada no Centre de Recherche Médecine,Sciences, Santé et Société, na França.

A abordagem do caso brasileiro neste forumindica o forte interesse que o estudo em umaperspectiva comparativa ampla da RHA, vemdespertando. Interesse que não se restringe aseus aspectos médicos, mas que inclui a refle-xão sobre a gama de aspectos implicados narealidade da RHA, tais como seus efeitos so-bre a constituição da família, e dos papéis so-ciais nela envolvidos (maternidade/ paternida-de), embriões para pesquisa, a produção declones, intervenções genéticas entre outraspossibilidades virtuais que nos cabe, ainda,melhor conhecer e regular.Para reforçar esse tipo de iniciativa, é funda-mental que no Brasil e em outros países daAmérica Latina intensifiquemos os esforçosde monitoramento dos resultados e da apli-cação dessas técnicas que já vêm sendo re-alizados pela SBRA e pela RedeLatinoamericana. Dar continuidade a essemovimento é indispensável para que a refle-xão sobre acesso, uso, e implicações da RHAparta de bases sólidas, de uma informaçãocada vez mais qualificada, que enriqueçam aprática de nosso debate nos diferentes do-mínios do conhecimento.

Marilena C. D. V. Corrêa, do Instituto de Medici-na Social da UERJ; Pesquisadora convidada doCERMES, assessora de bioética da ComissãoNacional Especializada em Fertilização Assisti-da, da Febrasgo.

A difusão das Técnicas de ReproduçãoAssistida: Usos e Regulamentações


Programa de TransferênciaSeletiva de 2 Embriões

Centro de Reprodução Humana MonteleoneSão Paulo - SP

Contato: [email protected] Fone: (11) 3283-1835 Fax: (11) 3266-8144

INTRODUÇÃO:As taxas de gestação múltipla são altas emtratamentos de reprodução assistida em vir-tude na necessidade do estímulo de folículosovarianos e da transferência de vários embriõescom o intuito de se obter taxas razoáveis degestação. Não obstante, sabe-se que as ta-xas de mortalidade perinatal são 4 vezes mai-ores para gestações gemelares e 6 vezes mai-ores para as trigemelares quando compara-das a gestações únicas. Além disso, gesta-ções múltiplas apresentam maior incidênciade complicações, tais como prematuridade,

restrição de crescimento intra-uterino, pré-eclâmpsia, anemia, diabetes gestacional ehemorragia pós-parto. Apresentamos umapolítica com o objetivo de evitar gestaçõestrigemelares pela transferência de apenas 2embriões em casos selecionados.

MÉTODO:Foram escolhidas para a transferência seleti-va de 2 embriões 25 pacientes com as seguin-tes características: idade inferior a 40 anos;ausência de tratamento prévio de FIV; 3 oumais embriões formados (a existência de ape-nas 1 ou 2 embriões formados descaracteri-zaria a seletividade na escolha dos embriões).

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Pedro Augusto Araujo Monteleone,Sergio Pereira Gonçalves, AndreaCristina Farkas Crepaldi, Pedro PauloRoque Monteleone, Nilson Roberto deMelo, Domingos Auricchio Petti

Artigo pendente do Congresso de Gramado

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As transferências foram realizadas no tercei-ro dia de cultura e a seleção embrionária le-vou em conta critérios morfológicos comonúmero de células, grau de fragmentação esimetria de blastômeros.

ria, os exatos mecanismos envolvidos no su-cesso ou não de um tratamento de fertiliza-ção in vitro estão longe de serem completa-mente conhecidos. Com base neste fato, con-sideramos que pacientes mais jovens, subme-tidas pela primeira vez a um tratamento dereprodução assistida e que produzem um ra-zoável número de embriões representam umgrupo para o qual não temos condições deavaliar as chances de implantação embrioná-ria. Objetivando evitar a ocorrência de gesta-ções múltiplas de alta ordem, isto é, de 3 oumais conceptos, limitamos em 2 o número deembriões transferidos. Os resultados prelimi-nares obtidos mostram que não houve prejuí-zo das taxas de gravidez. O expressivo núme-ro de gestações gemelares (64%), ou seja,pacientes com 100% de implantação, tornaplausível a suposição de que nosso progra-ma de fato evitou a ocorrência de gestaçõestrigemelares em um considerável número depacientes.

REFERÊNCIAS:1. Multiple gestation pregnancy. The ESHRE Capri Workshop

Group. Hum Reprod. 2000 Aug;15(8):1856-64.

2. D’Souza SW, Rivlin E, Cadman J, Richards B, Buck P,Lieberman BA. Children conceived by in vitro fertili-sation after fresh embryo transfer. Arch Dis Child FetalNeonatal Ed. 1997 Mar;76(2):F70-4.

3. Fauser BC, Devroey P, Macklon NS. Multiple birth re-sulting from ovarian stimulation for subfertility treat-ment. Lancet. 2005 May;365(9473):1807-16.

Tabela INº de ciclos: 25

Idade Média das Mulheres: 34,5

Oócitos Aspirados (Média): 12,4

M2 (Média) 9,4

Oócitos Fertilizados (Média) 8,2

Taxa de Fertilização: 85,8%

Total de Embriões

Transferidos / Formados 50 200

Pacientes com hCG + 15

Taxa de gravidez / transferência 60,0%

Gestação Clínica 14 56%

Únicas 5 36%

Gemelares 9 64%

Taxa de Implantação 46%

Abortamentos clínicas 1 7%

Ongoing 13 52%

RESULTADOS:

CONCLUSÕES:Ainda que existam fatores que definitivamen-te influenciam as taxas de gestação, taiscomo idade da mulher e qualidade embrioná-

Artigo Original


Proposta de Protocolo de Estudo doBiótipo Craniofacial para Banco deSêmen

Paulo Franco TaitsonDoutorando na área de reprodução humana. Pesquisador naárea de análise e criopreservação de espermatozóides.Professor de Anatomia Aplicada ao Crescimento Crânio-Facialem nível de pós-graduação no CEO/IPSEMG.

Endereço:Dr. Paulo TaitsonRua Rodrigues Caldas, 600/1830190-120 Belo Horizonte MGTel: (31) 3337-1960 - e-mail: [email protected]

INTRODUÇÃO

A organização de um banco de sêmen impli-ca na conexão de uma série de engrenagensem condições adequadas para a obtenção debons resultados de utilização. Desde 1949,quando foi mostrado que o glicerol tem inte-ressantes e peculiares propriedades comomeio crioprotetor, os protocolos para bancode sêmen tem evoluído consideravelmente.Ainda que a estrutura básica destes serviçosseja similar, independentemente dos métodos

de criopreservação utilizados, seu crescimen-to determina um incremento no número dedados a serem armazenados, necessitandoconstantemente de um controle mais estrito.

A resolução 1.358 do Conselho Federal deMedicina datada de 1992, que regulamentaaspectos e técnicas de reprodução assisti-da, é clara quando estabelece que as clini-cas de reprodução humana são serviços in-dicados para seleção e escolha de doado-res para um banco de sêmen, sendo respon-sáveis também pela coleta, manuseio, con-servação, distribuição e transferência deRecebido: 12/09/2005

Aceito: 24/10/2005

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Artigo Original

material biológico para uso em técnicas dereprodução. Estes serviços devem, “dentrodo possível, garantir que o doador tenha amaior semelhança imunológica e fenotípi-ca e a máxima compatibilidade” com o ca-sal, alem de colher do mesmo por escrito,consentimento livre e esclarecido sobre oprocedimento de reprodução assistida indi-cado (CFM, 1992).

Quando um casal procura um serviço es-pecializado em reprodução humana paratal seleção, diversos são os aspectos aserem observados, como adequação dotipo sanguíneo, raça, cor da pele, porte fí-sico, tipo de cabelo, etc. Um estudo de ca-racterísticas genéticas dos indivíduos é in-teressante. Sabe-se hoje, que a capacida-de reprodutiva pode ser também prejudica-da, quando mutações se manifestam sobreos genes responsáveis pela fertilidade. Deacordo com os estudos recentes, podemser observados 14 genes que, sofrendo mu-tações, tendem a afetar a fertilidade nohomem (Vogt, 1997).

Algumas postulações são interessantes,quando se observa que todos os indivíduossão diferentes. Não existem duas pessoasiguais. O mesmo indivíduo é diferente de simesmo a cada momento: momentos con-dicionais. A hemiface direita apresenta di-ferenças da hemiface esquerda. Essas di-ferenças individuais não são caóticas. Elasobedecem a determinadas leis. De fato, oselementos ponderáveis e mensuráveis,quando estudados num grupo de indivídu-os, se distribuem, em termos de freqüênci-as, segundo uma curva de distribuição nor-mal de Gauss. Dentro das diferenças exis-tem semelhanças, que permitem agrupar osindivíduos em tipos (Berardinelli, 1942).

São numerosas as classificações do bióti-po craniofacial disponíveis na literatura. Atéo ano de 1954, foram listadas partindo deHipócrates e chegando a Castaldi nada me-nos do que vinte e quatro classificações di-ferentes (Machado de Souza, 1954). Até osdias de hoje, a um número crescente deestudos desta natureza envolvendo inclusi-ve, estudos diferenciados para cada sexo(Arbenz, 1988).

Inicialmente o indivíduo deve ser orienta-do a sentar-se na posição ereta, com oolhar fixo no horizonte. Assim, obtem-seuma posição natural da cabeça. Os lábiosdevem estar relaxados. Para estabeleceresta posição natural é necessário traçarduas linhas que se cruzam em 90 graus. Aprimeira está no plano sagital, estenden-do-se do centro da testa ao centro do men-to. A outra linha é horizontal margeando oscentros pupilares, de uma orelha a outra.Desta forma podem ser reconhecidas trêsformas da cabeça humana: dolicocéfalo(longa e estreita), braquicéfalo (larga, cur-ta e globular) e o normocéfalo (altura e lar-gura se igualam). Diferenças raciais sãonotadas quanto à classificação destas for-mas (Viazis, 1991).

Scheideman e colaboradores estudaram ospontos ântero-posteriores sobre o perfil fa-cial do tecido mole abaixo do nariz. Eles co-locaram um plano vertical da posição natu-ral da cabeça através ponto subnasal e me-diram as relações do lábio e do mento comesta linha. Também determinaram as rela-ções verticais do tecido mole da face. As-sim, foi possível elaborar um estudo dos ti-pos de perfil facial, utilizando os planos deFrankfurt, perpendicular nasal de Dreyfusse perpendicular orbitária de Simon (Schwarz,1958; Vion, 1994).


ESTUDO DE COMPATIBILIDADE DO CASAL – BIÓTIPO CRANIOFACIAL

1. Forma da Cabeça Humana:( ) dolicocéfalo ( ) braquicéfalo ( ) normocéfalo

2. Perfil facial:( ) côncavo ( ) convexo ( ) reto

3. Nariz:( ) largo ( ) estreito

4. Aberturas nasais:( ) simétricas ( ) assimétricas

5. Raiz do Nariz:( ) larga ( ) estreita

6. Asa do nariz:( ) proeminente ( ) imperceptível

7. Olhos:( ) grandes ( ) tendência ao hipotelorismo

8. Perfil da íris:( ) íris sob a pálpebra superior ( ) maior parte da íris exposta

9. Canto lateral do olho:( ) mais baixo que o canto medial ( ) mais alto que o canto medial

10. Lobo da orelha:( ) fusionado com a face ( ) dependurado

11. Tragus da orelha:( ) longo e proeminente ( ) curto e delicado

12. Músculos faciais:( ) sem expressão ( ) com expressão

13. Oclusão labial:( ) presente ( ) ausente

14. Linha dos lábios:( ) definida ( ) não definida

15. Extensão do lábio superior:( ) longo ( ) curto

16. Perfil do lábio superior:( ) côncavo ( ) achatado

17. Lábio inferior:( ) protusivo ( ) retrusivo ( ) ambos os lábios protuídos

18. Perfil mandibular:( ) protusivo ( ) retrusivo

(Taitson , 2005).

Proposta de Protocolo

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Artigo Original

Na vista frontal, o observador deverá notarse existe simetria facial bilateral, relaçõesde tamanho das estruturas laterais da facepara com a linha mediana. Não existe assi-metria facial perfeita, todavia os detalhesdevem ser anotados. Variações diminutasna topografia craniana acarretam substan-ciais modificações na descrição da face deum indivíduo. A altura relativa do complexonasomaxilar comparado com a mandíbulapode exercer um efeito marcante no padrãofacial global.

Existem três regiões na vista anterior da faceque podem ser estudadas: a testa, a facemédia e a face inferior (borda inferior do narizate o mento). Observar se as três regiões sãodo mesmo tamanho ou uma delas é maior.Com relação à testa notar a presença das pro-tuberâncias frontais. Na face média observara distancia interpupilar e intercantal. Algunsautores dividem ainda a face média em lar-gura facial esquerda, largura facial direita elargura da boca. Notar a consistência da man-díbula (Farkas, 1982).

O autor apresenta a seguir, dados que nor-teiam o valor do estudo do biótipo crânio-facial na tentativa de se aproximar aindamais as características do casal para como doador. A dificuldade quanto à seleção éclara, devido às peculiaridades de cada in-divíduo. Este protocolo (denominado estu-

do de compatibilidade do casal) deve serfeito tanto no doador quando admitido emum serviço de banco de sêmen, quanto nocasal indicado para inseminação ou fertili-zação in vitro heterólogas.

DISCUSSÃO

Muitos fenômenos que são vistos no cresci-mento do corpo como um todo são expres-sos, embora que de certa forma diferente, nocrescimento da face. O surto de crescimentomais notável no período da adolescência naface ocorre no ramo da mandíbula. Observa-se que o comportamento do crescimento daface está, de algum modo, entre o crescimentodo neurocrânio e o crescimento físico em ge-ral. Isto se aplica não apenas à proporção decrescimento alcançado nas idades precoces,mas também ao período da adolescência (Vander Linden, 1990).

A variação é uma lei básica da ciência. O con-junto de variações estruturais, funcionais e ge-néticas e patológicas sempre está presenteem uma população de qualquer espécie de-vido à capacidade de adaptação ao ambien-te mutável. Isso aumenta a possibilidade desobrevivência para os indivíduos que têm ca-racterísticas mais adequadas às necessida-des do tempo. A face humana certamente temsua parcela de variações. Na verdade, prova-velmente existem tipos mais básicos e diver-gentes de padrões faciais do ser humano. Issoocorre porque houve adaptações faciais e cra-


nianas incomuns relacionadas a expansão docérebro humano.

Existe uma ampla gama de diferenças faciaisporque o cérebro, proporcionalmente, é muitogrande e variável quanto à configuração. Tam-bém existe muito mais probabilidade de havertipos diferentes de maloclusões na face huma-na, pelo mesmo motivo. Na verdade, as ten-dências atuais para compreensão das singu-laridades da face humana são construídas so-bre o desenho básico de nossa face, devido àsrelações incomuns inerentes ao seu projeto.Não existe hoje um sistema taxonômico abran-gente para catalogar e dar nomes aos tiposfaciais com base em variações evolutivas.

Conclui-se assim, que a utilização de um es-tudo de compatibilidade do casal baseado noseu biótipo craniofacial pode ser útil na sele-ção e caracterização de doadores e casais emum banco de sêmen.

REFERÊNCIAS

Arbenz G. O. Medicina Legal e Antropologia Forense.São Paulo: Atheneu, 1988.

Berardinelli W. Tratado de biotipologia e patologia consti-tucional. 4 ed., Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1942.

Conselho Federal de Medicina. Resolução número 1358,de 11 de novembro de 1992. São Paulo: CFM, 1992.

Farkas L. G. Anthropometric of the head and face inmedicine. New York: Elscuiez North Holland, 1982.

Machado de Souza O. Nota sobre o valor de caracteresnão métricos para o diagnostico sexual do crânio.Rev. Antropol., 2: 1-39, 1954.

Scheiderman G. B., Bell W. H., Legan H. L., Finn R. A.,Reisch J. S. Cephalometric analysis of dentofacialnormals. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 78:404-420, 1980.

Schwarz A. Rontg enostatik. Munchen: Urban & Schwar-zenberg, 1958.

Sousa L. R., Bonilla-Musoles F., Pellicer A., Simon C.,Remohi J. Manual prático de reprodução humana.Rio de Janeiro: Revinter, 1998.

Van der Linden, F. P. G. M. Crescimento e ortopedia faci-al. São Paulo: Quintessence, 1990.

Viazis, A. D. The cranial base triangle. J. Clin. Orthod.,25:565-570, 1991.

Vion, P. E. Anatomia cefalométrica. São Paulo: Santos, 1994.

Vogt PH. Genetics of idiopathic male infertility: Y chro-mossomal azoospermia factors (AZFa, AZFb, AZFc).Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997;11:773-95.

Proposta de Protocolo

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Conselho Federal de Medicina

PROCESSO-CONSULTACFM Nº 5.553/2004 - PARECERCFM Nº 8/2005

INTERESSADO: Conep - Comissão Nacional de Ética emPesquisa - Conselho Nacional de SaúdeASSUNTO: Termo de consentimento livre e esclarecidoRELATOR: Cons. Genário Alves Barbosa

EMENTA:A inclusão de cláusulas de termo de consen-timento que permitam o manuseio de prontu-ários por pessoas ou instituições alheias à pes-quisa não tem respaldo no Código de ÉticaMédica ou em resolução do Conselho Fede-ral de Medicina

RELATÓRIO

DA SOLICITAÇÃOO Dr. W.S.H., coordenador da Conep/CNS/MS,

solicita parecer do Conselho Federal de Me-dicina no seguinte teor:

“A Comissão Nacional de Ética em Pesquisa –Conep, tem por atribuição aprovar projetos depesquisa em seres humanos, de acordo com oque dispõe a Resolução CNS nº 196/96.Uma das peças do protocolo, de fundamen-tal importância, é o Termo de ConsentimentoLivre e Esclarecido. Há, inclusive, um capítu-lo da Resolução CNS nº 196/96 dedicado aoTermo de Consentimento. No item IV. 1, “g”,se estabelece a “garantia do sigilo que asse-gure a privacidade dos sujeitos quanto aosdados confidenciais envolvidos na pesquisa”.

Recebido: 09/08/2004Aceito: 10/12/2004

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Ocorre que em estudos multinacionais têmsido incluídas no Termo de Consentimen-to cláusulas que estipulam o acesso aprontuários por pessoas e entidades estra-nhas à instituição, sendo algumas entida-des estrangeiras.Transcreve-se, para exemplificar, algunstrechos constantes em Termo de Consen-timento: “Você autoriza o acesso dos seusregistros médicos a representantes autori-zados das seguintes partes: nome da mul-tinacional (sede no exterior), nome da em-presa estrangeira intermediária; agênciasregulatórias de outros países, como FDA,também poderão ter acesso aos seus re-gistros médicos”.Outro exemplo: “Os monitores, auditores, re-presentantes do patrocinador, Comitê deÉtica de seu hospital e autoridades regula-tórias, FDA, poderão ver seus registros mé-dicos para verificar e processar procedi-mentos e/ou dados clínicos, mesmo quevocê saia do estudo. Esses registros médi-cos incluem prontuários médicos, registrode estudos, registros hospitalares ou qual-quer outro documento que faça parte desteestudo. Os dados do estudo (ex.: informa-ções clínicas e de laboratório que dizem res-peito ao seu envolvimento neste estudo)podem ser processados e relatados, se fornecessário, para objetivos especificamen-te científicos, incluindo o uso das informa-ções em futura pesquisa médica ou farma-cêutica. Em virtude da necessidade de es-ses grupos terem acesso a essas informa-ções, não é possível garantir confidenciali-dade absoluta”.Tratando-se de acesso a prontuários (e nãoapenas a dados da pesquisa) a Conep nãopode assumir o endosso de tais cláusulas.Isto posto, a Conep consulta o Conselho Fe-deral de Medicina quanto ao procedimentoa ser seguido, frente às cláusulas acimaexemplificadas”.

Ao ser acionada, a Assessoria Jurídica des-te Conselho Federal de Medicina emitiuNota Técnica concluindo que o tema “de-verá ser analisado pela comissão especí-fica do CFM, por se tratar de assunto quenão está afeto à alçada desta AssessoriaJurídica”.

DO PARECER

É necessário destacar alguns pontos da Re-solução CNS nº 196, de 16.10.96, que tratadas diretrizes e normas reguladoras de pes-quisas envolvendo seres humanos no Brasil.Em seu preâmbulo, destaca que a pesquisa“deve cumprir com as exigências setoriais eregulamentação específicas”.O capítulo II aborda a definição da pesqui-sa e seu item 10 clarifica que o participantetem o direito de decidir, sendo, assim, vo-luntária a sua participação “vedada qual-quer forma de remuneração”, devendo, emcaso afirmativo, firmar um termo de conhe-cimento livre e esclarecido.Por outro lado, no capítulo IV, que trata espe-cificamente do consentimento livre e escla-recido, as letras “f” e “g” garantem ao sujeitoa liberdade de se recusar a participar da pes-quisa ou mesmo retirar seu consentimento emqualquer fase da pesquisa, bem como o sigi-lo que assegure sua privacidade quanto aosdados confidenciais.Como podem observar, até o presente mo-mento estamos falando do consentimentopara participar de uma pesquisa.Geralmente, as pesquisas têm protocolos pró-prios, bem distintos dos prontuários médicos,já que o pesquisador tem um objetivo especí-fico e as mesmas são em grande maioria, re-alizadas em ambulatórios ou mesmo em mei-os fora do âmbito hospitalar, ambulatorial, ouseja, do sistema assistencial.O consentimento do provando é para aquelafinalidade que estabelece o projeto do pes-


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Artigo Original

quisador, cumprindo as normativas da Reso-lução CNS nº 196/96.A Resolução CFM nº 671/75 estabelece os cri-térios para pesquisas clínicas com medica-mentos e em seu artigo 2º, alínea “a”, determi-na a participação consciente e consentida porparte do doente, sendo necessário que o mé-dico esteja certo do seu diagnóstico e, de pre-ferência, haja consultado um outro colega.Por sua vez, a Resolução CFM nº 1.605/2000 é mais clara sobre o consentimentoou revelação de conteúdo do prontuáriomédico. Em seu artigo 6º, determina que“o médico deverá fornecer cópia da fichaou do prontuário médico desde que solici-tado pelo paciente ou requisitado pelo Con-selho Federal de Medicina ou Regional deMedicina”.Nos casos não contemplados nesta reso-lução o médico deverá consultar o Conse-lho de Medicina quanto ao procedimento aser adotado.Pode-se deduzir desta resolução que se oprontuário médico é um documento do paci-ente somente a ele cabe autorizar seu uso nohospital. Por outro lado, o termo de consenti-mento de pesquisa não pode especificar o usoou manuseio de prontuários, pois tem um ob-jetivo específico, qual seja: consentir a parti-cipação do indivíduo, informando-lhe os pon-tos favoráveis ou desfavoráveis da pesquisa,riscos à saúde, etc.No momento em que se use o prontuário dopaciente isto foge completamente do objeti-vo da pesquisa, pois muitos deles conterãopatologias ou sintomas alheios à mesma e ospesquisadores, ou pior ainda, os COLETADO-RES, ficarão sabendo de fatos não autoriza-dos previamente pelo paciente. Até porque,dependendo do interesse do pesquisador eprincipalmente se a pesquisa envolver indús-trias farmacêuticas, dir-se-á aos provandosque necessita simplesmente do seu consen-timento. Ao obtê-lo, alguns interesses espúri-

os podem ser usados em nome do livre con-sentimento da pesquisa.Reafirmo que uma coisa é um protocolo depesquisa, que será manipulado por pesquisa-dores, coletadores, às vezes contratados, di-gitadores, estatísticos, enfim, pessoas quenada têm a ver com o histórico semiótico dopaciente; outra são estudos de formas “es-condidas”, que podem ser realizados com oacesso ao prontuário do paciente, sem o seudevido conhecimento.Cabalmente a Resolução CFM nº 1.638/02,em seu artigo 2º, I, determina que a respon-sabilidade pelo prontuário cabe “ao médi-co assistente e aos demais profissionaisque compartilham do atendimento”. Portan-to, pesquisadores, auditores, indústrias far-macêuticas, etc. não podem ter acesso aeste prontuário. O artigo é cristalino. Se omédico assistente também é responsávelpelo prontuário, pois firmou diagnóstico, te-rapêutica e outros procedimentos médicos,tem igualmente sua responsabilidade nes-te documento.

CONCLUSÃO

O protocolo de pesquisa tem uma metodo-logia própria e um objetivo específico, dife-rentemente do prontuário onde sinais, sin-tomas e outras formas de informações sãopertinentes ao caso e agentes facilitadoresdo diagnóstico.A pesquisa envolve interesses muitas ve-zes financeiros, como os das indústrias oude equipamentos médicos, manipuladospor várias profissões, sem contar o pesso-al técnico e de nível intermediário. Estesprontuários, que estão além do objeto dapesquisa, não podem ser manipulados porestas pessoas. Sabemos que, na pesqui-sa, o pesquisador só se interessaria porseus objetivos e caso haja outras patologi-as o mesmo poderá não lhes dar a devida


importância, pois isto foge do seu objetode estudo, mas assim, o provando tem seulivre consentimento prejudicado.Por outro lado, louvo a Resolução CNS nº 196/96, bem como a Conep, pela observância des-ta resolução, pois temos que buscar meca-nismos para proteger a população destas pes-quisas que muitas vezes não nos trarão ne-nhuma contribuição, já que são financiadaspor multinacionais que, a posteriori, não ga-nham mercado no Brasil e nos levam, nãosomente nós, mas os profissionais partici-pantes, a também pagar por seus achados.Concluo, portanto, com base nas Resolu-

ções CFM nºs. 1.605/2000 e 1.638/2002,que o prontuário médico não pode ser ma-nuseado por pessoas ou entidades estra-nhas à instituição. Cláusulas desta espé-cie em relação ao termo de consentimen-to não encontram respaldo no Código deÉtica Médica ou em resolução do Conse-lho Federal de Medicina.

Este é o parecer, SMJ.Brasília-DF, 18 de fevereiro de 2005.GENÁRIO ALVES BARBOSA Conselheiro Relator

Visite o nosso site: http://www.ghente.org


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Fatores Endometriais na Implantação

Edison Capp1, Ilma Simoni Brum daSilva2, Helena von Eye Corleta1,3

1Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade deMedicina, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, UniversidadeFederal do Rio Grande do Sul2Departamento de Fisiologia, Instituto de Ciências Básicas daSaúde, Universidade Federal do Rio Grande do Sul

3Núcleo Gerar de Reprodução Humana, Hospital Moinhos deVento, Porto Alegre, Brazil

Endereço para correspondência:Edison CappRua Dr. Barros Cassal, 411/22CEP 90035 030 - Porto Alegre, [email protected] - FAX: (051) 3316 3453

RESUMO

Evidências recentes sugerem que a implan-tação depende do equilíbrio na expressão dediversas proteínas e fatores de crescimento.Assim, a preparação do endométrio para im-plantação depende não apenas da estimula-ção por hormônios esteróides, mas tambémde uma interação com o blastocisto. Fatoresde crescimento, citocinas, fatores de trans-crição, moléculas de adesão secretadas peloembrião e pelo endométrio são os responsá-veis pela diferenciação adequada que permi-

ta a implantação. Este artigo revisa a funçãode alguns destes elementos críticos da im-plantação.

PALAVRAS-CHAVE

Fatores endometriais, LIF, Hoxa-10, IGFBP-1,glicodelina, MUC1, pinopódios.

ABSTRACT

Recent evidences suggests that implantationdepends on balanced expression of severalproteins and growth factors. Thereby, thepreparation of endometrium for implantation donot depends just on steroid hormonesstimulation, but also on an interaction with

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Recebido em 29/07/2005Avaliado e Aceito em 22/10/2005

Endometrial Factors in Implantation


O mecanismo de ação parece impedir queos cílios empurrem o blastocisto e promo-vam a retirada de líquido uterino, facilitan-do a adesão do balstocisto a moléculas nospinopódios (Cavagna & Mantese, 2003). Oaparecimento de pinopódios está direta-mente relacionado com as condições hor-monais necessárias para a receptividadeendometrial. Eles aparecem entre os dias6-8 após a ovulação (Adams et al., 2002) etem uma meia-vida de aproximadamente48 h. Podem ser classificados como em de-senvolvimento, desenvolvido e em regres-são. Em relação a sua distribuição podemser abundantes (50 %), moderados (20-50% ) ou poucos (< 20 %).Estas protrusões endometriais em humanosnão apresentam as vesículas pinocíticas (comatividade endocítica) características, sugerin-do que a função seja diferente dos pinopódi-os encontrados em ratos. Adams e cols. (2002)propõem que estas estruturas em humanossejam chamadas de uterodomos, devido aausência de atividade endocítica.

LEUKEMIA INHIBITOR FACTOR – LIFFoi inicialmente identificado por sua capaci-dade de diferenciar células mielóides em cé-lulas semelhantes a macrófagos. É produzi-do e secretado por diversos tipos celulares,incluindo células epiteliais e estromais do en-dométrio (Lindhard et al., 2002). Parece estarenvolvido em diversos estágios do processoreprodutivo, incluindo pré-implantação, im-plantação, desenvolvimento placentário eembrionário (Lindhard et al., 2002). É uma gli-coproteína da família das interleucinas, compeso molecular variando de 38 a 67 kDa, de-pendendo do grau de glicosilação. Está rela-cionado à modulação da diferenciação do tro-foblasto e a formação de pinopódios. Suaação ocorre através da ligação a receptoresheterodiméricos de membrana que consiste

blastocysts. Growth factor, cytokines,transcription factors, adhesion moleculessecreted by the embryo and by the endometriumare the responsibles for the adequateendometrial diferentiation that promotesimplantation. This paper reviews the function ofsome of these critical elements in implantation.

KEYWORDS

Endometrial factors, LIF, Hoxa-10, IGFBP-1,gliyodelin, MUC1, pinopods.

INTRODUÇÃO

A implantação envolve a aderência do blas-tocisto ao epitélio endometrial uterino. Con-tudo, a taxa de insucesso deste processo éalta em humanos (Sharkey, 1998). A prepara-ção do endométrio para implantação não éapenas dependente de uma estimulação hor-monal adequada. Para que ocorra implanta-ção é necessária uma comunicação adequa-da entre blastocisto e endométrio (Lindhardet al., 2002). Neste processo estão envolvidosmúltiplos mecanismos moleculares e altosgraus de redundância de informação (Kimber& Spanswick, 2000). Entre os fatores envolvi-dos na comunicação embrião-endométrioestão prostaglandinas, leucotrienos, fatoresde crescimento e citoquinas. Este artigo revi-sa a função de alguns destes elementos críti-cos da implantação.

PINOPÓDIOS (UTERODOMOS)Pinopódios são projeções da superfície doepitélio endometrial que ocorrem na jane-la de implantação de diversas espécies ani-mais, incluindo humanos (Adams et al.,2002). A função destas organelas depen-dentes de progesterona ainda não estábem estabelecida (Stavreus-Evers et al.,2002), mas seu aparecimento parece serdeterminante para que ocorra implantação.


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de duas subunidades: receptor de LIF (LIF-R)e g130 (glicoproteína 130, que também parti-cipa da ação das interleucinas) (Cavagna &Mantese, 2003). O receptor de LIF ativa diver-sas rotas de transdução de sinal, incluindo asrotas Jak/STAT, MAPK, e P13-quinase, en-quanto g130 participa da ativação de STAT1,

STAT3, e STAT5b (Aghajanova et al., 2003).Em amostras de endométrio de mulheressaudáveis ocorre expressão espacial e tem-poral concomintante de pinopódios, LIF eLIF-R. É possível que ambas alterações mo-leculares e estruturais nas células sejam im-portantes para a implantação do blastocis-

A ligação de IL-1β secretada pelo blastocisto no respectivo receptor no endométrio estimula a expressão de αvβ3 e LIF.A adesão é facilitada pela interação entre glicodelina, LIF e os receptores correspondentes no blastocisto. O blasto-cisto também induz a quebra de MUC1 no sítio de implantação, tornando uma pequena área do epitélio luminaladerente (adaptado de Lindhard A, Biochemical evaluation of endometrial function at the time of implantation. FertilSteril 78(2): 221-33, 2002).

Figura I

Artigo de Revisão


to humano (Aghajanova et al., 2003). Ratascom gene para LIF não funcional mantêm afertilidade, possuem desenvolvimento em-brionário normal, mas têm um distúrbio deimplantação (Cullinan et al., 1996). A secre-ção endometrial de LIF parece estar dimi-nuída em mulheres com infertilidade idio-pática (Sharkey & Smith, 2003).

INTERLEUCINA 1 - IL1Há evidências que o sistema IL-1 seja im-portante para implantação e a comunica-ção entre embrião e endométrio (Cavagna& Mantese, 2003). A citocina IL-1 é um po-lipeptídio de 17,5 kDa, produzido em diver-sas células, principalmente macrófagos(Lindhard et al., 2002). Células endometri-ais humanas produzem IL-1, principalmen-te IL-1β e interleukin 1 antagonist (IL-1ra).Sua ação ocorre através da ligação a re-ceptores específicos de membrana (IL-1R)e pode ser modulada por leptina (Cavagna& Mantese, 2003). Blastocistos com 2-8 cé-lulas já apresentam secreção de IL-1 (Duc-Goiran et al., 1999). Uma vez ligada ao seureceptor no endométrio ocorre estímulo daexpressão de integrina αvβ3, secreção deLIF, que atuam, por sua vez, sobre as célu-las embrionárias estimulando-as a produ-zir secreções que promovam a implanta-ção e auxiliando na quebra de MUC1 (mu-cina) (figura 1).

INTEGRINAS

Integrinas são moléculas de adesão celularque estão presentes no endométrio durantetodo o ciclo menstrual. Sua expressão é re-gulada por hormônios e formam dímeros apartir da combinação de subunidades a e b(14α e 9β) (Cavagna & Mantese, 2003). Es-tão envolvidas com a ligação células-célu-la e com as interações com a matriz extra-celular (Lindhard et al., 2002). São distribuí-

das por todas as células, sendo a integrinaαvβ3 importante na implantação (Kimber &Spanswick, 2000). Sua concentração estáaumentada no endométrio humano durantea janela de implantação (Lindhard et al.,2002). Uma série de ligantes para as inte-grinas é expressa pelo blastocisto: fibronec-tina, laminina e osteopontina. As integrinasdiferem dos receptores de membrana porapresentarem baixa afinidade e alta con-centração. Seu papel parece estar direta-mente relacionado à interação endométrio-embrião. Diversas condições associadascom infertilidade parecem estar acompa-nhadas de insuficiência de integrina αvβ3,p.e. insuficiência de fase lútea, endometri-ose, infertilidade idiopática, e hidrossalpin-ge (Lindhard et al., 2002).

MUC1MUC1 pertence ao grupo das mucinas e étambém conhecida como PEM (polymor-phic epithelial mucin), episialina, antígenoMAM-6, EMA (epithelial membrane anti-gen). É uma glicoproteína de alto peso mo-lecular que torna superfície celular resis-tente a enzimas e limita acesso a recepto-res. Sua expressão parece ter regulaçãohormonal e embrionária, sendo que suasmoléculas sofrem quebra durante a adesão(Lindhard et al., 2002). As propriedadesanti-adesão desta molécula são provavel-mente resultado de sua estrutura molecu-lar única. Sua expressão está aumentadadurante a janela de implantação, podendoinibir a interação entre o trofoblasto e asmoléculas de adesão do epitélio apical du-rante o período de implantação, formando,desta forma, uma barreira uterina (Mese-guer et al., 1998). Esta molécula anti-ade-siva endometrial dever ser localmente re-movida pelo blastocisto durante a fase deadesão para que ocorra a implantação


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(Meseguer et al., 2001). Sua expressão équalitativamente modulada por sinais pro-duzidos pelo blastocisto, formando umazona de epitélio luminal adesiva enquantoo restante permanece não-adesivo.

GLICODELINA

Glicodelina é um produto das células glan-dulares do endométrio na fase secretora tar-dia. Tem peso molecular de 28 kDa e 17,5 %de sua constituição corresponde a carboidra-tos. É também conhecida como placentalprotein 14 (PP14), progestagen-associatedendometrial protein, pregnancy-associatedendometrial α2-globulin, chorionic α2-micro-globulin, α-uterin protein, e endometrial pro-tein 15 (Lindhard et al., 2002). Tem sido pro-posto como o mais confiável marcador dafunção endometrial em mulheres. É detec-tável em tecidos reprodutivos e é secretadapelo endométrio secretor e decidualizado,primariamente para o lúmen glandular e ute-rino e em um grau menor para o sangue(Hempstock et al., 2004; Lindhard et al., 2002).Desta forma, pode ser detectada no sanguee utilizada como marcador de função endo-metrial. Glicodelina parece estar relaciona-da, junto com outras proteínas, como um fa-cilitador da implantação. Ocorre elevação daglicodelina em secreções uterinas duranteciclos ovulatórios, provavelmente devido àprogesterona (Richlin et al., 2002). Contudo,pode haver sobreposição entre os níveis sé-ricos de glicodelina em estados normais epatológicos. Sua utilização como potencialmarcador biológico da função endometrialainda necessita ser melhor estudada.

FATORES DE CRESCIMENTO ETRANSPORTADORES DE GLICOSE

Compõem uma grande família de ligantes,receptores e proteínas de ligação. A maio-ria de suas transduções de sinais intrace-

lulares ocorre através de tirosina quinases.O fator de crescimento (p.e., IGF-1) se ligaa porção extracelular do receptor e ativa afunção tirosina quinase da subunidade des-ta celular. Esta por sua vez ativa substra-tos citoplasmáticos que segue rotas de ati-vação para a realização do efeito biológi-co (ativação de mitose, expressão de pro-teínas, entre outros).HB-EGF (heparine binding – epidermal gro-wth factor) promove invasão trofoblásticae está envolvido com a invasão adequadados vasos uterinos, sua expressão está di-minuída na pré-eclâmpsia. Apresenta ex-pressão máxima nas células luminais eglandulares durante a janela de implanta-ção e durante o início da gestação (Cavag-na & Mantese, 2003).A família de fatores de crescimento seme-lhantes a insulina (insulin-like growth fac-tor - IGF) e suas proteínas de ligação parti-cipam do crescimento, diferenciação e an-giogênese endometrial (Cavagna & Mante-se, 2003). IGFBP-1 (insulin like growth fac-tor -1 binding protein) modula a ação deIGF-1 por impedir a ligação com o recep-tor celular. Sua expressão está aumentadana fase secretora (Corleta et al., 2000). Atransdução do sinal de IGF-1 não é modu-lada durante o ciclo menstrual, enquantoque a ligação e a sinalização de insulinaestão aumentadas na fase secretora (Stro-witzki et al., 1993). Em humanos, IGFBP-1parece ser a IGFBP predominantementesintetizada pela decídua materna. IGFBP-1 afeta o processo de implantação pela re-gulação de ações de IGF nas células en-dometriais. Parece ter também uma funçãono processo de proliferação e diferencia-ção celular necessária as para deciduali-zação e manutenção da gestação inicial(Cavagna & Mantese, 2003).Por imuno-histoquímica e RNase protecti-on assay foi demonstrado que a expressão

Artigo de Revisão


de mRNA e a proteína transportadora de gli-cose estão aumentadas durante a fase lú-tea. O aumento da expressão de GLUT-1 écrescente até as primeiras semanas degestação (Strowitzki et al., 2001).

HOXA-10Genes Hox genes são fatores de transcri-ção que pertencem a uma família de múl-tiplos genes que compartilham uma se-qüência altamente conservada chamadade homeobox que codifica um domínio de61 aminoácidos na hélice de DNA. Hoxa-10 encontra-se expresso durante o desen-volvimento do trato genito-urinário e no úte-ro adulto (Lim et al., 1999). Defeitos na im-plantação e decidualização podem sercausados por perda da função do Hoxa-10(Lim et al., 1999). Para que ocorra uma im-plantação é necessário um aumento da ex-pressão na janela de implantação e regu-lação por E2 e progesterona (Paria et al.,2000; Taylor et al., 1998). A expressão deHoxa-10 está diminuída em mulheres cominfertilidade idiopática e é essencial paraa formação de pinopódios em ratos (Lim etal., 1999; Taylor et al., 1998). Mulheres comhidrossalpinge têm a expresssão de Hoxa-10 diminuída (Daftary & Taylor, 2002), po-dendo ser a razão para diminuição da ferti-lidade nestas pacientes.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os fatores descritos agem de forma autó-crina e parácrina e na transcrição de ge-nes, regulando a implantação. Tais fatorespodem afetar a divisão e a diferenciaçãocelular, além da adesão do embrião ao en-dométrio. Atualmente alguns estudos mos-traram que, por exemplo, LIF tem papel de-cisivo na implantação. Contudo, nenhumfator isolado foi reconhecido como únicoessencial. Os fatores aqui apresentados

são apenas alguns dos muitos que com-põem a complexa cascata de transduçãode sinais e de comunicação endométrio-embrião. O envolvimento de tantos fatoresparece ser um mecanismo evolucionário degarantir implantação mesmo na presençade mutação de alguns deles. Estudos rea-lizados para avaliar a utilidade destes fa-tores como marcadores da função endo-metrial têm incluído poucas pacientes eapenas poucos estudos controlados pros-pectivos foram realizados. O conhecimen-to de suas funções na implantação huma-na permitirá intervenções terapêuticas,melhorando assim a taxa de sucesso notratamento da infertilidade.

REFERÊNCIAS

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Artigo de Revisão


Torção Ovariana Unilateral emGestação Trigemelar apósHiperestimulação Ovariana eFertilização in Vitro (Fiv ) - Relatode um Caso

Da Costa, André Luiz Eigenheer.;Sene, Ingridi Sousa

CRIAR - Clínica de Reprodução HumanaRua Anfrísio Lobão, 2039, Jockey, Teresina-PI,CEP - 64.049-280 Fone/Fax - (86) 3232 2400www.criar.med.br - e-mail - [email protected]

ABSTRACT

The authors related a case of unilateral ovariantorsion in patient with six weeks triplexgestation, after in vitro fertilization (IVF) usingthe intracytoplasmic sperm injection (ICSI) andovarian hyperstimulation .

Key words: Ovarian torsion; IVF; ICSI; triplexgestation

INTRODUÇÃO

A torção anexial é uma emergência ginecoló-gica incomum, com uma incidência em cer-ca de 2%-3% (Vancaille, 1987). Casos de tor-ção anexial tem sido reportado em associa-ção com a síndrome da hiperestimulação ova-riana (SHO). A SHO é considerada um fatorpredisponente para a promoção da torçãoovariana e ela pode envolver a trompa, ovárioe estruturas auxiliares, separadamente ou jun-tas (Hibbard, 1985).Os sintomas e sinais associados com tor-ção anexial são similares nas mulheres grá-vidas e não grávidas. A torção anexial pode

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Recebido em 21/04/2005Avaliado e Aceito em: 06/10/2005

Unilateral Ovarian Torsion in TriplexPregnancy after Ovarian Hyperstimulationand in Vitro Fertilization (IVF)

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(Gonal-F®; Serono, São Paulo, Brasil) coma dose de 225 UI por 6 dias, 150 UI por 1dia e 75 UI por 3 dias, após o bloqueio hi-pofisário com acetato de leuprolide (Reli-ser®; Serono, São Paulo, Brasil) 0,5 mg/24horas, sub-cutâneo, a partir do 21º dia dociclo anterior, até o momento da adminis-tração do hCG 10.000 UI (Profasi®; Serono,São Paulo, Brasil) no 11o dia do estímulo,quando se detectou pelo menos dois folí-culos com diâmetro médio de 18 mm, aoultra-som transvaginal (USG). A aspiraçãodos folículos foi realizada 35 horas após aadministração do hCG guiada por ultra-som. A ICSI foi realizada em oócitos metá-fase II, cerca de 3 horas pós a captação.Os espermatozóides foram obtidos atravésda masturbação. A transferência de 04embriões (A8, A7, A5 e B5) foi realizadacom 72 horas utilizando-se o catéter deEdwards-Wallace® (H.G. Wallace Ltd, Col-cHester, UK). O suporte da fase lútea foifeita com progesterona micronizada (Utro-gestan®, Enila, São Paulo, Brasil) na dosede 600 mg/24h, a partir da captação ovularaté a 10a. semana de gestação, a dosagemdo beta-hCG foi realizada 12 dias após atransferência dos embriões e o valor obti-do foi de 153,94 mUI/ml, o primeiro ultras-som foi realizado com 5 semanas de ges-tação e mostrou a presença de 3 sacosgestacionais bem posicionados e regula-res contendo uma vesícula vitelínica nor-mal e um pólo embrionário em cada sacogestacional, os ovários estavam aumenta-dos de tamanho (repletos de corpos lúte-os) e havia também pequena quantidade delíquido livre na cavidade peritoneal, atéessa data não havia nenhuma queixa dapaciente quanto a dor abdominal ou san-gramento vaginal. Agendou o retorno paraa continuação do acompanhamento ultras-sonográfico, mas nos procurou uma sema-na depois com dor abdominal intermitente

apresentar-se como aguda ou leve dor crô-nica, a qual pode ser intermitente ou cons-tante. A laparoscopia precoce não somen-te auxilia no diagnóstico, mas também per-mite simplesmente desfazer a torção doanexo quando for apropriado. Os riscos datorção prolongada incluem atrofia, necro-se, perda da função ovariana e os riscosde desfazer a torção intra-operatória é deliberação de êmbolos que podem levar atrombose venosa e conseqüentemente aperda da gestação.No caso reportado, nós descrevemos a tor-ção total da trompa esquerda e a torção par-cial do ovário esquerdo de uma pacientede 35 anos com 06 semanas de gestaçãotrigemelar que havia realizado hiperestimu-lação ovariana e ICSI. A torção anexial foiresolvida com a anexectomia esquerda vialaparoscópica com manutenção da gravi-dez trigemelar.

RELATO DO CASO

Paciente de 35 anos, marido de 35 anos,casados há 12 anos. Teve 2 gestações, sen-do que a primeira evoluiu para aborto e cu-retagem uterina e a outra para cesárea há9 anos após indução com citrato de clomi-fene e bromoergocriptina. Os fatores envol-vidos na infertilidade secundária são osovários policísticos e a hiperprolactinemia.Fez cerca de 06 ciclos induzidos com clo-mifene e uma indução da ovulação comgonadotrofina injetável sem acompanha-mento ultrassonográfico ou hormonal, emoutro serviço, e teve a SHO grave, comderrame pleural e necessidade de interna-ção hospitalar.Fizeram a primeira tentativa de FIV com autilização da ICSI nesta Clínica em Ja-neiro de 2002. O casal assinou o termo deconsentimento informado. A indução daovulação foi feita com FSH recombinante

Torção Ovariana Unilateral


principalmente em fossa ilíaca esquerda e napalpação abdominal presença de massa emfossa ilíaca esquerda, feita a internação e ul-trassom com Doppler que mostrou os três sa-cos gestacionais com um embrião vivo emcada, com CCN médio de 0,3 cm (normalpara a idade gestacional) e aumento do vo-lume ovariano bilateral (OD = 93,7 cm3 e OE= 487,7 cm3) mais pronunciado à esquerda ecom imagens lúteas sub-capsulares de2,0cm de diâmetros. Vascularização íntegracom preservação do fluxo sanguíneo de seupedículo, houve aumento discreto na quan-tidade de líquido livre na cavidade peritone-al em relação ao exame anterior. A dor me-lhorava com o repouso e com a posição, maspela manhã a dor retornou mais forte segui-da de vômitos, temperatura de 37o.C , pres-são arterial de 130 x 80 mmhg e o hemogra-ma mostrou (Hb= 12,0/ Ht= 36%, Leucóci-tos= 21.200/ml, Segmentados= 85% e 60%dos neutrófilos apresentando granulações tó-xicas finas), diante desse quadro de leucoci-tose e piora da sintomatologia decidimosentão intervir e durante a laparoscopia foiobservada a torção da trompa esquerda, jáem sofrimento vascular e início de alteraçãovascular do pedículo ovariano esquerdo poruma torção parcial do mesmo, devido ao au-mento do volume ovariano, do risco de novatorção, a liberação de algum êmbolo ou qual-quer uma dessas complicações que pudes-sem afetar a continuidade da gestação op-tamos pela anexectomia esquerda. A paci-ente evolui muito bem após a cirurgia e a gra-videz trigemelar evoluiu até 35 semanas eapós cesariana nasceram 2 meninos e 1 me-nina, sem intercorrências, inclusive sem ne-cessidade de UTI pediátrica.

DISCUSSÃO

Com o aumento do uso das gonadotrofinasno tratamento da infertilidade , o aumento

ovariano pela hiperestimulação é comum.Kemmann et al. (1990) revisou 1303 mulhe-res que tiveram um total de 6.919 ciclos in-duzidos por gonadotrofinas. Quatro mulhe-res desenvolveram torção anexial, todas es-sas estavam grávidas, representando umaincidência de 1 em 162 gravidezes e 1 em1730 ciclos induzidos por gonadotrofina .Os sinais e sintomas das gestantes com tor-ção anexial não são diferentes quandocomparadas com os de mulheres não ges-tantes. A maioria das pacientes apresen-tam dor abdominal (hipogástrica ou emuma ou em ambas fossas ilíacas), junta-mente com uma massa palpável, náusease vômitos são comuns, acompanhado deuma febrícula e uma leucocitose. Então, ossintomas e sinais são muito mais sugesti-vos de uma pielonefrite.O diagnóstico clínico de torção é especial-mente difícil em casos de SHO por causada distensão abdominal e a formação decistos, o crescimento ovariano é muito co-mum nesses casos e uma mobilidade mui-to grande dos ovários durante a aspiraçãodos oócitos deverá nos deixar alertas parauma possível torção ovariana (Pinto, 2001).O ultrassom não somente ajuda na obser-vação e evolução da massa pélvica, mastambém na evolução do nível de sangue li-vre na cavidade abdominal. Além de deli-near a massa palpável, o ultrassom comDoppler pode mostrar uma diminuição dofluxo de sangue para o ovário (Fleischer,1991). Tipicamente, o retorno venoso écomprometido primeiro resultante do au-mento do tamanho ovariano. A pressão ve-nosa é comprometida mais cedo que apressão arterial nos casos de torção in-completa, levando ao edema ,distensão ea ruptura dos cistos a hemorragia intrape-ritoneal, mas os sinais e sintomas sugesti-vos de peritonite nem sempre estão presen-tes nesses casos.

Relato de Caso

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A distorção do pedículo nos casos de torçãoanexial pode ter como complicação a libera-ção de um êmbolo e trombose venosa. Noentanto, com o diagnóstico precoce e o usoda laparoscopia, os casos de embolizaçãoapós distorção são raros.Este caso reportado descreve a evolução deuma torção total da trompa esquerda e parci-al do ovário esquerdo e por isso o diagnósticofoi demorado e feito durante a laparoscopia ,realizada por piora da queixa de dor abdomi-nal, já que a ultrassom com doppler mostravafluxo sanguíneo ovariano normal. Foi realiza-da a anexectomia esquerda devido a necrosetubária, início da isquemia ovariana e grandevolume ovariano, no intuito de preservar a gra-videz e se evitar recorrência .

RESUMO

Os autores relataram um caso de torção ova-riana unilateral em paciente com seis sema-nas de gestação trigemelar, após fertilizaçãoin vitro (FIV) utilizando-se a injeção intracito-

plasmática de espermatozóide (ICSI) e a hi-perestimulação ovariana.

Unitermos: Torção ovariana, FIV, ICSI, gesta-ção trigemelar.

REFERÊNCIAS

Fleischer A.C.- Ultrasound imaging-2000: assessmentof utero-ovarian blood flow with transvaginal colorDoppler sonography; potential clinical applicationsin infertility. Fertil Steril, 55:684-691, 1991.

Hibbard L. T.- Adnexal torsion. Am. J. Obstet. Gyne-col., 152:456–461, 1985.

Kemmann E. et al.- Adnexal torsion in menotropin-indu-ced pregnancies. Obstet. Gynecol., 76:403-406, 1990.

Pinto AB. et al.- Reduction of ovarian torsion 1 weekafter embryo transfer in a patient with bilateral hypers-timuled ovaries. Fertil Steril, 76(2):403-6, 2001.

Vancaille T. and Schmidt E.- Recovery of ovarian functionafter lapatoscopic treatment of acute adnexal torsion:a case report. J. Reprod. Med., 32:561–562, 1987.

Torção Ovariana Unilateral


EVENTOS 2005

61st Annual Meeting of the ASRM15 a 21 de outubro de 2005Montreal Convention Center, Montreal, Quebec, CanadáContact: ASRMTelefone: 205-978-5000Fax : 205-978-5005e-mail: [email protected]://www.asrm.org

2006

ESHRE 200622nd Annual Meeting of the European Societyof Human Reproduction and Embryology – Prague18 a 21de Junho de 2006http://www.eshre.com

X Congresso Brasileiro de Reprodução Assistida27 a 29 de julho de 2006Rio de Janeiro - RJ

XXII Congresso Brasileiro de Reprodução Humana4 a 07 de outubro de 2006 - Curitiba - PRInformações - Ekipe de EventosTel.: (41) 3022-1247E-mail - [email protected]://www.sbrh.med.br

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ÓRGÃO DE DIVULGAÇÃO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE … 9.pdf · Jornal Brasileiro de Reprodução Assistida – Vol. 9 (4) Setembro/Outubro 2005 Jornalista Responsável: Heber Maia