Seleção do Candidato para Transplante Pulmonar

Manuel L. Ribeiro NetoPneumologista

Conflitos de Interesse

• Me convidaram para ensinar, mas eu vim para aprender

Objetivos

• Um pouco de história

• Dados atuais no mundo

• Seleção do candidato Indicações Contra-indicações Quando encaminhar o paciente? Quando transplantar o paciente?

• Situação atual da Bahia

História

1963, paciente John Russell em recuperaçãoRev Med São Paulo 2009;88(3):111-22

História

• Primeira tentativa

1963 na Universidade de Mississippi, EUA Paciente: John Russell, com câncer de pulmão Cirurgião: Dr. James Hardy Transplante unilateralesquerdo Sobrevida: 18 dias

Mais 42 transplantes com sobrevida < 6 meses...

Rev Med São Paulo 2009;88(3):111-22

História

• Primeiro transplante com sucesso

1983 na Universidade de Toronto, Canada Paciente: Tom Hall, com fibrose pulmonar Cirurgião: Dr. Joel Cooper Transplante unilateral Sobrevida: 6 anos e meio

Rev Med São Paulo 2009;88(3):111-22

História

História

Número de Transplantes por Ano

JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978

2013

Número de Transplantes por Ano no Brasil

Rev Med São Paulo 2009;88(3):111-22

Países Participantes do “International Registry for Heart and Lung Transplantation”

JHLT. 2013 Oct; 32(10): 941-950

2013

Número de Centros Colaborando Com Dados Sobre Transplante de Pulmão

JHLT. 2013 Oct; 32(10): 941-950

2013

Sobrevida Pós Transplante Pulmonar(Transplantes: Janeiro 1994 – Junho 2011)

p < 0.0001

JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978

2013

Principais Indicações por Ano (%)

JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978

2013

Sobrevida de Acordo com Indicação(Transplantes: Janeiro 1990 – Junho 2011)

All pair-wise comparisons with CF were significant at p < 0.0001Alpha-1 vs. COPD: p < 0.0001Alpha-1 vs. IPF: p < 0.0001COPD vs. IPF: p < 0.001

JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978

2013

Seleção do Candidato

“O transplante de pulmão deve ser realizado quando a expectativa de vida após o

transplante for maior do que a expectativa de vida sem o transplante”

J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Seleção do Candidato

Tempo

EvoluçãoClínica

Muito cedoMuito tarde

Janela de oportunidadepara o transplante

Seleção do Candidato

• Indicações

Doença pulmonar crônica terminal Terapia medicamentosa maximizada e sem sucesso (ou inexistente)

J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Seleção do Candidato• Contra-indicações absolutas

Neoplasia maligna nos últimos 2 anos Disfunção avançada de outros órgãos Infecção extra-pulmonar não curável (hepatites B e C, HIV) Não aderência a tratamentos médicos Distúrbios psicológicos/psiquiátricos que interfiram com a aderência ao tratamento Ausência de apoio social/familiar Dependência química (cigarro, álcool)

J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Seleção do Candidato• Contra-indicações relativas

Idade > 65 anos Estado crítico (choque, ventilação mecânica, oxigenação por membrana extra-corpórea - ECMO) Capacidade funcional muito limitada sem potencial para reabilitação Colonização com organismos resistentes (FC: Burkholderia cepacia, genomovar III) IMC > 30 kg/m2 Osteoporose severa ou sintomática

J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Seleção do Candidato

Doença Obstrutiva (DPOC)

Doença Restritiva

(FPI)

Doença Supurativa

(FC)

Doença Vascular

(HAP)

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

• Índice de BODE

N Engl J Med 2004;350:1005-12

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

• Índice de BODE

N Engl J Med 2004;350:1005-12

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

• Quando encaminhar

Índice de BODE > 5

• Quando transplantar

Índice de BODE de 7 a 10 ou pelo menos um: Internamento por exacerbação com PCO2 > 50 Hipertensão pulmonar ou cor pulmonale VEF1 < 20% com DLCO < 20% ou enfisema com distribuição homogênea

J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Paciente com DPOC

• 37 anos, sexo feminino• DPOC com distribuição homogênea• IMC 19• VEF1 15%• MMRC 4• TC6M 126m

BODE = 10

Fibrose Pulmonar Idiopática

Eur Respir J 2002;19:275-283

PIU

Fibrose Pulmonar Idiopática

• Quando encaminhar

Evidência radiológica ou histológica de PIU

• Quando transplantar

DLCO < 39% Queda de 10% na CVF em 6 meses SpO2 < 88% em TC6M Faveolamento em TCAR

J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Pneumonia Intersticial Não Específica

• Quando encaminhar

Evidência histológica de PINE fibrosante

• Quando transplantar

DLCO < 35% Queda de 10% na CVF em 6 meses Queda de 15% na DLCO em 6 meses

J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Fibrose Cística• Quando encaminhar

VEF1 < 30% ou declínio rápido Internamento em UTI por exacerbação Aumento no número de exacerbações Pneumotórax refratário/recorrente Hemoptise recorrente refratária à embolização

• Quando transplantar

Dependência de oxigênio complementar Hipercapnia Hipertensão pulmonar

J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Hipertensão Arterial Pulmonar

• Quando encaminhar

NYHA Classe Funcional III ou IV Doença rapidamente progressiva

• Quando transplantar

NYHA CF III ou IV em terapia máxima TC6M < 350 metros ou em declínio Índice cardíaco < 2 litros/min/m2 Pressão em átrio direito > 15 mmHg

J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Linfangioleiomiomatose

• Quando encaminhar

NYHA Classe Funcional III ou IV

• Quando transplantar

Comprometimento severo de função pulmonar Comprometimento severo de capacidade funcional (ex: VO2 max < 50%) Hipoxemia ao repouso

J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Paciente com LAM

• 50 anos, sexo feminino

• NYHA CF IV -> III (após reabilitação)• VEF1 30%• TC6M 165 metros• Dependente de O2, 2 litros/min

Seleção do Candidato

• Avaliação pré-transplante

Exames de sangue: função renal, hepática, sorologias para HIV 1 e 2, Chagas, HTLV, Anti HBs, Anti HBc, HBsAg, Anti HCV, Anti HVA, sorologia para CMV, EBV, Toxoplasmose, Sífilis Urina: clearence de creatinina e proteinúria de 24 horas PPD, cultura de escarro ECG, Ecocardiograma com medida de PSAP Gasometria arterial, teste de caminhada de 6 minutos, espirometria completa com DLCO, VR e TLC, cintilografia pulmonar quantitativa, TC de torax Densitometria óssea de coluna lombar e fêmur DRGE: endoscopia digestiva alta, pH metria Cateterismo cardíaco D e E com medida da PCP e PSAP Avaliação Multiprofissional

Lista de Espera• Experiência americana: Lung Allocation Score (LAS) desde Maio de 2005, escore de 0 a 100

Mortalidade em lista de esperaIdadeIMCDiabetesClasse FuncionalCVFPASPOxigênio suplementar (l/min)Distância no TC6MPaCO2Diagnóstico

Sobrevida 1 ano pós transplanteIdadeCreatininaClasse FuncionalCVFPCPVentilação MecânicaDiagnóstico

Am J Transplant 2006;6:1212-1227

Tempo de Espera em Lista

SRTR & OPTN Annual Data Report 2012

Mortalidade em Lista

D. FPIC. FCB. HPA. DPOC

SRTR & OPTN Annual Data Report 2012

Mortalidade em Lista

SRTR & OPTN Annual Data Report 2012

Situação Atual da Bahia

Hospital Ana Nery

Cirurgião TorácicoGustavo Fortunato

PneumologistasManuel Ribeiro NetoSérgio Jezler

FisioterapeutasHugo BittencourtNoelia Gonçalves

Assistentes SociaisMilena BrittoSimone Meneses

EnfermeiraMaíra Costa Ferreira

NutricionistaRoberto Fernandes

PsicólogaSara Brandão

FarmacêuticoWillian Abreu

Secretária (3117-1976)Aline Santana

Equipe Multiprofissional

Ambulatório Pré-Transplante

• Duração: 1 ano e meio• Pacientes: 14• Média de idade: 42 anos• Mulheres 9 (64%), Homens 5 (36%)• Fibrose Pulmonar 6 (43%), Hipertensão Pulmonar 3 (22%), Bronquiectasia 2 (14%), Enfisema 1 (7%), LAM 1 (7%), Silicose 1 (7%)• 70% NYHA III, 30% NYHA IV• VEF1 médio 38%, CVF média 45% • Média TC6M: 235 metros• Mortalidade: 35%

Cirurgião TorácicoGustavo Fortunato

PneumologistaSérgio Jezler

FisioterapeutasHugo BittencourtNoelia Gonçalves

Assistentes SociaisMilena BrittoSimone Meneses

EnfermeiraMaíra Costa Ferreira

NutricionistaRoberto Fernandes

PsicólogaSara Brandão

FarmacêuticoWillian Abreu

Secretária (3117-1976)Aline Santana

Agradecimento