Rotina Pre Natal

Avaliao dos exames de rotina no pr-natal parte 2Evaluation of the main prenatal routine exams part 2

Melania Maria raMos aMoriM1 adriana suely de oliveira Melo2

Reviso

ResumoUma assistncia pr-natal de qualidade essencial para garantir a sade materna e perinatal. Atualmente, com a evoluo dos mtodos diagnsticos e a mudana no panorama das doenas, como o aumento da prevalncia de diabetes e das doenas sexualmente transmissveis, vrios procedimentos diagnsticos esto disponveis. Isto acarreta dificuldade para os clnicos tanto para selecionar os procedimentos mais adequados como para definir a poca de aplic-los durante a gestao, permitindo os melhores resultados para a me e para a criana. Esta reviso teve como objetivo avaliar os principais exames de rotina pr-natal, considerando as melhores evidncias cientficas disponveis correntemente.

AbstractA good quality prenatal assistance is essential to warrant perinatal and maternal health. Nowadays, due to the evolution of diagnostic methods and the change in illness prevalence, such as the increase in diabetes and sexually transmitted diseases, several propedeutic procedures are available. This introduces further difficulty for clinicians to select the most adequate procedures and when to apply them during gestation, assuring the best results for both mother and infant. The present review aimed at evaluating the main prenatal routine tests on the basis of the best scientific evidence presently available.

Centro de Ateno a Mulher do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira IMIP Recife (PE), Brasil.1 Professora da Ps-graduao em Sade Materno-Infantil do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira IMIP Recife (PE), Brasil; Pesquisadora do Instituto de Pesquisa Professor Amorim Neto IPESQ Campina Grande (PB), Brasil.

2 Ps-graduanda (Doutorado) em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas (SP), Brasil; Pesquisadora do Instituto de Pesquisa Professor Amorim Neto IPESQ Campina Grande (PB), Brasil.

Palavras-chaveCuidado pr-natal

Medicina baseada em evidnciasGravidez

Bem-estar maternoAssistncia perinatal

Qualidade da assistncia sade

KeywordsPrenatal care

Evidence-based medicinePregnancy

Maternal welfarePerinatal assistance

Quality of health care

Correspondncia:

Rua dos Coelhos, 300CEP 50070-550 Recife (PE), Brasil

Fone: (083) 3321-2695/Fax: (081) 3221-0681E-mail: [email protected]

Recebido

8/7/09

Aceito com modificaes

27/7/09

368 Rev Bras Ginecol Obstet. 2009; 31(7):367-74

Amorim MMR, Melo ASO

Avaliao baseada em evidnciasA finalidade principal da assistncia pr-natal garantir

a sade da me e do feto durante toda a gravidez e o parto, identificando situaes que possam aumentar o risco de desfechos desfavorveis. A abordagem de cada gestante deve ser baseada no risco gestacional, nas caractersticas da populao rastreada, na prevalncia das doenas mais comuns e na avaliao das evidncias disponveis. Desta forma, realizou-se esta reviso com o objetivo de descrever os principais exames de rotina pr-natal, analisando-se as melhores evidncias cientficas correntemente disponveis categorizadas em nveis. Foram pesquisados os bancos de dados MedLine/PubMed, LILACS/SciELO, a Biblioteca Cochrane, empregando o descritor cuidado pr-natal. Utilizaram-se ainda descritores especficos para exames realizados durante a gravidez: diabetes gestacional, programas de rastreamento, ultrassonografia, ul-trassonografia Doppler, sofrimento fetal, amniocen-tese, medio da translucncia nucal, pr-eclmpsia, cardiotocografia.

Inicialmente, pesquisaram-se os ensaios clnicos randomizados e as revises sistemticas, identificando-se ainda as diretrizes relacionadas aos exames pr-natais de rotina de sociedades internacionais e do Ministrio da Sade do Brasil. Na ausncia de ensaios clnicos randomi-zados e metanlises especficos para uma recomendao, consideraram-se os estudos observacionais bem conduzidos e, casos estes fossem inexistentes, as recomendaes das diretrizes de sociedades.

Grau de recomendao e nvel de evidnciaPara classificar os estudos, foram adotados o grau de

recomendao e o nvel de evidncia, conforme sugerido pela Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) (D)1: A: estudos experimentais ou observacionais de melhor

consistncia; B: estudos experimentais ou observacionais de menor

consistncia; C: relatos ou srie de casos (estudos de consistncia

no controlada);

D: opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou de modelos animais.

Rastreamento e diagnstico de diabetes gestacional

O diabetes mellitus (DM) uma doena caracteriza-da principalmente por alteraes no metabolismo dos carboidratos. Quando ocorre durante a gestao, recebe o nome de diabetes mellitus gestacional (DMG), definido como qualquer grau de intolerncia glicose com incio ou primeiro reconhecimento na gravidez (D)2,3. Segundo a American Diabetes Association (ADA), uma parcela significativa, ainda no mensurada, das mulheres gestam com DM tipo 2 (DMT2) no diagnosticado e, em outra parcela considervel, a gestao parece ser o gatilho para o desenvolvimento do DMT2 (D)2. Uma parcela aparen-temente bem menor inicia quadro de DM tipo 1 (DMT1) durante ou logo aps a gestao (B)4.

A presena de diabetes na gestao aumenta o risco de danos fetais, variando de acordo com o grau de hiper-glicemia e a poca em que o distrbio metablico ocorre. Quando a hiperglicemia ocorre durante o perodo de embriognese, pode determinar malformaes congnitas graves, como sndrome de regresso caudal. Quando a hiperglicemia se instala na fase tardia da gestao, as complicaes so representadas principalmente por macrossomia e hipoglicemia (B)5,6. Como consequn-cia imediata da macrossomia, destaca-se o aumento da prevalncia de operao cesariana e de tocotraumatismo (B)7,8 e, como repercusso tardia, enfatiza-se o maior risco de desenvolver doenas crnicas na infncia e na vida adulta jovem (obesidade, diabetes, doena cardiovascular, entre outras) (B)9,10.

At o momento, no existem evidncias para de-monstrar que o rastreamento universal e o tratamento com a finalidade de reduzir os nveis glicmicos materno diminuem a morbimortalidade materna e perinatal. Uma reviso sistemtica realizada concluiu que as evidncias atuais sugerem que o rastreamento universal no deve ser indicado, e sim o rastreamento seletivo, baseado nos fatores de risco (Quadro 1)11. Os autores sugerem que gestantes com intolerncia discreta glicose, cujos fetos no esto em risco, tornam-se ansiosas diante de um resultado considerado anormal e que o rastreamento no deve ser universal, mas antes baseado na presena de fatores de risco, como idade e sobrepeso (A)12.

Uma fora tarefa americana foi instituda em 2008 para avaliar o rastreamento de diabetes gestacional. Os autores concluram que no existem evidncias suficientes para recomendar o rastreamento universal de diabetes gestacional (D)13.

Histria prvia de diabetes gestacionalDiabetes na famlia com parentesco em primeiro grauBaixa estatura (

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Avaliao dos exames de rotina no pr-natal parte 2

Entretanto, alguns estudos defendem o rastreamento universal como ferramenta para realizar o diagnstico precoce, reduzindo os riscos fetais. Estudo prospectivo envolveu 1.702 gestantes no selecionadas e realizou o rastreamento para diabetes gestacional. Em primigestas, a prevalncia de DMG foi similar na presena (4,2%) ou ausncia (4,0%) de fatores de risco e, em multigestas, a prevalncia de DMG aumentou na presena de fatores de risco (8,6%) em relao ausncia (3,9%). Os autores sugerem o rastreamento de DMG em todas gestantes entre a 24a e a 28a semanas e especial ateno para multigestas com fatores de risco (B)14. Outro estudo prospectivo com-parou um programa de rastreamento baseado na presena de fatores de risco ao rastreamento universal de diabetes. A prevalncia de diabetes gestacional detectada no grupo que foi submetido ao rastreamento universal foi de 2,7% e foi de 1,4% no grupo que apresentava fator de risco (p 200

Fonte: Ministrio da Sade (D)11.

Quadro 3 - Critrios de diagnstico adotados pelo Ministrio da Sade do Brasil



qualificao da equipe responsvel pelo rastreamento, a necessidade de complementar o exame com pesquisa de caritipo fetal nos casos de TN aumentada, a im-plicao psicolgica do teste positivo e o impacto no nascimento de portadores da sndrome (B)22. Assim, deve-se sempre considerar a disponibilidade de recur-sos e o desejo dos pais de realizar o exame (grau de recomendao B).

Ultrassonografia morfolgica (entre 20 e 24 semanas)A realizao de ultrassonografia (USG) em gestantes

de baixo risco tem gerado controvrsias, pois no existem evidncias de que melhore o prognstico perinatal, alm da grande variao da sensibilidade do mtodo. Uma reviso incluindo 36 estudos que envolveram 900.000 fetos com objetivo de avaliar a USG como mtodo para detectar malformaes encontrou sensibilidade mdia de 40,4%, variando de 13,3 a 82,4% (D)23. Motivados pelas controvrsias, pesquisadores dos Estados Unidos e da Europa desenvolveram dois grandes estudos (Radius e Eurofetus), sendo o primeiro um ensaio clnico rando-mizado envolvendo 15.281 gestantes de baixo risco e o segundo um estudo prospectivo envolvendo 170.800 gestantes (A)24,25.

No estudo Radius, um grupo de gestantes foi sub-metido a duas USG (entre a 15 e a 22 e entre a 31 e a 35 semanas), enquanto em um segundo grupo s se realizava USG em caso de indicao clnica. A frequncia de malformaes congnitas maiores foi de 2,3%, e a taxa de deteco observada foi de 35% no grupo de interven-o e de 11% no grupo controle. Os autores observaram diferena na taxa de deteco de acordo com o local da realizao do exame, sendo de 35% nos centros tercirios e de 13% nos demais servios. Apesar da diferena na taxa de deteco, o estudo no evidenciou impacto significante na frequncia de abortamento por malformaes cong-nitas e na taxa de sobrevida de RN com malformaes potencialmente tratveis (A)24.

No estudo Eurofetus, as gestantes eram estimuladas a realizar uma USG entre a 18 e a 22 semanas, sendo realizados, em mdia, trs exames. A taxa de deteco foi de 56,2%, sendo de 73,7% para as malformaes maiores e de 45,7% para as menores. Uma das justificativas para a maior taxa de deteco deste estudo, quando compara-da ao Radius, foi o fato de ter envolvido apenas centros tercirios (A)25.

Outro ponto a ser discutido o perodo ideal para realizao da USG em gestantes de baixo risco. Um estudo comparando a taxa de deteco de malformaes quando a USG era realizada com 18, 20 e 22 semanas no encontrou diferenas significantes. Entretanto quando o exame era realizado na 18 semana, o risco de necessida-de de repetio aumentava. Os autores concluem que o

perodo ideal para deteco de malformaes encontra-se entre a 20 e a 22 semanas (A)26.

Portanto, apesar de aumentar a taxa de deteco das malformaes congnitas, no existem evidncias de que a USG em gestantes de baixo risco melhore o prognstico perinatal.

Mtodos invasivos

Bipsia de vilo corial, amniocentese e cordocentese A despeito da larga utilizao da USG e do fato de

ser este o mtodo de escolha para a deteco de alteraes estruturais, o procedimento no fornece informaes sobre a constituio gentica do feto. Assim, o rastreamento no invasivo (USG associada ou no aos marcadores bio-qumicos), frequentemente utilizado para avaliar o risco de sndrome de Down, no permite o diagnstico o diagnstico definitivo realizado apenas por meio da anlise das clulas fetais.

A coleta das clulas fetais pode ser realizada pela bi-psia de vilo corial (BVC), amniocentese e cordocentese. Atualmente, o uso da cordocentese com objetivo de estudar o caritipo fetal no mais realizado, devido ao maior risco para o feto e maior complexidade do procedimento quando comparado amniocentese e BVC. O risco de perda fetal em torno de 1% na amniocentese clssica e de 2% na BVC (B)27.

Uma reviso sistemtica publicada na Cochrane en-volvendo 16 ensaios clnicos randomizados concluiu que, em populao de baixo risco, a amniocentese aumenta o risco de aborto espontneo para 2,1% quando comparado ausncia de procedimentos (1,3%). Portanto, os pais devem ser informados sobre os riscos antes da escolha do procedimento. Sugerem ainda que, preferencialmente, a amniocentese deve ser realizada aps a 16 semana e, caso a pesquisa seja realizada em idade gestacional inferior a 15 semanas, a BVC est indicada (A)28.

Predio e identificao da pr-eclmpsia

Marcadores bioqumicosSempre com o intuito de identificar o mais precoce-

mente possvel as gestantes com maior risco de desenvol-ver pr-eclmpsia, vrias pesquisas vm sendo realizadas com marcadores bioqumicos. Dentre os marcadores pesquisados, destacam-se: fibronectina, alfa-fetoprotena, gonadotrofina corinica humana, PAPP-A, glicoprotena da placenta, inibina A e ativina A, sFlt1 (Soluble fms-like tyrosine kinase-1), PIGF (fator de crescimento placent-rio) e endoglina solvel e protena placentria 13 (PP13). Entretanto, novos estudos com estes marcadores precisam ser realizados com objetivo de avaliar a relevncia clnica de cada teste, no existindo, at o momento, evidncias que justifiquem seu uso na prtica clnica diria (D)29.



Doplervelocimetria das artrias uterinasDentre os marcadores para pr-eclmpsia, os mto-

dos envolvendo o efeito Doppler so certamente os mais estudados, mas permanecem ainda como fonte de con-trovrsias. O aumento da resistncia das artrias uterinas, representada pela presena de incisura protodiastlica e pela elevao dos ndices para uma determinada idade gestacional (ndice de pulsatilidade, ndice de resistncia (IR) e relao sstole/distole), traduz uma falha no pro-cesso de placentao, com aumento do risco de restrio de crescimento intrauterino e pr-eclmpsia (A)30. Uma reviso sistemtica que incluiu 27 estudos observacionais concluiu que a doplervelocimetria da artria uterina tem valor limitado como teste preditivo de pr-eclampsia em gestantes de baixo risco (A)31.

Em contrapartida, outros estudos sugerem que a doplervelocimetria em mulheres de risco pode ser um mtodo til para predizer a pr-eclmpsia e a restrio de crescimento fetal (RCF). Um estudo prospectivo envolven-do 52 gestantes com fatores de risco para pr-eclmpsia avaliou a sensibilidade do mtodo. Os autores verificaram que a sensibilidade da presena de incisura para predizer pr-eclmpsia, RCF e complicaes severas na gravidez foi de 75, 71 e 69%, respectivamente. A sensibilidade do IR >0,58 para predizer RCF, pr-eclmpsia, morte intrauterina e complicaes graves foi de 67, 50, 75 e 80%, respectivamente (B)32.

A avaliao das artrias uterinas tambm vem sendo realizada no primeiro trimestre, baseada no conceito de que o desaparecimento da incisura protodiastlica precoce teria um efeito protetor. Quanto mais precocemente for evidenciado o seu desaparecimento, maior ser o efeito protetor. Entretanto, a realizao de uma nica medida doplervelocimtrica, de forma precoce, em uma populao no selecionada, apresenta valor clnico limitado. Essa avaliao precoce deve ser reservada s mulheres com risco elevado de desenvolver pr-eclmpsia e tambm deve ser repetida ou associada a outras formas de predio para se obter maior acurcia (B)33.

Atualmente, os estudos procuram agregar testes para aumentar a sensibilidade dos mtodos. Em estudo prospectivo avaliando 348 nulparas entre a 11 e a 14 semanas, alm da doplervelocimetria das artrias uterinas, era calculado o volume placentrio por meio de USG tri-dimensional. O volume placentrio foi significativamente menor entre as mulheres que posteriormente desenvolve-ram pr-eclmpsia e, de forma ainda mais significativa, entre aquelas em que a gestao foi interrompida antes da 32 semana. A sensibilidade, tanto do IP quanto do volume placentrio para predio da pr-eclmpsia, foi de 50 e 56%, respectivamente, e de 66,7 e 66,7%, quando se considerou a pr-eclmpsia precoce. A combinao do IP das artrias uterinas com o volume placentrio

aumentou para 68,7% a sensibilidade para predio de pr-eclmpsia e para 83,3% quando foram considerados os casos de pr-eclmpsia precoce (A)34.

Um estudo envolvendo 3.359 gestantes encontrou uma prevalncia de pr-eclmpsia de 3%, sendo 0,7% de incio precoce (antes da 34 semana) e 2,3% tardia (incio aps a 34 semana). Aps anlise de regresso mltipla, o ndice de pulsatilidade das artrias uterinas e a mdia da presso arterial entre a 22 e a 24 semanas foram fatores independentes para a predio de pr-eclmpsia. A taxa de falsos-positivos foi de 10% e a taxa de deteco foi de 100% para pr-eclmpsia precoce e de 56,4% para a tardia (B)35.

Em recente reviso sistemtica incluindo 27 estu-dos, o National Institute for Health Research (NIHR) concluiu que os principais mtodos preditores da pr-eclmpsia so: ndice de massa corprea >34 kg/m2, nveis elevados de alfa-fetoprotena plasmtica e incisura protodiastlica bilateral na artria uterina. Os autores concluram que nenhum dos testes avaliados apresenta acurcia suficiente para incorporao de rotina prtica clnica diria (A)36.

Baseados nas evidencias atuais, a Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia do Canad, o Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia (ACOG), o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) e o Ministrio da Sade do Brasil no recomendam o uso rotineiro da do-plervelocimetria em gestantes de baixo risco (D)11,37-39.

Avaliao do crescimento e do bem-estar fetal

Avaliao do crescimento fetalA USG realizada aps a 24 semana controversa em

gestantes de baixo risco. Em uma reviso sistemtica de nove ensaios clnicos, os autores observaram que a USG de rotina est associada deteco precoce de gestao mltipla (OR=0,08; IC95%=0,52-0,72) e reduo na taxa de induo do parto devido gestao ps-termo (OR=0,61; IC95%=0,52-0,72). No foi observada dife-rena significativa na mortalidade perinatal (OR=0,86; IC95%=0,67-1,12) (A)40.

Segundo o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), a USG um mtodo eficiente para determinar a idade gestacional, o nmero de fetos, a viabilidade e a implantao da placenta e a preciso para determinao da idade gestacional maior quando o exame efetuado na primeira metade da gestao. Em relao avaliao do crescimento fetal, a USG de rotina, quando realizada em um nico momento, no eficaz, devendo ser seriada, com intervalos entre duas e quatro semanas e baseada em indicaes especficas (D)41.

No Brasil, devido falta de evidncias para demonstrar melhora dos resultados perinatais, a realizao da USG em gestantes de baixo risco vai depender da disponibilidade



do servio. No h recomendao para avaliar rotineira-mente o crescimento fetal neste grupo de gestantes. Em gestantes de alto risco, a avaliao do crescimento e da vitalidade fetal recomendada (D)11.

Avaliao do bem-estar fetalA avaliao da vitalidade fetal em gestantes de alto

risco tem como objetivo principal assegurar o bem-estar do feto. Dentre os procedimentos utilizados para avaliar o bem-estar fetal, destacam-se o perfil biofsico fetal (PBF), a cardiotocografia (CTG) e a doplervelocimetria.

A utilizao clnica do PBF baseia-se na hiptese de que, em razo da reduo dos nveis de oxignio, o feto reduz os movimentos com o objetivo de diminuir o consumo. Uma reviso sistemtica analisou cinco ensaios clnicos envol-vendo 2.974 gestantes de alto risco. No foram observadas diferenas significativas em relao mortalidade perinatal (RR=1,33; IC95%=0,60-2,98) ou ao Apgar menor que sete no quinto minuto (RR=1,27; IC95%=0,85-1,92). Observou-se, ainda, analisando os resultados de dois ensaios clnicos (n=280), um aumento do risco de cesrea no grupo monitorizado por meio do PBF (RR=1,60; IC95%=1,05-2,44). Os autores concluram que no existem evidncias suficientes para recomendar o uso de PBF na avaliao do bem-estar fetal em gestantes de alto risco (A)42. Apesar da ausncia de evidncias para recomendar o uso de PBF, inclusive em gestaes de alto risco, o ACOG e o RCOG aconselham a incluso do PBF na monitorizao de fetos com restrio de crescimento intrauterino (D)38,39.

No obstante a CTG ser um dos exames mais empre-gados na avaliao da vitalidade fetal, tambm no existem evidncias para recomendar o seu uso mesmo em gestantes de alto risco. Uma reviso sistemtica envolvendo 1.588 gestantes de baixo e alto risco foi realizada com o objetivo de avaliar o efeito da CTG durante o perodo antenatal nos escores de Apgar e na taxa de cesrea. Os autores concluram que a CTG antenatal no determinou efeito significante na morbimortalidade perinatal e, ao contrrio, observou-se uma tendncia ao aumento de morte perinatal no grupo submetido CTG (OR=2,85; IC95%=0,99-7,12). No se observou aumento na incidncia de procedimentos, como cesrea ou induo do parto (A)43. O ACOG e o RCOG no recomendam o uso rotineiro da CTG, restringindo sua utilizao aos casos de RCF (D)38,39.

Em relao doplervelocimetria, duas revises siste-mticas avaliando o uso da artria umbilical na avaliao do bem-estar fetal concluram que, em mulheres com pr-eclmpsia e em fetos com restrio de crescimento, a doplervelocimetria reduz significativamente a mortalidade perinatal e as intervenes obsttricas desnecessrias. A reviso sistemtica publicada pelo grupo Cochrane, ava-liando 11 ensaios clnicos envolvendo 7.000 gestantes, concluiu que o emprego do Doppler em gestantes de alto risco estava associado a uma tendncia reduo da

mortalidade perinatal (OR=0,71; IC95%=0,50-1,01). Estes achados foram obtidos principalmente quando os estudos envolviam gestantes hipertensas ou fetos apre-sentando restrio de crescimento. Os autores observa-ram ainda uma reduo na induo do parto (OR=0,83; IC95%=0,74-0,93) e na admisso hospitalar (OR=0,56; IC95%=0,43-0,72) (A)44.

Com base nas evidncias atuais, a Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia do Canad, o ACOG, o RCOG e o Ministrio da Sade do Brasil recomendam a realiza-o da doplervelocimetria em gestantes com suspeita de insuficincia placentria (D)11,37-39.

Concluses Apesar de exisitir recomendao do Ministrio da

Sade para o rastreamento universal de DMG, ainda no existe consenso se o rastreamento deve ser universal ou baseado em fatores de risco. As evidncias so insuficientes para se fazer recomendao, devendo cada pas ou regio faz-lo com base nas caractersticas e expectativas da populao a ser rastreada.

A ultrassonografia de rotina no melhora o progns-tico perinatal isoladamente em gestaes de baixo risco. Entretanto, uma ultrassonografia precoce tem a vantagem de permitir o diagnstico oportuno das gestaes mltiplas e a datao mais acurada da idade gestacional, reduzindo desta forma o nmero de indues por gestao prolongada. No h evidncias apoiando sua indicao rotineira com o propsito de melhorar o prognstico perinatal. A deciso de incorporar ou no o exame prtica obsttrica deve considerar recursos disponveis, qualidade dos servios de Sade e caractersticas e expectativas dos casais.

No h evidncias comprovando que a avaliao da vitalidade fetal, com o emprego de doplervelocimetria, cardiotocografia e perfil biofsico fetal, em gestantes de baixo risco, melhore os resultados perinatais. Esses exames possuem acurcia limitada em grupos de gestantes de baixo risco, e sua realizao pode levar a falsos-positivos, acar-retando angstia materna e excesso de intervenes. No so, portanto, recomendados como rotina em gestantes de baixo risco. Entretanto, em gestantes de alto risco, existem evidncias de que a doplervelocimetria melhora os resultados perinatais e reduz o risco de induo de parto e cesrea.

O rastreamento gentico deve ser realizado somente aps esclarecimento da gestante/do casal, dependendo fundamentalmente de caractersticas da(s) paciente(s) e da populao; prevalncia das condies sob pesquisa; benefcios decorrentes do diagnstico e do tratamento da condio pesquisada; evidncias cientficas documentadas sobre a acurcia dos testes; expectativas da(s) paciente(s) e recursos disponveis. At o presente momento, as evi-dncias so insuficientes para recomendar a sua utilizao de rotina em populao de baixo risco.



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ErrataO artigo Depresso e ansiedade em mulheres climatricas: Fatores Associados, de autoria de lvaro Fernando Polisseni et al, foi publicado duas vezes nos fascculos RBGO 2009; 31(1 ) e 31(3). A publicao original est dispo-nvel apenas em: Polisseni, lvaro Fernando et al. Depresso e ansiedade em mulheres climatricas: fatores associados. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. Jan 2009, vol.31, no.1, p.28-34.

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