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Organização Pan-americana de Saúde - OPAS e Ministério da Saúde -MS Centro de Pesquisa Ageu Magalhães - CPqAM I FIOCRUZ

Departamento de Saúde Coletiva- NESC Secretaria Estadual de Saúde de PE- Universidade Federal de Pernambuco -

Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social- NUSP

Andréa Araújo de Aquino Anatélia Lopes

Edjane Gomes Sampaio Maria Gorete Coelho

SAÚDE MENTAL E ATENÇÃO BÁSICA: PROPOSTA PARA IMPLANTAÇÃO DE AÇÕES DE SAÚDE

MENTAL NO ÂMBITO DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA

Orientadora: Marcela Adriana da Silva Lucena

TRIUNFO 2005

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Organização Pau-americana de Saúde - OPAS e Ministério da Saúde -MS Centro de Pesquisa Ageu Magalhães - CPqAM I FIOCRUZ

Departamento de Saúde Coletiva- NESC Secretaria Estadual de Saúde de PE- Universidade Federal de Pernambuco -

Núcleo de Saúde Nblica e Desenvolvimento Social- NUSP

SAÚDE MENTAL E ATENÇÃO BÁSICA: PROPOSTA PARA IMPLANTAÇÃO DE AÇÕES DE SAÚDE

MENTAL NO ÂMBITO DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA

Monografia apresentada por Andréa Araújo de

Aquino, Anatélia Lopes, Edjane Gomes Sampaio e

Maria Gorete Coelho como requisito parcial à

obtenção do título de Especialista em Gestão de

Sistemas e Serviços de Saúde, no Curso de

Especialização em Sistemas e Serviços de Saúde, pelo

Centro de Pesquisas Ageu Magalhães

CPqAM/Fiocruz com orientação da Professora

Marcela Adriana da Silva Lucena.

TRIUNFO 2005

"Cuidar é mais que um ato; é uma atitude. Portanto exige mais que um momento de atenção, de zelo e de desvelo.

Representa uma atitude de ocupação I preocupação I responsabilização e de envolvimento afetivo com o outro"

BOFFI 1999

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃ0 .................................................................................................. 02

2. JUSTIFICATIV A .............................................................................................. 03

3. OBJETIVOS ....................................................................................................... 06

4. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ..................................................................... 07

4.1 A ATENÇÃO BÁSICA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA ....... 07

4.2 SAÚDE MENTAL: REFORMA PSIQUIÁTRICA E NOVO MODELO DE ATENÇÃ0 ......................................................................................................... 12

4.3 REDUÇÃO DE DANOS: UMA ALTERNATIVA EM SAÚDE PÚBLICA PARA O CUIDADO COM O USUÁRIO E DEPENDENTE DE DROGAS .. .22

5. PROPOSTAPARAIMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE MENTAL NO ÂMBITO DO PROGRAMA SAÚDE DA F AMÍLIA .............................. .26

5.1. PLANO DE IMPLANTAÇÃO ......................................................................... 26

5.1.1. Caracterização do Município ......................................................................... 26

5.2 PROPOSTA ...................................................................................................... 28

5.2.1 Estruturação da Equipe Transdisciplinar de Saúde Mental ............................ 29

5.2.2 Processo de Educação Permanente ................................................................ 31

5.3 ORÇAMENTO ................................................................................................. 33

5.4 CRONOGRAMA DE AÇÕES .......................................................................... 33

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 34

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 37

ANEXOS ................................................................................................................ 39

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1. INTRODUÇÃO

Este trabalho se destina a proposição de wna estratégia assistencial

voltada para o redirecionamento da atenção em saúde mental no município

de Salgueiro, que possa responder aos problemas relativos a este campo de

atenção que ate então não tem sido priorizado, no que se refere a construção

de uma política de saúde mental integrada ao modelo de atenção a saúde do

município e que venha a contribuir para efetivação dos princípios do SUS.

Desta forma parte-se do levantamento dos principais problemas de

saúde mental no município que justificam este trabalho, e busca-se

enquanto possibilidade para construção de respostas wn referencial teórico

que fundamente a reorientação do modelo assistencial de saúde na

perspectiva do SUS, tendo como focos a reorganização da atenção básica a

partir do PSF e o movimento de Reforma Psiquiátrica considerando seus

princípios e diretrizes.

Por outro lado, a possibilidade de construção destas respostas no

âmbito do município pressupõe necessariamente considerar a organização

do seu sistema de saúde o que será possível através da caracterização do

município.

Assim, diante da constatação de que o Programa de Saúde da

Família é o principal e mais forte dispositivo de saúde se constituindo como

grande responsável pelo o cuidado da saúde da população, a proposta se

delineia a partir deste dispositivo considerando este como o grande veículo

de saúde na comunidade. Portanto será construído um plano de implantação

onde se fará o desdobramento das estratégias e ações a serem realizadas para

a efetivação desta proposta, na perspectiva de contribuir para o

fortalecimento da Atenção Básica e para a ampliação da assistência em

Saúde Mental.

3

2. JUSTIFICATIVA

Salgueiro é município sede da Micro-Região do Sertão Central de

Pernambuco, distante a 516 Km da capital do Estado, Recife. Ocupa uma

área de 1.733.7 Km, dividindo-se em quatro distritos, sendo o distrito I

representado pela zona urbana e os outros três pela zona rural.

Possui uma população residente de 53.789 habitantes, sendo

38.960 (72%) na zona urbana 14.829 (28%) na zona rural, com uma

Densidade Demográfica de 29.9Km. A taxa de urbanização é de 77.4% e o

crescimento anual de 0,99%. Segundo dados do IPEA (instituto de pesquisa

e estatística), o município registra um índice de desenvolvimento de 0,558

% , índice de condições de vida 0,581% e a expectativa de vida ao nascer é

de 69 anos.

Localizado no cruzamento rodoviário, que liga o país de Norte a

Sul (BR 116) e Leste a Oeste (BR 232) e faz parte da região denominada

"polígono da maconha". A localização geográfica do município e da região

favorece a produção e o tráfico da maconha, potencializando a violência em

suas várias nuances: roubo de cargas exploração sexual de crianças e

adolescentes, tráfico de seres humanos, assassinatos, entre outras.

Tal situação, juntamente com outros fatores (seca, falta de

alternativas econômicas, e ausência de política de geração de emprego e

renda), determinam o contexto sócio-econômico e cultural em que está

inserido o município, expondo parte da população a fragilidades sociais e

conseqüente falta de perspectiva de vida, o que, por sua vez implica, lançar

as pessoas numa situação de vulnerabilidade, para as diversas formas de

adoecimento físico e psíquico, dentre as quais importa destacar aqui o uso

nocivo da própria maconha e outras drogas licitas (álcool,

benzodiazepínicos) e ilícitas (cocaína, solventes e etc)

4

Neste sentido, o município tem registrado através do Sistema de

Informação da Atenção Básica -SIAB um numero de 698 alcoolistas. J

através de levantamento da Secretaria Municipal de Saúde, a partir dos

dados da Farmácia Básica, há 1.076 usuários de benzodiazepínicos. Quanto

ao uso de drogas, o Ministério da Saúde aponta que 6% da população sofra

de transtornos mentais graves, decorrentes do uso nocivo de álcool e outras

drogas.

Desta forma, o consumo inadequado de substâncias psico-ativas,

bem como os agravos dele decorrentes, constituem importantes problemas

de saúde pública no município.

Soma-se aí a situação de transtornos mentais graves, que

acometem cerca de 3% da população, quanto aos transtornos severos e

persistentes, segundo o MS, o que representa 1.613 usuários do município,

que encontra como única forma de "assistência" em momentos de crise, as

internações em hospitais psiquiátricos das cidades circunvizinhas. Nestes

casos, o município tem atuado apenas quanto ao encaminhamento e a

dispensa da medicação e não dispõe, até o momento de informações que

permitam até mesmo, saber o quantitativo de pessoas para as quais dispensa

a referida medicação, de forma que é muito frágil o domínio do município

no que se refere aos processos de adoecimento psíquico da população. Faz­

se importante destacar, que ainda de acordo com os dados do MS, 12% da

população necessita de atendimento na área de saúde mental, o que

representa uma estimativa de 6.455 pessoas que necessitam de assistência

em saúde mental no município, sem, no entanto, estarem sendo

contemplados.

As situações acima colocadas evidenciam a ausência de uma

política de saúde que construa respoFtas para uma significativa parcela da

população, aquela em sofrimento psíquico, deixando uma lacuna no modelo

de saúde adotado pelo município. Embora o Plano Municipal de Saúde

(2001-2005), construído através do Fórum Municipal de Saúde, que contou

com representação de vários segmentos sociais, aponte a necessidade de

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5

uma política voltada para esta área. Faz-se necessário, então, à implantação

de uma política de saúde menta~ construída a luz das contribuições trazidas

pelo Movimento da Reforma Psiquiátrica, pelo modelo redução de danos e

norteada pelos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde.

Nessa perspectiva, o presente trabalho VISa contribuir para o

en:frentamento dos problemas acima citados, construindo uma proposta de

intervenção, na área de saúde mental, a partir do redirecionamento do

modelo de atenção a saúde do município, com a incorporação das ações de

mental na Atenção Básica. Este nível de atenção absorve a maior parte

saúde da demanda de assistência pela população, tendo como estratégia para

sua viabilização o Programa de Saúde da Família preconizado pelo

Ministério da Saúde, para organização da atenção básica, a partir do

referencial territorial. Assim, a inserção das ações de saúde mental no

programa de saúde da família tem como principal finalidade a resolutividade

dos problemas de saúde menta~ a partir da construção de respostas dentro

do território.

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3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GERAL

Elaborar uma Proposta de Implantação das ações de saúde mental na

atenção básica a partir da política de saúde do município na perspectiva da

efetivação dos princípios do SUS.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

3.2.1. Analisar os principais problemas de saúde mental no município~

3.2.2. Resgatar referenciais teóricos e portarias existentes no âmbito

nacional que fundamentem a proposta de saúde mental na

atenção básica

3.2.3. Elaborar diretrizes e plano de trabalho com cronograma e

orçamento que viabilizem a proposta de saúde mental na atenção

básica.

3.2.4. Caracterizar o município, quanto a sua política de saúde, na

perspectiva de elaborar uma proposta de saúde mental na atenção

básica.

4. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

4.1. A ATENÇÃO BÁSICA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA

FAMÍLIA

7

O importante Movimento da Reforma Sanitária, desencadeado

quando o Brasil estava vivendo o processo de redemocratização, integrou

um conjunto amplo de mudanças na sociedade, propondo a rede:finição de

saúde enquanto ''resultado das condições de educação, habitação,

saneamento, salário, transporte, terra, lazer, meio ambiente, liberdade e paz"

(AROUCA, 1988). Este movimento se caracteriza enquanto referencial para

os rumos que as políticas de saúde no Brasil, tomaram a partir deste

momento, uma vez que no seu interior se desenvolveu grande parte da luta

política, que se desdobrou na VII CONFERÊNCIA NACIONAL DE

SAÚDE (1986), NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL (1988) e

conseqüentemente na instauração do SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

(SUS).

O que desencadeou todo este processo que se iniciou com a

Reforma Sanitária e continua acompanhando a tr~etória do SUS, é a

necessidade do redirecionamento do Modelo Assistencial de Saúde. Este

redirecionamento, apesar de se evidenciar enquanto necessidade há mais de

duas décadas, apenas nos últimos anos, tanto pelas demandas de saúde da

população como pelas pressões técnico-políticas e assistenciais vêm se

impondo enquanto necessidade urgente.

O redirecionamento do modelo assistencial, necessariamente

envolve a reorganização da Atenção Básica (já que esta absorve a maior

parte da demanda de saúde), tanto em relação aos outros níveis de

complexidade da assistência, quanto em relação ao que lhe é próprio, ou

seja, no que diz respeito aos seus aspectos conceituais, estratégicos e

operacionais. Diante disto, o Departamento de Atenção Básica do Ministério

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8

da Saúde (DAB/MS), segundo VILASBÔAS (2003), a partir dos aspectos

acima citados, "está desenvolvendo um processo de discussão, de modo a

criar uma identidade institucional em tomo da Atenção Básica, com o

propósito de estabelecer bases estruturantes para a implementação da

prioridade política da expansão e qualificação da Atenção Básica no Brasil,

sob a lógica de descentralização do SUS".

Assim, na perspectiva da reorientação da Atenção Básica, no que

se refere à base conceitual, esta passa a ser designada como porta de entrada

do sistema, por oferecer o primeiro nível de atenção à saúde. E tem como

um dos pilares, o princípio da integralidade, compreendido como articulação

das ações de promoção da saúde, e prevenção, tratamento e reabilitação de

agravos e doenças.

Considerando estes aspectos, o Programa de Saúde da Família

tem sido apontado pelo Ministério da Saúde como a principal estratégia para

a reorganização da Atenção Básica, tendo como eixo central à noção de

desintitucionalização, já que sua operacionalização se dá não a partir das

instituições, mas, a partir do território. Consiste então, na implantação de

equipes multiprofissionais, que devem responder pela saúde de uma

determinada população, quantificada por número de famílias, adstrita a uma

área geográfica delimitada, que compõe o território, se constituindo como

referência em saúde naquele território.

Território, por sua vez não se restringe, aqu~ a noção de área

geográfica, mas se constitui no lugar onde acontecem as relações, os

conflitos, a luta por melhores condições de vida, a doença e a saúde, ou seja,

o território é o lugar onde a vida se desenvolve. E, portanto, se constitui no

espaço privilegiado para as intervenções de saúde, pois pela proximidade

que permite entre a Equipe de Saúde da Família e os usuários, "viabiliza o

estabelecimento do vínculo e da responsabilização, possibilitando a

percepção das dimensões subjetivas e das determinações psicossociais

envolvidas nas formas de adoecer da população". (MS/SAS 2005).

9

O Programa de Saúde da Família tem, portanto, a noção de

território como um dos seus grandes referenciais. Ao lado deste, outras

referências norteiam o Programa, destacando-se a Responsabilidade

Sanitária, o Vínculo e a Acolhida.

Responsabilidade Sanitária se refere ao compromisso da equipe

com a saúde dos usuários, principalmente àqueles em situação de risco para

o sofrimento, na perspectiva de responder pelos problemas de saúde da

população adstrita aquela área, para qual se constitui como referência,

através da produção do cuidado integral em relação à saúde coletiva e

individuaL

CAMPOS (I 992), aponta para a importância da diretriz da

responsabilização, entrelaçada as de vínculo e acolhida, afirmando serem

fundamentais para assegurar a qualidade do cuidado e a legitimação dos

serviços públicos, pelos usuários.

Neste sentido, refere que a "noção de acolhida, deveria dizer

respeito tanto à abertura dos serviços públicos para a demanda, como da sua

vocação para responsabilizar-se por todos os problemas de saúde de uma

região, numa dupla perspectiva, segundo as possibilidades de acesso de

novos e velhos pacientes ao atendimento e ainda de acordo com a

plasticidade do modelo de atenção".

Esta perspectiva vislumbrada por CAMPOS (1992), de

ampliação do acesso aos serviços de saúde, contida na noção de acolhida é

radicalizada por MERHY, quando este traz a questão da acessibilidade

enquanto um dos princípios do acolhimento, colocando: "o acolhimento

propõe que o serviço de saúde seja organizado de forma usuário centrada,

tendo como princípios:

1. O atendimento de todas as pessoas que procuram os

serviços de saúde, garantindo a acessibilidade universal;

2. A reorganização do processo de trabalho, deslocando

seu eixo central da figura do médico, para a equipe interdisciplinar,

10

que se encarrega da escuta do usuário, comprometendo-se em

resolver seu problema;

3. Qualificação da relação trabalhador - usuário, que

deve dar-se por parâmetros humanitários, de solidariedade e

cidadania."

4. Portanto, conforme descrito acima, a estruturação de

serviços de saúde de qualidade, centrado no usuário, tem uma

relação direta com o que SANTOS (1992), chama de "coeficiente de

acolhida".

O trabalho do PSF, enquanto porta de entrada do sistema de

saúde, não poderia deixar de ter o acolhimento como diretriz. Entenda-se

que acolhimento aqui não diz respeito apenas à recepção do usuário no

serviço de saúde,_conforme TEIXEIRA ( ), "o acolhimento não se trata de

uma atividade em particular, mas de um conteúdo de qualquer atividade

assistencial. Trata-se rigorosamente de uma técnica de conversa, um diálogo

orientado pela busca de uma maior ciência das necessidades de que o

usuário se faz portador e das possibilidades e dos modos de satisfaze-las".

Consoante descrito acima, outra diretriz do Programa de Saúde

da Família, está na noção de vínculo, que CAMPOS (1992), considera "um

dos elementos essenciais para a instituição de uma prática clínica de

qualidade", e neste sentido sugere que sua aplicação "poderia cumprir dois

objetivos na reforma dos serviços públicos: aumentar a eficácia das ações de

saúde; e, introduzir no espaço destes serviços, uma das formas de controle

social mais efetivo já experimentado - o controle realizado pelos próprios

interessados, no mesmo momento em que os cuidados estão sendo

produzidos".

A produção do acolhimento e a constituição do vínculo, portanto,

devem perpassar toda relação da Equipe de Saúde da Família com o usuário,

do contrário, tem-se o que MERHY chama da "Perda da Dimensão

Cuidadora na Produção de Saúde", quando coloca que os usuários, de um

modo geral, ''reclama não da falta de conhecimento tecnológico no seu

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11

atendimento, mas sim da falta de interesse e responsabilização dos

diferentes serviços em tomo de si e do seu problema". Assim, para este

autor, a dimensão cuidadora se efetiva, através das relações estabelecidas

entre traballiadores de saúde e usuários, ou seja, a partir do "encontro entre

duas pessoas, que atuam uma sobre a outra, e no qual opera um jogo de

expectativas e produções, criando-se intersubjetivamente( ... }, momentos de

fala, escutas e interpretações, no qual há produção de uma acolhida, ou não

das intenções que estas pessoas colocam neste encontro; momentos de

cumplicidades, nos quais há a produção de uma responsabilização em tomo

do problema que vai ser enfrentado; momentos de confiabilidade e

esperança, nos quais se produzem relações de vínculo e aceitação."

MERHY considera tecnologia, todos os instrumentos (materiais

ou subjetivos) que permitem a realização das ações de saúde (das máquinas

à escuta, passando ainda pelo conhecimento em saúde). Assim classifica os

aparelhos e ferramentas-máquinas usadas nos procedimentos de saúde (ex:

aparelho de raio x, máquina de ultra-sonografía, etc) como Tecnologias

Duras; os saberes estruturados dos profissionais (saber médico, saber do

psicólogo, etc}, como tecnologias Leve-Duras e os elementos subjetivos,

presentes na relação entre os trabalhadores de saúde e os usuários, que

possibilitam a materialização do "trabalho vivo em ato", de Tecnologias

Leves, estas tem como campo principal de atuação, enquanto articuladoras

das outras tecnologias, o campo da clínica. Assim apesar destas tecnologias

leves, se fazerem necessárias em todos os níveis de atenção à saúde,

entende-se que é na atenção básica que são potencialmente resolutivas, por

se constituírem, tanto como instrumentos de resolução para grande parte dos

problemas de saúde que chegam neste nível de atenção; como pela

capacidade em articular outro níveis de configurações tecnológicas,

necessárias à resolução dos problemas.

Faz-se necessário destacar que não se está deixando de

considerar aqui a importância das demais tecnologias, nem dizer que todas

as ações de saúde se encerram na utilização das tecnologias leves, mas antes

que estas precisam permear a utilização das outras tecnologias, pois

12

conforme o próprio MERHY, "só a conformação adequada da relação entre

os três tipos é que pode produzir qualidade no sistema, expressa em termos

de resultados, como: maior defesa possível da vida do usuário, maior

controle dos riscos de adoecer ou agravar seus problemas e desenvolvimento

de ações que permitam maior grau de autonomia na relação do usuário no

seu modo de estar no mundo".

A missão do Programa de Saúde da Família, enquanto estratégia

utilizada para reorganização da atenção básica, é exercer uma clínica que

possibilite, por um lado, a desconstrução do paradigma que dava

sustentação ao antigo modelo assistencial, centrado no tratar a doença e,

por outro lado, a edificação de um novo paradigma que fundamente o atual

modelo, centrado no cuidar do sujeito, considerando suas várias dimensões,

dentro do seu espaço de vida- o território. É então possibilitar a construção

de um novo modelo de atenção à saúde, baseado na ética do cuidado.

Considerando que ''Cuidar é mais do que um ato; é uma atitude. Portanto

abrange mais que um momento de atenção, de zelo e de desvelo representa

uma atitude de ocupação, preocupação, de responsabilização e de

envolvimento afetivo com o outro." BOFF, citado por SILVA (2001 ).

A ética do cuidado deve está subjacente a todo o modelo de

atenção à saúde nos seus vários níveis de atenção, mas tem na atenção

básica sua morada, se fazendo esteio das diretrizes de responsabilidade

sanitária, vínculo e acolhimento, que devem nortear a prática clínica das

Equipes de Saúde da Família

4.2. SAÚDE MENTAL: REFORMA PSIQUIÁTRICA E NOVO MODELO

DE ATENÇÃO

A reforma psiquiátrica se configura também como um dos

principais referenciais teóricos deste projeto porque vem representar, tanto

uma reforma no modelo de atenção em saúde menta~ como também a

possibilidade de mudança total no rumo da política de saúde mental a partir

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13

de uma proposta de transformação nas bases do que tem determinado e

referendado a formulação de tal política. Bases estas, que se situam no

campo conceitual da loucura e da psiquiatria, no campo assistencial que

pressupunha a instituição asilar e no campo cultural.

AMARANTE (1995), considera que a reforma psiquiátrica se

constitui num "processo histórico de formulação crítica e prática, que tem

como objetivos e estratégias o questionamento e a elaboração de propostas

de transformação do modelo clássico e do paradigma da psiquiatria. No

Brasil, surge mais concreta, e principalmente a partir da conjuntura da

redemocratização em fins da década de 70. Tem como fundamentos não

apenas, uma crítica conjuntural ao subsistema nacional de saúde mental,

mas também - e principalmente uma crítica estrutural ao saber e as

instituições psiquiátricas clássicas, dentro de toda a movimentação político­

social que caracteriza a conjuntura da redemocratização".

Este processo teve como primeiro e principal ator o Movimento

dos Trabalhadores de Saúde Mental (MTSM), que se constituiu, a princípio

num movimento corporativista, congregando várias categorias profissionais

atuantes no campo da saúde mental, questionando a assistência psiquiátrica,

caracterizada na época por inúmeras irregularidades nos hospitais

psiquiátricos. E se transformando em seguida movimento social, de cunho

político, ao compreender que as distorções relativas à assistência psiquiatra,

se por um lado estavam vinculadas às contradições próprias do campo da

psiquiatria, por outro lado, tinham relação direta com as políticas de saúde,

decorrentes, por sua vez, da organização política do Estado autoritário.

Segundo AMARANTE (1995) este movimento passa a defender a posição

de que a "luta pela transformação do sistema de atenção à saúde, está

vinculada à luta dos demais setores sociais em busca da democracia plena e

de uma organização social mais justa" e especificamente em relação à saúde

mental, reivindica "maior participação dos técnicos nas decisões dos órgãos

responsáveis pela fixação das políticas nacionais e regionais de saúde

mental" .

14

A partir de então o MTSM consolida sua posição crítica em

relação à instituição asilar e sua opção pela desinstitucionalização como

estratégia a ser utilizada para o redimensionamento do conceito de loucura.

A noção de desinstitucionalização tem como pressuposto a desmontagem de

todo aparato responsável por restringir a complexa experiência da loucura à

noção de doença mental. Noção esta, que foi trazida pelo psiquiatra italiano

Franco Basaglia e se constitui como eixo central para ·a Psiquiatria

Democrática Italiana, referência para a Reforma Psiquiátrica Brasileira.

As bases da experiência italiana, portanto, estão na tradição

basagliana, ou seja, no conjunto de idéias desenvolvido por Basaglia, a

partir de seu trabalho em um hospital psiquiátrico de Gorizia Sua

expectativa era humanizar este hospital, instalando ali uma Comunidade

Terapêutica\ segundo os princípios de Maxwel Jones e François Tosqueles.

Basaglia percebe, entretanto, que para lidar de uma forma

diferente com a loucura, não basta humanizar ou transformar o manicômio,

é preciso questionar os fundamentos em que está assentada a necessidade

deste como lugar de tratamento, portanto é preciso questionar o paradigma

psiquiátrico, que centrado no saber médico, reduziu o fenômeno da loucura

à doença mental.

Suas críticas se voltam para a própria psiquiatria, que para ele

"sempre colocou o homem entre parênteses e se preocupou com a doença",

propõe, assim, a partir de um referencial existencial-fenomenológico, que

esta equação seja invertida, suspendendo a doença para que o sujeito seja

percebido na sua "existência-sofrimento".

"Os italianos postulavam a necessidade de um processo em que a

loucura pudesse ser redimensionada, não para fazer sua apologia, mas para

1 As Comunidades Terapêutica smgiram na Inglaterra, visando a transformação das instituições psiquiátricas, propondo o resgate de seu potencial terapêutico, sem pretender o fim destas instituições.

15

cnar condições que permitissem que esse momento de sofrimento

existencial e social se modificasse". (BARROS,1994)

A Reforma Psiquiátrica Brasileira tendo como referência à

experiência italiana, visa o redimensionamento do conceito de loucura, o

que para BIRMAN (1991) implica em "delinear um novo lugar social para a

loucura", que se pretende fora do hospício e dentro da sociedade.

Soube-se através da obra de MICHEL FOUCAULT (1978), A

História da Loucura na Idade Clássica, que o louco ao ter sua especificidade

reconhecida, durante o século XVIII, entre os demais marginalizados foi

enquanto ser da desrazão (alienado mental), de forma que estas

características lhe tiraram a condição de sujeito, perante a sociedade, ao

mesmo tempo em que lhe conferiram a condição de objeto de estudo e

intervenção da medicina, passando a ser "governado" pelo Estado, já que

não teria condição de se autogovemar, nem de manter contato com os

cidadãos. O louco foi então, retirado do convívio social, do contato com a

família, com sua comunidade, pois como ser desrazoado oferecia perigo à

sociedade e enclausurado no hospício, onde iria ser tratado e tutelado, tendo

seus direitos seqüestrados, sua autonomia e cidadania confiscadas.

Esta operação, por sua vez foi realizada pelo médico francês

Philipe Pinel, quando ao reconhecer a especificidade da loucura e com o

intuito de classificar suas várias formas, separou o louco dos demais

desviantes; dando origem ao alienismo. Este por sua vez precedeu

psiquiatria, de forma que a medicina a partir de então assumiu o saber e o

poder sobre a loucura. Foi assim que a psiquiatria passou a deter a "patente"

da doença mental, que se constituiu em seu paradigma.

Assim, quando a reforma psiquiátrica, vem ousar delinear um

novo lugar social para a loucura, a primeira ruptura que precisa fazer,

portanto, é com a unilateralidade da visão médica da loucura e

conseqüentemente com a necessidade da instituição psiquiátrica enquanto

lugar de tratamento. Se caracterizando como uma ruptura institucional, no

16

sentido de desconstruir o próprio hospício. Além de tudo o que foi instituído

pela psiquiatria enquanto detentora do saber médico: a noção restritiva de

doença mental, os pressupostos de periculosidade, incapacidade,

irracionalidade, disseminados no tecido social e que vinculam a imagem do

louco ao controle jurídico e policial, a necessidade de isolamento e toda

sorte de preconceitos em relação à loucura.

Em decorrência do que está posto acima, a prática institucional

se fundamenta sobre a ideologia de que o asilo representa o local de

tratamento, através do qual, o louco vai readquirir sua razão e

conseqüentemente a sociabilidade, para que possa voltar a viver em

sociedade. Esta falácia revela, na verdade a grande contradição do modelo

asilar, pois como se pode "readquirir a sociabilidade", se justamente a

primeira operação que a instituição psiquiátrica realiza é privação imposta

ao sujeito, de seu espaço de relação, do seu contato familiar e comunitário?

É, portanto, no sentido de romper com esta ideologia

institucional do asilamento, que tem início o processo de

desinstitucionalização, trazendo a tona à contradição inerente ao modelo

asilar. Mostrando que, se uma das capacidades comprometida (não perdida)

no momento da crise, é a de relação, de contato social, já que o sujeito

rompe com a realidade e com sua própria noção de identidade, faz-se

necessário que este sujeito não perca os vínculos, as referências onde se

ancora sua existência, de forma que possa permanecer próximo (ou dentro)

de sua casa, de sua família, de sua comunidade.

Nesta perspectiva, baseados na experiência desenvolvida na

cidade de Trieste, onde a saúde Mental foi reestruturada, a partir do

fechamento do hospital psiquiátrico e conseqüente substituição por uma

rede de serviços territoriais, DELL'ACQUA E MEZZINA (1991) defendem

que o serviço de saúde precisa está perto do usuário, como também de sua

rede de relações, do que caracteriza e norteia sua vida, para que assim, a ida

ao serviço, mesmo e principalmente nos momentos de crise, não represente

uma "parada" na sua existência, nos seus projetos, mas a garantia de

continuidade, a certeza de que apesar da crise, sua vida segue.

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17

O serviço de saúde mental, para estes autores "torna-se central

no interior daquela área definida, torna-se ponto de observação privilegiado

e absolutamente único, porque é capaz de desenvolver uma observação

inter/ativa, que se alonga em um espaço finito, porém extremamente

complexo e articulado em sua definição, espaço este que reflete e representa

tudo aquilo que uma população produz em termos de patologia, de mal

estar, de conflito e de distúrbio social, e que se projeta de modo linear e

constante no tempo, seguindo as histórias, as experiências pessoais, a

evolução do espaço territorial e da sua população, modificando as suas

respostas em continuidade com os novos contextos".

Este serviço, portanto viabiliza o desenvolvimento de uma rede

de relações no território, se constituindo em lugar de troca, de intercâmbio

entre os vários saberes, em que o saber médico-psicológico é mais um, não

o único a oferecer, não só a possibilidade de compreensão deste fenômeno

complexo que é a loucura, mas principalmente de compreensão do sujeito

que sofre.

Decorrente daí, o serviço, possibilita, o desenvolvimento de uma

nova prática, não apenas psiquiátrica, mas de um novo agir, que pressupõe a

interação do sujeito que sofre, não apenas com o corpo técnico, mas com

todo o corpo social, através da ampliação das relações sociais que o serviço

deve proporcionar, modificando o imaginário social a respeito da loucura,

até então permeado pelas imagens de periculosidade, irracionalidade, que

inviabilizariam o contato social, pela compreensão e tolerância da diferença,

através da proximidade da mesma

Esta nova forma de atenção, portanto, rompe com a velha

ideologia manicomial, pois o serviço territorial se constitui no ponto nodal

de todo o processo de desinstitucionalização. Baseando-se no princípio de

"tomada de responsabilidade", ao qual DELL' ACQUA E MEZZINA (1991)

se referem como a responsabilidade que o serviço deve assumir em relação à

saúde mental do território ao qual pertence. Não na forma de controle, de

prevenção no sentido de "impedir" a ocorrência de crises, "desajustes

18

mentais", mas na forma de "presença", de atenção, onde "explícita-se uma

intenção de proximidade ao paciente, de sua pertinência ao serviço", ou seja,

de cuidado para com a saúde individual e coletiva, que segundo CAMPOS

(1992), está necessariamente atrelado às noções de vínculo, acolhida e

responsabilidade.

Desta forma o cuidado em saúde compreende tanto o nível mais

global, do serviço para com toda a área, como também no nível mais restrito

da relação terapêutica, do profissional, enquanto pessoa, que

cuida/acompanha o usuário enquanto pessoa. Assim "o cidadão é

acompanhado (apoiado) pelo serviço na rede de instituições da organização

social (tribunal, presídio, hospital, assistência social ... ) que serão, por sua

vez ativadas pelo serviço 'segundo a necessidade' do paciente".

Esta noção de cuidado não significa governar o usuário, como é

corrente na prática asilar - representando a destituição de sua autonomia.

Assim, mesmo em situações estanques em que o serviço precise lançar mão

da do controle sobre o usuário, por este se encontrar em situação que

necessite de maior proteção, esta operação é realizada de forma

personalizada pelo profissional cuida/acompanha o usuário.

Entende-se então que o cuidado em saúde se constitui numa

possibilidade de ampliação da autonomia do usuário, na medida em que

envolve o que TYKANORI (1996) chama de "emprestar poder contratual",

ou seja, que esta relação onde o serviço, representado pelo profissional,

assume a responsabilidade sobre o cuidado do usuário, possibilite o aumento

do poder contratual deste, através do empréstimo pelo profissional, da sua

própria contratualidade. Assim, com o seu poder de troca, de contrato

restituído, o usuário passa a requerer menos dispositivos assistenciais do

serviço, readquirindo a condição de "cuidar de si mesmo", de governar-se.

Condição esta retirada do plano da loucura, quando esta foi

inscrita na noção de doença, pois sendo o louco transformado em ser da

desrazão, seria também um ser desgovernado, sem autonomia. Da mesma

·""'-

r--,

19

forma, que neste momento uma outra condição, lhe foi confiscada, quando

ao ser considerado pela ciência como ser a quem falta à razão e a vontade,

não sendo capaz de arbitrar sobre sua liberdade, de respeitar as regras

sociais nem de submeter-se ao pacto social, não podia dispor da condição de

cidadania, portanto, não seria um cidadão. E sendo o espaço social destinado

aos cidadãos, o doente mental não cabia aí, o que se constituía em mais urna

razão para o asilamento, ou seja, a exclusão do louco, do espaço familiar e

social, passando a ter seu destino definido pela instituição psiquiátrica e

pelo Estado, perdendo assim a possibilidade de gerir sua liberdade, seus

bens, enfim, todos os seus direitos.

É, também com esta posição da psiquiatria que a reforma

psiquiátrica vem romper, no sentido que não é mais possível tolerar uma

posição que na sua raiz traz a negação da condição de sujeito, e portanto, de

cidadão ao sujeito portador de transtornos mentais, comparando-o a tudo o

que carece de valor. Quanto a isto, BIRMAN ( 1991 ), coloca que "A reforma

psiquiátrica e o reconhecimento efetivo da cidadania para os loucos,

implicam na constatação de que estes não têm qualquer dívida para com a

nossa razão científica e tecnológica, de que não existe absolutamente nos

loucos nenhuma falta a ser preenchida, para se transformarem em sujeito da

razão e da vontade".

É neste sentido que o processo de reforma psiquiátrica vem

empreendendo sua luta, na tentativa de resgatar tudo o que foi confiscado do

louco, quando foi reduzido a condição de doente mental. Para isto constitui­

se num processo complexo que vem operando mudanças, nas esferas

conceituais, assistenciais, jurídicas, cultural, políticas e sociais, visando

estabelecer uma experiência de proximidade com a loucura, que só na

relação com a comunidade pode acontecer. Possibilitando assim, uma outra

noção de loucura, resultante do diálogo entre os diversos saberes, tendo em

vista uma compreensão mais ampla deste complexo fenômeno.

Conforme já se aludiu, a Reforma Psiquiátrica não se resume ao

campo assistencia~ este é o campo, que no Brasil, tem puxado as outras

transformações. Através das experiências de implantação dos serviços

20

substitutivos e alternativos, que na perspectiva de substituir o hospital

psiquiátrico, têm se constituído como serviços especializados, portanto

integrando o nível secundário de atenção à saúde.

São os CAPS (Centros de Atenção Psicossocial) que segundo

Amarante (1996) , são "centros de saúde mental 'fortes', isto é com

funcionamento ininterrupto, que são responsáveis por todo e qualquer tipo

de demanda psiquiátrica-psicológica de uma determinada região geo­

político-cultural na cidade, que neste contexto vai ser denominada

território". Neste sentido, a noção de território transcende a designação de

delimitação geográfica, se configurando como lugar privilegiado, onde se

desenrolam as relações humanas, em toda sua complexidade, de forma que o

CAPS, construído a partir desta dimensão territorial, que rompe com a

dimensão institucional, se constitui muito mais do que num centro de saúde

mental, num espaço articulado com os vários setores da comunidade,

oferecendo acolhida e disponibilidade de troca numa perspectiva não

somente clínica, mais social.

Embora os CAPS se constituam como serviços substitutivos por

excelência, numa referência territorial, talvez a grande maioria dos

municípios não tenha condições de arcar com este serviço, mesmo porque

esta grande maioria responde pelos problemas de saúde primários da

população, assim é preciso construir outros mecanismos de atenção à saúde

mental, que possam está em qualquer município, portanto o mais próximo

possível do usuário, garantindo o acesso deste ao serviço, assim, entende-se

que um mecanismo que pode ser utilizado para atenção à saúde mental, é a

incorporação das ações de saúde mental na Atenção Básica, por meio do

Programa de Saúde da Família

Reportando-se as diretrizes do PSF, percebe-se que estas se

constituem num ponto de interseção entre este programa e o modelo de

atenção à saúde mental, proposto pela reforma psiquiátrica, pois ambos têm

como eixo central a desinstitucionalização e devem partir da dimensão

territorial, estando aí implicadas as diretrizes de acolhimento, vínculo e

21

responsabilização, para a operacionalização do cuidado em saúde, na

perspectiva do desenvolvimento do autocuidado, elemento essencial para a

ampliação e/ou resgate da autonomia e cidadania dos usuários.

Neste sentido, CABRAL ET AL (2001), referindo-se a

experiência de implantação do Programa de Saúde Mental a partir do PSF,

no Cabo de Santo Agostinho: '" ... percebe-se que foi consolidada, mesmo

antes de existir na prática uma aliança entre os Programas de Saúde Mental

e Saúde da Família Percebeu-se também que há no campo teórico uma

sintonia quanto aos seus princípios. O PSF, em sua essência trabaha com a

lógica da desinstuticionalização, com maior ênfase no vínculo, estando suas

equipes intensamente engajadas no cotidiano da comunidade, incorporando

ações de promoção e educação para a saúde na perspectiva da melhoria das

condições de vida da população".

Tal como esta, cada vez mais cresce o número de experiências

em saúde mental que partem da comunidade, do território, viabilizadas pelo

Programa de Saúde da Família, com o suporte técnico de Equipes ou

serviços '"especializados" em Saúde Mental. Sempre considerando que as

soluções para problemas de saúde que ocorrem em um dado momento e

local precisam ser pensadas a partir deste momento e deste local.

Estas experiências, portanto traduzem o que LANCETTI (2001.)

designa por "'radicalizar na desinstitucionalização", o que implica "dar um

passo a mais no abandono da morada da psiquiatria e intensificar o status

ontológico da cidadania O paciente é primeiro um cidadão e depois um

quadro psicopatológico".

Conclui-se, portanto, que com a reforma psiquiátrica, começa a

se pensar num outro lugar para a loucura, que não o lugar da falta; da

diferença sim, mas não da negatividade. Portanto faz-se necessário um

maior intercâmbio com as diferenças em geral, o que é possibilitado no

território, através dos serviços de saúde aí instalados, que nesta lógica

territorial, devem se constituir, não em centros de tratamento, mas de

~'"'\

22

cuidado, não de assistência à doença, mas de produção de saúde, não de

reabilitação no sentido de habilitar o usuário a realizar um determinado

serviço, mas de reabilitação enquanto resgate de cidadania e

desenvolvimento da autonomia, e conseqüentemente de espaço onde se

produz qualidade de vida.

4.3. REDUÇÃO DE DANOS: UMA ALTERNATIVA EM SAÚDE

PÚBLICA PARA O CUIDADO COM O USUÁRIO E DEPENDÊNTE DE

DROGAS.

Com a finalidade ainda de embasar teoricamente este projeto,

será trazido aqui alguns aspectos relativos à estratégia de redução de danos

enquanto medida de saúde pública, no sentido de promover a atenção e o

cuidado para com os usuários e dependentes de drogas, já que esta questão

se coloca como um dos problemas de saúde do município de Salgueiro.

A redução de danos é um movimento internacional que surgiu de

forma mais intensa como resposta à propagação da AIDS na década de 80.

No entanto, QUEIROZ (2001) aponta que as primeiras experiências com

esta abordagem para os problemas relativos ao consumo de drogas

aconteceram em momentos anteriores, citando como exemplo a Inglaterra,

que começou a usar esta abordagem enquanto intervenção de saúde pública

na década de 20 e a Holanda nos anos 70. A autora relata que este país ao

estruturar urna política nacional de tolerância às drogas, publica através do

"Comitê de Narcóticos" em 1972, um documento estabelecendo que as

"premissas básicas de uma política de drogas deveriam ser congruentes com

a extensão dos riscos envolvidos no uso das mesmas, o que convergia para a

aplicação de intervenções via redução de danos". Portanto, de acordo com o

que está colocado, o objetivo da redução de danos em relação ao uso de

drogas, "não é a erradicação do uso da droga ilícita, mas a minimização do

seu dano". (REALE citado por QUEIROZ, 2001).

f',

~'

23

Para MARLLAT (1999), a redução de danos é uma alternativa

de saúde pública para os modelos Moral e Médico, adotados pela sociedade

para lidar com o uso e dependência de álcool e outras drogas.

Nessa perspectiva, enquanto o Modelo Moral tem o objetivo de

"livrar a sociedade das drogas", propondo a redução da oferta da droga e o

Modelo Médico entende o problema da droga como "doença

biológica/genética que requer tratamento e reabilitação" e, portanto, tem

como estratégia os programas de tratamento e prevenção, com ações

voltadas para a redução da demanda, o Modelo de Redução de Danos se

volta para a avaliação das conseqüências e efeitos do uso de drogas, que

sendo prejudiciais ao usuário e/ou a sociedade, tem-se como meta a redução

destes prejuízos e não a abstinência em relação à droga (MARLLAT, 1999).

Uma reflexão parcial acerca dos modelos moral e médico, leva a

compreensão de que ambos pressupõe a abstinência total quanto ao uso de

drogas na sociedade, a erradicação do consumo, seja pela eliminação da

própria droga ou da demanda pela droga Entretanto, as experiências em

relação a tais modelos mostram que não se tem conseguido resultados

efetivos quando da utilização de práticas voltadas à repressão ao uso e

proibicionismo das drogas. Neste sentido, MARLLAT (1999), coloca que

estas abordagens, onde a abstinência é um pré-requisito para o tratamento,

são abordagens de "alta -exigência" onde não se diferencia o uso em leve,

moderado ou pesado, nem os graus de uso prejudicial, de forma que

qualquer uso, significaria em si um abuso. Por outro lado, o Modelo de

Redução de Danos, embora reconheça a abstinência como um resultado

ideal, seu objetivo principal não reside ai, mas em minimizar os prejuízos, o

que pode corresponder em determinados momentos, a diminuição do

consumo, se constituindo numa abordagem de baixa-exigência.

QUEIROZ (2001), por sua vez, lembra que redução de danos é

mais que uma alternativa a abstinência no tratamento da dependência

química e na prevenção do lllV I AIDS, trata-se do "manejo seguro de uma

ampla gama de comportamentos de alto risco e dos danos associados a eles.

Desse modo, o importante não é se o comportamento é bom ou ruim, certo

24

ou errado (. .. ) a ênfase é se o comportamento é seguro ou inseguro,

favorável ou desfavorável. A redução de danos centra-se no que funciona

(pragmatismo) e no que ajuda (empatia e solidariedade)". Desta forma, o

princípio que norteia esta abordagem "é o respeito a liberdade de escolha, à

medida que os estudos e as experiências dos serviços demonstram que

muitos usuários não conseguem ou não querem deixar de usar drogas e,

mesmo assim precisam ter os riscos decorrentes do seu uso minimizados."

A redução de danos constitui-se, portanto, numa medida de

saúde pública, que tem como finalidade diminuir as conseqüências adversas

do uso de drogas, a partir de três estratégias básicas, de acordo com

MARLLAT (1999): 1. Trabalho com indivíduos ou grupos; 2. Modificação

do ambiente e 3. Implementação de mudanças nas políticas públicas.

O trabalho com indivíduos ou grupos, acontece em dois eixos:

a). Educação para a Prevenção, consistindo em programas educacionais que

visam diminuir os riscos advindos de comportamentos como beber, fumar,

comer, usar drogas, praticar sexo, etc.

b ). Intervenção, que contempla a formulação de metas para redução de

danos para usuários dependentes.

A modificação do ambiente pode se dá através de:

a). Programas de ofertas de seringas descartáveis para Usuários de Drogas

Injetáveis;

b). Programas de distribuição de preservativos;

c). Regulamentação para uso do álcool;

d). Modificação nos bares para aumentar segurança

E as políticas públicas, que devem ser reformuladas para

acomodar a redução de danos, precisam contemplar:

a). Legislação que regula o consumo de drogas lícitas e ilícitas;

b ). Descriminalização do uso da maconha;

c). Distribuição regular de preservativos à população;

25

d). Permissão aos médicos para prescreverem drogas para dependentes

químicos;

e). Provisão de seringas limpas para U.DTs

f). Ampliação dos serviços de tratamento com baixa exigência

Por fim, apesar de toda polêmica em relação à questão das drogas

e sobre as propostas dos programas de redução de danos, tem-se um

consenso entre os profissionais no que se refere à "insuficiência de

estruturas terapêuticas de atendimento e acolhimento" (BUCHER in

BATISTA, citado por QUEIROZ, 2001). Tal situação reflete, segundo

QUEIROZ (2001), a necessidade de priorizar política e financeiramente as

intervenções idealizadas para que a resposta sobre sua pertinência e eficácia,

possa ser procurada através da experimentação responsável de profissionais

engajados. Assim, para o desenvolvimento de estratégias de redução de

danos mais eficientes, faz-se necessário, que o princípio do respeito a

liberdade de escolha do usuário jamais seja esquecido, e que toda ação

relativa a redução de danos, tenha sempre como ponto de partida a

construção de uma relação franca e respeitosa entre o profissional e o

usuário, o que só será possível com o abandono de atitudes condenatórias,

pois o que está em jogo, conforme foi colocado acima não é se o

comportamento do usuário está certo ou errado, mas o respeito a sua

condição de pessoa humana, cidadão com direito a inclusão social. E nesta

perspectiva, ou seja, a partir desta visão de homem e que este projeto está

sendo desenvolvido.

26

5. PROPOSTA PARA IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES

DE SAUDE MENTAL NO ÂMBITO DO PROGRAMA

SAÚDE DA FAMÍLIA

5.1 PLANO DE IMPLANTAÇÃO

5.1.1. Caracterização do Município:

O município de Salgueiro, sedia a VII Gerência Regional de

Saúde, composta por onze municípios que integram a Micro-Região

do Sertão Central de Pernambuco e, de acordo com a Norma

Operacional de Assistência a Saúde NOAS/02, se caracteriza como

município-sede de Módulo Assistencial.

Embora esteja ainda no nível de responsabilidade pela Atenção

Básica, vem se organizap.do para pleitear a Gestão Plena do Sistema

de Saúde, a fim de avançar, quanto a integralidade da assistência, na

perspectiva de estruturar uma rede de saúde integrada e articulada,

entendendo que este é um passo fundamental na construção do

Sistema Único de Saúde (SUS).

A estruturação da rede de serviços do município, se

materializa pelo funcionamento de dez equipes de Programa de

Saúde da Família, responsáveis pela cobertura de 72% da população,

sendo o restante desta coberta pelo Programa de Agentes

Comunitários de Saúde (PACS). Compõe ainda a rede de serviços,

duas unidades tradicionais, um centro de saúde com serviços

especializados, um Centro de Orientação e Aconselhamento em

DST/ AIDS (COAS), um Serviço de Assistência Especializado em

DST/AIDS (SAE), um Hospital Regional (sob a gestão do Estado) e

complementando a rede pública duas unidades hospitalares e duas

laboratoriais, conveniadas ao SUS.

27

A política de saúde do município vem sendo desenhada a

partir do novo paradigma de saúde definido pelo SUS,

caracterizando-se pela descentralização da assistência, a fim de

viabilizar o acesso universal aos serviços de saúde, de forma

equânime e integral, na tentativa de efetivar um modelo de saúde,

voltado para a resolubilidade dentro do território. A partir dessa

lógica, o município tem no Programa de Saúde da Família, a

principal estratégia para organização da Atenção Básica. Este

Programa, de acordo com sua constituição, idealização e filosofia,

atua no nível primário da assistência a saúde, devendo ser capaz de

resolver grande parte das necessidades advindas do processo saúde­

doença da comunidade, com toda a complexidade que a atenção à

saúde na comunidade requer.

Por outro lado, como se pode observar, o município já avança

quanto à complementação da atenção básica com serviços

especializados, entretanto, chama a atenção, que um campo da saúde

venha sendo mantido à margem do sistema municipal, qual seja, o

campo da saúde mental, deixando como foi referido na justificativa

desta proposta, uma lacuna no modelo de saúde do município.

No entanto, esta dificuldade em designar um lugar para a saúde

mental não se restringe ao município, mas pode ser compreendida, a luz da

história da saúde mental no Brasil, onde se percebe uma história de

exclusão, de forma que saúde mental sempre esteve à parte do campo

assistencial da saúde como um todo, tanto que os lugares ocupados pelas

pessoas que precisavam da atenção neste campo, sempre foram os asilos,

manicômios e hospitais psiquiátricos, lugares que historicamente se

constituíram como espaços de marginalização e exclusão.

É~ portanto, buscando contribuir para a construção de uma rede

de saúde que integre ações e serviços voltados para a saúde mental, visando

superar a lógica da exclusão, que se propõe neste trabalho a incorporação

~ I

28

das ações de saúde mental pela Atenção Básica, através do Programa de

Saúde da Família

5.2. PROPOSTA

A presente proposta de implantação de uma política de saúde

mental a partir da atenção básica, no município de Salgueiro, está

comprometida com os referenciais teóricos e metodológicos da

Reforma Psiquiátri~a, que tem como fundamento básico, a noção de

desisntitucionalização, visando a partir desta noção, construir

estratégias para a criação de dispositivos territoriais que possibilitem

o cuidado em saúde mental, priorizando as famílias em situação de

vulnerabilidade2 para o adoecimento psíquico, e conseqüente

viabilização da ampliação do acesso a um atendimento

descentralizado, comunitário, participativo, preventivo e

comunitário, contribuindo, nesse sentido para a efetivação dos

princípios do SUS.

Além destes referenciais, esta proposta se baseia ainda no

recente documento do MINISTÉRIO DA SAÚDE (2005), que trata da

criação de Núcleos de Saúde Integral. Este documento define o

princípio da Integralidade, como um dos pilares para a organização

da Atenção Básica, neste sentido, parte das experiências de

municípios, que vem implementando ações para além das áreas

estratégicas mínimas preconizadas pela NOAS-SUS, a fim de

elaborar diretrizes para a inclusão de ações de Saúde Mental,

Reabilitação e Atividade Física no âmbito do PSF, com o objetivo de

avançar na qualificação deste, efetivando ações que vão da promoção

a reabilitação, fundamentais para a garantia da Integralidade.

2 Considera-se famílias em situação de vulnerabilidade em saúde mental aquelas que contem no seu núcleos pessoas que portam transtornos mentais e/ou abusivo de álcool e outras drogas e/ou violência sexual e doméstica. In Ministério da Saúde. 11 encontro Nacional do Fórum de Coordenadores de Sa

29

Nesta perspectiva, propõe-se para à Atenção a Saúde Mental

no município, a partir da Atenção Básica as seguintes estratégias:

5.2.1. Estruturação da Equipe Transdisciplinar de Saúde Mental

A Equipe de Saúde Mental será composta por 03 (três)

técnicos, sendo estes técnicos, 01 (um) psiquiatra, 01 (um) psicólogo

e 01 (um) assistente social, de forma que o psiquiatra possa dar

suporte a todas as ESF e os outros dois se dividam como Técnicos de

Referência, ficando cada um responsável por cinco ESF. A

transdisciplinaridade, que se constitui pelo diálogo entre os múltiplos

saberes da equipe, se faz necessária para a compreensão dos

problemas de saúde mental, pois estes são perpassados por

dimensões psíquicas, biológicas, sociais, econômicas e culturais.

Assim, busca-se romper com a unilateralidade da visão médica, que

historicamente tem dominado o campo da saúde, a partir de um

trabalho que se pretende interdisciplinar, possibilitado pelo

intercâmbio de múltiplos saberes.

A atuação da equipe constitui a estratégia fundamental para a

viabilização desta proposta, pela função sócio-educativa e

pedagógica que deve assumir, procurando construir uma

competência na área de saúde mental no nível da atenção básica pelo

compartilhamento das ações, pois que a essência da proposta está no

"fazer junto", numa perspectiva de co-responsabilização pelos

problemas de saúde mental do território.

Esta atuação se desenvolverá através de uma atitude de

confiança mútua, que possibilite a constituição do vínculo, entre as

equipes de Saúde Mental e Saúde da Família. O vínculo configura-se

essencial neste processo, pois é o que vai garantir a co­

responsabilização e o compartilhamento das ações.

30

O desenvolvimento deste trabalho, por sua vez, visa facilitar a

identificação e resolução dos problemas de saúde mental pelas

equipes de Saúde da Família, garantindo suporte técnico na área de

saúde mental a tais equipes. E tem como objetivo "instrumentalizar,

capacitar e promover a incorporação da saúde mental no Programa de

Saúde da Família, tendo em vista aumentar, sua capacidade de

construir respostas, neste âmbito dentro do território" (Mimeo,

2005).

A fim de alcançar este objetivo, propõe-se que a Equipe de

Saúde Mental desenvolva as seguintes ações:

• Reuniões sistemáticas com as Equipes de Saúde da

Família;

• Condução de um processo de Mapeamento das áreas, a ser

realizado pelos Agentes Comunitários de Saúde a fim de

levantar a situação epidemiológica de cada micro-região,

levando em consideração a vulnerabilidade para o

sofrimento psíquico, de forma a levantar cinco categorias:

Pessoas com Transtorno Mental, pessoas que fazem uso

indiscriminado de benzodiazepínicos; pessoas que fazem

uso nocivo de álcool e outras drogas; idosos em processo

demencial; vítimas de violência;

• Levantamento e Articulação com as Organizações

Governamentais e Não-governamentais, na perspectiva de

construir uma rede de cuidados no território;

• Construção compartilhada de projetos terapêuticos para as

famílias em situação de risco;

• Atendimento aos usuários na Unidade de Saúde da Família,

em conjunto com a Equipe da Unidade;

• Visitas domiciliares com a Equipe de Saúde da Família;

• Discussão e acompanhamento de casos;

• Elaboração de projetos em Saúde Mental, junto a órgãos

financiadores, visando a ampliação das estratégias e da

' \

31

rede de cuidados em saúde mental.

• Condução (Facilitação ou Co-facilitação) de Capacitações,

para as Equipes de PSF.

Faz-se necessário destacar que a estruturação da eqmpe,

envolve a organização de um espaço físico adequado, na própria

secretaria municipal de saúde, onde a equipe possa desenvolver o

planejamento de suas ações.

5.2.2. Processo de Educação Permanente

Considerando o novo paradigma de saúde, introduzido pelo

SUS, de que as ações de saúde devem ser ações educativas, na

perspectiva de fomento ao autocuidado, nessa lógica, conforme

descrito acima, a atuação da equipe de saúde mental terá

necessariamente caráter sócio-educativo e pedagógico, de forma que

todas estas ações junto ao PSF ao se desenvolverem se caracterizem

como ferramentas metodológicas que integrem um processo de

educação permanente.

Tal processo subsidiará todo o trabalho, através de estratégias

em duas linhas paralelas:

1. atuação da equipe de Saúde Mental, in loco, junto com as

equipes de Saúde da Família, conforme descrito acima;

2. através de capacitações, para aprofundamento teórico dos

temas considerados importantes pelas equipes e, pela

magnitude que apresentam para o trabalho a ser realizado,

os seguintes temas necessariamente devem ser

comtemplados:

• Reforma Psiquiátrica;

• Novo Modelo Assistencial em Saúde Mental;

32

• Concepções e Aspectos Históricos da Loucura;

• Noções de Psicopatologia e Psicofarmacologia;

• Alcoolismo e outras Dependências Químicas;

• Redução de Danos;

• Violência Doméstica;

• Saúde do Idoso;

• Abordagens de Grupos.

Estas capacitações acontecerão em momentos

estratégicos, para o desenvolvimento do trabalho, contemplando

todos os profissionais que compõem as 10 (dez) equipes de Saúde da

Família (médicos, enfermeiros, odontólogos, auxiliares de enfermagem e de

consultório odontológico e agentes comunitários de saúde).

Utilizando como metodologia a problematização. Partindo, assun das

situações vivenciadas neste campo, a luz de um arcabouço teórico que

possibilite o desencadeamento de reflexões críticas, no sentido de repensar

concepções e práticas, a fim de desmistificar preconceitos e estigmas, que

circundam o universo dos sofrimentos psíquicos, principalmente quando se

trata da loucura e do uso de drogas.

Partindo dos problemas de saúde mental predominantes

no município, a implantação do Programa de Saúde Mental, a partir

desta proposta, visa obter os seguintes produtos, que se constituem

também como indicadores para avaliação:

• Redução do uso abusivo de álcool e outras

drogas;

• Redução do uso indiscriminado de

psicofármacos;

• • •

Redução do número de internações psiquiátricas;

Redução da violência doméstica;

Redução de suicídios

33

5.3. ORÇAMENTO (Planilha em anexo)

5.4. CRONOGRAMA DE AÇÕES (Planilha em anexo)

34

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este trabalho foi desenvolvido na perspectiva de construir uma

proposta de implantação das ações de saúde mental, na Atenção Básica,

através do Programa de Saúde da Família, portanto esta foi uma estratégia

pensada para garantir a resolubilidade do que se estima ser a maioria dos

problemas de saúde mental da população, pois se sabe que a Atenção

Básica, enquanto porta de entrada do Sistema de Saúde absorve a maior

parte (cerca 70%) da demanda de saúde da população, residente no

município de Salgueiro.

Desta forma esta estratégia foi pensada, a partir da política de

saúde, nas esferas municipal, estadual e federal, a fim de que sua efetivação

possa se dar de forma articulada, com a política de saúde do ministério da

saúde e, principalmente, com a rede de saúde do município, na perspectiva

de ampliação do cuidado para com os usuários, garantindo-lhes uma

assistência integral e equânime, além de maior acessibilidade aos serviços

de saúde.

No entanto, conforme foi citado acima, a proposta aqm

delineada, representa uma possibilidade, dentre muitas outras, que poderiam

ter a mesma fmalidade de produção do cuidado na perspectiva de resolução

dos problemas de saúde mental da população de Salgueiro

Mas esta proposta, por sua vez, foi desenhada levando-se em

conta alguns aspectos: os tipos de problemas de saúde mental, a organização

do sistema de saúde no município com seus limites e possibilidades e por

fim os referenciais teóricos que dê sustentação ao Sistema Único de Saúde,

contribuindo para efetivação de seus princípios.

Neste sentido, leva em consideração que os mais importantes

problemas de saúde mental do município, não só podem ser enfrentados

pelas Equipes de Saúde da Família, como têm aí sua maior possibilidade de

35

resolução, pms por estas eqUipes se localizarem no território, se

"entranhando" na comunidade, possuem toda condição de ter um olhar

ampliado sobre os problemas de saúde, considerando as várias dimensões

que o envolvem, posição esta que é reforçada pela organização do sistema

municipal de saúde, quando procurou-se potencializar os recursos aí

existentes, que neste caso, tem no PSF, sua principal estratégia para

operacionalização da Atenção Básica, além de não se limitar à assistência,

mas ampliar sua atuação no sentido da prevenção de doenças e agravos e

promoção de saúde.

E, por sua vez tendo o PSF como campo de atuação, o

território, tem-se aí a perspectiva da desinstitucionalização, que por sua vez

se constitui o eixo central do redirecionamento da atenção em saúde mental.

Desta forma, foi priorizado para efeito desta proposta o mvel

de atenção básica, pelo mvel de resolubilidade, que se estima atingir e pela

possibilidade do impacto que venha a causar, considerando a produção do

maior bem estar possível ao conjunto da população.

Por outro lado, a prioridade tem relação com os limites do

trabalho, que dentre outros, reflete os limites do município, nos campos

técnico, financeiro, organizacionaL ou seja, considerando aquilo, é possível

de ser realizado, neste momento no município.

Neste sentido, urna questão que se pode levantar é o que se fará

diante da necessidade de procedimentos de nível secundário, que em saúde

mental, pode-se chamar de cuidado intensivo? Para esta questão, a

possibilidade que se aponta, no momento, é a da equipe de saúde mental,

juntamente com o núcleo gestor da secretaria municipal de saúde, fazer urna

articulação com o núcleo gestor do Hospital Regional Inácio de Sá, na

perspectiva de se reservar um número de leitos neste hospital, destinados ao

cuidado intensivo de usuários de saúde mental, podendo contar com o

suporte das equipes de saúde mental e de saúde da família, ou com outras

formas para a operacionalização do cuidado, mas enfim, é importante

destacar que qualquer atuação neste nível secundário possa acontecer no

sentido da co-responsabilização, uma vez que o usuário mesmo estando num

serviço que ofereça procedimentos num nível de maior complexidade ele

não deixará de ser um usuário pelo qual a equipe de saúde da família de sua

comunidade, é responsável.

Por fim não foi objeto deste trabalho, a assistência

especializada, não porque se negue a importância desta, mas pela tentativa

de num primeiro momento, começar um trabalho em saúde mental, na

perspectiva do que Lancetti refere como "radicalizar na

desinstitucionalização", ou seja, buscando romper com a lógica do

especialista e desenvolver uma nova lógica centrada no território e na rede

de cuidados. Entretanto sabe-se que o próprio desenvolvimento do trabalho

na Atenção Básica vai levantar problemas a serem resolvidos em outros

níveis de complexidade e que a implantação de serviços substitutivos, como

Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), se constituirá como desafio, mas

que deve ser pensado em outro momento, talvez fruto de uma outra

proposta.

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ANEXOS

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