SEDAÇÃO, ANALGESIA E

DELIRIUM

Hospital São Lucas

Unidade de Terapia Intensiva

Pacientes que necessitam de

sedação

Indicação:

Aumenta a tolerância do doente para procedimentos invasivos

Controle de via aérea

Adaptação à ventilação mecânica

Diminui a necessidade de oxigênio

Reduz a ansiedade

Tolerância

A mesma dose da medicação deixa de ter o

mesmo efeito

Ocorre mais frequentemente em doentes com

infusões contínuas e por longo período

Ocorrência menor em doses intermitentes

Dependência

A suspensão da medicação pode resultar em

síndrome de abstinência

Para evitar a síndrome de abstinência deve se

reduzir lentamente a infusão em pacientes com

utilização de sedativos em infusão por mais de 5

dias

Quadro de agitação, aumento da FC e PA, risco

de IAM, sudorese profusa,hipertermia

Níveis de Sedação

Sedação consciente

Sedação profunda

Avaliação da Sedação

RASS

Escala de Ramsay

Dor

Sofrimento físico/mental

Componentes da dor (estímulos físico e afetivo)

Analgesia;alívio da percepção da dor

Avaliação da dor: EM, EAV, EV

Avaliação de sinais de dor

Tratamento da dor de acordo com a OMS

Drogas

Midazolam

Propofol

Fentanil

Morfina

Dexmedetomidina

Midazolam

Benzodiazepínico

Ligação ao receptor GABA no SNC

Amnésia

Início de ação em 30 segundos via IV

Indução 0,05 a 0,35 mg/Kg

Infusão 0,015-0,3 mg/Kg/h

Antídoto:flumazenil

Sem efeito analgésico

Depressão respiratória

Hipotensão

Reação paradoxal

Alteração do nível sérico com a utilização de

outras drogas

Aumento da incidência de delirium

Sem efeito analgésico

Propofol

Sedação sem analgesia, ação no receptor GABA

Início de ação :tempo braço cérebro

Bolus: 0,5 –1 mg/Kg

Manutenção:0,3-3 mg/Kg/h

Apnéia

Hipotensão

Hiperlipidemia

Não utilizar em doses maiores que 5 mg/Kg/h

Fentanil

Opióide

100 xs mais potente que a morfina

Libera menos histamina

Antídoto:naloxona

Início de ação:30 segundos via IV

Bolus:0,7- 2 mcg/Kg

Infusão:50-500 mcg/h

Analgesia e sedação

Diminuição do fluxo sanguíneo e da PIC

Excelente estabilidade cardiovascular

Redução da resposta adrenocortical ao estresse

Íleo paralítico

Depressão respiratória

Espasmo das vias biliares

Risco de tórax duro

Morfina

Mais barato que o fentanil

Analgesia e sedação

Dose: 0,2-0,4 mg IV

Infusão: 5-10 mcg/Kg/h

Broncoespasmo

Constipação

Náuseas

Dexmedetomidina

Agente alfa 2 agonista

Antihipertensivo, analgésico e sedativo

Bradicardia e hipotensão

Dose:0,2- 0,7 mcg/Kg/h

Não fazer bolus

Utilizado para desmame de ventilação mecânica

Tratamento de delirium

Outras Drogas

Nalbufina

Tramadol

Quetamina

Etomidato

Remifentanil

Identificação dos fatores de risco

de agitação

Identificação dos fatores de risco de agitação;

De origem externa

De origem psicológica

De origem endógena

Se recomenda o uso de dexmedetomidina, fentanil, ou propofol e midazolam em doses tituladas

Pacientes em ventilação

mecânica

É recomendado a utilização da analgosedação com opióide isolado ou associação de opióide mais hipnótico

Deve se utilizar escalas para avaliação da dor e da profundidade da sedação

Não utilizar na maioria dos pacientes sedação profunda ( escala de Ramsay superior a 4)

Utilização de opiódes tendo como primeira escolha fentanil e morfina

Não utilizar meperidina, nalbufina e AINE em paciente crítico

É recomendado a utilização de midazolam ou propofol em pacientes mal adaptados à ventilação mecânica já em uso de opióides que não requerem um despertar precoce

Dexmedetomidina deve ser utilizado para sedação e analgesia em pós operatório de pacientes que necessitam de ventilação mecânica por tempo limitado

Dexmedetomidina deve ser utilizada em pacientes em que a retirada de ventilação mecânica seja difícil e em síndrome de abstinência

Se recomenda a utilização de um protocolo de monitorização e ajuste das doses de sedativos e analgésicos com interrupção diária quando se deseja a extubação

Se recomenda a utilização de potocolos de diminuição progressiva de sedativos e opióides para evitar a síndrome de abstinência

Empregar lorazepam via oral após infusões prolongadas de midazolam

Empregar metadona via oral durante a retirada de opióides utilizados em dose alta e por tempo prolongado

Se recomenda a utilização de dexmedetomidina e clonidina para facilitar a retirada de benzodiazepínicos e propofol e tratar as síndromes de abstinências

Todo paciente em ventilação mecânica deve ter um protocolo de retirada de ventilação seguido por toda equipe

Pacientes traqueostomizados em ventilação mecânica devem ter a sedação e analgesia diminuídas

O fentanil é o opióide de eleição em pacientes com instabilidade hemodinâmica, DPOC e asma brônquica

O propofol deve ser utilizado em pacientes politraumatizados que necessitem de reavaliação neurológica frequente

Se recomenda usar doses de propofol menores do que 5 mg/Kg/hora, para evitar a síndrome da infusão do propofol

Pacientes com delirium

É recomendado definir e classificar o tipo de delirium (hiperativo, hipoativo e misto) assim como os fatores desencadeantes (predisponentes e precipitantes)

Diante de um fator predisponente a presença de um fator precipitante favorece a ocorrência de delirium

A utilização de opióides, benzodiazepínicos e outras medicações psicoativas aumentam o risco de desenvolvimento delirium entre 3 até 11 vezes

Deve se utilizar a escala CAM-ICU para avaliar o delirium em paciente grave

Todo paciente que tenha uma resposta com a escala de agitação sedação e Richmond de -3 até +4 deve ser avaliado com a escala CAM-ICU

Se recomenda uma abordagem não farmacológica do delirium antes de intervenções medicamentosas

O haloperidol é a droga de escolha para o paciente crítico com delirium

Pode ser utilizado a olanzapina a risperidona como alternativas para o haloperidol

Pacientes com delirium